151 Shock (M Jos Contardo/ Felipe Quezada)

EM! "ia#nostico especi$ico% trata&iento inicial ' deri(aci)n

"e$inici)n acad&ica de shock co&o *ncapacidad de siste&a circulatorio para responder las de&andas de +, de los te-idos.
"es/alance entre aporte ' de&andas de +,
"e$inici)n cl0nica! S0ndro&e caracterizado por hipotennsi) (12S 3 45&&6# '/o 12M 3 75&&6# '/o ca0da 12S 8 95&&6#
de (alor /asal)% re$ractaria a aporte adecuado de (olu&en.

Manifestaciones clnicas: Signos de mala perfusin sistmica
Piel: p:lida ' $r0a con llene capilar 8 ,se#. ((asoconstricci)n)% sudorosa (acci)n si&p:tica)
Respiratorio: ;a<uipnea (acci)n si&p:tica o co&pensatorio de la acidosis)
CV ! ;a<uicardia (acci)n si&p:tica) e hipotensi)n. 1ulso r:pido ' de poca intensidad ($ili$or&e).
Renal: +li#uria
SNC: En estadios precoces irrita/ilidad (catecola&inas)% en estadios a(anzados dis&inu'e ta&/in la per$usi)n cere/ral
lle(ando a di(ersos #rados de co&pro&iso de conciencia.
Datos bioqumicos: 2cidosis &eta/)lica con lactato au&entado ' alteraciones hidroelectrol0ticas% *=2# pre>renal.
Coa#ulopat0a.
Maneo inicial
;rata&iento inicial preco! con intento de pes<uisa ' correccin de la causa sub"acente.
C2?! Mane-o de (0a area% e(aluar necesidad de intu/aci)n con ;+; ' @M*. 2porte de oA0#eno 155B. 2se#urar , (0as
(enosas per&ea/les peri$ricas para aporte de (olu&en. Sonda Fole' para diuresis horaria. *nstalaci)n ideal&ente de C@C
'/o SCann Danz para &onitoreo he&odin:&ico estricto.
En pri&eras 7 horas% aporte inicial adecuado de (olu&en! ,5>E5&l/k# cristaloides en pri&eros E5 &inutos. (F, G). Gue#o
/olo de 555&l cristaloides '/o coloides cada E5&in se#Hn &etas
Metas
1) 12M 875 &&6# ' 12S845&&6#
,) 1@C F I>1, &&6#
E) "iuresis J 5%5&l/k#/h
9) Si no ha' respuesta en 1)% ,) ' E)K inicio "@2 (cl:sica&ente% dopa&ina 955&#/,55&l SF (1755#/&l)% dosis
presoras so/re 5 #/k#/&inK ideal&ente noradrenalina hasta titular)
Protocolo Ri#ers: Earl' Doal "irected ;herap' (1). 1ara &ane-o inicial de shock sptico% pero eAtrapola/le para &ane-o
inicial de shock.
1) Saturaci)n @enosa MiAta 8 L5B (re$le-o de saturaci)n a ni(el postcapilar% relacionado a #rado de eAtracci)n +,
tisular)
,) Si no ha' respuesta en 1)% e(aluar 6to% si 3E5B% trans$undir MD= hasta lo#rar E5B (&e-orar transporte)
E) Si no ha' respuesta en 1) pese a 6" ' 6to esta/le% pro/a/le&ente DC /a-o por lo <ue se de/e e(aluar uso de
in)tropos ("o/uta&ina)
$ipos de S%oc&
'#aluarlos seg(n perfil )DN para tratar causa sub"acente* +Precarga, gasto cardiaco " RVS-
.- )/P0V01'M/C0: =e$erente a dis&inuci)n si#ni$icati(a de la (ole&ia por prdidas co&o he&orra#ia% #randes
<ue&ados% D*% diuresis eAcesi(a o $or&aci)n de EN espacio. Perfil )DN: Precarga V/ disminuida% DC dis&inuido
' =@S au&entada. M2N'30! 2porte (olu&en '/o san#re O control de prdidas.
4- C2RD/056N/C0: Falla #ra(e de /o&/a (*C 3 1%I G/&in/&
,
sin soporte ) 3 ,>,%, G/&in/&
,
con soporte).
Etiolo#0as! is<u&ica (45B)% co&plicaciones &ec:nicas de *2M% &iocardiopatias% $alla @. Perfil )DN: 1recar#a @*
au&entada% 5C disminuido% =@S au&entada. M2N'30! re(ascularizaci)n precoz (S6+CP ;=*2G% ,)% e(itar
"@2 (ideal&ente /al)n de contrapulsaci)n a)rtica). Casos &:s se(eros% e(aluar apo'o con dispositi(os de
asistencia (entricular co&o puente a transplante.
7- D/S$R/89$/V0! =e$erencia a zonas de oli#ohe&ia producida por (asodilataci)n &icrocirculatoria no uni$or&e.
Se distin#uen para e$ectos pr:cticos dos tipos i&portantes!
a. S%oc& Sptico! consecuencia de la respuesta in$la&atoria del husped a ant0#enos de
&icroor#anis&os (&odelo cl:sico de G1S ' receptores ;*=). +curre acti(aci)n de leucocitos% &onocitos
' clulas endoteliales% <ue -ue#an un papel central en la a&pli$icaci)n de la cascada in$la&atoria.
EAistir0a un rol i&portante del + en la etiolo#0a del shock% 'a <ue su eApresi)n es deter&inada por la
+ sintetasa% la cual al eApresarse de $or&a no uni$or&e deter&ina zonas tanto hipo co&o
hiperper$undidas. Ga insu$iciencia circulatoria <ue se produce es consecuencia de la $alla de la
&icrocirculaci)n por E &ecanis&os! (asodilataci)n% &icroe&/olizaci)n ' lesi)n endotelial.(9) Perfil
)DN pre#io a reanimacin! 1recar#a nor&al o dis&inuida% DC ele(ado inicial&ente ' RVS
disminuido* Perfil )DN post:reanimacin: 1recar#a nor&al o au&entada% DC nor&al o dis&inuido
(eAiste depresi)n &ioc:rdica asociada a sepsis) ' =@S nor&al o dis&inuida dependiendo de respuesta.
M2N'30: 2;? de a&plio espectro (pre(io to&a culti(os% aun<ue no se de/e retrasar 'a <ue au&enta
&ortalidad)% apo'o de la/oratorio e i&:#enes para deter&inar $oco. 2po'o (entilatorio con estrate#ias
@M protectora ' soporte 6" con (olu&en ' "@2 (ideal&ente adrenalina o noradrenalina) 1C=
reco&/inante en casos #ra(es. =ol no claro de uso de corticoides.
b. Neurognico! Es consecuencia de una lesi)n o de una dis$unci)n del siste&a ner(ioso si&p:tico. Se
puede producir por /lo<ueo $ar&acol)#ico del SS o por lesi)n de la &dula espinal a ni(el o por
enci&a de ;7. El SS &antiene los re$le-os cardioacelerador ' (asoconstrictor% un /lo<ueo
$ar&acol)#ico o una daQo &edular <ue interru&pa estos re$le-os producir: prdida del tono (ascular
con #ran (asodilataci)n ' descenso de la precar#a por dis&inuci)n del retorno (enoso% as0 co&o
/radicardia (<ue acentHa la hipotensi)n). Perfil )emodin;mico: 1recar#a dis&inuida% DC /a-o ' =@S
dis&inuida. M2N'30: ;rata&iento patolo#0a de /ase O "@2.
<- 08S$R9C$/V0: "e$inido por $alla de llenado (entricular. E-e&plo cl:sico es el ;apona&iento 1eric:rdico e 6;
1ul&onar en caso de ;E1 &asi(o. M2N'30: ;ratar causa su/'acente.
)ipo#ol=mico Cardiog=nico S=ptico
Precarga 8232 2lta or&al o /a-a
5asto Cardiaco ?a-o 8230 2lto
RVS 2lta 2lta 8232
Referencias
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9) 2nnane "% et al. Septic Shock. Gancet ,555K E75! 7E>LI
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