HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION
NOMBRE: MARIA DIOCELINA CONGACHA GUAMN
EDAD: 26 AOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: UNIN LIBRE
INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA
PROFESION: NINGUNA
OCUPACION: COMERCIANTE
LUGAR DE NACIMIENTO: SAN ANDRES - RIOBAMBA
RESIDENCIA HABITUAL: RIOBAMBA
RESIDENCIA OCASIONAL: NINGUNA
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: PASTAZA Y AZUAY
TELEFONO: 0994266273
NUMERO DE HISTORIA CLNICA: 178308
CAMA: 70
FECHA DE INGRESO: 15 DE MAYO DE 2013 6:30 PM
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente digesta nulpara refiere que hace aproximadamente 24 horas como fecha
aparente, y hace 32 horas como fecha real presenta dolor tipo contraccin a nivel de
hipogastrio de intensidad 8/10 con una frecuencia de 5 minutos que se irradia hacia
regin lumbar que no alivia con la posicin y dificulta la deambulacin. Al momento el
dolor ha disminuido y la paciente se encuentra estable.
REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLNICOS: Ninguno
QUIRURGICOS: Ninguno
ALERGIAS: Ninguna
TIPO DE SANGRE: ORh +
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
MENARQUIA: 14 aos
CICLO MENSTRUAL: Regulares cada 30 das
DURACION: 3 das
COLOR: rojo oscuro
COAGULOS: positivo
SINTOMAS ACOMPAANTES: ninguno
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 18 aos
PAREJAS SEXUALES: 2
MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS: No
PAP TEST: No
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
G= 1
P=0
C= 0
A= 1
GESTA ANTERIOR
Aborto espontneo hace 2 aos 1 mes, edad gestacional 9 semanas 3 das.
GESTA ACTUAL
FUM: 8 de Noviembre de 2012
EDAD GESTACIONAL:
FUM: 27 semanas 3 das segn FUM
Mc Donal: (20cm x 8) / 7 = 23 semanas 1 da
FECHA PROBABLE DE PARTO: 15 de Agosto de 2013
CONTROLES PRENATALES: 4 ltimo hace 2 das
VACUNAS: 1- ttano hace 4 meses
NUMERO DE ECOGRAFIAS: 2 ultima reporta embarazo de 27 semanas y APP
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere
HABITOS
ALIMENTACIN: 3 veces al da
MICCIN: 4 veces en el da, 2 en la noche
DEFECACIN: 2 veces al da todos los das
TABACO: No
ALCOHOL: No
DROGAS: No
SUEO: 7 horas
CONDICIN SOCIOECONOMICA
Paciente refiere que vive en un departamento que es de su propiedad, no cuenta con
lnea telefnica, vive con su esposo con el que tiene una buena relacin. Mantienen un
ingreso econmico conjunto de $450 al mes.

2.-EXAMEN FISICO
Signos vitales
FC: 90 x
FR: 16 x
T: 36.5C
P: 90 x
PA: 110/90 mm Hg
Medidas antropomtricas
Peso: 62 kg
Talla: 1. 56
IMC:
EXAMEN GENERAL
ESTADO GENERAL: Paciente consiente orienta en tiempo y espacio.
ACTITUD: Decbito dorsal
TIPO: Normosmico
EXAMEN FSICO REGIONAL
PIEL Y TEGUMENTOS: Normal
CABEZA: Normoceflica
OJOS: conjuntivas rosadas
BOCA: mucosas orales hmedas
CUELLO: mvil
TRAX: simtrico
CARDIOPULMONAR: Normal
ABDOMEN: globoso, duro, doloroso a la palpacin en hipogastrio, tero gestante, feto
nico vivo, movimientos fetales presentes, actividad uterina negativa.
INGUINO GENITAL: vulva y vagina normales, sin presencia de secreciones ni
sangrado.
EXTREMIDADES: simtricas, tono y fuerza conservadas, no edema.
EXAMEN OBSTETRICO
Mamas: medianas, suaves, no dolorosas, no secretantes.
Abdomen: Doloroso a las maniobras de Leopold
Edad gestacional: 27 semanas 3 das segn FUM
Altura uterina: 20 cm de altura. 2cm ms arriba del ombligo.
Posicin fetal: longitudinal izquierdo ceflico
Frecuencia cardiaca fetal: 130 x
Tacto Vaginal: realizado por el mdico tratante de emergencia, cuello
posterior, entreabierto no se observa salida de lquido amnitico. Dilatacin de
3 4 cm, sin borramiento permeable y membranas ntegras.
3.-EXMENES COMPLEMENTARIOS:
HEMATOLOGA: Normal
VDRL y HIV: No Reactivo
QUMICA SANGUNEA: Normal
ORINA: Piocitos 8 - 10 x campo
Bacterias: +
SECRECIN VAGINAL: Gardenella Vaginalis +++
ECOGRAFA: Ninguna
DIAGNOSTICO
Embarazo de 27 semanas 3 dias
Amenaza de parto pretrmino
Vaginosis
INDICACIONES:
Dieta blanda+ lquidos
Control de signos vitales
Cuidados de enfermera
Control de MF, FCF, AU c/4h
Nifedipino 20mg VO c/6h
Betametasona 12mg IM segunda dosis
Solucin Salina al 0.9% IV 1000cc, pasar 42 gts
Ampicilina 1g IV c/6hprevia prueba de sensibilidad
Reposo absoluto
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