Se realiza una revisin bibliogrfica debido a la importancia de la sobredentadura como
alternativa de la rehabilitacin protsica al alcance de estomatlogos generales y especialistas, para contribuir a disminuir el nivel de desdentamiento total de nuestra poblacin. La sobredentadura es una prtesis removible, parcial o total, similar a la convencional, con la excepcin de que las bases protticas cubren una o ms races retenidas. Mantener a los dientes como parte del reborde residual, contribuye a disminuir la velocidad de resorcin de este, a la vez que se mantienen los impulsos propioceptivos, lo que permite conservar la discriminacin direccional, la sensibilidad tctil a la carga y la diferenciacin del grosor y consistencia de los alimentos, casi de la misma forma que en pacientes con dientes naturales, por lo que se habitan ms fcilmente a estas prtesis. Al conservar el hueso alveolar se produce menos trauma a los tejidos remanentes, aumentndose el soporte, la retencin y la estabilidad prottica. La sobredentadura constituye una solucin rpida y conservadora para mltiples defectos congnitos y adquiridos y se utilizan adems, en muchos casos como prtesis transitorias. Sin embargo, la caries y la enfermedad periodontal son los principales problemas que se presentan con este tipo de prtesis. La conservacin de los pilares depende en gran parte de la motivacin y destreza del paciente para mantener un alto grado de higiene bucal. Palabras clave: sobredentadura, prtesis de recubrimiento, desdentado parcial, prtesis hbrida, dentadura telescpica, dentadura dentosoportada. La creciente expectativa de vida al nacer hace que adquiera ms significacin la atencin estomatolgica al anciano en la sociedad contempornea. Hasta hace pocos aos, se mostraba que a mayor envejecimiento existan ms riesgos de desdentamiento total. Sin embargo, un informe regional de 1996 seala que los ancianos llegan a la tercera edad con ms piezas dentarias en buen estado. 1 Mientras la estomatologa preventiva toma ms fuerza tanto en su desarrollo acadmico como en su prctica, hasta hace poco tiempo no pareca tener impacto en la mejora de la salud bucal de la poblacin. En una comunicacin de Menndez del ao 1979 2 se seala que si se suman los problemas econmicos, culturales y sociales que dificultan el acceso a la odontologa, el desdentamiento parcial o total no puede ser considerado un problema exclusivo de la vejez, sino que tambin involucra a un gran nmero de pacientes jvenes. Desde la perspectiva de la rehabilitacin bucal, la prdida de las piezas dentarias naturales significa la prdida de la va de trasmisin natural de las fuerzas masticatorias y la prdida de la propiocepcin periodontal, por lo que su funcin y capacidad tendr que ser remplazada por receptores de presin menos sensibles, ubicados en la mucosa que soporta la dentadura, en los msculos y en las articulaciones, unido a que los estmulos deben flanquear la barrera constituida por la estructura protsica, dificultando an ms la eficacia sensorial ya disminuida. Por otra parte, en el adulto mayor principalmente, las prtesis removibles son mayoritariamente mucosoportadas, situacin para la cual el hueso alveolar remanente no est fisiolgicamente preparado, pues posee una estructura osteoportica, vale decir, presenta una prdida ms o menos importante de su masa sea, que transforma al hueso en un elemento ms lbil, ms sensible a sufrir reabsorcin frente a las presiones que se le ejercen (mucosoporte), situacin que explica prdidas prematuras de soporte en prtesis recientemente instaladas. Como resultado de los cambios metablicos que se producen con el envejecimiento, las mucosas orales suelen adelgazarse y atrofiarse, hacerse ms frgiles, con un descenso de las propiedades elsticas del tejido conjuntivo. Clnicamente, ello reduce la elasticidad de los tejidos sujetos a presin. Tambin puede ocurrir una reduccin del flujo salival que disminuye el poder de retencin de la prtesis. 3 Si analizamos todo lo anteriormente planteado y recordamos que el aprendizaje de nuevos reflejos, el entrenamiento de modelos de movimientos menos familiares es embarazoso y difcil para una persona, el paso a la dentadura completa representa graves problemas, ya que esta prtesis significar una interaccin neuromuscular con los tejidos adyacentes, tanto en la masticacin como con el habla y en la estabilidad de la prtesis. Nuestras capacidades deben encaminarse a la mantencin mayoritaria de piezas naturales, de tal forma que sea la propiocepcin periodontal la que gue la funcin masticatoria y esta sea fundamentalmente natural. Como una alternativa, previa a la prtesis completa convencional, debemos recurrir a la sobredentadura, que otorgar mejor funcin, mejor sensibilidad y, por ende, mayor bienestar a nuestro paciente. Las soluciones de prtesis sobre implantes son una solucin muy adecuada, pero por su costo, tcnica y envergadura, no estn al alcance de la gran mayora. La idea de dejar races de dientes naturales para soportar y/o retener prtesis es antigua, ya que se reportan casos desde hace ms de 100 aos. 4 Conservar piezas dentarias debajo de las prtesis tuvo un comienzo intuitivo, pero luego fueron surgiendo importantes razones muy bien descritas en varios textos, considerados actualmente como clsicos, 5-10 donde se describe la sobredentadura como una prtesis removible, total o parcial, cuya base recubre una o ms races retenidas para su soporte y retencin. Estarn indicadas cuando los dientes remanentes no pueden soportar una restauracin fija o removible convencional, cuando existe un desdentamiento extremo con 1 2 dientes remanentes en buen estado, en casos especiales de oligodoncia, microdoncia, amelognesis imperfecta, defectos postraumticos o posquirrgicos. Tambin cuando el pronstico para una prtesis completa sea desfavorable, como en los casos en que halla gran atrofia de los rebordes alveolares, paladar duro en forma de V profundo, posiciones atpicas de la lengua, poco espacio sublingual o retromilohioideo. 9-11 El convencimiento de que se trata de una excelente herramienta de auxilio para el desdentado parcial (casi total), nos motiv a elegir este tema para promover dicho tratamiento como una opcin vlida en estomatologa.
Objetivos General: Actualizar los conocimientos sobre la aplicacin de la sobredentadura como una opcin vlida en estomatologa en pacientes desdentados parciales. Especficos: 1. Describir las ventajas que ofrece la tcnica de sobredentadura. 2. Explicar la importancia del control de la higiene bucal para el xito de este tipo de restauracin protsica. 3. Preparar al especialista en Estomatologa General Integral y al especialista de Prtesis en la aplicacin de esta modalidad, para disminuir el nivel de desdentamiento total de la poblacin cubana. Desarrollo Principios de las sobredentaduras Reduccin del diente que se conserva para conseguir una relacin corona- raz lo ms favorable posible. Las races que quedan se usan para disminuir el movimiento vertical de la prtesis. La dentadura se construye de manera que durante su funcin normal sea soportada solo parcialmente por los tejidos blandos. Si adems se utiliza algn sistema retentivo, su caracterstica debe ser proporcionar retencin, no trasladar a estas races las fuerzas laterales que se generen. Ventajas de la conservacin de remanentes dentarios en el reborde alveolar residual 1. Biolgicas. 1.1 Mantenimiento de la altura del hueso alveolar. Diversos estudios sealan que la reabsorcin sea es acentuada durante los primeros aos, luego de extraidas las piezas dentarias, y afirman que la reabsorcin en la mandbula es 4 veces mayor que en el maxilar. 4,11,12 Otros estudios 13 demostraron que las sobredentaduras disminuyen en el 50 % la reabsorcin sea durante el primer ao luego de las extracciones. Por otra parte, se compar la prdida sea entre pacientes con prtesis convencionales y sobredentaduras. Por ejemplo, en pacientes con prtesis total superior y sobredentadura inferior, al cabo de 5 aos, la mandbula se haba reabsorbido 0,6 mm y el maxilar 1,8 mm. 11 Las races que se conservan mantienen a su vez el hueso a su alrededor, y si hay varias, tambin puede permanecer sin reabsorberse el hueso situado entre ellas. 11, 14 1.2 Conservacin de la propiocepcin periodontal. La mucosa oral sobre la que se apoyan las dentaduras completas tiene mucha menos sensibilidad a las fuerzas oclusales que las terminaciones nerviosas (mecanorreceptores) del ligamento periodontal de los dientes naturales. Por este motivo, al conservar las races, sobre todo la de los caninos, que es la pieza con mayor representacin neuronal en el SNC, se observan las ventajas siguientes: se regular con ms eficacia la fuerza masticatoria, se diferencian cambios de presin ms pequeos y aumenta la eficacia masticatoria muscular. 8,11,15 Las terminaciones nerviosas propioceptivas actan de seal de alarma ante las sobrecargas, y as evitan la reabsorcin sea. 16 2. Funcionales. 2.1 Mejor coordinacin neuromuscular (por tener mejor informacin propioceptiva). 2.2 Mejor distribucin de las fuerzas funcionales y parafuncionales. 2.3 Mejor reparto de fuerzas entre diente y tejido blando. En los pacientes con una prtesis parcial removible inferior, que solo conservan los dientes anteriores (clase I de Kennedy), es importante conservar races en la zona anterior de maxila para soportar una sobredentadura, y as evitar la secuela de la reabsorcin del proceso alveolar en esta regin debido al sndrome de hiperfuncin anterior.11 2.4 Mejor estabilidad oclusal. 2.5 Mejora la fonacin. 3. Protticas. 3.1 Posibilidad de usar conectores mayores de tamao ms reducido. 3.2 Mejor retencin, estabilidad y soporte. La presencia de races mejora el soporte en forma directa, pues se comportan como verdaderos pilares sobre los que asienta la prtesis, pero tambin en forma indirecta disminuyendo la tasa de reabsorcin alveolar. Adems las piezas conservadas pueden ser utilizadas como medio de retencin mejorando esa propiedad de la prtesis y con ello la estabilidad. Esta ventaja es quizs, la ms llamativa y "espectacular" para los pacientes, pues generan mayor confort en el uso de las prtesis. La obtencin de mayor retencin es, en esencia, el objetivo principal que persiguen los estomatlogos, ya que con ello mejoran notablemente la estabilidad prottica. 10,11,17,18 3.3 Registros ms exactos. Es ms fcil el registro de la dimensin vertical y de las relaciones intermaxilares horizontales. Si an queda algn diente natural antes de tallarlo para la sobredentadura, proporciona datos como la posicin de los dientes en la arcada, su forma, tamao, color y ayuda a mantener la dimensin natural en la prtesis nueva. 5,8,11 3.4 Mejores esquemas oclusales. 3.5 Mejoras estticas segn el caso. 3.6 Mejor necesidad de ajuste de la prtesis (el paciente se adapta mejor). 3.7 Fcil modificacin a una PT pura. 3.8 Entrenamiento para PT. Aunque se prevea que las races que se mantienen como pilares de la sobredentadura van a durar poco tiempo, su mejor soporte, retencin y estabilidad, pueden ser suficiente motivo para que el paciente se acostumbre a llevar esta prtesis y, cuando pierda las races, con muy pocas modificaciones, la misma sobredentadura podr convertirse en una completa normal. 6,7,9,10,15-17 Desventajas Requieren mayor cuidado en la higiene por parte del portador. Es ms abultada en la zona que recubre las races remanentes, pues all no ha habido reabsorcin alveolar (sobrecontorno). Requiere mayor coordinacin entre dentista y laboratorio. Es de mayor costo econmico, debido a tratamientos previos y aditamentos que se puedan usar. Seleccin de las races Morfologa del diente, posicin en la arcada y nmero de dientes pilares: El nmero ideal de pilares en cada arcada es de 4. En maxilar: 2 caninos y 2 segundos premolares. Podemos usar los incisivos centrales. En mandbula: 2 caninos y 2 segundos premolares. Es muy positivo conservar alguna raz de molares y a veces incisivos. Los caninos son los pilares ms usados porque biolgicamente son los que tienen las races ms largas, y por lo tanto, ms terminaciones nerviosas, por su posicin estratgica y porque suelen ser los ltimos que se pierden.
Soporte alveolar: Debe explorarse clnica y radiogrficamente, comprobar movilidad y si hay un movimiento de 2 mm o ms, no deber escogerse como pilar. Se puede decir que para considerar una raz vlida para este tipo de prtesis, el mnimo necesario es de 5 a 6 mm de altura de hueso. Inclinacin axial: La inclinacin del pilar es importante por 2 razones: La carga funcional del aparato se transmite a la raz pilar en el sentido de su eje axial, lo cual favorece su mantenimiento. La inclinacin de la raz y de la cmara pulpar es importante si vamos a usar algn sistema de atache que necesite preparacin intrarradicular, y esta debe ser paralela entre varios pilares. Consideraciones periodontales: Para el xito del tratamiento, el estado periodontal es el eslabn ms dbil de la cadena. En general, los pilares mandibulares tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodontales. 9 Por ello, estos pacientes deben examinarse cada 6 meses para mejorar la higiene bucal y la de las prtesis, reajustar la base de resina a los pilares y tejidos blandos y realizar tratamiento periodontal a los defectos existentes. -Conservadora: Tener en cuenta la propensin a caries del paciente y la posibilidad de restaurar cada una de las races pilares. -Endodoncia: Vase si la raz escogida permite una buena endodoncia, en el caso de que est indicada. 11,19 Mtodos de tratamiento Las sobredentaduras pueden realizarse sobre races o sobre implantes. Se dividen en 2 grandes grupos: 1. Sin medios retentivos (figs. 1-4).
Fig.1.Caso1.Muones sin medio retentivo preparados con ionmero de vidrio y amalgama.
Fig. 2. Caso 1. Prtesis inferior terminada por dentro.
Fig. 3. Caso 1. Prtesis inferior terminada.
Fig. 4. Caso 1. Prtesis total superior e inferior terminada. 1.1 Sobre dientes naturales que se han ido abrasionando poco a poco, suelen necesitar poca reduccin para darles la forma conoide adecuada. Es una tcnica conservadora y simple. 1.2 Uso de dientes con tratamiento de endodoncia: a) Cuando se deja el diente 1 2 mm por encima del borde libre de la enca. Se realiza tratamiento endodntico y periodontal y se cierra el conducto con obturacin de amalgama, ionmero o resina. b) Cuando la raz se deja al nivel del borde libre de la enca. Se trata igual que el anterior, y la raz se cubre con capuchones colados cortos en metal que lleva un poco de espiga dentro del canal radicular. c) Cuando usamos capuchones metlicos cubiertos por una estructura de cromo- cobalto incorporada a la sobredentadura. 2. Con medios retentivos (figs. 5 y 6). 2.1 Ajustes por friccin de la base de la dentadura a los dientes pilares. 2.2 Fijacin mecnica de la base de los pilares por medio de ataches de tipo parte macho (ubicable en la raz) y parte hembra (en la parte prottica) o tipo barras . En el ltimo caso se consigue mayor retencin y estabilidad de la prtesis, pero lgicamente es mayor la complejidad clnica y de laboratorio, as como mayor costo. 2.3 Dispositivos de retencin magnticos que mejoran la retencin mediante minimagnetos.
Fig. 5. Caso 2. Maxilar: muones sin medio retentivo; mandbula: muones con medio retentivo (barra).
Fig. 6. Caso 2. Prtesis terminada. Descripcin de los pasos La tcnica que a continuacin describimos es sobre races de dientes naturales, la cual consideramos que puede ser la alternativa ms utilizada en nuestro medio. 1. Previa instruccin sobre higiene bucal e ndice de Love del 20 % o menos. 2. Reduccin del diente dando una forma conoide al mun. 3. Obturacin de los muones con amalgama, ionmero de vidrio o resina. 4. Se realizan los pasos protticos de forma convencional. 5. Se citan los pacientes a las 24 48 h para realizar ajuste oclusal definitivo, despus a la semana, a los 15, 30 das y cada 3 meses durante 1 ao, para controlar el estado de higienizacin del aparato protsico y el ndice de higiene bucal. 6. Se realiza una instruccin reiterada y controlada de su higiene bucal con diferentes tcnicas motivacionales de educacin para la salud durante 3 aos de forma dirigida por el estomatlogo y el TAE. Control y mantenimiento Para que la sobredentadura brinde un servicio prolongado, adems de seleccionar correctamente al paciente y de emplear procedimientos adecuados, ser necesario realizar controles peridicos y eventual mantenimiento de las condiciones obtenidas en el momento de la instalacin. 4,6,8-10,20 Para ello se realizarn: a) Control de placa bacteriana en los pilares y mucosas bucales. Ello implica no solamente las medidas higinicas de rutina, sino adems enjuagatorios fluorados y control en la ingesta de carbohidratos. Por otra parte, los pilares de las sobredentaduras pueden sufrir retraccin gingival dejando cemento radicular expuesto, lo que los puede hacer muy vulnerables a la caries. Cuando el riesgo de caries sea mayor se recomendar la autoaplicacin diaria o semanal de gel fluorado en la zona de los pilares. Tambin son importantes los enjuagatorios con soluciones que contengan clorhexidina o su combinacin con flor y xilitol. Peridicamente pueden ser necesarios detartrajes o raspajes y alisados de los pilares para mantener el estado de salud periodontal b) Control de placa bacteriana en las prtesis. 20 El paciente debe ser instruido para higienizar correctamente sus sobredentaduras, con especial atencin en la zona donde se encuentran los dispositivos retentivos. El procedimiento recomendado es el cepillado con abundante jabn luego de cada comida. Existen limpiadores qumicos, especialmente perxidos alcalinos recomendados por el estomatlogo para colaborar con la higiene c) Control del grado de ajuste de la base a su terreno prottico. Pasado un tiempo, puede haber diferentes grados de reabsorcin sea. En ese caso, habr intrusin de los aparatos en su terreno con la consiguiente sobrecarga de los pilares. Por este motivo pueden adquirir movilidad, lo que peligra su permanencia en la boca. Es conveniente detectar estas sobrecargas con pastas indicadoras de presin. De existir, se impondr hacer un rebasado de la sobredentadura. d) Control oclusal. La prdida de soporte, as como posibles reprogramaciones neuromusculares, podrn alterar la oclusin lograda al comienzo. Ello puede generar prdida de equilibrio oclusal, lo que traera aparejado mayor inestabilidad y riesgos para los pilares. Discusin Segn estudios regionales realizados por Menndez, 2 las personas llegan a la tercera edad con grandes prdidas dentarias; sin embargo, Rosinblint 1 plantea que los ancianos logran mantener un nmero importante de dientes si son tratados con programas preventivos y educativos, aplicando tcnicas de rehabilitacin como la sobredentadura. Las sobredendaduras son usadas desde hace ms de 70 aos con xito por parte de numerosos odontlogos en todo el mundo. 12 En los aos recientes, este procedimiento ha ganado gran popularidad y un creciente inters como alternativa de tratamiento a pacientes parcialmente desdentados que ven con angustia la prdida de sus dientes. Comparada con el uso de las rehabilitaciones tradicionales, comnmente empleadas por protesistas y estomatlogos generales integrales, tiene ventajas que merecen ser destacadas y tomadas en cuenta. Los informes revisados son, en la inmensa mayora, favorables al empleo de este tipo de rehabilitacin, por la importancia que tiene conservar el mayor tiempo posible los dientes en el arco, y no desdentar completamente al paciente, pues con esta accin, adems de mutilarlo, se le condena a usar una dentadura que se apoyar sobre tejidos en continua modificacin (mucosoporte). En la literatura se ha descrito la aplicacin de las sobredentaduras sobre implantes o sobre races. 5,6,8,10-12,20,21 La tcnica sobre implantes presenta un alto costo, por lo que se hace del todo prohibitiva para la inmensa mayora de la poblacin. Por otra parte, la tcnica sobre races aparece como una realidad posible para un mayor nmero de pacientes. Su mtodo de tratamiento se divide en 2 grupos: sin medios retentivos (sobre races donde se conforman los muones con resina, amalgama o ionmero, previo TPR o no); y con medios retentivos (a travs de barras, minimagnetos y cofias coladas, con un programa mantenido y controlado de higiene bucal). 8-10,13,14,20,22 Con respecto a la tcnica preferida por nosotros, se seala la tcnica sobre races, pues la consideramos como una alternativa al alcance de todos, fundamentalmente las que se realizan sin medios retentivos, que contribuyen a disminuir el nivel de desdentamiento de nuestra poblacin. Dando utilidad a races que estaran condenadas a desparecer logramos mantener la altura sea y la propiocepcin con las ventajas biolgicas y funcionales que representan. Adems, consigue ventajas estticas y protticas como son el aumento de la retencin, soporte y estabilidad del aparato prottico. 5, 8, 9, 21-23 Diversos autores advierten como principales causas de fracaso la caries y la enfermedad periodontal. 6,8-11,13,17,18,24 Sin embargo, creemos que cuando se realizan controles peridicos, un eventual mantenimiento de las condiciones obtenidas en el momento de la instalacin y se lleva a cabo un programa preventivo educativo con el paciente, reducimos al mnimo los riesgos. 25, 26 Queremos sealar que esta tcnica es poco difundida entre nuestros profesionales y alumnos de Estomatologa, por lo que recomendamos su estudio y aplicacin, pues creemos que con un mnimo de entrenamiento por parte del profesional, acostumbrado a la rehabilitacin convencional, la sobredentadura sobre races puede constituir un recurso francamente superior. Para concluir, podemos plantear lo siguiente: 1. Dentro de las posibilidades que se le ofrecen al desdentado parcial, y a aquel que est en los lmites de convertirse en desdentado total, la sobredentadura contina siendo una alternativa exitosa para su rehabilitacin protsica. 2.Con la tcnica de sobredentadura ofrecemos a nuestros pacientes ventajas biolgicas, funcionales y estticas como son: Mantenimiento de la altura del hueso alveolar. Aumento de la retencin, el soporte y la estabilidad prottica. Mejor absorcin del esfuerzo masticatorio. Aumento de la percepcin sensorial. Se restituye la esttica del paciente y aumenta su confort. 3.La higiene bucal es un factor determinante en el xito de la sobredentadura, ya que de ella depende la conservacin de los dientes pilares a mediano y largo plazo, lo que evita la instauracin de la caries y la enfermedad periodontal. 4.Es de vital importancia que los estomatlogos generales integrales y protesistas retomen la modalidad de sobredentadura como una opcin vlida para disminuir el nivel de desdentamiento total en nuestra poblacin, con mtodos sencillos y al alcance de todos. Summary Our literature review stems from the importance given to overdenture as a real choice of dental rehabilitation at the reach of general dentists and specialists to help to reduce the rate of toothless people in our population. An overdenture is a removable denture- either partial or complete- similar to conventional denture except that the bases cover one or more tooth roots retained to support it. Keeping teeth as part of the residual alveolar ridge contributes to reduce the speed of alveolar reabsorption and to maintain propioceptive pulses, which allows to preserve directional discrimination, tactile sensitivity to the load and differentiation of food thickness and consistency almost in the same way as in patients having natural dentition. Thus patients get accustomed to overdenture more easily. To preserve alveolar bone means to decrease the occurrence of trauma affecting the remaining tissue, and to increase support, retention and stability of denture. Therefore, overdenture is a rapid and preserving solution for multiple congenital and acquired defects and additionally, they are used as temporary dentures. However, caries and periodontal diseases are the main problems found in this type of dentures. The preservation of the pillars greatly depends on motivation and dexterity of the patient to maintain good oral hygiene. Key words: overdenture overlay denture, partial edentulous, hybrid denture, telescopic denture, dentosupported denture. Referencias bibliogrficas 1. Roisinblint R. La atencin odontolgica del anciano. Rev AsocOdont Argent 1996; 84(2):94-8. 2. Menndez O. Simplificacin y desmonopolizacin en odontologa: su significacin social. Rev Ceron 1979;4(2):9-19. 3. Matas J, Rochefort C. Prtesis removible en la rehabilitacin bucal del adulto mayor. Rev Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile 2000;21(1):32-5. 4. Matas J, Rochefort C. Quin es el adulto mayor? Rev Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile 1995;11(2):27-30. 5. Ralph J, Basker R. The role of overdentures in Gerodontics. Dent Update 1989;13: 353-60. 6. Brewer A, Morrow R. Overdentures. Saint Louis: Mosby; 1975. p. 269. 7. Prieskel H.W. Fcil ejecucin de sobredentadura soportados por implantes y races. ESPAXS Publicaciones Mdicas; 1998. 8. De Franco R. Sobredentaduras. En: Winkler S. Prostodoncia total. Cap.28. Mxico: Ed. 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