Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah keadaan darurat
medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung ataupun
tidak langsung dengan kerusakan paru. ARDS mengakibatkan terjadinya
gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandaidengan sesak napas yang
berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.. Seperti
definisi yang berkembang pada tahun !!" oleh American-European Consensus
Conference (A#$$) pada ARDS. %stilah acute respiratory distress syndrome
lebih lanjut digunakan daripada istilah adult respiratory distress syndrome karena
sindrom tersebut terjadi pada anak-anak dan de&asa.
,',(
ARDS merupakan bentuk Acute Lung Injury yang berat, suatu bentuk
diffuse alveolar injury. )erdasarkan A#$$, ARDS didefinisikan sebagai kondisi
akut dengan karakteristik bilateral infiltrate pulmonal dan hipoksemia berat.
*enurut kriteria ini, keparahan hipoksemia pada ARDS diartikan dengan rasio
+a,
'
-.i,
',
rasio tekanan parsial pada arteri pasien terhadap oksigen dalam udara
inspirasi. +ada ARDS, rasio ini kurang dari '//, dan pada acute lung injury (ALI)
rasionya kurang dari (//. 0ambahan pada edema kardiogenik pulmonal
mempunyai tekanan kapiler pulmonal kurang dari 1 mm2g pada pasien dengan
kateter S&an-3an4.
"
5ational %nstitutes of 2ealth (5%2) memperkirakan bah&a kejadian
tahunan di di Amerika Serikat yaitu 67 per //./// populasi. +enelitian terbaru
melaporkan tingkat kejadian yang lebih rendah dari ,7 hingga 1,( per //.///
populasi. 5amun, penelitian epidemiologi pada tahun !!" dilaporkan tingginya
insidensi tahunan di Skandina8ia yaitu 6,! per //./// untuk acute lung injury
dan (,7 per //./// pada acute respiratory distress syndrome. +ada dasarnya
hasil penyaringan sejumlah besar pasien dengan NIH Acute espiratory !istress
"yndrome melebihi tiga tahun yang lalu, beberapa in8estigator percaya bah&a
perkiraan hasil 67 per //./// per tahun itu akurat.
7

ARDS merupakan tipe gagal nafas yang merupakan hasil dari beberapa
bentuk penyakit yang menyebabkan sejumlah besar cairan terkumpul dalam paru
yang bukan disebabkan oleh kelainan jantung (edema paru non cardiac), onsetnya
berlangsung cepat. )erdasarkan penyebabnya secara garis besar ARDS
disebabkan oleh dua hal, yang pertama yaitu disebabkan oleh 2ipoksia atau
kegagalan sirkulasi, dan yang kedua karena paparan iritan paru akut. +ada
beberapa kasus, penyebab ARDS tidak spesifik, namun yang pasti perkembangan
ARDS berlangsung dalam &aktu yang cepat berkisar antara '-"1 jam sampai
beberapa hari setelah pemicu a&al.
(
+ada paru-paru terdapat kapiler-kapiler yang berhubungan dengan al8eolus
pada bronkus. %ni merupakan tempat yang penting dimana oksigen le&at dari
udara yang diinhalasi ke dalam darah, yang kemudian memba&a oksigen ke
seluruh tubuh. 0rauma pada paru yang merusak alveolocapillary junction
menyebabkan kebocoran cairan ke dalam al8eoli yang memenuhi al8eoli sehingga
udara tidak dapat masuk. kerusakan membran kapiler al8eoli, kemudian terjadi
peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan epitel al8eoli yang
mengakibatkan edema al8eoli dan interstitial. Adanya peningkatan permeabilitas
kapiler akan menyebabkan cairan merembes ke jaringan interstitial dan al8eoli,
menyebabkan edema paru dan atelektasis kongesti yang luas. 0erjadi pengurangan
8olume paru, paru menjadi kaku dan kelu&esan paru (compliance) menurun.
9apasitas sisa berfungsi (fungsional residual capacity) juga menurun.
,'

2ipoksemia yang berat merupakan gejala penting sindrom gagal
pernafasan pada orang de&asa dan penyebab hipoksemia adalah ketidak
seimbangan 8entilasi-perfusi, hubungan arterio-8enus (aliran darah mengalir ke
al8eoli yang kolaps) dan kelainan difusi al8eoli-kapiler sebab penebalan dinding
al8eoli-kapiler. +enanganan yang lambat pada pasien ARDS akan menyebabkan
terjadinya kematian, maka diperlukan pemahaman yang mendalam mengenai
gejala dan patofisiologi dari ARDS.
,',(
'
BAB II
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
2.1 DEFINISI
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) pertama kali diperkenalkan
oleh Ashbaugh pada tahun !:6, merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan
dispnea dengan onset cepat, hipoksemia, dan infiltrate paru luas yang
menyebabkan terjadinya gagal nafas (gagal respirasi). +enyebab dari kelainan ini
dapat berupa cedera yang langsung mengenai jaringan paru maupun penyakit-
penyakit yang berada di luar jaringan paru. Sindrom ini a&alnya disebut acute
respiratory distress in adults (untuk membedakan dengan neonatus).
',(
2.2 EPIDEMIOLOGI
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) merupakan suatu jenis
keadaan yang membutuhkan penanganan kega&atdaruratan di bidang kedokteran.
+ada ARDS akan terjadi perlukaan pada jaringan paru oleh berbagai macam sebab
yang ditandai dengan adanya peningkatan permeabilitas membrane al8eolus-
kapiler secara difus, yang kemudian akan mengakibatkan terjadinya edema dan
inflamasi luas pada jaringan paru. +ada keadaan seperti ini, proses difusi udara
respirasi melalui membran al8eolus-kapiler akan terhambat mengakibatkan
terjadinya sintas (s#unting) dan hipoksemia pada penderitanya. +ada era
penanganan kedokteran yang modern sekalipun (dengan penanganan di Intensive
Care $nit dan menggunakan 8entilator), angka kematian yang disebabkan ARDS
masih tinggi berkisar antara "/; hingga 7/;.
',"
+enyakit ini tidak saja disebabkan oleh proses-proses kerusakan yang
langsung mengenai jaringan paru, namun disebabkan pula oleh proses yang
berlangsung sistemik. Disebabkan oleh hal tersebut di atas, maka kecurigaan
untuk munculnya ARDS pada seseorang harus tetap di&aspadai, terutama pada
pasien dengan penyakit sistemik yang berat dan multiple.
',",:

%nsidens dari ARDS adalah sebesar 71,6-/////. Di Amerika Serikat
diperkirakan setiap tahunnya terdapat ".7// kasus ARDS, menyebabkan
kematian sekitar 6".7// penderitanya, dan menambah (,: juta dari hospitalisasi
(
yang dibutuhkan, sedangkan data di %ndonesia belum ada. Secara umum angka
kematian pada pasien ARDS adalah sebesar 7/-6/;, dimana angka kematian ini
dapat ditekan hingga berkisar (/-"/; setelah era penggunaan 8entilator.
',"
2.3 ETIOLOGI
%nflamasi ekstensif luas paru-paru pada ARDS merupakan proses
patogenesis dalam respon terhadap berbagai penyebab yang menyebabkan
kerusakan paru secara langsung maupun tidak langsung. )eberapa penyebab dari
ARDS dapat dilihat pada tabel .Acute Lung Injury (A<%) merupakan bentuk
kelainan serupa dalam spektrum yang lebih rendah, namun potensial untuk
bere8olusi menjadi ARDS.
',"
Tabel 1.Fa!"# #$%$" !e#&a'$()a ARDS
2*+
Pe()a$! )a(, !e#&a'$ '$ &a#$(,a(
-a#.
Pe()a$! )a(, !e#&a'$ '$ l.a# -a#.
+neumonia
Aspirasi dari isi lambung
9ontusio paru
9asus tenggelam
%nhalasi 4at toksik
Sepsis
0rauma berat
.raktur tulang multipel
%ga gambang
0rauma 9epala
<uka )akar
0ransfusi berulang
,8erdosis ,bat
+ankreatitis
+aska +intas 9ardiopulmoner
.aktor-faktor yang mempengaruhi atau meningkatkan risiko terjadinya
ARDS sangat banyak, tidak semua pasien dengan penyebab dasar berkembang
menjadi ARDS. )erbagai 8ariasi klinik dihubungkan dengan peningkatan risiko
terjadinya ARDS termasuk diantaranya peminum alkohol, hipoproteinemia, usia
lanjut, keparahan penyakit dan luasnya kerusakan diukur dengan skor A+2A$2#,
hipertransfusi produk darah, dan merokok.
',"
2.+ GAMBARAN KLINIS
"
+erkembangan ARDS biasanya cepat, terjadi dalam &aktu '-"1 jam dari
penyakit penyebab. %nflamasi yang terjadi di paru menurunkan komplain paru
sehingga menyebabkan peningkatan usaha paru untuk bernafas, tidal 8olume kecil
dan takipnu. +ernapasan yang cepat atau oksigenasi rendah, pasien dengan ARDS
secara khusus mempunyai analisis gas darah a&al yang emnunjukkan +a,
'
kurang dari 7/-77 mm2g dan pulse oymetry mencatat kurang dari 17; saturasi
,
'
arterial.
',",7,:
3ambar. Al8eolus 5ormal
*enurut American #uropean $onsensus $onference (A#$$) pada tahun
!!" definisi ARDS terdiri dari gagal nafas (respiratory failure-distress) dengan
onset akut, rasio tekanan oksigen pembuluh arteri berbanding fraksi oksigen yang
diinspirasi (+a,
'
- .i,
'
) = '// mm2g hipoksemia berat, secara radiologis infiltrat
bialteral yang konsisten dengan edema paru, oksigenasisistemik yang tidak baik,
dan tidak ditemukannya hipertensi serambi kiri (gagal jantung kiri).
'
2./ DIAGNOSIS
7
+endekatan klinik untuk mendiagnosis ARDS dilakukan dengan beberapa
cara, pertama melalui pemerikasaan radiografi dada, pada kasus yang berkembang
menjadi ARDS gambaran radiografinya menunjukkan infiltrat al8eolus bilateral
difus yang konsisten dengan edema paru, onset a&al infiltrat biasanya ber8ariasi
dari ringan atau padat, insterstitial atau al8eolus, tersebar atau konfluen. %nfiltrat
di rontgen dapat tidak berhubungan dengan derajat hipoksemia, sebagai contoh
pasien dengan stadium a&al ARDS mengalami hipoksemia berat dengan
gambaran infiltrat tersebar asimetris yang diinterpretasikan sebagai
pneumonia.
',",7,:
3ambar '. +enampakan Radiologis ARDS
+emeriksaan laboratorium spesifik untuk diagnosis ARDS tidak ada, tetapi
analisis gas darah penting untuk mengkonfirmasi diagnosis ARDS diamana +a,
'
-
.i,
'
abnormal. )ronkoskopi dengan %ronc#oalveolar lavage ()A<) merupakan
pemeriksaan penting untuk menge8aluasi pasien yang belum jelas berkembang
menjadi ARDS. Suatu keadaan yang mirip dengan klinis ARDS adalah Acute
Lung Injury (A<), tetapi pada A<% kadar +a,
'
- .i,
'
dalam darah arteri antara
'//-(// mm2g. 0abel ' nerikut ini menunjukkan kriteria diagnosis A<%-ARDS
berdasarkan A#$$. Selanjutnya akan dibicarakan tentang ARDS ditinjau dari
aspek imunologinya.
',",7,:
Tabel 2. K#$!e#$a D$a,("%$% ALI0ARDS
2
1a#$abel Kl$($ ALI ARDS
:
,nset
2ipoksemia
Radiografi dada
+enyebab nonkardiak
Akut
+a,
'
-.i,
'
> (// mm2g
%nfiltrat bilateral
0idak ada bukti klinik
2ipertensi atrium kiri
atau
+ulmonary capillary
&edge
+ressure > 1 mm2g
Akut
+a,
'
-.i,
'
> '// mm2g
%nfiltrat bilateral
0idak ada bukti klinik
2ipertensi atrium kiri
atau
+ulmonary capillary
&edge
+ressure > 1 mm2g
2.2 ASPEK IMUNOLOGIS ARDS
Aspek imunologis Acute espiratory !istress "yndrome (ARDS) meliputi
berbagai aspek diantaranya adalah cedera jaringan paru, kerusakan endotel paru
kapiler paru, kerusakan epitel al8eolus, peranan koagulasi dan 3ambaran patologi
yang terjadi selama berlangsungnya ARDS.
2.2.1 CEDERA 3ARINGAN PARU
A. Ne.!#"4$l
)eberapa studi membuktikan peran penting neutrofil dalam pathogenesis
kasus-kasus ARDS. +ada studi histologist, ARDS ini menunjukkan tanda
akumulasi neutrofil di paru. ?ntuk menyebabkan kerusakan paru, neutrofil harus
bertahan di paru, beerkontak erat dengan epitel dan mengakti8asi pelepasan
produk-produk inflamasi. )eberapa teori menjelaskan mekanisme neutrofil
menetap di paru. 0eori pertama menunjukkan bah&a bertahannya neutrofil karena
interaksi antara molekul adhesi pada permukaan sek neutrofil dan sel-sel endotel
(3ambar (). *olekul adhesi itu seperti + selektin, %$A*- (intercellular
ad#esion molecule-&) dan $D -$D 1. 0eosi kedua, neutrofil bertahan di
sirkulasi paru karena induksi kekakuan.
6
5eutrofil yang terakti8asi menyebabkan pelepasan berbagai produk
sitotoksik, yang akan merusak epitel al8eolus. +roduk-produk tersebut termasuk
reactive o'ygen species(nitrogen species (R,S-5,S), peptide kationik,
eicosanoid, dan en4im-en4im proteolitik. Disamping itu neutrofil juga melepaskan
gro)t# factor (3.), sitokin-sitokin, dan kemokin yang menyebabkan respon
inflamasi di paru. +roduk-produk kerusakan potensial lainnya yang dilepaskan
6
neutrofil termasuk platelet activating factor (+A.) dan metabolit asam arakidonat
seperti leukotrien.
:,1
5eutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang
akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. +rotease
merusak matrik ekstraseluler paru yang akan mempermudahkan migrasi neutrofil
dari kapiler ke ruang udara. #n4im protease yang dominan dilepaskan oleh
neutrofil pada ARDS adalah neutrofil elastase. 5eutrofil juga memba&a
superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi
oksigenasi mitokondria dan siklus 3*+s. Akibat dari proses tersebut endotel
menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah. 9erusakan
endotel tersebut menyebabkan terjadinya kebocoran 8ascular (vascular lea*)
sehingga menyebabkan kerusakan organ multipel.
:,1
3ambar (. 9erusakan al8eolus selama .ase Aktif
Dari sampel cairan edema paru dan bilasan bronkus (+ronc#olaveolar
lavage) pasien dengan ARDS menunjukkan dominasi neutrofil, dan kadar
1
neutrofil ini dihubungkan dengan beratnya kerusakan dan buruknya prognosis.
+ada sejumlah percobaan model binatang, pengobatan dengan hambatan terhadap
akti8asi neutrofil atau hambatan terhadap fungsinya dan mencegah perkembangan
ke arah acute lung injury.
:,6,!
3ambar ". +erbandiangan al8eolus normal dengan al8eolus yang rusak
9erusakan yang dihubungkan dengan neutrofil pada ARDS juga diatur
oleh inhibitor alami dari fungsi neutrofil. $$: adalah inhibitor kemotaksis
neutrofil yang telah diidentifikasi pada bilasan cairan bronkoal8eolar pasien
!
ARDS. %nflamasi yang dimediasi neutrofil secara normal diakhiri oleh fagositosis
neutrofil dan dipindahkan dari ruang udara. @alur primer untuk memindahkan
neutrofil apoptosis adalah melalui fagositosis oleh makrofag al8eolar, suatu
mekanisme membersihkan neutrofil tanpa dilanjutkan dengan pelepasan en4im-
en4im proteolitik potensial yang merugikan. +ada pasien dengan ARDS terdapat
gangguan mekanisme pembersihan neutrofil yang normal. 5eutrofil yang diisolasi
melalui bilasan bronkoal8eolar dari pasien ARDS mempunyai penurunan kadar
apoptosis. +ada he&an percobaan, induksi apoptosis neutrofil memperbaiki
ARDS, dan onset apoptosis neutrofil terjadi secara bersamaan dengan fase
resolusi kerusakan paru.
"
B. Ke5"$(
Sitokin kemotaktik (kemokin) adalah peptide yang berperan primer dalam
penarikan dan akti8asi leukosit selama inflamasi. 0anda infiltrasi paru yang
dihubungkan dengan terjadinya ARDS adalah adanya infiltrasi leukosit. *igrasi
leukosit ynag berlangsung secara besar dilakukan oleh kemokin. 2ubungan timbal
balik dari respon a&al sitokin, molekul adhesi, dan susunan neutrofil
mengerahkan neutrofil ke dalam paru (3ambar ").
",:,6
Sejumlah unsur telah dikenali sebagai kemoatraktan neutrofil, diantaranya
adalah interleukin-1 (%<-1) dan leukotrin )
"
. %nterlukin-1 (%<-1) merupakan
sitokin inflamasi yang fungsi utamanya sebagai kemoatraktan dan faktor akti8asi
neutrofil. %nterleukin-1 merupakan acti8ator poten neutrofil dengan kapasitas
untuk meregulasi ekspresi molekul adhesi pada permukaan neutrofil,
meningkatkan peningkatan leukotrin )
"
(<0)
"
), menginduksi kemotaksis neutrofil
dan meningkatkan perlengketan neutrofil pada sel endotelial dan epitelial. %<-1
berperan dalam sejumlah besar sekuester neutrofil dan bertahan di 8askuler
al8eolus serta berakumulasi di ruang al8eolus pada beragam penyakit, salah
satunya termasuk ARDS.
!
C. K"5-le5e(
Sistem komplemen adalah komponen sentral dari pertahanan penjamu.
Akti8asi komplemen dapat dihasilkan dari satau dari ( jalurA .@alur klasik, yang
/
diakti8asi oleh kompleks antigen-antibodiB '.@alur pengikatan lektin, yang
diakti8asi oleh komponen polisakarida bakteriB dan (.@alur alternatif, yang
diakti8asi oleh kumpulan protein, endotoksin, dan berbagai senya&a tidak larut.
9etiga jalur bertemu di le8el $( convertase dan pada akhirnya menyebabkan
pembentukan *A$ (mem+rane attac* comple') dan lisis mikroorganisme.
",:,!
9omponen akt8asi komplemen dapat mengakti8asi sel endotel untuk
memproduksi radikal oksigen dan molekul adhesi, dapat menginduksi ekspresi
kemokin, dan dapat menjadi kemotaktik langsung neutrofil. Sebenarnya semua
komponen komplemen dapat diproduksi secara lokal di paru oleh sel al8eolar tipe
%%, makrofag al8eoli, dan fibroblast paru. @adi sebagai bagian dari eradikasi
mikroorganisme, kaskade komplemen juga penting secara bermakna memperbesar
inflamasi paru dan akibatnya terjadi kerusakan paru.
",:,6
)eberapa percobaan dan data klinik menunjukkan peranan akti8asi
komplemen pada patofisiologi ARDS. +ada binatang percobaan, akti8asi sitem
komplemen menyebabkan ARDS dengan histopatologi yang sama pada ARDS
manusia. +enghambatan kaskade komplemen melalui deplesi komplemen umum
atau melalui hambatan spesifik dari kon8ersi $7a melindungi binatang percobaan
dari ARDS. +asien dengan ARDS secara umum menunjukkan bukti akti8asi
komplemen yang luas (peningkatan kadar plasma komponen komplemen $(a dan
$7a), dan tingkat akti8asi komplemen dihubungkan dengan perkembangan dan
dampak ARDS.
:,6,1,!
2.2.2 KERUSAKAN ENDOTEL 1ASKULER PARU
Sel endotel (endot#elial cells) sangat penting dalam pertahanan tuan
rumah, perbaikan, dan fisiologi inflamasi. Selain itu, endotel merupakan bagian
penting antara inflamasi dan jalur trombotik oada sepsis dan ARDS. %nteraksi
yang tidak teratur antara akti8asi atau kerusakan endotel dengan leukosit sangat
penting dalam eksperimen dan klinis sepsis, dan menyebabkan sekuestrasi
leukosit di intra8askuler paru-paru dan di dalam kompartemen al8eoli. )aru-baru
ini studi di model murine menunjukkan bah&a sekuestrasi leukosit di paru-paru
yang diinduksi oleh <+S sebagian besar karena akti8asi endotel. Sel endotel yang
dilepaskan ke dalam sirkulasi pada pasien sepsis.
',",:,6

Sel endotel (#$s) mengekspresikan 0<Rs dan mengenali produk <+S dan
bakteri lainnya. Sebagai respon terhadap rangsangan <+S, sel endotel akan
mengekspresikan produk baru, termasuk molekul adhesi dan kemokin yang akan
menarik leukosit, dan mengalami perubahan fenotipik dan fungsional. +erubahan
yang sama telah didokumentasikan pada pembuluh darah pasien sepsis. )eberapa
kemokin baru yang dibentuk, seperti molekul adhesi, dan faktor inflamasi
disintesis di ba&ah kontrol transkripsi oleh faktor nuklir kappa ) (5.-k)).
9erusakan genetic 5.-k) di endothelium menyebabkan kelangsungan hidup yang
lebih baik pada mencit yang dipapar dengan <+S. @adi, mengubah ekspresi gen
endotel dan sintesis dari produk protein yangs sesuai dalam merespon <+S
menjadi 3ambaran sentral infeksi bakteri gram negati8e dan sepsis (3ambar 7.).
Selain itu, pola messenger R5A (mR5A), termasuk transkripsi kode untuk produk
gen yang rele8an dengan respon inflamasi yang sistemik dan cidera, juga diubah
bila sel endotel manusia dirangsang dengan lipoprotein bakteri. 2al ini
meng3ambarkan bah&a respon CendotoksikD bila dirangsang oleh berbagai
produk mikroba selain endotoksin klasik (<+S). Sel endotel mengekspresikan
produk baru yang diaktifkan oleh berbagai produk mikroba tersebut menjadi salah
satu faktor yang menyebabkan kegagalan antibody dengan spesifisitas.
',",:
Akti8asi endotel 8askuler paru dapat disebabkan oleh sitokin,
lipopolisakarida, dan produk mikroba, dan perubahan ekstrim yang lain. Akti8asi
endotel sebagian dibatasi dan mempunyai respon bolak-balik terhadap inflamasi
yang terjadi secara lokal atau sistemik, proses akti8asi endotel ini menjadi tidak
teratur dan tidak terkontrol pada ARDS.
',(,7,:
Sitokin %<-' dan 05.-E selain merupakan respon inflamasi pada sepsis,
dapat pula menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. %<-F sebagai
imunoregulator utama mempunyai efek pada sel endotel termasuk didalamnya
pembentukan prostaglandin #' (+3-#') dan merangsang ekspresi intracellular
ad#esion molecule-& (%$A*-). Dengan adanya %$A*- menyebabkan neutrofil
yang telah tersensitisasi oleh granulocyte-macrop#age colony stimulating factor
(3*-$S.) akan mudah mengadakan adhesi. %nteraksi endotel dengan neutrofil
terdiri dari tiga langkah yaituA bergulirnya neutrofil, + dan #-selektin yang
dikeluarkan oleh endotel dan <-selektin neutrofil dalam mengikat ligan-selektifB
'
adhesi dan akti8asi neutrofil yang mengikat intergrin $D- atau $D-1 yang
melekatkan neutrofil pada endotel dengan molekul adhesi %$A* yang dihasilkan
oleh endotel dan diapedesis neutrofil menembus dinding endotel. Selama terjadi
sepsis tingkat %<-) dan 05.-E berkorelasi dengan keparahan penyakit dan
kematian. Sitokin-sitokin yang dihasilkan akan menginduksi panas dan
memproduksi protein-protein fase akut sebagai respon inflamasi.
',",:
+ada dekade penelitian klinik dan binatang menunjukkan bah&a edema
paru karena peningkatan permeabilitas adalah sebagai abnormalitas fisiologis
primer pada stadium a&al A<%-ARDS. #dema paru karena peningkatan
permeabilitas terjadi melalui kegagalan struktur al8eolus yang secara normal
menahan plasma dalam kapiler al8eolus (alveolar capillary mem+rane (A$*)).
9egagalan A$* pada ARDS menyebabkan cairan kaya protein memenuhi ruang
udara al8eolus dan secara langsung menyebabkan pemburukan pertukaran gas dan
hilangnya complain paru yang menandakan kelainan paru. A$* dibentuk oleh '
komponen yang berbedaA endotel kapiler dan epitel al8eolus, fungsi keduanya
rusak pada keadaan ARDS.
',",:
*ekanisme yang menyebabkan kegagalan A$* bermacam-macam tapi
dapat dibagi secara kasar yaitu kerusakan endotel kapiler dan epitel al8eolus.
9erusakan endotel kapiler al8eolus telah lama dikenal sebagai kunci dari fase akut
ARDS. Studi ultrastruktur menunjukkan pembengkakan sel endotel dan pelebaran
sambungan interseluler, dan studi radionuclide mengkonfirmasi adanya kebocoran
kapiler pada pasien ini. )anyak definisi terkini menunjukkan bah&a struktur
endotel dan fungsinya berubah secara independen karena proses kerusakan sel
yang disebut akti8asi endotel. Sel endotel berkontraksi dan terjadi kekacauan
respon 8asomotor yang menyebabkan perkembangan kebocoran kapiler, ekspresi
molekul adhesi dan sitokin yang memperbesar kerusakan al8eolus. Dengan
adanya kerusakan endotel al8eolus, kerusakan epitel ditandai oleh nekrosis dan
sering ditemukan kerusakan yang dalam, yang merupakan tanda penting pada
ARDS.
',",:,!
2.2.3 KERUSAKAN EPITEL AL1EOLUS
#pitel al8eoli yang normal disusun secara dominan oleh sel epitel gepeng
tipe yang menutupi !/; daerah permukaan al8eolus berupa permukaan tipis
(
untuk pertukaran gas dari al8eolus ke kapiler dan barir yang dapat mela&an
ekstra8asasi cairan ke dalam ruang udara serta mudah terjadi kerusakan. Sel epitel
al8eolus tipe %% kuboid menutupi /; dari permukaan al8eolus dan lebih tahan
terhadap kerusakan. Sel epitel al8eolus tipe %% mempunyai beberapa fungsi
penting, termasuk memproduksi surfaktan dan transfer ion serta berfungsi juga
sebagai sel progenitor untuk regenerasi sel tipe % setelah mengalami kerusakan.
Sel epitel tipe %% juga menyediakan proteksi penting mela&an pembentukan edema
yaitu meresopsi cairan dari ruang udara.
',",:,/
Secara normal, !/; atau lebih sel ruang udara adalah makrofag al8eolar
(A*), =/; limfosit dan hanya -'; +*5. +ada pasien dengan ARDS, lebih
dari !/; sel-sel ruang udara adalah +*5. @ika keadaan ARDS terjadi terus-
menerus, +*5 menetap di ruang udara, dan jumlah makrofag menurun. @ika
ARDS perbaikan, jumlah makrofag meningkat, tetapi akumulasi limfosit jarang
terjadi.
',",:
)arir epitel secara normal lebih rapat dari barir endotelial. 2ilangnya
integritas epitel menambah pembentukan edema al8eolar. #dema yang
mengandung protein merupakan karakteristik ARDS akibat dari kerusakan kedua
komponen endotel dan epitel membran al8eoli dan hilangnya kedua fungsi barir
dan resopsi cairan. #dema paru karena peningkatan permebailitas yang berlanjut,
mengeksaserbasi fungsi surfaktan karena adanya protein serum, dan en4im
proteolitik pada ruang al8eolus. @ika kerusakan epitel berat atau berulang,
ketidakteraturan atau perbaikan epitel yang tidak adekuat dapat berakhir dengan
fibrosis. +ada beberapa studi klinik, derajat kerusakan epitel al8eolar merupakan
predictor penting ARDS.
',(,",:
<esi epitel pada studi-studi a&al dari pasien yang meniggal akibat ARDS
menunjukkan spectrum dari pembengkakan sitoplasma, 8akuolisasi, dan
pembentukan bleb nekrosis dan penggundulan lengkap sel epitel. 0ingkat
kehilangan fungsi sel-sel epitel ini pada ARDS menunjukkan hubungannya
dengan prognosis yang buruk. Studi yang sama menemukan bah&a peningkatan
rata-rata klirens cairan al8eolus pada pasien yang menderita ARDS dihubungkan
dengan jenis kelamin perempuan, tidak merokok, dan mempunyai faktor risiko
"
ARDS seperti sepsis, menyebabkan heterogenitas klinik dari klirens cairan al8eoli
yang ber8ariasi.
',",:
)agan. *ekanisme kerusakan membrane al8eolus G kapiler
2.2.+ KOAGULASI 0 TROMBOSIS
Akti8asi platelet, interaksi dengan leukosit dan sel endotel, dan sekuestrasi
di mikro8askuler adalah kunci kejadian percobaan klinik sepsis. Akti8asi platelet
oleh thrombin, atau platelet activating factor (+A.), yang dihasilkan pada sepsis
menginduksi agregasi platelet, membentuk agregasi dengan leukosit dan
berinteraksi dengan endotel. Sekuestrasi platelet pada mikro8askuler potensial
7
Kerusakan Membran Kapirle di
Alveolus Membran Kapirle
Kerusakan type II sel
alveolus
Pengeluaran mediator
infamasi
Obstruksi
vaskuler
peningkatan
membran kapiler di
alveolus
Perpindahan
cairan dan
darah dari
kapiler
Bronkokonstriksi
produksi
suraktan
compliance
alveolus
atelektasi
s
!dema paru
"yaline
membrane
ormation
complian
ceparu
Mengganggu
pertukaran gas
Pulmonary
"ypertension
A#$%
untuk memperpanjang sinyal interselluler dan memperkuat deposisi fibrin dan
menyebabkan obstruksi mikro8askuler.
',",:
Akti8asi dan agregasi trombosit, mikrotrombi,dan deposisi intraal8eolar
merupakan tampilan utama histologist ARDS dan perubahan pada koagulasi dan
fibrinolisis sangat penting pada kejadian ARDS. Deposisi fibrin dalam ruang
al8eolar adalah hasil dari ketidakseimbangan antara koagulasi, protease
fibrinolitik (plasmin dan acti8ator plasminogen jenis urokinase atau u-+A) dan
antiproteases (plasminogen activator in#i+itor-& (+A%-)) dan ketersediaan plasma
yang diturunkan dari fibrinogen.
',",:
+eningkatan akti8itas prokoagulan terlihat pada pasien yang berisiko
ARDS dan terkait ddengan peningkatan ekspresi prokoagulan (faktor jaringan-0.)
dan protein antifi+rinolytic (+A%-). +A%- akan dilepas secara lokal oleh sel
epitel, sel endotel, dan fibroblast. ,issue -actor (0.) adalah mediator yang sangat
trombogenik dalam jalur koagulasi ekstrinsik yang menyebabkan pembentukan
fibrin. +ada A<%, al8eolus berisi 0. dengan kadar yang tinggi dan ini mungkin
disebabkan sebagian epitel al8eolar bereaksi terhadap rangsangan proinflamasi.
',",:
+rotein $ adalah antikoagulan plasma endogen yang memudahkan
fibrinolisis dan mengahambat thrombosis dan inflamasi. 9adar lebih rendah dari
plasma protein berkaitan dengan hasil klinis yang lebih buruk di A<%. Akti8asi
protein $ memerlukan reseptor protein $ endotel dan kompleks trombomodulin-
trombin. +ada pasien dengan sepsis, terdapat peningkatan kadar trombomodulin
yang beredar pada permukaan sel endothelium, sehingga mengurangi ketersediaan
untuk akti8asi protein $ pada permukaan endotel.
',",:
2.2./ GAMBARAN PATOLOGIS ARDS
)erdasarkan patofisiologinya, ARDS dideskripsikan sebagai gagal nafas
akut yang merupakan akibat dari edema pulmoner oleh sebab non kardiak. #dema
ini disebabkan oleh karena adanya peningkatan permeabilitas membrane kapiler
sebagai akibat dari kerusakan al8eolar yang difus. Selain itu, protein plasma
diikuti dengan makrofag, neutrofil, dan beberapa sitokin akan dilepaskan dan
terakumulasi dalam al8eolus, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya dan
:
berlangsungnya proses inflamasi, yang pada akhirnya dapat memperburuk fungsi
pertukaran gas yang ada. +ada keadaan ini membrane hialin (hialinisasi) juga
terbentuk dalam al8eoli.
6
)erdasarkan hukum starling, maka mekanisme utama terjadinya ekstra8asi
bahan G bahan intra8ascular ke dalam jaringan paru disebabkan oleh karena
adanya peningkatan dari permeabilitas kapiler, bukan oleh karena adanya
peningkatan tekanan hidrostatik intra8ascular sebagai mana terlihat pada edema
pulmonal kardiogenik. 5ormalnya barier epitel al8eolar sangat rapat, mela&an
gerakan pasif &alaupun molekul kecil seperti protein termasuk juga albumin dan
immunoglobulin. Sambungan protein yang rapat ini dipertahankan oleh sel epitel
al8eolar tipe dan tipe %%. #pitel al8eolar mempunyai fungsi khusus pertukaran
gas. Sel epitel al8eolar tipe %% adalah sumber material aktif permukaan yang
penting untuk memelihara stabilitas al8eolus pada pengisian gas paru. Sel epitel
al8eolus tipe % sama dengan sel tipe %%, mempunyai kapasitas memindahkan cairan
al8eoli yang berlebihan melalui transport ion. Sistematika patofisiologi ARDS
dapat dilihat diatas.
',"
Secara lebih terperinci patofisiologi ARDS berjalan melalui ( fase, yitu
fase eksudatif, fase proliteratif, fase fibrinolitik.
3ambar 7. .ase-fase patologi ARDS
"
2.6 TERAPI
6
+enderita ARDS dira&at di unit pera&atan intensif. 0erapi oksigen sangat
penting untuk mengoreksi kadar oksigen darah, seringkali diberikan oksigen
dalam konsentrasi tinggi (mungkin diperlukan oksigen //;). )ila pemberian
oksigen dengan sungkup muka tidak berhasil mengatasi masalah, perlu digunakan
alat bantu pernafasan (ventilator). Hentilator menyalurkan oksigen dengan
menggunakan tekanan melalui pipa yang dimasukkan ke hidung, mulut atau
tra*eaB tekanan ini membantu memasukkan oksigen ke dalam darah. 0ekanan
yang diberikan dapat disesuaikan untuk membantu tetap terbukanya saluran napas
yang kecil dan al8eoli, dan untuk memastikan agar paru-paru tidak menerima
konsentrasi yang berlebihan karena konsentrasi yang berlebihan dapat merusak
paru-paru dan memperberat sindroma ini.
6,1
+engobatan suportif lainnya seperti pemberian cairan atau makanan
intravena (melalui infus) juga penting karena dapat terjadi de#idrasi atau
malnutrisi yang bisa menyebabkan berhentinya fungsi organ tubuh (keadaan yang
disebut sebagai *egagalan organ multipel).
6
,bat-obatan khusus diberikan untuk mengobati infeksi, mengurangi
peradangan dan membuang cairan dari dalam paru-paru. *isalnya pada infeksi
diberikan antibiotik.
6
2.7 PROGNOSIS
Sampai tahun !!/, kebanyakan penelitian melaporkan angka kematian
ARDS sekitar "/-6/;. 5amun, ' laporan pada tahun !!/ melaporkan hal yang
berbeda, berkisar antara (/-"/ ;. +enjelasan yang paling memungkinkan untuk
hal ini adalah penaganan sepsi, penerapan 8entilasi mekanik, dan pera&atan
%5tensif yang telah membaik.
6,1,!
Sebagai catatan bah&a kematian pada pasien ARDS kebanyakan di
perparah dengan kondisi sepsis (suatu faktor prognosis yang parah) atau
merupakan kegagalan multi organ dibanding kegagalan paru semata.
6,1,!
%ndeks oksigenasi dan 8entilasi, termasuk rasio +a,
'
- .%,
',
tidak
memprediksi penampakan resiko kematian. 9eparahan hipoksemia pada saat
diagnosis tidak berhubungan dengan angka bertahan hidup. 5amun, kegagalan
fungsi pulmonal untuk meningkat dalam minggu pertama penanganan adalah
faktor prognosis yang buruk.
:

1
Angka kejadian harus diperhitungkan, pasien dengan ARDS lebih sering
mendapat pera&atan yang lama di rumah sakit, dan mereka mudah untuk
mendapatkan infeksi nosokomial, khususnya Hentilator Associated +neumonia
(HA+). Sebagai tambahan, pasien mengalami penurunan berat badan drastic,
kelemahan otot, dan kecacatan fungsi dapat menetaap berbuulan-bulan setelah
berbulan-bulan keluar dari Rumah Sakit.
/
+enyakit yang parah dan penggunaan 8entilator mekanik merupakan
predictor dari abnormalitas yang menetap dalam fungsi paru. +asien ARDS yang
bertahan hidup akan mengalami kerusakan fungsi bahkan setelah tahun keluar
dari rumah sakit.
/
Dalam penelitian dari /! pasien yang bertahan hidup, spirometri dan
8olume paru normal pada : bulan, tetapi capasitas keseluruhan masih tetap
menurun,, berkisar 6'; pada tahun pertama post ARDS, dan hanya "!; yang
kembali bekerjja. 9ualitas kesehatan mereka otomatis diba&ah normal. 5amun,
tidak ada pasien yang tetap harus menggunakan oksigen selama ' bulan.
Abnormalitas radiologis juag sembuh secara total dalam satu tahun pengobatan.
!
Suatu penelitian yang memeriksa kualitas hidup yang berkaitan dengan
kesehatan (2RI<) setelah mengalami ARDS mendapatkan hasil 2RI< yang
rendah secara keseluruhan dari pada populasi umum setalah masa : bulan
penyembuhan. 2al ini juga termasuk angka kejadian, energy, dan isolasi sosial.
/
BAB III
KESIMPULAN
!
Sindrom ga&at nafas akut de&asa (ARDS) adalah bentuk khusus gagal
nafas yang ditandai dengan hipoksemia yang jelas dan tidak dapat diatasi dengan
penanganan kon8ensional. ARDS dia&ali dengan berbagai penyakit serius yang
pada akhirnya menyebabkan edema paru difus non*ardiogeni* yang khas. %stilah
ini diperkenalkan oleh peetty dan ashbaugh pada athun !6 setelah mengamati
ga&at nafas akut yang mengancam nya&a pasien G pasien yang tidak mengidap
penyakit paru sebelumnya.
*eskipun sindrom ini dikenal dengan banyak nama lainya ( s#oc* lung.
)et lung. adult #yaline mem+rane disease. stiff lung syndrome), istilah adult
respiratory distress syndrome lebih banyak diterima. Asosiasi +aru Amerika
memperkirakan ada '6./// orang yang menderita ARDS setiap tahunnya, dan
tingkat mortalitasnya lebih besar 7/; pada tahun-tahun penelitian.
*ekanisme mengapa ARDS yang mempunyai penyebab macam-macam
dapat berkembang menjadi syndrome klinis dan patofisiologi yang sama masih
belum jelas diketahui. +etunjuk umum penyebab edema al8eolar yang khas
agaknya berupa cedera membrane kapiler al8eolar yang menyebabkan kebocoran
kapiler.membran kapiler al8eolar dalam keadaan normal tidak mudah ditembus
partikel G partikel. 0etapi, dengan adanya cidera, terjadi perubahan dalam
permeabilitas kapiler-kapiler tersebut, sehingga dapat dilalui cairan, sel darah
merah, sel darah putih, dan protein darah. *ula-mula cairan akan terkumpul di
interstitium, dan jika telah melebihi kapasitas dari interstitium, cairan akan
berkumppul di dalam al8eolus, sehingga mengakibatkan atelektaksis kongestif.
+rognosis yang buruk pada pasien dengan ARDS merupakan dorongan
yang kuat untuk menjelaskan mekanisme yang memulai cidera pembuluh darah
paru. *ekanisme ini kelihatannya bergantung pada interaksi sel-sel radang yang
aktif, mediator humoral, sel-sel endothelial.
3ambaran primer ARDS meliputi pirau intra pulmonal yang nyata dengan
hipoksemia, keregangan paru yang berkurang secara progresif, dan dyspnea serta
takhipnea yang berat akibat hipoksemia dan bertambahnya kerja pernafasan yang
disebabkan oleh penurunan keregangan paru. 3ambaran G gambaran ini
merupakan akibat edema al8eolar dan interstitial. $irri khas ARDS adalah
'/
hipoksemia yang tidak dapat diatasi dengan pemberian oksigen selam bernafas
spontan. 3ambaran klinis lengkap dapat bermanifestasi sampai ' hari setelah
cerdera.
?ntuk menegakkan diagnosis ARDS sangat bergantung pada pengambilan
anamnesis yang klinis yang tepat. +emeriksaan laboratorium yang paling a&al
adalah hipoksemia, sehingga penting untuk melakukan pemeriksaan gas-gas darah
arteri pada situasi klinis yang tepat. +$,
'
umumnya normal atau rendah.
+emeriksaan radiogram dada pada permukaan mungkin normal meskipun sudah
terjadi hipoksemia. 9emudian, dengan tertimbunya cairan pada al8eolar dan
interstitial dan meluasnya atelektasis kongestif, maka ronsen dada menunjukkan
gambaran Cputi#D yang difus. ,leh karena itu nama lain ARDS adalah Cparu
puti#D.
+engobatan ARDS ditujukan untuk memperbaiki syok, asidosis, dan
hipoksemia yang menyertainya. 2ampir semua pasien memerlukan 8entilasi
mekanis dan oksigen konsentrasi tinggi untuk menghiindari hipoksia jaringan
yang berat. +emberian tekanan positif akhir ekspirasi (+##+) dengan respirator
8olume merupakan langkah besar dalam penanganan keadaan ini. +##+
membantu memperbaiki sindrom ga&at nafas dengan mengembangkan daerah
yang sebelumnya mengalami atelektasis, dan mengembalikan aliran cairan edema
atelektasis dari kapiler. 9erena penimbunan cairan pada paru merupakan masalah,
maka pembatasan cairan dan terapi diuretic merupakan tindakan lain yang penting
dalam penanganan ARDS. Antibiotik yang tepat diberikan untuk mengatasi
infensi. *eskipun penggunaan $orticosteroid masih contro8ersial, tetapi banyak
pusat kesehatan menggunakan kortikosteroid dalam penanganan ARDS &alaupun
manfaatnya masih belum jelas diketahui.
'