Anda di halaman 1dari 6

Claves para el diagno stico dermatolo gico

Aspectos histopatolo gicos de la lepra


Histopathological features of leprosy
Antoni Benn

assar

, Josep Palou y Juan Ferrando


Servicio de Dermatologa, Hospital Cl nic, Barcelona, Espan a
La lepra es la infeccio n cro nica causada por Mycobacterium
leprae, un para sito intracelular obligado de macro fagos y
ce lulas de Schwann. Afecta principalmente aquellos tejidos
que se encuentran a menor temperatura como la piel y los
nervios perife ricos y, aunque no suele ser mortal por s
misma, es todav a una causa importante de morbilidad,
estigmatizacio n social y un grave problema de salud pu blica
en algunos pa ses en vas de desarrollo.
Epidemiologa
Aunque de distribucio n mundial, la lepra es especialmente
prevalente en pa ses tropicales y subtropicales de Asia, A

frica
y Sudame rica. Esta distribucio n geogra ca esta probable-
mente en relacio n a las peores condiciones higie nicas de
estos pa ses ma s que al clima ca lido.
Se calcula que a principios de la de cada de 1980 entre 12 y
15 millones de personas se encontraban infectadas por
M. leprae
1
. Con el inicio de la terapia combinada
2
en esos
an os, la prevalencia de la lepra disminuyo dra sticamente
hasta alcanzar los 224.000 casos registrados por la Organiza-
cio n Mundial de la Salud (OMS) en 2007
3
.
La OMS considera un pa s como ende mico cuando la
prevalencia es 41 caso por 10.000 habitantes
3
. Existen 9
pa ses en los que la lepra es ende mica en la actualidad:
Angola, Repu blica Centroafricana, Repu blica Democra tica del
Congo, Mozambique, Tanzania y Madagascar en A

frica e India
y Nepal en Asia. Brasil es el u nico pa s de Ame rica, siendo la
lepra hiperende mica en zonas del interior del estado de
Amazonas
4
.
Aunque la lepra afecta a hombres y mujeres de todas las
edades y razas, la forma lepromatosa (LL) afecta el doble al
sexo masculino que al femenino. Adema s existen dos grupos
de edad en los que se observan sendos picos de incidencia:
1015 an os y 3060 an os
5
.
Se supone que el contagio se produce a partir de los bacilos
presentes en las microgotas del aliento de un paciente
bacil fero al contactar con la mucosa nasal de un paciente
susceptible de ser infectado. El periodo de incubacio n es muy
variable pero en general oscila entre 2 y 10 an os
5
.
Patogenia
M. leprae es un pequen o bacilo ligeramente curvado, a cido-
alcohol-resistente e intracelular obligado, pues se encuentra
parasitando macro fagos y ce lulas de Schwann. Puesto que
M. leprae necesita una temperatura de unos 351C para crecer,
su infeccio n afecta primariamente las partes del organismo
que se encuentran a menor temperatura. La piel, especial-
mente la nariz y los lo bulos de las orejas se afectan de manera
casi constante. Los nervios perife ricos y los test culos
tambie n se afectan con frecuencia sin embargo las v sceras
internas tan solo se afectan de forma excepcional
6
.
Dado que no todos las personas en contacto ntimo con un
paciente bacil fero desarrollan nalmente la infeccio n, se
piensa que existe una cierta susceptibilidad/resistencia
individual de base gene tica. As , se sabe que algunos tipos
de HLA espec co parecen correlacionarse con la susceptibi-
lidad a desarrollar las formas tuberculoide (HLA-DR2/3) o
lepromatosa (HLA-DQ-1)
1
.
www.elsevier.es/piel
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
0213-9251/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2010.09.012

Autor para correspondencia.


Correo electro nico: tbennassar@gmail.com (A. Benn assar)
Pi el ( Bar c. , Ed. i mpr. ) ] ] ] ] ; ] ( ] ) : ] ] ] ] ] ]
Co mo citar este art culo: Benn assar A, et al. Aspectos histopatolo gicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012
Dependiendo del nivel de inmunidad celular de cada
individuo (reejado en la prueba de la lepronina), la enfer-
medad podra progresar indenidamente si esta es casi nula,
autolimitarse o resolverse esponta neamente si es buena. As ,
en los pacientes con la forma polar de lepra tuberculoide (TT)
se ha demostrado una respuesta celular predominantemente
de tipo Th1, en la que los linfocitos T-CD4 reaccionar an
frente a M. leprae produciendo citocinas como la interlucina 2
(IL-2), el TNF-a o el interfero n g (INF-g). Estas a su vez
activaran y perpetuar an una eciente respuesta inmunitaria
celular mediada por macro fagos en la que se eliminar an o se
controlar a el crecimiento indenido del bacilo. Por el contra-
rio, en los pacientes que clnicamente se maniestan como
forma polar lepromatosa (LL), predomina una respuesta de
tipo Th2 en la que se liberan citocinas (IL-4, IL-5, IL1-10, IL-13)
que promueven una respuesta inmunitaria principalmente
humoral con supresio n de la actividad de los macro fagos.
Adema s, la pared de M. leprae contiene el glicol pido PGL-1
que suprime la activacio n de linfocitos T as como la
produccio n de INF-g
7
. La gura 1 ilustra el espectro clnico-
inmunolo gico de la lepra
8
.
Clasicacio n cl nico-patolo gica de la lepra
Cl nicamente, las manifestaciones de la lepra afectan prima-
riamente la piel y los nervios perife ricos. Se pueden observar
un amplio espectro de lesiones primarias cuta neas desde
ma culas, pa pulas, placas o no dulos hasta erosiones, u lceras o
deformidades articulares causadas por la afectacio n nerviosa.
Basa ndose en el concepto de formas polares de la lepra
descrita por Rabello y teniendo en cuenta criterios clnico-
patolo gico-inmunolo gicos, Ridley y Jopling propusieron en
1966 una nueva clasicacio n vigente hasta la fecha. Dicha
clasicacio n manten a las formas polares lepromatosa (LL) y
tuberculoide (TT) en los extremos de la inmunodeciencia e
inmunocompetencia celular contra M. leprae respectiva-
mente. Los pacientes con estos tipos polares de lepra o se
curan o mantienen el patro n clnicopatolo gico pero nunca
cambiara n a otras formas. Adema s, se an adieron 3 formas
intermedias de lepra: lepra dimorfa o borderline tuberculoide
(BT), borderline-borderline (BB) y borderline lepromatosa (BL) en
el centro del espectro inmunolo gico as como el concepto de
lepra indeterminada (LI) como forma inicial inestable de toda
infeccio n por M. leprae
9
.
A continuacio n se procede a la descripcio n de los principa-
les hallazgos histopatolo gicos as como un breve repaso de las
lesiones cuta neas de cada una de los subtipos de lepra
basa ndonos en la clasicacio n de Ridley y Jopling.
Histopatologa de la lepra
Lepra indeterminada (LI)
Se postula que la LI es la fase inespec ca inicial de toda lepra
en la que el organismo au n no ha determinado el tipo y grado
de inmunidad frente al bacilo. Es una etapa, nunca muy larga,
en la que se constituye y modula la respuesta inmunolo gica.
Desde este punto inicial y sin tratamiento la enfermedad
evolucionara hacia la forma TT si existe una efectiva
inmunidad celular, hacia LL si el individuo posee una anergia
selectiva frente al bacilo o bien a la curacio n esponta nea.
Cl nicamente se caracteriza por una o pocas (5) ma culas
hipocromas bien delimitadas. La sensibilidad suele ser
normal aunque si esta se altera suele afectarse la te rmica
antes que la alge sica. No existe engrosamiento de nervios
perife ricos y la baciloscopia es siempre negativa.
Histolo gicamente la LI se caracteriza por un inltrado
linfohistiocitario perivascular, perineural y perianexial super-
cial y profundo inespec co
10
por lo que el diagno stico debe
basarse en la correlacio n cl nico-patolo gica. No se observan
granulomas ni histiocitos vacuolizados (ce lulas de Virchow) y
no suelen visualizarse bacilos en las tinciones especiales
(Wade, Fite o Ziehl-Neelsen) (g. 2). En las zonas no
ende micas nos podremos ayudar de la deteccio n del DNA
de M. leprae por PCR en muestras de piel o de mucosa nasal
11
o
en la tincio n inmunohistoqumica del ant geno PGL-1 en las
biopsias de piel.
Lepra tuberculoide (TT)
En aquellos pacientes con lesiones de LI sin tratamiento y con
buena resistencia a M. leprae estas evolucionan hacia TT.
Clnicamente son t picas de la TT las placas eritematosas
inltradas de bordes sobreelevados con disminucio n clara de
los anejos cuta neos y anestesia objetivable. Suelen aparecer
en los lugares de lesiones previas de LI y su nu mero nunca es
superior a 5. Puede existir engrosamiento de un tronco
nervioso y la baciloscopia siempre es negativa.
La intensa reaccio n inmunolo gica celular (tipo IV) activa los
macra fagos en celulas epitelioides con alto poder de fagocitosis
y destruccio n de bacilos intracelulares. Por ello el dato
histolo gico que caracteriza la TT es la presencia de granulomas
tuberculoides que contactan con la capa basal de la epidermis y
que en dermis se disponen alrededor de los nervios y vasos
Figura 1 Espectro cl nico-inmunolo gico de la lepra. En esta
tabla se representan los subtipos cl nicos de lepra en
relacio n con la respuesta inmune desarrollada por el
hue sped, factores gene ticos, la expresio n de citocinas en
piel y la carga bacilosco pica. IL: interleucina; IFN: interfero n;
BAAR: carga bacilar en baciloscopia; : activacio n; :
inhibicio n.
Pi el ( Bar c. , Ed. i mpr. ) ] ] ] ] ; ] ( ] ) : ] ] ] ] ] ] 2
Co mo citar este art culo: Benn assar A, et al. Aspectos histopatolo gicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012
dando un aspecto digitiforme o serpiginoso (g. 3a). Los
granulomas de la TT esta n formados por celulas epitelioides
(macro fagos activados con alto poder de fagocitar y eliminar
bacilos) con una caracter stica y constante corona de linfocitos.
Las ce lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans son tpicas y
suelen estar presentes en gran nu mero (g. 3b) puesto que
representan un esfuerzo adicional por mejorar la fagocitosis de
bacilos
12
. En el diagno stico diferencial de la TT deber amos
tener en cuenta que los hallazgos histolo gicos pueden ser muy
similares a los observados en la sarcoidosis. Sin embargo, en la
sarcoidosis los inltrados granulomatosos no tendran tanta
apetencia por las estructuras neurales.
Lepra lepromatosa (LL)
La LL aparece como evolucio n de la LI en pacientes no
tratados con anergia selectiva ante M. leprae. Se trata de
pacientes bacilferos con alt sima carga bacilosco pica por lo
que se aconseja siempre examinar a todos los convivientes.
Cl nicamente se caracteriza por mu ltiples lesiones
Figura 2 Lepra indeterminada. Inltrado linfohistiocitario inespec co perivascular supercial y profundo, perineural (a) y
perianexial (b). No suelen observarse bacilos en la LI (c).
Figura 3 Lepra tuberculoide. Granulomas tuberculoides en contacto con la capa basal de la epidermis que en profundidad se
disponen alrededor de los letes nerviosos dando un aspecto digitiforme muy caracter stico de la TT (a). A mayor aumento
podemos observar que los granulomas de la TT esta n formados por ce lulas epitelioides con abundantes ce lulas gigantes
multinucleadas tipo Langhans (echa) en su interior y corona linfocitaria a su alrededor (asterisco) (b).
Pi el ( Bar c. , Ed. i mpr. ) ] ] ] ] ; ] ( ] ) : ] ] ] ] ] ] 3
Co mo citar este art culo: Benn assar A, et al. Aspectos histopatolo gicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012
diseminadas, mal delimitadas y tendencia a la simetr a. As ,
se pueden observar ma culas, pa pulas, placas o no dulos
(hansenomas) o lepromaseritematosos localizados preferen-
temente en cara, tronco y extremidades. La inltracio n difusa
de la cara da lugar a la caracter stica fascies leonina, la
madarosis de las cejas o la inltracio n de los pabellones
auriculares. Adema s tambie n son t picos de la LL la nariz en
silla de montar por destruccio n de cart lago nasal, la epistaxis
y la apariencia xero tica e indurada de las piernas o brazos
10
.
Aunque en las lesiones cuta neas la sensibilidad esta
conservada, la afectacio n de mu ltiples troncos neurales es
frecuente dejando graves secuelas permanentes.
En el estudio histolo gico de las lesiones de LL destaca un
denso inltrado difuso de rmico constituido por macro fagos
grandes multivacuolados (ce lulas espumosas o de Virchow).
Dicho inltrado se encuentra separado de la epidermis por
una banda de tejido respetado (zona Grenz o banda de Unna) y
suele estar acompan ado de linfocitos y ce lulas plasma ticas
(g. 4a). En el interior de dichas ce lulas de Virchow se
encuentran mu ltiples bacilos, muchos de los cuales suelen
agruparse en estructuras llamadas globis (g. 4b). Esto traduce
la imposibilidad de estos macro fagos para destruir los bacilos
intracelulares con progresiva carga bacilar. Cuando el paciente
se encuentra con tratamiento adecuado estos bacilos apare-
cen fragmentados con apariencia granular. Es poco frecuente
observar ce lulas gigantes multinucleadas en la LL, y si existen,
pueden contener vacuolas lipdicas en el citoplasma
13
.
En la variedad de LL histoide (LLH) las lesiones cuta neas se
describen como queloidiformes, moluscoides o parecidas a
dermatobromas y en la histolog a destaca un inltrado
de rmico bien delimitado de histiocitos fusocelulares en el
interior de los cuales se encuentran numerosos bacilos
alineados a lo largo de su eje mayor.
Lepra dimorfa o borderline
Como su propio nombre indica, la lepra borderline posee
caracter sticas clnicas e histolo gicas intermedias entre los
dos tipos polares de lepra traduciendo un equilibrio entre las
respuestas Th1 y Th2. La gravedad del cuadro clnico cuta neo
as como la afectacio n de nervios perife ricos dependera de si
el paciente se encuentra ma s cercano al polo lepromatoso o al
tuberculoide
8
.
A diferencia de las formas polares de lepra, un paciente con
lepra borderline podra pasar de un subtipo a otro dependiendo
de su estado inmunolo gico o de la existencia de tratamiento
con la frecuente aparicio n de leprorreacciones tipo 1.
Lepra borderline tuberculoide (BT)
Clnicamente la BT se caracteriza por mu ltiples (525) placas
semejantes a TT o bien por una o pocas placas de gran
taman o, con bordes irregulares y lesiones sate lite. Es t pica y
frecuente la afectacio n de mu ltiples troncos nerviosos. La
baciloscopia suele ser negativa mas, en los casos en que es
positiva, la carga es siempre baja.
En la biopsia de dichas lesiones se observan inltrados
granulomatosos en toda la dermis y se disponen caracter sti-
camente perivascular, perianexial y perineural. Dichos gra-
nulomas se encuentran separados de la epidermis
suprayacente por la banda de Unna y esta n constituidos por
macro fagos con marcada activacio n epitelioide acompan ados
por un inltrado de linfocitos tanto intra como extragranu-
loma sin formar corona denida como en la TT (g. 5a,b).
La ce lulas gigantes multinucleadas son menos numerosas y
de menor taman o que el la TT. Sin embargo, a pesar del
intenso inltrado perineural y anexial, el perineuro se
encuentra conservado y los anejos reconocibles
14
.
Lepra borderline borderline (BB)
La BB es una forma clnica inestable que, dependiendo de la
inmunidad del paciente, en pocos meses evoluciona hacia BT
o BL con leprorreacciones tipo 1 o reversas. Las lesiones
cuta neas de la BB suelen ser numerosas placas eritematosas
con borde externo mal denido y centro hipocromo bien
denido aparentemente no afectado (en )queso suizo*). Los
troncos nerviosos suelen estar intensamente afectados con
Figura 4 Lepra lepromatosa. Inltrado inamatorio de rmico denso compuesto por macro fagos multivacuolados (ce lulas de
Virchow) separado de la epidermis por la banda de Unna (a). En la tincio n de Wade se observan mu ltiples bacilos
intracelulares, muchos de los cuales se agrupan en Globis (b).
Pi el ( Bar c. , Ed. i mpr. ) ] ] ] ] ; ] ( ] ) : ] ] ] ] ] ] 4
Co mo citar este art culo: Benn assar A, et al. Aspectos histopatolo gicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012
graves episodios de neuritis como leprorreacciones tipo 1 ma s
frecuentes. La baciloscopia suele ser positiva
10
.
El aspecto histolo gico de la BB es similar a la BT. Existen
inltrados granulomatosos de rmicos de macro fagos epitelioi-
des con poca tendencia a la cohesio n y edema pericelular
junto con algunos linfocitos dispersos. Las ce lulas gigantes
multinucleadas esta n ausentes y los anejos as como los
letes nerviosos suelen estar respetados
13,14
.
Lepra borderline lepromatosa (BL)
La BL se caracteriza clnicamente por un gran nu mero de
lesiones de aspecto variado (pa pulas, placas, no dulos mal
denidos) con tendencia a la simetr a.
Es frecuente la afectacio n de mu ltiples troncos nerviosos y
en la BAAR se observan incontables bacilos sin que formen
glob as
6
.
En el estudio histopatolo gico encontraremos un inltrado
de rmico difuso compuesto por macro fagos con escasa
activacio n epitelioide algunos de los cuales muestran irregu-
lares vacuolas intracitoplasma ticas as como abundantes
linfocitos dispersos. Aunque los nervios no se encuentran
destruidos, es muy t pica la proliferacio n perineural de
broblastos dando un aspecto laminado al perineuro (brosis
en )capas de cebolla*)
14
(g. 6).
Leprorreacciones
Entendemos por leprorreaccio n cualquier evento inamatorio
agudo por causado por hipersensibilidad a ant genos bacila-
res. Aunque pueden ocurrir en cualquier momento de la
historia evolutiva de la enfermedad el 50% aparecen durante
el tratamiento y hasta un 2030% puede hacerlo despue s de
nalizado el tratamiento
6
.
Aunque el desencadenante ma s frecuente suele ser el inicio
del tratamiento, la gestacio n, infecciones concomitantes
como la tuberculosis, intervenciones quiru rgicas o la admi-
nistracio n de algunas vacunas pueden desencadenarlas.
Son uno de los mayores problemas, especialmente al inicio
del tratamiento y que el clnico debe conocer y tratar
ene rgicamente para evitar secuelas irreversibles.
Dependiendo del sustrato siopatolo gico podemos dividir las
reacciones inamatorias de la lepra en reacciones tipo 1 y 2.
Leprorreacciones tipo 1 (LR1)
Las LR1 son eventos inamatorios causados por una reaccio n
de hipersensibilidad tipo IV (celular) y se deben al cambio en el
estado de inmunidad del paciente. Se producen tanto por
mejor a dentro del espectro inmunopatolo gico por efecto del
tratamiento (reversas) como por empeoramiento por evolu-
cio n de la enfermedad (downgrading) y son casi exclusivas de
las formas borderline de lepra
7,10
.
Clnicamente podemos observar un cambio en las lesiones
preexistentes (edema, eritema, ulceracio n) o la aparicio n de
nuevas lesiones. Sin embargo, el evento ma s grave y temido
son los episodios de neuritis aguda caracterizados por dolor e
impotencia funcional en los principales nervios perife ricos y
son reversibles tan solo parcialmente. Histolo gicamente se
observan granulomas epitelioides con ce lulas multinucleadas
y necrosis central afectando el endoneuro con la consiguiente
destruccio n irreversible de las bras nerviosas
13
.
Leprorreacciones tipo 2 (LR2)
Las LR2 son vasculitis de pequen o vaso causadas por el
depo sito de inmunocomplejos circulantes. Se producen de
manera exclusiva en pacientes con LL en tratamiento
en los que existe una elevada carga bacilar y altos t tulos
de anticuerpos que facilitara n la aparicio n de dichos
inmunocomplejos.
Figura 5 Lepra borderline tuberculoide. Inltrados
granulomatosos de rmicos perivasculares, perianexiales y
perineurales separados de la epidermis suprayacente por la
banda de Unna (a) y esta n constituidos por macro fagos con
marcada activacio n epitelioide acompan ados por un
inltrado de linfocitos tanto intra como extragranuloma sin
formar una corona (b).
Figura 6 Lepra borderline lepromatosa. Detalle de la
proliferacio n perineural de broblastos dando un aspecto
laminado al perineuro (brosis en )capas de cebolla*).
Pi el ( Bar c. , Ed. i mpr. ) ] ] ] ] ; ] ( ] ) : ] ] ] ] ] ] 5
Co mo citar este art culo: Benn assar A, et al. Aspectos histopatolo gicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012
El eritema nodoso leprosum es la LR2 ma s frecuente y
caracter stica. Se caracteriza por la aparicio n de incontables
no dulos subcuta neos eritematosos dolorosos distribuidos por
toda la supercie corporal y suele acompan arse de s ntomas
constitucionales. En el estudio histolo gico de dichas lesiones
predominan los feno menos de vasculitis sobre los datos de
paniculitis septal
6,13
.
Otros cuadros de LR2 menos frecuentes son la artritis, orquitis,
hepatoesplenomegalia, glomerulonefritis o linfadenitis.
Feno meno de Lucio
El feno meno de Lucio es una LR2 aguda en la que se observa
en toda la dermis una vasculitis necrotizante de vasos de
pequen o calibre acompan ada de trombosis. Se produce en
pacientes con afectacio n cuta nea difusa por LL y se caracte-
riza clnicamente por ma culas viola ceas que se necrosan y
ulceran ra pidamente.
Conclusiones
Por u ltimo, aunque la lepra se considera una enfermedad
infecciosa curable, con buen prono stico y una excelente
supervivencia, puede ser todava motivo de discriminacio n
social con una alta morbilidad debido a las secuelas
permanentes que puede producir. Es primordial realizar un
diagno stico precoz y estudiar a todos los contactos as como
sensibilizar a todos los estratos de la sociedad en aquellos
pa ses ende micos para que en un futuro no muy lejano la
lepra deje de ser una carga para la salud pu blica.
B I B L I O G R A F I

A
1. Canizares O, Harman R, Adriaans B. Leprosy. En: Canizares O,
Harman B, editors. Clinical tropical dermatology, 2.
a
ed.
Boston: Blackwell Scientic; 1992. p. 165200.
2. WHO. Elimination of leprosy as a public health problem
(update). WHO weekly epidemiological record. 1998; 2: 30812.
3. WHO. Prevalence of leprosy. Disponible en: http://www.who.
int/lep/situation/prevalence.
4. Azulay RD, Azulay DR. Mycobacterioses. En: Azulay RD,
Azulay DR, editores. Dermatologia. 2.
a
ed. Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2006. p. 30222.
5. Britton W. Leprosy. En: Cohen J, Powderly WG, editors.
Infectious diseases. London: Mosby; 2003. p. 150713.
6. Foss NT. Hansenase: aspectos clnicos, inmunolo gicos e
terap euticos. An Bras Dermatol. 1999;74:1139.
7. Ramos-e-Silva M, Ribeiro de Castro MC. Mycobacterial infec-
tions. En: Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Derma-
tology. 2.
a
ed. London: 2008. p. 110726.
8. Bennan JP. Mycobacterium leprae: the signicance of our
knowledge of its composition and antigenicity. Hansen Int.
1998:s10310.
9. Ridley DS, Jopling WH. Classication of leprosy according to
inmunity. Int J Lepr. 1966;34:25573.
10. Ramos-e-Silva M, Rebello PFB. Leprosy. Recognition and
treatment. Am J Clin Dermatol. 2001;2:20311.
11. Kang TJ, Kim SK, Lee SB. Comparison of two different PCR
amplication products (the 18-kDa prote na gene vs. RLEP
repetitive sequence) in the diagnosis of M. Leprae. Clin Exp
Dermatol. 2003;28:4204.
12. Contreras F, Cuevas J. Patologa de la lepra. Monogr Dermatol.
2000;13:30013.
13. Lucas S. Bacterial disease. En: Elder D, Elenitsas R, Johnson Jr B,
Murphy GF, editors. Levers histopathology of the skin, 9.
a
ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 2004. p. 55190.
14. Binford CH, Meyers WM. Leprosy. En: Bindford CH, Connor DH,
editors. Pathology of tropical and extraordinary diseases.
Washington DC: AFIP; 1976. p. 20525.
Pi el ( Bar c. , Ed. i mpr. ) ] ] ] ] ; ] ( ] ) : ] ] ] ] ] ] 6
Co mo citar este art culo: Benn assar A, et al. Aspectos histopatolo gicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012

Anda mungkin juga menyukai