I IDENTIFICAO
Nome: ____________________________________ Sexo: ________________________
Data de Nasc.: _______ / _______ / ____________ Idade: ________________________
Natural
de:
_____________________________Estado
civil:
_______________
(adoo,
separao
ou
outros
arranjos
familiares):
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Profisso do pai: _______________________________ Escolaridade: _______________
Profisso da me: ________________________ Escolaridade: _____________________
Irmos:
Nome: _____________________________________ Idade: _____________________
Nome: ______________________________________ Idade: _____________________
Nome:______________________________________ Idade: _____________________
Genetograma:
situaes em que se manifesta o problema. (Pode perguntar sobre os motivos que o levou a
aceitar participar do psicodiagnstico, no caso de convidado).
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2.2 J fez algum tipo de tratamento? (mdico, psicolgico, etc) Qual? Por quanto tempo?
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III HISTRIA DE VIDA / ANAMNESE
3.1 Quanto concepo
O que voc sabe sobre sua concepo? (gravidez planejada ou no, relacionamento do casal
durante antes e durante a gravidez, fatos significativos, etc.)
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Fale sobre o que voc sabe do perodo de sua gestao? E sobre o parto? (acompanhamento
pr-natal, dificuldades, uso de medicamentos, doenas, tipo do parto, ocorrncias significativas
durante o parto, etc.)
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3.2 Quanto sade na infncia e adolescncia
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3.4 Quanto vida sexual
Fale sobre sua puberdade. Como e quando iniciou? Como voc lidou com as mudanas? Qual
sua reao frente masturbao? Teve orientao sexual dos pais? Qual foi a reao dos seus
pais frente sua sexualidade? Como voc lida com a sexualidade? (dificuldades e facilidades
em falar sobre o assunto e nas relaes sexuais)
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3.5 Quanto vida escolar
Como foi seu ingresso na escola? Seu interesse? Suas relaes com os colegas de classe e
professores? Seus pais o auxiliavam nas tarefas?
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3.6 Quanto vida adulta
Submeteu-se a algum tratamento, cirurgia ou medicao ultimamente?
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Faz uso de alguma substancia txica ou lcool?
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Como seu relacionamento com familiares? Com quem tem maior afinidade em sua famlia?
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Como est seu relacionamento afetivo? Voc tem amigos? Como sua relao com eles?
Como se adapta a novas amizades? Tem algum em que confia plenamente e sabe que pode
contar?
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Voc sai com que freqncia? Quais lugares costuma freqentar? Como o seu lazer?
(atividades fsicas, esporte (coletivo ou individual), passa-tempos, etc.)
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Como seu sono atualmente? E quanto alimentao?
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Houve algum fato significativamente importante para voc, ultimamente? (positivo ou negativo)
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Quais so suas expectativas de vida? Fale sobre o que lhe d prazer e satisfao?
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3.7 Quanto vida profissional e financeira
Voc gosta do que faz? Explique? Como so suas relaes no trabalho? Como era sua
situao financeira na infncia e adolescncia? E atualmente? (est satisfeito ou no)
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3.8 Quanto participao religiosa
Sua religio a mesma que a de seus pais? Voc participa freqentemente de alguma
instituio religiosa? Qual?
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IMPRESSES PESSOAIS
Comportamentos e atitudes observadas (aparncia, expresso corporal, facial e verbal, atitude
em relao ao entrevistador, ateno, memria, linguagem, humor, etc.)
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