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El embarazo es una condicin normal y en la mayora de las situaciones, no
debe ser visto como un problema o como una enfermedad.
Durante el embarazo se lleva a cabo una serie de cambios en el cuerpo. Todo
el organismo materno participa en estos cambios de adaptacin, que, en una
mujer sana, nunca deben considerarse como perjudiciales, sino, al contrario,
como manifestaciones de un proceso fisiolgico.
Otro hecho sorprendente es que despus del parto, y la lactancia, la mujer
recupera casi por completo su estado anterior al embarazo.
Las modificaciones anatmicas y funcionales abarcan en mayor o menor grado,
y casi sin excepcin, a todos los rganos y sistemas.
Estos cambios se relacionan tempranamente con las demandas metablicas
del feto, placenta y tero, por un lado, y por otro, con los niveles en aumento de
las hormonas del embarazo, especialmente la progesterona y los estrgenos.
Luego, a partir de la mitad del embarazo, los cambios anatmicos son
provocados por la accin mecnica del tero en crecimiento.
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Las modificaciones y cambios que produce el embarazo en la mujer se inicia
con la nidacin del huevo, en estado de blastocito en la mucosa endometrial en
el curso del ciclo a preparo a esta a manera de nido para recibir precisamente
el huevo fecundado.
Las prximas medicaciones tendrn por objeto proteger el producto y rodearlo
de los cambios necesarios para su evolucin y desarrollo, as cmo preparar
los cambios y adaptaciones necesarias para el parto y lactancia.
Son consecuencia de la importante sobrecarga mecnica, endocrina y
metablica, que produce el embarazo sobre el organismo, cuyo conocimiento
es fundamental para diferenciarlos de cuadros patolgicos.


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El corazn se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira sobre su eje
longitudinal, ello ocasionado por la elevacin del diafragma. Esto lleva a un
desplazamiento del choque de punta, y agrandamiento del corazn en la Rx.
El volumen cardaco aumenta en unos 75 ml o algo ms del 10% entre el
principio y fin del embarazo. El ECG presenta una ligera desviacin a la
izquierda del eje elctrico como resultado del cambio de posicin del corazn.



La presin arterial y resistencia vascular disminuyen mientras que el volumen
sanguneo, el peso materno y el ndice de metabolismo basal aumentan. Esto
afecta al gasto cardaco que se encuentra aumentado en todo el embarazo,
sobre todo al final en respuesta a la posicin de la embarazada.
La mitad de las mujeres refieren disnea desde antes de la 20 semana de
gestacin, y llegan a sumar 75% al final del embarazo.
Su presencia en el tercer trimestre, tiene valor relativo como sntoma asociado
a insuficiencia cardaca o respiratoria.

Se mencionan signos distintivos que caracterizan a la disnea fisiolgica del
embarazo:
- la disnea fisiolgica comienza en las primeras etapas del embarazo y no
se intensifica en el curso del mismo
- la disnea del embarazo es leve, no impide la actividad diaria y no se
presenta con el reposo.
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- Por el contrario, la disnea patolgica se relaciona con frecuencias
respiratorias mayores de 20 por minuto, pCO2a menores de 30 mmHg o
mayores de 35 mmHg, y VEF1 anormales.



El edema leve pretibial y en tobillos es un hallazgo habitual, producto del
aumento de la presin venosa en miembros inferiores, la retencin hidrosalina
y la disminucin de la presin onctica. Se considera patolgico el edema en
sitios no declives: manos y cara.



La distensin yugular se observa al final del embarazo, como consecuencia del
aumento del volumen sanguneo circulante.
El choque de punta es mas amplio, y est desplazado hacia arriba y a la
izquierda. Podr auscultarse algunos rales basales bilaterales producto de
atelectasias laminares por elevacin diafragmtica.

Cambios auscultatorios
El segundo ruido podr aumentar de intensidad y desdoblarse cuando se
ausculta en decbito lateral. Si persiste desdoblado en posicin supina sugiere
hipertensin pulmonar.

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La auscultacin de un tercer ruido casi siempre adquiere significacin
patolgica.
Estos cambios resultan manifiestos a partir de las 12-20 semanas y
desaparecen luego de la primera semana de puerperio.

Los soplos diastlicos son menos frecuentes de auscultar durante el embarazo
normal, se hallaron en hasta el 18% de las mujeres, y requieren de mayor
evaluacin cardiolgica. Tambin se describieron dos soplos extra cardiacos
hacia el final del embarazo, uno sistlico originado en las ramas de la arteria
mamaria que se ausculta en la regin lateral del cuello y otro continuo para-
esternal izquierdo, que desaparece con la compresin.




Diferencias en la radiografa torcica
Las radiografas de trax no evidencian cambios significativos con respecto a
las no gestantes (Turner 1975) salvo el desplazamiento de la punta hacia la
izquierda por elevacin diafragmtica, que simula cardiomegalia.

Solo en el 3% de los casos podr apreciarse leve aumento del tamao de la
silueta cardiaca.

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Alteraciones electrocardiogrficas
Los cambios en el ECG resultan en la desviacin del eje elctrico hacia a la
izquierda, en promedio 15, en algunos casos con onda Q en D-III que tiende a
disminuir o desaparecer con la inspiracin profunda, y que por lo general no se
acompaa de onda Q en aVF (Szekely 1974).
Tambin podr observarse extrasistolia SV, taquicardia auricular, depresin de
1 milmetro en el segmento ST e inversin de la onda T, que simulan isquemia
miocrdica.



Modificaciones ecocardiogrficas
El dimetro ventricular izquierdo al final de la distole se encuentra aumentado
entre 6-10% y se acompaa de aumento del espesor de su pared (+28%)
compatible con leve hipertrofia (Mesa 1999). La masa del ventrculo izquierdo
aumenta 52% con respecto a los valores pre-gestacionales, resultando en una
cada de la compliance ventricular .



La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo no ofrece cambios.
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Los dimetros de ambas aurculas tambin aumentan, desde el inicio de la
gestacin, adquiriendo su mximo valor en la semana 30.
La regurgitacin tricuspdea es un hallazgo funcional habitual y se vincula con
la dilatacin anular.

ndice cardiaco
El ndice cardaco aumenta entre 30-50% desde etapas tempranas de la
gestacin, y alcanza esos valores desde las 20-24 semanas del embarazo. El
aumento del ndice cardaco resulta del incremento del volumen sistlico y de la
frecuencia cardaca, y comienza en el primer trimestre, alrededor de la 8a
semana de gestacin.



Existe una redistribucin del flujo hacia el rea esplcnica, especialmente tero
y placenta, como as tambin hacia la piel favoreciendo la prdida de calor
producto del incremento del metabolismo.

El tero pasa de recibir del 2-3% al 17% del ndice cardaco hacia el final de la
gestacin.
La frecuencia cardaca aumenta entre 15-20 latidos/minuto, en la mayor parte
de los casos por debajo de 100 latidos/minuto.

Todo factor que provoque disminucin del gasto cardaco materno ocasionar
cada del flujo teroplacentario, como hipotensin arterial, infusin de drogas
con efecto alfa adrenrgico, o severa alcalosis respiratoria.

Resistencia vascular perifrica
La resistencia vascular perifrica disminuye hasta 90% como resultado de la
vasodilatacin sistmica, probablemente mediada por las acciones de la
progesterona, prostaciclina, xido ntrico o el pptido natriurtico, a lo que se
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suma el circuito de baja presin impuesto por la placenta, que no
necesariamente implica el concepto de cortocircuito.

El flujo arterial tero-placentario al final del embarazo es aproximadamente
500-800 mL/min. La disminucin de la resistencia perifrica provoca cada de la
presin arterial diastlica 5-10 mmHg a pesar del incremento del volumen
minuto.


Presin arterial
A partir de la 7 semana la tensin arterial disminuye, coincidiendo con la cada
de la resistencia vascular sistmica, sin que el aumento del ndice cardaco
pueda compensar la vasodilatacin.

Este descenso tensional sistlico y diastlico contina hasta la 28 semana. El
descenso diastlico es mayor y provoca incremento de la onda de pulso.


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En la segunda mitad de la gestacin la presin arterial recupera valores
cercanos a los que se aprecian en el primer trimestre.

Calvin (1988) describi cuatro tipos de respuestas hemodinmicas en posicin
supina:
Tipo A. Hipertensin arterial sin cambio en las pulsaciones (64% de los casos)
Tipo B. Taquicardia aislada
Tipo C. Hipotensin aislada
Tipo D. Sndrome hipotensin supina

Modificaciones de la volemia
La volemia aumenta entre 35-40% durante el embarazo normal, que representa
1000-1600 mL aproximadamente. El principal beneficio de esta hipervolemia es
compensar las prdidas hemticas vinculadas con la hemorragia durante el
parto.
El incremento del volumen sanguneo comprende al plasma y a la masa
eritrocitaria, y se observa desde etapa temprana del embarazo.

La denominada anemia gravdica no se presenta en la mujer que recibe
suplementos de hierro durante el embarazo. En estas circunstancias la cada
del hematocrito resulta de una mayor proporcin en el incremento del volumen
plasmtico en relacin con la masa eritrocitaria.

Adems existe disminucin de la viscosidad de la sangre, desplazamiento
hacia la derecha de la curva de disociacin de oxi-hemoglobina y aumento del
flujo regional por vasodilatacin sistmica.

La disminucin de la viscosidad sangunea es el factor ms importante que
favorece la circulacin intervellosa placentaria y evita la trombosis local.


Valores hemodinmicos normales
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Volumen hemtico y metabolismo del hierro:
El aumento del volumen sanguneo resulta de un incremento de plasma y
hemates. En la 2 mitad del embarazo los eritrocitos se hacen ms esfricos
por disminucin del dimetro y aumento del espesor, por lo que el recuento
retculocitario estar aumentado en un embarazo normal.



Hematocrito (Hto.):
A pesar del aumento de la eritropoyetina, las concentraciones de hemoglobina
y hemates, as como el Hto., disminuyen durante el embarazo.
El lmite normal de sta disminucin est dado por una concentracin de
hemoglobina de 11 g/100ml.
Depsitos y necesidades de hierro:
El contenido total de hierro en una mujer adulta normal es de 2 a 2.5 g. Las
necesidades de hierro en el embarazo oscilan entre 1 y 2 g aproximadamente
por da.
Unos 300 mg son requeridos por el feto y placenta, unos 500 mg, constituyen el
volumen de hemates ampliado que sera considerada reserva, y 200 mg
aproximadamente se pierden por diversas vas.
La transferrina (capacidad fijadora de hierro del plasma) se encuentra
aumentada durante el embarazo, an en pacientes anmicas.
Leucocitos:
El recuento oscila entre 5.000 y 12.000/mm3, pero durante el parto y el
puerperio inmediato puede elevarse hasta casi 25.000, sin embargo el
incremento promedio es de 14.000 a 16.000/mm3. Existe durante el embarazo
marcada neutrofilia.
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Coagulacin:
Los factores de la coagulacin, aumentan durante el
embarazo. El fibringeno (Factor I) oscila en el
embarazo entre 300 y 600 mg/100 ml, esto por ende
produce una aumento normal de la velocidad de
sedimentacin de la sangre (VSG).
El coagulograma est habitualmente normal o con muy
pocas modificaciones.
Durante el embarazo el diafragma se eleva unos 4 cm. El ngulo subcostal
aumenta ya que la caja torcica se expande unos 2 cm y su circunferencia
aumenta unos 6 cm. El volumen respiratorio aumenta.
La capacidad respiratoria mxima y la forzada no presentan modificaciones.


El aumento del volumen respiratorio puede ocasionar una ligera reduccin de la
PCO2 sanguneo, determinando una alcalosis respiratoria leve que es
parcialmente compensada por un descenso de la concentracin de
bicarbonato.
Lo ms probable es que el aumento de la fuerza para respirar y a su vez la
reduccin de la PCO2 durante el embarazo estn dadas en gran parte por la
progesterona y en menor grado por los estrgenos.
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En el tercer trimestre del embarazo, la va area superior sufre congestin de la
mucosa y aumento de las secreciones que se relaciona con los niveles de
estrgenos.

La frecuencia respiratoria aumenta, este efecto se inicia en el primer trimestre.
El incremento de los niveles de progesterona y su efecto sobre el centro
respiratorio parece ser el principal responsable

Aumenta 2 centmetros aproximadamente el dimetro antero-posterior del
trax. El ngulo subcostal se amplia en un 50%, y con ello la circunferencia
torcica, que aumenta 5-7 centmetros.
El diafragma se desplaza 3-4 cm hacia arriba. Sin embargo la excursin
diafragmtica, tanto en posicin sentada como supina, se encuentra
aumentada durante la gestacin con respecto al puerperio.

La respiracin durante el embarazo es predominantemente diafragmtica,
menor participacin tienen los msculos costales, mientras que los
abdominales exhiben hipotona y menor actividad en la segunda mitad del
embarazo.
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La ventilacin minuto en reposo se incrementa
progresivamente en el curso del embarazo.
El volumen corriente aumenta de 450 ml a 600 ml, que
representa una elevacin de 40% aproximadamente,
tambin la ventilacin alveolar se incrementa y llega, al
final del embarazo, a 70% por sobre los valores
iniciales. En consecuencia, la ventilacin minuto
aumenta significativamente, entre 20-50% desde el
final del primer trimestre.
La hiperventilacin se relaciona principalmente con el
aumento del volumen corriente, ms que con el
incremento de la frecuencia respiratoria, y se estabiliza
hacia el final de la gestacin a pesar del aumento
progresivo en el nivel srico de progesterona.



Durante el embarazo existe un ligero
aumento del tamao renal. La filtracin
glomerular (FG) y el flujo plasmtico renal
(FPR) aumenta a principios del embarazo.
La FG permanece elevada hasta el final
del embarazo, mientras que el FPR
disminuye casi hasta el habitual en el 3
trimestre.
Existe por la disminucin de FGR
disminucin en la excrecin de sodio y
agua.
Durante el embarazo la glucosuria no es
precisamente patolgica, ya que si
pensamos en el aumento de la FG y la
reduccin de la capacidad de resorcin tubular de glucosa filtrada, este hecho
es explicable.
Existe hidronefrosis e hidrourter en el embarazo normal, por un lado
mecnico, y por otro lado hormonal, presumiblemente por efecto de la
progesterona. Despus del parto a las 6 u 8 semanas, los urteres y los
riones tienen las dimensiones habituales.
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Se produce dilatacin de la pelvis renal, clices y los urteres, provocando
aumento del espacio muerto urinario.
El incremento del espacio muerto urinario unido al crecimiento de la
vascularizacin renal y el mayor volumen intersticial ocasionan aumento en la
longitud del rin, de aproximadamente 1 a 1.5 cm, en comparacin con el
rin de la mujer no gestante.

La hidronefrosis e hidrourter se inician precozmente desde la sexta semana
de gestacin y el 90% de los embarazos presenta estas modificaciones
alrededor de la semana 28.

El mecanismo sera el resultado de la combinacin del factor mecnico
(posicin del tero gestante) y la relajacin del msculo liso, por efecto de la
accin de la progesterona; es ms comn en el lado derecho, por la
dextrorrotacin del tero y la accin amortiguadora del colon sigmoides sobre
el urter izquierdo.

Las modificaciones descritas actan como factores que predisponen a las
infecciones urinarias.



Durante el embarazo se pierden aminocidos y vitaminas hidrosolubles por la
orina, en mayor cantidad que en las mujeres no gestantes; la creatinina y el
nitrgeno ureico srico disminuyen; de manera que, una creatinina srica
mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente (21).

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Tambin, la depuracin de creatinina es 30% mayor comparada con mujeres
no gestantes; valores por debajo de 137 mL/min deben ser estudiados
exhaustivamente.

Estas modificaciones pueden tener efectos significativos en la farmacocintica,
como sera el caso de un incremento en la depuracin de ciertos
medicamentos, como la mayora de antibiticos



Al progresar el embarazo
fundamentalmente lo que ocurren son
modificaciones de posicin de las
vsceras. El tono y la motilidad suelen
estar disminuidos, por lo que se
prolonga el tiempo de vaciamiento
gstrico y evacuacin intestinal.
La pirosis, es frecuente como
consecuencia de reflujo gastroesofgico.
Las encas se encuentran hipermicas y
sangrantes. En ocasiones se forma una
tumefaccin local llamada pulis del
embarazo.
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Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo y se deben a la
constipacin y a la presin de las venas por debajo del nivel del tero grvido.
En bocas es frecuente encontrar tumefaccin e hiperemia gingival secundario a
avitaminosis C, siendo las encas de las embarazadas ms susceptibles a
irritantes locales lo que ocasionan un fcil sangrado.
Aparicin de tumefacciones focales muy vascularizadas denominadas EPULIS
del embarazo, quienes sufre regresin una vez se desencadena el parto.
El esfago se le ha descrito que sufre algn grado de acortamiento. El tono
esofgico se encuentra alterado, cursando con presiones intraesofgicas
menores y mayores en la cmara gstrica favoreciendo el cambio de presin
del EEI y por ende el reflujo de secreciones cidas provenientes del estmago.
Hay un aumento de la produccin de saliva durante el embarazo, con
volmenes de 1-2 litros de saliva al da, de manifestacin muy temprana, y en
ocasiones algunos casos son tan severos ocasionando prdida de peso y
deplecin de volumen.
La pirosis es un sntoma muy frecuente durante el embarazo se produce en
ms del 50% de los casos, ocurre generalmente en el II Y III trimestre del
embarazo y desaparece en el posparto.
La causa ms frecuente es una presin disminuida en el EEI con un aumento
en la presin gstrica dado por la compresin que el tero ocasiona en la
medida que este crece.

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El vaciamiento gstrico se encuentra prolongado. El cardias y el ploro pueden
sufrir atona lo que favorece el reflujo alcalino.
Nausea y Vmito: Es un sndrome que sucede durante el I trimestre del
embarazo, sucede en el 50% de los embarazos se encuentra en pacientes
jvenes, primigestantes y con un mayor peso materno, siendo ms frecuente
en gestantes que lo han padecido en anteriores gestaciones.
Las nuseas y los vmitos son matinales iniciales al embarazo y suelen
desaparecer al 3er mes de la gestacin, debe buscarse trastornos
neurosimpticos y psquicos de la gravidez.



Hipermesis Gravdica: Es un trastorno severo que ocurre en un 1-2% de los
embarazos se acompaa de prdida de peso, cetonemia, cetonuria y una
marcada prdida de volumen y desnutricin.
Se cree que dicho trastornos est
ocasionado por los altos niveles de
gonodotrofina corinica. Los altos
niveles de estradiol, tambin se cree
que dicho trastorno obedece a un
aumento de T4 libre.
El estreimiento es frecuente en
mujeres embarazadas se presenta
entre un 11 a un 21%.
Las causas del estreimiento son
multifactoriales y en gran parte
obedece al efecto que ejercen los
progestgenos sobre la motilidad
clica, la compresin del tero sobre
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el colon en particular sobre el sigmoide, el aumento en la absorcin de agua
en los periodos de estasis intestinal, la ingesta de suplementos de hierro y una
pobre ingesta de fibra son factores que empeoran el estreimiento.




Metabolismo hdrico:
El aumento fisiolgico de la retencin acuosa durante el embarazo, ser al
trmino entre el feto, la placenta y el lquido amnitico de aproximadamente 3.5
lts.; unos 3 lts. Ms se acumulan como resultado de incrementos del volumen
sanguneo materno, del tamao uterino y de las mamas.
Por todo esto es que la acumulacin hdrica promedio durante un embarazo
normal sera de 6.5 lts.
El edema en piernas y pies (generalmente. al final del da), es producida por un
aumento de la presin venosa central por debajo del tero como consecuencia
del aumento de la presin venosa en todas las posturas a excepcin del
decbito lateral.
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La cantidad de agua que se movilizar y excretar despus del parto,
depender de lo acumulado durante el embarazo.
En parturientas normales sin edema franco antes del parto vaginal, la prdida
de peso durante los 10 primeros das es de un promedio de entre 1000 y 2000
g.


Hiperemesis gravidica
Es la presencia de nuseas y vmitos intensos y persistentes durante el
embarazo que pueden conducir a la deshidratacin.
Casi todas las mujeres experimentan nuseas o vmitos (nuseas del
embarazo), particularmente durante el primer trimestre del embarazo. Se cree
que la causa de las nuseas y el vmito durante el embarazo es una elevacin
rpida de los niveles sanguneos de la gonadotropina corinica humana (GCH),
la cual es secretada por la placenta.
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Las nuseas y los vmitos intensos durante el embarazo pueden suceder en
caso de estar esperando gemelos (o ms bebs) o si tiene una mola
hidatiforme.
El mdico llevar a cabo un examen fsico. La presin arterial puede ser baja y
el pulso puede estar alto.
Es posible que el mdico necesite realizar exmenes para verificar que no
hayan problemas gastrointestinales y hepticos.

Metabolismo protenico:
El feto y la placenta aportan unos 500 g de
protenas al embarazo; otros 500 g ms se
aaden en forma de hemoglobina y protenas
plasmticas, al tero como protena contrctil
y estructural y a las mamas.
La concentracin de albminas disminuyen
significativamente durante el embarazo,
mientras que el fibringeno aumenta; las
concentraciones de IgG, IgA e IgM
experimentan cierta reduccin.

Metabolismo de los carbohidratos:
La placenta produce lactgeno placentario
(LP), que promueve la liplisis, provoca un
aumento de los cidos grasos libres del
plasma y proporciona sustratos alternativos
para la madre.
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La capacidad para oponerse a la Insulina de la LP, junto con la degradacin
acelerada de Insulina por la insulinasa placentaria (IP), conducen a un
incremento de las necesidades maternas de Insulina durante el embarazo. Los
estrgenos, progesterona y cortisol pueden contribuir a la predisposicin
diabetgena manifiesta en el embarazo.
La frecuente aparicin de glucosuria durante el embarazo es consecuencia del
aumento del filtrado glomerular, al mismo tiempo que la resorcin del tbulo
renal es menos efectiva que en la no gestante.

Metabolismo de las grasas:
Existe un aumento significativo de los lpidos plasmticos en la gestante
durante la 2 mitad del embarazo. El aumento afecta sobre todo a: lpidos
totales, colesterol esterificado y no esterificado, fosfolpidos, grasa neutra,
cocientes de lipoprotenas /alfa y los cidos grasos libres.
El colesterol, los triglicridos y las lipoprotenas, disminuyen despus del parto,
en especial durante la lactancia.





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