Jenis Keterampilan : Mencuci Tangan

Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
Komponen
NILAI
0 1 2 3 4
PERIAPAN
!EN"#"I TAN$AN %EN$AN &
LAN$KA'
Persiapan

1( Air )ersi* +ang mengalir/ air keran
2( a),n pa-a tempatn+a
3( ikat l,nak
4( 'an-,k ata, lap tangan +ang )ersi*
-an kering

PELAKANAAN :
1( !elepas .am tangan -an per*iasan
tangan lainn+a /0in0in gelang -ll1
2( !em)asa*i tangan sampai ke sik,2
kem,-ian -isa),ni -an -igosok ata,
-isikat )ila perl, selama 3 3 4 menit
3( !em)ersi*kan ke-,a telapak tangan
-engan men+at,kan ke-,a telapak
tangan sam)il -itekan -an ke-,a
telapak tangan saling menggosok5
gosokan se)an+ak 10 kali -alam 105
14 -etik(
4( !em)ersi*kan p,ngg,ng tangan non
-ominan -engan 0ara telapak tangan
-ominan menempel pa-a p,ngg,ng
tangan non -ominan kem,-ian
menggosok5gosok p,ngg,ng tangan
non -ominan se)an+ak 10 kali -alam
10514 -etik( Kem,-ian lak,kan
se)alikn+a
4( !em)ersi*kan sela5sela .ari -engan
0ara ke-,a telapak tangan men+at,
-an .ari5.ari tangan meregang
kem,-ian ke-,a .ari5.ari tangan
saling men+ilang ke sela5sela .ari
lainn+a kem,-ian -engan
mengg,nakan ,.,ng .ari -ominan
menggosok5gosokan se)an+ak 10 kali
6( !em)ersi*kan persen-ian .ari tangan
non -ominan -engan 0ara menek,k
tangan non -ominan -an
menempelkan pa-a telapak tangan
-ominan kem,-ian menggosok

1
)agian p,ngg,ng tangan non
-ominan -engan menggerakkan
telapak tangan -ominan ke ara*
-epan )elakang telapak tanagn non
-ominan -i )atas pergelangan tangan
lal, t,r,n ke p,ngg,ng .ari tangan
non -ominan sampai k,k, se0ara
)olak5)alik -ilak,kan se)an+ak 10
kali -alam 10514 -etik2 lak,kan *al
+ang sama pa-a persen-ian .ari
tangan -ominan(
&( !em)ersi*kan i), .ari tangan non
-ominan -an area sekitarn+a -engan
0ara menggenggam i), .ari tangan
non -ominan -engan tangan -ominan
-an tangan -ominan menggosok
mem,tar mengelilingi i), .ari tangan
non -ominan se)an+ak 10 kali -alam
10514 -etik2 lak,kan se0ara
)ergantian pa-a i), .ari tangan
-ominan(
7( !em)ersi*kan garis5garis tangan
-engan 0ara ,.,ng .ari5.ari tangan
-ominan -i k,n0,pkan lal,
-itempelkan pa-a telapak tangan non
-ominan2 kem,-ian ,.,ng .ari tangan
-ominan terse),t menggosok se0ara
seara* garis tangan non -ominan
8( !em)ersi*kan pergelangan tangan
non -ominan -engan 0ara telapak
tangan -ominan memegang
pergelangan tangan non -ominan
kem,-ian menggosok5gosok
pergelangan tangan non -ominan
se0ara mem,tar sampai -engan sik,2
lak,kan *al +ang sama pa-a
pergelangan tangan -ominan(
10( !em)ilas ke-,a tangan -i )a9a* air
mengalir
11( Keringkan -engan lap )ersi* ata,
tiss,e

Pem)im)ing
/ 1
$am)ar:
2
3
Jenis Keterampilan : Mengukur Temperatur Oral
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
No. Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
1( Persiapan Alat :
1( Termometer :ral -alam lar,ten -esin;ektan
2( Tiss,e
3( Jam Tangan
4( <,k, 0atatan/ alat t,lis
4( Nier)ekken

2( Prosedur :
1( Ka.i apaka* -alam 30 menit terak*ir pasien mengkons,msi
!akanan/ min,man +ang panas ata, -ingin ata,ka* pasien merokok
2( Pera9at men0,0i tangan
3( Kenakan sar,ng tangan
4( <ilas termometer -engan air -ingin )ila -isimpan -alam 9a-a*
"airan kimia2 kem,-ian keringkan -engan tiss,e(
4( T,r,nkan air raksa -engan memegang )agian ,.,ng termometer
+ang ),lat -iantara i), .ari -an .ari tel,n.,k lal, a+,nkan(
6( Jelaskan prose-,r pa-a pasien
&( Letakkan termometer -i-asar li-a* -an minta pasien men,t,p
)i)ir tanpa menggigit termometer(
7( <iarkan selama 2 3 3 menit
8( Am)il termometer -an keringkan -engan tiss,e
10( <a0a temeperat,r( T,r,nkan s,*,n+a kem)ali -an simpan pa-a 9a-a*
+ang )erisi lar,tan -esin;ektan(
11( Pera9at men0,0i tangan
12( "atat *asil peng,k,ran temperat,r pasien pa-a lem)ar kegiatan +ang
tela* -ise-iakan


Pem)im)ing
/ 1
4
Jenis Keterampilan : Mengukur Nadi adial
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
No. Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
1( Persiapan Alat :
1( Jam tangan
2( <,k, 0atatan/ alat t,lis

2( Prose-,r :
1( Pera9at men0,0i tangan
2( At,r posisi pasien sen+aman m,ngkin
3( Tan+akan tingkat akti=itas +ang -ilak,kan setenga* .am +ang lal,
4( Ra)a arteri mengg,nakan 3 .ari tenga*(
a1 Arteri ra-ial pa-a pergelangan lengan -iatas ra-i,s
)1 Tekan arteri *ingga pa-a t,lang lengan
4( Jika iraman+a terat,r2 *it,ng na-i selama 30 -etik -an kalikan 2
,nt,k memperole* .,mla* na-i
6( Jika iraman+a irreg,ler *it,ng na-i selama 1 menit
&( Ka.i irama -an =ol,me na-i
7( Pera9at men0,0i tangan
8( "atat ;rek,ensi2 irama2 pola -an =ol,me na-i(

"atatan :
>ol,me Na-i
0 ? ti-ak a-a
1 ? lema* -an *al,s
2 ? normal
3 ? k,at

Pem)im)ing
/ 1
4
Jenis Keterampilan : Mengukur Perna!asan
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
No. Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
1( Persiapan Alat :
1( Jam tangan
2( <,k, 0atatan/ alat t,lis

2( Prose-,r :
1( Pera9at men0,0i tangan
2( Jelaskan prose-,r pa-a pasien
3( Perta*ankan pri=a0+ pasien
4( Letakkan tangan pa-a -a-a pasien ata, o)ser=asi gerakan naik t,r,n -a-a -an
m,laila* meng*it,ng( Pastikan pasien se-ang Istira*at -an ti-ak men+a-ari
se-ang-ika.i perna;asann+a
4( 'it,ng perna;asan selama 30 -etik -an kalikan 2 .ika perna;asann+a terat,r2
.ika ti-ak *it,ngla* selama 1 menit
6( Per*atikan irama -an 0irri perna;asan
&( Pera9at men0,0i tangan
7( "atat ;rek,ensi2 ke-alaman2 irama -an karakteristik perna;asan

Pem)im)ing
/ 1
6
Jenis Keterampilan : Mengukur Tekanan "ara#
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
No. Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
1( Persiapan Alat :
1( p*+gmomanometer -engan ,k,ran manset :
Anak : 12 3 14 0m
%e9asa : 17 3 20 0m
2( tetoskop
3( <,k, 0atatan

2( Prose-,r :
Pastikan pasien ti-ak merokok ata, min,m +ang mengan-,ng "a;ein
-alam 30 menit se)el,m peng,k,ran
1( Pera9at men0,0i tangan
2( Jelaskan prose-,r pa-a pasien
At,r posisi pasien +ang n+aman2 -engan lengan se-ikit ;leksi -an Telapak
tangan meng*a-ap keatas -engan lengan setinggi .ant,ng
3( Paparkan lengan atas
4( Pasang manset sek,rang 3 k,rangn+a 2/3 lengan atas -an le)ar manset @
5 1/3 lengan atas pa-a )agian me-ial2 sekitar 224 0m
%iatas lipatan sik,
4( Palpasi arteri ra-ialis mengg,nakan .ari
6( T,t,p kat,p pa-a pompa / p,tar seara* .ar,m .am 1( am)il memegang
arteri ra-ialis pompa air raksa *ingga -en+,t arteri meng*ilang / tekanan
sistolik 1
&( T,r,nkan kem)ali air raksa perla*an 3 la*an / 2 3 3 mm'g/ -tk 1 *ingga
men,n.,kkan skala 0
7( Kempiskan manset se)el,m memompa air raksa kem)ali
8( T,ngg, 1 menit se)el,m meng,k,r tekanan -ara* lagi pa-a
Lengan +ang sama
10( Pasang stetoskop
11( Pompa kem)ali air raksa sampai 30 mm'g -iatas tekanan sistolik
12( T,r,nkan perla*an 3 la*an 2 3 3 mm'g2 per*atikan :
Titik saat s,ara pertama kali ter-engar / sistolik 1
Titik saat s,ara melema* / ti-ak selal, ter-engar 1
Titik saat s,ara sama sekali ti-ak ter-engar / -iastoli0 1

13( Lepaskan manset -ari lengan pasien
14( At,r kem)ali posisi pasien
14( Rapikan alat
16( Pera9at men0,0i tangan
1&( "atat 'asil Peng,k,ran pa-a lem)ar kegiatan +ang -ise-iakan
Pem)im)ing
/ 1
&
Jenis Keterampilan : Mengukur Temperatur Aksilla
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
No. Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
1( Persiapan Alat :
1( Termometer Aksilla -alam lar,tan -esin;ektan
2( Tiss,e pel,mas/ .ell+
3( Jam tangan
4( Nier)ekken
4( <,k, 0atatan/ alat t,lis
6( Tiss,e


2( Prose-,r :
1( Ka.i apaka* -alam 30 menit terak*ir pasien mengkons,msi !akanan/
min,man +ang panas ata, -ingin ata,ka* pasien !erokok(
2( Pera9at men0,0i tangan
3( <ilas termometer -engan air )ersi* -an keringkan -engan tiss,e
4( T,r,nkan air raksa -engan memegang )agian ,.,ng termometer +ang
),lat -iantara i), .ari tel,n.,k lal, a+,nkan
4( Jelaskan prose-,r pa-a pasien
6( T,t,p gor-en sekitar tempat ti-,r -an/ ata, t,t,p pint, r,angan
&( <ant, pasien ,nt,k -,-,k ata, posisi terlentang( Lepaskan pakaian ata,
)a., -ari )a*, -an tangan pasien
7( Pegang ,.,ng atas termometer -engan ,.,ng 3 ,.,ng .ari
8( !as,kkan termometer ke tenga* aksila pasien2 t,r,nkan tangan -iatas
termometer2 -an letakkan lengan )a9a* men+ilang -i atas -a-a(
10( Ta*an termometer pa-a tempatn+a selama 4 sampai 10 menit
11( Lepaskan termometer -an )ersi*kan a-an+a se0ret -engan tiss,e(
12( <ersi*kan termometer -engan 0ara mem,tar -ari .ari ke ara* pentolan(
<,ang tiss,en+a(
13( <ant, pasien mengenakan pakaian ata, ga,nn+a(
14( ",0i tangan
14( "atat *asil peng,k,ran s,*, pa-a )agan lem)ar ker.a +ang tepat( Tan-ai
pem)a0aan Aksila -engan *,r,; kapital A(

Pem)im)ing
/ 1

7
P$M%$&AN MAKAN M$'A'(& )$'AN* NA)O*A)T&K
Nama Ma#asis+a :
Tanggal Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
Persiapan Alat
Prose-,r
1( ;orm,la makan
2( poit 40 ml
3( <engkok /Nier)ekken1
4( Plester *ipoalergik
4( tetoskop
6( ar,ng tangan steril
&( patel
7( Tiss,e 9a.a*
8( 'an-,k/ ser)et
1( "ek/ periksa kelengkapan
alat
2( Jelaskan prose-,r kegiatan
pa-a pasien
3( Pasang ser)et -i -a-a
pasien
4( ",0i tangan -an g,nakan
sar,ng tangan
4( iapkan makanan *angat
6( <eri posisi ;o9ler tinggi
pa-a klien
&( Letakkan tiss,e 9a.a*
-alam .angka,an pasien
7( Periksa letak selang -i
-alam lam),ng
8( A,sk,ltasi )ising ,s,s
10( Aspirasi -engan perla*an
isi lam),ng *ingga nampak pa-a
selang2 mas,kkan kem)ali /,nt,k
meng,k,r P' maka 0airan lam),ng
-iam)il se-ikit1
11( !,lai mem)erikan makan:
a( Pi.at ,.,ng proksimal selang
makan
)( ',),ngkan spoit ke ,.,ng
selang -an tinggikan 44 0m -i atas
kepala pasien
0( Isi sp,it -engan ;orm,la
-( <,ka klem perla*an5la*an(
<iarkan sp,it kosong se0ara
)erta*ap
e( "airan selan.,tn+a
8
-it,angkan se)el,m isi 0orong
kosong
;( <ila pasien *ar,s min,m
o)at2 o)at *ar,s -ilar,tkan -an
-i)erikan se)el,m makanan *a)is
g( etela* makanan *a)is2
selang -i)ilas -engan air masak2
kem,-ian pangkal selang segera -i
klem(
12( Lepaskan sar,ng tangan2
rapikan alat -an kem)alikan posisi klien
ke posisi se)el,mn+a
13( !en0,0i tangan
1( "atat: 9akt, pem)erian
makan -an reaksi pasien
Per#atian :
1( <ila 0airan ti-ak mengalir
se0ara lan0ar2 posisi selang *ar,s agak
-itinggikan
2( Per*atikan reaksi pasien
selama pem)erian makanan
Pem)im)ing
/ 1
10
M$N*,&"AN*KAN MAKANAN- M&N(MAN PA"A K'&$N .AN* MAMP(
M$'AK(KAN )$N"&&
Nama Ma#asis+a :
Tanggal Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
T,.,an
Persiapan Alat
Prose-,r
!en+iapkan -an meng*i-angkan
makanan/ min,man klien agar -apat
memen,*i ke),t,*an n,trisin+a(
1( Peralatan men,r,t
ke),t,*an /misaln+a piring2 sen-ok2
garp,2 gelas min,m2 ser)et -an .ika
perl, pisa, -an mangk,k ,nt,k
men0,0i tangan1
2( !akanan -an min,man
-isiapkan ses,ai -ietn+a -an -i)a9a ke
tempat klien
1( Klien -i)eri pen.elasan
tentang *al5*al +ang akan -ilak,kan2
-an klien -i)ant, ,nt,k -,-,k -i
tempat ti-,r ata, k,rsi
2( Pasien -i)eri ser)et ,nt,k
alas
3( !akanan +ang tela*
-isiapkan -i*i-angkan kepa-a klien
4( Pasien -iingatkan ,nt,k
)er-oa
4( Pasien -ipersila*kan
,nt,k makan
Per#atian :
1( "iptakan lingk,ngan +ang
n+aman -i sekitar klien
2( #pa+akan makanan
-i*i-angkan -alam kea-aan *angat2
ke0,ali a-a ke*ar,san ,nt,k makanan/
min,man -ingin
3( a.ikan porsi makanan
ses,ai ,sia klien
4( Per*atikan ke)ersi*an
peralatan makan/ min,m
4( #nt,k anak )erikan
peralatan +ang menarik
Per*atikan -an 0atat selera makan
klien2 kel,*an -an reaksi klien setela*
makan(
Pem)im)ing
11
/ 1
12
Jenis Keterampilan : Memandikan Klien "i Tempat Tidur
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
P$)&APAN
P$'AK)ANAAN
Alat :
1( 'an-,k tangan
/9as* lap1 3 ),a*
2( 1 stel pakaian
)ersi*
3( 2 ),a* kom )esar2
masing5masing )erisi air -ingin
-an air *angat
4( 3 ),a* ata, 2
*an-,k )esar
4( a),n -alam
tempatn+a
6( <e-ak )a-an )ila
perl,
&( <otol )erisi air
,nt,k mem)ilas ses,-a* <A</<ak
7( ar,ng tangan2
masker -an 0elemek
8( ampiran
Klien :
1( !em)erita*,kan klien tentang
tin-akan +ang akan -ilak,kan
2( !en,t,p pint, -an .en-ela
serta memasang sampiran ,nt,k
men.aga pri=a0+ klien
3( !erapi*kan lingk,ngan tempat
ti-,r /selim,t -an )antal
-ipin-a*kan -ari tempat ti-,r2 )ila
masi* -i),t,*kan )antal
-ig,nakan seperl,n+a1(
11( !en0,0i tangan
21( Klien siap -iman-ikan
-engan ,r,tan s)) : men0,0i
m,ka2 lengan2 -a-a -an per,t2
p,ngg,ng2 kaki2 -aera* lipatan
pa*a -an genitalia(
31( <erita*, klien2 )a*9a
pakaian )agian atas *ar,s -i),ka
lal, )agian +ang ter),ka it,
-it,t,p -engan kain pen,t,p ata,
selim,t man-i(
41( !en0,0i m,ka :
13
5 'an-,k
-i)entangkan -i )a9a* kepala
5 !em)ersi*ka
n mata klien tanpa
mengg,nakan sa),n
5 !,ka2 telinga
-an le*er -i)ersi*kan -gn
9as*lap lem)a) lal,
-ikeringkan -engan *an-,k
/tan+akan pa-a klien apaka*
)iasa mengg,nakan sa),n
m,ka ata, ti-ak1
41( !en0,0i lengan :
elim,t
man-i ata, kain pen,t,p
-it,r,nkan
'an-,k
atas -i)entangkan meman.ang
-i sisi kanan -an *an-,k
)a9a* -i sisi kiri2 se*ingga
men,t,p )agian -epan -an
ke-,a lengan -iatas *an-,k
!em)as
a*i -an men+a),ni ke-,a
lengan sampai -i ketiak2
mem)ilasn+a minimal 3 kali(
Peker.aan -im,lai -ari )agian
+ang .a,* -ari pera9at2
selan.,tn+a -ikeringkan
-engan *an-,k(
<ila
klien gem,k2 laksanakan sat,
per sat,(
61( !en0,0i -a-a -an per,t
:
Pakaian
klien )agian )a9a*
-itanggalkan -an selim,t ata,
kain pen,t,p -it,r,nkan
sampai per,t )agian )a9a*
Ke-,a
tangan klien -ikeataskan -an
-iletakkan -i atas kepala2
*an-,k -iangkat -an
-i)entangkan pa-a sisi klien(
!en0,0i
le*er2 -a-a -an per,t kem,-ian
mengeringkann+a -engan
*an-,k(
14
!em)er
i )e-ak tipis5tipis pa-a le*er2
-a-a2 ketiak -an per,t(
&1( !en0,0i p,ngg,ng :
!en,t,p
)agian -epan -engan *an-,k
)a9a*
!enang
galkan pakaian -alam
!engan.
,rkan klien posisi miring ke
kiri
!e)enta
ngkan *an-,k atas meman.ang
-i )a9a* p,ngg,ng
!en0,0i
)agian p,nggg,ng -gn 9as*
lap atas selan.,tn+a
-ikeringkan -engan *an-,k(
!en0,0i
)agian pa*a -an )okong
-engan 9as* lap )a9a*
selan.,tn+a -ikeringkan
-engan *an-,k
!em)er
i )e-ak tipis5tipis pa-a
p,ngg,ng
!engan.
,rkan klien posisi miring ke
kanan
!en0,0i
p,ngg,ng2 pa*a -an )okong
se)ela* kiri /terak*ir an,s1
seperti pa-a p,ngg,ng kanan
kem,-ian mengeringkann+a
-engan *an-,k
!engan.
,rkan klien pa-a posisi sem,la
/telentang1 kem,-ian
mengenakan pakaian )agian
atas
71( !en0,0i pa*a -an kaki
!em)en
tangkan *an-,k atas men,t,pi
)agian )a9a*
'an-,k
)a9a* meman.ang -i )a9a*
kaki
!en0,0i
14
-engan 9as* lap ,nt,k )agian
)a9a* -an mengeringkann+a
-engan *an-,k )a9a*(
81( !en0,0i -aera*
genitalia :
'an-,k
-i)entangkan -i )a9a*
)okong2 separ,* men,t,pi
)agian atas2 pakaian -alam
-ilepas
!en0,0i
/mem)asa*i -an men+a),ni1
)agian genitalia -epan -engan
9as* lap kem,-ian -i)ilas -an
-ikeringkan( !em)erikan
)e-ak tipis5tipis )ila perl,(
!engen
akan pakaian -alam2 kain
pen,t,p ata, *an-,k -iangkat2
selim,t klien -ipasangkan lagi(
!eletak
kan pakaian kotor -an *an-,k
)ekas pa-a tempatn+a(
Klien
-an tempat ti-,r -irapi*kan
kem)ali(
101( !em)ereskan alat5alat
111( !en0,0i tangan
Jenis Keterampilan : Men/isir am0ut
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
16
P$)&APAN Alat :
1( isir / 2 sisi 1 -an *an-,k
2( Karet
3( Air ata, min+ak ram),t )ila perl,
4( Kertas ,nt,k mem),ngk,s
kotoran ata, ram),t +ang rontok
4( ar,ng tangan 0elemek
Kilen :
Klien -i)eri pen.elasan tengtang *al +ang
-i lak,kan
1( !en0,0i tangan
2( !engan.,rkan klin -alam posisi
-,-,k apa)ila kon-isin+a
mem,ngkinkan 2 .ika ti-ak tin-akan
-ilak,kan -alam posisi )er)aring
3( Letakkan *an-,k -iatas )a*, ata,
-i)a9a* kepala
4( Ram),t pang.ang -an k,s,t
-i)agi -,a -an -isisir se-ikit -emi
se-ikit -ari ,.,ng sampai ke pangkal(
etela* rapi ram),t -iikat ata, -i.alin
-engan rapi2 -im,lai -engan
mengg,nakan sisi sisir +ang .arang
lal, +ang rapat
4( Ram),t pen-ek -isisir -ari
pangkal ke,.,ng
6( !eng,mp,lkan ram),t +ang
rontok -an -i),nk,s -engan kertas
lal, -i),ang ke tempak +ang terse-ia
&( Peralatan -i)ersi*kan2 -i)ereskan
-an -ikem)alikan ke tempak sem,la
7( !en0,0i tangan
Pem)im)ing
/ 1
1&
Jenis Keterampilan : Mencuci am0ut
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
PERIAPAN
PELAKANAA
N
Alat :
1( 'an-,k 2 ),a*
2( Perlak -an pengalas
3( Talang alat pen0,0i ram),t /)isa
mengg,nakan perlak1
4( <askom )erisi air *angat
4( <askom/ em)er kosong
6( $a+,ng
&( *ampo/sa),n
7( isir
8( Kain kassa ata, kapas
10( Nier)ekken
11( "elemek -an sar,ng tangan
12( ampiran ata, s0*erm
13( 'air %r+er )ila m,ngkin
-ise-iakan
Klien :
Klien -i)eri pen.elasan tentang *al *al
+ang akan -ilak,kan
!en0,0i tangan
1( <ila klien ti-ak -apak -,-,k2
posisi ti-,rn+a -iat,r -engan kepala -i
pinggir tempak ti-,r
2( Em)er ata, talang/ alat pen0,0i
ram),k -iletakkan -i )a9a* tempak
ti-,r -i )agian kepala
3( !emasang perlak pngalas -i
)a9a* kepala -i pinggir tempat ti-,r
-engan sisi kanan -an kirin+a -i
g,l,ng se-ikit ke-alam -an ,.,ng+a
)era-a -i -alam em)er
4( L,)ang telinga -it,t,p -engan
kapas -an mata -it,t,p -engan kain
kassa ata, sap,tangan klin
4( %a-a -it,t,p -engan *an-,k
sampai kele*er
6( Ram),t -isisir kem,-ian -i)asa*i
-engan air *angat selan.,tn+a ram),k
-i0,0i -engan s*ampoo( Ram),t
-i)ilas )e)erapa kali -engan air *angat
-an )ersamaan -engan it, lak,kan
pi.atan5pi.atan ringan -ikepala
17
&( Kapas pen,t,p l,)ang telinga -an
kain kassa pen,t,p mata -iankat -an
-imas,kkan ke -alam em)er
7( !engangkat perlak pengalas -an
talang lal, -imas,kkan ke-alam
em)er
8( !engeringkan ram),t -engan
*an-,k
10( Ram),t -isisir rapi -ikeringkan
-engan *air -r+er .ika perl,2 kem,-ian
kepala klien -iletakkan pa-a )antal
+ang -ialasi *an-,k kering
11( Posisi klien -iat,r kem)ali s,pa+a
n+aman
12( Peralatan -i)ersi*kan2 -i)ereskan
-an -ikem)alikan ketempat sem,la
13( !en0,0i tangan
Pem)im)ing
/ 1
18
Jenis Keterampilan : Memeli#ara Ke0ersi#an Mulut
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
'&N*K(P
K$*&
ATA
N
"&'AK(KAN
PA"A
a( !en+ikat gigi
)( !em)ersi*kan m,l,t
0( !emeli*ara m,l,t pa-a
klien -engan ;rakt,r t,lang ra*ang
-( !emeli*ara gigi pals,
Pa-a klien +ang ti-ak -apat melak,kan
sen-iri2 misaln+a karena ti-ak sa-ar2 pata*
t,lang lengan2 anak5anak ata, klien post
op +ang masi* men.alani p,asa
M$N.&KAT *&*&
Persiapan Alat :
1( 'an-,k ata, kain pengalas
2( ikat gigi -an pasta gigi
3( $elas k,m,r )erisi air )ersi*
4( Kom k,m,r ata, Nier)ekken ,nt,k
mem),ang air )ekas k,m,r
4( ar,ng tangan2 0elemek -an
masker
Persiapan Klien :
Klien -i)erikan pen.elasan -an
mengan.,rkan klien ,nt,k memiringkan
kepalan+a -i pinggir tempat ti-,r ata, .ika
mem,ngkinkan klien -ian.,rkan ,nt,k
posisi -,-,k(
Pelaksanaan :
1( !en0,0i tangan
2( !eletakkan *an-,k -i )a9a* -ag,
3( !em)asa*i sikat gigi -engan
se-ikit air -an mem)eri pasta gigi(
4( ikatla* gigi klien -engan gerakan
naik t,r,n2 kem,-ian an.,rkan ,nt,k
)erk,m,r mengg,nakan gelas k,m,r
-an mem),ang air )ekas k,m,r
ke-alam kom ata, Nier)ekken(
elan.,tn+a )i)ir -an sekitar m,l,t
-ikeringkan
4( 'an-,k -an pengalas -iangkat
6( Posisi klien -iat,r kem)ali
&( Peralatan -i)ersi*kan2 -i)ereskan
-an -ikem)alikan ketempatn+a
7( !en0,0i tangan
M$M%$)&,KAN M('(T :
Persiapan Alat :
20
1( <aki +ang s,-a* -i)eri alas -an
)erisi:
2( 'an-,k ata, kain pengalas
3( $elas k,m,r )erisi air masak/ Na0l
4( :)at k,m,r pelem)a) )i)ir
gentian =iolet /,nt,k l,ka )ila a-a1
4( ,-ip li-a* /to,nge spatel1 +ang
tela* -i),ngk,s kassa
6( Nier)ekken
&( Kain kassa
7( Pinset ata, arteri klem
8( ar,ng tangan2 masker -an
0elemek
Persiapan Klien :
Klien -i)erikan pen.elasan tentang *al5*al
+ang akan -ilak,kan2 .ika klien sa-ar(
P$'AK)ANAAN :
1( !en0,0i tangan
2( 'an-,k ata, kain pengalas
-iletakkan -i)a9a* -ag,
3( !emiringkan kepala klien -i atas
pinggiran )antal
4( !em),ka m,l,t klien -engan
spatel +ang -i),ngk,s kasa steril
4( !em)ersi*kan ra*ang -an gigi
-engan kassa )asa* +ang -ililitkan
pa-a spate(
6( Tin-akan mem)ersi*kan -gn
&( !engoles )i)ir -an m,kosa m,l,t
-engan )oraks gliserin /.ika perl,1
7( <ila a-a stomatitis oleskan lar,tan
gentian =iolet ata, o)at lain(
8( !em)ereskan kem)ali alat : gelas
-an sikat gigi -i0,0i -i )a9a* air
mengalir -ikeringkan -an
-ikem)alikan pa-a tempatn+a( patel
-iren-am -alam nier)ekken )erisi
0airan -esin;ektan
10( !en0,0i tangan
Pem)im)ing
/ 1
21
Jenis Keterampilan : Menggunting kuku
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
Komponen
N&'A&
0 1 2 3 4
Persiapan Alat :
1( $,nting k,k, -an sikat k,k,
2( 'an-,k
3( Nier)ekken
4( <askom )erisi air *angat
4( a),n pa-a tempatn+a
6( Kapas alko*ol -an lotion
Persiapan Klien : Klien -i)eri pen.elasan tentang
*al +ang akan -ilak,kan(
/!emotong k,k, m,lai -ari tangan/ kaki kanan
-ari .ari tenga*2 .ari manis2 kelingking2 terak*ir i),
.ari1
a. Menggunting kuku 1ari tangan
1( !en0,0i tangan
2( Tangan klien -iren-am -alam )askom
)erisi air *angat selama A 2 menit( <ila
k,k, sangat kotor *ar,s -isikat -engan
sikat k,k, -an sa),n kem,-ian -i)ilas -an
-ikeringkan -engan *an-,k(
3( 'an-,k -an nier)ekken -iletakkan
-i)a9a* tangan m,lai mengg,nting k,k,
se*ingga potongan k,k, ti-ak )erserakan(
K,k, tangan -ig,nting -ises,aikan -engan
lengk,ngan )ent,k k,k,(
4( Pinggiran k,k, +ang kotor -an *itam -apat
-i)ersi*kan -engan mengg,nakan kapas
alko*ol(
4( !em)ereskan alat -an 0,0i tangan(
0. Menggunting kuku 1ari kaki
1( !en0,0i tangan
2( Kaki -iren-am -alam air *angat selama A 3
menit
3( <ila k,k, .ari kaki sangat kotor2 sikat
-engan sikat k,k, -an sa),n2 lal, )ilas -an
keringkan -engan *an-,k(
4( 'an-,k -iletakkan -i)a9a* kaki -an
mengg,nting k,k, kaki -engan g,ntingan

22
l,r,s( %ekatkan nier)ekken mem),ang
potongan k,k,(
4( !em)ereskan alat5alat -an 0,0i tangan
2('2A ,.*&$N
Nama !a*asis9a / Nim :
Tanggal Praktek :
Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
P$)&APAN
P$'AK)ANAAN
Persiapan Alat :
1( Kapas -esin;ektan ata, kapas s,)limate
4 ),a* -i tempatn+a
2( ar,ng tangan
3( Nier)ekken
4( Perlak -an pengalas
4( Peralatan -i-ekatkan pa-a klien
6( ampiran /s0*rem1
Persiapan klien :
Klien -i)erikan pen.elasan tentang *al5*al
+ang akan -ilak,kan
1( Pint, ata, .en-ela -it,t,p2 -an .ika perl,
pasangla* sampiran /s0*rem1
2( At,r posisi klien -alam posisi -orsal
re0,m)ent
3( Pakaian klien )agian )a9a* -ikeataskan
ata, -i),ka
4( Pasang perlak -i)a9a* )okong klien
4( Pera9at men0,0i tangan kem,-ian
memakai sar,ng tangan
6( %engan tengan kirin+a pera9at
mem),ka =,l=a2 kem,-ian tangan
kanan mengam)il sat, ),a* kapas
s,)limate selan.,tn+a mem)ersi*kan
la)ia ma+ora kiri -ari ara* atas ke
)a9a*2 kapas kotor -i),ang ke-alam
nier)ekken( %emikian -ilak,kan ,nt,k
la)ia ma+ora kanan2 =,l=a2 area perineal
sampai )ersi*(
&( Tin-akan -apat -ilak,kan )e)erapa kali
sampai =,l=a )ersi*
7( etela* selesai pengalas -iangkat2
pakaian klien -irapikan -an posisin+a
-iat,r kem)ali(
8( Peralatan -i)ersi*kan2 -i)erskan -an
-ikem)alikan ketempat sem,la
10( Pera9at men0,0i tangan(
Pem)im)ing
23
/ 1
24
M$M$'&,AA K$%$)&,AN M('(T
Nama !a*asis9a :
Tanggal Praktik :
Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
'ingkup Kegiatan
"ilakukan pada
a( !en+ikat gigi
)( !em)ersi*kan m,l,t
0( !emeli*ara m,l,t pa-a klien -engan
;rakt,r t,lang ra*ang
-( !emeli*ara gigi pals,
Pa-a klien +ang ti-ak -apat melak,kan
sen-iri2 misaln+a karena ti-ak sa-ar2 pata*
t,lang lengan2 anak5anak ata, klien post op
+ang masi* men.alani p,asa(
M$N.&KAT *&*&
Persiapan alat :
1( 'an-,k ata, kain pengalas
2( ikat gigi -an pasta gigi
3( $elas k,m,r )erisi air )ersi*
4( Kom k,m,r ata, Nier)ekken ,nt(
!em),ang air )ekas k,m,r
4( ar,ng tangan2 0elemek -an masker

Prsiapan Klien B
Klien -i)erikan pen.elasan -an
mengan.,rkan klien ,nt,k memiringkan
kepalan+a -i pinggir tempat ti-,r ata, .ika
mem,ngkinkan klien -ian.,rkan ,nt,k posisi
-,-,k(
P$'AK)ANAAN
1( !en0,0i tangan
2( !eletakkan *an-,k -i)a9a* -ag,
3( mem)asa*i sikat gigi -engan se-ikit
air -an mem)eri pasta gigi
4( ikatla* gigi klien -engan gerakan
naik t,r,n2 kem,-ian -ian.,rkan ,nt,k
)erk,m,r mengg,anakan gelas k,m,r
-an mem),ang air )ekas k,m,r ke-alam
kom ata, neir)ekken( elan.,tn+a )i)ir
-an sekitar m,l,t -ikeringkan(
4( 'an-,k -an pengalas -iangkat(
6( Posisi klien -iat,r kem)ali
&( Peralatan -i)ersi*kan2 -i)ereskan -an
-ikem)alikan ke tempatn+a
7( !en0,0i tangan
24
M$M%$)&,KAN M('(T
Persiapan alat :
1( <aki +ang s,-a* -i)eri alas -an )erisi
2( 'an-,k ata, kain pengalas
3( $elas k,m,r )erisi air masak/ Na0l
4( :)at k,m,r2 pelem)a) )i)ir2 gentian
=iolet /,nt,k l,ka )ila a-a1
4( ,-ip li-a* /Tonge spatel1 +ang tela*
-i),ngk,s kassa
6( Nier)ekken
&( Kain kassa
7( Pinset ata, arteri klem
8( ar,ng tangan2 masker -an 0elemek
Prsiapan Klien B
Klien -i)erikan pen.elasan tentang *al5
*al +ang akan -ilak,kan2 .ika klien
sa-ar(
P$'AK)ANAAN
1( !en0,0i tangan
2( 'an-,k ata, kain pengalas -iletakkan
-i)a9a* -ag,
3( !emiringkan kepala klien -iatas
pinggir )antal
4( !em),ka m,l,t klien -engan spatel
+ang -i),ngk,s kassa )ersi*
4( !em)ersi*kan ra*ang -an gigi
-engan kasa )asa* +ang -ililitkan
pa-a spatel
6( ela gigi -i)ersi*kan -engan kapas
gigi
&( !engoles )i)ir -an m,kosa m,l,t
-engan )oraks gliserin /.ika perl,1
7( <ila a-a stomatitis oleskan lar,tan
$entien >iolet ata, o)at lain
8( !em)ersi*kan kem)ali alat : gelas
-an sikat gigi -i0,0i -i)a9a* air
mengalir2 -ikeringkan2 -an
-ikem)alikan pa-a tempatn+a( patel
-iren-am -alam nier)ekken )erisi
0airan -esin;ektan(
10( !en0,0i tangan(

Pem)im)ing
/ 1 C
26
Jenis Keterampilan : Memasang Kateter Tetap
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
P$)&APAN
P$'AK)ANAA
N
Alat :
a( <ak instr,ment steril
)ersi* :
5 Pol+ kateter
ses,ai ,k,ran : 1 ),a*
5 #rinal )ag
steril : sat, ),a*
5 Pinset
anatomis
5 %,k steril
/.ika a-a1
)( ar,ng tangan steril
-alam tempat: 1 pasang
0( Kapas s,)limate -alam
kom tert,t,p : & ),a*
-( Jell+ /min+ak steril
-alam tempatn+a1
e( Perlak -an
pengalasn+a sat, ),a*
;( ampiran
g( poi- 20 00
*( "airan aD,a-es ata,
Na "l 028 E min 40 00
i( Plester2 g,nting =er)an
1 ),a*
.( <engkok : 1 ),a*
k( Korentang pa-a
tempatn+a
1( ",0i tangan
2( Pasien -i)erita*,2 kem,-ian
alat alat -i)a9a ke -ekat pasien(
3( Pasang sampiran ata, pint,
-it,t,p
4( Pasang pengalas -an perlak
4( Pakaian )agian )a9a* pasien
-inaikkan / -ilepas2 kaki pasien
-itek,k2 )engkok -iletakkan -i
-ekat )okong(
Pem)im)ing
2&
/ 1
27
Jenis Keterampilan : Mem0erikan ,ukna# Tinggi
Nama/ Nim :
Tgl Praktik :
KOMPON$N
N&'A&
0 1 2 3 4
P$N*$T&AN
T(3(AN
P$)&APAN
P$'AK)ANAAN
!emas,kkan 0airan ke -alam
0olon assen-en melal,i an,s
!el,nakkan ;eses -an merangsang
peristalti0 agar klien -apat
)er-e;ekasi
Alat : sama -engan *,kna* ren-a*2
ke0,ali :
1( J,mla* 0airan minimal
1000 00
2( "an,la +ang -ig,nakan
a-ala* kan,la ,s,s
ama -engan *,kna* ren-a*2
ke0,ali :
1( posisi klien sim kanan
2( pera9at )er-iri -i sisi kiri
klien
3( ketinggian irrigator 40540
0m -iatas )okong klien(
Pem)im)ing
/ 1
28
Jenis Keterampilan : Mem0erikan ,ukna# enda#
Nama/ Nim :
KOMPON$N 1 2 3 4 4
30
P$)&APAN
P$'AK)ANAAN
Alat :
1( ar,ng tangan )ersi*
2( elim,t man-i ata, kain
pen,t,p
3( Perlak -an pengalas
4( Irigator lengkap -engan 0an,le
re0ti2 slang -an klemn+a(
4( "airan ses,ai ke),t,*an
/minimal &00 001 air *angat2 air
sa),n ata, Na "l 028 E
6( <engkok
&( Jell+/pel,mas +ang lar,t -alam
air
7( tiang penggant,ng irrigator
8( Jika perl, se)aikn+a -ise-iakan
pispot2 air pem)ersi* -an kapas
0e)ok
Klien : <eri pen.elasan tentang
prose-,r termas,k t,.,ann+a(
1( Pint, -it,t,p / pasang sampiran
2( ",0i tangan2 pasang sar,ng
tangan )ersi* -an )er-iri -i sisi
kanan klien
3( Pasang perlak -an alatn+a
4( Pasang selim,t man-i sam)il
pakaian )agian )a9a* klien
-itanggalkan
4( At,r posisi klien sim kiri
6( am),ngkan slang karet -an
klem /tert,t,p1 -engan irrigator
&( isi irrigator -engan 0airan
ses,ai program
7( $ant,ng irrigator -engan
ketinggian 30 0m -ari )okong klien
8( kel,arkan ,-ara -ari slang
-engan mengalirkan 0airan ke
-alam )engkok
10( Pasang kan,la re0ti -an olesi
-engan .ell+
11( !as,kkan kan,ila ke an,s2
klien -i),ka2 mas,kkan 0airan
se0ara perla*an(
12( Jika 0airan *a)is2 klem slang
-an 0a),t kan,la -an mas,kkan ke
-alam )engkok
13( t,r kem)ali posisi klien -an
minta klien mena*an se)entar(
14( <ant, klien ke F" .ika
31
mamp,2 .ika ti-ak2 tetap -alam
posisi miring -an pasang pispot -i
)okong klien / <ant, klien
)er-e;ekasi sampai selesai1
14( etela* selesai klien -an
peralatan -irapikan(
Pem)im)ing
/ 1
32
Jenis Keterampilan : Mem0antu Klien "e!ekasi "an %erkemi# 4 5anita 6
Nama/ Nim :
33
P$)&APAN
P$'AK)ANAAN
Alat :
2( Pispot
3( Air )ersi* -alam 9a-a*
4( kapas 0e)ok -alam
tempatn+a ata, kertas toilet
tiss,e
4( ar,ng tangan2 masker -an
0elemek
6( <engkok
&( ampiran
7( elim,t ata, kain pen,t,p
8( Perlak -an alasn+a
10( <el )ila terse-ia
Klien : <eri pen.elasan tentang
prose-,r termas,k t,.,ann+a(
1( Pint, -it,t,p/pasang
sampiran
2( Pasang perlak -an alasn+a
3( ",0i tangan2 pasang sar,ng
tangan )ersi* -an )er-iri -i sisi
kiri klien
4( pakaian )agian )a9a* klien
-itanggalkan kem,-ian )agian
)a-an +ang ter),ka -it,t,p
-engan selim,t
4( Klien -ian.,rkan menek,k
l,t,tn+a -an mengangkat
)okong /.ika perl, -i)ant,
pet,igas1
6( Pispot -iat,r sampai
-i)a9a* )okong klien( Jika
klien ti-ak -apat melak,kann+a
sen-iri2 pet,gas mem)ant,
-engan m2engangkat )okong
klien -engan meng,nakan
tangan kiri -an tangan .anan
mengat,r pispot sampai
terpasang tepat -an n+aman
&( )ila klien s,-a* selesai2
kakin+a -irenggangkan -an
selim,t -i),ka2 -an an,s2
-aera* genitalia -i)ersi*kan
-engan kapas 0e)ok / tangan
kanan men+iramkan air -an
tangan kiri mem)ersi*kan1(
Kapas 0e)ok -i),ang ke- lam
pispot( Angkat pispot -an t,t,p
34
kem)ali
7( <ila klien ingin
mem)ersi*kan sen-iri2 pera9at
mem)ant, men+iramkan air(
8( Keringkan )okong klien
-engan pengalas(
10( Rapikan klien -an alat
11( Pint, -an sampiran -i),ka
kem)ali
Pem)im)ing
/ 1

Tin-akan +ang -i ,.ikan : Mengganti 'inen
Komponen
Nilai
0 1 2 3 4
34
P$)&APAN
P$'AK)ANAAN
Ta#ap Pre7&nteraksi
1( !enge0ek 0atatan me-i0
2( !en+iapkan peralatan -an tempa
3( prei )esar
4( prei ke0il
4( ar,ng )antal
6( ar,ng g,ling selim,t
&( Em)er 0,0ian kotor
7( !en0,0i tangan

Ta#ap Orientasi
1( !em)erikan salam -an
memperkenalkan -iri
2( !em)erita*, klien t,.,an -an prose-,r
tin-akan
3( !em)erikan kesempatan )ertan+a

Ta#ap Ker1a
1( !em)a9a peralatan ke -ekat klien
2( !en,t,p sampiran
3( !engan.,rkan klien ,nt,k )er)aring
terlentang /)ila mamp,1
4( !emin-a*kan perlengkapan klien +ang
a-a -itempat ti-,r
4( !elepas selim,t -an laken pen,t,p2
melipatn+a -an meletakkan pa-a tempat
kain kotor
6( !em)ant, klien ti-,r miring men.a,*i
pera9at2 -engan tetap memper*atikan
kea-aan ,m,m klien
&( !elepas laken2 perlak2 stek laken
-engan mengg,l,ngn+a keara*
p,ngg,ng klien( <agian kotor )era-a
-i-alam g,l,ngan
7( !emasang laken2 perlak -an stek laken
pa-a )agian separ,* kas,r2 kem,-ian
-i),at s,-,t
!ele)arkan linen )ersi* ke tenga*
tempat ti-,r -an meletakkan -i)elakang
p,ngg,ng klien
8( Klien -i)ant, ,nt,k mem)alik posisi ke
*a-apan pera9at -engan mele9ati
g,l,ngan linen )ersi* terse),t
10( em,a linen kotor -iam)il2 kem,-ian
-iletakkan -i tempat kain kotor
11( $,l,ngan linen )ersi* -i)entangkan2
rapi*kan -engan memas,kkan sisa linen
pa-a sisi tempat ti-,r
12( Klien -ikem)alikan pa-a posisi
s,pnasi
36
13( !emasangkan selim,t +ang )ersi*
14( !elepas )antal -engan *ati5*ati sam)il
men+angga kepala
14( !elepas sar,ng )antal +ang kotor -an
menggantin+a -engan +ang )ersi*
16( !erapikan pasien
1&( !em)ereskan alat5alat

Ta#ap Terminasi
1( !enge=al,asi reaksi klien
2( Kontrak ,nt,k kegiatan selan.,tn+a
3( !en-ok,mentasikan *asil
pemeriksaan
)TAN"A PO)$"( OP$A)&ONA'
T&N"AKAN K$P$A5ATAN
3&
PAKT$K K$3A 'APAN*
3(()AN K$P$A5ATAN
)MK A'7K,O&OT MANA"O
2014
37