Anda di halaman 1dari 11

CARDIOLOGA/MEDICINA 2

Alumno:

CRISTIAN JESS DAZ KOO

Grupo: 41 B

-Chiclayo 04 de septiembre 2014-

I.- Ectoscopa:
A.-Estado de gravedad aparente: regular estado general
B.- Edad aparente: 58 aos
C.- Signo destacado: Ninguno

II.- ANAMNESIS:
1.- FILIACIN:
a.- Nombre: Herrera Vargas Rossana
b.- Edad: 60 aos
c.- Sexo: Femenino
d.- Raza: Mestiza
e.- Estado Civil: Casada
f.- Ocupacin actual: Jubilada
g.- Procedencia: Chiclayo.
i.- Domicilio: san isidro 240
j.- Fecha de ingreso: 30 de agosto del 2014. Hora: 15:00 hrs
k.- Grado de instruccin: Tcnico.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:


Motivo de consulta: Angor tpico
Tiempo de enfermedad: 4 das desde consulta
Forma de inicio: Brusco
Curso de Enfermedad: Progresivo

Sntomas principales: Dolor opresivo 8/10, adormecimiento distal miembro


superior izquierdo, de irradiacin dorsal y miembro superior izquierdo,
diaforesis.
Descripcin cronolgica:
Paciente refiere da 25/08 dolor de intensidad 8/10 EVA en regin precordial tipo
opresivo de irradiacin dorsal izquierda que ceda parcialmente con medicamentos
(isorbide sublingual y AAS). En el transcurso de la tarde el dolor se intensifica y se
exacerba con una intensidad de 9/10 EVA acompaado de sensacin ansiosa y
sudoracin fra moderada, por lo que la paciente acude inmediatamente al servicio
de emergencia del hospital Almanzor Aguinaga Asenjo.
Funciones biolgicas:
Apetito: normal
Sed: normal
Sueo: conservado
Orina: normal
Ritmo evacuatorio: Disminuido
3.- ANTECEDENTES PERSONALES:
A.- GENERALES:
Aspecto Socioeconmico: Clase media
Ocupaciones: secretaria (jubilada).
Grado de satisfaccin del trabajo: bueno
Vivienda: 2 pisos, material noble, bien ventilada, cuenta servicio de agua,
luz y tiene desage.
Nmero de personas que la habitan: 2 personas.
Vestimenta: Acorde a estacin.
Alimentacin: frutas, arroz, fideos, papa, camote, poco pescado. Coma 4
veces al da.

Hbitos nocivos:
Alcohol: (-)
Tabaco: (-)

B.-FISIOLGICOS:

Desarrollo fsico: Parto natural, pes 3.3 Kg posteriormente con

crecimiento normal.
Desarrollo psquico: Comportamiento normal en la niez, no refiere
maltrato infantil.

C.-PATOLGICOS:

Inmunizaciones: el paciente refiere vacunas completas (S V - H),

incluyendo hepatitis B.
Enfermedades eruptivas: niega

Enfermedades anteriores:

Enfermedad coronoria 2 bypass (2000)

Asma; hace 30 aos, tratamiento actual con salbutamol + theloair


250mg cada 8 hrs.

HTA; hace 14 aos, en tratamiento con ibersartan 1tb cada 12


horas.

Diabetes mellitus 2; hace 3 aos, en tratamiento janumet 50/500


almuerzo y cena.

Dislipidemia (+), gota (-); sedentarismo (+).

Disfunciones hormonales

Enfermedades venreas: niega


Intervenciones quirrgicas:

2000 Bypass HNAAA sin complicaciones


Septiembre 2004 HAT+ SOB por miomatosis uterina, prolapso
genital parcial, quiste endocervical (HNAAA) sin complicaciones.

Traumatismos: niega

FAMILIARES:

Padre: infarto de miocardio, HTA

Madre: infarto de miocardio, HTA

Hermana mayor: 4 Bypass, HTA

Hermana: enfermedad coronaria, HTA

Hermano: diabetes mellitus 2, HTA

4.- REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

CABEZA: Refiere cefalea en cualquier hora del da.

OJOS: No refiere problemas visuales.

OIDOS: No refiere afeccin auditiva.

NARIZ: No refiere problemas

BOCA: Niega trastornos del gusto.

FARINGE Y LARINGE: No disfagia

CUELLO: No refiere dolor.

MAMAS: Simtricas.

APARATO RESPIRATORIO: Normal

APARATO CARDIOVASCULAR: RCR no soplos, no cardiomegalia.

APARATO GASTROINTESTINAL: No presenta disfagia ni odinofagia. No


refiere hematemesis, nuseas ni vmitos, estreimiento, uso de laxantes.

APARATO GENITOURINARIO: Refiere haber sentido dolor e hinchazn


plvica, orina espumosa, no refiere hematuria.

NEUROPSIQUIATRICO: Estable emocionalmente.

APARATO LOCOMOTOR: No refiere limitaciones de gran consideracin.

PIEL Y ANEXOS: Niega erupciones, temperatura distal disminuida en


miembros inferiores, No prurito, piel seca ligeramente descamativa.

UAS: Fragilidad.

SISTEMA LINFATICO: No hay presencia de ganglios hipertrofiados. No hay


evidencia de signos inflamatorios.

III.- EXAMEN FSICO:


1.- EXAMEN GENERAL:
A.-SIGNOS VITALES:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm

PULSO: 60 lpm Ritmo sinusal

PRESIN ARTERIAL: 140/70 mmHg

Temperatura : 36.2 C

Talla : 154 cm

Peso : 90 kg

IMC: 32.94 kg/m2 (obesidad tipo 1)

Ruidos cardiacos normofonticos.

No ingurgitacin yugular.

Factores de riesgo: vida sedentaria, obesidad, edad avanzada.

Diagnstico presuntivo:

Angina estable

Sd coronario crnico con Bypass disfuncional

Cardiomiopata hipertensiva

Asma bronquial

Hipotiroidismo autoinmune

B. Apreciacin general: paciente en regular estado general, no presenta


signos anmicos. Al examen se encuentra colaborador alerta y despierto.
c. Piel y faneras.
Piel: Seca ligeramente descamativa, fra.
Uas: Frgiles
Sistema piloso: Cejas despobladas.
d. Tejido celular subcutneo: aumentado con predominio abdominal, sin
embargo no presenta edema.
e. Sistema linftico: ganglios linfticos no visibles ni palpables.
f. Aparato locomotor:
Columna vertebral: no presenta alteracin considerable
Extremidades:
no
presenta
alteracin
considerable,

sin

deformaciones, funcionalidad conservada no evidencia de fracturas.


Huesos: ausencia de dolor seo.
Articulaciones: No refiere limitaciones.
Msculos: tono conservado, fuerza conservada. No presenta
tumoraciones.

2.- EXAMEN REGIONAL:


a. CABEZA

Crneo: normo cfalo, simtrico, no masas, no presenta cicatrices, no


dolor a la palpacin.
Cara: simtrica, ligeramente abotagada
Ojos: buena motilidad, no exoftalmos, no estrabismo; prpados sin
alteraciones; conjuntivas conservadas; cornea conservada. Pupilas
simtricas e isocoricas.
Nariz: Sin deformidades. No presenta puntos dolorosos. No aleteo
nasal. Mucosa nasal sin secreciones.
Odos: pabellones auriculares sin deformidades, conducto auditivo
externo permeable. No presenta dolor a la palpacin.
Boca: labios simtricos, posicin central y falta

de

piezas

dentales(prtesis completa)
Encas: No presenta gingivitis.
Garganta: No presenta infeccin.
b. CUELLO
Cilndrico, simtrico, ancho, movilidad conservada.
Tiroides: Pirmide tiroidea palpable.
Ganglios: No palpables, indoloros. Ganglio de Virchow negativo.
Trquea: De posicin central y sin desviacin.
Sistema vascular: Pulso carotdeo palpable, simtrico a latidos
cardiacos. No se observa ingurgitacin yugular.
c. MAMAS
Simtricas, sin alteraciones.

d. TORAX Y PULMONES
Inspeccin: Brevilneo de forma simtrica antero-posterior y transversa.
Ritmo respiratorio normal.
Palpacin: Percusin: Auscultacin: Normal.
e. CARDIOVASCULAR:
Regin cuello: latidos carotideos palpables. Ausencia de ingurgitacin
yugular, ausencia de frmitos, ausencia de soplos.

Inspeccin: Trax de hbito brevilneo, normal, sin deformacin


aparente, choque de punta desplazado a la izquierda.
Palpacin:
latidos
temporales,
carotdeos,

supraestrenal,

supraclavicular braquiales, poplteos y pedio presentes.


Percusin: Sonoridad normal.
Auscultacin:
Ruidos cardiacos fundamentales: Ruidos normales.
Ausencia de soplo tanto en sstole como en distole.
Ausencia de frotes.
Ausencia de Reflujo hepatoyugular.
Arterias:
Pulso temporal: visible y palpable
Pulso carotideo: palpable.
Pulso braquial: palpable

3. Resumen y lista de datos

Mujer de 60 aos de edad


Secretaria ( jubilada )
Hipertensa
Diabtica
Sndrome coronario
Dolor precordial
Paciente aparentemente asmtica
Orina espumosa
No presencia de edemas
Dolor urente en zona plvica
Padre con antecedentes de IMA e hipertenso
Madre con antecedentes de IMA e hipertensa y diabtica
Signos clsicos de hipotiroidismo autoinmune.

4. LISTA DE SINDROMES:

Sndrome coronario
Asma bronquial
Diabetes mellitus 2
HTA
Obesidad
Hipotiroidismo autoinmune (Por confirmar)

COMENTARIO:
Paciente llega a consulta por problemas aparentemente cardiognicos, a la
revisin fsica encuentro signos clsicos de Hipotiroidismo autoinmune, como son:
piel seca, frialdad distal de miembros inferiores, uas quebradizas, estreimiento,
voz ronca, menstruacin irregular, dificultad para embarazarse, edema en
miembros inferiores, hipertensin arterial, diabetes, memoria alterada y pirmide
tiroidea palpable, adems de la fuerte asociacin de esta enfermedad con
complicaciones cardiacas.
Sera de inters hacer un dosaje de hormonas tiroideas y un ecograma tiroideo
para apreciar si realmente hay un crecimiento glandular, ya que resuelto esto, si es
que lo hubiera, mejorara notablemente el cuadro actual y sera posiblemente
resuelto con menor dificultad.