% Copago Fijo %

3.60 UF
1.00 UF
2.70 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.e) 15.00 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
3.11 VA
4.67 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.90 UF
0.90 UF
Laboratorio
1.00 VA
Histopatologa
1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografa
1.30 VA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
1.00 VA
Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.i)
2.70 VA
Derecho de Pabelln (1.i)
2.00 VA
Procedimientos (1.c)
1.44 VA
Radioterapia
1.44 VA
Atencin Integral de enfermera (2.g)
1.44 VA
Atencin Integral de nutricionista (2.g)
1.44 VA
4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.90 UF 16.00
UF
4.50 VA 16.00
UF
4.50 VA 16.00
UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilizacin PAD (1.n):
4.00 UF
12.00 UF
1.80 VA 0.72 UF
4.67 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a)
6.00 VA
15.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70
70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
90% Sin Tope
Libre Eleccin
80% Sin Tope
Clnica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clnica Alemana
Clnica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70
70% Sin Tope
Clnica Santa Mara
Clnica Dvila
Prtesis y Ortesis
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Kinesiterapia
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
Slo cobertura Libre Eleccin
ptica (1.g)
Fonoaudiologa
UF
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.d)
80
Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Da Cama Psiquiatra (1.d)
Da Cama Clnica de Recuperacin
16.00
Psiquitrica, psicolgica, tratamientos de Infertilidad, PET - CT
Ciruga baritrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Ciruga fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Slo cobertura Libre Eleccin
40
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatologa
Materiales Clnicos e Insumos(1.k)
Da Cama Especialidades
Laboratorio
Da Cama Otros
Da cama Cuidados Intermedios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificacin
CODIGO DE PLAN :
FUN N
Tope max. Ao
contrato por evento
(2b)
3SMP390814
Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS 3900
Bonificacin
Prtesis y Ortesis
Tope
Tope max.
Ao contrato
por evento
Medicamentos en hospitalizacin (1.k)
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (**) (1.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Derecho de Pabelln
90% Sin Tope Clnica Santa Mara
95% Sin Tope Clnica Dvila
90 Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Psiquiatra Ambulatoria
90
Sin Tope
Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Slo cobertura Libre Eleccin
LIBRE ELECCIN
ATENCIONES DE URGENCIA.
Consulta Mdica (**)
Slo cobertura Libre Eleccin
Sin Tope
Consulta Psiquiatra
Sin Tope Consulta Urgencia (1.f) - Exmenes de
Laboratorio - Rayos - Scanner - Ecotomografia
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clnica Dvila
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clnica Dvila
Consulta Oftalmolgica (**)
Tratamiento con Drogas Biolgicas (2.h)
Sin Tope
1.00 VA
Tratamiento Fertilizacin Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilizacin Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Sin Tope
90% Sin Tope
Clnica Santa Mara
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clnica Dvila
(**) Staff C.Dvila
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1.c)
Traslados (1.h)
Slo cobertura Libre Eleccin
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn
Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Cargas
3SMP390814
Contratante
CDIGO DE PLAN :
Unidad
SANTA MARIA PLUS 3900
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537
Nombre Arancel (5.a)
(**) Staff C.S.M = Mdicos Staff Clnica Santa Mara en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
3SMP390814
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratndose de intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabelln y
honorarios mdicos quirrgicos, se bonificarn con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
2.h) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atencin ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS 3900, Clnica Dvila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada
En el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador.
El prestador derivado para la atencin hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS 3900 es Clnica Dvila.
1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.
1.l) La exclusin de cobertura preferente, sobre la ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Mdicos Staff de los Prestadores.
5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de
enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de
la respectiva bonificacin.
4.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en
que se devenga la remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificar el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusin de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.n) Estas prestaciones sern otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 aos de edad, e incluyen las consultas de especialidad, exmenes de laboratorio e Imagenologa propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.h) Con indicacin mdica justificada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola
excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Aos)
(**) Staff C.S.M = Mdicos Staff Clnica Dvila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la
habitacin individual estndar con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.