UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM
ENGENHARIA DE PRODUO






LIANA MIRIAM MIRANDA HEINISCH


OTIMIZAO DA ENTREVISTA MDICA


TESE DE DOUTORADO









Florianpolis
2003



LIANA MIRIAM MIRANDA HEINISCH




OTIMIZAO DA ENTREVISTA MDICA









Tese de doutorado apresentada ao
Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo da
Universidade Federal de Santa Catarina
como requisito parcial para a obteno do doutorado.



Orientador: Prof. Francisco Antonio Pereira Fialho, Dr.



Florianpolis
2003


ii
ii


































Dedico este trabalho
A meu esposo Roberto,
cujo companheirismo no h palavra que traduza;
e para nossas filhas, Larissa e Luiza,
que nos ensinam a escutar, conversar e brincar.


iii
iii
Agradecimentos

Ao orientador, Prof. Dr. Francisco Antonio Pereira Fialho, que desde o primeiro
momento incentivou e permitiu que a vontade se tornasse realidade.

Aos professores e funcionrios do Programa de Ps-Graduao em Engenharia de
Produo pela contribuio em mais essa etapa da minha caminhada.

Aos colegas das disciplinas cursadas, que compartilharam conversas, anseios e
alegrias.

Aos alunos do curso de graduao em medicina, em especial a acadmica Camila
Colin, pelas inmeras conversas e histrias que partilhou comigo.

Aos funcionrios do Hospital Universitrio (HU) da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), pela colaborao e estimulo na realizao deste trabalho.

Profa. Ana Maria Stamm, Prof. Marcelino Vieira e Prof. Vanir Cardoso, por
acreditarem no ensino da interao mdico-paciente.

Aos pacientes, que com suas experincias e verdades so a fonte de todo o
ensinamento.

Aos meus pais, por terem ensinado o valor da verdade e do respeito no convvio
dirio.

As nossas filhas, Larissa e Luiza, que com a energia e meiguice dos anjos,
participam das alegrias e motivaes do nosso viver.

E especialmente, ao meu esposo, Prof. Roberto Henrique Heinisch, companheiro em
todos os meus projetos e realizaes; que sempre acreditou e auxiliou em todas as
fases deste trabalho.


iv
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As palavras so apenas anzis, para apanhar o que est nas entrelinhas
Clarice Lispector




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SUMRIO


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Agradecimentos iii
RESUMO vi
ABSTRACT vii
1. INTRODUO
2. REVISO DA LITERATURA
1
5
3. OBJETIVOS 55
4. METODOLOGIA 56
5. RESULTADOS 65
6. DISCUSSO
7. CONCLUSES
85
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 120
Apndice A Formulrio de Coleta de Dados 1
Apndice B Formulrio de Coleta de Dados 2
Anexo A Normas para Transcrio do Texto Falado




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RESUMO

HEINISCH, Liana Miriam Miranda. Otimizao da entrevista mdica. 2003. 136f
Tese. (Doutorado em Engenharia de Produo) Programa de Ps-graduao em
Engenharia de Produo, UFSC, Florianpolis.

A entrevista mdica um momento da relao mdico-paciente em que a
conversao o instrumento utilizado para obter e registrar dados sobre o paciente.
O dilogo que se estabelece tem objetivo e finalidade preestabelecidos, isto , a
reconstituio dos fatos e acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com
uma situao anormal na vida do paciente. A entrevista mdica pode ser conduzida
de vrias maneiras: deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas
queixas sem qualquer interferncia do entrevistador, que se limita a ouvi-lo. Outra
maneira o que se pode denominar anamnese dirigida. Aps anlise e ponderao
de todos os achados clnicos (sinais e sintomas), o mdico estabelece as provveis
hipteses diagnsticas. O processo bastante complexo e os erros no diagnstico
podem ser devidos conduta imperfeita no procedimento. O nmero de fatos que
podem ser recolhidos numa histria detalhada praticamente incontvel. Assim,
toda questo que o mdico pergunta deve ser cuidadosamente selecionada para
eliminar alguns possveis diagnsticos e para orientar a investigao da maneira
mais objetiva possvel. Diante do acima exposto, considerando-se a necessidade de
estudos na rea; torna-se premente a inteno de realizar um estudo com o objetivo
de testar o modelo de entrevista mdica. Para isto, foi testado um novo modelo de
entrevista mdica para a situao clnica: pacientes com dor torcica. Pacientes
atendidos no Hospital Universitrio da UFSC, com dor torcica, foram convidados a
participar do estudo. Aps o consentimento livre e esclarecido foi efetuada gravao
com udio da entrevista mdica. Os dados registrados foram a queixa principal e a
histria da doena atual. A avaliao do modelo foi feita pela pesquisadora, sob o
enfoque da anlise da conversao, atravs de formulrio padronizado. Foram
selecionados para o estudo 30 pacientes; a mdia do tempo de entrevista foi de 41
minutos (17 a 63 minutos). Foram registrados 190 marcadores conversacionais, 25
marcas de ateno e 46,7% de comunicao no-verbal. Os recursos no-verbais
utilizados pelos pacientes foram cinsica (n=183), paralinguagem (n=77); silncio
(n=20), proxmica (n=4) e tacsica (n=3). As mulheres utilizaram mais a
paralinguagem do que os homens entrevistados. A mdia de ocorrncia de cinsica
foi maior nos pacientes entrevistados no ambulatrio. Foi demonstrado que os
princpios de anlise da conversao tm aplicabilidade em entrevista mdica; e
podem otimizar a entrevista mdica, aperfeioando a habilidade da comunicao na
interao mdico-paciente.



PALAVRAS-CHAVE: ANAMNESE; ANLISE DA CONVERSAO; LINGSTICA; DOR;
DOR TORCICA.








vii
vii
ABSTRACT

HEINISCH, Liana Miriam Miranda. Optimization of the medical interview. 2003.
136p. Thesis. (Doctorate in Production Engineering) Post-graduate Program of
Production Engeneering, UFSC, Florianpolis.


The medical interview is a moment of the physician-patient relationship when
the conversation is the tool we use to obtain and register the patient data. The
dialogue which is established has predetermined aim and purpose, that is re-
establishment of the facts directly or indirectly related to an abnormal situation of the
patients life. The medical interview can be led in different ways: letting the patient
report his complaints freely and spontaneously, without any interference from the
interviewer, who limits himself to hear the patient. Another way is what can be
determined as a guided interview. After the analysis and considerations of all clinical
findings (signs and symptoms), the physician establishes the likely diagnosis
hypothesis. The process is complex, and the mistakes in the diagnosis can be due to
a misled procedure. The number of facts that can be collected through a detailed
medical history is countless. Therefore, every question asked by the physician must
be carefully selected in order to avoid some diagnosis and to guide the investigation
in most objective manner. In view of the above mentioned, considering the necessity
of studies in this area, the intention of performing a study about the model of medical
interview becomes necessary. For this, a new model of medical interview was tested
for the clinic situation: patients with thoracic pain. Patients who were attended at the
University Hospital of UFSC, with thoracic pain were invited to participate of this
study. After a clear consent, an audio tape of the medical interview was recorded.
The registered data were about the main complaint and the current disease. The
model was evaluated by the researcher, under the focus of the analysis of the
conversation, through a standardized form. They were selected 30 patients; with
means of 41 minutes of conversation time. They were registered 190 conversation
markers, 25 atention markers and 46.7% of nonverbal comunication time. The
nonverbal resources employed by patients were: kinesis (n=183), paralanguage
(n=77); silence (n=20), proxemics (n=4) and tacesics (n=3). The women requested
more paralanguage than men. The means of occurrence of kinesis were more higher
in patients interviewed in ambulatory than in those of hospital. It was demonstrated
that conversation analysis principles have aplicability in medical interviewing and
history-taking; and can optimize the medical interview with better comunication in the
physician-patient relationship.


KEY-WORDS: INTERVIEWING AND HISTORY-TAKING; CONVERSATION
ANALYSIS; LINGUISTICS; PAIN; THORACIC PAIN.


1 INTRODUO

Nossas palavras e nossos atos, quando vistos e ouvidos (ainda que apenas
por ns mesmos), no podem ser desfeitos, mas podem ser dialogados. Eles iniciam
uma cadeia de indagaes e respostas que fogem ao nosso controle e tornam seus
resultados imprevisveis. Mesmo assim, permanecem sendo nossos e nos revelam.
Os que nos vem e ouvem compreendem quem somos, ou pensam que
nos conhecem. Essa a natureza, de todas as aes e palavras, no importando se
o gesto apenas o de partir o po ou de dizer bom dia.
Tentar compreender o que est camuflado nas entrelinhas das palavras e
aes de uma pessoa uma tarefa complexa, mas que sempre me fascinou. Gosto
de ouvir e participar de conversas para caminhar por outros mundos de sentimentos
e anseios.
Comunicar-se uma necessidade essencial do ser humano, a busca da
prpria sobrevivncia e de seus objetivos conscientes ou inconscientes.
As questes relacionadas ao ato de conversar sempre me atraram de alguma
forma. Durante a graduao em medicina, no conseguia vislumbrar minha vida
profissional em ambientes onde o conversar com o paciente estaria mais restrito. Na
minha formao como especialista em neurologia, questionava qual alterao de
linguagem trazia mais sofrimento: aquela em que paciente entendia o que era dito
mas no conseguia se expressar com palavras; ou no compreender uma s
palavra, e emitir como resposta palavras aleatrias? Acredito ser indissocivel, no
processo comunicativo, o compreender e o expressar adequadamente.
No desempenho prtico da docncia percebia a dificuldade dos alunos de se
aproximarem dos pacientes e iniciar o dilogo aluno-paciente. Por outro lado, o


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paciente ficava olhando para o aluno, sem entender o significado daquelas
perguntas colocadas de maneira tcnica, com o objetivo de cumprir um roteiro pr-
estabelecido. Em muitas ocasies, os alunos questionaram-me sobre o significado
de uma expresso facial, um sorriso, um no, um sim no contexto da anamnese
do paciente.
Conversar vai muito alm das palavras. Conversar permitir fluir as palavras
observando o todo da situao; interagir e participar; preciso estar atento s
nuances das palavras e seus significados.
Aos poucos fui amadurecendo a idia e buscando maneiras de estudar a arte
da conversao na entrevista mdica. Que princpios da anlise da conversao
poderiam ser estudados? E isso teria alguma aplicao no fazer e ensinar medicina?
Com vrias indagaes que permeiam todo processo criativo, encontrei no
Programa de Ps-graduao em Engenharia de Produo, a possibilidade de
desenvolver um estudo que utilizasse os princpios da anlise da conversao.
Acreditei nesta oportunidade ao cursar a disciplina de Ergonomia Cognitiva, quando
percebi a linguagem muito alm dos mecanismos fisiopatolgicos.
MARCUSCHI (1986) lanou, em nosso meio, o primeiro livro da rea
concebendo a conversao como algo mais do que um simples fenmeno de uso de
linguagem em que se ativa cdigos. o exerccio prtico da potencialidades
cognitivas do ser humano em suas relaes interpessoais, tornando-se assim um
dos melhores testes para a organizao e funcionamento da cognio na complexa
atividade da comunicao humana.
O objeto de estudo da Anlise da conversao a conversao natural, ou
seja, aquelas produzidas em situaes naturais como acontece no processo da
entrevista mdica.


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Os profissionais da rea da sade do sculo XIX e incio do XX eram mestres
na arte de conversar e descrever as histrias dos seus pacientes, e alguns de seus
histricos continham uma riqueza quase romanesca de detalhes. Silas Weir Mitchell
que era romancista e neurologista proporcionou descries inesquecveis de
membros fantasmas em soldados que tinham sido feridos nos campos de batalha da
Guerra Civil. Joseph Babinski, o grande neurologista francs, descreveu uma
sndrome rica em detalhes anosognosia, a incapacidade de algum perceber que
um lado do corpo est paralisado e a freqentemente estranha atribuio do lado
paralisado a outra pessoa (RAMACHANDRAN, 2002).
Mas, como ensinar o aluno a valorizar as informaes verbais e no-verbais
obtidas atravs da habilidade de entrevistar pacientes?; como auxili-lo a aguar a
percepo destas informaes?
O primeiro passo desse trabalho foi dado quando surgiram as indagaes a
respeito do assunto e sinto que chegado o momento de verificar a pertinncia de
minhas anlises e inferncias. preciso problematizar e dar tratamento terico s
observaes realizadas durante esses anos de prtica docente no ensino de clnica
mdica, acreditando na formao humanista do futuro profissional.
Assim, partimos do entendimento que a histria mdica uma fonte bsica de
dados cientficos a respeito do paciente e de seus problemas e nos faz descobrir a
cincia da arte da entrevista mdica.
A obteno dos dados subjetivos dos sintomas e do sofrimento esto no
mago da comunicao mdico-paciente e podem ser tornados mais objetivos
atravs da anlise da conversao.
O desenvolvimento da tese ocorreu da seguinte maneira: No primeiro
captulo: reviso da literatura sobre comunicao humana, entrevista mdica,


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lingstica na entrevista mdica, conscincia corporal, a experincia da dor e dor
torcica. No segundo captulo : so apresentados os objetivos do trabalho. No
terceiro captulo: descrevemos a metodologia aplicada. No quarto captulo:
apresentamos os resultados. No quinto captulo: discutimos e analisamos os
resultados. No sexto captulo: apresentamos as concluses.
Assim, o presente trabalho integra os princpios da anlise da conversao
aplicados entrevista mdica durante o relato do paciente sobre a sua experincia
de dor torcica.

2 REVISO DA LITERATURA


2.1 A Comunicao Humana

Comunicao, etimologicamente, provm do verbo latino communicare, que
significa pr em comum. A finalidade da comunicao pr em comum no apenas
idias, sentimentos, pensamentos, desejos, mas tambm compartilhar formas de
comportamentos de vida, determinados por regras de carter social. Desse ponto de
vista, comunicao tambm convivncia, que traz implcita a noo de
comunidade, vida em comum, agrupamento solidrio, baseado no consenso
espontneo dos indivduos. Consenso significa acordo tcito, que pressupe
compreenso e, o objetivo da comunicao este: o entendimento entre os
homens (ANDRADE e MEDEIROS, 2000).
Tornou-se lugar comum afirmar que o homem comunicativo por excelncia,
pois, entre todas as criaturas vivas, o que dispe dos mais variados sistemas de
comunicao , adaptados s mais diversas finalidades (RESWEBER, 1982).
Existem, no mundo animal, variados meios de comunicao, mais ou menos
complexos, que procuram suprir a ausncia de uma linguagem articulada. Um dos
casos mais estudados o da comunicao entre as abelhas, por meio da dana.
Sabe-se que as abelhas vivem em sociedade organizada, submetidas a uma ordem
hierrquica, segundo a qual cada indivduo do grupo tem seus deveres e atribuies.
Embora disponham de um sistema engenhoso e complexo de comunicao
danante, este tem por objetivo apontar onde h alimento e determinar a que
distncia aproximada ele se encontra. Os pssaros empregam gritos e cantos de


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aviso, de chamada. As borboletas utilizam odores emitidos para se comunicarem
(ANDRADE e MEDEIROS, 2000).
Todos esses procedimentos se constituem em sistemas de comunicao
entre as espcies e visam a prpria sobrevivncia.
A comunicao humana pode ser entendida como um processo de
compreender e de compartilhar mensagens enviadas e recebidas, sendo capaz de
exercer influncia no comportamento das pessoas envolvidas. O ser humano no
pode viver sem se comunicar, pois um dos meios que lhe permite alcanar seus
objetivos de vida (COSTA, 2002).
A linguagem, utilizada para as comunicaes interpessoais, presta-se ao
homem tambm para estruturar seu mundo interior, pensar, conhecer. Assim, a
linguagem serve-lhe para pensar e comunicar os pensamentos, os fatos e as
emoes. A comunicao implica fundamentalmente a utilizao de uma linguagem,
de um sistema de smbolos, seja ele uma lngua ou um dialeto falado ou escrito,
gestos, batidas, cores, uma inscrio em pedra, sinais luminosos ou sonoros, entre
outros (ANDRADE e MEDEIROS, 2000).
Desse modo, deduz-se que, linguagem a utilizao de um sistema de
signos, de qualquer natureza, capaz de servir comunicao. O ser humano, alm
da linguagem verbal, articulada, dispes de outros sistemas, no-verbais. Assim, a
comunicao s se concretiza por meio da linguagem, mas h inmeras formas de
linguagem e nem todas so necessariamente verbais.
A conversao a primeira das formas de linguagem a que estamos expostos
e provavelmente a nica da qual nunca abdicamos pela vida afora. Alm de matriz
para a aquisio da linguagem, a conversao o gnero bsico da interao
humana (MARCUSCHI, 1986). Tais observaes, alm de sugerirem que a


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linguagem de natureza essencialmente dialgica, realam o princpio fundamental
do carter par da linguagem, ou seja, quando conversamos, normalmente o fazemos
com perguntas e respostas, ou ento com asseres e rplicas (CORRA, 1983,
MARCUSCHI, 1986).
A linguagem uma funo do crebro humano que, do ponto de vista de sua
estrutura cerebral, envolve regies preferencialmente aptas para ela e uma dinmica
de interao com fatos lingsticos externos que acabam por fazer com que a sua
operao plena seja complexa (DEL NERO, 1997).
H, ainda, uma acepo mais ampla: a comunicao um todo do qual a
linguagem apenas uma parte. A comunicao, capacidade de estabelecer uma
dinmica, apresenta-se como fenmeno mais amplo, no qual se define uma
linguagem verbal, mas tambm uma linguagem gestual, corporal, ou mesmo a
ausncia de emisso de palavras (DEL NERO, 1997).
Se observarmos a interao da me com o filho desde os primeiros dias de
vida, veremos que a mesma se dirige criana dialogicamente, atribuindo-lhe
turnos. Mas a me no s atribui turnos criana, como tambm constri
significados para os gestos, silncios ou sons da criana, uma vez que pe
contedos comunicativos naquelas manifestaes (MARCUSCHI, 1986).
No fundamental saber se a me est inferindo corretamente ou no; o
fundamental que a criana est aprendendo a interagir; est internalizando estilos
entonacionais e prosdicos, e estruturando uma complexa matriz de valores
simblicos. Inserida numa aprendizado sistemtico e culturalmente marcado, onde
as atenes para as regras de uso se sobrepem s meramente lingsticas, ela
est se introduzindo na atividade conversacional (MARCUSCHI,1986).


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A linguagem uma habilidade complexa e especializada, que se desenvolve
espontaneamente nas crianas, sem qualquer esforo consciente ou instruo
formal, que se manifesta sem que se perceba sua lgica subjacente, que
qualitativamente a mesma em todo indivduo, e que difere de capacidades mais
gerais de processamento de informaes ou de comportamento inteligente (PINKER,
2002). um processo fsico, compreendido no universo de nossos sentidos, no qual
informaes contidas num intervalo de tempo so elaboradas e transmitidas (
ROSENSTOCK-HUESSY, 2002).
A linguagem uma forma de ao conjunta, que emerge quando
falantes/escritores e ouvintes/leitores realizam aes individuais, coordenadas entre
si, fazendo com que tais aes se integrem. Usar a linguagem consiste, portanto, em
realizar aes individuais e sociais (CHOMSKY, 1998). Estamos sempre fazendo
algo com a linguagem. No dia a dia, estamos conversando com algum, convidando
algum para conversar, puxando conversa com um outro (DAMSIO, 2000;
MUSSALIN e BENTES, 2001). A linguagem tem sido descrita, algumas vezes, como
sendo o espelho da mente, fornecendo uma viso nica a respeito do pensamento
humano (CHOMSKY, 1998). Podemos caracterizar a conversao como sendo um
interao verbal centrada, que se desenvolve durante o tempo em que dois ou mais
interlocutores voltam sua ateno visual e cognitiva para uma tarefa comum
(MARCUSCHI, 1986).
Podemos distinguir dois tipos de dilogos: i) dilogos assimtricos: em que
um dos participantes tem o direito de iniciar, orientar, dirigir e concluir a interao e
exercer presso sobre o(s) outro(s) participante(s). o caso das entrevistas,
inquritos e da interao em sala de aula; e ii) dilogos simtricos: em que vrios
participantes tm supostamente o mesmo direito escolha da palavra, do tema a


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tratar e de decidir sobre seu tempo. As conversaes dirias e naturais so o
prottipo dessa modalidade (LYONS, 1987).
As palavras de nossa lngua apresentam perspectivas complexas que
oferecem maneiras especiais de pensar e interagir para perguntar s pessoas,
contar-lhes algo, expressar sentimentos (MILROY, 1995; CHOMSKY, 1998). As
pessoas usam as palavras para se referir s coisas de maneiras distintas, refletindo
interesses e circunstncias, possivelmente no fornecendo uniformidade de
informaes entre pessoas com experincias diferentes (CHOMSKY, 1998).
A linguagem est to intimamente entrelaada com a experincia humana
que quase impossvel imaginar vida sem ela. muito provvel que, se voc
encontrar duas ou mais pessoas juntas em qualquer parte da terra, elas logo
estaro trocando palavras ou utilizando gestos e smbolos para se comunicarem
(PINKER, 2002). Quando as pessoas no tm ningum com quem conversar, falam
sozinhas, com seus ces, at mesmo com suas plantas. Nas nossas relaes
sociais, o que ganha no a fora fsica mas o verbo o orador eloqente, a
criana persuasiva que impe sua vontade contra um pai musculoso (PINKER,
2002).
O estudo da linguagem lana sobre o idioma, seu objeto de estudo, o olhar da
cincia, com seu mtodo investigativo de observao dos fenmenos e total
ausncia de preconceito lingstico, condies preliminares para a busca do
conhecimento. Essa iseno, aliada disposio de descobrir o real funcionamento
das lnguas, faz que a lingstica no trabalhe com os conceitos de certo e
errado.


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A lingstica no sensvel s preocupaes com o suposto risco de
descaracterizao do idioma, considerando que a lngua s assimila as
transformaes que so teis e necessrias.
A linguagem espontnea igualmente alvo de interesse da lingstica, pois
representa a lngua viva, em ao. J a norma tida como culta preservada atravs
de uma atitude disciplinadora que se apia em certos cnones. Afiana-se na
tradio, explicao ltima para a escolha de uma forma gramatical em detrimento
de outra, mantendo um constante dilogo com a histria (LOPES, 1987).
A lingstica contribui para uma compreenso do fenmeno da linguagem
como parte indissocivel da cultura, interligando as diversas reas cientficas.
Linguagem, conhecimento e comunicao constituem fatos historicamente
interligados, medida que qualquer conhecimento considerado incompleto se no
for comunicvel, e s poder ser comunicvel atravs da linguagem (ANDRADE e
MEDEIROS, 2000).
O que permite ao ser humano construir-se como ser cultural o simblico. O
mundo um conjunto de sinais. No captamos o real em si, mas as sinais os
smbolos. A maneira de ser humano constituda pela convivncia com os outros,
mediada por smbolos da linguagem (VYGOTSKY, 1994).
A relao com o outro ocorre atravs de signos, onde a linguagem a mais
importante, funcionando como mediadora da relao do homem com a realidade
cultural e social.
razovel considerar a conversao como um rgo da linguagem, um
subsistema de uma estrutura mais complexa (CHOMSKY, 1998).
A interao face a face no condio necessria para que haja uma
conversao, como no caso das conversaes telefnicas. Mas a interao centrada


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condio necessria, pois o simples acompanhamento lingstico de aes fsicas
no caracteriza uma conversao (MUSSALIN e BENTES, 2001).
Iniciar uma interao significa, num primeiro momento, abrir-se para um
evento cujas expectativas mtuas sero montadas. Em certos casos h algum que
inicia com um objetivo definido em questo de tema a tratar e ento supe que o
outro esteja de acordo para o tratamento daquele tema, o que indica que alm do
tema em mente ele tem tambm uma pressuposio bsica, que a aceitao do
tema pelo outro (MARCUSCHI, 1986). Iniciada a interao, os participantes devem
agir com ateno tanto para o fato lingstico como para os paralingsticos, como
os gestos, os olhares, os movimentos do corpo, e outros (MARCUSCHI,1986).
O homem vive dentro de uma estrutura de referncia continuamente mutante
e num mundo continuamente criado e transformado por ele. A linguagem no
transmite apenas informao e o seu papel funcional a criao de um domnio
cooperativo de interaes entre falante atravs do desenvolvimento de referncias,
apesar de que cada falante atue dentro de seu domnio cognitivo, onde toda verdade
contingente experincia pessoal (FIALHO, 1998).
A emisso de uma mensagem falada tem como conseqncia uma alternativa
que determina a sua finalidade. A resposta , quando tem lugar, pode submeter-se
mensagem ou opor-se a ela. Nas relaes humanas, a resposta afirmativa ou
contrria, confirma a existncia do emissor. No entanto, a ausncia de resposta
reduz o emissor a nada. uma negao de existncia do interlocutor (CECCATTY,
1991).
Durante a construo de um canal de comunicao, so de importncia
fundamental os sinais enviados pelos interlocutores, pois dependendo dessa
sinalizao possvel avaliar se est havendo uma sincronia ou uma m sincronia


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entre os interlocutores. O uso de marcadores conversacionais, o uso de alguns
traos prosdicos (como entonao das slabas, mudana de altura de som,
alongamentos das vogais), a realizao de alguns gestos, de expresses faciais e
de risos so marcas que informam ao falante sobre a compreenso do que est
sendo dito e sobre o envolvimento dos seus interlocutores na interao (MUSSALIM
e BENTES, 2001). Assim, ao falarmos no nos utilizamos apenas da diversidade de
linguagens, mas colocamos em conexo indivduos, linguagens, cultura e sociedade;
e gestos, expresses faciais e tons de voz so, muitas vezes, mais informativos do
que construes lingsticas (SACKS, 1987; MUSSALIM e BENTES, 2001).
A fala um veculo repleto de sons no encontrveis no dicionrio. Ela no
apenas mais colorida do que o texto em preto-e-branco, como pode adquirir um
significado adicional a partir de caractersticas dialgicas. Nem toda elocuo
precisa ter um significado lexical para ser valiosa na comunicao. Quando se est
ao telefone, com freqncia utilizamos sons guturais, tipo -h, mas no significa
nem sim , nem no, nem talvez, mas, em essncia, est transmitindo uma nica
informao: estou aqui (NEGROPONTE, 1995).
A voz carrega no apenas o sinal, mas tambm todas as caractersticas que o
acompanham, conferindo-lhe os traos da compreenso, da intencionalidade, da
compaixo ou do perdo. Dizemos que algum soa triste, que um argumento soa
suspeito ou que algo no soa prprio de determinada pessoa. Embutidas nas
pronncias das palavras, encontram-se informaes sobre sentimentos, expectativas
e incertezas (NEGROPONTE, 1995).
Nenhum tema apenas o que parece na forma lingstica que o expressa. H
sempre algo oculto, mais profundo, cuja explicitao se faz indispensvel sua
compreenso geral (FREIRE, 1978).


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Desta forma, conversar sobre um tema implica em buscar, tanto quanto
possvel, romper as aparncias enganosas que podem conduzir-nos a uma
distorcida viso do mesmo (FREIRE, 1978; CORTELLA, 2000).
A recente elucidao das faculdades lingsticas tem implicaes
revolucionrias para nossa compreenso da linguagem e seu papel nas relaes
humanas, e para nossa prpria concepo da humanidade (PINKER, 2002).
Para produzir e sustentar uma conversa as pessoas devem partilhar um
mnimo de conhecimentos comuns. Entre eles esto a aptido lingstica, o
envolvimento cultural e o domnio de situaes sociais (MARCUSCHI, 1986).
Quando estamos conversando, estamos sempre abordando um ou mais de
um assunto e tpico discursivo; no importa se os temas so srios, fundamentais
para a vida dos interlocutores. O importante a existncia de algo e sobre o qual
duas pessoas, pelo menos, esto conversando. O tpico discursivo pode ser
definido como uma atividade em que h uma certa correspondncia de objetivos
entre os interlocutores e em que h um movimento dinmico da estrutura
conversacional, fazendo com que o tpico seja um elemento fundamental na
constituio do texto oral (SPRITZER, 1993; MUSSALIM e BENTES, 2001).
A conversao analisa materiais empricos, orais, contextuais, considerando
tambm as realizaes entonacionais e o uso de gestos ocorridos durante o
processo. Expresses faciais, entonaes especficas, um sorriso, um olhar ou um
gesto com a cabea corroboram com a construo do enunciado lingstico que est
sendo proferido, ou ainda, podem substituir um enunciado lingstico no processo
interacional face a face (MUSSALIM e BENTES, 2001). As conversas que
construmos cotidianamente esto repletas dessa mistura do verbal e do no-verbal.


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Alm disso, tem-se constatado que a linguagem reflete a diversidade social
das comunidades, variando de acordo com parmetros, tais como o espao
geogrfico, o espao social, o espao temtico e o canal lingstico (CASTILHO e
PRETI, 1987; WEIL e TOMPAKOW, 2002).
Se considerarmos os falantes situados num mesmo espao-tempo, ainda
assim constataremos variedades em sua enunciao, segundo proceda desta ou
daquela regio (MILROY, 1995). Considerando agora os falantes pertencentes a
uma mesma poca histrica e originrios de uma mesma regio geogrfica, de novo
nos depararemos com a variao lingstica, decorrente do espao social em que
eles se acham inseridos. Simplificando bastante as coisas, poderemos identificar
trs elementos no espao social: o aspecto coletivo, que nos leva s variantes
socioculturais ou dialetos sociais (como a linguagem culta e a linguagem popular), o
aspecto inter-individual, que nos leva s variedades do formalismo, ou do registro
(como a linguagem formal ou linguagem informal), e o aspecto individual, que nos
leva s variedades etrias e as relativa ao gnero (CASTILHO e PRETI, 1987 e
1988).

2.1.1 Como a conversa se organiza?

Desde pequenos estamos convivendo com uma regra bsica da anlise da
conversao, pois os mais velhos nos ensinam que devemos falar um de cada vez.
Esperar a vez de falar significa esperar a ocorrncia de um lugar relevante
para a transio, ou seja, esperar por marcas como pausas, hesitaes, entonaes
descendentes, uso de marcadores, que sinalizam para a transferncia do turno,
durante a fala do nosso interlocutor. Um falante pode entregar o direito de fala a um


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outro por meio de sinais que deixem claro que ele terminou de falar ou por meio de
um convite ao outro para falar. Freqentemente, em sala de aula, estamos dizendo
vocs falaram ao mesmo tempo e eu no entendi nada ou um de cada vez. Por
outro lado, somos capazes de participarmos de uma interao com vrias pessoas e
nos entendermos perfeitamente. A falta de organizao nesse tipo de interao
apenas aparente, pois a harmonia e a organizao nas conversaes so muito
relativas.
MARCUSCHI (1986) define turno conversacional como a produo de um
falante enquanto ele est com a palavra, incluindo a possibilidade de silncio, mas
no considera como turno a produo do ouvinte durante a fala de algum, embora
isto tenha repercusso sobre a fala .

2.1.2 Marcadores conversacionais

Observando as conversaes que ocorrem no nosso cotidiano, podemos
perceber a ocorrncia de alguns recursos que so traos caractersticos da fala,
como por exemplo, quando um informante finaliza seus turnos com o emprego de
no ?, entendeu? , procurando interagir com seu interlocutor. Expresses no-
lexicalizadas (uhrum) e expresses estereotipadas sinalizadoras de convergncia
( exato, sim, certo),chamam a ateno para a participao da conversao.
Estes recursos so chamados de marcadores conversacionais (MCs) (MUSSALIN e
BENTES, 2001).
Com funes conversacionais, os MCs so produzidos pelos falantes
(aqueles que servem para dar tempo organizao do pensamento, sustentar o
turno, monitorar o ouvinte, corrigir-se, reorganizar e reorientar o discurso) e pelos


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ouvintes (aqueles que so produzidos durante o turno do falante e que servem para
orientar o falante e monitor-lo quanto recepo, por meio de sinais de
convergncia, com o uso de marcadores apelatrios n, , t, e reforatrios
sim, claro, ah sim; de indagao, como ser? , mesmo?, o que? , ?; de
divergncia, como duvido , no, calma) e continuador: a, ento
(MARCUSCHI, 1986).
Os interlocutores podem recorrer a marcadores conversacionais verbais e
prosdicos. Os marcadores verbais, conjunto de partculas, palavras, sintagmas,
expresses estereotipadas e oraes ou ainda expresses no-lexicadas (ah ,
u) no contribuem propriamente com informaes novas para o desenvolvimento
do tpico, mas situam-se no contexto geral, particular ou pessoal da conversao.
Os marcadores conversacionais prosdicos (chamados tambm de supra-
segmentais), apesar de sua natureza lingstica, so de carter no-verbal (os
contornos entonacionais, as pausas, o tom de voz, o ritmo, a velocidade, os
alongamentos de vogais, etc.). Dentre eles se destacam as pausas e o tom de voz
como sendo importantes sinalizadores da conversao (MUSSALIM e BENTES,
2001).

2.1.3 Marcas de ateno

Durante a construo de uma conversao, so de importncia fundamental
os sinais enviados pelos interlocutores, pois dependendo desta sinalizao
possvel avaliar se est havendo uma boa sincronia ou uma m sincronia entre os
interlocutores. A boa sincronia revela entendimento e interesse pelo tpico em
andamento e uma m sincronia revela problemas no processo interacional, que vo


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desde a no-aceitao do tpico at a no-compreenso do mesmo. As marcas de
ateno so expresses emitidas pelo ouvinte durante o turno do falante, apontando
para o desenvolvimento da interao, e permite ao ouvinte demonstrar ou no
interesse ao tema/contexto da conversao. O uso de marcas de ateno, a
presena de alguns traos prosdicos (entonao, mudana de altura de som,
alongamentos de vogais), a realizao de alguns gestos, de expresses faciais e de
risos so tambm maneiras de informar ao falante sobre a compreenso do que
est sendo dito e sobre a atitude que seus interlocutores devem adotar no
encaminhamento da interao mudar de tema, encerrar a conversa, voltar a
enfocar um assunto j discutido (MARCUSCHI, 1986; WEIL e TOMPAKOW, 2002).
possvel afirmar que muito do que se compreende numa interao social
resulta da relao construda entre os interlocutores e da contextualizao da
prpria interao. No se quer com isso descartar a importncia da linguagem
verbal, mas apenas salientar: i) que ao falarmos no nos utilizamos apenas de uma
diversidade de linguagens, mas colocamos em conexo indivduos, linguagens,
cultura e sociedade e que ii) gestos, expresses faciais e tons de voz so, muitas
vezes, mais informativos do que construes lingsticas, visto que a gramtica um
veculo pobre para exprimir os diversos padres de emoo.
Falamos, portanto, com a voz e com o corpo. Por isso, o sistema de
transcrio deve contemplar informaes que assegurem o registro desses
aspectos.

2.2 A Entrevista Mdica



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nesse contexto, que colocamos a anamnese como um momento da relao
mdico-paciente em que a conversao (em forma de entrevista) o instrumento
que utilizamos para obter e registrar dados sobre o paciente.
A palavra anamnese se origina de an= trazer de volta, recordar e mnese=
memria. Significa trazer de volta mente os fatos relacionados com a pessoa e
suas manifestaes da doena (PORTO, 2000), permitindo registrar a entrevista
mdica, aperfeioar a relao mdico-paciente, as inmeras maneiras de sentir,
sofrer, interpretar o que se sente, de relatar o que se passa no ntimo de cada um,
na sade e na doena.
O dilogo que se estabelece tem objetivo e finalidade pr-estabelecidos, isto
, a reconstituio dos fatos e acontecimentos direta ou indiretamente relacionado
com uma situao anormal ou desconfortante na vida do paciente (GASK e
USHERWOOD, 2002; PORTO, 2000).
Coube a Hipcrates (460-356 A.C.) sistematizar o mtodo clnico, dando
anamnese e ao exame fsico uma estruturao que pouco difere da que se emprega
hoje. Pode-se dizer que as histrias clnicas registradas por Hipcrates e seus
discpulos criaram as bases de exame clnico, ao valorizar o relato ordenado dos
sintomas, dos antecedentes pessoais e familiares e das condies de vida do
paciente (PORTO, 2000). Dois mil anos depois, Freud d uma relevante contribuio
ao desnudar as razes dos relatos feitos pelos pacientes, descobrindo fenmenos
psicolgicos de grande importncia na relao mdico-paciente e reforando o valor
da anamnese na prtica mdica (PORTO, 2000).
A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras: i) deixando-se o paciente
relatar livre e espontaneamente suas queixas sem qualquer interferncia do
entrevistador, que se limita a ouvi-lo; ii) a outra maneira o que se pode denominar


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anamnese dirigida. Quando se usa esta tcnica o paciente no ter oportunidade de
fazer um relato livre e dispersivo, pois haver um esquema bsico de perguntas que
conduzir a entrevista de modo mais objetivo. A anamnese dirigida exige rigor
tcnico na sua execuo, de modo que no se conduza por idias preconcebidas
(PORTO, 2000).
A tcnica de entrevista adotada permite aos pacientes que contem suas
histrias. Se o mdico intervm verbalmente muito cedo ou formula perguntas
especficas de modo prematuro, pode perder a evidncia do relato que est
procurando. Entretanto, seu papel no passivo. O mdico precisa ouvir de forma
ativa e procurar indcios para sintomas, emoes, eventos e relaes importantes
(CASSEL, 1987; BATES, 1998).
O mdico, tal qual os outros cientistas da natureza que lidam com objetos
complexos, viu-se obrigado a ampliar seu universo de leitura e decodificao, a
introduzir elementos antes considerados extra-sistmicos em sua anamnese, a
alargar seu alerta perceptivo e enxergar com isto um outro paciente, que tem um
primeiro corpo-suporte, sobre o qual projeta a amlgama, seu outro corpo, o corpo
matria, informacional, cultural, social, histrico, um corpo semitico, feito de sinais e
smbolos, de histrias e lendas, de imaginao e fantasia, de sonhos e brincadeiras,
de jogos e papis sociais, de personagens imaginrias, de mitos e de crenas, do
vivido e do desejado, dos saberes e dos sabores, dos seus temores e ansiedades,
enfim um corpo feito tambm das suas emoes (MORIN, 1997; COX, 2001).
Instrumentos musicais existem no por causa deles mesmos mas pela msica
que podem produzir. Dentro de cada instrumento h uma infinidade de melodias
adormecidas, espera de que acordem do seu sono. Quando elas acordam e a
msica ouvida, acontece a BELEZA e, com a beleza, a alegria. O corpo um


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delicado instrumento musical. preciso cuidar dele, para que ele produza msica.
Para isso, h uma infinidade de recursos mdicos. Mas o corpo, no se cura s por
aquilo que se faz medicamente com ele. preciso despertar a sua prpria msica.
Buscar a compreenso das melodias que o ser humano tenta transmitir. Se a msica
do corpo for feia, ele ficar triste poder mesmo at parar de querer falar,
conversar e viver. Mas se a msica for bela, ele sentir alegria, e desejar viver
(ALVES, 2002).
A maneira como mdico conversa com seu paciente, ao mesmo tempo em
que anota sua anamnese, prepara as bases de uma comunicao eficaz. O fato de
escutar o paciente, bem como de responder de forma precisa as suas dvidas ,
auxilia o mdico a compreender a msica interior do paciente, o que o aflige e quais
os sintomas que ele apresenta (SCHNEIDERMAM e PEIXOTO, 1997;CHARON,
2001). Pode-se perceber o que o paciente pensa sobre determinados problemas,
como ou por que surgiram e qual o prognstico esperado ou temido (BATES, 1998;
FRASER e GREENHALGH, 2001). Alm disso, comea-se a formular um grande
nmero de hipteses diagnsticas medida que se ouve a histria da doena atual
do paciente.
Este processo, quando bem sucedido, consegue estabelecer um bom vnculo
mdico-paciente. O mdico vendo o paciente como um ser humano real, enquanto o
paciente, por sua vez, sente-se compreendido. A realizao da anamnese auxilia na
construo de uma boa histria da doena atual, enquanto sugere quais as
manifestaes clnicas mais relevantes, correlacionando-as com o exame fsico
(SCHNEIDERMAN e PEIXOTO, 1997;BATES, 1998).
, portanto, por meio da comunicao existente entre mdico e paciente, que
o profissional pode definir metas e objetivos para ajudar o paciente, buscando


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solues para os seus problemas, contribuindo para a promoo, manuteno e a
recuperao da sade fsica e mental (GREENHALGH e HURWITZ, 1999;
BRESSAN e cols., 2001).
A anamnese tradicional possui vrias partes, cada uma das quais com
finalidade especfica. O seu conjunto fornece a base estrutural para a coleta de
dados e para o registro final ( BATES, 1998; RAMOS JUNIOR, 1998).
A parte primordial da anamnese comea com o relato das queixas principais
e a histria da doena atual do paciente. Estas so narradas atravs da
caracterizao de sintomas ou preocupaes que levaram o paciente a procurar
assistncia ou orientao mdica. A histria da doena atual amplia as queixas
principais e fornece um relato cronolgico completo e claro de como cada um dos
sintomas surgiu, e demais eventos relacionados (BATES, 1998; PORTO, 2000).
Inclui tambm o que o paciente pensa e sente a respeito de sua doena, o que o fez
procurar a assistncia mdica, e como a doena afetou a vida e as funes do
prprio e as suas funes (BATES, 1998).
Diagnstico, etimologicamente significa distinguir ou discernir, e em medicina
significa a identificao de uma doena pela investigao de suas manifestaes.
Uma vez que o diagnstico pode ser feito com base nas informaes disponveis
num dado momento, o termo no significa necessariamente a identificao positiva e
inequvoca de uma doena (COULEHAN e BLOCK, 1989; FIELDS e MARTIN,
1998).
O processo de diagnstico clnico envolve basicamente dois procedimentos: a
coleta de fatos e anlise destes fatos. O processo bastante complexo e os erros no
diagnstico podem ser devidos conduta imperfeita em ambos os procedimentos. O
nmero de fatos que podem ser recolhidos numa histria detalhada e atravs do


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exame fsico praticamente incontvel. Assim, toda questo que o mdico pergunta,
ou dado que obtm no exame fsico, devem ser cuidadosamente selecionados para
eliminar alguns possveis diagnsticos e para orientar a investigao da maneira
mais objetiva possvel (LOPES, 1996; HODDINOTT e PILL, 1997; COIERA, 2000).
TAYLOR, AITCHISON e McGIRR (1971) analisando o processo de
diagnstico clnico como procedimento de tomada de deciso, apontaram algumas
fontes importantes no processo: i) os dados relativos doena do paciente podem
estar incompletos, o que pode ocorrer no comeo da doena antes que surjam
evidncias suficientes, ou em qualquer perodo, se o clnico no obteve informaes
completas e pertinentes; ii) pode haver uma falta de eficcia na anlise sistemtica,
mesmo que os dados sejam corretos e suficientes para concluir o diagnstico; iii) O
mdico pode deixarse influenciar pela sua hiptese diagnstica inicial, de modo a
deixar de colher dados essenciais ou interpretar erroneamente as evidncias
acumuladas ou ainda iv) deixar que suas preferncias pessoais o influenciem na
tomada de deciso (FARR e SHACHTER, 1992).

2.3 A Lingstica na Entrevista Mdica

Como suporte terico, da lingistica na entrevista mdica, so sugeridos os
conceitos de discurso, contexto, polissemia, anlise da conversao e estratgias de
aproximao (SILVEIRA, 1996).
O discurso, entendido como todo processo social que utilize a comunicao;
alm disso, so estudados enunciados com existncia concreta. POSSENTI (1988)
entende o discurso como colocao em funcionamento de recursos expressivos de
uma lngua com certa finalidade, atividade que sempre se d numa instncia


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concreta e entre um locutor e um ouvinte. O discurso , portanto, construdo em
funo da interao. A anlise do discurso se interessa pelos interlocutores e pelo
contexto de situao (enunciativo e histrico).
Sobre a significao do contexto, entende-se como o encadeamento das
idias durante uma interao, englobando numa comunicao, caractersticas
extralingsticas que determinam a produo lingstica, como por exemplo, o grau
de formalidade ou a intimidade entre os falantes; assim podemos identificar
diferentes tipos de contexto na situao mdica, envolvendo aspectos importantes
na relao mdico-paciente . Ressalte-se que no contexto institucionalizado com um
quadro de atividades, processos de fala parecem criar um sentido mais restrito de
contexto, como a interao organizada e negociada pelos interlocutores.
Quando se usa um termo com vrias acepes diz-se que h polissemia,
podendo uma palavra ter vrias significaes; assim, os sentidos no so jamais
fechados e acabados, mas mltiplos e incompletos. da tenso entre a
multiplicidade possvel dos sentidos a polissemia, o diferente e a domesticao
institucional da linguagem a parfrase do mesmo que resulta todo um movimento
das significaes que constituem o interao (ORLANDI, 2002). Na entrevista
mdica, a possibilidade de polissemia nos enunciados, pode alterar o significado da
informao e dificultar o desenvolvimento do raciocnio diagnstico.
A anlise da conversao estuda todas as formas de interao verbal e no-
verbal existentes em nossa sociedade (podendo ser aplicada para o
aperfeioamento da entrevista mdica) (MARCUSCHI, 1986), reconhecendo que a
conversao nos diz algo sobre a natureza da lngua como fonte para se fazer a vida
social (MUSSALIN e BENTES, 2001) .


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Atravs das estratgias de aproximao, os mdicos desenvolvem maneiras
de se aproximar dos pacientes, que remetem a uma matriz discursiva, procurando
elaborar mecanismos, que conduzam ao melhor entendimento do outro, objetivando
conseguir uma interao satisfatria. Os mdicos apagam as diferenas existentes
entre eles e os pacientes com o propsito de garantir eficcia no diagnstico e na
teraputica ( SILVEIRA, 1996). As estratgias de aproximao podem ser definidas
como a relao que se estabelece entre os recursos interpretativos dos mdicos e
os elementos lingsticos, prosdicos e cinsicos dos textos produzidos por mdicos
e pacientes. Tais mecanismos de aproximao criam determinados efeitos de
sentido que conduzem os pacientes, segundo os propsitos estabelecidos pelos
mdicos em cada caso. Esto ligados, pois, noo de polissemia, na medida em
que o outro (o paciente) se inscreve na fala, mas tambm parfrase, uma vez que
so efeitos de sentido construdos no dilogo mdico.
O treino de realizar a entrevista mdica observando as marcas lingsticas
facilita as estratgias de aproximao na comunicao mdico-paciente (CASSEL,
1987). Tais estratgias contribuem para melhorar a conversao e o discurso
mdico-paciente. Este aspecto interativo sinaliza uma tentativa do profissional de se
aproximar do paciente, evitando problemas interpretativos e viabilizando a
adequao do diagnstico (SILVEIRA, 1996).
As estratgias de aproximao possibilitam ao mdico amenizar o clima tenso
de algumas consultas, assegurando o bem-estar de interao e podendo
proporcionar tambm um entendimento mais eficaz da parte do paciente no tocante
s explicaes ou recomendaes mdicas (COULEHAN e BLOCK, 1989).
Com a utilizao da lingstica como estratgia de facilitao da comunicao
mdica, busca-se realar o lado humano da relao mdico-paciente e evidenciar


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que na consulta no esto presentes simplesmente a autoridade e o poder do
mdico (SILVEIRA, 1996). No se trata de simetria, nem de igualdade de papis,
mas so recursos a serem percebidos ou atenuados pelo mdico. Uma evidncia de
tais construes da conversao que no curso de medicina, os estudantes
recebem treinamento sobre como evitar o uso de termos tcnicos, entender
expresses regionais, como se comportar em situaes especiais (pacientes
prolixos, ansiosos, hostilidade, indcios verbais ou no verbais de raiva, entre
outras) (SILVEIRA, 1996; BATES, 1998).
O processo diagnstico comea no momento que o paciente e o mdico se
encontram para trocar saudaes e identificar-se (NARDONE e cols., 1992). O
nmero de potenciais entidades fisiopatolgicas responsveis pela queixa do
paciente infinito. Atravs de vrias coletas de dados e anlise de estratgias,
hipteses so aventadas e descartadas at que o diagnstico mais provvel seja
considerado (NARDONE e cols., 1992).
A utilizaco de tcnicas diagnsticas de entrevista depende de: i)
caractersticas do profissional, experincia clnica e conhecimento cientfico; ii)
caractersticas do paciente, gravidade da doena e reao mesma; iii)
circunstncias do encontro ambiente, tipo de visita e disponibilidade de apoio. O
processo diagnstico depende da flexibilidade de uma estratgia para a outra e da
qualidade envolvida na relao mdico-paciente (NARDONE e cols., 1992; GASK e
USHERWOOD, 2002).

2.3.1 Comunicao no-verbal na entrevista mdica



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A comunicao no-verbal o processo de transmitir informaes sem o uso
de palavras. Inclui a maneira como a pessoa usa o seu corpo: expresses faciais,
olhar, gestos de mo e brao, postura e vrios movimentos de pernas e ps. A
comunicao no verbal inclui tambm a paralingstica ou o como da fala : isto
abrange qualidades da voz, a velocidade com que fala , pausas silenciosas e erros
na fala. provvel que seja atravs de aspectos no-verbais que aprendemos os
sentimentos dos outros. Reconhecemos a raiva no tanto pelo que a pessoa diz,
mas pelo modo como dito (COULEHAN e BLOCK, 1989).
Um outro componente da comunicao no-verbal envolve o uso de espao
pessoal e social. Quanto nos aproximamos fisicamente enquanto falamos com
nossos amigos, companheiros, pacientes? Muitas vezes a mensagem no-verbal
mais precisa do que as frases ditas.
estimado que em at 65% do sentido de um encontro social comunicado
no-verbalmente (CASSEL, 1987). A comunicao no-verbal est intimamente
relacionada comunicao verbal; geralmente a antecipa, substitui, aumenta ou a
contradiz, sendo o mtodo primrio de expresso das emoes. As expresses no-
verbais so menos susceptveis censura do que as verbais e pode indicar com
mais confiana o que est sendo comunicado (MILROY, 1995).
As formas de comunicao no-verbal com importncia para potencial
diagnstico incluem paralinguagem, aparncia fsica, gestos. movimentos,
comportamento visual, expresso facial, silncio e proximidade ( NARDONE e cols,
1992; GASK e USHERWOOD, 2002).
STEINBERG (1988) sistematiza os recursos no-verbais normalmente
empregados pelos falantes de uma dada lngua numa conversa em:


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a) paralinguagem: sons emitidos pelo aparelho fonador, mas que no fazem
parte do sistema sonoro da lngua usada;
b) cinsica: movimento do corpo como gestos, postura, expresso facial, olhar e
riso;
c) proxmica: a distncia mantida entre os interlocutores;
d) tacnica: o uso de toques durante a interao;
e) silncio: a ausncia de construes lingsticas e de recursos da
paralinguagem.
A paralinguagem uma modificao do aparelho fonador, ou mesmo a
ausncia de atividade desse aparelho, incluindo nesse mbito todos os sons e
rudos no-lingsticos, tais como assobios, sons onomatopaicos, altura exagerada
(MUSSALIM e BENTES, 2001). Quanto aos gestos, os audveis esto no campo da
paralinguagem, enquanto os visuais podem ser analisados no mbito da cinsica
(MUSSALIM e BENTES , 2001). Os atos paralingsticos e cinsicos desempenham
funes variadas no curso da interao e de acordo com essas funes podem se
classificados como lexicais (episdios no-verbais com significado prprio, como
Shhh para indicar fique quieto), descritivos (suplementam o significado do dilogo
atravs dos ouvidos e dos olhos), reforadores ( reforam ou enfatizam o ato
verbal), embelezadores (movimenta-se o corpo para realar a fala) e acidentais
(aqueles que ocorrem por acaso, sem uma funo semntica) (STEINBERG,
1988).Dessa forma, a interao verbal se encontra apoiada em uma estrutura no-
verbal paralinguagem, cinsica, proxmica, tacsica e silncio -, exigindo dos
analistas que utilizam a oralidade uma postura interdisciplinar, uma vez que esses
elementos estruturam a sociedade e so por ela estruturados.


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O processo de conversao enriquecido por elementos como a distncia
entre os falantes, o uso de toques e mesmo o silncio, que quando bem colocado
pode ter significado expressivo na conduo do ato interativo (ORLANDI, 2002).
Os elementos no-verbais podem ajudar o mdico durante a realizao da
anamnese quanto: i) a avaliao da gravidade da doena; ii) impresso de
credibilidade dos dados; iii) gerao de hipteses sobre causas e complicaes das
doenas; iv) providenciar dados que corroborem ou refutem as hipteses
diagnsticas.
A observao da expresso no-verbal durante a fase inicial da entrevista
facilita a gerao de hipteses sobre o estado da doena (aguda ou crnica).
tambm no incio da entrevista que o mdico elabora impresses de credibilidade,
parcialmente de dados no-verbais, para acompanhar a acurcia e objetividade da
histria subsequente. Uma queixa de dor intensa em paciente com facies de dor,
diafortico, um dado de importncia; enquanto em um paciente que no parece
angustiado e est sorrindo, causa ao entrevistador o questionamento sobre a
maneira como foi caracterizada a queixa. Este julgamento de credibilidade pode ser
baseado na congruncia ou incongruncia da comunicao verbal e no-verbal.
Mesmo que a necessidade de avaliao da credibilidade seja enfatizada, o
processo para faz-lo no est bem definido. Talvez seja muito intuitivo
(FRANQUEMONT, 2002).
Porm, com certeza podemos melhorar nossas atenes nos dados da
conversao entre mdico-paciente, estimulando e ensinando essas observaes
nos primeiros encontros do estudante com o paciente (CASSEL, 1987; GASK e
USHERWOOD, 2002).


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Os mdicos freqentemente produzem a primeira hiptese diagnstica
observando caractersticas fsicas antes mesmo de qualquer contato verbal ser feito:
paciente apontando para o local da dor, curvando-se, colocando a mo no peito,
expresso de dor, apertando os olhos, tosse, entre outros (CASSEL, 1987).
Assim existimos: observando, conversando e fazendo. E, porque fazemos,
pensamos. E, porque pensamos, fazemos nossa existncia. por isso que a prtica
de pensar a prtica - o que fazemos a nica maneira de pensar e de fazer
com exatido (CORTELLA, 2000).
Essa a razo bsica pela qual o ensino do conhecimento cientfico precisa
reservar um lugar para falar sobre o erro da interpretao: o conhecimento
resultado de um processo, e este no est isento de equvocos; isto , no fica
imune aos embaraos que o prprio ato de investigar a realidade acarreta
(CORTELLA, 2000; ALVES, 2001). Muitas vezes, observa-se que a realizao da
anamnese, pode ter encaminhamentos diferentes dependendo da relao mdico-
paciente estabelecida, experincia e habilidade do entrevistador.
fcil constatar que no podemos apoiar nossas certezas apenas nas
informaes e concluses que nos chegam por intermdio da percepo: temos
iluso de tica, pensamos estar ouvindo algo e, na realidade, outra coisa, uma
sensao ttil ou um gesto nem sempre correspondem quilo que imaginvamos
estar interpretando adequadamente (CORTELLA, 2000).
Embora muitos gestos especficos tenham sido estudados e interpretados,
eles devem ser julgados na singularidade do encontro interpessoal, e sempre serem
confirmados com o paciente. Quando o gesto ou a expresso facial parecem indicar
algo diferente das palavras ditas, deve-se fazer um esforo para determinar qual


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se o gesto ou a palavra est mandando a mensagem real (COULEHAN e BLOCK,
1989).
Quando se ouve algum falar, no se ouve apenas as palavras; ouvem-se as
palavras e tudo que as envolvem. Ouve-se o tom de voz e modulao, alm do
contedo especfico. Voc percebe quando o paciente faz uma pausa na sua histria
ou antes de responder a uma pergunta. As funes da pausa incluem: i) tempo para
lembrana completa, ii) tempo de formao da frase, iii) preparao da resposta. Em
geral til observar o nmero, a qualidade e a localizao das pausas. As pausas
longas e freqentes associadas com uma amplitude baixa e um tom montono de
voz sugerem uma pessoa deprimida ou triste (COULEHAN e BLOCK, 1989).

2.3.2 A comunicao verbal na entrevista mdica

Enquanto dados no-verbais auxiliam na gerao de hipteses, a inter-
relao verbal entre mdico e paciente proporciona oportunidades para um amplo
processo de raciocnio diagnstico (NARDONE 1992).
Ao fazermos uma anamnese, as unidades bsicas de medida so as
palavras. Palavras que so usadas para descrever as sensaes percebidas pelo
paciente e comunicadas ao mdico. As palavras so medidas verbais e deveriam ser
compreendidas com preciso; elas devem, portanto, ser to detalhadas quanto
necessrio e o menos ambguas possvel (COULEHAN e BLOCK, 1989).
Ao efetuar a coleta dos dados, os mdicos especificam a queixa principal e a
caracterizao da histria da doena atual, resultando na gerao de hipteses, no
incio ou no transcorrer da entrevista. Na caracterizao da queixa, a nfase para a
seqncia cronolgica, detalhes das manifestaes, sintomas associados, fatores


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precipitantes, de piora ou de melhora. Durante a anlise das queixas, o entrevistador
integra as informaes coletadas. O questionamento baseado no conhecimento de
mecanismos fisiopatolgicos e na evoluo da histria natural da doena
(NARDONE e cols., 1992).
A histria da doena atual uma elaborao cuidadosa da queixa principal e
de outros sintomas apresentados desde a ltima vez que o paciente se sentiu bem,
at a situao atual. A melhor estratgia em geral , primeiro, deixar o paciente falar
e depois usar vrias perguntas, norteadoras ou no, para esclarecer e complementar
(COULEHAN e BLOCK, 1989).
Pergunta e resposta compem a unidade fundamental da organizao
conversacional. Mas esse par adjacente pode ter vrias formas de realizao: a
pergunta pode ser na forma interrogativa direta, mais comum, ou na indireta e as
respostas tambm podem ser na interrogativa (MARCUSCHI, 1986).
As perguntas abertas so uma boa maneira de comear, dando liberdade
para o paciente falar e para o examinador adaptar-se a singularidade do momento.
As frases abertas so as chamadas facilitadores mnimos; so expresses como
sim? , e? ou o que mais?. Sinais no-verbais, tais como balanar a cabea
concordando ou sorrir, podem tambm servir como um estmulo para o paciente
continuar falando (WEST, 1984).
As perguntas fechadas fornecem os detalhes e esclarecem dados imprecisos.
So oportunas nas situaes de emergncia, com os pacientes reticentes e para
dados histricos estruturados, tais como histria pregressa e reviso de sistemas.
Entretanto, uma ananmese, na qual o entrevistador faz uma pergunta fechada
atrs da outra, produzir dados falsos ou incompletos, inibindo o paciente em


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comentar aspectos importantes que de alguma maneira possam estar interferindo
no seu bem estar (COULEHAN e BLOCK, 1989).
Um aspecto importante do uso da linguagem mdica e do pensamento
padronizado que freqentemente a nossa capacidade de descrever sentimentos,
qualidades e emoes com acurcia e preciso fica empobrecida (WEST, 1984). A
empatia exige tanto a compreenso acurada quanto o feedback desta compreenso
ao paciente. Isto requer que identifiquemos no s os fatos mas tambm
sentimentos, no s quantidades mas tambm qualidades, no s dados mas
tambm emoes. Num certo sentido, devemos abrir nossas portas e janelas
sensitivas para o mundo: devemos reaprender e treinar o uso de um amplo
vocabulrio de palavras que descrevam emoes e dados importantes que o
paciente est querendo nos comunicar.
Os pacientes usam palavras para quantificar muitos sintomas: quanta dor,
quanto sangue, quanto sofrimento, quanto vmito. Embora estejamos mais
vontade com os nmeros para expressar quantidades, o paciente descreve sua dor
baseado na prpria experincia biopsicossocial e na conscincia de sua estrutura
fsica e mental (MELEIRO, 1999).

2.4 A Conscincia Corporal

Precisamos recuperar a conscincia do prprio corpo. Um beb adquire seu
primeiro senso de identidade pessoal pela percepo de seu corpo. Podemos
chamar ao corpo, segundo o que sente a criana, o primeiro mago do ser (MAY,
1973). O beb segura a perninha de vez em quando e, mais cedo ou mais tarde,
ocorre a experincia: Isto uma perna. Eu a sinto e ela pertence a mim.


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A aptido para perceber o prprio corpo de grande importncia no decorrer
de toda a vida. um fato curioso que a maioria dos adultos perdeu a tal ponto a
percepo corprea que se mostra incapaz de dizer como sente a prpria perna, ou
o tornozelo, ou o dedo mdio, ou qualquer outra parte do corpo, caso algum lhe
pergunte. A maioria age sob o princpio: Que os ps e as mos se sintam como
bem quiserem, de qualquer modo preciso trabalhar. Na experincia da doena, h
um chamado para a conscincia corporal: A doena no ocorreu s porque eu
estava trabalhando demais, ou porque contrai os micrbios, mas porque tentava ser
algo que na verdade no era. Eu estava vivendo como um louco, correndo de um
lado para outro, fazendo trs coisas ao mesmo tempo e deixando adormecido e
desusado o lado da minha personalidade que queria contemplar, ler, pensar, em vez
de trabalhar e viver a toda velocidade. A doena uma exigncia e uma
oportunidade para redescobrir minhas funes perdidas. como se a natureza
quisesse dizer: Voc precisa tornar-se um ser total e ficar doente na medida em
que no o fizer (MAY, 1973).
A doena tem uma funo inicitica no processo de conscientizao do corpo:
por meio dela se pode chegar a um maior conhecimento de ns mesmos. Pode ser
que no tenhamos despertado para isso, mas o fato que todas as coisas belas do
mundo so mais valorizadas e admiradas no contexto da doena-dor. O homem cria
a beleza como remdio para sua dor, como blsamo para seu medo de sofrer. A
verdadeira criao fruto do sofrimento (ALVES, 2002).
No se pode considerar a dor simplesmente como expresso de um sintoma
que tenha por finalidade a proteo ou defesa do corpo a uma agresso, embora
seja esta a sua razo principal. Sua presena sem dvida determina o


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desenvolvimento de valores ticos e morais desde que tem papel importante na
regulao do comportamento e nas relaes pessoais (MACRUZ, 1976).
Entre as funes mais precoces da dor na infncia est sua contribuio para
individualizar o corpo do meio e formar a imagem corporal. Assim quando uma
criana morde seus prprios dedos ela est aprendendo que o elemento
traumatizado parte de seu prprio corpo e o agente agressor tambm o . Mais
tarde ao bater a mo contra uma estrutura mais forte ele aprende que a regio
traumatizada parte de seu corpo, porm o traumatizante est fora, independe dele
e parte do mundo exterior (MACRUZ, 1976).
Experincias ainda precoces de dor tambm formam bases para numerosas
experincias condicionantes as quais determinam rapidez em sentir dor em algumas
circunstncias e no em outras.

2.5 A Experincia da Dor

A histria do homem confunde-se com a da dor. Filsofos, pensadores,
mdicos, sacerdotes, psiclogos e socilogos sempre buscaram compreender este
problema, que pertence ao homem, como realidade intrnseca sua prpria
natureza. O homem sofre fisicamente desde que existe, e a dor , um dos mais ,
seno o mais freqente , sintoma ou queixa que leva o paciente a procurar ajuda
(RAMOS JUNIOR, 1998).
O interesse voltado ao estudo da natureza e do significado da dor fsica
bastante antigo geraes inteiras de estudiosos procuraram fornecer um
esclarecimento a este problema (FIGUEIR, 2000).


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Aristteles referia que a conscincia da dor estaria no crebro, enquanto
Pitgoras dizia que deveria haver um processo complicado para que o crebro
tivesse conscincia da dor, delineando a complexidade dos fenmenos
neurofisiolgicos da dor ( RAMOS JUNIOR, 1998).
difcil definir em termos exatos o que venha a ser dor. Miller denominou dor
como sendo uma reao a estmulo desagradvel, repetindo, basicamente, o que
Aristteles dizia 24 sculos antes. Porm, uma diferena existe entre as duas
definies, pois para Aristteles a dor era uma sensao de sofrimento contrria s
do prazer, enquanto que Miller o relacionava a um estmulo desagradvel. Enquanto
o primeiro fornece uma definio filosfica, o segundo uma fisiolgica (MACRUZ,
1976).
Aps essa grande era dos filsofos gregos, a evoluo do estudo da dor foi
trilhada atravs de crendices, misticismo, e mesmo com interpretao religiosa da
dor que seria conseqncia do pecado (RAMOS JNIOR, 1998).
Dor sinal de alarme, o grito do corpo a estmulos que o agridem ou tentam
destru-lo. Agredir modificar a estrutura, destruir a forma, alterar ou terminar a
funo seja de grupos celulares, de parte de rgos, de sistemas ou mesmo de todo
o ser. Da ser o estmulo que a provoque, destruidor ou que beira o limite da
destruio (MACRUZ, 1976).
Compreendidos assim, todos os estmulos normais, que causam sensaes
ao corpo ou todos os receptores do organismo quando exageradamente estimulados
podem produzir dor. Pode-se mesmo definir como estmulo doloroso qualquer um
que atinja o limiar da mxima resposta. Assim, um som pode ser agradvel aos
ouvidos, porm mais intenso ou mais freqente, pode converter-se em estmulo


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doloroso; uma luz pode ser agradvel viso, porm, quando intensa, pode
desencadear dor.
A palavra dor origina-se do latim dolore, conceituada como uma experincia
sensorial e emocional desagradvel, associada a leses reais ou potenciais, ou
descrita em termos de tais leses (IASP, 1986).
Ao tentarmos refletir sobre o fenmeno da dor, importante que tenhamos
em considerao seu carter altamente complexo, que envolve tanto nossas
emoes como nosso corpo. Cada dor uma dor diferente, sentida por pessoas
diferentes. Por isso ela deve ser respeitada e adequadamente avaliada, para que
possa realmente ser tratada.
A dor sempre pessoal e subjetiva: uma experincia ntima, no
compartilhada. Aprendemos a falar dela a partir de nossa prpria experincia, desde
o incio da vida e cada um de ns a sente e a expressa de modo peculiar.
praticamente impossvel avali-la objetivamente ou conhecer com exatido
a experincia de dor de outros indivduos. Diante de um mesmo estmulo doloroso,
duas pessoas podero ter reaes muito diversas: enquanto uma se queixar de
dores terrveis, lancinantes, a outra poder considerar a experincia bastante
suportvel. Vrias caractersticas contribuem para essa variao dentre elas, a
histria de vida do indivduo, seu contexto sociocultural, o tipo de personalidade e a
situao do momento. Dar vazo dor ou neg-la depender sempre dessas
peculiaridades (FIGUEIR, 2000; ALVES, 2002).
Dessa forma, a avaliao da dor fica por conta, principalmente, da
interpretao do comportamento/comunicao verbal ou no-verbal de quem sofre.
Como a dor universalmente compreendida como um sintoma de doena,
constitui o mais comum sintoma a trazer o paciente ateno do mdico (FIELDS e


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MARTIN, 1998). A funo do sistema de sensibilidade dor consiste em detectar,
localizar e identificar os processos que danificam os tecidos. Como diferentes
doenas produzem padres caractersticos de leso tecidual, o carter, a evoluo
cronolgica, o local da queixa do paciente e a localizao da dor palpao so
indcios importantes para a compreenso da queixa do paciente (BAYLISS, 1998).
A dor uma sensao desagradvel localizada em uma parte do corpo.
muitas vezes descrita em termos de um processo penetrante ou destrutivo do tecido
( por exemplo, em facada , em queimao, dilacerante) e/ou uma reao orgnica ou
emocional (como aterrorizante, nauseante, repugnante). Alm disso, qualquer dor de
intensidade moderada ou intensa acompanhada de ansiedade e do impulso de
escapar ou terminar a sensao. Estas propriedades ilustram a dualidade da dor:
ao mesmo tempo sensao e emoo (FIELDS e MARTIN, 1998; COHN e COHN,
2002).

2.5.1 As vias da dor

A dor como qualquer outra sensao tem para os organismos vivos uma
funo adaptativa. A dor aguda, por exemplo, serve como sinal de que algo est
errado. Se quisermos percorrer o caminho do mecanismo de percepo da dor,
devemos acompanhar a seqncia de eventos que inicia com uma recepo de
estmulos. Nosso organismo dotado de receptores sensveis a estmulos
mecnicos, trmicos e qumicos. Esses receptores se encontram dispostos por todo
o corpo, tanto de forma superficial (na pele) como de forma profunda (na parede das
vsceras, dos vasos sangneos e no sistema musculoesqueltico). Quando h


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algum tipo de leso ocorre a liberao de subtncias qumicas denominadas
algiognicas (produtoras de dor) que regulam a atividade desses receptores.
Os receptores da dor na pele e em outros tecidos so todas as terminaes
nervosas livres. Esto amplamente dispersos nas camadas superficiais da pele e
tambm em certos tecidos internos como o peristeo, as paredes arteriais, as
superfcies articulares, a foice e o tentrio da caixa craniana. A maior parte dos
outros tecidos profundos no extensamente suprida por teminaes da dor, mas
escassamente; entretanto, em casos de leso pode ocorrer uma somatria de
fatores para a manifestao dolorosa (GUYTON e HALL, 1998).
A dor pode ser provocada por diferentes tipos de estmulos: mecnicos,
trmicos e qumicos.
Algumas substncias que excitam o tipo da dor qumica incluem a
bradicinina, serotonina, histamina, ons potssio, cidos, enzimas proteolticas, e a
substncia P. As substncias qumicas so importantes, ao estimularem os
mecanismos, determinando o tipo de dor intensa que ocorre aps a leso dos
tecidos (GUYTON e HALL, 1998).
Em mdia, as pessoas comeam a perceber a dor quando a pele aquecida
acima de 45
o
C. Essa , tambm, a temperatura na qual os tecidos comeam a ser
lesados pelo calor, ocorrendo destruio dos tecidos se a temperatura permanecer
acima deste nvel.
Apesar de todos os receptores da dor serem terminaes nervosas livres,
essas terminaes utilizam duas vias separadas para transmitir os sinais da dor para
o Sistema Nervoso Central. As duas vias correspondem aos dois diferentes tipos de
dor, uma via da dor rpida-aguda e uma via da dor lenta-crnica.


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Os sinais da dor rpida-aguda so transmitidos dos nervos perifricos para a
medula espinhal por fibras pequenas do tipo A delta, com velocidade entre 6 e
30m/s. O tipo da dor lenta-crnica transmitido pelas fibras C muito menores e que
conduzem mais lentamente com velocidade entre 0,5 a 2 m/s (GUYTON e HALL,
1998).
Ao entrarem na medula espinhal, os sinais da dor seguem dois caminhos
diferentes para o crebro, pelo feixe neoespinotalmico e pelo feixe
paleoespinotalmico. As fibras rpidas da dor do tipo A delta transmitem sobretudo
a dor mecnica e trmica aguda. Terminam principalmente na lmina I das pontas
dorsais, estimulando neurnios de segunda ordem do feixe neoespinotalmico.
Estes do origem a fibras longas que cruzam imediatamente para o lado oposto da
medula pela comissura anterior e depois vo para cima em direo ao crebro nas
colunas ntero-laterais. Algumas fibras do feixe neoespinotalmico terminam nas
reas reticulares do tronco cerebral , mas a maioria segue at o tlamo, terminando
no complexo ventro-basal , juntamente com o trato dorsal lemnisco-medial para as
sensaes tteis. Em seguida, os sinais so transmitidos para outras reas basais
do crebro e para o crtex sensorial somtico(MACHADO, 2000).
A via paleoespinotalmica um sistema muito mais antigo e transmite a dor
conduzida sobretudo pelas fibras perifricas lentas-crnicas do tipo C. Nesta via, as
fibras perifricas terminam quase inteiramente nas lminas II e III das pontas
dorsais. A maior parte dos sinais passa atravs de um ou mais neurnios de fibra
curta adicionais dentro das prprias pontas dorsais antes de penetrarem na lminas
V e VIII, tambm nas pontas dorsais. O ltimo neurnio da srie d origem aos
longos axnios que na sua maioria se juntam s fibras da via rpida, passando pela


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comissura anterior para o lado oposto da medula e depois para cima em direo ao
crebro na mesma via ntero-lateral (MACHADO, 2000).
A via paleoespinotalmica lenta-crnica termina amplamente disseminada no
tronco cerebral. Apenas de um dcimo a um quarto das fibras faz todo o trajeto at o
tlamo. Em vez disso, estas fibras terminam principalmente em mltiplas reas no
bulbo, na ponte e no mesencfalo.
Das reas do tronco cerebral, mltiplos neurnios de fibra curta retransmitem
os sinais da dor em direo aos ncleos intralaminares do tlamo e tambm para
certas partes do hipotlamo e outras regies adjacentes do crebro basal.
A dor do tipo rpida-aguda pode ser localizada com muito mais exatido nas
diferentes partes do corpo que a dor lenta-crnica. No entanto, mesmo a dor rpida,
quando apenas os receptores da dor so estimulados, sem a participao
simultnea dos receptores tteis, ainda mal localizada, sendo percebida em torno
de 10 centmetros, mais ou menos, da rea estimulada (GUYTON e HALL, 1998).

2.5.2 Aspectos epidemiolgicos

Estudos epidemiolgicos demonstram que 75% a 80% das pessoas que
procuram o sistema de sade o fazem por causa da dor (FIGUEIR, 2000).
Um estudo epidemiolgico sobre a freqncia e distribuio da dor, no Brasil,
foi realizado em 1995, coordenado pelo Grupo de Dor do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Esse estudo constatou que
tanto mdicos e profissionais de sade (farmacuticos e enfermagem) como doentes
desconhecem muitos fatos relacionados biologia e s condutas em casos de dor.


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Os entrevistados compartilhavam muitos conceitos incorretos ou incompletos,
e a maioria negligenciava no s as repercusses neurofisiolgicas e
comportamentais, como tambm o sofrimento associado. Segundo essa pesquisa,
h um predomnio de dores relacionadas ao sistema musculoesqueltico, ao
segmento ceflico e ao abdmen. Nos servios de emergncia , destacam-se as
dores relacionadas ao infarto do miocrdio e dor abdominal (FIGUEIR, 2000).

2.5.3 A dor torcica

A localizao torcica de dois rgos vitais o corao e os pulmes
capazes de produzir dor a razo para tanta preocupao com as dores torcicas
(PORTO, 1991).
O principal objetivo da avaliao de pacientes com dor torcica identificar a
doena responsvel pelo sintoma, principalmente as de maior morbi-mortalidade
(SANMARTIN E OLIVEIRA-SOUZA, 2000). Entre essas, destacam-se o infarto
agudo do miocrdio e a angina instvel (mais freqentes), a disseco aguda da
aorta e a embolia pulmonar (ambas de baixa prevalncia, mas no menos graves).
Cabe ao mdico diferenciar as possibilidades diagnsticas com base nas
caractersticas da dor. A distino rpida e precisa entre o infarto agudo do
miocrdio e outras causas de dor torcica decisiva para o imediato
encaminhamento teraputico dos pacientes (RICHARD, REID e WATT, 2002).
De acordo com a etiologia e a localizao do agente patolgico que causa a
dor torcica, esta assume caractersticas fisiopatolgicas prprias e que podem
permitir a sua identificao e o local de origem. A dor que se origina na parede do
trax categorizada como dor somtica por resultar de doenas que envolvem pele,


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tecido subcutneo, msculos, ossos e articulaes. Acentua-se por movimentao
ativa da regio afetada na caixa torcica, por compresso local, pela tosse e pela
inspirao profunda, podendo durar dias ou semanas. Uma condio clnica tpica
a sndrome de Tietze, resultante de um processo inflamatrio da juno
condroesternal, associado a edema, eritema e aumento localizado de temperatura,
conseqente a uma costocondrite inflamatria (ARAJO, MESQUITA e BASSAN,
2000; COHN e COHN, 2002).
A dor torcica no contexto da pneumonia, tuberculose ou embolia pulmonar
resulta do envolvimento da pleura. A dor pleurtica caracterizada pela instalao
aguda, forte intensidade e acentuao inspiratria. A dor pouco se modifica por
compresso local ou movimentao ativa do trax (PORTO, 1991; COHN e COHN,
2002).
A dor com origem no corao: h relato de 350 mil novos casos por ano nos
EUA de angina do peito. A dor causada pela isquemia miocrdica referida pelo
paciente como queimao, desconforto, presso, aperto, geralmente
localizados na regio precordial ou retroesternal, podendo se irradiar para a
mandbula, o brao esquerdo ou para o dorso (SANMARTIN e OLIVEIRA-SOUZA,
2000). O modo como o paciente posiciona a mo fechada sobre o peito para
enfatizar a queixa pode ser valioso para o diagnstico diferencial. Todavia, mais
importantes do que a localizao e a qualidade da dor so os fatores que a
deflagram e atenuam. A angina do peito geralmente desencadeada por atividade
fsica, cotidiana ou no, pelo frio intenso, pela ansiedade ou emoes, pelas
refeies volumosas e pelo estgio REM do sono. Por sua vez, o alvio da dor
costuma sobrevir em minutos aps o repouso e/ou a ministrao de nitratos
(GARDNER e CHAPPLE, 1999; ARAJO, MESQUITA e BASSAN, 2000).


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A angina do peito a sndrome clnica classicamente desencadeada pela
isquemia miocrdica. A organizao anatmica e as caractersticas funcionais das
terminaes nervosas que contribuem para a dor na angina do peito vm sendo
estudadas h muitas dcadas, j tendo sido elaboradas vria hipteses para a sua
fisiopatologia (SANMARTIN e OLIVEIRA-SOUZA, 2000; COHN e COHN, 2002).
Desde h muito, presumivelmente, sculos antes de Hipcrates (460 a 370
AC), a dor cardaca tem sido objeto de considerao e observao mais acurada,
embora seja dele os primeiros escritos encontrados. A piora da dor torcica pelo
temperatura fria (vento frio) pode ser o significado da seguinte afirmao: as
preocupaes dirias, tal como o vento do Norte (frio) ... agrava qualquer dor
precordial preexistente. Numa discusso de caso de angina, Hipcrates pode ter se
referido ao infarto do miocrdio quando escreveu Angina grave e rapidamente
fatal, quando nenhuma leso vista na garganta ou nuca e ademais causa dor
muito intensa e ortopnia, que poder sufocar o doente mesmo no primeiro dia ou
no segundo, terceiro ou quarto. Maior evidncia de que o conhecimento de
Hipcrates sobre a doena era real, pode-se notar quando afirma: freqentes
ataques de dor no peito em uma pessoa idosa, denota, na maior parte das vezes,
morte sbita. Segundo estes relatos, Hipcrates j descrevia a dor cardaca, sua
gravidade, seu grau e o diagnstico diferencial com outras dores torcicas
(MACRUZ, 1976).
O termo angina, do grego apertar, era considerado por Galeno inflamao
da garganta, e era utilizado para descrever a sufocao do ttano, a dor cardaca, a
faringite estreptoccica, tonsilite e difteria.
Aps Hipcrates, at 1772 quase nada foi acrescentado descrio da
angina do peito. Ento, Heberden descreve, baseado em suas observaes: Existe


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uma afeco do trax caracterizada por intensos sintomas e que importante
conhecer pelo risco que traz. A localizao da dor e a sensao de opresso e
ansiedade que a acompanham fazem com que no seja imprprio dar-lhe a
designao de angina pectoris. A dor localiza-se na regio esternal, algumas vezes
na parte superior, outras na parte mdia: em certas ocasies na parte inferior e com
freqncia se estende do trax para o brao. As pessoas que sofrem desta doena
relatam que a dor aparece durante uma caminhada, sobretudo quando sobem uma
escada ou aps as refeies. A dor intensa e o paciente tem a sensao de que
pode morrer se a dor persistir ou intensificar. Mas quando param, o sofrimento
desaparece. No intervalo, sentem-se perfeitamente bem sob todos os aspectos, com
a particularidade de que no tm qualquer dificuldade respiratria. Observei quase
uma centena de indivduos com esta enfermidade, entre eles havia trs mulheres e
um jovem de 13 anos. Contudo, a maioria era homens que haviam passado dos 50
anos. (PORTO, 1998).
A primeira descrio das caractersticas clnicas tpicas do infarto agudo do
miocrdio IAM foi publicada em 1910 pelos mdicos russos Obrastozow e
Straschesko (RAMOND, 1937). Logo aps, em 1912, Herrick sugeriu que o quadro
clnico de IAM estaria relacionado com a trombose coronariana.
Herrick, em 1912, faz uma descrio completa da sndrome dolorosa com
estudo antomo-patolgico: ... mas h razes para se crer que ainda que ainda
podem se ocluir os ramos maiores das artrias coronrias, s vezes de modo
agudo, sem que sobrevenha a morte num futuro prximo. Ainda o tronco principal
pode s vezes ocluir-se o paciente sobreviver ... (MACRUZ, 1976).
A narrativa seguinte a transcrio de uma observao clnica de 1937: B...
tem 75 anos mas parece ter somente 65. muito ativo e ocupa-se ainda muito


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assiduamente de seus negcios. Jamais procurou mdico a no ser em 1916 por
causa de uma congesto pulmonar gripal.
Na tera-feira 17 de dezembro de 1929, saiu de sua casa, situada no
arrabalde Saint-Honor, para ir avenida dos Champs-Elyses onde tinha que
discutir um negcio. Ao sair, teve uma sensao de frio, embora a temperatura no
estivesse verdadeiramente muito fresca segundo afirmava o filho que o
acompanhava, e sentiu necessidade de levantar a gola do sobretudo. Foi a p pela
rua de Berri at o local de seu encontro nos Champs-Elyses. A marcha o aqueceu,
e lepidamente e bem disposto terminou a caminhada.
Ora, eis que, bruscamente, s onze horas, na casa em que fora fazer
negcio, teve uma violenta dor precordial, que o obrigou a interromper a conversa e
voltar para casa. Penosamente desceu as escadas e tomou uma carruagem para ir
para casa, por causa da dor e da dificuldade em respirar.
Em casa continuou a sentir no interior do trax, na regio do corao, a
mesma dor atroz e angustiante. Deitou-se mas no se sentiu bem, mudava
constantemente de posio com a esperana de encontrar uma melhor e menos
incomodativa.
Mandou chamar o mdico da famlia que infelizmente no foi encontrado,
obrigando-o a chamar urgentemente um outro confrade que concluiu, aps exame,
tratar-se de uma angina do peito e lhe aplicou uma injeo de morfina. (RAMOND,
1937).
No nosso pas, Macruz estudou com maior profundidade o tema e em 1973,
descreve a especificidade da localizao da dor e associa com as obstrues de
cada artria coronria (MACRUZ e cols., 1973).


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Mesmo com a demonstrao por Herrick, em 1912, do papel central da
trombose no IAM, a dvida persistiu at a sua demonstrao angiogrfica por DE
WOOD e cols (1980). Hoje reconhecido que durante o episdio de IAM h
formao de um trombo no stio do ateroma arterial coronariano.
Estima-se que cinco a oito milhes de indivduos com dor no peito ou outros
sintomas sugestivos de isquemia miocrdica aguda sejam vistos anualmente nas
salas de emergncia nos Estados Unidos (NOURJAH, 1999; EWY e OMATO, 2000).
Esse nmero representa cerca de 5 a 10% de todos os atendimentos
emergenciais naquele pas (GRAFT, JOSEPH e ANDELMAN, 1995; ZALENSKI,
RYDMAN e MCCARREN,1997). Cerca da metade a 2/3 dos pacientes com dor
torcica internados acabam no confirmando uma causa cardaca para os seus
sintomas (GRAFT, JOSEPH e ANDELMAN, 1995; EWY e OMATO, 2000),
resultando num gasto desnecessrio de 5 a 8 bilhes de dlares por ano nos
Estados Unidos (RYDMAN e TING, 1998; EWY e OMATO, 2000; ZALENSKI,
STORROW e GIBLER, 2000).
No nosso pas no existem nmeros ou estimativas da quantidade de
atendimentos por dor torcica nas salas de emergncia (BASSAN e cols., 2002).
Baseado no nmero de atendimentos anuais por dor torcica nos EUA e na
proporo populacional entre esse pas e o Brasil, e assumindo a mesma
prevalncia de doena coronariana, poderamos estimar um quantitativo de 4
milhes de atendimentos anuais de dor torcica no Brasil (BASSAN e cols., 2002).
Em outros pases, muitos emergencistas internam a maioria dos pacientes
que tenha alguma possibilidade de sndrome coronariana aguda. Entretanto, nos
EUA cerca de 2 a 3% dos pacientes que realmente esto sofrendo um IAM acabam
sendo inapropriadamente liberados da sala de emergncia por no ter a sua doena


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reconhecida ou suspeitada, e essa taxa pode chegar at 11% em alguns hospitais
(MCCARTHY e cols., 1993; STORROW e GIBLER, 2000; POPE, AUFDERHEIDE e
RUTHAZER, 2000), o que representa cerca de 40 mil indivduos com infarto do
miocrdio no reconhecido por ano. Em pases nos quais os mdicos
emergencistas tm menos experincia ou conhecimento no manejo de pacientes
com dor torcica, ou que por razes conjunturais so menos propensos a intern-los
para uma adequada investigao, a taxa de IAM no reconhecida poderia chegar a
20% (BASSAN e cols., 2000).
No setor da medicina privada, os mdicos tm sido pressionados pelas
companhias de seguro e por administradores de hospitais a evitar internao de
pacientes com diagnstico indeterminado (GIBLER, 1997).
Alm disso, a liberao inapropriada de pacientes com IAM representa um
risco para o mdico emergencista, visto que cerca de 20% dos valores pagos
anualmente nos EUA por processos de m-prtica mdica emergencial decorre de
litgios resultantes do no diagnstico do IAM (RUSNAK e cols., 1989; KARCZ,
HOLBOOK e BURKE, 1993).
Atualmente, a maioria dos mdicos que trabalham nos setores de emergncia
dispem de histria clnica, do exame fsico e do eletrocardiograma para decidir
quais pacientes com dor torcica necessitaro ser internados e quais sero liberados
para casa.
Por todos estes motivos os mdicos se vem defrontados com o dilema de
admitir ao hospital a maioria dos pacientes com dor torcica que procura a sala de
emergncia, ou de liberar para casa aqueles com uma baixa (mas no desprezvel)
probabilidade de doena cardiovascular de risco.


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A variedade e possvel gravidade das condies clnicas que se manifestam
com dor torcica faz com que seja primordial um diagnstico rpido e preciso de
suas causas. Esta diferenciao entre as doenas que oferecem risco de vida ou
no, um ponto crtico na tomada de deciso do mdico emergencista para definir
sobre a liberao ou admisso do paciente ao hospital e de iniciar o tratamento,
imediatamente.
Como a sndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocrdio e angina
instvel) representa quase 1/5 das causas de dor torcica nas salas de emergncia
(GRAFF, JOSEPH e ANDELMAN,1995; SELKER, ZALENSKI e ANTMAN, 1997), e
por possuir uma significativa morbi-mortalidade, a abordagem inicial desses
pacientes sempre feita no sentido de confirmar ou afastar este diagnstico.
Vrios estudos tm sido realizados para determinar a acurcia diagnstica e a
utilidade da histria clnica e do ECG em pacientes admitidos na sala de emergncia
com dor torcica para o diagnstico de infarto agudo do miocrdio (GOLDMAN,
1982; RUDE, POOLE e MULLER, 1983; PEARSON e STERRY, 1984; ROUAN,
LEE e COOK, 1989; GIBLER, 1992).
A caracterstica anginosa da dor torcica tem sido identificada como o dado
com maior poder preditivo de doena coronariana aguda (DIAMOND e
FORRESTER, 1979; WEINER, RYAN e McCABE, 1979; RYAN, 1997; BASSAN,
SCOFANO e GAMARSKI, 2000).
A descrio clssica da dor torcica na sndrome coronariana aguda a de
uma dor ou desconforto ou queimao ou sensao opressiva localizada na regio
precordial ou retroesternal, que pode ter irradiao para o ombro e/ou brao
esquerdo, brao direito, pescoo ou mandbula, acompanhada freqentemente de
diaforese, nuseas, vmitos ou dispnia (PANJU; HEMMELGAN e GUYATT, 1998;


49
49
HUTTER, AMSTERDAN e JAFFE, 2000). A dor pode durar alguns minutos
(geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instvel, ou mais de
30 minutos, como nos casos de infarto agudo do miocrdio.
GOLDMAN (1982) desenvolveu um protocolo para predio de IAM na
emergncia, em mais de 6.000 pacientes, que inclua as seguintes variveis: idade
superior a 40 anos; histria prvia de angina ou IAM; dor torcica que iniciou a
menos de 48 horas; dor prolongada com durao maior ou igual a uma hora; dor pior
do que a angina usual ou semelhante ao IAM anterior; e dor que irradia para o
pescoo, ombro ou brao esquerdo.
Na abordagem do paciente com dor torcica devemos desenvolver
estratgias para sistematizar o atendimento; permitir a realizao de um diagnstico
mais rpido e seguro; evitar internaes desnecessrias; diminuir a morbi-
mortalidade; e minimizar custos. Contudo, a colocao do paciente em algoritmos
rgidos, sem uma correta individualizao, e a anlise segmentar com a perda da
viso holstica so fatores que poderiam ser apontados como efeitos indesejveis de
protocolos padronizados de atendimento destes pacientes (CATHCART,
SCHREIBER e HEINISCH, 2000).
As unidades de dor torcica, inicialmente desenvolvidas nos Estados Unidos,
tentam melhorar a acurcia diagnstica, encurtar a permanncia hospitalar, e
economizar dinheiro (STORROW e GIBLER, 2000). As unidades variam nos critrios
de seleo, na durao da observao, no uso dos testes diagnsticos e nos
critrios de alta. Na essncia, os centros de dor torcica so sistemas criados para
tratar os pacientes que se apresentam com dor torcica em um local separado e
especializado da emergncia geral e que, por no existir nenhum modelo definitivo


50
50
ou rgido, eles podem variam em tamanho, estrutura, equipe, conduta diagnstica e
capacidade invasiva (CATHCART, SCHREIBER e HEINISCH, 2000).
O conceito de um sistema separado e especializado para o atendimento de
pacientes com dor torcica surgiu no incio dos anos 80, quando um prottipo foi
criado em 1981 pelo Dr. Raymond Bahr do St. Agnes Hospital em Baltimore,
Maryland (USA), que funcionava em uma rea unida emergncia geral, com
mdicos em comum, mas com uma equipe de enfermagem exclusiva e um espao
reservado somente aos pacientes que se apresentavam com dor torcica. Esse
centro (CATHCART, SCHREIBER e HEINISCH, 2000).
Tais unidades de dor torcica foram criadas para atender os pacientes que j
tem um histria completa, exame fsico e eletrocardiograma, e que no tm um
diagnstico estabelecido de sndrome coronariano agudo. Ser que estas unidades
contribuiram com a melhora na acurcia diagnstica?
Dados de uma reviso sistemtica (GOODACRE, 2000), demonstram que a
freqncia de eventos, reatendimentos e readmisses igual; houve aumento na
certeza diagnstica e diminuio na durao da internao. No entanto, foi
demonstrado serem modestos os resultados econmicos e h dvida quanto ao
efeito sobre a taxa de mortalidade nos pacientes liberados. Outras crticas a este
modelo de atendimento: a maioria dos dados so dos E.U.A.; como funcionaria em
outros pases?
Vrias consideraes so colocadas: custos de admisses desncessrias,
limitaes do eletrocardiograma (diagnstico final de IAM em at 40% dos casos),
novos testes diagnsticos, pacientes com quadro clnico indeterminados, unidades
versus protocolos especficos de atendimento.


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51
A grande diversidade de qualidade e quantidade de recursos materiais e
humanos entre os diversos pases e mesmo dentro de cada pas tem feito com que a
qualidade da prtica mdica seja muito heterognea entre os mdicos e entre os
hospitais. Por isso, no difcil de entender a existncia de padres assistenciais
distintos na abordagem da dor torcica entre a salas de emergncia numa mesma
cidade, num mesmo pas e entre pases (BASSAN e cols., 2000). Alm disso, outros
fatores no-tcnicos, tais como a cobertura mdico-assistencial do paciente, a
satisfao e a conscientizao profissionais do mdico, a relao mdico-paciente, a
vigilncia individual e da sociedade e o modelo judicirio vigente, tambm modulam
a qualidade da assistncia prestada pelo mdico e pelas instituies (BASSAN e
cols., 2000).
Assim sendo, poderamos descrever o modelo assistencial para os pacientes
que procuram as salas de emergncia com dor torcica como um espectro de
atitudes. O padro de cautela exagerada aquele praticado numa sociedade
altamente organizada e vigilante e por mdicos e instituies extremamente atentos
e preocupados com as dificuldades diagnsticas na sala de emergncia, no que
tange s doenas de alto risco o que resulta na hospitalizao de todos ou quase
todos os pacientes com dor torcica. Como conseqncias so apontadas a
ocupao desnecessria de leitos e gastos dispensveis.
O outro extremo desse espectro o padro de descuido inconseqente,
praticados numa sociedade pouco organizada e por mdicos e instituies alheios e
despreocupados com o risco de doena grave e a qualidade do atendimento. Seria a
verdadeira anttese da boa prtica mdica e da responsabilidade profissional. Esta
estratgia resulta na liberao imediata de quase todos os pacientes com dor
torcica, uma vez que o diagnstico de doena de alto risco no foi feito ou mesmo


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52
suspeitado, resultando em reduo dos gastos mdicos imediatos, baixa taxa de
identificao de pacientes com doenas graves, maximizao dos erros diagnsticos
e processos por prtica mdica inadequada (BASSAN e cols., 2000; CLANCY,
2002).
O modelo ideal de atendimento seria aquele que oferece a melhor qualidade
assistencial ao menor custo possvel. Algumas atitudes mdicas podem ter seu
custo reduzido atravs dos chamados modelos sistematizados de atendimento.
Uma forma eficiente de manuseio de pacientes com dor torcica na sala de
emergncia a utilizao de modelos probabilsticos de doena, de algoritmos
diagnsticos e de rvores de deciso clnica, fundamentados na valorizao da
competncia e experincia dos profissionais atuantes no atendimento.

2.6 Para incio de conversa...

No poeta, v-se em funcionamento com especial clareza as habilidades
lingsticas. Uma sensibilidade ao significado das palavras, por meio da qual o
indivduo aprecia as sutis nuances de diferena entre derramar tinta
intencionalmente, deliberadamente , e de propsito. Uma sensibilidade ordem
entre as palavras a capacidade de seguir regras gramaticais e, em ocasies
cuidadosamente selecionadas, viol-las. Num nvel um tanto mais sensorial uma
sensibilidade aos sons, ritmos, inflexes, e metros de palavras aquela habilidade
que pode tornar belo de ouvir at mesmo um poeta numa lngua estrangeira. E uma
sensibilidade s diferentes funes da linguagem seu potencial para estimular,
convencer, entusiasmar, transmitir informaes, opinar, discordar ou simplesmente
calar (GARDNER, 1994).


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Mas a maioria de ns no poeta nem mesmo amador e ainda assim
possumos sensibilidades em graus significativos, de fato, no se poderia apreciar
poesia, msica ou dilogo, sem possuir pelo menos um domnio tcito destes
aspectos da linguagem. A competncia lingstica a inteligncia que parece mais
democraticamente compartilhada na espcie humana.
Dentre as razes que justificam o estudo da conversao, podemos destacar:
a prtica social mais comum do ser humano; desempenha um papel privilegiado
na construo de identidades sociais e relaes interpessoais; exige uma
coordenao de aes que ultrapassam em muito simples habilidades lingistica dos
falantes; grande parte do ensino e da aprendizagem ocorre atravs da conversao
(CASTILHO e PRETI, 1987 e 1988; MUSSALIN e BENTES, 2001).
Assim, o mdico deve ser treinado e estar atento a identificar o significado
das diferentes facetas da linguagem diante de situaes, como quando o paciente
se apresenta com dor ou sofrendo com outras manifestaes fsicas ou psquicas, e
nos transmite atravs de informaes verbais ou no verbais a respeito da sua
doena e de si mesmo.
A capacidade de entrevistar adequadamente permite ao profissional obter
dados mais completos e acurados do ser humano, dados que contribuem para
chegar o mais prximo possvel das prioridades do paciente.
Uma boa comunicao mdico-paciente no simplesmente agradvel ou
necessria , mas o cerne da cincia e da lgica da medicina clnica.
Portanto, procurar melhorar essa relao mdico-paciente, atravs da
otimizao da entrevista mdica, amparada em princpios da anlise da conversao
o desafio que assumimos enfocar. Para tanto, optamos em entrevistar pacientes
com dor torcica, na tentativa de reconhecer e ampliar as aplicaes prticas dos


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elementos conversacionais no fazer assistencial e docente, tendo como base o trip:
conversao entrevista mdica dor torcica, buscando reforar na interao
mdico -paciente a importncia das palavras, da escuta, do olhar, do toque, do
silncio...

3 OBJETIVOS


Em uma casustica de pacientes com dor torcica atendidos no Hospital
Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina sero efetuadas entrevistas
mdicas com os seguintes objetivos:

Objetivo geral:

TESTAR E ANALISAR UM NOVO MODELO, UTILIZANDO A ANLISE DA
CONVERSAO, PARA OTIMIZAR O DESEMPENHO DA ENTREVISTA MDICA.

Objetivos especficos:

1) Descrever o modo como so efetuadas as entrevistas mdicas no modelo
tradicional e na variao proposta pela anlise da conversao.
2) Sugerir e demonstrar uma diferente modalidade de realizao de entrevista
mdica.
3) Testar a aplicabilidade de princpios de anlise da conversao em entrevista
mdica.
4) Avaliar se os princpios de anlise da conversao otimizam a entrevista mdica.


4 METODOLOGIA

4.1 Casustica

No perodo de junho a novembro de 2002, foram includos, consecutivamente,
30 pacientes com dor torcica, com idade igual ou superior a 21 anos e que
poderiam se comunicar em portugus.
O tamanho da casustica, de 30 pacientes, foi estabelecido considerando a
viabilidade do estudo, prazos e cronograma. Trata-se de uma amostra no
probabilstica, intencional (foram escolhidos casos para a amostra que
representasse o bom julgamento da populao universo).
O local de realizao do estudo foi o Hospital Universitrio da Universidade
Federal de Santa Catarina; nos setores de emergncia, hemodinmica, ambulatrio,
enfermaria e unidade de terapia intensiva.
Os dados foram coletados em um hospital da rede pblica. O hospital recebe
uma demanda que advm no s do bairro (Trindade) e da cidade onde est situado
(Florianpolis S.C), mas tambm de toda regio geoeconmica que compreende
as cidades de So Jos, Palhoa e Biguau; bem como de outras cidades do Estado
de Santa Catarina. A populao atendida pertence, principalmente, classe
socioeconmica C e D, conseqentemente, trata-se de populao carente e sofrida
(SILVEIRA, 1996). As condies apresentadas pelo hospital so precrias. Existe
uma quantidade elevada de pessoas que recorrem ao atendimento para fins de
internao ou marcao de consulta que se defronta com as variadas dificuldades
da realidade daquela instituio. O espao fsico dos ambulatrios se restringe a
ambientes apertados e pouco arejados.


57
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Foram considerados critrios de excluso a presena de incapacidade
psquica ou cognitiva. Ainda impediram a no incluso no estudo a no-obteno do
consentimento livre e esclarecido do paciente (consentimento informado),
impossibilidade de efetuar o acompanhamento ou qualquer circunstncia ou
condio clnica que, a critrio do investigador, pudesse prejudicar a anlise do
estudo.

4.2 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, individual. Do ponto de
vista da sua natureza, uma pesquisa aplicada, pois objetiva gerar conhecimentos
para aplicao prtica dirigidos soluo de problemas especficos. Tambm uma
pesquisa exploratria e descritiva, pois ao descrever as caractersticas de
determinado fenmeno, usando tcnicas padronizadas de coleta de dados,
proporciona detalhar e refletir o tema em estudo (GIL, 1991; SILVA e MENEZES,
2001).

4.3 Instrumentos de pesquisa

Os procedimentos metodolgicos principais so a observao participante, a
gravao e transcrio do udio das entrevistas mdicas.
Do ponto de vista dos procedimentos tcnicos foi efetuada Pesquisa
Bibliogrfica, a partir de material publicado, constitudo de livros, artigos de
peridicos, teses, dissertaes e material disponibilizado na Internet. Foram tambm
efetuados Estudo de Caso e Pesquisa Participante, esta ltima desenvolvida a


58
58
partir de interao entre pesquisadores e membros das situaes investigadas
(SILVA e MENEZES, 2001).

4.4 Procedimentos

4.4.1 Entrevista mdica

Aps o consentimento livre e esclarecido os pacientes foram convidados para
entrevista mdica, pelo modelo tradicional (Apndice A) com gravao em udio. Os
dados registrados foram a queixa principal e a histria da doena atual. A
entrevistadora no era o mdico assistente do paciente (HODDINOTT e PILL, 1997).
Para a entrevista mdica foi elaborado um Formulrio (Apndice A) com
uma coleo de questes norteadoras que foram utilizadas pela entrevistadora na
situao face a face com o informante. O instrumento de coleta de dados escolhido
proporcionou uma interao efetiva entre a pesquisadora, o informante e a pesquisa
realizada. Para facilitar o processo de tabulao dos dados, as questes e suas
respostas foram previamente codificadas. A coleta de dados foi relacionada com o
problema, a hiptese e os pressupostos da pesquisa e pretendeu obter elementos
para que os objetivos propostos na pesquisa pudessem ser alcanados.

4.4.2 Gravao de udio

Foi gravada, catalogada e transcrita a entrevista com cada paciente
(CASSEL, 1987). Cada entrevista tinha durao prevista de 30 minutos a uma hora e
foi conduzida em ambiente privado. As pessoas que estavam com o paciente


59
59
(familiares, parentes, parceiros, equipe mdica) no foram entrevistadas. Foi
solicitado que o participante contasse a sua experincia sobre a dor torcica,
utilizando as perguntas norteadoras com o objetivo de uniformizar as informaes a
serem obtidas.
Ao finalizarmos a entrevista, desligvamos o gravador e agradecamos ao
entrevistado. Sempre oferecamos um tempo para deixar o ambiente de entrevista,
perguntando se o paciente gostaria de fazer mais alguns comentrios sem que o
gravador estivesse ligado. Estes comentrios eram registrados na ficha de coleta de
dados.
O equipamento utilizado foi um microgravador SONY

M-405, com velocidade

de registro de 1,2 cm/s, sendo o microfone embutido. Foram seguidas as
orientaes do manual do fabricante para melhor desempenho da gravao.

4.4.3 Anlise da conversao

Durante os procedimentos foram registrados os seguintes elementos no-
verbais empregados pelos falantes na entrevista mdica: i) paralinguagem: sons
emitidos pelo aparelho fonador, mas que no fazem parte do sistema sonoro da
lngua usada; ii) cinsica: movimento do corpo como gestos, postura, expresso
facial, olhar e riso; iii) proxmica: a distncia mantida entre os interlocutores; iv)
tacsica: o uso de toques durante a interao; e v) silncio: a ausncia de
construes lingsticas e de recursos da paralinguagem (STEINBERG, 1988).
Tambm foram registrados os marcadores conversacionais lingsticos e as
marcas de ateno (MUSSALIN e BENTES, 2001).


60
60
Os marcadores conversacionais foram classificados em: i)tipo apelatrio; ii)
continuador; iii) reforatrio e iv) de indagao; j explicitados na reviso da
literatura (pginas ...). Esta classificao foi considerada como necessria para
organizar e registrar as diferentes funes das expresses utilizadas como
marcadores conversacionais (OLIVEIRA NETO, 1996; MUSSALIN e BENTES,
2001).
4.5 Anlise dos dados

Os dados foram expressos de forma quantitativa e qualitativa.
Na forma quantitativa, os dados categricos (por exemplo: sexo e profisso)
foram expressos por nmero e percentual. Para comparao entre os grupos, de
variveis categricas, foram utilizadas tabelas de contingncia, teste qui-quadrado e
teste exato de Fisher. As variveis continuas (por exemplo: idade e freqncia de
marcadores conversacionais) foram expressas por mdia, moda, mediana, desvio-
padro (d.p.) e valores mnimo e mximo. Na comparao entre os grupos, nas
variveis contnuas, foram utilizados os testes t-Student.
Utilizou-se para as anlises dos dados o programa de computador
STATISTICA

, verso 5.1, 1996 (Stat Soft, Inc; Tulsa, OH, USA).

As diferenas entre os grupos foram consideradas estaticamente significativas
quando o valor de P fosse inferior a 0,05 (bicaudal).
Os valores contnuos, nmero de elementos lingsticos, foram tambm
categorizados de acordo com a presena ou no de seu registro em cada caso.
Os entrevistados foram agrupados quanto ao gnero, idade (idosos e no-
idosos), ao local de realizao da entrevista (ambulatrio e unidade de internao) e
comparados entre si quanto freqncia dos elementos lingsticos. No item


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61
unidade de internao, como local de realizao da entrevista, considerou-se as
unidades de emergncia, de terapia intensiva e de enfermaria agrupados sob a
mesma denominao.
A diferenciao entre idade adulta e idoso arbitrria e inadequada na
maioria das vezes. No presente trabalho, optou-se por 65 anos como o limite entre
idade adulta e idoso, considerando a expectativa de vida em nosso pas (ROCHA,
1998).
Na anlise qualitativa, as entrevistas foram transcritas literalmente e a
pesquisadora utilizou as normas de transcrio da anlise da conversao
(MARCUSCHI, 1986; MUSSALIN e BENTES, 2001) (Anexo A). Os dados foram
registrados por turnos (entrevistador e entrevistado) e codificados linha por linha. A
entrevistadora fez a anlise. Outro membro do grupo de pesquisa analisou
separadamente 20% das transcries para validar a codificao e verificar a
variabilidade interobservador (PATTENDEN e cols., 2002). As discrepncias e os
conflitos foram solucionados atravs de reunies para discusso e acordo.
Efetuamos comparaes para determinar semelhanas e variaes nas
interpretaes (PATTENDEN e cols. 2002). Estas reunies do grupo de pesquisa
foram importantes para atestar a confiabilidade dos dados.
Os parmetros avaliados foram os seguintes: dados quantitativos e
qualitativos de durao dos procedimentos, relao mdico-paciente, marcadores
conversacionais, marcas de ateno, elementos no-verbais e transcrio do udio.
Os dados coletados de cada paciente, incluiram a transcrio da entrevista
gravada em udio, as notas da entrevistadora e o formulrio de coleta dos dados.
Os dados so apresentados das seguintes formas: i) Pequeno relato da
descrio do sintoma, com a anlise da conversao, na forma de quadro, tal como


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62
foi sugerido por PATTENDEN e cols. (2002); ii).Transcrio da entrevista, segundo
os princpios de anlise da conversao (Anexo A); iii).Anlise quantitativa da
freqncia de aparecimento dos elementos lingsticos, na forma tabular e grfica.


4.6 Aspectos ticos

Os participantes eram recrutados e convidados para o estudo diretamente
pelo investigador, a partir da atividade habitualmente desenvolvida nos setores do
HU/UFSC. A pesquisadora obteve o consentimento aps esclarecimentos.
A participao neste estudo foi voluntria. Os participantes tm o direito de se
retirar deste estudo a qualquer momento sem penalidade ou perda dos benefcios
aos quais, de outro modo, estaria habilitado. A recusa em participar ou o abandono
do estudo no iro afetar a qualidade ou disponibilidade dos cuidados mdicos.
As informaes obtidas a partir deste estudo; incluindo registros clnicos e/ ou
hospitalares, esto sendo tratadas como sendo privilegiadas e confidenciais e no
sero liberadas ou reveladas a qualquer pessoa sem o consentimento escrito do
paciente, exceto ao seu mdico ou algum designado por ele; ao investigador e aos
participantes do trabalho. Os dados dos pronturios mdicos esto arquivados no
Servio de Arquivo Mdico do Hospital Universitrio da UFSC; as fichas de coletas
de dados, os questionrios, as fitas de adio e vdeo no Laboratrio de Cincias
Cardiovasculares, anexo ao Servio de Cardiologia do Hospital Universitrio da
UFSC.


63
63
O protocolo de pesquisa e o consentimento informado foram aprovados pelo
Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da UFSC (Parecer Projeto no.
012/02, aprovado em 22/02/02).




4.7 Estudo piloto

No perodo de 03 a 21 de junho de 2002 foram selecionados para o Estudo
Piloto cinco pacientes com queixa de dor torcica, conforme critrios de incluso. As
entrevistas foram realizadas no setor de ambulatrio do Hospital Universitrio da
U.F.S.C. Aps a consulta com o mdico assistente, esclarecimento do estudo e
assinatura do consentimento informado, o paciente foi convidado a dirigir-se para
uma sala anexa. O gravador era ligado desde o incio da entrevista.
O Estudo Piloto teve como objetivos: i) verificar o desempenho do formulrio
considerando os itens clareza e pertinncia das questes norteadoras; ii) registrar a
durao do tempo dos procedimentos; iii) sistematizar os procedimentos
relacionados com o material de pesquisa (gravador, microfone, fitas) iv) validar os
instrumentos de pesquisa; v) realizar e verificar a viabilidade da transcrio da
entrevista segundo os princpios de anlise da conversao; vi) analisar, refletir e
sugerir mudanas necessrias para a realizao da pesquisa posteriormente.

4.7.1 Resultados do Estudo Piloto



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64
O instrumento de coleta de dados (formulrio) teve um bom desempenho. As
questes norteadoras estavam claras, precisas e foram entendidas pelos
informantes.
A mdia da durao do tempo dos procedimentos (entrevista e gravao) foi
de 30 minutos (intervalo de 17 a 47 minutos).
As fitas foram etiquetadas com numerao progressiva. O microfone e o
gravador foram colocados sobre a mesa do consultrio, na altura do trax dos
informantes, em uma distncia aproximada de 50cm de cada falante. Esta foi
considerada a melhor localizao do equipamento.
Como dificuldades tcnicas verificamos que a gravao pode ser prejudicada
por sons e rudos do ambiente da entrevista, tais como telefones, simultaneidade e
superposio de vozes, portas que se movimentam, barulhos de instrumentos e
aparelhos. Apesar destes fatores tcnicos, foi possvel transcrever 100% das
gravaes.

4.8 Normas de redao do texto e de referenciao

A redao do texto e das referncias bibliogrficas foram de acordo com o
recomendado pelas normas do curso de ps-graduao em Engenharia de
Produo da UFSC (SILVA e MENEZES, 2001). Tambm utilizamos as
recomendaes da USP (1996) e de SPECTOR ( 2002).

5 RESULTADOS

5.1 Dados demogrficos e socioeconmicos

No perodo de 03 de junho a 20 de novembro foram selecionados para o
estudo trinta pacientes com queixa de dor torcica, conforme critrios de incluso.
Os pacientes foram entrevistados na enfermaria (n=10), terapia intensiva (n=1),
emergncia (n=2) e no ambulatrio (n=17).
A mdia de idade era de 60,4 anos com um desvio-padro de 9,8 anos. A idade
mnima e mxima registradas foram 42 e 75 anos, respectivamente. Foram
considerados idosos 40% dos pacientes (n=12).
TABELA I : FREQNCIA DE ATIVIDADES PROFISSIONAIS DOS PACIENTES
ENTREVISTADOS
Profisso Nmero Percentual
Do lar 06 20
Agricultor(a) 03 10
Comerciante 02 6,7
Desempregado 02 6,7
Manicure 02 6,7
Marceneiro 02 6,7
Pescador 02 6,7
Professora 02 6,7
Servidor pblico 02 6,7
Aposentado 01 3,3
Barbeiro 01 3,3
Eletricista 01 3,3
Garon 01 3,3
Grfico 01 3,3
Supervisor 01 3,3
Vigia 01 3,3
Total 30 100,0
Fonte: Formulrios de coleta de dados. Estudo: Otimizao da entrevista mdica-
Laboratrio de Cincias Cardiovasculares, Universidade Federal de Santa Catarina,
2002.



66
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O gnero feminino constitua 40% da casustica (n=12). Quanto ao estado
civil havia 76,7% de casados (n=23), 16,7% de vivos (n=5), um solteiro e um
separado.
Quanto a profisso havia uma ampla variedade de atividades profissionais
(Tabela I).
A maioria dos entrevistados era da regio de Florianpolis (n=25; 83,3%).
Tambm foram registradas outras procedncias tais como Imbituba, Palhoa
(Enseada de Brito), So Joo Batista e Santo Amaro; com um paciente de cada local
citado.

5.2 Anlise das gravaes e transcries

Registraram-se as seguintes observaes no ato da gravao: procura pelo
local do gravador (n=8); cinco pacientes indagaram se j estava gravando mesmo? e
quatro nos questionaram se havia necessidade de falar mais alto. Nos casos 3, 7,
11, 13 e 23, ao trmino da entrevista, relataram que tinham esquecido que a
conversa estava sendo gravada.
Ao finalizarmos a entrevista, desligvamos o gravador e agradecamos ao
entrevistado. Sempre oferecamos um tempo para deixar o ambiente de entrevista,
perguntando se o paciente gostaria de fazer mais alguns comentrios sem que o
gravador estivesse ligado. Em 11 casos tivemos comentrios adicionais (cinco
gostariam de saber quando teramos os casos suficientes para terminar a pesquisa;
trs relataram a importncia de realizao de pesquisas na universidade e trs se
desculparam por no falarem suas queixas mais detalhadamente, com receio que o
material no nos fosse til).


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A mdia do tempo de entrevista foi de 41 minutos (de 17 a 63 minutos),
totalizando 18 horas e 15 minutos de gravaes. A mdia do tempo de transcrio
foi de trs horas e 20 minutos; tempo mnimo de uma hora e cinco minutos e mximo
de cinco horas e sete minutos.
Foram transcritas uma mdia de 112,9+45,3 linhas por gravao de
entrevista. Sendo a maioria de fala dos pacientes (70,6+34,8 linhas) do que do
entrevistador (42,4+13,6), (P < 0,05).

5.3 Anlise da conversao

Na anlise da presena ou no de elementos lingsticos foram registrados
marcadores conversacionais presentes em 100% das entrevistas, marcas de
ateno em 40% (n=12), paralinguagem em 80% (n=24), cinsica em 96,7% (n=29),
proxmica em 10% (n=3), tacsica em 10% (n=3) e silncio em 50% (n=15), ver
Tabelas II e III.
Na observao sobre a freqncia de aparecimento, foram registrados 199
marcadores conversacionais em 100% das entrevistas (Tabela II). Os marcadores
conversacionais estavam assim distribudos: i) do tipo apelatrio (exemplo: n):
63%; ii) continuador (a) em 14%; iii) reforatrio (assim) em 9%; e iv) indagao
(entendeu) em 7%.
As marcas de ateno foram registradas em 25 ocasies, em 12 pacientes, e
tinham carter de convergncia no contexto da conversao. Por exemplo, uso das
expresses sim, claro, .
A comunicao no-verbal, caracterizada pela ocorrncia de paralinguagem,
cinsica, proxmica, tacsica e silncio, totalizou 46,7% das mensagens emitidas.


68
68
Quanto aos recursos no-verbais utilizados pelos pacientes durante a
entrevista mdica observou-se a ocorrncia de cinsica em 183; paralinguagem em
77; silncio em 20; proxmica em 4 e tacsica em 3 ocasies (Tabela II).
TABELA II: Freqncia dos elementos lingsticos nas entrevistas mdicas de
trinta pacientes com dor torcica.
Elementos
Conversacionais
Marcadores
Conversacionais
Marcas de Ateno Paralinguagem Cinsica Proxmica Tacsica Silncio
nmero 190 25 77 183 04 03 20
mdia 6,3 0,8 2,5 6,1 0,1 0,1 0,7
moda 5 0 1 5 0 0 0
mediana 5 0 2 5 0 0 0
desvio-
padro
5,3 1,2 2,3 5,4 0,4 0,3 0,8
valor
mnimo
1 0 0 0 0 0 0
valor
mximo
24 5 10 24 2 1 3
Fonte: Formulrios de coleta de dados, gravaes em udio. Laboratrio de Cincias
Cardiovasculares, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002.

A cinsica foi caracterizada pela demonstrao atravs de gestos (n=131) do
local principal ou da irradiao da dor; tambm pela mobilizao do corpo ou da
cabea (n=23); modificao da expresso facial (n=17). Neste ltimo item havia
expresses de tristeza, dor, alegria ou dvida. Em sete ocasies havia mudana nos
movimentos do olhar, tais como desvio do olhar e piscar mais rapidamente. E cinco
pacientes expressaram sorrisos durante a narrativa. Em nosso entrevistados
observamos desvio do olhar quando narravam situaes de sofrimento fsico ou
conflitos com familiares ( narrados no caso 3 e 15). Tambm encontramos o ato de
piscar mais rapidamente, durante a narrativa de situaes conflitantes (caso 3).


69
69
A expresso de sorrisos durante a interao mdico-paciente ocorreu
durante a abordagem de situaes consideradas engraadas ou felizes ( em 03
casos) e sinalizando para o nervosismo associado com a posio de braos
cruzados e tensos (em 02 casos).
Nos trinta pacientes que participaram do estudo foi registrada a ocorrncia de
77 expresses de paralinguagem, sendo que em 81,8% (n=63) ocorreu a utilizao
de ah, em 9,1% (n=7) foi emitido uhrum, em 6,5% (n=5) dos momentos ah e
em 2,6% (n=2) pacientes a utilizao de oh.
Os recursos no-verbais proxmica e tacsica estiveram presentes em quatro
e trs ocasies, respectivamente.
O ato de se aproximar ou se afastar (proxmica) durante a narrativa foi
observado em quatro situaes: em um caso ocorreu o afastamento durante o relato
de problemas familiares; um paciente tambm afastou a cadeira durante o relato
das caractersticas da dor torcica; e em duas situaes houve a aproximao,
quando relataram no estar seguindo o tratamento medicamentoso institudo pelo
mdico assistente.
Em trs ocasies constatou-se o uso do toque (tacsica) como meio de
expresso, concomitante ao relato de aspectos pessoais e sociais (conflitos com o
filho, morte de familiar e desemprego).
Nas situaes em que o silncio se fez presente nas nossas entrevistas
atribumos: em cinco momentos devido a fatores emocionais; em seis devido ao no
entendimento do que havia sido formulado; em quatro no houve resposta para a
questo apresentada envolvia a lembrana de datas; em quatro o silncio
simbolizou a oportunidade (tempo) para preparar a melhor resposta e em uma
ocasio sinalizou a vontade de encerrar a entrevista.


70
70
TABELA III: Freqncia dos elementos lingsticos nas entrevistas mdicas em
cada paciente entrevistado.
Elementos
conversacionais
Marcadores
Conversacionais
Marcas de ateno Paralinguagem Cinsica Proxmica Tacsica Silncio
caso 1 02 0 02 04 0 0 0
caso 2 08 0 01 05 0 0 0
caso 3 05 0 05 05 0 0 01
caso 4 02 02 03 03 0 0 01
caso 5 06 0 01 06 0 0 0
caso 6 03 0 05 04 0 0 01
caso 7 05 02 05 0 0 01 0
caso 8 07 0 01 01 0 0 03
caso 9 06 0 01 07 0 0 01
caso 10 13 01 04 02 0 0 01
caso 11 22 02 04 04 0 0 0
caso 12 02 0 02 02 0 0 0
caso 13 10 0 01 01 0 0 0
caso 14 24 02 0 14 0 0 02
caso 15 01 0 0 01 0 0 0
caso 16 05 02 05 05 0 0 0
caso 17 10 05 01 14 0 0 01
caso 18 08 02 0 09 02 0 03
caso 19 03 02 03 12 01 0 0
caso 20 06 0 03 24 0 01 01
caso 21 10 01 04 05 0 0 0
caso 22 02 0 0 02 0 0 0
caso 23 03 0 0 05 0 0 01
caso 24 06 0 05 03 0 0 01
caso 25 05 0 05 03 01 01 0
caso 26 05 0 10 17 0 0 01
caso 27 03 02 01 10 0 0 0
caso 28 10 02 0 05 0 0 01
caso 29 05 0 04 05 0 0 0
caso 30 03 0 01 05 0 0 01
TOTAL 190 25 77 183 4 3 20
Fonte: Formulrios de coleta de dados, gravaes em udio. Laboratrio de
Cincias Cardiovasculares, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002.








71
71
5.3.1 Comparao entre grupos sobre elementos lingsticos

No havia diferena estatisticamente significativa entre os grupos idosos e
no-idosos quanto a presena ou no de dos seguintes elementos lingisticos:
marcadores conversacionais, marcas de ateno, paralinguagem, cinsica,
proxmica e tacsica. Contudo, na comparao, atravs do teste t-Student, os no-
idosos tiveram um registro maior de silncio do que os idosos (P < 0,05).
Em todas as mulheres entrevistadas havia o registro da utilizao de
paralinguagem (Tabela IV), sendo demonstrada diferena estatisticamente
significativa na utilizao deste elemento lingstico em comparao aos pacientes
do sexo masculino (P < 0,05).

TABELA IV: FREQNCIA DE PARALINGUAGEM NAS ENTREVISTAS E O
GNERO DOS PACIENTES ENTREVISTADOS

gnero paralinguagem
presente
paralinguagem
ausente
total
feminino 12 0 12
masculino 12 06 18
Total 24 06 30
Fonte: Formulrios de coleta de dados, gravaes em udio. Laboratrio de
Cincias Cardiovasculares, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002.


No havia diferena estatisticamente significativa entre os grupos gnero
masculino e gnero feminino quanto a presena de outros elementos lingisticos
(marcadores conversacionais, marcas de ateno, cinsica, proxmica, tacsica e
silncio).


72
72
Foram observadas mdias superiores de turnos conversacionais e de linhas
de transcrio, dos pacientes e da entrevistadora, quando as entrevistas foram
realizadas no ambulatrio em comparao com as efetuadas nas unidades de
internao. Tambm, a mdia de ocorrncia de cinsica foi significativamente
superior (P < 0,05) no grupo de pacientes entrevistados no ambulatrio (Tabela V).

TABELA V: DISTRIBUIO DAS MDIAS E DESVIOS-PADRES DOS
REGISTROS DE OCORRNCIA DE ELEMENTOS LINGSTICOS E DE
ESTATSTICAS DAS TRANSCRIES, COMPARANDO OS LOCAIS DE
ENTREVISTAS
Parmetro/
mdia + d.p.
ambulatrio internao P
Turnos 82,9 + 26,9 71,8 +19,0 0,21
Linhas entrevistador 44,7 + 14,1 39,3 + 11,7 0,27
Linhas paciente 74,6 + 33,3 65,2 + 34,6 0,47
Linhas totais 119,4 + 44,4 104,5 + 43,2 0,38
Marcadores 6,9 + 5,0 6,4 + 5,5 0,80
Marcas de ateno 0,8 + 1,3 0,8 + 0,9 0,95
Paralinguagem 2,7 + 2,5 2,4 + 2,1 0,71
Cinsica 7,8 + 6,2 3,9 + 2,6 0,03
Proxmica 0,2 + 0,5 0 + 0 0,10
Tacsica 0,1 + 0,3 0,1 + 0,3 0,72
Silncio 0,9 + 0,9 0,4 + 0,5 0,08
Fonte: Formulrios de coleta de dados, gravaes em udio. Laboratrio de
Cincias Cardiovasculares, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002.










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A seguir est representada uma entrevista mdica transcrita segundo modelo
tradicional da prtica mdica, constando a identificao, a queixa principal e a
histria da doena atual.

Transcrio da Entrevista Mdica, segundo o modelo tradicional.
I. Identificao: A.C.J, fem, 71 a, viva, administradora e professora
aposentada, natural de Biguau e procedente de Florianpolis, 03 internaes
anteriores.
II. Queixa Principal: dor no peito.
III. Histria da Doena Atual: Paciente relata que h dois meses (aps realizao
de angioplastia coronariana) reiniciou com dor torcica localizada em regio
retroesternal, tipo fisgada e s vezes em queimao, sem irradiao, com
durao de segundos a minutos, forte intensidade, ocorrendo em mdia duas
vezes por ms, tendo como fatores desencadeantes ou de agravo exerccios
fsicos moderados a intensos (caminhadas em lugares planos e subir morros);
a dor alivia com o uso de medicao, por via sublingual . Nega sinais e
sintomas concomitantes. No observou relao da dor com outras funes
(inspirao profunda, inclinao do tronco, movimento dos braos e ombros).
Refere ter diagnstico prvio de Infarto Agudo do Miocrdio (junho de 2001).
Nega pericardite.





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Transcrio de entrevistas, segundo anlise da conversao.
A entrevista mdica com o paciente 2 estruturada segundo os princpios da
anlise da conversao, contendo cada turno (do entrevistado e do entrevistador) e
a codificao numrica das linhas segundo as normas para transcrio de texto
falado (Anexo A).
___________________________________________________________________
Caso 02, A.C.J, fem, 71 a, viva, administradora e professora aposentada, natural
de Biguau e procedente de Florianpolis, 03 internaes anteriores.
Linha 1 E -A senhora j teve dor ou desconforto no peito?
Linha 2 P2 Tenho, de vez em quando, depois da angioplastia, de vez em quando eu
tenho, mas no sempre no.
Linha 3 E H quanto tempo, sabe essa dor que a senhora sente, no a do infarto,
essa que a senhora contou que tem aqui, h quanto tempo tem essa dor?
Linha 4 P2 Desde uns dois meses aps fazer a angioplastia j sentia essa dor.
Linha 5 E A angioplastia a senhora fez no ano passado?
Linha 6 P2 Fiz em julho do ano passado, mais ou menos, l para agosto, setembro
comecei a sentir de vez em quando essa dor.
Linha 7 E E essa dor como? Ela do tipo fisgada, aperto, uma queimao?
Linha 8 P2 do tipo de um puxo. Primeira vez uma fisgada, n? E s vezes
aquele puxo de repente assim. Aquela fisgada assim bem rapidinha, coisa
menos de segundo.
Linha 9 E E a senhora falou que ela aqui do lado esquerdo embaixo.
Linha 10 P2 Sempre aqui ((aperta a regio infra-mamria e paraesternal esquerda)) e
raramente aqui, aqui talvez seja muscular, n?.
Linha 11 E E ela vai pra algum lugar ou ela s fica aqui?
Linha 12 P2-No, s aqui.
Linha 13 E Ela alivia, a senhora falou, com sustrate, n?
Linha 14 P2 Quando eu tomo sustrate ela passa assim na hora. E s vezes nem
precisa tomar sustrate.
Linha 15 E s vezes alivia sozinha.
Linha 16 P2 s vezes alivia sozinha porque antes de eu infartar eu sentia uma
ardncia aqui, quando eu subia, porque a minha rua tinha uma subidinha
assim, eu sentia aquela queimao.
Linha 17 E No era a do refluxo, ser, ou a senhora no tinha?
Linha 18 P2 No era no estmago, era aqui ((aperta regio retroesternal esquerda)).
Linha 19 E Mas s vezes o refluxo.
Linha 20 P2 Aqui pelo cape que eles chamam.
Linha 21 E Retroesternal.
Linha 22 P2 Esternal. Era assim aquela ardncia n quando eu caminhava muito
assim, subia e ia bem devagarinho.
Linha 23 E Era queimando bem.
Linha 24 P2 Queimando bem aqui nos ossos, por aqui assim. No, o refluxo no sinto
dor no. No.
Linha 25 E No sente nada?


75
75
Linha 26 P2 Tosse, coa a garganta, eu tusso e fazia nsia de vmito, isso a mais de
20 anos que eu tenho essa tosse. E eu nunca tinha catarro, nunca tinha
resfriado, fazia radiografia o pulmo limpo, ento de um ano pra c, de maro
pra c comecei a vomitar muito, onde eu procurei um gastro e ele fez uma
vdeo laringoscopia e constatou que refluxo. E antes eu tinha azia, se eu
comia assim, por exemplo, caf preto, que j no pode tomar quem tem
refluxo.
Linha 27 E Chocolate.
Linha 28 P2 Chocolate, eh, po feito em casa com doce tambm, me dava azia e eu
achava que era disso mas j era por causa do refluxo, n. Agora a azia no
tive mais no.
Linha 29 E T, e essa dor que a senhora sente ela dura quanto tempo?
Linha 30 P2 Segundos, segundos.
Linha 31 E Segundos, no chega a um minuto?
Linha 32 P2 No chega a um minuto, no persistente. Ela d aquela fisgada assim,
passa, daqui se eu fizer assim ((aperta o peito)) eu sinto novamente, se eu
respirar fundo eu sinto novamente mas duas ou trs vezes no mximo.
Linha 33 E Mas quantos segundos a senhora acha?
Linha 34 P2 Acho que um segundo uma respirao, no ? um segundo. um
segundo, no muito tempo no. Se for muito tempo eu acho que a gente no
suporta.
Linha 35 E E ela muito forte ou uma dor mais fraca?
Linha 36 P2 , chega at a assustar. bem forte.
Linha 37 E Se fosse pra dar uma nota pra ela, de zero a dez, quanto a senhora dava?
Linha 38 P2 Dava oito.
Linha 39 E Dava oito?
Linha 40 P2 .
Linha 41 E- E junto com a dor, tem alguma outra coisa que a senhora sente quando d
a dor?
Linha 42 P2 No.
Linha 43 E Vontade de vomitar?
Linha 44 P2 No.
Linha 45 E Tontura?
Linha 46 P2 No.
Linha 47 E De quanto em quanto tempo ela aparece?
Linha 48 P2 Ah, eu no sei te precisar.
Linha 49 E Toda semana d? Ou no?
Linha 50 P2 No, tem semanas que eu no sinto.
Linha 51 E Todo ms d?
Linha 52 P2 Vou dizer que de uns quinze em quinze dias, mais ou menos, pra ser mais
precisa.
Linha 53 E T bom. E ela piora quando a senhora respira fundo assim piora?
Linha 54 P2 Eu sinto dor quando eu respiro fundo eu sinto doer.
Linha 55 E E ela piora quando a senhora coloca essa parte ((inclina o tronco para
frente)) pra frente, inclina?
Linha 56 P2 No, s vezes d comigo at deitada.
Linha 57 E Piora quando a senhora movimenta os braos ou os ombros?
Linha 58 P2 No, porque eu geralmente quando eu sinto esta dor eu fico imvel, a eu,
se eu t sentada eu fico imvel, se eu t deitada eu fico de barriga pra cima
respirando. Se respirar fundo ela passa logo.
Linha 59 E- Passa logo?
Linha 60 P2 Se eu respirar fundo passa logo, ela passa logo.
Linha 61 E Mas ela no piora quando a senhora respira fundo?


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76
Linha 62 P2 No.
Linha 63 E No piora.Quando ela persiste, fica quanto tempo? Fica um segundo a j
passa, vem de novo?
Linha 64 P2 s vezes repete, s vezes repete duas vezes, s vezes s uma vez.
Linha 65 E A senhora j teve um infarto antes; e algum j falou que a senhora teve
pericardite, no?
Linha 66 P2 No .
Linha 67 E Nunca falaram isso.
Linha 68 P2 Nem pericardite, nem angina, nem taquicardia, nada disso. Angina dor
no peito constante, n?
Linha 69 E dor no peito.
Linha 70 P2 Constante, n?
Linha 71 E Ah. D de vez em quando mas tem que durar. Pode ser aqui tambm mas
ela dura mais tempo.
Linha 72 P2 No, no angina no. Ainda bem, n?
Linha 73 E .
Linha ... /.../

O dilogo a seguir representa uma entrevista narrativa detalhada na qual a
paciente descreve a experincia de dor torcica, como se sente e o seu
entendimento da situao.
Caso 11, M. S. S., 52 anos, casada, supervisora, natural e procedente de
Florianpolis, nenhuma internao anterior.

Linha 01 E A senhora j teve dor no peito?
Linha 02 P11 J.
Linha 03 E Essa dor no peito h quanto tempo a senhora sente?
Linha 04 P11 J faz uma semana.
Linha 05 E Antes disso nunca teve essa dor?
Linha 06 P11 No, eu nunca tive dor no peito entendesse? Eu trabalhava, eu
trabalhava com pesado, eu trabalhei quatorze anos e nunca senti nada.
Trabalhava em hotel, trabalho l h seis anos e nunca senti nada. Eu gosto
de caminhar, mas a um dia fui me deitar desconfiei de mim porque no
podia me deitar deste lado ((mostra trax esquerda)). Se eu me deitasse
parecia que eu ficava assim meia, meia, aborrecida. Uma coisa meio
estranha nessa teta aqui ((mostra seio esquerdo)). Mas da eu fui no mdico
do posto. Chegou l ele disse No, no tem nada mulher meio
desconfiana tua. Ento ta legal. A disse pra ele medir minha presso. A
ele disse A tua presso ta treze por seis. A eu disse No doutor.
Linha 07 E Sim?
Linha 08 P11 Era o posto de sade da Cachoeira. Ele disse No, ta legal, tua
presso ta tima. Ento ta bom doutor Peguei, no passou remdio, no
passou nada. S vai fazer um examezinho. Ta, j vai me furar n?.
porque eu gosto de brincar. A ele disse No, eu sou obrigado para fazer o
exame. Tu tas com diabete. Mas ele no me passou remdio, no tirou
meu acar.


77
77
Linha 09 E No falou nada pra senhora?
Linha 10 P11 No. S disse que eu tinha diabetes. E era pouquinho. Disse s tem
um pouquinho de acar na urina. T, ta legal. Quando ele disse que eu
tinha diabete eu j, eu trabalhava com gente idosa e disse eu vou descobrir
se realmente verdade. A falei com uma paciente, a tem aquelas coisas
que tem a fita. Peguei uma fita daquela, peguei um copinho, fiz xixi dentro e
digo pa, ficou verde escuro e disse mentira dele porque eu no tenho
uma cruz s no, j tenho mais. A esperei o mdico da firma chegar, a
disse: Doutor, eu descobri isso aqui. Ele disse: mulher, tu ta com quatro
cruzes de coisa. Disse: Tu no pode tomar mais acar. Deixo tomar caf
com leite com adoante. No, obrigado Doutor, no gosto. Ento toma
amargo. A eu disse: Amargo eu gosto. Tomo caf com leite amargo
Doce tem que tirar, mas pode comer de tudo.
Linha 11 E Ele falou para a senhora comer vrias vezes por dia?
Linha 12 P11 Sim, mas no passou remdio.
Linha 13 E No passou remdio, primeiro tentou assim.
Linha 14 P11 Ele s disse o que tu tiver com vontade de comer tu come.
Linha 15 E E exerccio, ele falou pra senhora fazer?
Linha 16 P11 Ele no falou exerccio porque eu j fazia demais.
Linha 17 E J fazia bastante? Andava?
Linha 18 P11 Caminhava. Caminhava trs quilmetros da casa pro servio do
servio pra casa. J fazia, ia cinco da manh at sete da noite, ia pra l e
pra c como uma barata tonta./.../ De uma semana pra c, eu respirava
aquela dor aqui assim, e me doa isso aqui (( mostra hemotrax esquerdo)).
Linha 19 E Isso quando?
Linha 20 P11 Foi, uma semana atrs.
Linha 21 E Uma semana atrs?
Linha 22 P11 A essa dor bendita, j me doa isso aqui das costas ((aponta o
dorso)), mas como eu tenho problema de coluna.
Linha 23 E Pensou que era disso.
Linha 24 P11 Pensei que era disso, continuei trabalhando. A quando chegou
sbado, minha patroa vinha e acabou que no vinha, e disse pro meu
marido, eu vou me embora porque eu no agento mais. Ele disse: o que
que ta sentindo? essa dor que ta me agoniando. A eu fui no posto
consultar com a mdica, e fui ver minha presso. Minha presso tava quinze
por nove. Ela foi e disse No querida, no se preocupe no. A ela me deu
benclamida e mais um comprimidinho. Ela disse pra tomar essa benclamida
de manh. /.../ Ah, meu Deus ser que no passa pai algum querido pra me
dar uma carona porque eu no agento mais da dor. Da eu caminhava e
tinha que parar porque sentia tipo de um repuxo, um batimento aqui no
corao.
Linha 25 E Sentia o corao bater.
Linha 26 P11 No, no sentia o corao bater. Sentia tipo de uma coisa, um
embuxo, uma coisa, uma agonia. A passou meu irmo, me deu carona e eu
disse pro meu irmo Ah, eu to com uma dor. No vai no mdico no. Eu
acho que eu vou fazer. A vim me embora pra casa. Cheguei em casa,
tomei banho, a a dor apertou. A ela apertou, eu no podia mexer no
pescoo. Eu tinha que andar dura. Eu no podia respirar, ela j me doa
aqui, me agoniava. E era uma dor chata, uma dor aborrecida. Parecia tipo
uma faca me descarnando. A eu liguei pra minha filha. /.../ Cheguei aqui e
quem me atendeu o nome ... esqueci. Eu falei pra ele e ele disse:
Realmente sua presso ta muito alta, ta dezessete por doze, a senhora vai
fazer um eletro e vai tomar remdio pra presso e vai ficar em observao.
A aquele abafamento, aquela coisa /.../ Meu eletro deu bom. Mas ele disse:


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Ns vamos descobrir o que isso. A no que me deitei j colocou o soro j
ali j fiquei boazinha, j fiquei melhorzinha, j aliviou a dor.A ele me pegou
e disse:vai fazer outro eletro, vai fazer exame de sangue. Teu corao tem
um lado que no ta bombeando o sangue, teve um infarte, um comeo de
infarte. Voc vai pra l porque vai receber um medicamento forte que vai
mexer com teu corao e aqui tu no pode receber, e nem na tua casa,
porque tanto pode melhorar quanto pode te piorar.Ele disse: No chora, se
tu chorar eu vou te mandar embora. Ento manda. Mas eu vou te mandar
com o remdio. A j me botaram no soro e me botaram esse vidrinho l. Eu
queria respirar e no conseguia. A eu pensei comigo mesma Eu vou
morrer. No vinha o ar me prendeu, me prendeu.
Linha 27 E Ta, Dona Maria. E essa dor era como, essa dor que a senhora sentiu. Se
fosse pra dizer, era tipo uma facada que a senhora falou, uma fisgada, uma
queimao?
Linha 28 P11 Era uma queimao.
Linha 29 E E onde que ela era certinho. Era nesse lado aqui? ((mostra hemitrax
esquerdo))
Linha 30 P11 Era bem aqui, aqui , era aqui assim.((mostra hemitrax esquerdo)).
A doa esse osso, esse aqui.((mostra regio esternal)).
Linha 31 E Pescoo?
Linha 32 P11 Isso aqui me agoniava, at eu pensava porque tenho amidalite.
Aquela coisa quanto tens garganta e fica aquela coisa aborrecida.
Linha 33 E Chegou a dar nos dentes, no?
Linha 34 P11 No, s no pescoo. No dente no tem como dar mesmo. Uso
dentadura, mas doa a gengiva. No me deu mais dor de cabea tambm.
Linha 35 E No deu mais nada, s a dor?
Linha 36 P11 S a dor.
Linha 37 E Tontura, vmitos?
Linha 38 P11 No, no. No me deu nada.
Linha 39 E E essa dor piorava com alguma coisa, quando a senhora andava?
Piorava quando se mexia?
Linha 40 P11 No, quando tivesse assim no me.
Linha 41 E E quando respirava fundo?
Linha 42 P11 Quando respirava.
Linha 43 E Fazia assim piorava?((inclina o corpo pra frente))
Linha 44 P11 No.
Linha 45 E Nada piorava?
Linha 46 P11 No tinha nada que me piorava. Era s aquela coisa que vivia doendo,
doendo, doendo.
Linha 47 E Tinha que ficar quietinha ou podia ficar se mexendo?
Linha 48 P11 No, ela vinha vagarosa mas tava sempre me incomodando.
Linha 49 E Ela no aumentava?
Linha 50 P11 No.
Linha 51 E E ela passava com alguma coisa?
Linha 52 P11 No porque eu no tomava nada. Porque tinha medo.
Linha 53 E E ela ficava direto?
Linha 54 P11 Direto.
Linha 55 E Ficou direto essa semana inteira o dia inteiro?
Linha 56 P11 O dia inteiro.
Linha 57 E O dia inteirinho doendo.
Linha 58 P11 .
Linha 59 E Chegou a acordar com ela de noite?
Linha 60 P11 Me acordava, me alevantava, ia pro banheiro, tomava banho, deixava


79
79
cair aquela gua bem, bem quentinha perto das minhas costas assim,
porque eu achava que era da coluna. Porque a coluna di tudo.
Linha 61 E Se fosse pra dar uma nota pra ela, zero aquela que no di nada e dez
aquela que no d pra fazer nada porque fica doendo, doendo.
Linha 62 P11 Eu dava zero.
Linha 63 E No, o zero a que no di nada, ela no doa nada? Ela doa.
Linha 64 P11 Ela doa claro.
Linha 65 E Ento ela doa mais ou menos.
Linha 66 P11 Mais ou menos. No era aquela coisa de eu gritar.
Linha 67 E Zero no. Dava uns cinco, seis, mais ou menos.
Linha 68 P11 Eu no podia, porque eu j tinha medo da presso.
Linha 69 E Ela no piorava quando a senhora inclinava pra frente?
Linha 70 P11 No.
Linha 71 E E nem quando mexia os braos?
Linha 72 P11 No. Assim tambm no, no mexia. Ia pro banheiro limpava meus
azulejos, ia pra baixo ia pra cima, me abaixava e nada. S ficava aquela
coisa chata aborrecida, aquela coisa chata.
Linha 73 E E a senhora nunca teve infarto antes?
Linha 74 P11 No.
Linha 75 E E nem pericardite, nenhuma inflamao no corao, no teve nada no
corao?
Linha 76 P11 No, no tinha nada.

No caso 12 registrada uma entrevista mdica na qual o paciente utiliza
respostas monossilbicas e frases curtas.
Caso 12, J. V., 65 anos, vivo, natural e procedente de Florianpolis, vigia
aposentado, 07 internaes anteriores.
Linha 01 E O senhor j teve dor no peito?
Linha 02 P12 .
Linha 03 E E essa dor comeou faz quanto tempo?
Linha 04 P12 Uns dez anos.
Linha 05 E E essa dor era como?
Linha 06 P12 Era uma dor tipo de infarto.
Linha 07 E Apertava, queimava?
Linha 08 P12 Uma agonia.
Linha 09 E Uma agonia?
Linha 10 P12 D a dor no brao e depois vai pro peito. No peito a me d um
quentume, uma agonia e a a famlia me pegavam ento e me levam pro
hospital.
Linha 11 E Uma agonia, n? E ela ficava onde ento no peito? Que parte do peito?
Linha 12 P12 No brao, no ombro.
Linha 13 E No brao inteiro? S no ombro?
Linha 14 P12 Meio brao.
Linha 15 E Ela comeava primeiro no peito e depois corria pro brao ou comeava
primeiro no brao?
Linha 16 P12 Primeiro no brao.
Linha 17 E E depois ia pro peito?
Linha 18 P12 .
Linha 19 E -Tinha alguma coisa que fazia a dor passar? O que o senhor toma, assim.


80
80
Linha 20 P12 Isordil.
Linha 21 E E demora quanto tempo pra dor ir embora?
Linha 22 P12 Vai uns cinco minutos.
Linha 23 E Cinco minutos. E sempre quando o senhor sente a dor toma o isordil?
Linha 24 P12 .
Linha 25 E E tem alguma coisa que o senhor faz que piora a dor?
Linha 26 P12 Quando eu fao uma fora. E quando fico nervoso.
Linha 27 E Nervoso tambm piora. Se fosse pra dar uma nota pra ela. Zero aquela
que no di nada e dez aquela que no d pra agentar da dor. O senhor
dava um, dois, trs, quanto o senhor dava?
Linha 28 P12 Dava dez.
Linha 29 E No d pra fazer nada com ela, di muito, muito, muito?
Linha 30 P12 Di.
Linha 31 E assim?
Linha 32 P12 -.
Linha 33 E O senhor sente a dor , sente mais alguma coisa ou s aparece ela?
Linha 34 P12 S ela.
Linha 35 E S ela. E ela vem de quanto em quanto tempo mais ou menos?
Linha 36 P12 Vem de dez em dez minutos, depende a fora que voc fizer ou ficar
nervoso.
Linha 37 E Mas geralmente de dez em dez dias?
Linha 38 P12 .
Linha 39 E Ela piora quando o senhor respira fundo? Puxa o ar assim? ((faz
inspirao profunda))
Linha 40 P12 No.
Linha 41 E Piora quando o senhor mexe os braos, o ombro?
Linha 42 P12 Quando ela di.
Linha 43 E A piora quando o senhor mexe.
Linha 44 P12 .
Linha 45 E Piora quando o senhor pe essa parte pra frente ou nunca notou isso?
((inclina o tronco pra frente))
Linha 46 P12 Nunca notei.
Linha 47 E O senhor j teve infarto?
Linha 48 P12 Seis infartos.
Linha 49 E E pericardite, nunca ouviu falar, no sabe o que ?
Linha 50 P12 No.











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81
A seguir descrevemos alguns trechos de entrevistas. Nos Quadros 1 a 7
esto exemplificados trechos de relatos segundo a anlise da conversao.
No Quadro 1 est ilustrada a presena de marcadores conversacionais
lingsticos, na linha 60, do Caso 5 e nas linhas 22 e 24 do Caso 7.
Quadro 1. Marcadores conversacionais
__________________________________________________________________
Caso 5 (P5) Sexo feminino, 47 anos, casada, do lar, natural e procedente de
Florianpolis, uma internao prvia. A abreviatura E significa a fala do
entrevistador.

Linha 57 E Ela aparece de quanto em quanto tempo agora?
Linha 58 P5 Agora ela ta assim de cinco em cinco dias, sabe, ela ta vindo mais.
Linha 59 E A senhora j teve infarto?
Linha 60 P5 J deu comeo, n. Primeira vez n?

Caso 7 (P7) Sexo masculino, 76 anos, casado, agricultor, natural e procedente de
Santo Amaro da Imperatriz, oito internaes anteriores.
Linha 22 P7 Embaixo da lngua, , e no passava. No passava mas aliviava um
pouquinho mas sempre ficava doendo. A eu disse pra esse filho a.
Linha 23 E seu filho?
Linha 24 P7 , ns vamos procurar embaixo o hospital pra ver, a o outro filho
porque eu tenho um filho que mora aqui, n? A ele ligou pro mdico, disse
traz, aproveita trazer enquanto dia porque hoje domingo, no posso
atender, mas vocs trazem ele. A ele trouxe, veio uma filha e a mulher, a
eles me atenderam, e na mesma hora eu j vim pra aqui. A aliviou, a dor.
Ontem, deu, duas vezes, uma vez. Ontem deu uma vez. E hoje deu duas
vezes. Hoje deu de manh e deu agora de tarde. Agora umas duas e meia,
a hora que trouxeram o caf deu. Quase sempre d, quando eu to deitado.

No Quadro 2 est ilustrada a presena de marcas de ateno, na linha 79.
Quadro 2. Marcas de ateno
Caso 14 (P14) Sexo masculino, 55 anos, casado, servidor aposentado, natural e
procedente de Florianpolis, cinco internaes prvias. A abreviatura E significa a
fala do entrevistador.
Linha 76 P14 Trs.
Linha 77 E Trs? Ento ela fraca assim, uma dor fraca?
Linha 78 P14 .
Linha 79 E- O senhor acha que fraca?


82
82

No Quadro 3 est ilustrada a presena de cinsica, na linha 18, do caso 2 e
nas linhas 14, 16 e 18 do caso 19.
Quadro 3. Cinsica
___________________________________________________________________
Caso 2 (P2) Sexo feminino, 71 anos, viva, administradora e professora
aposentada, natural de Biguau e procedente de Florianpolis, trs internaes
prvias. A abreviatura E significa a fala do entrevistador.
Linha 15 E s vezes alivia sozinha.
Linha 16 P2 s vezes alivia sozinha porque antes de eu infartar eu sentia uma
ardncia aqui, quando eu subia, porque a minha rua tinha uma subidinha
assim, eu sentia aquela queimao.
Linha 17 E No era a do refluxo, ser, ou a senhora no tinha?
Linha 18 P2 No era no estmago, era aqui ((aperta regio retroesternal
esquerda)).
Caso 19 (P19) Sexo feminino, 65 anos, natural de Araguari (MG) e procedente de
Florianpolis , 13 internaes prvias.
Linha 14 P19 , uma coisa aqui ((coloca uma mo sobre a outra no esterno)).
Sabe assim no meio. Aquela coisa que parece que ia fechando, aquela
angstia, aquela coisa que fechava.
Linha 15 E Ela corria pra algum lugar ou s ficava ali?
Linha 16 P19 No, era s aqui mesmo ((mo aberta no esterno)).
Linha 17 E Piorava com alguma coisa que a senhora fazia? Ou com preocupao?
Linha 18 P19 No, mais com agitao ((faz sim com a cabea)).
No Quadro 4 est ilustrada a presena de paralinguagem, na linha 8 do caso
4 e na linha 26 do caso 24.
Quadro 4. Paralinguagem
___________________________________________________________________
Caso 4 (P4) Sexo feminino, 42 anos, casada, professora, natural e procedente de
So Jos, quatro internaes prvias. A abreviatura E significa a fala do
entrevistador.
Linha 05 E E a que ela piorou?
Linha 06 P4 Agora mesmo esse ano ta direto.
Linha 07 E Esse ano?
Linha 08 P4 Ah. Eu estou sentindo que o meu colesterol est alto. Eu acho que
isso tambm. Eu engordei muito tambm. Treze quilos.


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Caso 24 (P24) Sexo feminino , 60 anos, natural de Santo Amaro da Imperatriz
(SC) e procedente de Florianpolis, duas internaes prvias.
Linha 24 P24 No.
Linha 25 E Ento ela durava cinco minutos a senhora falou?
Linha 26 P24 Ah, mais a primeira vez foi mais. Eu cheguei aqui, eu fiquei dez
minutos em casa doendo, vim pra aqui uns dez minutos tambm, quando
eles colocaram o comprimido embaixo da lngua e ela comeou a melhorar.
Ela levou forte, forte mesmo uns trinta minutos.

No Quadro 5 est ilustrada a presena de proxmica, na linha 82 do caso 18.
Quadro 5. Proxmica
___________________________________________________________________
Caso 18 (P18) Sexo masculino, 45 anos, casado, agricultor aposentado, natural de
Tijucas (SC) e procedente de Palhoa (SC), seis internaes prvias. A abreviatura
E significa a fala do entrevistador.
Linha 80 P18 Olha, eu j falei pra ele j ali, eu no sei. S sei que eu fui na
prefeitura de Palhoa a quando eu dei por si eu tava na UTI, sei o que l,
quando eu dei por si.
Linha 81 E A disseram pro senhor.
Linha 82 P18 Disseram que deu infarto. Deu duas vezes . At dessa vez deu, a
esse mdico, porque tem trs ou quatro mdicos l, se der outra vez ((faz
sinal de no saber o que poderia acontecer)); ((afasta a cadeira)).

No Quadro 6 esto ilustradas as presenas de cinsica e tacsica, nas linhas
52 e 54 do caso 20.
Quadro 6. Tacsica
___________________________________________________________________
Caso 20 (P20) Sexo masculino, 57 anos, casado, marceneiro, natural de Rio
Fortuna (SC) e procedente de Florianpolis (SC), uma internao prvia. A
abreviatura E significa a fala do entrevistador.
Linha 51 E Nem quando inclina pra frente?
Linha 52 P20 No ((faz no com a cabea)).
Linha 53 E E quando mexe os braos, ela piora?
Linha 54 P20 Pra no te mentir, muitas vezes quando ela me d aquela ((aponta
com as duas mos para regio torcica inferior)) agonia, s vezes assim,
s vezes comea negcio de arrotar ((faz movimento como se algo sasse
da garganta)) alguma coisa, a em geral quando eu solto coisa, a parece
que me alivia mais. ((tocou no brao direito da entrevistadora))


84
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No Quadro 7 est ilustrada a presena de silncio, na linha 28 do caso 28.
Quadro 7. Silncio
___________________________________________________________________
Caso 28 (P28) Sexo masculino, 75 anos, casado, carpinteiro, natural de So Lus
Gonzaga (RS) e procedente de Florianpolis (SC), 30 internaes prvias. A
abreviatura E significa a fala do entrevistador.
Linha 26 P28 . Eu falo com eles a e eles acham que no . Eu achava que podia
ser uma inflamao, um nervo inflamado, uma veia inflamada, mas eles
acham que no.Deve resolver, amanh vo me mandar fazer outro exame.
Eles vo fazer pro estmago uma coisa assim. Fazer uma radiografia. Pior
que s pra amanh.
Linha 27 E Ela corre pra algum lugar ou?
Linha 28 P28 Ela vem da esquerda pra ((silncio)).


6 DISCUSSO

O presente trabalho sugere a incorporao da anlise da conversao na
entrevista mdica. A anlise da conversao pode fornecer ferramentas que
aumentariam a competncia deste ato mdico. Conseqentemente ocorreria a
otimizao da entrevista mdica, aqui compreendida como a melhoria do
desempenho do dilogo mdico-paciente.
Trata-se de uma proposta original, ainda no testada em programas de ps-
graduao em nosso pas, conforme pesquisa feita nas teses cadastradas na
CAPES de 1996 a 2001 (CAPES, 2002).
Numa primeira fase foi construda, avaliada e validada a metodologia e os
instrumentos da pesquisa, na qualificao da tese. No estudo piloto foi possvel
visualizar uma amostra do formato da tese e comprovou-se a viabilidade da
utilizao dos princpios de anlise da conversao para fazer uma nova leitura da
entrevista mdica. Na fase subseqente foi dada a continuidade de coleta e anlise
dos dados.

Sobre a metodologia

A metodologia adotada no presente trabalho, a da entrevista interpessoal,
permitiu vivenciar uma situao natural de conversao presente no dilogo mdico-
paciente. Nesse caso a presena do pesquisador e a sua interao com o
entrevistado geram um aumento qualitativo dos enunciados obtidos, alm de permitir
que se realize em um contexto natural a dinmica de alternncia de falante/ouvinte.


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Toda pesquisa com entrevista um processo social, uma interao ou um
empreendimento cooperativo, em que as palavras so o meio principal de troca. No
apenas um processo de informao de mo nica passando de um (o
entrevistado) para outro (o entrevistador). Ao contrrio, h uma interao, uma troca
de idias e significados, em que vrias percepes so exploradas e desenvolvidas.
Tanto o entrevistado como o entrevistador esto, de maneiras diferentes, envolvidos
na produo do conhecimento (GASKELL, 2002).
Para ARENDT (2000), com palavras e atos que nos inserimos no mundo
humano, sendo que atravs do discurso que os seres humanos se distinguem, e
que esta distino que denota a caracterstica de pluralidade da condio humana.
O mundo , como o conhecemos e o experimentamos, isto , o mundo representado
e no o mundo em si mesmo, constitudo atravs de processos interligados com a
comunicao. Buscou-se a maneira como as pessoas espontaneamente se
expressam e falam sobre a experincia de dor torcica: a sua construo pessoal da
histria da doena atual. No decurso da sua construo fascinante ouvir a
narrativa em construo: alguns dos elementos so muito bem lembrados e
descritos, mas detalhes e interpretaes falados podem surpreender o prprio
entrevistado. Talvez seja apenas falando que possamos entender o que pensamos
ou sentimos.

Sobre narrativas

Quanto a anlise qualitativa das entrevistas realizadas importante ressaltar
que o estudo das narrativas conquistou uma nova importncia nos ltimos anos.
Este renovado interesse em um tpico antigo - interesse com narrativas e


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narratividade tem suas origens na POTICA de Aristteles est relacionado com a
crescente conscincia do papel que o contar histrias desempenha na conformao
de fenmenos sociais e lingsticos (JOVCHELOVITCH e BAUER, 2002). No
despertar dessa nova conscincia, as narrativas se tornaram um mtodo de
pesquisa muito difundido nas cincias sociais. A discusso sobre narrativas vai,
contudo, muito alm de seu emprego como mtodo de investigao. A narrativa
como uma forma discursiva, narrativas como histria, e narrativas como histrias de
vida e histrias societais, foram abordadas por tericos culturais e literrios,
lingistas, filsofos da histria, psiclogos e antroplogos (FOUCAULT, 1972;
SACKS, 1987,1995, 1998 ; SCLIAR, 1991; GREENHALGH e HURWITZ, 1999).
No h experincia humana que no possa ser expressa na forma de uma
narrativa. As narrativas so infinitas em sua variedade, e ns as encontramos em
todo lugar. Parece existir em todas as formas de vida humana uma necessidade de
narrar; contar histrias uma forma elementar de comunicao humana e,
independentemente da linguagem formal ou informal, uma capacidade universal.
Atravs da narrativa as pessoas lembram o que aconteceu, colocam a
experincia em uma seqncia, encontram possveis explicaes para isso,
expressam suas emoes e sentimentos, e jogam com a cadeia de acontecimentos
que modelam a vida individual e social. Contar histrias implica estados intencionais
que aliviam, ou ao menos tornam familiares, acontecimentos e sentimentos que
confrontam a vida cotidiana.
Comunidades, grupos sociais e culturais contam histrias com palavras e
sentidos que so especficos sua experincia e ao seu modo de vida. Contar
histria uma habilidade relativamente independente da educao e da
competncia lingstica; embora a ltima seja desigualmente distribuda em cada


88
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populao, a capacidade de contar histria no o , ou ao menos em grau menor
(JOVCHELOVITCH e BAUER, 2002). Um acontecimento pode ser traduzido tanto
em termos gerais como em termos indexados. Indexados significa que a referncia
feita a acontecimentos concretos em um lugar, em um tempo e a uma situao
especifica ( como ocorre na entrevista mdica).
As narraes das entrevistas mdicas so ricas de colocaes indexicadas,
a) porque se referem experincia pessoal, e b) porque tendem a ser detalhadas
com um enfoque nos acontecimentos e aes. A estrutura de uma narrativa
semelhante estrutura da orientao para a ao: existe um contexto; os
acontecimentos so seqenciais e terminam em um determinado ponto; a narrao
inclui um tipo de avaliao do resultado. Situao, a colocao do objetivo,
planejamento e avaliao dos resultados so constituintes das aes humanas que
possuem um objetivo. A narrao reconstri aes e contexto da maneira mais
adequada: mostra o lugar, o tempo, a motivao e as orientaes do sistema
simblico do informante (HEATH, 1998).
O ato de contar histria implica duas dimenses: a dimenso cronolgica,
referente narrativa como uma seqncia de episdios, e a no cronolgica, que
implica a construo de um todo a partir de sucessivos acontecimentos, ou a
configurao de um enredo. O enredo crucial para a constituio de uma
estrutura narrativa (JOVCHELOVITCH e BAUER, 2002). atravs do enredo que
as unidades individuais ( ou pequenas histrias dentro de uma histria maior)
adquirem sentido na narrativa. Por isso a narrativa no apenas uma listagem de
acontecimentos, mas uma tentativa de lig-los, tanto no tempo, como no sentido.
Se considerarmos os acontecimentos isolados, eles se apresentam como simples
proposies que descrevem acontecimentos independentes. Mas se esto


89
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estruturados em uma histria, as maneiras como so narrados permitem a produo
de sentido do enredo. o enredo de uma entrevista mdica que define o espao de
tempo que marca o comeo e o fim de uma histria. Sabemos que a vida humana, e
a vasta maioria dos fenmenos sociais, fluem sem incios ou fins precisos. Mas para
dar sentido aos acontecimentos da vida, e compreender o que est acontecendo,
importante demarcar os incios e os fins (GWYN, 1998).
A necessidade de colocar os dados em ordem cronolgica um dos quesitos
para a realizao de uma entrevista mdica. Os acontecimentos so ordenados em
uma seqncia de fatos que se desdobram e podem ou no ter desfechos tais
como a melhora ou a piora de sintomas. Nas transcries das entrevistas dos casos
2, 11 e 12 pudemos observar esta estrutura histrica ou seja, uma seqncia de
fatos e o registro de desfechos.
Decidir o que deve e o que no deve ser dito, e o que deve ser dito antes, so
operaes relacionadas ao sentido que o enredo d narrativa. O sentido no est
no fim da entrevista mdica; ele permeia toda a histria. Deste modo, compreender a
entrevista mdica no apenas seguir a seqncia cronolgica dos acontecimentos
que so relatados: tambm reconhecer sua dimenso no cronolgica, expressa
pelas funes e sentidos atravs da linguagem.
O Sr. J.V., 65 anos (caso 12), respondia s indagaes com frases curtas e
utilizando expresses monossilbicas. Poderamos interpretar como uma forma de
comunicao informal. Na comunicao informal as pessoas podem falar do modo
como esto acostumadas ou como queiram faz-lo. Estes dados informais no
obedecem regras de conversao, resultam mais do impulso do momento ou do
encaminhamento da entrevista.



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Sobre as questes norteadoras:

Durante a realizao das entrevistas, observamos que a utilizao das
questes norteadoras (tpico guia) foi parte vital do processo e necessita ateno
detalhada. Por detrs de uma conversao aparentemente casual encontrada na
entrevista, est todo o preparo para que isso ocorra. As questes norteadoras
funcionaram como um lembrete para a entrevistadora, fornecendo uma progresso
lgica e plausvel atravs do sintoma em estudo: dor torcica. Porm, cabe-nos
salientar que nesse tipo de pesquisa, importante percebermos quando temas
considerados importantes e que no poderiam estar presentes em um planejamento
ou expectativa anterior, aparecerem em discusso, permitindo a flexibilidade do
dilogo.
Embora o contedo mais amplo seja estruturado pelas questes da
entrevista, na medida em que estas constituem o tpico guia, a idia no fazer um
conjunto de perguntas padronizadas ou esperar que o entrevistado traduza a sua
fala. As perguntas funcionaram quase que como um convite ao entrevistado para
falar, com suas palavras e com tempo para refletir; fato que est presente na
entrevista mdica. Alm do mais, a pesquisadora pode obter esclarecimentos e
acrscimos em pontos importantes com abordagens apropriadas e questionamentos
especficos.

Considerando a conversao efetuada em cada entrevista como uma
interao dade, percebemos a necessidade de encorajar o entrevistado a falar
sobre a sua experincia e a expandir aspectos de sua histria. Isto se consegue
atravs da forma como as perguntas so feitas, utilizando-se aspectos verbais e


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no-verbais (balanando a cabea, gestos, contato com o olhar) , e mostrando-se
tranqilo e vontade. Assim, o pesquisador segue a linha de pensamento e as
experincias do paciente, participando ativamente na elaborao do contedo da
pesquisa.
Para HAGUETTE (1999) este tipo de entrevista a que mais favorece a
descrio, explicao, detalhes e compreenso dos fenmenos em sua
complexidade, por manter sua presena consciente e atuante e, ao mesmo tempo,
permitir a relevncia da situao do entrevistado. medida que a interao vai
ocorrendo, o entrevistado vai se sentindo envolvido com a sua prpria narrao,
esquecendo-se da presena do gravador fato ocorrido nos casos 3, 7, 11, 13 e 23
que ao trmino da entrevista nos relataram que tinham esquecido que a conversa
estava sendo gravada.
Ao finalizarmos a entrevista, no tempo para deixar o ambiente, surgiram
alguns comentrios, sem que o gravador estivesse ligado: quando teramos os casos
suficientes para terminar a pesquisa?; a importncia da realizao de pesquisas na
universidade; desculpas por no falarem suas queixas mais detalhadamente, com
receio que o material no nos fosse til; foram os registros efetuados. Nesta fase da
entrevista, muitas vezes acontecem discusses interessantes. O ambiente, agora
mais descontrado, sem as formalidades e a presena do gravador, possibilita uma
comunicao mais informal onde informaes adicionais podem surgir
(JOVCHELOVITCH e BAUER, 2002). Estas informaes, em muitos casos, podem
ser importantes para a interpretao dos dados ou para uma maior participao do
entrevistado no processo. Isto pode ser ilustrado em nossa experincia pela
preocupao dos pacientes pelo bom andamento do estudo.



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Sobre os resultados

Na descrio quantitativa dos dados foram utilizadas medidas de tendncia
central. Como pode ser observado na Tabela II h uma relao emprica entre os
valores da mdia, moda e mediana das variveis estudadas. Isto denota que o
conjunto dos dados tm curvas de freqncias simtricas, pois nas curvas de
freqncia simtricas, a mdia, a moda e a mediana so todas coincidentes
(SPIEGEL, 1971).
A entrevista individual uma conversao que dura normalmente entre meia
hora e uma hora (GASKELL, 2002). No nosso estudo o tempo mdio de entrevista
foi de 41 minutos, situando-se no tempo previsto para o tipo de pesquisa realizada e
totalizou 18 horas e 15 minutos de gravaes nos 30 pacientes entrevistados.
CASTILHO e PRETI (1988) divulgaram um estudo com seis dilogos entre dois
informantes paulistanos, totalizando 7 horas e 27 minutos de gravao.
Na maior parte dos dilogos observou-se que os interlocutores principiam sua
participao com certo formalismo e curiosidade quanto ao gravador (muitos ficavam
procurando onde o gravador se encontrava ( n= 8); outros perguntaram j est
gravando mesmo? (n= 5) e alguns questionavam se era necessrio falar mais alto
(n= 4). Porm, decorridos os primeiros dez minutos de gravao (s vezes, at
menos), a conversa flua mais naturalmente medida que o assunto ganhava
interesse ou ento evolua para tpicos inesperados e interessantes. Estes aspectos
tambm foram anotados por CASTILHO e PRETI (1988), em trabalho realizado
sobre a linguagem falada culta na cidade de So Paulo dilogos entre dois
informantes.


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O tempo mdio de cada transcrio foi de 3 horas e 20 minutos. A produo
de uma transcrio consome tempo, pois deve ser um registro to detalhado quanto
possvel da entrevista a ser analisada. A transcrio no pode sintetizar a fala, nem
deve ser corrigida. Mesmo que apenas as caractersticas de maior realce da fala
sejam anotadas tais como nfase e hesitao o desenvolvimento da transcrio
pode demorar at 10 horas para cada hora de material gravado (MYERS, 2002). Um
projeto de anlise de conversao necessita ser planejado, reservando uma grande
quantidade de tempo para a transcrio. POTTER e WETHERELL (1987) calculam
em cerca de 20 horas de transcrio para cada hora de gravao, em contraposio
a cerca de trs horas para uma hora de gravao de uma transcrio mais simples.
As gravaes com menor durao permitem que no processo de transcrio seja
mais fcil retornar s fitas e enriquecer a transcrio como for necessrio (CASSEL,
1987).
No presente trabalho transcrevemos os turnos conversacionais do
entrevistador e do entrevistado. Os que transcrevem podem no atribuir turnos a
participantes especficos da conversa. A atribuio pode ser muito difcil e
acrescentar um tempo extra transcrio (MYERS, 2002). Mas para os nossos
objetivos foi fundamental sermos capazes de identificar cada turno, alm de
reconhecer o desenvolvimento da entrevista mdica.
Em termos prticos, a anlise e a interpretao exigem tempo e esforo. Na
essncia, implicam na imerso do prprio pesquisador no material a ser analisado.
Ao ler as transcries, so relembrados aspectos que vo alm das palavras
anotadas e revivemos o processo de cada entrevista. Esta uma parte essencial da
pesquisa. A leitura atenta das anotaes, junto com a escuta da fita, constituiu o
primeiro passo para a anlise.


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A medida que as transcries foram lidas e relidas, vrios aspectos foram se
apresentando. fundamental atentarmos para os objetivos da pesquisa, procurando
a ocorrncia e padres de elementos lingsticos.
s vezes, trabalhvamos mais rapidamente e com imaginao, outras vezes,
o trabalho foi mais metdico, examinando cuidadosamente os detalhes da
transcrio em relao a tpicos especficos.
Para a apresentao dos dados a forma ideal seria apresentar sees da
gravao para demonstrar a nossa anlise e argumentao. Mas considerando que
a interao cientfica deva ser normalmente representada por smbolos impressos,
buscamos a maneira de apresentar os elementos lingsticos atravs de quadros
(Quadros de 01 a 07) e transcries de trechos das anamneses (casos 02, 11 e 12),
como utilizado por outros autores (CASSEL, 1987; COULEHAN e BLOCK, 1989;
BENSON e BRITTEN, 2002; MYERS, 2002; PATTENDEN e cols., 2002.).
Transcries detalhadas podem ser cansativas e prejudicam entendimento
geral do estudo. Elas ocupam tambm muito espao e existe sempre a tentao de
querer incluir mais e mais. Assim, o pesquisador dever fazer escolhas relevantes e
condizentes com os objetivos do trabalho. Segundo MARCUSCHI (1986) o
pesquisador far a transcrio e apresentao dos dados assinalando o que
fundamental para suas anlises.
A anlise da conversao analisa materiais empricos, orais, contextuais,
considerando tambm as realizaes no-verbais durante o processamento da
conversao. Expresses faciais, um sorriso, um olhar ou gesto corroboram com a
construo do enunciado lingstico que est sendo proferido, ou ainda podem
substituir um enunciado lingstico no processo interacional face a face.


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Como o texto oral planejado e verbalizado ao mesmo tempo, os
interlocutores podem empregar elementos lingsticos verbais e no-verbais em
qualquer ponto da interao, desempenhando funes conversacionais e sintticas.
Durante a construo de uma conversao, so de importncia fundamental
os sinais enviados pelos interlocutores, orientando uma boa sincronia entre os
falantes. A boa sincronia orienta para problemas no processo interacional, que vo
desde a no-aceitao do tpico at a no-compreenso do mesmo (RESWEBER,
1982).

Sobre a comparao entre os grupos idosos, de gnero e local de atendimento

No presente trabalho no encontramos diferenas estatisticamente
significativas entre os grupos idosos e no-idosos quanto a presena ou no de
elementos lingsticos (exceto quanto ao silncio); quanto ao gnero houve registro
de paralinguagem em todas as mulheres (Tabela IV).
A partir da dcada de 70, com o surgimento da sociolingstica, o gnero e a
faixa etria , passaram a ser usadas como categorias analticas. A sociolingstica
quantitativa, encabeada pelo lingista americano WILLIAN LABOV (1972) , tinha
como objetivo de estudo a variao, ou como os falantes produzem variantes( uma
determinada pronncia ou uma forma gramatical) de acordo com as variveis
lingsticas relacionadas com o gnero, a idade, ou classe sociocultural.
TANNEN (1991) foi a pesquisadora que mais divulgou o mtodo da diferena,
propondo a existncia de estilos interativos diferentes entre homem e mulheres. A
pesquisadora sugeriu, por exemplo, que em conversas as mulheres tendem a ser
mais cooperativas e os homens mais competitivos.


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96
Os gneros masculino e feminino so categorias procedentes de uma
construo histrica, cultural e social e, na sociolingstica, a diferena entre a fala
de homens e mulheres objeto de permanente estudo (LEITE e CALLOU, 2002).
A generalizao que se pode fazer sobre as diferenas existentes entre a
linguagem masculina e feminina a de que a identidade homem/mulher interage
com outras identidades culturais, no podendo ser vista isoladamente, e sim em
conjunto com outros fatores.
A interao gnero/faixa etria desempenha papel de importncia na anlise
do processo de estruturao lingstica (LEITE e CALLOU, 2002).
Quando consideramos o local de realizao da entrevista (internao e setor
de ambulatrios) observamos maior ocorrncia de elementos lingsticos e
transcries com maior nmero de turnos e linhas nos pacientes entrevistados no
setor de ambulatrios (Tabela V). Esta caracterizao de maior participao dos
pacientes nas entrevistas poderia denotar influncia de maior vnculo com a
instituio e seus profissionais. Isto , no entendimento da pesquisadora, os
pacientes ambulatoriais teriam uma maior relao mdico-paciente com o mdico
assistente o que facilitou a incluso e a colaborao com o estudo. Tambm temos
que considerar que o paciente ao ser internado submetido a vrias situaes
novas e por vezes desafiadoras (exames a serem realizados, expectativas quanto
evoluo da doena e tratamento, limitao ao convvio familiar e social), que podem
influenciar no detalhamento da entrevista.
Na presente casustica, vinte e sete dos entrevistados exerciam ampla
variedade de atividades profissionais (Tabela I), apesar da faixa etria mais elevada
(mnimo de 42 anos e mximo de 75 anos), refletindo a tendncia pessoal e
econmica de se manter em laborao mesmo aps a aposentadoria. Esse


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aspecto importante na abordagem sociolingstica, apontando para uma
populao que se mantm interagindo com outros membros da sociedade,
incorporando e aprimorando as variaes da lngua falada.

Sobre a freqncia dos elementos lingsticos

Em nosso estudo a ocorrncia de marcadores conversacionais foi cento e
noventa nos trinta casos estudados (Tabelas II e III), sendo que os mais utilizados
foram os marcadores do tipo apelatrio - n (63%); continuador - a ; o reforatrio -
assim e de indagao entendeu?. Esta classificao foi necessria, devido ao fato
dos marcadores conversacionais representarem elementos extremamente
freqentes e por desempenharem diferentes funes durante a inter-relao na
entrevista mdica. Perguntvamos se a ocorrncia destes marcadores seria
resultado da influncia da regio sul do pas, e constatamos que em estudo
realizado por OLIVEIRA NETO (1996) em que verificou o uso de marcadores
conversacionais na fala dos canoeiros, encontrando o predomnio do uso de n, a
e assim.
Segundo LEITE e CALLOU (2002) as divises dialetais no Brasil so menos
geogrficas que socioculturais e as diferenas na maneira de falar so maiores,
num determinado lugar, entre um homem culto e o vizinho analfabeto do que entre
dois brasileiros do mesmo nvel cultural, originrios de regies distantes uma das
outras.
Nas nossas entrevistas os marcadores conversacionais adquiriram diferentes
efeitos de sentido, durante o processo comunicativo entre mdico-paciente,
exercendo importncia ao reforar dados que o paciente julgava necessrio, alm de


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atuarem como organizadores da conversao. Observamos que a utilizao do a e
assim sinalizavam para o desejo do paciente manter o domnio do turno
conversacional, no querendo ser interrompido na sua organizao da fala e
pensamentos (exemplificado no quadro 1 caso 7). A utilizao do n na maioria
das situaes expressava uma certa compreenso e cumplicidade que o paciente
esperava receber do entrevistador. Em certas ocasies, percebemos inclusive
pausas sucedendo a expresso n , maneira que o paciente utilizava para permitir
que o entrevistador pudesse retomar o turno e confirmar (verbal ou no-verbal) o
que estava sendo dito.
Quanto ao marcador conversacional entendeu?, a sua utilizao geralmente
finalizava o turno do paciente, e passava a palavra para a entrevistadora. Em quatro
pacientes, o significado era de expressar algo conflitante envolvendo deciso
pessoal.

Quanto as marcas de ateno foram observadas em vinte e cinco ocasies
(TabelaIII) e tinham carter de convergncia ( sim; claro; ). Eram sempre
emitidas durante o turno da entrevistadora e permitiam perceber que o paciente alm
de entender o que estava sendo colocado, concordava com o enunciado.
Encontramos as marcas de ateno principalmente quando repetamos algum dado
que o paciente havia nos contado ( por exemplo, quando descrevamos as
caractersticas da dor que tinham sido mencionadas: quadro 2 caso 14 ). Era o
momento em que, apesar do paciente no estar com o turno conversacional , ele
conseguia confirmar o nosso entendimento sobre a sua descrio ou detalhes do
sintoma ou fatos ocorridos.



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Quanto aos recursos no-verbais

A comunicao no-verbal, caracterizada por cinsica, paralinguagem,
proxmica, tacsica e silncio, ocorre em at 65% do processo comunicativo de um
encontro social (NARDONE e cols., 1992). Essa impressionante e expressiva
freqncia tambm pode ser observada no trabalho aqui exposto onde constatou-se
presena de comunicao no-verbal em 46,7% das mensagens emitidas e
registradas.
Os recursos no-verbais mais utilizados pelos pacientes foram, em ordem de
freqncia, cinsica (n=183), paralinguagem (n=77), silncio (n=20), proxmica
(n=4) e tacsica (n=3), conforme ilustrado nas Tabelas II e III.
A linguagem falada ou escrita teve sempre a primazia no contexto
comunicacional no mundo moderno, porm h muito tempo vem sendo aceito o
aforismo: uma imagem/gesto vale por mil palavras. A comunicao atravs de
recursos no-verbais assume importncia na entrevista mdica, pois permite ao
paciente complementar o significado das palavras, imprimir dualidade no que est
sendo dito, ou mesmo, atravs de um gesto ou silncio expressar todo o seu
sofrimento ou discordncia sobre a situao ou o fato.
Modernamente, alm dos meios tcnicos de comunicao, estudam-se outras
possibilidades de comunicao pessoal virtual, por meio de gestos, de postura, do
andar, do falar, do olhar ( ANDRADE e MENEZES, 2000).
A comunicao no-verbal est intimamente relacionada s palavras
pronunciadas, podendo emoldurar o sentido de um enunciado. Dependendo do
contexto, ilumina todos os fenmenos que envolvem uma conversa, dizendo-nos
muito mais do que foi emitido.


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Na interao mdico-paciente, alm da percepo dos vrios aspectos da
comunicao no-verbal, importante utilizar adequadamente as observaes feitas
no contexto da dinmica que envolve a entrevista mdica.
A caracterstica principal a ser buscada a consistncia dos dados emitidos.
Observar o comportamento no-verbal e determinar se ou no congruente com a
mensagem verbal e com o estado geral do paciente no conjunto da histria clinica.
Quando existe congruncia entre a mensagem verbal e no-verbal, a comunicao
est sendo eficaz e coerente; quando existe discrepncia, deve-se revisar a maneira
como foram coletados as informaes, visando identificar qual a mensagem real
(COULEHAN e BLOCK, 1989).
No presente estudo, a cinsica foi observada em 183 ocasies (Tabelas II e
III): 131 gestos, mostrando a localizao e/ou irradiao da dor; 23 movimentos da
cabea ou do corpo; 17 vezes ocorreu a modificao da expresso facial durante a
narrativa (surpresa, tristeza, dor, alegria, dvida): 07 apresentaram mudana nos
movimentos do olhar (desvio do olhar, piscar mais rapidamente) e 05 expressaram
sorrisos durante a narrativa.
O gesto considerado uma linguagem pr-verbal, pois se acredita que, na
evoluo da comunicao humana, apareceram primeiro os gestos e, depois, as
palavras (ANDRADE e MEDEIROS, 2000). No que diz respeito gesticulao,
observa-se que o seu uso tende a reforar o que se est tentando expressar, e
muitas vezes, substitui a prpria palavra ( em nossas entrevistas, comumente o
paciente apontava para o local da dor, sem denomin-lo, apenas dizendo: aqui,
).
Alguns autores, como BERGS (1972),COULEHAN e BLOCK (1989),
KELEMAN (1992) e WEIL e TOMPAKOV (2002), apontam a significao de gestos


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e posturas que os falantes adotam em reunies sociais e outra situaes de
comunicao, traduzindo seu possvel significado. Os gestos humanos so capazes
de fornecer elementos reveladores sobre o nosso estilo de ser e sentir.
Segundo BERGS (1972), atravs de indcios que o gesto se expressa: ele
no nos toma pela mo para caminharmos em sua companhia, apenas adverte-nos
dos cruzamentos e das curvas. Esse gesto, porm, destina-se ao nosso interlocutor.
Aquele que o faz deseja que o outro o veja e o entenda. Faz-se essa leitura atravs
da compreenso dos sinais. H casos em que o gesto visa a insistir em determinado
aspecto da conversa, em torn-la clara e inequvoca, procedendo do desejo de ser
compreendido , por exemplo, o caso dos gestos que do nfase palavra, a
acentuam e lhe do um realce na dinmica conversacional, como faz o paciente
apontando o dedo indicador na inteno de demonstrar o local exato da sua dor.
Tambm, o que se exprime no gesto, pode ser uma aluso a outra coisa que se
deseja suavizar, apagar, mascarar ou mudar, em relao s palavras proferidas.
Procuramos compreender as pessoas atravs dos gestos; sob nossos olhos
elas se traem, exprimem, entregam ou recusam. essa ligao secreta que se
estabelece entre o ouvinte e o falante, atravs de um gesto, que lhe confere essa
dimenso de troca, de mensagem e de compreenso. na busca de sinais que se
descobrem os aspectos revelados e ocultos do gesto. O alfabeto dos surdos-mudos
uma transposio da linguagem falada ou escrita para o gesto, e de utilizao bem
recente. Na Idade Mdia , em certos conventos, onde era absoluta a regra do
silncio, existiam cdigos de gestos, registrado e catalogados e que tornavam
possvel uma comunicao precisa (BERGS, 1972).
Cumpre ressaltar que embora muitos gestos especficos tenham sido
estudados e interpretados, eles devem ser valorizados sempre no contexto da


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situao da histria do paciente, e confirmados pelo mesmo. Quando o gesto ou a
expresso facial parecem indicar algo diferente das palavras ditas, deve-se fazer um
esforo para perceber e determinar qual o gesto ou a palavra est mandando a
mensagem real. A mensagem no-verbal pode ser mais precisa. A interpretao no
um problema quando um gesto confirma as afirmativas do paciente ou as
hipteses do mdico baseadas nelas.
O padro mais comum entre os pacientes que relatam suas experincias de
dor mostrar atravs de gestos o localizao da dor e inclinar-se na direo do
interlocutor no momento em que esto falando, fatos observados nos nossos
pacientes (exemplificados nas transcries das entrevistas dos casos 02, 11 e 12).
O entrevistado ao responder no a uma pergunta e ao mesmo tempo
balanar a cabea num gesto afirmativo, mesmo que mnimo, sinaliza para o mdico
a possibilidade de haver inconsistncia do dado emitido( situao exemplificada no
quadro 3 caso 19.
A mudana da expresso facial foi observada em 17 pacientes, durante os
seus turnos conversacionais, ocasies em que os pacientes estavam nitidamente
envolvidos naquilo que falavam e empregando tom emocional no enunciado.
Outro aspecto da cinsica diz respeito a possibilidade de analisar o padro de
movimentos de olhos do interlocutor. Um bom contato visual no significa olhar
fixamente para o paciente, o que vai faz-lo ficar pouco vontade; sempre existem
interrupes naturais do olhar. Se o paciente mantm os olhos nos olhos apenas
nas questes fceis mas devia o olhar nas questes delicadas, estar sinalizando
para dificuldades em expressar as questes. Quando existe conflito entre o quer
uma pessoa fala e o que est efetivamente pensando, ela tende a piscar os olhos
numa freqncia maior. Piscadas rpidas indicam que se tocou em um tpico


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sensvel para a pessoa, e o mdico deve estar atento para perceber e retornar em
momento oportuno ao assunto (BERGS, 1972). Em nossos entrevistados
observamos desvio do olhar quando narravam situaes de sofrimento fsico ou
conflitos com familiares. Tambm encontramos o ato de piscar mais rapidamente,
durante a narrativa de situaes conflitantes.
A expresso de sorrisos durante a interao mdico-paciente ocorreu
durante a abordagem de situaes consideradas engraadas ou felizes ( em 03
casos) e sinalizando para o nervosismo associado com a posio de braos
cruzados e tensos (em 02 casos).
Os trinta pacientes que participaram do nosso estudo emitiram 77 expresses
de paralinguagem (Tabelas II e III). interessante mencionar que na maioria dos
casos ocorreu a utilizao de ah (n=63 81,8%), como significado de aprovao
ao que estava sendo falado (exemplificado no quadro 4 caso 4). Em muitas
ocasies a expresso foi acompanhada por elementos de cinsica ( como afirmativa
com a cabea ou o balano do corpo inclinando-se na direo da entrevistadora).
O uhrum foi utilizado em 7 ocasies como resposta negativa ao que havia
sido formulado. Durante as narrativas dos pacientes observamos que a utilizao do
ah (presente em cinco ocasies) ocorreu quando havia lembrana de algum dado
importante a ser relatado (como exemplificado no quadro 4 caso 24). Em 2
momentos foi utilizado o oh como expresso de surpresa para o que estava sendo
falado.
Em todas as mulheres entrevistadas registramos a utilizao de
paralinguagem (Tabela IV); segundo LEITE e CALLOU (2002) essa constatao
pode ser interpretada atravs da tendncia do gnero feminino aceitar mais
facilmente os neologismos, apresentando maior flexibilidade na fala que os homens,


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incorporando expresses utilizadas no cotidiano (vinculadas atravs da mdia e
contato com a linguagem dos filhos adolescentes e adultos jovens).
Outra observao a ser comentada que quando o paciente utilizava o
elemento de paralinguagem, normalmente o fazia em resposta a uma pergunta e o
uso de tal elemento praticamente terminava aquele turno conversacional, ou seja, as
respostas no eram prolongadas, limitando-se ao uso da paralinguagem. Esse
aspecto assume importncia na interao mdico-paciente, pois sinaliza para a
necessidade de mudana do tpico ou abordagem do assunto em outro momento,
emitindo cansao ou vontade de simplificar a resposta.
Para CASSEL (1987) a paralinguagem a msica da linguagem falada.
Todos os fenmenos que envolvem uma conversa podem ser expressos por sons
emitidos pelo aparelho fonador, com significados prprios ao momento, mas que no
so transcritos normalmente na linguagem escrita.
preciso perceber que na interao mdico-paciente todos os dados
emitidos (verbais e no-verbais) devem ser valorizados no contexto da histria
clnica. Assim, atentar para um elemento de paralinguagem e buscar o seu
significado, permitir ao paciente confirmar aquilo que deseja ou no transmitir.
O valor de tais elementos nos dilogos vem recebendo ateno dos
especialistas no estudo de nossa lngua. No Novo Aurlio Sculo XXI: o dicionrio
da lngua portuguesa (FERREIRA, 1999), encontramos a expresso de
paralinguagem ah-ah com o significado de voz de quem acerta, ou daquele a
quem principia a acontecer alguma coisa como desejava; indica surpresa, ironia e
incredulidade; tambm registra a interjeio oh expressando espanto, surpresa,
alegria, tristeza, admirao, lstima, repugnncia e outras impresses vivas e
sbitas.


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O recursos no-verbais proxmica e tacsica estiveram presentes
respectivamente em 04 e 03 ocasies (Tabelas II e III).
Segundo BATES (1998), a distncia em relao ao paciente durante a
realizao da entrevista, deve ser razovel, no muito perto, a ponto de criar uma
intimidade constrangedora, nem excessivamente distante, a ponto de dificultar uma
conversao. Quando os pacientes preferem manter uma maior distncia social,
esto comunicando algo a respeito de si mesmos, psicolgica ou talvez devido a
influncias socioculturais.
importante observar durante o transcorrer da entrevista mdica as
mudanas ocorridas na distncia entre os interlocutores, considerando a proxmica
como um recurso no-verbal dinmico. O falante e o ouvinte podem se afastar ou se
aproximar dependendo de fatores como: interesse pelo tema; tempo disponvel para
a conversao e aspectos socioculturais (grau de intimidade entre os falantes; faixa
etria e hierarquia dos informantes; alm dos aspectos emocionais contidos no teor
da conversa).
Segundo BERGS (1972), as mulheres tendem a se aproximar mais quando
o seu interlocutor tambm do sexo feminino, sendo justificado pela razes
educacionais e culturais.
No nosso estudo dos 4 atos de proxmica observados, 2 foram de
afastamento durante o relato de problemas com relacionamentos familiares e
incerteza quanto ao futuro (exemplificado no quadro 5 - caso 18), e em 2 situaes
ocorreram atos de aproximao, quando relataram no estar seguindo o tratamento
medicamentoso proposto pelo mdico assistente (inclusive deslocando a cadeira
para se aproximar da entrevistadora), sendo tais relatos acompanhados por tom
decrescente da voz.


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O uso do toque (tacsica) durante a conversao foi observado em 3
ocasies (Tabelas II e III), coincidindo com o relato de aspectos pessoais e sociais
(desentendimento com o filho, morte do cnjuge e desemprego em 2 casos) e no
caso 20 durante a descrio dos fatores de piora e alvio da dor (quadro 6).
No podemos refletir aqui a respeito de todos os significados do toque na
interao interpessoal, pois esse elemento no-verbal continua sendo motivo de
estudo no mbito da diversidade cultural (BERGS, 1972). Porm, deve ser
percebido como a necessidade de chamar a ateno para a singularidade do que
est sendo dito. a maneira de exigir/reclamar a ateno do interlocutor para o real
significado das palavras ou mesmo emitir um sinal para a importncia do contato
visual naquele momento conversacional.
Nas 3 situaes que ocorreram o toque, a entrevistadora estava fazendo
anotaes, e atravs da tacsica, nos era solicitado que mantivssemos o contato
visual para o que estava sendo falado.
Durante a realizao das nossas entrevistas, o silncio se fez presente em 20
ocasies (conforme tabelas II e III).
Para ORLANDI (2002), quando o homem, em sua histria percebeu o silncio
como significao, criou a linguagem para ret-lo.
O ato de falar o de separar, distinguir e, paradoxalmente, vislumbrar o
silncio e evit-lo. A linguagem estabiliza o movimentos dos sentidos. No silncio, ao
contrrio, sentido e sujeito se movem largamente. As palavras so mltiplas mas os
silncios tambm o so. Se a linguagem implica silncio, este, por sua vez, o no-
dito visto do interior da linguagem. No o nada, no o vazio sem histria.
Silncio que atravessa as palavras, que existe entre elas, ou que indica que o
sentido pode sempre ser outro, ou ainda que aquilo que mais importante nunca se


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diz. Assim, quando dizemos que h silncio nas palavras, estamos dizendo que: elas
so atravessadas de silncio; elas produzem silncio; o silncio fala por elas; elas
silenciam (ORLANDI, 2002). Se tomarmos o mar como metfora na profundidade,
no silncio, que est o real sentido. As ondas so apenas o seu rudo, suas bordas
(limites), seu movimento perifrico (palavras).
A linguagem supe a transformao da matria significante por excelncia
(silncio) em significados apreensveis, verbalizveis. No suportando a ausncia
das palavras por que voc est quieto? o que voc est pensando? o homem
exerce seu controle e disciplina fazendo ou querendo que o silncio fale ou, ao
contrrio, supondo calar o outro.
O silncio significa de mltiplas maneiras e o objeto de reflexo de teorias
distintas: de filsofos, de psicanalistas, de semilogos, de lingistas, e outros
profissionais que e interessam pelo silncio, sob a etiqueta da elipse e do implcito;
para os filsofos gregos, todo ato de pensar comea com o que chamavam de
espanto. Esse espanto um lugar de silncio. S o silncio possibilita o
desvelamento do que quer se mostrar a ns. O silncio uma clareira, uma luz sob
a qual se pode refletir aquilo que antes no era indagado. O silncio permite refletir o
que e como as coisas so. S depois que sentiremos a necessidade de sair do
silncio. De ir em busca de palavras para exprimir e comunicar nossa descoberta.
difcil tanto entender o que o silncio quanto silenciar (RESWEBER, 1982).
Alm disso, h silncios mltiplos: o silncio das emoes, o mstico, o da
contemplao, o da introspeco, o da revolta, o da resistncia, o da disciplina, o do
exerccio do poder, o da derrota, o da dvida, entre outros significados.


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O silncio no transparente; to ambguo quanto as palavras, pois se
produz em condies especificas que constituem seu modo de significar
(CASTANEDA, 1988).
Durante a entrevista mdica as funes do silncio so mltiplas e incluem:
tempo para lembrana e elaborao da informao a ser dada; surpresa com o
tema; censura do enunciado; conotao ou impedimento emocional; negao da
situao ou da conversa; vontade de finalizar a conversao; no entendimento do
que foi perguntado; ausncia de resposta ou opinio para o que foi formulado ( no
ter certeza ou no desejar responder) (COULEHAN E BLOCK, 1989).
Nas situaes em que o silncio se fez presente nas nossas entrevistas
atribumos: em 5 momentos devido a fatores emocionais; em 6 devido ao no
entendimento do que havia sido formulado; em 4 no houve resposta para a
questo apresentada envolvia a lembrana de datas; em 4 o silncio simbolizou a
oportunidade (tempo) para preparar a melhor resposta (exemplificado no quadro 7-
caso 28) e em uma ocasio sinalizou a vontade de encerrar a entrevista.
importante mencionar que tais observaes surgiram no contexto da
entrevista mdica, e que cada silncio dependendo da maneira e momento em que
colocado, determinar um efeito no interlocutor. , entretanto porque o silncio
significa em si, que se pode tentar perceb-lo, como silncio fundador que capaz
de fazer que o no-dizer tenha um sentido, tornando toda significao possvel e
circunstancial.
Outro fato a ser comentado a constatao que os no-idosos tiveram maior
registro de expresso de silncio do que os idosos. Seria a faixa etria um fator
importante para a manifestao do silncio? Os idosos teriam maior pacincia e
interesse em verbalizar as respostas? Ou seria a casualidade do momento singular


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da conversao que determinaria tal expresso? Estas so questes que tem
suscitado discusses entre os especialistas. Para LEITE e CALLOU (2002), as
pessoas com faixas etrias mais elevadas tendem a no absorver neologismos
lingsticos, ouvem com mais pacincia e tentam elaborar respostas mais precisas.
Segundo CALDAS-COULTHARD (2000), alguns fatores (como gnero, idade e
regionalidade) so condicionantes da heterogeneidade lingstica, influenciando a
tomada de turno e de tpico, a questo da polidez, as interrupes, o silncio e as
formas de tratamento, sempre levando em considerao os estilos interativos
diversos.
Expressar o silncio no calar o interlocutor mas impedi-lo de sustentar uma
conversao. Em determinadas condies, o silncio no permite que se diga coisas
que podem causar rupturas significativas na interao social (ORLANDI, 2002), e
em outros momentos representa a expresso da prpria ruptura.

Finalizando

Diante do que foi comentado sobre a anlise da conversao durante a
entrevista mdica, atravs do estudo dos elementos lingsticos (verbais e no-
verbais), importante rever a necessidade do mdico ter o preparo necessrio para
observar na sua prtica diria as peculiaridades das informaes do paciente,
aperfeioando a comunicao atravs do dilogo. DUNNING (2000) considera o
peso da realidade que o mdico convive atualmente, exercendo a sua atividade
profissional com restrio de autonomia por vinculao a instituies onde recebe
baixo salrios e submete-se a excesso de burocracias e rotinas . Acrescenta que o
currculo mdico, muitas vezes, no enfoca o ensino das habilidades de


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comunicao importantes para o entender e o cuidar do paciente. Lembra que o
ensino voltado para o fazer, e no para o sentar e escutar, determinando o
enclausuramento em nossas prticas, sem incentivo para refletir sobre o que
fazemos.
DUNNING (2000) assinala que, enquanto h cem anos atrs, os mdicos
eram prestigiados por seus pacientes, hoje, a medicina tornou-se uma parte
poderosa e complexa de nossa sociedade, mas seus profissionais tm sido
cobrados em virtude das atitudes diante dos pacientes, falta de tempo na interao e
muitas vezes colocando a tecnologia em substituio ao ato de conversar.
A arte da entrevista mdica produz as mudanas necessrias para o
entendimento do paciente e sua doena (CEGALA e BROZ, 2002). O modo como a
doena interfere no bem estar do paciente, chama nossa ateno no apenas pelas
informaes diagnsticas mas tambm pela nossa genuna preocupao com as
conseqncias causadas pela dor na vida do paciente.
Os cientistas mdicos acreditam que os dados subjetivos devem sempre ser
substitudos por dados objetivos (COULEHAN e BLOCK, 1989). Infelizmente, as
informaes atravs das quais conseguimos conhecer o ponto de vista da pessoa
doente sensaes do corpo, emoes, sofrimentos, necessidades, desejos,
medos, crenas, preocupaes com o futuro, as experincias do passado) so
sempre subjetivos, carregadas de valor e imensurveis.
Acreditamos que os pacientes tem a dizer a respeito de suas dores e deles
mesmos sejam fundamentais para o saber cientfico e que devem ser desenvolvidos
atravs da melhor interao do mdico com o paciente.
necessrio valorizar o desenvolvimento de mtodos sobre entrevista
mdica, para refletirmos sobre as informaes pessoais obtidas com os pacientes;


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mtodos para entrevistar que permitam resgatar as habilidades que os mdicos
utilizam durante toda a vida as mesmas habilidades que so o primeiro passo no
avano da relao mdico-paciente e que permitem o contnuo progresso do ser
humano: observar, escutar e comunicar.
Assim, fundamental refletirmos sobre nossos objetivos, como seres
humanos e profissionais que lidam com outros seres humanos. Na medicina, na
ergonomia cognitiva e na lingstica, assim como em outras reas do saber,
precisamos criar condies de enaltecer o falar, o escutar e o observar, como
meios de praticar e fazer cincia. No considero a tarefa fcil, pois num mundo onde
as mensagens so transmitidas sem a necessidade do contato visual ou mesmo da
presena do interlocutor, torna-se um desafio fazer o jovem estudante acreditar e
disponibilizar o tempo necessrio para a arte da conversao na interao mdico-
paciente. Vivemos numa sociedade que reverencia a velocidade o reinado do
tempo real o avano tecnolgico, o sucesso individual, o desempenho, o no
perder tempo. As crianas e adolescentes se submetem ao mesmo tempo a todos
os estmulos. No conseguem assistir a um mesmo programa por muito tempo. A
dificuldade de conversar est associada incapacidade de saber encantar pelas
palavras ( na escola e na famlia) e, mesmo dificuldade de parar quieto e focado
num s tema. Mas, na realizao da entrevista mdica, centralizar a ateno no
paciente, nos seus gestos e nas suas palavras, otimizar a singularidade da
conversao entre o profissional e o paciente . S assim, poderemos rever a nossa
atuao e as nossas atitudes perante a cincia, o trabalho, os seres humanos e a
vida.




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Limitaes

H a questo do tamanho da mostra a ser analisada. Segundo GASKELL
(2002) a transcrio de uma entrevista pode ter at 15 pginas. H uma perda de
informao no relatrio escrito, e o entrevistador deve ser capaz de trazer a memria
o tom emocional do entrevistado e lembrar de detalhes que possam ser importantes.
Falas e comentrios que numa primeira escuta pareciam sem sentido podem, entrar
em cena medida que as contribuies de diferentes entrevistados vo
acontecendo. essencial quase que viver e sonhar as entrevistas ser capaz de
relembrar cada ambiente em que ocorreu o dilogo, e os elementos principais de
cada entrevista. Consideramos que as 30 entrevistas realizadas situaram-se no
limite suficiente para a realizao das transcries e anlises de cada caso, tendo
em mente os nossos objetivos. Para Gaskell (2002) h um limite mximo entre 15 e
25 entrevistas individuais, dependendo do tema em questo.
O nmero de casos poderia ser considerado pequeno (n= 30). No entanto, a
maioria dos estudos qualitativos adota este nmero como representativo (TRIVIOS,
1987; BOGDAN e BIKLEN, 1994). E, observa-se que possvel atingir os objetivos
com um nmero ainda menor de casos, quando os parmetros qualitativos avaliados
seguem um padro repetitivo (PATTENDEN e cols., 2002). Na investigao
qualitativa a preocupao no com o tamanho da amostra. O pesquisador poderia
investigar com profundidade um nico caso (Estudo de Caso) e conseguir atingir o
objetivo (TRIVIOS, 1987). BOGDAN e BILKLEN (1994) tambm so partidrios da
idia de que a amostra na pesquisa qualitativa no necessita ser representativa.


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Na pesquisa qualitativa o importante a profundidade, o primordial a
qualidade dos dados. O nmero de casos do presente estudo foi arbitrado em trinta,
pois considerou-se como suficiente e apropriado para atingir os objetivos.
TARALLO (1985) discute os aspectos relacionados ao Paradoxo do
Observador, uma vez que pretendemos estudar a lngua falada em situaes
naturais de comunicao e coletar o material sem que a presena do pesquisador e
do gravador interfiram na naturalidade da situao de comunicao.
Mas, na entrevista mdica o pesquisador precisa participar diretamente da
interao pois sente a necessidade de controlar tpicos de conversa em que est
interessado. Como resolver, por conseguinte, o Paradoxo do Observador? Isto ,
de um lado, o pesquisador necessita de dados que somente podem ser coletados
atravs de sua participao direta na interao com os falantes; de outro, essa
participao direta pode perturbar a naturalidade do evento.
Os estudos de narrativas de experincia pessoal tm demonstrado que, ao
relat-las, o informante est to envolvido emocionalmente com o que relata, que
presta o mnimo de ateno ao como relata. E precisamente esta a situao
natural de comunicao almejada. Ao narrar suas experincias pessoais mais
envolventes, o informante desvencilha-se praticamente de qualquer preocupao
com a forma de relato (FOUCAULT, 1999; CHARON, 2001).
O pesquisador deve coletar: i) situaes naturais de comunicao lingstica e
ii) material de conversao de boa qualidade sonora (TARALLO, 1985). O
pesquisador ao selecionar seus informantes, estar em contato com falantes que
variam segundo classe social, faixa etria, etnia e genro. O pesquisador dever
tentar neutralizar a fora exercida pela presena do gravador como elemento
estranho interao. Segundo HAGUETTE (1999), a entrevista um processo de


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interao social entre duas pessoas, no nosso caso, a entrevistadora e o paciente.
Enquanto instrumento, a entrevista deveria buscar captar o real, sem juzos do
pesquisador ou das interferncias externas que possam modificar a condio real.
Entretanto, argumenta que esse real no pode ser captado como num espelho e
que por mais que nos esforcemos, tendemos a interpret-los por nossas leituras
subjetivas. Isso no implica que devamos desistir de captar da melhor forma
possvel.
A formulao de roteiros de perguntas norteadoras, um questionrio-guia de
entrevista, tem por objetivo homogeneizar os dados de vrios informantes para
posterior comparao, controlar os tpicos de conversao, e, em especial, provocar
narrativas de experincial pessoal.

Contribuies

Est sendo dado mais um passo na aproximao de pesquisas
interdisciplinares, aqui exemplificada pela Ergonomia cognitiva e Medicina.
Para MORIN (2002) os cientistas deveriam buscar verdadeiro saber atravs
de esforos para eliminar as fronteiras entre as disciplinas que constituem as
cincias e, a linguagem sempre o meio de promover esse elo.
Quando professores e administradores acadmicos falam em
interdisciplinaridade, podem estar se referindo a trs coisas diferentes, ainda que
normalmente no haja muita conscincia a respeito dessas distines. Eles podem
estar se referindo verso trivial da interdisciplinaridade, ou seja, a uma relao
complementar entre diferentes especializaes cientficas ou acadmicas que
necessria, s vezes, para a soluo de problemas complexos. Bilogos,


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bioqumicos e estatsticos precisavam trabalhar juntos para tornar possvel a
decifrao do genoma humano. A segunda, a interdisciplinaridade de fim de
semana o (des)interesse polido, entre estudiosos de campos diferentes, pelo
trabalho uns dos outros. Essa polidez pode compensar, ao menos por um breve
perodo, a convico de todos no sentido de que nada que os outros possam ter a
dizer teria importncia real para o trabalho que cada pessoa realiza. Os fsicos
apreciariam, de maneira vagamente condescendente, aquilo que os estudiosos do
italiano tero a dizer sobre as idias de Dante a respeito do cosmo, mas nunca por
tempo mais longo do que um fim de semana. Por fim, a interdisciplinaridade virtual
se refere aos perodos bem financiados que acadmicos de campos diferentes e
com projetos individuais bastante distintos passam juntos em instituies que se
dedicam oficialmente a pesquisas interdisciplinares. Espera-se, nessa modalidade,
que eles se envolvam, no mnimo casualmente, em conversaes que poderiam
resultar em projetos de trabalho conjuntos com potencial inovador (DJERASSI e
cols., 2002).
Em contraste com essa realidade muitas vezes grotesca, acreditamos que um
estilo diferente de interdisciplinaridade deveria ser cultivado um estilo de
colaborao intelectual que cumpra as promessas que a palavra implica. Essa outra
interdisciplinaridade seria qualquer trabalho envolvendo diversas disciplinas
acadmicas, cujos efeitos ningum podesse prever e cujos resultados potenciais no
poderiam ter sido produzidos isoladamente.
Esta interdisciplinaridade, no entanto, no acontece sem um risco: no
acontecer sem o risco de um dilogo entre disciplinas que anteriormente no
tenham estabelecido um terreno comum por meio de conceitos fundamentais


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compartilhados e risco de investir tempo em discusses que no ofeream nenhum
resultado (DJERASSI e cols., 2002).
Uma disciplina cientfica um ramo da cincia dedicada ao estudo de um
segmento particular do conhecimento; as disciplinas cientficas so institudas
atravs do consenso da comunidade cientfica. a isso que se chama saber ou
saberes (MONTEIRO, 2002).
Contudo, o conhecimento cientfico sempre foi, e deve continuar sendo uma
atividade livre. Qualquer pessoa pode estudar e saber o que quiser e o que puder.
Quanto mais algum souber, quanto mais vasto e profundo for seus
conhecimentos, tanto melhor para a sua prtica profissional e para sua existncia
social.
Na relao mdico-paciente, o dilogo d-nos acesso s vrias facetas da
experincia e vida do paciente, essenciais para o diagnstico e o tratamento
eficazes. Porm, s seremos capazes de praticar e ensinar essas facetas quando
formos capazes de apreciar e entender o ser humano. Sem a viso holstica
estaremos cegos s complexidades e detalhes da evidncia humana.
A linguagem permite a divulgao e o entendimento do saber; sendo
emissora do pensamento, da conscincia, da vontade, enfim, das funes
cognitivas, na relao entre as pessoas, como elo de interao social. A conscincia
individual um contato do homem consigo mesmo, a partir dos outros. Tornamo-nos
ns mesmos atravs das outras pessoas. O eu s existe a partir da relao com o
outro (VYGOTSKY, 1996).
O presente trabalho tambm atende expectativas das propostas de mudanas
no ensino mdico. Nas Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduao em
Medicina (CNE/CES, 2001) preconizada a competncia capacidade de


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comunicao para o futuro mdico. A melhor capacidade de comunicao do
mdico na anamnese trs como conseqncia incremento na sua percepo
diagnstica e na relao mdico-paciente. Ou seja, o mdico far diagnsticos mais
precisos e principalmente ter mais empatia, confiana e adeso do paciente ao
plano diagnstico e teraputico (MARCONDES e GONALVES, 1998; REES e
SHEARD, 2002).
Tal diversidade exige que o futuro mdico demonstre competncia
mobilizando amplo repertrio de conhecimentos e habilidades, que vo muito alm
da simples compreenso do sentido explcito das palavras no basta apenas
interpretar a linguagem verbal, preciso ser capaz de captar o sentido do no-
verbal; no suficiente entender o que uma palavra e seus subentendidos, preciso
relacion-las com o contexto da histria clnica.
Pesquisas e avaliaes deste modelo de entrevista mdica, utilizando os
princpios de anlise da conversao podem conduzir: i) uma melhor compreenso
das caractersticas da dor em situaes prticas; ii) uma reorientao para os
mdicos compreenderem a entrevista mdica como uma importante ferramenta; e iii)
o desenvolvimento de tcnicas mais eficientes e pertinentes para ensinar estudantes
e mdicos a melhorar suas habilidades na interao mdico-paciente.
A metodologia e os resultados do trabalho sero teis para as atividades de
docncia e assistncia. Tambm, abrem-se possibilidades de estudos
interdisciplinares e criao de uma nova linha de pesquisa.





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Perspectivas

Trata-se do primeiro passo. Como mensurar o impacto desta proposta? Como
divulgar as idias sugeridas? Como ensinar o novo modo de fazer? A utilizao dos
elementos no-verbais tem valor primrio na gerao de hipteses diagnsticas?
Qual o perfil de paciente (hospitalizado ou ambulatorial) e qual situao (visita
inicial, retorno de outras consultas) influenciam nesta abordagem? Estas e outras
questes podero ser respondidas na continuidade do trabalho e com novos
projetos desta recm-criada linha de pesquisa.
Reconhecer os valores, os princpios e as representaes de mundo e de
adoecer dos pacientes passa a ser elemento essencial para a compreenso de
formas possveis de podermos nos comunicar e de propiciar escolhas viveis e
adequadas na prtica mdica. Isso requer, incurses em outros campos disciplinares
e novos modelos de entrevista mdica para os quais a escola deve se abrir e que
ampliaro o espectro da formao e prtica mdica.
A rea de habilidades humanas e profissionais abrange tudo o que fazemos
com os conhecimentos adquiridos. Aprender a se comunicar com o paciente, com o
colega, com o professor, participar de trabalhos em equipe com grupos
interdisciplinares, so situaes que a anlise da conversao permite aprimorar a
comunicao das relaes sociais.
Entende-se como fundamental criar uma interao entre o mundo individual
do futuro profissional e o mundo sociocultural, valorizando a percepo das
variaes e entendimento da linguagem verbal e no-verbal na entrevista mdica e
aperfeioando o processamento da comunicao mdico-paciente.

7 CONCLUSES


Considerando o estudo efetuado sobre entrevista mdica, em pacientes com
dor torcica, atendidos no Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa
Catarina, so pertinentes as seguintes concluses:

1. Foi possvel testar e analisar um novo modelo de entrevista mdica,
utilizando-se os princpios de anlise da conversao.
2. Descreveu-se o modo como so efetuadas as entrevistas mdicas no
modelo tradicional e na variao proposta pela anlise da conversao.
3. Foi sugerida, demonstrada e validada uma diferente modalidade de
realizao de entrevista mdica, priorizando a arte da conversao.
4. Os princpios de anlise da conversao tem aplicabilidade em entrevista
mdica.
5. A anlise da conversao pode otimizar a entrevista mdica, aperfeioando
a habilidade de comunicao na interao mdico-paciente.

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ANEXO A - Normas para Transcrio do Texto Falado


NORMAS PARA TRANSCRIO DO TEXTO FALADO


Ocorrncias Sinais Exemplificao
1. Indicao dos falantes os falantes devem ser
indicados em linha, com
letras ou alguma sigla
convencional
E
P2
H28
Doc.
2. Pausas ... no... isso besteira...
3. Silabao - do-minadora
4. Interrogao ? ela contra a mulher
machista... sabia?
5. Segmentos
incompreensveis ou
ininteligveis
( )
(ininteligvel)
bora gente... tenho aula... ( )
daqui
6. Comentrio do transcritor (( )) M.H... ((rindo))
7. Citaes mai Jandira eu v diz
8. Transcrio parcial ou
eliminao de parte do texto
/ ... / ento /.../ quando a dor
apareceu
9. Ortografia t, t, v, ah, mhm

Adaptado de MARCUSCHI (1986) e MUSSALIM & BENTES (2001).


2
2
APNDICE A Formulrio de Coleta de Dados 1



SERVIO PBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
HOSPITAL UNIVERSITRIO
SERVIO DE CARDIOLOGIA
LABORATRIO DE CINCIAS CARDIOVASCULARES
Nmero: _________ Iniciais do paciente: ______________
Pesquisa: OTIMIZAO DA ENTREVISTA MDICA
Formulrio de coleta de dados modelo tipo anamnese dirigida tradicional
(adt) verso 1

I. Identificao: Nome:......................................................................; idade:..........;
sexo: ..........; estado civil: ........; profisso ou ocupao:.......................................;
local de nascimento e residncia:.......................................................................;
nmero de internaes anteriores:....
II. Queixa principal: ........................... (Voc apresenta (ou j apresentou) dor ou
desconforto no trax?)
III. HISTRIA DA DOENA ATUAL: .........................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Roteiro para as perguntas:
1. H quanto tempo?
2. Qualidade da dor?
3. Localizao da dor?
4. Irradiao?
5. Fatores de agravo?
6. Fatores de alvio?
7. Durao?
8. Intensidade?
9. Sinais e sintomas concomitantes?
10. Periodicidade?
11. Relao da dor com funes: A dor piora (ou piorava) na inspirao profunda? A dor
piora (ou piorava) ao inclinar a parte superior do corpo? A dor piora (ou piorava) ao
movimentar os braos e ombros?
12. A dor ou desconforto persiste (ou persistiu)? Qual a durao da dor?
13. Diagnsticos prvios de infarto do miocrdio? pericardite?
Rubrica do entrevistador
Data e horrio ........../.............../.2002 .....:.....h
Local ( ) ambu; ( ) unidade de internao; ( ) emergncia; ( ) UTI; ( ) hemodinmica; ( ) outro


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