Versión Final OPS... 2

2010
July Milena Caldern Segura

Organizacin Panamericana de La
Salud (OPS/OMS)
2010
Descentralizacin Administrativa, Participacin Popular, Medicina
Tradicional y Mortalidad Materno-Infantil en Pueblos Indgenas de Bolivia y
Colombia
Descentralizacin Administrativa, Participacin Popular, Medicina Tradicional y Mortalidad Materno-Infantil en
Pueblos Indgenas de Bolivia y Colombia
2

DESCENTRALIZACIN ADMINISTRATIVA, PARTICIPACIN POPULAR,
MEDICINA TRADICIONAL Y MORTALIDAD MAERNO INFANTIL EN PUEBLOS
INDGENAS DE BOLIVIA Y COLOMBIA

JULY MILENA CALDERN SEGURA

DR. CARLOS AYALA
LIC. HUGO RIVERA
ASESORIA TCNICA

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD BOLIVIA. REA DE
SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD E INTERCULTURALIDAD

LA PAZ, BOLIVIA, 2010

3

La presente publicacin fue producida y financiada por la Organizacin
Panamericana de la Salud representacin Bolivia por el rea de Sistemas y
Servicios de Salud previa aprobacin de trminos de referencia. Las opiniones y
consideraciones expresadas a continuacin son responsabilidad de la autora y en
ningn momento expresan los puntos o posiciones de la OPS.

El informe puede ser consultado, resumido, traducido, reproducido en una parte o
su totalidad. De igual forma, es necesario hacer crdito o mencin a la fuente con la
finalidad de respetar los derechos de autor, as mismo, no se puede utilizar el
documento para fines comerciales.

4

CONTENIDO

LISTA DE ABREVIATURAS

I. INTRODUCCIN

II. DESCRIPCIN DE LA INVESTIGACIN

III. MARCO CONPCEPTUAL

IV. GENERALIDADES DE BOLIVIA Y COLOMBIA

1. Consideraciones Generales sobre el Estado Boliviano

2. Consideraciones Generales sobre el Estado Colombiano

V. SISTEMA DE SALUD DE BOLIVIA Y COLOMBIA: MARCO LEGAL
INTERNACIONAL Y NACIONAL

1. Normatividad Internacional: Salud y Pueblos Indgenas de Bolivia y
Colombia

2. Bolivia

2.1 Constitucin Poltica y Normatividad en Salud de Bolivia

2.2 Caractersticas Generales del Sistema de Salud de Bolivia

3. Colombia

3.1 Constitucin Poltica y Normatividad en Salud de Colombia

3.2 Caractersticas Generales del Sistema de Salud de Colombia

VI. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO: MORTALIDAD MATERNO
INFANTIL EN BOLIVIA Y COLOMBIA

1. Generalidades Objetivos de Desarrollo del Milenio

5

2. Objetivos de Desarrollo del Milenio desde la perspectiva de los Pueblos
Indgenas

3. Avances del Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y
5 en Bolivia

5 en Colombia

VII. POLTICAS PBLICAS EN SALUD PARA PUEBLOS INDGENAS DE
BOLIVIA Y COLOMBIA: SUMI Y EPS-I

1. Bolivia

1.1 Algunas Polticas Pblicas para el acceso al servicio de salud y
mejorar la calidad de vida de los bolivianos y bolivianas

1.2 El Seguro Universal Materno Infantil SUMI

1.2.1 Antecedentes

1.2.2 Generalidades del SUMI

1.2.3 El SUMI y la Medicina Tradicional: Parto Horizontal y
Soberana Alimentara

1.2.4 Anlisis del Proceso de Formulacin

1.2.5 Anlisis del Proceso de Implementacin

1.2.4.1 Chiquisaca y Sucre

1.2.4.2 Potos

1.2.4.3 Huarina

1.2.4.4 Huatajata

1.2.4.5 Batallas

6

1.2.4.6 La Paz

2. Colombia

mejorar la calidad de vida de los colombianos y colombianas

2.2 Anlisis de la Implementacin de la Ley 691 de 2001: Surgimiento
y regulacin de las EPS-I

2.2.1 Antecedentes y Generalidades de la Ley 691 de 2001

2.2.2 Salud: Autonoma, Descentralizacin y Pueblos Indgenas

2.2.3 Problemticas y Retos

2.3 Anlisis de la Experiencia de DUSAKAWI en el Norte de Colombia

2.3.1 Perfil epidemiolgico de la Sierra Nevada de Santa Marta

2.3.2 Origen de DUSAKAWI

2.3.3 Presencia nacional y afiliados

2.3.4 Medicina Tradicional y programas de salud

VIII. CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES

IX. BIBLIOGRAFA

X. ANEXOS

Anexo 1: Mapa poltico de Bolivia

Anexo 2: Poblacin Indgena Boliviana

Anexo 3: Mapa de los Pueblos Originarios de Bolivia

Anexo 4: Mapa Poltico de Colombia
7

Anexo 5: Mapa de los Pueblos Indgenas de Colombia

Anexo 6: Gasto pblico en salud como % del PIB

Anexo 7: El Derecho a la Salud en la Nueva Constitucin Poltica del Estado
Boliviano

Anexo 8: Cobertura de Proteccin en salud 2004 en Bolivia
8

ABREVIATURAS

INTERNACIONALES

IDH: ndice de Desarrollo Humano
OCHA: Oficina para la Coordinacin de Asuntos Humanitarios
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
OIT: Organizacin Internacional del Trabajo
ONG: Organizacin No Gubernamental
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
ONU: Organizacin de Naciones Unidas
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud
PIB: Producto Interno Bruto
PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

BOLIVIA

DILOS: Directorio Local de Salud
MIR: Movimiento de Izquierda Revolucionario
MNR: Movimiento Nacionalista Revolucionario
MSD: Ministerio de Salud y Deportes
NCPE: Nueva Constitucin Poltica del Estado
RSP: Responsable de Salud
SAFCI: Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SEDES: Servicio Departamental de Salud
SNS: Sistema Nacional de Salud
SUMI: Seguro Universal Materno Infantil
SUS: Sistema Universal de Salud

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COLOMBIA

AATI: Asociacin de Autoridades Tradicionales Indgenas
AIC: Asociacin Indgena del Cauca
ARS: Administradoras de Rgimen Subsidiado
CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
CRIC: Consejo Regional Indgena del Cauca
CRIT: Consejo Regional Indgena del Tolima
EPS: Entidades Promotoras de Salud de Rgimen Contributivo
EPS-S: Entidades Promotoras de Salud de Rgimen Subsidiado
EPS-I: Entidades Promotoras de Salud Indgena
ESE: Empresas Sociales del Estado
IPS: Institucin Prestadora del Servicio
IPS-I: Institucin Prestadora del Servicio Indgena
OIK: Organizacin Indgena Kankuama
ONIC: Organizacin Nacional Indgena de Colombia
OPS: Organizacin Panamericana de Salud
PAB: Plan de Atencin Bsico
POS: Plan Obligatorio de Salud
POS-I: Plan Obligatorio de Salud Indgena
SGP: Sistema General de Participaciones
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SNSM: Sierra Nevada de Santa Marta
UPC: Unidad de Pago por Capitacin
10

I. INTRODUCCIN

La importancia de la garanta de los derechos humanos por parte de los Estados ha
conllevado a la adquisicin de responsabilidades tanto nacionales como de
carcter internacional, mediante, la ratificacin y aprobacin de los diferentes
instrumentos internaciones (declaraciones y pactos) propuestos por las Naciones
Unidas.

Ahora bien, llevar a la prctica cada una de las consideraciones expresadas en los
diversos protocolos sobre derechos humanos conlleva a que los Estados destinen e
inviertan recursos (financieros, humanos, etc.) con dos finalidades. Por una lado, a
nivel interno, la finalidad consiste en mejorar los niveles de vida de la poblacin.
Posibilitando, mejores condiciones para el pleno ejercicio de los derechos, la
consolidacin de la democracia y el modelo econmico propuesto, es decir, la plena
garanta de los derechos humanos incide de forma positiva en el equilibrio y
estabilidad del Estado.

Por otro lado, a nivel externo. La plena garanta de los derechos humanos tiene una
externalidad positiva a nivel internacional en la medida en que los Estados a nivel
cuantitativo y cualitativo pueden demostrarlo ante la comunidad internacional
permitiendo a los estados tener una situacin de ventaja que se explica de diversas
formas. Teniendo la interdependencia compleja es de vital importancia que los
Estados tengan una imagen positiva ya que eso puede reflejar que son ms seguros
para la inversin y posibilita la facilidad en el acceso a crditos por parte de
instituciones internacionales.

Adems, es importante tener en cuenta que los pases desarrollados, al tener una
economa estable y suficiente poder de inversin en polticas sociales pueden
garantizar un pleno goce de los derechos humanos por si solos, mientras que los
pases en vas de desarrollo tienen mayores dificultades para garantizar los
derechos humanos como consecuencia de economas dbiles, crisis internas en el
Estado, condiciones de pobreza y en algunos casos, conflictos armados internos.

Lo anterior, conlleva a que los pases en vas de desarrollo dependan, en gran
medida, del financiamiento y cooperacin (tcnica y financiera) de diferentes
estados, agencias internaciones para el desarrollo de proyectos de inversin para
mejorar los niveles de vida de la poblacin, La poltica mundial de finales del siglo
11

XX implica, adems de los Estados, a muchos actores no estatales que interactan
entre s, con los Estados y las organizaciones internacionales
1
.

Por otra parte, es relevante tener en cuenta la importancia que ha tomado la
diversidad cultural y el debate actual que se est presentando entre el
multiculturalismo y la interculturalidad relacionado con la democracia. Es decir, el
Estado debe replantearse, para efectos del reconocimiento multicultural e
intercultural, en trminos de la inclusin de todos los miembros de la sociedad en
los procesos polticos y administrativos del Estado. Ello implica ampliar los
espacios de reconocimiento e interaccin de culturas como primer paso hacia el
enriquecimiento de los canales democrticos y fomento de la democracia
participativa.

Como se insisti anteriormente, las exigencias y demandas que compelen los
actores y agentes en conflicto frente a la imposicin del Estado se componen no
tanto de pormenores y exigencias institucionales y polticas, que configuran vas de
hecho y de resistencia superfluas. Por el contrario, los agentes deben ser
reconocidos por el entramado cultural, de valores y creencias que los componen
para efectos de su comprensin y respectiva inclusin dentro de Estado. Este ha
sido el reto que los Estados, la teora constitucional contempornea, y las
sociedades se han puesto frente al replanteamiento de los regmenes polticos como
profundas vas de imbricacin y control de los mbitos que componen la sociedad
(Habermas, 2001).

Al tener en cuenta la importancia de los derechos humanos y el tema relacionado
con la diversidad cultural y su relevancia dentro del Estado. Se har especial nfasis
en el tema de la salud para las poblaciones indgenas en la medida en que el
derecho a la salud est estrechamente ligado al derecho a la vida y que en ltima
instancia terminan siendo derechos humanos y tambin, porque la salud desde la
cosmovisin de los pueblos indgenas es un tema que debe ser respetado e incluido
en los sistemas de salud de los diferentes Estados.

Desde finales de la dcada de los aos 80 se han venido presentado diferentes
debates sobre el multiculturalismo y la interculturalidad. Es preciso plantear una
aclaracin. Si bien con las democracias liberales implementadas en la regin de
acuerdo a un contexto de cambio en trminos econmicos y polticos que son
sustentados por medio del neoliberalismo y teniendo en cuenta que en la regin
hay sociedades multiculturales se ha planteado el tema del multiculturalismo por

1
Ver, Keck, Margaret E. y Sikkink, Kathryn. Las redes transnacionales de defensa en la poltica
internacional y regionales
12

su adecuacin terica con el liberalismo como respuesta a la identidad cultural,
pero, el desarrollo del multiculturalismo de Estado ha conllevado a un proceso de
subsuncin de la identidad cultural y no un proceso de interculturalidad respetuoso
de la diferencia.

As las cosas se han gestado diferentes iniciativas de forma interna como externa. A
nivel interno se entiende todas aquellas medidas e iniciativas desarrolladas por los
pueblos indgenas algunos pases y a nivel externo se hace especial nfasis en el
trabajo de la OPS en el fomento y sentar las bases para posibilitar un dialogo de
saberes.

Algunas de las iniciativas en salud desarrolladas por la propia comunidad
responden al abandono o la falta de presencia del Estado en algunas zonas del
Estado. Por esa razn, se ha justificado la creacin de diversas estrategias que hoy
por hoy buscan ser consolidadas y mejoradas para garantizar mejores niveles de la
poblacin indgenas que es una de las ms vulnerables.

En el caso boliviano se ha presentado un proceso de cambio que ha estado
impulsando un dialogo de saberes y el tema de la salud no ha sido ajeno. Adems,
hay iniciativas que van ms all de lo local para el fomento de la interculturalidad
de la salud que han sido aun ms impulsadas por el mismo Estado. Mientras que en
el caso colombiano aun se plantea un multiculturalismo de Estado que posee
dificultades para consolidarse por mltiples razones relacionadas con posiciones de
Gobierno, es decir, voluntad poltica.

A partir de lo anterior, la presente investigacin se orienta a tener en cuenta
polticas pblicas que tienen la finalidad de mejorar los niveles de vida de la
poblacin indgena abriendo escenarios de participacin para las comunidades.
Uno de los nfasis que guan la investigacin, es el tema relacionado con la
mortalidad materna e infantil en pueblos indgenas de Bolivia y Colombia.

La estructura del texto se compone de ocho partes. La parte II y III hace referencia
a los aspectos metodolgicos de la investigacin como el marco de referencia y
descripcin general de la investigacin. La parte IV resalta los aspectos generales
de cada uno de los Estados tenidos en cuenta para mayor claridad y poder
identificar algunas similitudes y diferencias. Para el desarrollo de la investigacin
se considera importante hacer alusin a la parte descriptiva para abordar los
sistemas de salud, la descentralizacin administrativa y la participacin popular de
cada pas para as poder entender las lgicas y escenarios de participacin de los
pueblos indgenas expuesto en la parte V. La parte VI hace referencia a los
13

Objetivos de Desarrollo del Milenio de forma general y especfica para los casos de
Bolivia y Colombia teniendo en cuenta los objetivos que hacen nfasis en el tema
relacionado con la mortalidad materna e infantil. Tambin, se tiene en cuenta la
perspectiva de dichos objetivos para los pueblos indgenas. La parte VII consiste en
el anlisis de las dos polticas pblicas escogidas para cada pas con la finalidad de
observar las iniciativas para la salud de los pueblos indgenas. La parte VIII
constituye la parte de las conclusiones y recomendaciones tras la identificacin de
problemticas que pueden afectar el proceso de implementacin.

14

II. DESCRIPCIN DE LA INVESTIGACIN

La presente investigacin tiene un carcter ms cualitativo que cuantitativo. El
aspecto cuantitativo tiene la finalidad de reforzar los argumentos desarrollados a
nivel cualitativo y para la presentacin de los resultados e impactos. La parte
descriptiva tiene como finalidad resaltar los aspectos generales de cada uno de los
pases, lo cual permite desarrollar y contextualizar los diferentes cambios que se
han presentados en los diferentes Estados (Bolivia y Colombia) para facilitar la
comprensin de las dos polticas pblicas (SUMI y EPS-I).

Para el desarrollo de la parte de recoleccin de informacin se utilizaron fuentes
primarias y secundarias. Las fuentes primarias fueron producto del desarrollo de
un trabajo de campo mediante entrevistas y visitas a centros de salud e
instituciones locales y departamentales de salud. Las fuentes secundarias que se
tuvieron en cuenta fueron textos e informes, documentos electrnicos de
organizaciones no gubernamentales y gubernamentales, normatividad, etc. La
recoleccin de la informacin tuvo como fin obtener una visin general sobre el
tema para conocer las estructuras sanitarias de cada uno de los pases, para ello fue
fundamental consultar el rgimen sanitario, especialmente de Bolivia, y la
asistencia a eventos acadmicos y polticos para comprender la coyuntura del
sistema de salud boliviano para as conocer el tema de las polticas pblicas y dar
inicio al diseo de la investigacin.

Para el caso colombiano, se ha venido realizando una investigacin sobre el tema
planteado excepto lo concerniente a la mortalidad materno infantil- lo cual ha
permitido comparar las estructuras sanitarias del sistema de salud de los dos
Estados y la visualizacin de espacios participativos en salud, los cuales podran
crearse, para que los pueblos indgenas colombianos participen de una forma activa
en el sistema de salud. En cuanto al estudio de campo se ha realizado con
anterioridad en la Guajira (anaswayu EPS-I), el Cauca (AIC EPS-I) y en el
Ministerio de Proteccin Social.

La base general de dicho estudio de campo consiste en visualizar las problemticas
que se han presentado con las instituciones del Estado como consecuencia del
desarrollo de algunos programas de promocin y prevencin, en pocas palabras,
analizar la participacin de los pueblos indgenas en el sistema de salud
colombiano mediante la implementacin de la ley 691 de 2001. Para la presente
investigacin se tiene en cuenta la EPS-I DUSAKAWI porque en una visita a
Valledupar se present la oportunidad de tener contacto con una persona de la
junta directiva quien habl del trabajo de dicha EPS-I y se ha conocido, en parte, el
15

impacto positivo que ha tenido en la vida de la poblacin atendida razn por la cual
los usuarios han manifestado su gran aceptacin.

Las entrevistas que se han realizado se caracterizan por ser abiertas estandarizadas
y tienen un carcter mixto dado la pluralidad de instituciones.

Formato de Entrevista Abierta Estandarizada Mixta
Formato de entrevista para encargados de Anaswayuu
Historia de la Institucin
Ejecucin de programas de forma autnoma
Relacin con las instituciones del Estado colombiano
Medicina Tradicional
Avances y dificultades en la implementacin de la ley 691 de 2001
Formato de entrevista para encargados de Instituciones de Salud del Estado
Consideraciones sobre la participacin de los pueblos indgenas de Colombia en el
SGSSS
Avances y dificultades en la implementacin de la ley 691 de 2001
Como las instituciones del Estado se relacionan con las EPS-I

En cuanto al caso boliviano, se ha realizado un estudio de campo que consiste en la
realizacin de entrevistas y visitas a centros de salud e instituciones locales y
departamentales de salud. La entrevista se caracteriza por ser abierta
estandarizada. Este tipo de entrevista se ha escogido porque permite que el
entrevistado no est sujeto a un cuestionario de preguntas, lo cual puede limitar la
aparicin de temticas que permiten enriquecer la investigacin. Principalmente,
se tuvieron en cuenta los SEDES de La Paz, Chiquisaca y Potos. Los DILOS de
Sucre y Potos. Los Centros de Salud de Primer Nivel de Huarina, Huatajata y el
Hospital de Segundo nivel de Batallas. As mismo, se ha entrevistado al Lic. Edwin
Ramos quien particip directamente en la creacin del SUMI.

Es pertinente aclarar que este estudio se ha dividido en dos fases de la poltica
pblica: formulacin e implementacin. Razn por la cual se han hecho dos
formatos o gua de las entrevistas segn la persona a quien se iba a entrevistar.

En cuanto a la estructura de la entrevista se tuvo en cuenta el siguiente esquema:

Gua de la entrevista para la parte de la Formulacin

Descripcin del proceso de toma de decisiones, un proceso abierto o cerrado?
Actores que participaron en dicho proceso: partidos polticos, movimientos, etc.
16

Aparicin de diversas posiciones en el momento de crear y aprobar el SUMI
Conciliacin de las diferencias
Actores que por su nivel de participacin fueron ms visibles
Anlisis del proceso tcnico que analiz la viabilidad del SUMI
La poblacin esperaba y necesitaba una poltica pblica como el SUMI
Gua de la entrevista para la parte de la Implementacin
Conformacin de la red de servicios de salud en la zona
Legitimidad del SUMI en la poblacin beneficiaria
La ejecucin o implementacin ha logrado cumplir los objetivos propuestos
Ha mejorado los niveles de vida de la poblacin objetivo
Adecuacin con la medicina tradicional
Relaciones interinstitucionales de la administracin pblica (descentralizacin y
participacin popular)
Ventajas, desventajas y problemticas de la implementacin
Obstculos relacionados con aspectos culturas
Cambios que se han realizado y que se desean proponer

Una de las preguntas que orientan est investigacin consiste en analizar cmo la
descentralizacin administrativa, la participacin popular, la medicina tradicional
han tenido un impacto positivo en la reduccin de la mortalidad materno infantil.
Lo importante de este planteamiento es que no se limita en la presentacin de unos
resultados estadsticos porque pretende ir ms all de ello para hacer un anlisis de
la forma cmo los pueblos indgenas, ya sea por medio de organizaciones
indgenas, han aprovechado estos espacios participativos que ha posibilitado cada
Estado en el proceso de modernizacin del Estado y el fomento de una democracia
participativa ms que representativa. Un ejemplo de ello puede ser la creacin de
las EPS-I como mecanismo de participacin, legitimado mediante la ley y que hace
posible el mejoramiento de los niveles de vida de la poblacin indgena colombiana
mediante la iniciativa de la propia comunidad. En el caso boliviano se puede
observar con el SUMI la creacin de un espacio estratgico (art 7) para que los
indgenas, en relacin con el Estado en sus diferentes niveles, acuerden y pongan
en prctica estrategias para que se desarrolle una articulacin y no una subsuncin
de la medicina tradicional.

Si bien, en los dos pases los escenarios participativos se abren con la intencin de
posibilitar un multiculturalismo de Estado en la medida en que se quiere
desarrollar una democracia liberal, pero, en el caso boliviano, con la llegada de Evo
Morales al poder, hace posible que se desarrolle un proceso de interculturalidad de
Estado, es decir, se ha da un paso adelante mientras que en el caso colombiano, se
han tenido serias dificultades en el proceso de fortalecimiento del
17

multiculturalismo de Estado, lo cual conlleva que un proceso intercultural de
Estado sea demorado.

Ahora bien, la hiptesis que orienta este trabajo consiste en plantear que los
pueblos indgenas han aprovechado positivamente los escenarios participativos
creados a partir de la descentralizacin administrativa, la participacin popular y la
articulacin de la medicina tradicional mediante las posibilidades que plantean
tanto la ley del SUMI como la ley 691 de 2001, con el fin de mejorar los niveles de
vida de la poblacin indgena y la posibilidad de establecer una participacin y
relacin armnica con el Estado. En el caso especfico de Bolivia un mejoramiento
de los niveles de vida mediante la reduccin de la mortalidad infantil. En Colombia
mediante la creacin de EPS-I e IPS-I con la facultad de disear y ejecutar
programas de salud intercultural con la finalidad de mejorar dichos niveles de vida,
dentro de la creacin de programas est la preocupacin por la reduccin de la
mortalidad materno-infantil. En cuanto a las relaciones con el Estado se pueden
tener en cuenta las relaciones ms cercanas con el gobierno local y con el nivel
nacional en la medida en que se aprueban los programas y los controles ejercidos
por parte de las instituciones del Estado.
18

III. MARCO CONCEPTUAL

Como parmetros generales para el anlisis de las polticas pblicas se tuvieron en
cuenta dos fases: formulacin e implementacin. Dichas fases son analizadas desde
los planteamientos expuestos por Andr Nol Roth en su libro Polticas Pblicas.
Formulacin, Implementacin y Evaluacin teniendo como base los
planteamientos expuestos por el autor se ha diseado la investigacin y constituye
el marco terico de la presente investigacin.

En cuanto a la formulacin, el autor considera que el gobierno fija prioridades,
metas y objetivos para alcanzar con la finalidad de abordar y solucionar un
problema, para ello emplea todo el aparato poltico administrativo. Por esta razn,
para la solucin de un problema hay una pluralidad de soluciones y la eleccin de
determinada solucin corresponde a los intereses del gobierno, segn un plan de
gobierno que se quiere desarrollar, mediante un proceso de seleccin la cantidad
de alternativas se van reduciendo a una sola que termina por imponerse como la
mejor o la ms factible
2
.

Dentro de dicho proceso de formulacin de una poltica pblica se observa que hay
diferentes actores que de una forma positiva o negativa pueden llegar afectar dicho
proceso dado a que cada actor acta segn unos intereses determinados. Algunos
de esos actores pueden tener un carcter poltico, econmico, social, cientfico, etc.

En esa fase [formulacin] interactan toda una serie de actores pero tambin
administrativos y especialistas de lobbying o del cabildeo de todo tipo, en funcin del grado
de apertura o de permeabilidad del sistema poltico-, y pueden tener momentos de pausa,
de retroceso o de brusca aceleracin
3

El proceso de la formulacin no se agota con esta etapa debido a que una vez
formulada la poltica o solucin debe contar con legitimidad para que de esta
manera su implementacin no sea afectada o genere procesos coyunturales que
posibiliten la creacin de ms problemas o que se agudice el problema que se
espera solucionar.

En cuanto a los obstculos tcnicos, estos pueden ser internos y externos. Por un
lado, las decisiones polticas difieren de las tcnicas principalmente por los roles y
expectativas de las personas que cumplen el rol de cientfico o de poltico. Uno de
los puntos problemticos est relacionado con el tiempo y con el manejo de los
recursos.

2 Ver Roth, Andr. Polticas Pblicas. Formulacin, Implementacin y Evaluacin. Pg. 75.
3
Ver Roth, Andr. Polticas Pblicas. Formulacin, Implementacin y Evaluacin. Pg. 74.
19

Dado a que existen diferentes modelos tericos que abordan el tema, se hace
especial nfasis al propuesto por Jurgen Habermas sintetizado por Roth en el
aparte relacionado con la decisin y la democracia.

Fuente: Andr Nol Roth polticas pblicas. Formulacin, Implementacin y Evaluacin

Para Roth, La implementacin de la poltica es, parafraseando a Clausewitz, la
continuacin de la lucha poltica con otros medios y en escenarios diferentes [] La
poltica de implementacin es la determinante definitiva del resultado de una
decisin
4
. La implementacin de las decisiones al ser un proceso desarrollado por
hombres y mujeres implica una clara o difusa injerencia de sus intereses que
desarrollan y componen el juego de lo poltico-administrativo y que en el ltima
instancia termina fortaleciendo la contienda poltica.

Las condiciones de efectividad en la implementacin son tomadas del enfoque de
gestin pblica, el modelo de Sabatier y Mazmanian seala 5 aspectos importantes

1. El programa debe estar fundamentado en una terica slida

4
Ver Roth, Andr. Polticas Pblicas. Formulacin, Implementacin y Evaluacin. Pg. 107.
20

2. La ley o la decisin poltica- debe contener directrices de actuacin no
ambiguas y debe estructurar el proceso de implementacin de manera
que maximice la probabilidad de que los destinatarios se comporten
segn lo previsto
3. Los dirigentes o responsables de los entes encargados de la
implementacin deben disponer de capacidades polticas y de gestin
importantes y sentirse comprometidos con los objetivos de la ley.
4. El programa debe disponer de apoyos activos durante todo el proceso de
implementacin por parte grupos organizados de electores y por algunos
legisladores claves.
5. La prioridad relativa de los objetivos legales no se encuentra socavaba
significativamente por el paso del tiempo por la aparicin de polticas
pblicas conflictivas o por cambios en las condiciones socioeconmicas
que debilitan los fundamentos tcnicos de la teora o el apoyo poltico que
la respaldan.

Los polticos manifiestan inters en la implementacin de determinada poltica
pblica segn esta corresponda a sus intereses polticos. Adems, algo que afecta
este proceso de implementacin es la politizacin de los funcionarios porque pesan
ms las decisiones de tipo poltico o la coyuntura que la implementacin y la
consecucin de los resultados y metas propuestas se ven afectados.

Tambin, es de relevancia resaltar la importancia del contexto dado a que este
puede variar por diferentes razones. Los cambios contextuales, diferentes a los
polticos, deben ser tenidos en cuenta para la adaptacin de la poltica pblica y
que los resultados esperados se alcancen.

Por otra parte, como variables generales para el anlisis se tuvieron en cuenta: la
descentralizacin administrativa, la participacin popular y la medicina
tradicional, lo anterior para observar cmo estas variables han incidido de forma
positiva o negativa en la ejecucin de las polticas pblicas que han sido escogidas
respectivamente para la reduccin de la mortalidad materno infantil.

El concepto de descentralizacin administrativa est relacionado con la atribucin
de competencias administrativas que en un primer momento fueron una
responsabilidad del nivel central y que ahora por medio de dicho procesos van a ser
competencia de otros niveles de la administracin pblica con la finalidad de
fomentar la participacin de diferentes actores y mejorar los niveles de eficiencia.
Algunos de los tipos de descentralizacin son descentralizacin territorial, por
servicios y por colaboracin.
21

La importancia de la participacin popular consiste en la apertura de escenarios de
decisin en los cuales las iniciativas de los ciudadanos son tenidas en cuenta para la
ejecucin de esas iniciativas que los beneficia. Es un elemento importante para
mejorar los niveles de democracia en un Estado en la medida en que se reduce la
estrecha relacin tradicional existente entre las decisiones del Estado y la pasividad
de la ciudadana, hay que aclarar que esa pasividad no quiere decir que algunos de
los intereses de esa ciudadana no sean tenidos en cuenta, mientras que un avance
en lo anterior se constituye en una democracia participativa, constituyendo as un
cambio a nivel, social, poltico y econmico.

La democracia participativa se define como un modelo de ordenamiento social y poltico
basado en un imaginario cuyos elementos centrales son el pluralismo, la tolerancia, el
respeto por la diferencia, el amparo de los derechos y libertades y un alto sentido de
responsabilidad colectiva [] Pero, sobre todo, implica que los ciudadanos estn dispuestos
a participar [] para el logro de sus objetivos personales y colectivos
5

Para la OMS la medicina tradicional est relacionada con una amplia variedad de
terapias y prcticas que varan entre pases y entre regiones. En algunos pases se
denomina medicina alternativa o complementaria [adems, reconoce su
importancia] han contribuido enormemente a la salud humana, en particular como
proveedores de atencin primaria de salud al nivel de la comunidad
6
.

Si bien el concepto planteado por la OMS es bastante general es importante resaltar
que para los casos estudios la medicina tradicional est relacionada con el conjunto
de conocimientos ancestrales que tiene como finalidad mantener el equilibrio y la
salud de un determinado pueblo indgena, equilibrio que va ms all de los f. As
mismo, es relevante hablar de medicinas tradicionales dado a que ese conjunto de
prcticas de salud tradicionales varan segn cada pueblo indgena guardando
entre s una estructura semejante relacionada con el manejo de las plantas, un
concepto holstico de la salud que va ms all de los procesos de salud-enfermedad,
sino que tiene una especial relacin con el equilibrio entre los seres; el rol del
mdico tradicional y personas que trabajan diferentes partes del cuerpo (pueden
tener diferentes formas de ser llamados).

5
Ver, Velsquez, Fabio. Una democracia participativa para Colombia. Revista Foro N. 16
(diciembre 1991). Pg. 64.
6
Ver, WHO [sede web]*Organizacin Mundial de la salud 2010 [fecha de acceso: 15 de febrero de
2010]. Medicina Tradicional [pantalla].
http://www.who.int/topics/traditional_medicine/es/index.html
22

Cabe aclarar que para el caso colombiano no se tratar especficamente una poltica
pblica que trate el tema materno infantil como lo hace el SUMI en Bolivia dado a
que en Colombia no existe una poltica de salud para pueblos indgenas
7
, pero las
EPS-I e IPS-I pueden adelantar diferentes programas de promocin y prevencin
que tratan el tema. En cuanto a Colombia es de vital importancia tener en cuenta
la injerencia del conflicto armado porque es una de las principales razones que
afectan los niveles de salud de las poblaciones indgenas, por ejemplo, el
desplazamiento forzado y las diferentes acciones que violan los derechos humanos.

De otro lado, se tuvieron en cuenta tres aspectos para hacer el estudio de campo
planteados en libro Investigacin aplicada en Salud Pblica.

El Entorno o Contexto
8
: Hace referencia a la condiciones sociales, polticas y
econmicas de la poblacin en estudio que afectan de forma negativa la salud de las
mujeres y nios. Como se trata de poblacin indgena que en su mayora habita la
zona rural y la cosmovisin tienen una clara injerencia en el cuidado de la salud y el
acceso al servicio del mismo.

Los Aspectos Individuales y Comunitarios: Consiste en tener en cuenta la
cosmovisin en cuanto al cuidado de la salud. La pertenencia a un pueblo indgena
determina conductas en cuanto a los roles de gnero que tienen una relacin
estrecha con el cuidado de la salud de mujeres y nios. Finalmente, incide en la
decisin de acudir o no a los centros de salud: Barreras Interculturales.

Forma del cuidado prenatal
Parto
Cuidado posparto
Nutricin de la poblacin segn zona geogrfica/condiciones de pobreza
Cuidado de los nios

La Respuesta Institucional: Est relacionada con la capacidad administrativa de las
instituciones de salud del Estado. Busca observar si la respuesta del Estado es
acorde a las necesidades y de qu manera la politizacin de la salud afecta la
ejecucin de las decisiones en dicha materia.

7
Es pertinente aclarar que el Ministerio de la Proteccin y la OPS de Colombia han desarrollado
avances para un diseo de esta poltica con nfasis en el participacin de los pueblos indgenas, esto
se puede observar por medio del texto Metodologa de concertacin para el diseo de una poltica
de proteccin social en salud para grupos tnicos en Colombia
8
Comparar. Ulin, Priscilla. Robinson, Elizabeth y Tolley, Elizabeth. Qualitative Methods in Public
Health: A Field Guide for Applied Research.
23

IV. GENERALIDADES DE BOLIVIA Y COLOMBIA

1. Consideraciones Generales sobre el Estado Boliviano

El Estado boliviano se encuentra ubicado en el rea andina, en el sur del continente
americano tiene una extensin de 1098.581 Km
2
y es un pas mediterrneo. Sus
lmites son: Al noreste con Brasil, al noroeste con Per, al oeste con Chile, al
sudeste con Paraguay y al Sur con Argentina. Bolivia est dividida en 9
departamentos: La Paz, Oruro, Potos, Chuquisaca, Tarija, Pando, Beni, Santa Cruz
y Cochabamba. Segn informacin de la (Federacin de Asociaciones Municipales)
FAM-Bolivia tiene un total de 327 municipios.

El Estado Unitario Social de Derecho Plurinacional Comunitario de Bolivia es una
democracia participativa, representativa y comunitaria, con igualdad de
condiciones para hombres y mujeres. Se resalta la importancia de los pueblos
indgenas en la direccin del Estado. Dentro del cuerpo constitucional son de
relevancia los derechos que tienen las naciones indgenas bolivianas. Lo cual, en la
prctica permite observar un proceso de inclusin, participacin popular e
interculturalidad.

En este aspecto, es importante resaltar la relevancia que tienen los pueblos
indgenas bolivianos en el poder central, lo cual conlleva a que sus formas de
organizacin sean slidas y se desarrolle una participacin poltica efectiva. De
todas formas, hay que tener en cuenta las dificultades polticas que se presentan
como consecuencia de las disyuntivas polticas entre diferentes zonas del pas,
afectando negativamente el proceso de cambio que se est gestando.

Macroeconmicamente, desde el ao 2000 hasta el 2007 Bolivia ha tenido un
crecimiento en el PIB
9
, la tasa de crecimiento oscila entre el 4,6%. As mismo, hay
que tener en cuenta el excelente desempeo que tuvo la economa boliviana en el
2008, un crecimiento del 6%, gracias, principalmente, al comportamiento del
sector externo (dinamismo positivo de la balanza de pagos). De todas formas, es
necesario tener presente los efectos de la crisis econmica mundial de 2009 que
puede incidir de forma negativa en el crecimiento del PIB, otro aspecto de

9
El PIB de Bolivia (cifras en millones de dlares) 2000= 25.51, 2005=33.14, 2006=35.93,
2007=39,51.
24

relevancia es el periodo electoral que puede producir un aumento considerable del
gasto pblico.

La inflacin en Bolivia es considerablemente alta, si se tiene en cuenta el ao 2006
y 2008 donde la inflacin alcanz a ser de dos dgitos: 13,7% para el primer ao y
11% para el segundo. La meta inflacionaria para 2009 es alcanzar una inflacin del
3%, meta compleja de alcanzar como consecuencia del momento econmico
inestable por el cual atraviesa la economa internacional.

Lo anterior, conlleva que sea necesario tener en cuenta el comportamiento del PIB
per cpita, el cual ha venido aumentado lentamente, pero se observa que la
concentracin del ingreso
10
es un tema muy relevante debido a que la inequitativa
distribucin de la riqueza ha conllevado a que el 23% de la poblacin boliviana se
encuentre bajo la lnea internacional de pobreza. Afectando negativamente la
calidad y nivel de vida de la poblacin, adems, la escasez de oportunidades
fomenta y fortalece este proceso negativo.

As mismo, es relevante tener en cuenta el ndice de Desarrollo Humano (IDH)
para el Estado boliviano, el cual es de 0,695 ocupando el puesto 117/177,
ubicndose en un IDH medio. Esto demuestra que ha habido un retroceso debido a
que segn el Informe de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas
para el Desarrollo para 2001, Bolivia ocupaba la posicin 104/174. Lo cual permite
observar que las condiciones sociales en Bolivia atraviesan por un periodo de crisis
como consecuencia de la pobreza y la escasez de oportunidades claras y benficas.
Esta situacin es acompaada por la inestabilidad econmica por la que ha
atravesado que se manifiesta en una politizacin de la poltica social.

La importancia de dicho ndice consiste en que tiene en cuenta para su medicin
tres dimensiones del Desarrollo Humano: Una vida larga y saludable, Nivel de Vida
Digno y La Educacin. Es decir, el IDH va ms all de las consideraciones sobre la
concentracin del ingreso, propias del coeficiente de Gini.

La esperanza de vida al nacer total es de 65,9 aos. La esperanza de vida en la
mujer es superior a la del hombre, la mujer tiene una esperanza de vida de 68 aos
frente a 63,8 aos de los hombres.

Por otra parte, la prioridad del gasto pblico como porcentaje del PIB, segn los
indicadores del IDH de 2007-2008 permite observar que el gasto en educacin

10
El coeficiente de Gini para Bolivia est en 0,601. Donde acercarse a 1 es mayor concentracin de la
riqueza.
25

(6,4) es prioritario si se compara con el gasto en salud (4,1%) y militar (1,6), de
todas formas, el servicio de la deuda (5,7) no supera el gasto pblico en materia
social y militar. Situacin de la que se diferencia bastante de Colombia.

El gasto en salud, analizado desde el sector pblico y privado permite observar una
mayor inversin en la salud por parte del sector pblico 4,1% que por parte del
sector el privado 2,7%. Siendo congruente con el rol del Estado boliviano, las
disposiciones constitucionales y legales que sustentan el diseo y funcionamiento
del sistema de salud.

La poblacin boliviana segn el censo de 2001 es de 8274.325
11
habitantes con un
crecimiento demogrfico de 1,7%. La poblacin se asienta principalmente en la
zona urbana. Del total poblacional mencionado con anterioridad, los indgenas en
Bolivia representan el 49,95%
12
de la poblacin total con un nmero de 4133.138
indgenas agrupados en diferentes pueblos y naciones indgenas (36).

La poblacin indgena Boliviana est ubicada principalmente en los departamentos
de La Paz, Cochabamba y Potos. La poblacin indgena en su mayora habita la
zona rural 2.275.796 (55,06%), de todas formas se ha dado un desplazamiento de la
poblacin indgena a la zona urbana 1.857.342 (44,94%) como consecuencia del
proceso de urbanizacin que se ha venido presentando desde la dcada de los aos
50. Las razones que explican el desplazamiento de las poblaciones hacia las
ciudades estn basadas en la descomposicin de las estructuras agrarias
tradicionales, los bajos niveles de productividad e ingreso
13
. Esto ha conllevado a
que algunas zonas del pas se encuentren deshabitadas y que otras ciudades como
La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz hayan tenido un aumento demogrfico
considerable.

Ahora bien, algunas ciudades, que vivieron el rpido desarrollo del proceso de
urbanizacin, no estaban preparadas para que el gobierno local respondiera a la
demanda aumentada de bienes y servicios, puestos de trabajo, entre otras
demandas. Lo cual, trajo consigo el aumento de la pobreza y la formacin de
cinturones de miseria, en algunas zonas de las ciudades. Lo anterior, hace posible
que empiecen a aparecer problemas de delincuencia, de tipo social y de salubridad.

11
Ver Anexo 2: Poblacin Indgena Boliviana
12
Sobre este dato hay bastante controversia en las cifras debido a que hay otras que se aproximan al
60%. Lo anterior est relacionado con la pregunta si se considera indgena y otras formas de
abordar las preguntas de las encuestas.
13
Ver, UNICEF Bolivia [sede web]*. Bolivia: UNICEF Bolivia; 2001 [fecha de acceso: 11
agosto de 2009]. La ocupacin del territorio y la urbanizacin [pantalla].
http://www.unicef.org/bolivia/spanish/resources_2107.htm
26

Las consideraciones anteriores sobre el proceso de urbanizacin conllevan a
plantear que Bolivia, al igual que Colombia, posee un desequilibrio regional
14
, que
en ltima instancia termina afectando el desarrollo del Estado y el tejido social
boliviano. La localizacin de los polos de desarrollo en algunas partes del pas
conlleva a que se incentive el desplazamiento de la poblacin para lograr mejores
condiciones de vida (acceso a servicios y oportunidades para su desarrollo), ese
desplazamiento es negativo en la medida en que algunas zonas del pas van a
quedar abandonadas, condenadas al atraso y las ciudades que ven un aumento
demogrfico, al no estar preparadas, como suele pasar, terminan siendo lugares de
pobreza extrema y con problemticas sociales complejas.

14
Entindase por desequilibrio regional el desarrollo asimtrico en algunas regiones, departamentos
o zonas de un Estado, afectando el desarrollo de la poblacin y fomentando el atraso de las zonas
deprimidas con mayores niveles de pobreza.
27

2. Consideraciones Generales sobre el Estado Colombiano

Colombia se encuentra ubicada en el rea andina, al norte de sur Amrica. La
extensin total del territorio es de 1141.815 Km
2
. Colombia limita al norte con el
Mar Caribe, al oriente con Venezuela y Brasil, al sur con Ecuador y Per, al
occidente con Panam y el Ocano Pacfico. Est conformado por 32
departamentos y 1102 municipios.

El Estado colombiano tiene como fin fortalecer la unidad de la Nacin y asegurar a
sus integrantes la vida, la convivencia, el trabajo, la justicia, la igualdad, el
conocimiento, la libertad y la paz, dentro de un marco jurdico, democrtico y
participativo que garantice un orden poltico, econmico y social justo.

Ahora bien, Colombia se constituye, segn el artculo primero de la Constitucin
Poltica de 1991, como un Estado social de derecho, organizado en forma de
Repblica unitaria, descentralizada, con autonoma de sus entidades territoriales,
democrtica, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad
humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la
prevalencia del inters general.

As mismo, dentro de los principios fundamentales de la Constitucin Poltica de
1991, el Estado colombiano reconoce y protege la diversidad tnica y cultural de la
Nacin colombiana. Lo cual ha conllevado a que se abran espacios de participacin
poltica para los pueblos indgenas de Colombia.

Si bien se han abierto diferentes escenarios de participacin esto no quiere decir
que la situacin de los pueblos indgenas sea buena y se les garanticen sus derechos
individuales y colectivos plenamente, esto se manifiesta por medio de las
consecuencias que trae consigo el conflicto armado y la accin u omisin del mismo
Estado que ha puesto en riesgo la pervivencia de dichos pueblos. Lo anterior ha
conllevado a que la Corte Constitucional por medio del Auto 004 obligue al
gobierno de lvaro Uribe a concertar con los pueblos indgenas la creacin de un
programa de garantas con el fin de mejorar las condiciones de vida de 34 pueblos
para garantizar su existencia.

Por otra parte, en trminos macroeconmicos, la economa colombiana ha
presentado un crecimiento favorable despus de la cada del PIB en 1999. Ha
tenido una tasa de crecimiento promedio del 6,7% desde 2005 hasta 2007, pero
como consecuencia de la crisis econmica de los mercados mundiales el PIB del
28

ao 2008 y lo que va corrido de 2009, la economa colombiana no ha crecido, de
hecho presenta una desaceleracin bastante fuerte de algunos sectores econmicos.

En cuanto al tema de la inflacin, esta sigue siendo un reto para el pas debido a
que en el 2007 se present un aumento significativo de los precios, afectando la
capacidad adquisitiva de la poblacin. Adems, las variaciones en los precios por la
sensibilidad de la coyuntura econmica dificultan el cumplimiento de las metas
inflacionarias.

Ahora bien, el PIB per cpita tambin ha tenido un crecimiento desde el ao 2000
hasta el 2007, pero la carencia de una equitativa distribucin de la riqueza incide
de forma negativa en la calidad de vida de los colombianos y colombianas, al igual,
que el conflicto armado. La concentracin del ingreso en una minora de la
poblacin puede ser vista por medio del coeficiente de Gini, para Colombia dicho
coeficiente est en 0,582. Las desigualdades son observables en la realidad
colombiana debido a que hay escasez de oportunidades, bajos salarios y fuertes
diferencias de gnero, as mismo se ha dado un fortalecimiento del subempleo
gracias a la carencia de empleo formal y la ausencia de estabilidad de este ltimo.

Por otra parte, el IDH de Colombia, segn el informe sobre Desarrollo Humano
2007-2008 del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, es de 0,791,
ocupando la posicin 75 de 177 pases, ubicndose en un IDH medio. Lo cual
significa que Colombia debe continuar mejorando las condiciones de vida de los
colombianos, al igual, que generar polticas pblicas que no tengan un carcter
inmediato sino que sean sostenibles en el tiempo, independiente de la
administracin de turno.

Las variables anteriores, coeficiente de Gini e IDH, y el conflicto colombiano tienen
una injerencia clara en el nivel y calidad de vida de la poblacin colombiana, las
fallas en la distribucin de los recursos, la escasez de oportunidades y la falta de
seguridad inciden en que el 7% de la poblacin colombiana viva bajo la lnea
internacional de pobreza. De todas formas, hay que tener en cuenta que es mayor el
porcentaje de la poblacin que vive en condiciones de pobreza.

Si bien se ha dado una reduccin en el porcentaje del nivel pobreza, sigue siendo
alto, es un 46% de poblacin colombiana pobre y hay que tener en cuenta que el
20 por ciento de la poblacin ms pobre recibe slo el 2,9 por ciento del ingreso
29

nacional
15
. Situacin que se agrava con el aumento de los precios, distorsiones de
la economa, ausencia de una poltica social incluyente y la carencia de recursos
para el financiamiento de programas sociales.

Lo anterior, crea las condiciones para que los problemas de tipo social se
potencialicen, es decir, el subempleo no slo es una consecuencia del conflicto que
desplaza personas sino tambin, representa las fallas del sistema econmico y
laboral que no estn en la capacidad de absorber esa mano de obra por medio de la
creacin de ms empleos formales que posibiliten que el empleado tenga acceso a
la seguridad social y pueda ejercer sus derechos plenamente.

Ahora bien, sobre el gasto pblico como porcentaje del PIB, hay que tener en
cuenta que hay una prevalencia del gasto militar, segn un informe de la
Contralora General de Repblica, desde el ao 2001 hasta el 2007 el gasto militar
como porcentaje del PIB ha tenido un promedio del 4,7%, lo cual hace que se
ubique en los primeros lugares de los pases con mayor gasto militar tanto en la
regin como a nivel mundial. Es notorio que con la ejecucin de la poltica de
Seguridad Democrtica de la administracin Uribe la inversin en recursos
militares se ha incrementado.

Teniendo en cuenta la informacin de los informes del PNUD, el gasto social en
educacin como porcentaje del PIB se ha observado un decrecimiento desde el ao
2003, la tasa de gasto es del 3,9%. Si bien se han realizado esfuerzos en materia de
educacin en Colombia, eso esfuerzos se han traducido en construccin y dotacin
de escuelas, mayor oferta de cupos escolares. La respuesta a los esfuerzos no ha
sido favorable, debido a que hay problemticas sociales, relacionadas con la
pobreza, que inciden en el fenmeno de la desercin escolar.

Contrastando lo anterior, se observa que no hay una prioridad del gasto pblico en
salud como porcentaje del PIB, debido a que desde el 2001 hasta el 2007 dicho
gasto tiene un promedio del 2,47 %
16
. Adems, es preocupante como desde el ao
2004 hasta el 2007 se ha presentado un descenso en el nivel de inversin en el
sector salud. Lo cual se ha traducido en el cierre de hospitales, dificultades en el
cumplimiento de la universalidad del servicio de salud debido a que hay serios
problemas de cobertura y calidad de dicho servicio, escasez de recursos humanos y

15
Ver, PNUD [Sede web]*. Colombia: el colombiano.com; 17 de octubre de 2008 [fecha de acceso:
13 de agosto de 2009]. El combate a la pobreza en Latinoamrica, un mayor desafo a la crisis
[Nmero de pantallas: 1]
16
30

fsicos, limitado cubrimiento del POS, escasez de medicamentos, bajos salarios y
los que justifica la actual crisis del sistema de salud colombiano.

En cuanto a la esperanza de vida al nacer, es mayor en Colombia que en Bolivia, la
esperanza de vida al nacer total es de 73,1 aos, en mujeres es de 76, 8 aos y en
hombres hay una diferencia de 7,3 aos, es decir, en hombres la esperanza de vida
es de 69,5 aos.

Colombia tiene una poblacin, segn el Censo de 2005, de 41242.948 habitantes,
De ese porcentaje total, la poblacin indgena representa el 3,37% con 1387.641
indgenas, agrupados en 102 pueblos indgenas
17
y cerca de 933.800 viven en los
710 resguardos reconocidos por el Estado. Los pueblos indgenas habitan
principalmente la zona rural y se encuentran ubicados en los siguientes
departamentos: Guajira, Cauca y Nario. Hay que aclarar que se encuentran
ubicados en la mayora del territorio colombiano, pero los departamentos
mencionados con anterioridad reflejan donde hay mayor densidad poblacional de
indgenas.

Adicionalmente, es necesario tener en cuenta las consecuencias del conflicto
armado como un elemento que afecta negativamente a los pueblos indgenas. De
todas formas, en la realidad se conocen casos de masacres, desplazamiento,
usurpacin de tierras, extrema violacin de los derechos humanos a la poblacin
indgena por parte de los actores armados ilegales y de la fuerza pblica. Segn
OCHA, Se estima que en el perodo 1995-2005, entre el 2% y el 3% del total de la
poblacin internamente desplazada en Colombia pertenece a pueblos indgenas
18
,
de todas formas hay que tener en cuenta que no todos los indgenas estn
registrados, por razones de distancia, carencia de informacin. Adicionalmente,
algunos indgenas despus ser desplazados no van a registrarse por razones de
seguridad y temor, entonces las cifras pueden ser inestables y relativas al respecto.

En sntesis Bolivia y Colombia adelantan procesos polticos totalmente distintos,
consecuencia de la coyuntura y de la forma de Estado que poseen. Pareciese que
son Estados totalmente opuestos pero tienen en comn una economa altamente
sensible al contexto internacional, metas inflacionarias que cumplir, combatir la
pobreza, una poblacin indgena que atraviesa por condiciones sociales difciles,
en trminos de salud hay muchos vacos y retos por cumplir, y, sobre todo, tienen

17
Es importante tener en cuenta que el Estado colombiano reconoce 84 pueblos indgenas.
18
OCHA [Sede web]*. OCHA Colombia; 2002-2009 [fecha de acceso: 13 de agosto de 2009].
Pueblos Indgenas en Colombia [Nmero de pantallas: 1].
31

como fin ir ms all de la prcticas discursivas para que mediante acciones
concretas se logre eliminar las diferencias o brechas sociales.

La realidad de los pueblos indgenas de cada pas resulta ser compleja por un lado
se observa la activa participacin que tienen los indgenas en las instituciones del
Estado boliviano, mientras que en Colombia hay una participacin mucho menor y
con dificultades para ejercerse como consecuencia del conflicto y la falta de
voluntad poltica.

De todas maneras, es necesario tener en cuenta los avances que cada Estado ha
realizado en materia de salud para los pueblos indgenas debido a que de esa forma
se garantiza la pervivencia de ellos y da cumplimiento a las disposiciones tanto
nacionales como internacionales sobre el tema del acceso al servicio de salud de los
pueblos indgenas teniendo en cuenta sus concepciones particulares sobre el
cuidado de la salud, y el tratamiento de la enfermedad.
32

V. SISTEMA DE SALUD DE BOLIVIA Y COLOMBIA: MARCO LEGAL
INTERNACIONAL Y NACIONAL

1. Normatividad Internacional
19
: Salud y Pueblos Indgenas de Bolivia y
Colombia

El Derecho Internacional Pblico (DIP) es entendido como el conjunto de normas
jurdicas positivas
20
que determinan la participacin de los Estados existentes en la
comunidad internacional sustrayndose de su sistema poltico o ms all de su
sistema social, econmico, cultural siendo la paz y la seguridad internacional el fin
de esto y se logra con una coexistencia pacfica entre ellos. Dentro de las fuentes del
DIP se encuentran los tratados internacionales, la costumbre internacional y los
principios generales del derecho
21
.

Ahora bien, sobre el bloque de constitucionalidad es importante tener en cuenta
que las normas de derecho internacional ratificadas por determinado Estado tienen
carcter vinculante y en algunos casos prevalecern sobre el ordenamiento interno.
Por esta razn, es de vital importancia tener en cuenta las disposiciones
constitucionales de Bolivia y Colombia sobre el tema.

La Nueva Constitucin Poltica del Estado (NCPE) de manera clara establece la
importancia que tienen los tratados internaciones, especialmente sobre derechos
humanos, en el ordenamiento interno. Para ello se establecen las siguientes
consideraciones.

Una de las funciones de la Cmara de Diputados es ratificar los tratados
internacionales celebrados por el ejecutivo. Es decir el ejecutivo tiene la iniciativa,
en cuanto a que es el encargado de dirigir la poltica exterior y suscribir tratados
internacionales. De esta manera, se establece que la ratificacin es hecha por el
rgano legislativo previa revisin de constitucionalidad realizada por el Tribunal
constitucional Plurinacional. Como marco general para la creacin y ratificacin
tratados internacionales se tienen como mximas rectoras: los fines del Estado, la
soberana popular y el inters pblico.

19
Sistema Internacional y Sistema Interamericano de Derechos Humanos.
20
Tambin, consuetudinarias. Tomado de la clase Derecho Internacional Pblico, dictada por el
profesor Francisco Boada, segundo semestre de 2008. Universidad del Rosario. Bogot Colombia.
21
Tomado de la clase Derecho Internacional Pblico, dictada por el profesor Francisco Boada,
segundo semestre de 2008. Universidad del Rosario. Bogot Colombia.
33

En Colombia es necesario hacer un acto de transposicin que tiene como fin la
produccin y aprobacin de la ley aprobatoria de tratados internacionales. La ley
especifica las formas en las que se llevar a cabo la aplicacin de las disposiciones
del tratado internacional en el ordenamiento interno.

Dicho acto de transposicin es realizado por el Congreso de la Repblica,
guardando relacin con las responsabilidades establecidas por medio de la
Constitucin: aprobar o improbar los Tratados Internacionales celebrados por el
Gobierno Nacional. De igual forma, la Carta poltica establece que el Congreso debe
dar prioridad al trmite de los proyectos de ley aprobatorios de los Tratados
Internacionales sobre Derechos Humanos.

En cuanto al rgano ejecutivo, el presidente de la Repblica tiene como
responsabilidad dirigir las relaciones internacionales. En cuanto a los tratados, se
establece que es el encargado de celebrar con otros Estados y entidades de derecho
internacional tratados o convenios que luego sern sometidos a aprobacin del
congreso y revisin de constitucionalidad.

La revisin de constitucionalidad, a diferencia de Bolivia, es posterior. Es decir, el
control de constitucionalidad se realiza despus de la aprobacin de la ley
aprobatoria del tratado. Cuando la corte decide la exequibilidad tanto del tratado
internacional como de la ley aprobatoria del mismo se realiza el canje de notas. La
inexequilibilidad del tratado implica que el presidente de la Repblica a la hora de
expresar su consentimiento formule reservas en las normas que son
inconstitucionales.

En cuanto a la participacin ciudadana, hay que establecer que la Constitucin
Poltica de 1991 permite que cualquier ciudadano intervenga para defender o
impugnar la constitucionalidad de determinado tratado o ley aprobatoria.

A diferencia de Bolivia los principios rectores para la creacin de Tratados
Internacionales son la equidad, la reciprocidad y la conveniencia nacional.

A partir de las consideraciones anteriores sobre el bloque de constitucionalidad es
importante tener en cuenta la ratificacin de los diferentes instrumentos
internacionales e interamericanos por parte del Estado boliviano y colombiano en
materia de derecho a la salud y pueblos indgenas.

34

Norma

Ley Aprobatoria
Bolivia

Ley Aprobatoria
Colombia

Normas Internacionales

Declaracin Universal de los
Derechos Humanos 1948

No se registran datos

Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales
1966

Decreto Supremo 18950 de 19982

Ley 74 de 1968

Declaracin Alma Ata de 1978

*

*

Convencin sobre la eliminacin
de todas las formas de
discriminacin contra la mujer
1979

Ley 1100 de 1989

Ley 51 de 1981

Convencin sobre los Derechos del
Nio 1989

Ley 1152 de 1990

Ley 12 de 1991

Convenio OIT N 169 Sobre
Pueblos Indgenas y Tribales en
Pases Independientes 1989

L 1257 de 1991

Ley 21 de 1991

Objetivos de Desarrollo del
Milenio 2000

Aceptada Declaracin del Milenio

Aceptada Declaracin del Milenio

Declaracin de las Naciones
Unidas sobre los derechos de los
pueblos indgenas 2007

L. 3760 de 2007

En proceso.

35

Nombre

Institucin

Convencin Interamericana de Derechos Humanos

OEA

Convencin Interamericana para prevenir, sancionar
y erradicar la violencia contra las mujeres, entre
otros.

OEA

Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre
Derechos Humanos en el rea de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San
Salvador)

OEA

Declaracin de Machu Picchu sobre la Democracia,
los Derechos de los Pueblos Indgenas y la Lucha
contra la Pobreza. 29 de Julio 2001

CAN: Bolivia y Colombia hacen parte de la
institucin.

Decisin 674 Creacin del Consejo consultivo de los
pueblos indgenas

CAN

Decisin 524 Establecimiento de la Mesa de trabajo
sobre los derechos de los pueblos indgenas

CAN

Acta de Urubamba 11 de Mayo de 2002. Instalacin
de la Mesa de Trabajo sobre los derechos de los
pueblos indgenas

CAN

Resoluciones de la OPS/OMS

La resolucin exhorta a los Estados Miembros a
promover programas de prevencin de enfermedades
y promocin de la salud para pueblos indgenas, a

Instrumentos Interamericanos

36

Resolucin CD37.R5 de la OPS de 1993
transformar el sistema de salud para que incluya
modelos alternos de atencin y que sea adecuado
para los pueblos indgenas y a promover la
investigacin e iniciativas para aumentar la
informacin sobre la salud de los pueblos indgenas,
para dichos pueblos y para la comunidad
internacional.

Resolucin CD40.R6 de la OPS (1997)
La resolucin exhorta a los Estados Miembros a
detectar, monitorear y revertir las desigualdades
tanto en la salud de los pueblos indgenas como en su
acceso a los servicios bsicos de salud. Adems insta
a los estados miembros a buscar soluciones
sustentables a los retos sanitarios.

Resolucin CD47.R18 de la OPS (2006)
La resolucin reconoce que existen desigualdades en
la salud y en el acceso a servicios de atencin mdica
que afectan a ms de 45 millones de habitantes
indgenas de la Regin de las Amricas. Los Estados
Miembros de la OPS se comprometen a asegurar la
incorporacin de las perspectivas de los pueblos
indgenas y al logro de las Metas de Desarrollo del
Milenio en las polticas sanitarias nacionales; a
integrar el enfoque intercultural a los sistemas de
salud de la Regin y a capacitar a recursos humanos
del sistema de salud para que acten como
facilitadores interculturales, entre otras medidas.

2. Bolivia

2.1 Constitucin Poltica y Normatividad en Salud de Bolivia

El derecho a la salud constitucionalmente
22
est garantizado mediante las
consideraciones establecidas en los derechos fundamentales (Art.7). Adems, en el
artculo anterior se establece el derecho de todos y todas a la seguridad social.
Posteriormente, con la reforma de 2005 se completa el artculo anterior porque se
establece que todos los bolivianos y bolivianas tienen derecho a la vida, salud,
seguridad, integralidad fsica y moral, y el libre desarrollo de la personalidad.
Adicionalmente, el Estado tiene la responsabilidad de proteger la salud fsica y
mental de toda la poblacin.

Todo lo anterior implica que exista una funcin de asistencia del Estado boliviano
para poder materializar las disposiciones anteriores, para ello es indispensable que
las normas de salud tengan un carcter coercitivo y obligatorio.

22
Constitucin poltica de 1967 con reformas hasta 2005.
37

En cuanto al rgimen de seguridad social
23
se establece que este es de vital
importancia que el Estado defienda el capital humano mediante la proteccin de la
salud y atencin de la enfermedad, asegurar la continuidad de los medios de
subsistencia y rehabilitacin de las personas con discapacidad. Adems, es
primordial atender la enfermedad, la maternidad, los riesgos profesionales, la
invalidez, la vejez, la muerte, etc. De estos beneficios goza tanto el cotizante como
el beneficiario.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta el marco normativo que rige el sistema
de salud boliviano y que permite, de una manera ms especfica, establecer un
marco o ruta para que la poltica pblica lleve a la prctica las disposiciones
constitucionales.

El Cdigo de Salud tiene como finalidad la regulacin jurdica de las acciones
humanas e institucionales que pueden comprometer la salud de la poblacin. Para
ello dispone de un conjunto de medidas, con carcter vinculante, que tienen como
fin limitar y fijar un marco de accin para los diferentes actores del sistema de
salud boliviano.

As mismo, el cdigo establece como Autoridad de Salud al Ministerio de Salud y
Deportes (MSD)
24
, es decir, es el encargado de la rectora del sistema de salud, a su
cargo estn las responsabilidades de definir la Poltica Nacional de Salud, la
planificacin, coordinacin y control de todas las actividades llevadas a cabo en los
diferentes niveles administrativos.

Posteriormente, la ley 3351 de 2006 que trata el tema de la Organizacin del Poder
Ejecutivo (LOPE), es decir, establece la estructura y el funcionamiento de la rama
ejecutiva a travs de los diferentes rganos. En Dicha ley se establecen las
principales funciones y responsabilidades que debe asumir el MSD.

El Cdigo de Seguridad Social (Ley de 14 de diciembre de 1956) comprende un
conjunto de normas que tienen como fin proteger la salud, garantizar los medios
de subsistencia, crear y aplicar disposiciones para la rehabilitacin de las personas
con algn tipo de discapacidad y mejorar las condiciones de vida del grupo
familiar. Cubre principalmente a la poblacin que trabaja mediante contrato de
trabajo y prestaciones.

23
Son principios de sistema de seguridad social: universalidad, solidaridad, unidad de gestin,
economa, oportunidad y eficacia
24
En la actualidad es el MSD porque se han dado diferentes cambios, en un primer momento, el
cdigo hace referencia al Ministerio de Previsin y Salud Pblica.
38

Para cumplir lo anterior, el Seguro Social, tiene como objetivo proteger a los
trabajadores (as) y sus familias de enfermedades, riesgos profesionales, invalidez y
asistirlos en caso de maternidad, vejez y muerte. De igual forma, se establecen
diferentes tipos de subsidios tanto para el trabajador como para su familia, todo
con el fin de prevenir o cubrir necesidades de la salud y proteccin.

La Ley de Participacin Popular (L. 1551 de 1994) tiene como fin incluir a
diferentes sectores de la sociedad en el proceso de toma de decisiones que los afecta
de manera directa. De esta manera, se espera llevar a la prctica una democracia
participativa, caracterizada por la igualdad de oportunidades para hombres y
mujeres en los diferentes niveles de decisin. Lo anterior, hace posible que la
calidad de vida de los bolivianos y bolivianas se vea afectada de forma positiva
mediante una justa distribucin y eficiente administracin de los recursos pblicos.

En cuanto al tema de la salud, hay que tener presente que el Gobierno Central
transfiere infraestructura fsica para un adecuado acceso a las instituciones de
salud y el Gobierno Municipal debe construir y mantener la infraestructura
25
. As
las cosas, es responsabilidad del Gobierno Local encargarse de la dotacin y
mantenimiento de los insumos necesarios para las instituciones de salud, adems,
de tener en cuenta lo gastos de funcionamiento.

Hay que aclarar que este proceso no rompe la relacin con el Gobierno Central
debido a que la norma resalta la importancia del poder ejecutivo (MDS) en la
direccin del sector salud por medio de la potestad normativa. Es decir, es el
encargado de regular el sistema de salud por medio de la normatividad.

En cuanto al tema del financiamiento, una parte corresponde al dinero transferido
a los diferentes Gobiernos Locales del Tesoro General de la Nacin. Como recursos
de financiamiento, se tienen los recursos municipales de participacin popular
(para el mantenimiento de los centros de salud y la construccin de
infraestructura) y los recursos propios (cubrir necesidades o problemticas
identificadas por el DILOS).

Dado el caso que el Gobierno Local necesite adquirir material especializado para
determinadas instituciones de salud, segn el nivel, es importante y voluntario
contar con la asesora tcnica de la Secretaria Nacional de Salud.

25
Hay que tener en cuenta que antes de iniciarse el proceso de descentralizacin administrativa el
Gobierno Central, en el tema de salud, era el encargado de la infraestructura y de la administracin
de las diferentes instituciones de salud. Posteriormente, con el inicio de ese proceso de
descentralizacin, el Gobierno central pasa el control, funcionamiento y mantenimiento de esas
instituciones al nivel local.
39

La Ley de Descentralizacin (L 1654 de 1995) teniendo en cuenta el proceso de
descentralizacin iniciado en la regin desde la dcada de los aos 80. Bolivia
mediante la presente ley tiene como fin impulsar dicho proceso que consiste en la
transferencia o delegacin de determinadas funciones del Gobierno Central a los
diferentes niveles administrativos. El tema de la descentralizacin atraviesa temas
relacionados con la capacidad administrativa, el manejo de recursos, la salud, la
educacin, entre otras temticas.

En cuanto al tema de la salud se establecen determinadas funciones al prefecto
quien ser el encargado de administrar, supervisar y controlar los recursos
humanos en salud. As mismo, tiene la facultad de asignar partidas
presupuestarias. La forma de financiamiento es por medio del Presupuesto General
de la Nacin.

La Ley de Municipalidades (L. 2028 de 1999) se encarga de regular el rgimen
municipal establecido en la Constitucin Poltica. El Gobierno Municipal para
cumplir sus fines en materia de salud debe ser una autoridad sancionatoria cuando
se presenten problemas que alteren la salud y el medio ambiente del municipio
como consecuencia del desempeo de actividades industriales, comerciales o
econmicas.

En trminos de infraestructura sanitaria, al Gobierno municipal le compete
construir, equipar y mantener dicha infraestructura para el funcionamiento del
sector educacin, salud, cultura, etc. En el caso de construccin de un
establecimiento determinado el Gobierno Municipal tiene la potestad de otorgar la
construccin en concesin. De igual forma, debe velar porque se d un adecuado
uso de los medicamentos, equipos, alimentos y otros insumos de carcter mdico.

En cuanto al recurso humano, es una obligacin del municipio supervisar el
desempeo del personal de salud para que de esta manera le comunique a la
autoridad departamental (SEDES, para el caso de salud) el rendimiento de dicha
persona para que haya una ratificacin o suspensin de sus servicios.

Por ltimo, es importante que el municipio contribuya en la asignacin de
prestaciones de salud a la niez, las mujeres, a la tercera edad, discapacitados y
poblacin en general.

La Ley del Dilogo Nacional 2000 (L. 2235 de 2000) es muy importante porque
tiene como fin definir los lineamientos generales para poner en marcha la
40

Estrategia de Reduccin de la Pobreza para que de esa manera haya un crecimiento
equitativo. Se establecen los parmetros para la distribucin de los recursos
provenientes del alivio de la deuda externa multilateral.

Sobre el dinero que se va a ser destinado a los municipios gracias al Fondo
Solidario Municipal para la Educacin y la Salud Pblica tiene origen de la Cuenta
Especial Dilogo 2000.

Ahora bien, la distribucin de los recursos ser de la siguiente manera: un 20%
para mejorar la calidad de la educacin, la asignacin depende del nmero de
poblacin escolarizada en el municipio segn el registro del Ministerio de
Educacin.

Un 10% ser destinado con el fin de mejorar la calidad en el servicio de salud, esto
tendr en cuenta los datos o registro del ltimo Censo Nacional de Poblacin y
Vivienda.

Un 70% para el desarrollo de programas municipales de obras e infraestructura
productiva y social. Cabe decir que la distribucin ser por la poblacin de acuerdo
a una frmula
26
establecida en el artculo 12 de la presente ley.

Cabe aclarar que el Alcalde Municipal puede realizar cambios en las destinaciones
monetarias ya sea en salud o educacin con la previa autorizacin del Concejo
Municipal y que no se vaya a ver afectado el desarrollo de la salud o la educacin.
Se da ese cambio en la destinacin porque alguno de los dos sectores se encuentra
estable en determinado municipio y no necesita mayores inversiones.

En cuanto al tema de salud, se establece que mediante la creacin del Fondo
Solidario Municipal para la Educacin y la Salud Pblica se va a reducir el dficit de
personal mdico, para ello se va a dar la contratacin de ms Recursos Humanos

2626
Frmula: Poblacin = (Poblacin A) x (-1) + (Poblacin B) x (0) (Poblacin C) x (1) + (Poblacin D) x (2)
(Poblacin E) x (3)
Donde:
Poblacin Recalculada = Poblacin de cada municipio recalculada en funcin de sus ndices de pobreza.
Poblacin A = Nmero de Habitantes del municipio que corresponden a la categora de poblacin con
Necesidades Bsicas Satisfechas.
Poblacin B = Nmero de Habitantes del municipio que corresponden a la categora de poblacin en el Umbral
de la Pobreza.
Poblacin C = Nmero de Habitantes del municipio que corresponden a la categora de poblacin de Pobres
Moderados.
Poblacin D = Nmero de Habitantes del municipio que corresponden a la categora de poblacin de Pobres
Indigentes.
Poblacin E = Nmero de Habitantes del municipio que corresponden a la categora de poblacin de Pobres
Marginales.
41

previa eleccin hecha por el Comit Local de Seleccin, despus de esto se le
informar al SEDES para que as los incluya en la nmina.

El gasto de los recursos para el tema de la salud se realizar de acuerdo al Plan de
Desarrollo Municipal y la Programacin de Operaciones Anual que est compuesto
de la siguiente manera: infraestructura, equipamiento (medios de transporte,
equipos, sistemas informativos, telemedicina) insumos y capacitacin de recursos
humanos.

Finalmente, el Decreto Supremo 26875 de 2002 es muy importante porque define
las directrices del Modelo de Gestin y el Directorio Local de Salud. Lo anterior, se
traduce en una serie de disposiciones que tienen como fin articular y definir las
responsabilidades para cada rgano o institucin que debe operativizar polticas
pblicas en salud.

Por otra parte, teniendo en cuenta los cambios sociopolticos por los cuales ha
atravesado Bolivia en los ltimos aos es de vital importancia tener en cuenta las
consideraciones establecidas en la Nueva Constitucin Poltica del Estado de 2009
(NCPE) sobre el tema de la salud.

La NCPE
27
al igual que la anterior Constitucin hace mencin a que el derecho a la
salud es para todos los bolivianos y bolivianas, y que el Estado ser el encargado de
facilitar el acceso de la poblacin al servicio de salud. Este tipo de consideraciones
son muy importantes porque hacen parte de los fines y funciones del Estado
boliviano, lo cual se constituye en una justificacin de la existencia del Estado como
tal. Se observa que el Estado boliviano est al servicio de la poblacin boliviana y
que debe velar en ltima instancia por el bienestar y el desarrollo de toda la
poblacin.

Para llevar a la prctica el acceso pleno al servicio de salud, el Estado boliviano se
compromete mediante la creacin de un Sistema nico de Salud caracterizado por
ser universal, gratuito, intracultural, intercultural, participativo y donde se ejerce el
control social. Adems, ese sistema de salud est regido por los principios de la
solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad.

En cuanto a la seccin II (Salud y Seguridad Social) de la NCPE se establece que es
una responsabilidad del Estado boliviano promover polticas pblicas que tengan
como fin ltimo mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso
gratuito de la poblacin a los servicios de salud. Lo cual, conlleva a que la creacin

27
Anexo 7: El Derecho a la Salud en la Nueva Constitucin Poltica del Estado Boliviano
42

y control de la Poltica Nacional de Salud este bajo la rectora del MSD, y siguiendo
con el proceso de descentralizacin, los municipios y los departamentos sern los
encargados de ejecutar dicha poltica siguiendo los lineamientos establecidos por el
nivel central. Adicionalmente, se hace especial nfasis en la poblacin con
discapacidad, debido a que se deben adelantar iniciativas que tengan como fin su
recuperacin o un mejor nivel de vida.

En cuanto al tema de la poltica fiscal y el gasto pblico, hay que tener en cuenta
que las asignaciones presupuestarias giran en torno, principalmente, al tema de
salud, educacin, alimentacin y vivienda. Las transferencias, deben tener,
tambin, como prelacin salud, educacin y asistencia social. Potencializar y llevar
a la prctica lo anteriormente nombrado hace posible que, por medio de la poltica
social, se est dando una redistribucin equitativa de los excedentes y recursos.
Situacin que en ltimas trae una externalidad positiva tanto para el sistema
econmico y poltico como para el beneficio de la poblacin boliviana alcanzando
mejores niveles de vida.

Al hablarse de la gratuidad del servicio y el pleno acceso al servicio de salud
(Seguro Universal de Salud) es indispensable que estos dos elementos sean
prioritarios a la hora de adelantar diferentes polticas pblicas en salud. Lo
anterior, conlleva a que constitucionalmente est consagrada la prioridad en el
fomento de la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades.

En cuanto al subsector privado, se establece que este ser controlado por medio de
las normas y consideraciones establecidas por el MSD por ser el rgano supremo.
Adicionalmente, la atencin, los medicamentos y dems acciones para su
funcionamiento deben ceirse a las normas y disposiciones de la autoridad en
salud para que de esta forma puedan seguir operando.

Ahora bien, la NCPE tiene un aspecto innovador porque hace alusin a los
derechos de las naciones y pueblos indgenas originario y campesinos, en el tema
de la salud, se establece que los indgenas tienen derecho al sistema de salud
universal y de carcter gratuito, adems, ese sistema debe respetar su cosmovisin
y prcticas tradicionales relacionadas con el manejo de la salud y el tratamiento de
la enfermedad, es decir, el sistema de salud debe incluir la medicina tradicional. En
cuanto al tema de las autonomas indgenas originario campesinas se establece que
los indgenas tienen la potestad para organizar, planificar y ejecutar la poltica de
salud en su jurisdiccin.

43

Como se observa la NCPE tiene elementos ms completos a la hora de abordar el
tema de salud, situacin que no se observaba con la anterior Constitucin y sus
reformas, debido a que las disposiciones eran muy generales y bsicas, el hecho de
especificar tanto y elevarlo a rango constitucional es muy importante porque de
esta manera se est dando una garanta para que las personas e instituciones
responsables de llevar esto a la prctica deban cumplir la Constitucin a cabalidad
porque el funcionario o servidor pblico debe ante todo cumplir la Constitucin y
las normas en su ejercicio. Ese rango constitucional abre la oportunidad para que el
ciudadano o ciudadana tenga ms elementos y posibilidades de elevar sus quejas,
reclamos y consideraciones sobre el sistema de salud gracias al control social que se
establece.

Por otra parte, es de vital importancia tener en cuenta el rol del Defensor del
Pueblo debido a que tiene la responsabilidad de canalizar los diferentes problemas,
quejas y reclamos que se llegaren a presentar, en el caso de la salud. De igual
forma, se est implementando el Programa Nacional de Control de Calidad con el
fin de atender el tema relacionado con los estndares de acreditacin y gestin de
calidad. De todas formas, hay que tener en cuenta que las disposiciones del
contralor carecen de un carcter vinculante. Lo cual en la prctica permite observar
que la garanta de los derechos de los ciudadanos en cuanto a la salud no se pueden
garantizar plenamente ni la exigencia de responsabilidad a las autoridades
competentes debido a la inexistencia de mecanismos para su reclamo o exigibilidad
por accin u omisin de las autoridades pblicas.

44

2.2 Caractersticas Generales del Sistema de Salud de Bolivia

El Sistema Nacional de Salud (SNS) est compuesto por cuatro subsectores que
tienen como fin atender a la poblacin boliviana y la administracin del servicio de
salud
28
.

El Subsector Pblico est compuesto por los diferentes niveles administrativos:
nacional, departamental, municipal y local. En el nivel nacional, el Ministerio de
Salud y Deportes (MDS) es el encargado de direccionar la creacin, ejecucin y
control de la poltica pblica en salud. De igual forma, tiene una importante
funcin relacionada con la iniciativa legislativa en el sector salud. As mismo, es el
mayor ente regulador del sistema.

En el nivel departamental, las prefecturas tienen la responsabilidad de la
administracin de los recursos humanos y la red de hospitales del segundo nivel de
atencin mediante el Servicio Departamental de Salud (SEDES). Mientras que el
nivel municipal y local tienen como responsabilidad la administracin de los
establecimientos de salud por medio de los Directorios Locales de Salud (DILOS)
en el nivel municipal, tambin, las brigadas de salud y centros en el rea de
influencia para el nivel local.

Dentro de este subsector, los diferentes niveles administrativos ponen en prctica
las polticas pblicas en salud creadas y controladas por el MSD. Un ejemplo de lo
anterior es la creacin de diferentes subsidios: Seguro Materno Infantil (SUMI), el
Seguro de Vejez y el Seguro Escolar de Salud Obligatorio. Los lineamientos
generales han sido establecidos por el MSD y los diferentes niveles se encargan de
su ejecucin con el apoyo del ente rector.

El Subsector de la Seguridad Social est encargado de la atencin mdica a los
trabajadores asalariados. La seguridad social est compuesta por las Cajas de
Salud, los Seguros Universitarios, la Direccin General de Previsin y el Instituto
Nacional de salud. Las instituciones encargadas de prestar el servicio de salud son
las Cajas de Salud distribuidas en diferentes zonas del territorio boliviano. Sobre la
cobertura, este sistema de seguridad social incluye al cotizante y a su grupo familiar
que seran los beneficiarios y adems, los menores de edad que se encuentran bajo
tutela del Estado boliviano.

28 Ver, Anexo 8: Cobertura de Proteccin en salud 2004 en Bolivia

45

A corto plazo, existen unos seguros que tienen como fin atender la enfermedad, la
maternidad y los riesgos profesionales. El cotizante y los beneficiarios (ncleo
familiar) son las personas que pueden tener acceso a este tipo de subsidios.

La regulacin de los tipos de prestaciones y la parte legal del subsector de la
seguridad social est compuesta por el Decreto Ley de Seguro Obligatorio de 1951,
la Ley 1732 de 1996 que trata el tema de las pensiones y el Cdigo de Seguridad
Social. Dicho cdigo tiene como principios rectores solidaridad, universalidad,
economa, unidad legislativa y de gestin.

El Subsector Privado hace referencia a las Compaas de Seguro, las Compaas de
Medicina Prepagada, las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que tienen
como finalidad la atencin en salud, la Iglesia Catlica, etc.

Las compaas de seguro funcionan mediante el pago de una contribucin hecha
por los hogares o por las empresas. En cuanto a las Organizaciones No
Gubernamentales y la Iglesia hay que resaltar que atienden principalmente en la
zona rural donde hay dificultades para el acceso al servicio de salud.

La Medicina Tradicional es muy importante, principalmente, en la zona rural
donde el sistema de salud no alcanza a llegar o es ineficiente en la prestacin del
servicio. Adems, la poblacin boliviana, indgena en su mayora, legitima y confa
en las prcticas de salud del mdico tradicional, sobandero, partera, yerbatero,
huesero, etc.

Teniendo en cuenta el proceso migratorio hacia las ciudades iniciado en la dcada
de los aos 50 la prctica de la medicina tradicional tambin se desarrolla en la
zona urbana. De todas formas, se estn adelantando esfuerzos y estrategias para
que haya una articulacin integral del saber de la medicina tradicional con la
medicina occidental. Por ejemplo, en el tema de las parteras se han adelantado
diferentes cursos de capacitacin para que las parteras o parteros identifiquen
situaciones de riesgo y remita a la parturienta a un centro de salud o llame al
equipo mdico que trabaja en la zona rural. As mismo, se han presentado casos,
como en Potos, en el que el mdico tradicional tiene su consultorio con cierta
cercana al mdico occidental (Hospital Bracamonte).

Es necesario tener en cuenta debido a que estos dos tipos de medicinas tienen
lmites a la hora de atender enfermedades crnicas tratadas por un tercer nivel de
atencin y la medicina occidental no alcanza a responder mediante tratamientos
46

cuando se presentan desequilibrios en la salud de una persona por distintas causas
naturales (susto, frio, Kaki Kari, etc).

Por otra parte, la organizacin del sistema de salud boliviano se desarrolla
mediante la creacin de redes de servicios y niveles de responsabilidad,
respondiendo a la descentralizacin administrativa. Hay que aclarar que dicha
organizacin est compuesta por cuatro niveles de gestin y tres niveles de
atencin.

Los niveles de gestin hacen referencia a la puesta en prctica de la
descentralizacin en el sector salud, llevado a cabo mediante la Ley 1551 de 1994 de
Participacin Popular y la Ley 1654 de Descentralizacin Administrativa de 1995.
Lo cual conlleva que las diferentes instancias del gobierno asuman
responsabilidades por medio de los diversos niveles de gestin (nacional,
departamental, municipal y local). Para cada nivel hay un conjunto de funciones
especficas e instituciones ejecutoras de las disposiciones del gobierno central.

En el nivel local, son las instituciones correspondientes al rea de influencia y la
brigada mvil. La red de salud municipal est compuesta por los establecimientos
mdicos de primer y segundo nivel de atencin. La administracin est bajo el
Gerente de Red que es nombrado por el respectivo Directorio Local de Salud
(DILOS).

El DILOS es la mxima autoridad municipal en salud, tiene en cuenta las
principales necesidades y problemticas en salud para ser satisfechas y combatidas.
Adems, sus acciones son importantes porque permiten ir cumpliendo los objetivos
de la Poltica Nacional de Salud y facilitan el desarrollo y logro de los diferentes
proyectos en materia de salud.

La Red de Salud Departamental est compuesta por las redes de salud municipales
y los establecimientos del tercer nivel de atencin que estn bajo la responsabilidad
del departamento. La direccin de dicha red est bajo el Director Tcnico del
Servicio Departamental de Salud (SEDES). Sus funciones especficas se encuentran
establecidas en la Ley 2426 de 2002 y en el Decreto Supremo 26875 de 2002.

El SEDES es un organismo departamental que tiene como fin representar al MSD.
Hace cumplir en el departamento las disposiciones normativas y polticas en
materia de salud. El SEDES se comporta como un puente de comunicacin entre el
nivel nacional y municipal por esta razn es el encargado de articular las polticas
47

nacionales y la gestin municipal. Algunas de sus funciones estn establecidas en la
Ley 2426 de 2002 y en el Decreto Supremo 26875 de 2002.

Finalmente, la Red Nacional est conformada por todos los establecimientos
encargados de prestar la atencin mdica y est bajo la rectora del MSD. Es muy
importante el rol del ministerio porque tiene funciones de creacin de la poltica
pblica y a su vez el control de la misma.

En cuanto a los niveles de atencin, al igual que en Colombia, se desarrollan tres
niveles. El primer nivel, tiene la responsabilidad de la atencin ambulatoria. Cabe
decir, que la medicina tradicional se encuentra ubicada en este nivel. Est
conformado principalmente por brigadas de salud, policlnicas, consultorios, etc.

El segundo nivel, es el encargado de tratar las especialidades bsicas (medicina
interna, ciruga, pediatra y ginecoobstetricia). Tiene servicio de diagnstico y de
tratamiento. Est compuesto por los hospitales de segundo nivel. El tercer nivel,
est compuesto por los hospitales generales u hospitales especializados, los cuales
tratan consulta ambulatoria de alta complejidad o internacin hospitalaria de
especialidades.

Ahora bien, sobre el aseguramiento de la poblacin boliviana. En primer lugar, hay
que tener en cuenta el artculo 4 del Cdigo de Salud
29
que trata el derecho a la
salud de todo ser humano que habite el territorio nacional y que es una
responsabilidad del Estado boliviano responder o dar cumplimiento a dicho
derecho. Por esta razn, en el aseguramiento en el subsector pblico se establece
que solo basta ser ciudadano sin tener en cuenta situacin laboral, social,
econmica, etc. De esta manera, se pretende dar cubrimiento y acceso al sistema de
salud a la poblacin menos favorecida y que se encuentra excluida del servicio de
salud.

A diferencia del aseguramiento pblico, en el subsector de la seguridad social si se
tiene en cuenta la condicin laboral de la persona debido a que en este subsector es
necesaria la vinculacin a un empleo, la financiacin del servicio se realiza por
medio del pago de una cotizacin del empleado y del empleador.

Finalmente, el subsector privado, responde a la iniciativa de la persona de
contribuir y afiliarse a ese sistema y a determinadas instituciones.

29
Artculo 4 del Cdigo de Salud de Bolivia: Se establece el derecho a la salud de todo ser humano
que habite el territorio nacional, sin distincin de raza, credo poltico, religin y condicin
econmica y social, derecho que es garantizado por el Estado.
48

En cuanto al tema de financiacin, hay que tener en cuenta el predominio del gasto
privado o particular de bolsillo, es decir las personas de estratos altos e inferiores
prefieren buscar al mdico particular o mdico tradicional.

De todas formas, el sistema de salud tiene como fuentes de financiamiento, el
Tesoro Pblico, los Recursos Propios del Sector Salud, la Transferencia de Caja de
Seguros, el Crdito, la Donacin, entre otros. Por ejemplo, para el caso de la
seguridad social, la cuota que paga el cotizante no alcanza a cubrir el costo de un
procedimiento, el Estado cubre la otra parte, haciendo uso de los recursos del
Tesoro General de la Nacin, HIPIC y el Impuesto Directo a los Hidrocarburos.

49

3. Colombia

3.1 Constitucin Poltica y Normatividad en Salud de Colombia

El proceso de descentralizacin administrativa desarrollado en los aos ochenta
estuvo focalizado en los temas de la formacin de capital humano principalmente
(salud y educacin) y complementado posteriormente con otros temas como
saneamiento bsico y aspectos agrarios.

Teniendo en cuenta que los municipios fiscalmente no son fuertes en cuanto a que
no tienen muchas fuentes de ingresos y algunos estn endeudados, es necesario
que la nacin cree el situado fiscal (financiar salud y educacin) ahora conocido
como sistema general de participaciones (Ley 715 de 2001), mecanismo mediante el
cual se plantean los lineamientos generales como el establecimiento de los
porcentajes mnimos que deben ser destinados para educacin, salud y
participacin de propsito general. Se establecen las responsabilidades de la nacin
y de las entidades territoriales, adems, se plantean una serie de aspectos
relacionados con el manejo de los recursos, etc.

La descentralizacin hace posible que el Gobierno Central no concentre la mayora
de las funciones o sea el encargado de la provisin total de bienes y servicios. La
asignacin o reparto de responsabilidades a los municipios y departamentos hace
posible que se desarrolle un fortalecimiento de la democracia local.

Uno de los cambios que se resalta es que cada funcin pblica descentralizada
tiende a ser una especializacin funcional, ante la cual se requieren prcticas,
formas de organizacin y gestiones especficas que disuelven la identidad partidista
que en el pasado oper como cobertor para el acceso a cualquier servicio que
prestaba el Estado
30
.

Lo anterior, conlleva a que el proceso de toma de decisiones y la forma de gestin
cambie debido a que ahora hay una preocupacin mayor por la eficiencia y eficacia
de la administracin pblica manifestada mediante la participacin de la
ciudadana: control ciudadano y fortalecimiento de la democracia participativa.

Las consideraciones expresadas anteriormente de forma brevemente sern
elementos que se incluirn en el nuevo marco constitucional porque en ltimas ese
cambio constitucional tena como fin la modernizacin del Estado y una adaptacin

30
RESTREPO, Dario, Economa poltica de las estructuras espaciales del Estado en Colombia en
Historias de descentralizacin, Bogot, Unilibros, 2006, p. 365
50

al contexto de la regin mediante la aplicacin de las medidas del consenso de
Washington: Liberalizacin de la economa y un Estado mnimo.

Con el nuevo orden constitucional se establece que Colombia es un Estado social de
derecho y se consagra el derecho a la vida como un derecho inviolable y
fundamental, por conexidad con dicho derecho se deriva la obligatoriedad para la
prestacin y universalidad del servicio de salud por parte del Estado o agentes
privados.

La Constitucin Poltica de 1991 en su artculo 48 establece que la seguridad social
es un servicio pblico y que por lo tanto ningn colombiano o colombiana estar
excluido de l, en cuanto al tema de la salud, el artculo 49 establece que todas las
personas tienen derecho a la atencin en salud y al saneamiento bsico, de igual
forma establece que es una responsabilidad del Estado organizar, dirigir y
reglamentar el servicio de salud. Adems, establece la posibilidad que entidades
privadas presten el servicio y que dicha prestacin del servicio tenga un carcter
descentralizado.

Tambin, es de relevancia tener en cuenta la Tutela porque es un mecanismo para
la defensa de los derechos fundamentales cuando estos se vean vulnerados por la
accin u omisin de una autoridad pblica. La revisin y decisin del oficio est a
cargo de un juez, su apelacin ser ante la Corte Constitucional. Para el fallo no
deben pasar ms de diez das hbiles, pero en la prctica y el considerable aumento
del uso de este recurso se ha prolongado ese tiempo.

Posteriormente, la ley 100 de 1993 establecer los aspectos generales y la
estructura del sistema general de seguridad social donde la salud es contemplada,
as las cosas, se establecen cada una de las responsabilidades que deben ser
cumplidas por las diferentes instituciones que componen el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Como consecuencia de los errores y problemticas de la ley 100 de 1993 se
pretende dar solucin a esas distorsiones por medio de las diversas reformas, una
de las importantes es la reforma mediante la ley 1122 de 2007 mediante la cual se
establecen mecanismos de regulacin tanto para el Estado como para las EPS en el
cumplimiento de sus funciones, de igual forma se crean nuevas instituciones para
que el sistema mejore su funcionamiento.

51

En cuanto al tema de los recursos y las competencias segn los diferentes niveles
administrativos se establecen las competencias de las partes mediante la 715 de
2001.

En la ley 715 de 2001 se dictan normas orgnicas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto
Legislativo 01 de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones
para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros. Para
efectos de la presente investigacin se tienen en cuenta, de forma breve, algunas
consideraciones sobre el tema de la salud.

La distribucin sectorial de los recursos producto del Sistema General de
Participaciones se establecen los siguientes porcentajes: Educacin 58,5%, salud
24,5% y las participaciones de propsito general 17%. Teniendo en cuenta lo
anterior y los recursos propios tanto del departamento como de los municipios se
financiar una parte de la prestacin del servicio de salud.

Teniendo en cuenta la destinacin de los recursos del SGP para salud, se establece
como prioritario lo siguiente: Financiacin de subsidios a la demanda, la prestacin
del servicio de salud y las acciones de salud pblica.

En cuanto a las competencias de cada uno de los niveles administrativos se
establece, de forma general, que la Nacin tiene la responsabilidad de la direccin
del servicio de salud y del SGSSS (Ttulo II. Captulo I. Artculo 5). Mientras que las
entidades territoriales (departamentos, municipios, distritos, resguardos
indgenas) tienen diversas competencias.

El departamento, a diferencia de Bolivia concentra ms responsabilidades. Es el
encargado de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el SGSSS, hay que aclarar
que no es que usurpe las funciones de la Superintendencia de Salud. As mismo, se
encarga de vigilar y controlar el aseguramiento en el SGSSS (Ttulo II. Captulo II.
Artculo 6)

Los municipios son los encargados de dirigir y coordinar el sector salud y el SGSSS.
Adems, debe formular y ejecutar planes y programas de acuerdo a las
disposiciones hechas por la Nacin mediante el Plan Nacional de Salud Pblica
31

(Ttulo II. Captulo II. Artculo 7).

31
En la ley 715 de 2001 no se hace referencia al Plan Nacional de Salud Pblica debido a que es una disposicin
establecida por la ley 1122 de 2007.
52

3.2 Caractersticas Generales del Sistema de Salud de Colombia

El sistema de seguridad social integral
32
est contemplado en la Ley 100 de 1993,
ese sistema est compuesto por las pensiones, la salud y la atencin de riesgos
profesionales. Los principios rectores de dicho sistema son: eficiencia
33
,
universalidad
34
, solidaridad
35
, integralidad
36
, unidad
37
y participacin
38
. La
creacin y ejecucin de la polticas pblicas bajo esos principios generales hace
posible que se cumpla el principal objetivo que consiste en garantizar el derecho de
toda persona a tener calidad de vida acorde con la dignidad humana y combatiendo
las contingencias que puedan alterar la consecucin de lo anterior.

En cuanto al tema de la salud, objeto de estudio en la presente investigacin, la ley
100 de 1993 establece que los objetivos del sistema consisten en regular el servicio
pblico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la poblacin al
servicio en todos los niveles de atencin.

Para ello, es indispensable que la accin del sistema de salud est orientada o
encaminada al cumplimiento de los siguientes fundamentos del servicio pblico en
salud
39
, fundamentos constitutivos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS): equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia,
autonoma de las instituciones, descentralizacin administrativa, participacin
social, concertacin y calidad.

32
La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes
y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las
contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad econmica, de los habitantes del
territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad.
33
EFICIENCIA. Es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y
financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma
adecuada, oportuna y suficiente.
34
UNIVERSALIDAD. Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en
todas las etapas de la vida.
35
SOLIDARIDAD. Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores
econmicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte hacia el ms dbil. Es deber del
Estado garantizar la solidaridad en el rgimen de Seguridad Social mediante su participacin, control y
direccin del mismo. Los recursos provenientes del erario pblico en el Sistema de Seguridad se aplicarn
siempre a los grupos de poblacin ms vulnerables.
36
INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y
en general las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su
capacidad y recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.
37
UNIDAD. Es la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones para
alcanzar los fines de la seguridad social.
38
PARTICIPACION. Es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios de la seguridad social en
la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su conjunto.
39
Para la explicacin de cada uno de los fundamentos ver el artculo 153 de la ley 100 de 1993
53

Ahora bien, la intervencin del Estado colombiano va a estar encaminada a que en
la prctica estos fundamentos sean llevados a cabo mediante polticas pblicas,
creacin de instituciones, desarrollo de procesos que hagan posible que todos los
colombianos tengan atencin mdica de calidad, etc.

El sistema de seguridad social en salud est compuesto por las siguientes
instituciones (artculo 155 de la ley 100 de 1993). Los organismos encargados de la
direccin, vigilancia y control son: el Ministerio de la Proteccin Social
40
, la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS), el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud
41
(CNSSS).

La administracin y financiacin del sistema est a cargo de las Entidades
Promotoras de salud (EPS), el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA) y las
direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Tambin, el sistema est
compuesto por las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPS) en los
diferentes niveles de atencin, los empleadores, los trabajadores, los beneficiarios y
los Comits de Participacin Comunitaria (COPACOS).

El Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga es el encargado de administrar los
recursos tanto del rgimen contributivo como subsidiado. En cuanto al rgimen
contributivo, se encarga del recaudo y administracin de los recursos provenientes
de los aportes de los usuarios (empleadores y trabajadores independientes).
Adems, tiene como funcin darle a las EPS el valor de diferencia de la UPC
42

cuando esta es mayor a la contribucin. Mientras que para el rgimen subsidiado el
Fosyga hace parte de las fuentes de financiacin junto con lo establecido en el
artculo 215 de la ley 100 de 1993, las transferencias, aportes de los juegos de suerte
y azar y las disposiciones de la ley 715.

Con la ley 100 de 1993 el sistema de salud qued dividido en tres partes: Rgimen
Contributivo, Rgimen Subsidiado y Vinculados. Los dos anteriores tienen un
carcter permanente a diferencia de los vinculados.

40
Anteriormente llamado Ministerio de Salud y Trabajo
41
Cabe aclarar que con la reforma a la ley 100 de 1993 por medio de la ley 1122 de 2007 al consejo
nacional de seguridad social se le suprimieron unas funciones que van a ser ejecutadas por la
comisin de regulacin en salud.
42
Artculo 182 de la ley 100 de 1993:Por la organizacin y garanta de la prestacin de los servicios
incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social
en Salud reconocer a cada Entidad Promotora de Salud un valor per cpita, que se denominar
Unidad de Pago por Capitacin, UPC. Esta Unidad se establecer en funcin del perfil
epidemiolgico de la poblacin relevante, de los riegos cubiertos y de los costos de prestacin del
servicio en condiciones medias de calidad, tecnologa y hotelera y ser definida por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios tcnicos del Ministerio de Salud.
54

Segn el Artculo 202 de la ley 100 de 1993, el rgimen contributivo es un conjunto
de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del
pago de una cotizacin, individual y familiar, o un aporte econmico previo
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre ste y su
empleador. Los afiliados al Sistema mediante el rgimen contributivo son las
personas vinculadas a travs de contrato de trabajo, los servidores pblicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago
43
.
El punto central de este rgimen es la capacidad de pago de una cotizacin por
parte del afiliado.

A diferencia del anterior, el Rgimen Subsidiado es el conjunto de normas que
rigen la vinculacin de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

Las personas que hacen parte de este rgimen son aquellas que no tienen capacidad
de pago para cancelar una cotizacin y el Estado para cumplir con los fundamentos
del sistema y combatir las inequidades en el acceso al sistema de seguridad social
en salud debe financiar a dichas personas. Principalmente, cubre a la poblacin
ms pobre y vulnerable del pas en las reas rural y urbana. As mismo, son
relevantes las madres durante el embarazo, parto y posparto y perodo de lactancia,
las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los nios menores de un
ao, los menores en situacin irregular, los enfermos de Hansen, las personas
mayores de 65 aos, los discapacitados, los campesinos, las comunidades
indgenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas,
toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de
construccin, albailes, taxistas, electricistas, desempleados y dems personas sin
capacidad de pago
44
.

Los vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado tendrn derecho a los
servicios de atencin de salud que prestan las instituciones pblicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado.

Una de las metas del Estado colombiano para el ao 2000 era que la totalidad de la
poblacin colombiana estuviera afiliada al rgimen subsidiado o contributivo (art

43
Ley 100 de 1993 artculos 157 y 202.
44
Ver ley 100 de 1993 artculos 157 y 211
55

157 de la ley 100 de 1993). As mismo, se esperaba que en el ao 2001 se diera la
unificacin del POS, es decir, se presentan diferencias entre el POS del rgimen
contributivo y subsidiado, debido a que el primero cubre ms medicamentos y
tratamientos que el segundo, entonces se esperaba para el ao mencionado se diera
progresivamente una ampliacin del POS-S para llegar a cubrir lo mismo que el
POS del rgimen contributivo (art 162 de la ley 100 de 1993).

De todas formas, las metas nombradas con anterioridad no se han cumplido, lo
cual conlleva a que haya personas que no tienen seguridad social garantizada y que
su participacin en el sistema de salud slo sea para atender accidentes porque no
hacen parte de los programas de promocin y prevencin en salud, salvo si se
adelantan proyectos especficos. Respecto al POS, con la ley 1122 de 2007, se
establece que la Comisin de Regulacin en Salud debe, anualmente, actualizar el
POS para ir logrando el acercamiento progresivo de los contenidos de los tipos de
POS, situacin que ha llevado a prctica la interposicin de acciones de tutela para
la exigencia de pruebas de diagnstico, entrega de medicamentos, realizacin de
procedimientos, etc.

En la ley 100 de 1993 se establece que las comunidades indgenas hacen parte del
rgimen subsidiado porque son consideradas como personas vulnerables y sin
capacidad de pago. De todas formas, hay que aclarar que los indgenas que tengan
un contrato de trabajo y sean servidores pblicos harn parte del rgimen
contributivo debido a que deben pagar sus prestaciones sociales conforme a lo
establecido por la ley. De todas formas, los pueblos indgenas de Colombia
participan en el sistema general de seguridad social por medio de las Entidades
Promotoras de Salud Indgena (EPS-I) reguladas por la ley 691 de 2001.

56

VI. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO: MORTALIDAD
MATERNO INFANTIL EN BOLIVIA Y COLOMBIA

Para el inicio de un nuevo milenio las Naciones Unidad decidi hacer la cumbre del
milenio
45
con el fin de proponer los objetivos y metas del milenio para combatir y
reducir la pobreza en las naciones subdesarrolladas, para ello es muy importante
contar con el apoyo de los Estados que conforman las Naciones Unidas.

1. Generalidades Objetivos de Desarrollo del Milenio

El logro de los 8 objetivos del milenio requiere la iniciativa del Estado y el apoyo de
las agencias cooperantes, y la ejecucin de una serie de proyectos que posibiliten la
consecucin de las diferentes metas propuestas para el 2015. Cabe decir que los
objetivos son generales, pero las metas son cuantificables de acuerdo a unos
indicadores. La medicin cuantitativa de las metas tienen en cuenta las condiciones
sociales, polticas y econmicas de los diferentes Estados.

Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio y las 21 Metas cuantificables son:

Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre

45
La Declaracin del Milenio fue aprobada por 189 pases y firmada por 147 jefes de Estado y de
Gobierno en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas celebrada en septiembre de 2000.
Meta 1A: Reducir a la mitad entre 1990 y 2015 el porcentaje de personas con ingresos inferiores a un
dlar

1.1 Porcentaje de la poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da
1.2 Coeficiente de la brecha de la pobreza a 1 dlar por da
1.3 Proporcin del ingreso o consumo que corresponde a la quinta parte ms pobre de la poblacin

Meta 1B: Alcanzar el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todos, incluidas las mujeres
y los jvenes

1.4 Tasa de crecimiento del PIB por persona empleada
1.5 Relacin empleo-poblacin
1.6 Porcentaje de la poblacin empleada cuyos ingresos son inferiores a 1 dlar por da (valores de
PPA)
1.7 Porcentaje de trabajadores familiares por cuenta propia y aportadores en el empleo total

Meta 1C: Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan hambre

1.8 Prevalencia de nios menores de 5 aos de peso inferior a lo normal
1.9 Porcentaje de la poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa alimentaria
(subnutricin)

57

Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal

Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

Objetivo 5: Mejorar la salud materna

Meta 2A: Velar por que, para el ao 2015, los nios y nias de todo el mundo puedan terminar un
ciclo completo de enseanza primaria

2.1 Tasa neta de matrcula en la escuela primaria
2.2 Porcentaje de los estudiantes que comienzan el primer grado y llegan al ltimo grado de la
escuela primaria
2.3 Tasa de alfabetizacin de mujeres y hombres de edades comprendidas entre los 15 y los 24
aos
Meta 3A: Eliminar las desigualdades entre los gneros en la enseanza primaria y secundaria,
preferiblemente para el ao 2005, y en todos los niveles de la enseanza antes del fin del ao 2015

3.1 Relacin entre nias y nios en la educacin primaria, secundaria y superior
3.2 Proporcin de mujeres entre los empleados remunerados en el sector no agrcola
3.3 Proporcin de puestos ocupados por mujeres en el parlamento nacional

Meta 4A: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los nios menores de 5
aos

4.1 Tasa de mortalidad de los nios menores de 5 aos
4.2 Tasa de mortalidad infantil
4.3 Porcentaje de nios de 1 ao vacunados contra el sarampin
Meta 5A: Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes

5.1 Tasa de mortalidad materna
5.2 Porcentaje de partos con asistencia de personal sanitario especializado

Meta 5B: Lograr, para 2015, el acceso universal a la salud reproductiva

5.3 Tasa de uso de anticonceptivos
5.4 Tasa de natalidad entre las adolescentes
5.5 Cobertura de atencin prenatal (al menos una visita y al menos cuatro visitas)
5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificacin familiar

58

Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

Meta 6A: Haber detenido y comenzado a reducir, para el ao 2015, la propagacin del VIH/SIDA

6.1 Prevalencia del SIDA entre la poblacin 15 a 24 aos
6.2 Uso del preservativo en prcticas sexuales de alto riesgo
6.3 Porcentaje de poblacin de entre 15 y 24 aos con un conocimiento adecuado e integral del
VIH/SIDA
6.4 Relacin entre la matrcula de nios hurfanos y la matrcula de nios no hurfanos de 10 a 14
aos

Meta 6B: Lograr, para 2010, el acceso universal al tratamiento de la infeccin por VIH a quienes lo
necesiten

6.5 Porcentaje de personas con infeccin avanzada por VIH con acceso a los medicamentos
antirretrovirales

Meta 6C: Haber comenzado a reducir, para el ao 2015, la incidencia del paludismo y otras
enfermedades graves

.6 Tasas de mortalidad e incidencia asociadas al paludismo
6.7 Porcentaje de nios menores de 5 aos que duermen bajo mosquiteros tratados con insecticida
6.8 Porcentaje de nios menores de 5 aos con fiebre que son tratados con medicamentos
antipaldicos adecuados
6.9 Tasa de prevalencia y mortalidad de la tuberculosis
6.10 Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento breve bajo
observacin directa

Meta 7A: Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las polticas y los programas nacionales e invertir la
prdida de recursos del medio ambiente

7.1 Proporcin de la superficie de las tierras cubiertas por bosques
7.2 Emisiones de dixido de carbono totales, per cpita y por 1 dlar PIB (PPA)
7.3 Consumo de sustancias que agotan la capa de ozono
7.4 Proporcin de poblaciones de peces dentro de lmites biolgicos seguros

Meta 7B: Reducir la prdida de diversidad biolgica logrando, para 2010, una reduccin significativa en la tasa de
prdida

7.5 Proporcin de recursos hdricos totales usados
7.6 Proporcin de reas terrestres y marinas protegidas
7.7 Proporcin de especies amenazadas de extincin

Meta 7C: Reducir a la mitad, para el ao 2015, el porcentaje de personas que carezcan de acceso sostenible a agua
potable

7.8 Proporcin de la poblacin que utiliza fuentes de abastecimiento de agua potable mejoradas
7.9 Proporcin de la poblacin que utiliza servicios de saneamiento mejorados

Meta 7D: Haber mejorado considerablemente, para el ao 2020, la vida de por lo menos 100 millones de habitantes de
tugurios

7.10 Proporcin de poblacin urbana que vive en barrios de tugurios [La proporcin real de personas que viven en
barrios de tugurios se mide mediante una variable sustitutiva representada por la poblacin urbana que vive en
hogares con al menos una de las cuatro caractersticas siguientes: a) falta de acceso a un mejor abastecimiento de agua;
b) falta de acceso a un mejor saneamiento; c) hacinamiento (3 ms personas por habitacin); y d) viviendas
construidas con material de corta duracin. ]

59

Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo

Meta 8A: Desarrollar an ms un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas, previsible y no
discriminatorio Se incluye el compromiso de lograr una buena gestin de los asuntos pblicos y la reduccin de la
pobreza, en cada pas y en el plano internacional.

Meta 8B: Atender las necesidades especiales de los pases menos adelantados Se incluye el acceso libre de aranceles y
cupos de las exportaciones de los pases menos adelantados; el programa mejorado de alivio de la deuda de los pases
pobres muy endeudados y la cancelacin de la deuda bilateral oficial, y la concesin de una asistencia para el desarrollo
ms generosa a los pases que hayan expresado su determinacin de reducir la pobreza.

Meta 8C: Atender las necesidades especiales de los pases sin litoral y de los pequeos Estados insulares en desarrollo
(mediante el Programa de Accin para el desarrollo sostenible de los pequeos Estados insulares en desarrollo y los
resultados del vigsimo segundo perodo de sesiones de la Asamblea General)

Meta 8D: Encarar de manera general los problemas de la deuda de los pases en desarrollo con medidas nacionales e
internacionales a fin de hacer la deuda sostenible a largo plazo.

Asistencia oficial para el desarrollo (AOD)

8.1 La AOD neta como porcentaje del producto nacional bruto (INB) de los pases donantes del Comit de Asistencia para
el Desarrollo (CAD) de la OCDE
8.2 Proporcin de la AOD destinada a los servicios sociales bsicos (educacin bsica, atencin primaria de la salud,
nutricin, abastecimiento de agua potable y servicios de saneamiento)
8.3 Proporcin de la AOD que no est condicionada
8.4 La AOD recibida en los los pases sin litoral como una proporcin de su producto nacional bruto
8.5 La AOD recibida en los pequeos Estados insulares en desarrollo como una proporcin de su producto nacional bruto
Acceso a los mercados

8.6 Proporcin de las exportaciones (por su valor y sin incluir las armas) admitidas libre de derechos y cupos
8.7 Aranceles y cupos medios aplicados a los productos agrcolas y textiles y el vestido
8.8 Subsidios a la exportacin y la produccin de productos agrcolas en los pases de la Organizacin de Cooperacin y
Desarrollo Econmicos (OCDE)
8.9 Proporcin de la AOD ofrecida para ayudar a crear la capacidad comercial
Sostenibilidad de la deuda

8.10 Nmero de pases que alcanzan los puntos de decisin y de culminacin en la iniciativa para la reduccin de la
deuda de los pases muy endeudados
8.11 Alivio de la deuda bajo: la Iniciativa para la reduccin de la deuda de los pases pobres muy endeudados y la
Iniciativa para el Alivio de la Deuda Mulilateral
8.12 Servicio de la deuda como porcentaje de las exportaciones de bienes y servicios

Meta 8E: En cooperacin con las empresas farmacuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los
pases en desarrollo
8.13 Proporcin de la poblacin con acceso estable a medicamentos esenciales a precios razonables

Meta 8F: En colaboracin con el sector privado, velar por que se puedan aprovechar los beneficios de las nuevas
tecnologas, en particular de las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones.

8.14 Lneas de telfono por cada 100 habitantes
8.15 Abonados a telfonos celulares por cada 100 habitantes
8.16 Usuarios de Internet por cada 100 habitantes
60

2. Objetivos de Desarrollo del Milenio desde la perspectiva de los Pueblos
Indgenas

Ahora bien, para la finalidad de la investigacin se tendrn en cuenta los objetivos
4 y 5. Haciendo alusin principalmente a los pueblos indgenas de Bolivia y
Colombia. Por esta razn, es preciso tener en cuenta los objetivos y metas del
milenio desde la perspectiva de los pueblos indgenas.

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

2.5 Meta 5: Reducir en dos terceras partes, hasta el ao 2015, la mortalidad de los nios y nias menores de 5 aos, a partir de la prestacin de
servicios de salud interculturales y holsticos.

Indicadores
Sistema de indicadores, que incorpora la variable tnica, diseado y en implementacin a nivel nacional y desagregado hasta el nivel
comunitario
......... % anual de reduccin de la mortalidad materna e infantil (monitoreo y evaluacin)
......... % de servicios de salud, que han incorporado la ficha familiar
......... % de servicios de salud, que han reorientado sus protocolos, estndares, normas y procedimientos, considerando la pertinencia
tnica y cultural de los pueblos indgenas.
......... % de prestadores comunitarios de salud, incorporados al sistema nacional de salud.
......... % de servicios comunitarios de salud, apoyados con recursos financieros.
Nmero de protocolos que toman en cuenta los saberes y procedimientos ancestrales incorporados en la prestacin de servicios de
salud (tratamiento con plantas medicinales que favorecen y mejoran la afeccin de enfermedades respiratorias, enfermedades
diarreicas y otras)
......... % de establecimientos de salud que han adoptado el parto vertical
Nmero de sistemas de emergencia y atencin oportuna, articulados entre los servicios de salud y las comunidades.
......... % de personal que habla lengua materna, incorporado a los servicios de salud

Objetivo 5: Mejorar la salud materna

2.6 Meta 6: Reducir hasta el 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes, a partir de la prestacin de servicios de salud interculturales y
holsticos.

Indicadores
Sistema de indicadores que incorpora la variable tnica, diseado y en implementacin a nivel nacional y desagregado hasta el nivel
comunitario
......... % anual de reduccin de la mortalidad materna e infantil (monitoreo y evaluacin)
......... % de servicios de salud que han incorporado la ficha familiar
......... % de servicios de salud que han reorientado sus protocolos, estndares, normas y procedimientos, considerando la pertinencia
tnica y cultural de los pueblos indgenas.
......... % de prestadores comunitarios de salud incorporados al sistema nacional de salud.
......... % de servicios comunitarios de salud apoyados con recursos financieros.
Nmero de saberes y procedimientos ancestrales incorporados en la prestacin de servicios de salud (tratamiento con plantas
medicinales que favorecen y mejoran la afeccin de enfermedades respiratorias, enfermedades diarreicas y otras)
......... % de establecimientos de salud que han adoptado el parto vertical
Nmero de sistemas de emergencia y atencin oportuna, articulados entre los servicios de salud y las comunidades.
......... % de personal que habla lengua materna, incorporado a los servicios de salud

61

Para operacionalizar lo anterior es importante realizar avances en la
implementacin de la salud intercultural en el sistema biomdico porque Si
retornamos al concepto de salud y bienestar que tienen los pueblos indgenas, lo
ideal es incorporar el enfoque de equilibrio en el diseo de programas o proyectos
de salud, esto posibilitar una atencin en salud integral, oportuna, familiar,
comunitaria e intercultural etc.
46

Los puntos anteriormente expuestos se han venido desarrollando de diferentes
maneras en Bolivia y Colombia por medio de la implementacin del SUMI, para el
caso de Bolivia, debido a que esta ley establece que se debe adecuar la atencin a
los usos y costumbres de los pueblos indgenas. En el caso de Colombia por medio
de la ley 691 de 2001 se abre un espacio en el cual las EPS-I pueden ejecutar
proyectos de acuerdo a sus y costumbres.

Por otra parte, es importante tener en cuenta que la mayora de pueblos indgenas
habitan la zona rural
47
, siendo relevante precisar que los sistemas de salud
principalmente atienden la zona urbana dificultando el acceso de estas poblaciones
y las difciles condiciones de vida y en el caso colombiano el conflicto armado,

46
Pacari, Nina. Vega, Luz Marina. Etal. Marco Conceptual de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio Desde la Perspectiva de los Pueblos Indgenas. P. 33
47
Ver parte IV de la presente investigacin
Atender con todos los programas de salud al ayllu (no solo al enfermo), y a la comunidad.
(Historia de salud familiar)

Trabajar en la comunidad y su entorno, en forma coordinada y comprometida con los otros
sectores: vialidad, saneamiento ambiental, vivienda, produccin agrcola, riego,
transportacin, medio ambiente y otros.

Recuperar e incorporar conocimientos, prcticas y saberes en salud de los pueblos indgenas a
los programas de salud del Estado ecuatoriano [Si bien la recomendacin es para este Estado
lo ideal es que se extienda a los dems Estados con poblacin indgena]

Disear e implementar un sistema de atencin de la salud extramuros, que responda a la
realidad de asentamientos de los territorios de la poblacin indgena, incorporando talento
humano indgena y comunitario.

Disear e implementar un sistema de atencin oportuna de emergencias, articulando a este
sistema recurso humano comunitario, que haga las veces de enlace y apoyo.

Incorporar al trabajo en salud, a los cabildos comunitarios, debido a que la gestin compartida
con la dirigencia de la comunidad permitir que los programas de salud tengan el apoyo
poltico, propiciando el empoderamiento comunitario respecto de su salud colectiva e
individual.

Incorporar a los protocolos, estndares, procedimientos y normas, establecidos para la
atencin en salud, elementos que respondan a la diversidad cultural de los pueblos indgenas,
(parto vertical, infusiones, ropa apropiada que proteja el pudor, apoyo familiar, entre otros).

62

inciden en que el nivel de vida de estas poblaciones no sea proporcional a la
poblacin que habita la zona urbana, esto se manifiesta de diferentes maneras,
elevadas tasas de mortalidad y desnutricin infantil, y elevada mortalidad materna.
Lo cual dificulta el logro de los ODM.

Ahora bien, se har alusin a las tasas de mortalidad materno-infantil en poblacin
indgena. Dado a que en los dos pases se observa que esas tasas se encuentran por
encima de los promedios nacionales, reflejando las brechas entre los niveles de vida
de la poblacin no indgena e indgena.

5 en Bolivia

En cuanto al caso boliviano es importante tener en cuenta los esfuerzos realizados
por el gobierno debido a que Bolivia se encontraba en el segundo puesto en la
regin con elevadas tasas de mortalidad materno-infantil. Segn datos de 2003 y
2005 se observan cambios considerables.

En cuanto a la tasa de mortalidad infantil se observan cambios considerables
teniendo en cuenta el periodo 1998 y 2003. Los cambios se observan en el nivel
nacional. Pero a nivel departamental es preocupante la situacin de Oruro ya que
ha sido el nico departamento donde aumento la tasa de mortalidad infantil a
88nv, es decir, se present un incremento del 31% alejndose de la meta nacional
que es de 30nv. Mientras que el departamento de la paz redujo la tasa de
mortalidad infantil a 52%, es decir, que se present una reduccin del 19%.
Finalmente, llama la atencin el comportamiento de Tarija dado a que tiene una
tasa de mortalidad infantil de 29nv, es decir, ya ha cumplido la meta del 2015.

63

Tomado del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Bolivia.

Por otra parte, el comportamiento de la tasa de mortalidad materna es bastante
complejo ya que Bolivia se encuentra muy alejada del cumplimiento de la meta
propuesta para el ao 2015 (104 x 100.000nv) debido a que su tasa es de 233,8nv.
La tasa es considerablemente alta en departamentos como Potos y la Paz. Mientras
que en Tarija y en Cochabamba es relativamente baja.

64

La tasa de cobertura de parto institucional (1996-2005) ha presentado un
comportamiento positivo porque se han presentado avances para alcanzar lo
anterior. Uno de esos avances estn relacionados con la implementacin del SUMI
debido a que los cambios en la cifras permiten deducir que las diferentes
prestaciones hacen posible que las mujeres acudan a un parto institucional seguro.
De todas formas, son avances para alcanzar la meta. Oruro es un departamento que
ya alcanz la meta. Santa Cruz y Beni se encuentran muy prximos a alcanzarla,
mientras que Potos y la Paz estn considerablemente lejos de alcanzarla. Las
razones pueden ser, la pobreza de Potos y la densidad poblacional de la Paz.


En cuanto a la poblacin indgena se observa que las tasas de mortalidad materno-
infantil son considerablemente altas al promedio nacional. Para estos datos se tiene
en cuenta el informe Pueblos Indgenas Originarios y Objetivos de Desarrollo del
Milenio

La desnutricin crnica para el ao de 2003 tena una tasa de 24 afectando a
menores de tres aos. De esa tasa el 27,8% hace referencia a los nios indgenas a
diferencia del 16% de los nios no indgenas. La tasa de mortalidad infantil para el
ao 2003 era de 54 por 1.000 nacidos vivos como media nacional. La meta para el
2015 es de 30 por 1.000 nacidos vivos. La mayora de defunciones en 2003
65

ocurrieron en nios y nias indgenas (62 por 1.000 nacidos vivos) mientras que en
nios y nias no indgenas la tasa fue de 33 por mil nacidos vivos
48
.

5 en Colombia

Para el caso colombiano es relevante tener en cuenta las consecuencias del conflicto
armado en los niveles de vida de la poblacin colombiana debido a que es una de
las principales causas para que la poblacin se haya visto seriamente afectada, es
relevante tener en cuenta que cerca del 12% de la poblacin desplazada es indgena.
Las implicaciones de este fenmeno de la violencia inciden de forma negativa en la
calidad de vida de las mujeres, nias y nios indgenas principalmente.

El desplazamiento forzado [] conlleva situaciones humanitarias crticas como
hacinamiento, insalubridad, falta de alimentacin. Las autoridades pblicas no se
encuentran preparadas para responder adecuadamente a las necesidades humanitarias de
las vctimas y, en particular, de las mujeres, nias y nios [] es de gran preocupacin el
agudo impacto del desplazamiento forzado en las mujeres indgenas
49
.

Teniendo en cuenta que al menos el 60% de las mujeres en situacin de
desplazamiento no tienen acceso a los servicios de salud. Las nias y nios que han
sido desplazados presentan altas tasas de desnutricin, enfermedades
respiratorias, diarrea, deshidratacin
50
. Lo cual incide de forma negativa en las
condiciones de vida de la poblacin indgena.

Estos son algunos de los hechos que justifican las elevadas tasas de mortalidad
materno-infantil en los indgenas de Colombia. Para el Relator James Anaya es
preocupante que en departamentos con altos porcentajes de poblacin indgena,
algunos indicadores, como la mortalidad materna e infantil, presentan ndices ms
altos que la media nacional
51
.

Lo cual se refleja de la siguiente manera y justifica el argumento que considera que
las polticas pblicas han sido aplicadas en la zona urbana marginando y
excluyendo del beneficio de las polticas a las poblaciones rurales. El tema de la

48
Parfrasis. UDAPE, NNUU Y OIT. Pueblos Indgenas Originarios y Objetivos de Desarrollo del
Milenio.
49
Ver, Asamblea General de las Naciones Unidas. La Situacin De Los Pueblos Indgenas En
Colombia: Seguimiento A Las Recomendaciones Hechas Por El Relator Especial Anterior*. P. 15.
50
Colombia: Seguimiento A Las Recomendaciones Hechas Por El Relator Especial Anterior*. P 19.
51
Ver, Corporacin Avre [Sede Web]*. Colombia 27 de julio de 2009 [Fecha de acceso: 1 de agosto
de 2009]. El Relator de Naciones Unidas sobre Pueblos Indgenas Concluye Visita a Colombia
[Nmero de pantallas: 1] http://www.corporacionavre.org/?q=node/108
66

mortalidad materna en Colombia ha cambiado de forma positiva en los ltimos
aos en cuanto a la poblacin general se refiere. Debido a que en 2002 la
mortalidad materna promedio en Colombia era de 78 casos por cada 100.000
nacidos vivos y en 2005 baj a 73 por cada 100.000 nacidos vivos. Permitiendo que
Colombia se vaya acercando a la meta que consiste en reducir la tasa de mortalidad
materna a 45 muertes por cien mil nacidos vivos.

Tomado de Situacin De Salud Colombia Y ODM Enero 2010

Lastimosamente, la tasa de mortalidad materna es considerablemente diferente
cuando se tiene en cuenta a la poblacin indgena del pas. Los departamentos que
se mencionarn a continuacin poseen un gran nmero de poblacin indgena. Los
siguientes departamentos reflejan indicadores excesivamente superiores a esa
media: en Guaina es de 386nv; en Choc es 250,9nv; en Guaviare es 171,2nv; en
Amazonas es de 158nv; en la Guajira es 131nv y en el Cauca 125,9nv
52
.

En cuanto a la reduccin de la mortalidad infantil para Colombia la meta es reducir
la tasa a 17 muertes por mil nacidos vivos. En 1997 la tasa de mortalidad era de
24,2 por 1.000N.V despus se ha observado una reduccin que hace posible que

52
Parfrasis, Asamblea General de las Naciones Unidas. La Situacin De Los Pueblos Indgenas En
67

Colombia se vaya acercando a la meta nacional, para el ao 2006 la tasa era de 18.4
por 1.000 N.V.


Lastimosamente, los pueblos indgenas de Colombia por sus condiciones de vida no
tienen una tasa de mortalidad infantil cercana al promedio nacional debido que esa
tasa es duplicada y casi triplicada mientras que el promedio nacional es de 15,6
por cada 1.000 nacidos vivos, en estos mismos departamentos, los ndices tambin
son excesivamente superiores: en Guaina es 40,5, en Choc es 32,8; en Amazonas
es 29,9; en la Guajira es 24,2 y en Cauca es 21,2
53
.

En cuanto a la cobertura del parto institucional la meta para el ao 2015 es tener
un cubrimiento del 95% de los partos. En el ao de 1997 la tasa de atencin
institucional del parto era de 92,7%. Mientras que para el ao 2006 es importante
resaltar que hay un cubrimiento del 97,1% de los partos, segn esta cifra ya se
habra cumplido la meta.

53
68


Adicionalmente, es pertinente hacer mencin que los datos anteriores son
congruentes con las cifras presentadas por profamilia relacionadas con el la
atencin del parto por personal calificado. Se ratifica que la meta del ao 2015 est
cumplida en este indicador.

69


Los resultados presentados a continuacin resaltan una serie de desafos y de
avances que se han presentado en la reduccin de la mortalidad materno-infantil
en la poblacin indgena. En ambos pases se observa que la implementacin de las
polticas pblicas ha tenido un impacto positivo en la reduccin de este tipo de
mortalidad. Pero los retos que se proponen para alcanzar las metas del milenio
inciden en que se desarrollen e implementen adaptaciones y por el lado de
Colombia, el conflicto armado no afecte el desarrollo del sistema de salud. En
general es necesario que se den adelantos en el acceso al servicio de salud por parte
de la poblacin indgena que habita principalmente la zona rural.

70

VII. POLTICAS PBLICAS EN SALUD PARA PUEBLOS INDGENAS DE
BOLIVIA Y COLOMBIA: SUMI Y EPS-I

1. Bolivia

mejorar la calidad de vida de los bolivianos y bolivianas

Teniendo en cuenta las disposiciones normativas anteriores es relevante hacer
mencin de las principales polticas pblicas que se han hecho y desarrollado con el
fin de llevar a la los procesos de descentralizacin administrativa, participacin
popular y acceso a la salud. A continuacin el grfico expuesto presenta una
sntesis.

71

Tomado de la Clasificacin de los Municipios de Bolivia por Criterios de Salud. Lineamientos para la Inversin Pblica
Municipal.

Ahora bien, algunas de las polticas pblicas que se tienen en cuenta para abordar
el tema relacionado con el acceso al servicio de salud de la poblacin vulnerable y
mejorar sus condiciones de vida: Ley del Seguro Materno Infantil (L. 2426 SUMI),
Ley del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, Bono Juancito Pinto (DS 28899 de
2006) y Bono Juana Azurduy (DS 0066 de 2009).

La Ley del Seguro Materno Infantil (L. 2426 SUMI) tiene como fin otorgar
prestaciones de salud con carcter universal y gratuito, a las mujeres embarazadas
hasta los 6 meses despus del parto y a los nios y nias menores de 5 aos. Hay
que resaltar que el SUMI en su desarrollo prctico es respetuoso de los diferentes
usos y costumbres de los pueblos indgenas campesinos originario, adems, resalta
la importancia del enfoque de gnero.

La afiliacin al SUMI es totalmente gratuita y se realiza en todos los
establecimientos de salud que componen el Sistema Nacional de Salud. En cuanto a
la ejecucin del SUMI es una responsabilidad de los municipios mediante la red de
servicios, pero de todas maneras se tienen en cuenta los dems niveles de gestin
para el funcionamiento del SUMI.

72

Finalmente, es importante resaltar el tema del sistema de control porque los
ciudadanos y ciudadanas pueden incoar denuncias de forma escrita o verbal as
sean beneficiarios o no del SUMI. Es una responsabilidad del DILOS en un trmino
de 10 das dar inicio a la investigacin respectiva e informar las recomendaciones
sobre el oficio.

El Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) tiene la finalidad de atender la
salud, en todos los niveles, de las personas mayores de 60 aos que no tengan
ningn tipo de seguro de salud.

La financiacin se realizar mediante los recursos municipales y los ingresos
provenientes del Impuesto Directo a los Hidrocarburos. La ejecucin o
implementacin del (SSPAM) estar bajo la responsabilidad del municipio.

El Bono Juancito Pinto (DS 28899 de 2006) es una poltica pblica acorde con el
Plan Nacional de Desarrollo que permite poner en ejecucin y alcanzar las metas
establecidas en Bolivia Digna porque constituye una estrategia para combatir la
pobreza y la desercin escolar. En ltimas, permite alcanzar el macro objetivo de
vivir bien.

Este subsidio tiene como fin crear incentivos para la matriculacin, permanencia y
culminacin del ao escolar en los primeros 5 aos de primaria. Su financiacin,
principalmente es de los recursos que provienen de los Yacimientos Petrolferos
Fiscales Bolivianos (YPFB) transferidos al Ministerio de Hacienda. El control de la
ejecucin del Bono estar a cargo de las diferentes organizaciones sociales del nivel
local.

El Bono Juana Azurduy (DS 0066 de 2009) consiste en un incentivo para lograr
una maternidad segura y el desarrollo integral de la poblacin infantil boliviana. El
Bono Madre Nio-Nia Juana Azurduy es una estrategia que permite cumplir
unos de los aspectos principales del Plan Nacional de Desarrollo: erradicar la
pobreza extrema.

Llevar a la prctica el presente bono implica reducir los niveles de la mortalidad
materna e infantil, adems, hace posible que las polticas desarrolladas sobre
desnutricin cero puedan ir alcanzando sus objetivos.

73

1.2 El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)

1.2.1 Antecedentes

La situacin poltica de Bolivia se ha caracterizado por fuertes periodos de
inestabilidad trayendo consecuencias negativas a nivel, poltico, econmico y sobre
todo social. Situacin que ha conllevado a que Bolivia haya estado en una crisis en
cuando a indicadores de salud se considera. Los elevados niveles de pobreza, la
carencia de centros de salud que atendieran la salud de la poblacin rural e
indgena y el racismo de Estado trajeron consigo consecuencias negativas en
cuanto a la calidad y nivel de vida de la poblacin boliviana. Bolivia tuvo una de las
tasas de mortalidad materna ms altas de continente americano, la esperanza de
vida al nacer era considerablemente baja con relacin a otros Estados, etc.

Las problemticas de salud de Bolivia eran consecuencia de la ineficaz
administracin del Estado por la prevalencia de otro tipo de intereses en las
polticas pblicas y la presencia del Estado, ms all de la represin, no era lo
suficientemente ampla para mejorar los niveles de vida de la poblacin. Es decir,
las polticas sociales no gozaban de gran inters en las agendas gubernamentales.
La agenda de los gobiernos estaba centrada en la implementacin y diseo de un
modelo econmico adecuado para Bolivia.

En la reciente historia poltica de Bolivia es relevante tener en cuenta la incidencia
del Partido Nacionalista Revolucionario (MNR). La agenda inicial de este partido
poltico estaba centrada en los cambios en la tenencia de la tierra, es decir, tena
como fin acabar la tradicional posesin de la tierra por parte de grandes
terratenientes. Se buscaba una poltica agraria que devolviera a la poblacin
indgena y campesina la tierra. Es esta primera fase del MNR se destaca la
construccin de centros de salud y colegios por parte de algunos Aymaras y
Quechuas.

Paralelamente, el contexto poltico y econmico de Bolivia es muy inestable debido
a las consecuencias de la dictadura, la hiperinflacin, la cada internacional del
precio del estao. La grave crisis conlleva a que el partido cambie lo que en un
inicio fue su plataforma de accin.

El partido impulsa el cambio del modelo econmico de Bolivia, es decir, inicia su
proceso hacia el neoliberalismo y por otro lado se empieza a ejecutar una
democracia liberal.
74

Los cambios en la lgica colectiva a una lgica netamente individualista
metodolgicamente conlleva a que se presente una fragmentacin de los
movimientos sociales, la implementacin de un Estado mnimo conlleva a que se
inicie un proceso de privatizacin que termina con masivos despidos y consecuente
elevacin de la tasa de desempleo. Al debilitarse el sector laboral la economa y el
tejido social se empieza a ver fuertemente afectado. Las condiciones de vida se ven
agravadas y la pobreza empieza a tomar diferentes matices. Paralelamente, la
reduccin del gasto pblico conlleva a que en esta fase incipiente de la
implementacin del neoliberalismo el gasto del gobierno en polticas sociales se
reduzca.

En 1980 se crea el Seguro Comunitario de Salud ejecutndose en Tupiza
54
(Potos)
y Viacha (La Paz). Es importante tener en cuenta que en este contexto la presencia
del Estado en la zona rural es mnima casi nula. Por esa razn, es muy positivo el
trabajo desarrollado por los mdicos pias, porque se entiende que el Estado est
asumiendo su responsabilidad en garantizar la eliminacin de la exclusin. De
todas formas, esta iniciativa de los mdicos pias present unos obstculos, por un
lado la escasez de recursos humanos y por otro lado la apata de los mdicos de ir a
trabajar a la zona rural.

En 1985 el gobierno hizo un estudio de riesgo para la identificacin de situaciones
negativas o conflictivas que pretenden ser cubiertas por el seguro de vida, iba
dirigido tanto a hombres como mujeres. Luego, en 1989 el Movimiento de
Izquierda Revolucionario (MIR) cre el Seguro Nacional Madre Nio el cual estaba
compuesto por ms prestaciones posibilitando una atencin ms amplia.

En la segunda fase del neoliberalismo boliviano, se impulsa el proceso de
descentralizacin administrativa y participacin popular que conlleva a que el nivel
central desconcentre la mayora de las funciones administrativas. Posterior al ao
de 1995 y de haberse reformado la constitucin poltica que garantizaba el
reconocimiento de la pluriculturalidad se empiezan a implementar algunas
polticas sociales haciendo especial nfasis en los grupos etarios ms vulnerables:
adultos mayores, mujeres, nios y nias.

En 1995 se implementa el seguro de maternidad y niez y el seguro de vejez. El
seguro de maternidad y niez cuenta con 33 prestaciones especficas y al ao casi
de 350.000 prestaciones son ejecutadas
55
. Posteriormente, en el ao 1998 se crea el
seguro Bsico de Salud con una ampliacin de las prestaciones alcanzando

54
En la actualidad slo sigue vigente el de Tupiza. Afirma en entrevista el Sr. Edwin Ramos
55
Entrevista realizada al Sr. Edwin ramos
75

900.000 prestaciones al ao. La deficiencia de este seguro era que no alcanzaba a
cubrir la zonas periurbanas y rurales.

SEGURO NACIONAL DE MATERNIDAD
Y NIEZ (SNMN)
D.S. 24303 DE MAYO DE 1996
SEGURO BSICO DE SALUD (SBS)
D.S. 25265, 31 DE DICIEMBRE DE 1998
SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL
LEY 2426 DEL 21 DE NOV DE 2002
LEY AMPLIATORIA DEL SUMI
3250 DEL 6 DE DIC DE 2005

Tomado de la presentacin del SUMI del SEDES LA PAZ

Finalmente, se modifica y mejora los seguros anteriores por medio de la ley 2426
de 2001 del Seguro Universal Materno Infantil, el cual posee ms prestaciones,
cerca de 500 prestaciones, el SUMI a los dos aos de su ejecucin alcanz los
18.000.000 de prestaciones. El seguro de vejez tiene algunas modificaciones por
medio del Bonosol.

1.2.2 Generalidades del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)

Teniendo en cuenta que el Estado boliviano se compromete a cumplir las metas del
milenio mediante la implementacin de polticas pblicas. La salud materna e
infantil, objetivos del milenio, se va a garantizar por medio de la Ley 2426 de 2002
conocida como Seguro Universal Materno Infantil.

Al ser un seguro universal el SUMI este se rige por unos principios relacionados
con la universalidad, integralidad y gratuidad. La poblacin a la que va dirigido
dicho seguro es: mujeres embarazadas desde el inicio del embarazo hasta 6 meses
despus del parto, los nios y nias desde su nacimiento hasta los 5 aos. Cabe
decir que con la reforma de 2005 el seguro expande la cobertura a las mujeres
76

hasta los 60 aos. El SUMI pretende que la poblacin objetivo pueda acceder a la
totalidad de los beneficios o prestaciones que contiene el SUMI, esto contribuye a
que se vayan reduciendo algunos obstculos que impiden el acceso al servicio de
salud por parte de estos grupos etarios vulnerables.

A partir de la formulacin y aprobacin de la Ley 2426 se desarrolla un marco
normativo que tiene como finalidad la implementacin de la poltica, la
modificacin por medio de las reformas para que se vaya adecuando a los
diferentes contextos y supere algunos obstculos presentados en la implementacin
y establecer las directrices especficas sobre varias temticas (medicamentos,
prestaciones, etc.)

El SUMI se otorga en los 518 establecimientos de salud de Bolivia para atender a la
poblacin que habita la zona urbana como rural. Se otorga en los establecimientos
de salud del sistema pblico, seguro social de corto plazo (cajas de salud) y otros.
En dichos establecimientos se otorgan las prestaciones del SUMI en todos los
niveles esto depende de la capacidad de la institucin de salud.

En cuanto al financiamiento el SUMI tiene tres fuentes

1. Tesoro General de la Nacin: Recursos Humanos del sector pblico y los
recursos propios para el sector de la seguridad social de corto plazo
2. Impuestos Nacionales de Coparticipacin Tributaria para garantizar el pago
de las prestaciones otorgadas.
a. 7% en el 2003
b. 8% en el 2004
c. 10% desde 2005 hasta la actualidad

3. Los recursos de la Cuenta Especial del Dilogo Nacional 2000 (Fondo
Solidario Nacional). En cuanto a los porcentajes son los mismos del numeral
dos, la excepcin consiste en que se pueden usar esos recursos siempre y
cuando, los recursos de la Coparticipacin Tributaria Municipal sean
insuficientes para cancelar las prestaciones otorgadas a las instituciones de
salud.
77

Financiamiento del SUMI
10% de la Participacin
Popular
Sobra
Inversin en
Infraestructura Sanitaria,
Saneamiento Bsico y
Programas Especiales de
Seguros de Salud
Falta
Asignacin
Mensual del
Fondo Solidario
Nacional
Hasta 10% de recursos de
Cuenta Dilogo 2000
RR.HH del Sector Pblico con el TGN
RR.HH del Seguro Social con sus recursos propios
Insumos, servicios no personales y
medicamentos esenciales
Sobra

Tomado de la Presentacin del Seguro Universal Materno Infantil del SEDES la Paz relacionado con los aspectos
financieros del seguro.

1.2.3 El SUMI y la Medicina Tradicional: Parto Horizontal y
Soberana Alimentara

En materia de salud intercultural es importante tener en cuenta el artculo primero
numeral dos de la ley del SUMI en el cual se establece que Las prestaciones del
Seguro Universal Materno Infantil, cuando corresponda, se adecuarn y ejecutarn
mediante la medicina tradicional Boliviana donde los usos y costumbres de los
pueblos indgenas, originarios y campesinos de Bolivia, sea de eleccin
56
.

Lo anterior supone el desarrollo de estrategias, planes y programas para
implementar este punto. En el desarrollo de la investigacin se observ que los
puntos claves son: la implementacin del parto horizontal o tradicional, la
soberana alimentaria, interculturalidad del personal de salud (bilinges) y en
departamentos como Potos laboratorios para la produccin de medicamentos
tradicionales.

Teniendo en cuenta que una de las barreras impiden el acceso de la poblacin
indgena al sistema de salud se relaciona con el tema cultural. En la medida en que
el personal de salud no respeta la cosmovisin de los pueblos indgenas en aspectos

56
Artculo primero de la ley 2426 de 2002
78

relacionados con la maternidad (cuidado prenatal, parto y posparto), lo cual incide
en que las mujeres se abstengan de asisten a los servicios de salud, aumentando los
riesgos y la posibilidad de complicaciones en el embarazo y posparto.

As las cosas, en cuanto al parto se refiere se han dado avances que tienen la
finalidad de adecuar los sistemas de salud a las realidades culturales de las mujeres
indgenas reduciendo las probabilidades de riesgo, especialmente la muerte de la
parturienta y del neonato. Si bien se han construido salas adecuadas con ambientes
clidos, cocina para que la familia haga los mates que la mujer debe tomar, un
escenario propicio para que la familia acompae a la mujer, aun se siguen
presentando resistencias para acudir a los centros de salud.

Uno de los temas en los que ms se ha trabajado en los centros de salud ha sido la
implementacin del parto horizontal mediante la creacin de aparatos especiales o
camillas y la adecuacin del espacio.

Las prestaciones contenidas en el SUMI estn relacionadas con vitaminas o
suplementos nutricionales para mejorar los niveles nutricionales de los nios (talla
y peso), pero para algunas madres indgenas por dificultades lingsticas no
comprenden bien la forma de darles los medicamentos a los nios y nias, adems,
hay algunas madres que no tienen intereses en el suministro de dichos insumos
nutricionales otorgados por el seguro. Esas situaciones y otras ponen en de
manifiesto una barrera o falta de inters en las madres que puede afectar la
nutricin de los nios y nias, entonces se han desarrollado estrategias para que en
la dieta de los hijos e hijas se incluyan alimentos que son cultivados en las parcelas
de trabajo. El fomento de este tipo de estrategias mediante el fomento de la
soberana alimentaria ha sido algo que ha venido funcionando positivamente en
algunas zonas tanto de Bolivia como de Colombia.

1.2.4 Anlisis del Proceso de Formulacin

Bolivia al comprometerse a cumplir los ODM se establecen una serie de
prioridades, metas y objetivos de la administracin pblica para cumplir con lo
anterior. De esta manera, surge el SUMI con la finalidad de alcanzar las metas del
milenio en cuanto a la reduccin de la mortalidad materno-infantil. Esto conlleva a
que la administracin pblica, por medio del equipo tcnico, emplee todo el
aparato poltico administrativo para llevar cumplir con la finalidad descrita. Por
esta razn, se observa que el SUMI atraviesa todos los niveles administrativos
relacionados con el tema de la salud: MSD, SEDES, DILOS y las instituciones de
salud como los hospitales, centros de salud, equipos extramurales etc.
79

En el proceso de formulacin es importante tener en cuenta los diferentes perfiles
de las personas que de una forma u otra tienen incidencia pasiva o activa en este
proceso dado a que hay diferentes intereses de por medio. En entrevista con el Sr
Edwin Ramos se resalt la diferencia existente entre los polticos y los tcnicos.
Debido a que la divergencia en los intereses se manifiesta en el manejo de los
tiempos, las estrategias y de ms aspectos que inciden en esta fase de la poltica del
SUMI.

En el trnsito por el congreso el proyecto de ley no cont con mayor oposicin
debido a que representaba la ampliacin de los seguros anteriormente enunciados
con el fin de expandir la cobertura y el nmero de prestaciones a las que tienen
derecho las mujeres, nios y nias. Por esta razn, no se observa un pluralismo de
soluciones o propuestas para mejorar la salud materna e infantil.

Adems, el SUMI tiene rango de ley porque la principal finalidad es el carcter
vinculante de la ley en todos los niveles administrativos y de gestin, lo cual incide
en que la ley no est sujeta a manipulacin por parte de algunos acores polticos.

Uno de los obstculos tcnicos que se present fue que el equipo tcnico no
esperaba que el presidente Snchez de Lozada presentara la ley el 21 de noviembre
porque el equipo tcnico consideraba que no era el momento dado a que faltaban
unos aspectos por definir, como el procedimiento para la implementacin y
terminar el diseo del modelo de financiamiento y econmico.

Ahora bien, teniendo en cuenta el grfico que menciona los aspectos centrales del
modelo pragmtico de Habermas se observa que el proceso de formulacin del
SUMI tuvo en cuenta intercambios mutuos y dialcticos en la medida en que el
pblico ha intervenido como tercer actor. Se ha dado una relacin equipo tcnico,
presidencia y congreso de la repblica: existencia de una relacin funcional entre
experto y poltico. Se tuvieron en cuenta algunas de las principales falencias de los
anteriores seguros para que el SUMI ampliara las prestaciones.

En cuanto a la relacin jerrquica entre el experto y el poltico, se observa que no se
ha dado una relacin horizontal sino vertical en la medida en que no se tuvo en
cuenta las consideraciones del equipo tcnico en cuanto a los plazos y por esa razn
el peso de los intereses polticos primaron lo cual conlleva a que prematuramente
se d a conocer el SUMI.

80

El papel del equipo tcnico fue fundamental en el diseo del SUMI en cuanto a que
se han tenido en cuenta personas muy reconocidas en Bolivia para tratar cada
tema. Lo cual conlleva que se haya dado un debate pblico sobre los objetivos y
medios que plantea el SUMI para reducir la mortalidad materno-infantil.

Con relacin a lo anterior, se ha dado una relacin objetivo medio, en la medida en
que cada uno fue debatido por el equipo tcnico lo cual hizo posible que se
desarrollara un proceso de aprendizaje y de mejoramiento de las iniciativas.

1.2.5 Anlisis del Proceso de Implementacin

El SUMI tiene como fundamento terico los planteamientos de Beverich
relacionados con la seguridad social hacia los aos 40, se diferencia
fundamentalmente del modelo de Bismarck en la medida en que este ltimo
plantaba l seguridad social slo para los trabajadores, mientras que Beverich
considera que la proteccin es para todos sean trabajadores o no.

La ley del SUMI y el marco normativo son muy claros en la forma como debe darse
el proceso de implementacin y la responsabilidad de cada actor. En el proceso de
implementacin no slo se hace referencia a las instituciones del Estado sino que
tambin hay una oportunidad para que la poblacin participe, pero en la prctica
esto no se ha llevado a cabo debido a que en los procesos de difusin se hace ms
nfasis en las prestaciones a las que tienen la poblacin beneficiaria que a los
mecanismos de control que el mismo seguro ha planteado.

De todas formas el proceso de implementacin ha tenido obstculos relacionados
con temas poltico-administrativos y culturales. A pesar de estar estipulado en la
ley y decretos reglamentarios una serie de procedimientos para evitar la alteracin
del funcionamiento del seguro, pero la inestabilidad poltica en diferentes
municipios retaza los desembolsos.

Por otra parte, el SUMI tiene en cuenta las condiciones sociales, polticas y
econmicas con la finalidad de mejorar las mismas. El mismo planteamiento de la
ley va dirigido a la poblacin ms vulnerable y que en su mayora se encuentra en
condiciones de pobreza alterando los niveles de bienestar fsico. Tambin, tiene en
cuenta aspectos individuales y comunitarios relacionados con la cosmovisin de los
pueblos indgenas porque al tener esto presente se estructuran acciones para
posibilitar una articulacin entre la medicina tradicional y la medicina occidental.
Por ejemplo, el fomento de la soberana alimentaria y el parto vertical. Es decir, los
81

aspectos de la cosmovisin son muy importantes en la forma en que las mujeres
conciben la crianza, el cuidado del embarazo, etc.

Ahora bien. La respuesta del Estado, por medio del SUMI, responde y fomenta los
elementos anteriores porque se reconoce que Bolivia es un Estado pluricultural y
comprometido en el cumplimiento de las metas del milenio

La implementacin del SUMI ha trado resultados positivos en la disminucin de la
mortalidad materna e infantil en Bolivia. Una de las principales razones de esos
resultados positivos ha sido la gratuidad del servicio y la ampliacin de las
prestaciones que pueden ser otorgadas.

La Razn de Muerte Materna se redujo en un 41% al ao 2003, respecto del ao 1994, es decir de
390 a 229 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2003 y datos de UDAPE
(Agosto 2004), la Tasa de Mortalidad Infantil (menores de 1 ao) disminuy y muestra
una tendencia decreciente tambin acelerada. De 1989 (96 por 1000 n.v.), 1994 (75 por
1000 n.v.), 1998 (67 por 1000 n.v.) al 2003 (54 por 1000 n.v.) disminuy en 44% respecto
a 1989
La Tasa de mortalidad en la niez (menores de 5 aos) por cada 1.000 nacidos vivos
(n.v.) disminuy en 47% respecto a 1989 que era de 142 muertes, el 1994 era de 116, el
1998 era de 92 y el 2003 es de 75
La Tasa de mortalidad neonatal, es la que registra el mayor nmero de defunciones, de
acuerdo a la ENDSA 2003, en el periodo que se observa, disminuy en 31% respecto a
1994. El ao 1994 era de 39, en 1998 de 34 y el 2003 de 27
Elaboracin propia. Informacin tomada del texto sobre el Seguro Universal Materno Infantil SUMI de Edwin Ramos

Algunos de los resultados que se han alcanzado por medio de la implementacin
del SUMI se demuestran en la siguiente tabla:

Informacin tomada del texto sobre el Seguro Universal Materno Infantil SUMI de Edwin Ramos
82

Como se observa en cada uno de los grupos se ha dado un aumento de las
prestaciones otorgadas. En cuanto al primer grupo se ha dado un aumento
correspondiente al 52%. El grupo de los nios hasta 5 aos present un aumento en
las prestaciones otorgadas en un 18%. La consulta y tratamiento odontolgico se
increment en 52%. Los medios auxiliares y de diagnstico aumentaron en un
0,1%. Finalmente, se ha presentado un incremento total del 28%. Si se tiene en
cuenta los datos de 2004 y 2005 relacionado con las dos penltimas variables se
observa que han descendido una de las causas puede ser porque son datos parciales
los de 2005.

Teniendo en cuenta el nmero de prestaciones otorgadas de 2003 y 2004 por nivel
de atencin se observa el siguiente comportamiento.

Informacin tomada del texto sobre el Seguro Universal Materno Infantil SUMI de Edwin Ramos

En cuanto al primer nivel de atencin se ha observado un descenso en el nmero de
prestaciones en un 8%. Mientras que en el segundo y tercer nivel de atencin se ha
presentado un ligero aumento del 4% para los dos niveles. Hecho que puede
justificar el descenso de las prestaciones en el primer nivel dado a que este nivel
pudo estar en 2003 otorgando prestaciones de un segundo nivel. Adems, hay que
resaltar los diferentes esfuerzos que se han hecho para expandir la cobertura en los
siguientes niveles de atencin.

Como se mencionaba en la parte relacionada con el marco de referencia, la fase de
implementacin de la poltica pblica es la continuacin de la contienda poltica
por otros medios y escenarios diferentes. Dicha contienda puede terminar
afectando la implementacin de forma positiva o negativa en la medida en que los
inters polticos de los funcionarios tiene una prevalencia.
83

Teniendo en cuenta lo anterior, en la entrevista con el Sr. Edwin Ramos se pueden
identificar algunos hechos que permiten poner en relieve esa contienda poltica en
la medida en que algunos alcaldes consideraban que los recursos iban a ser
disminuidos, lo cual conllev a que se hiciera mala fama tanto del SUMI como del
equipo tcnico en la medida en que algunas personas fueron declaradas como no
gratas. Tambin se presenta resistencia para la implementacin del SUMI,
generando demoras y alteracin de los procesos administrativos planteados en la
ley. En algunas situaciones, los alcaldes han demorado los pagos de las
prestaciones del SUMI. En otros casos, se han presentado casos de corrupcin en
la facturacin de las prestaciones.

La implementacin del SUMI se ha desarrollado de diferentes maneras en el
territorio boliviano. Las diferencias de la zona rural y urbana, y el desarrollo lento
de algunas ciudades ha conllevado a que la implementacin haya presentado
obstculos o la facilidad en dicha implementacin. Tambin, es relevante tener en
cuenta que la articulacin con la medicina tradicional ha tenido una aceleracin en
algunas zonas mientras que en otras es incipiente.

1.2.4.1 Chiquisaca y Sucre

SEDES de Chuquisaca

El SEDES de Chuquisaca cubre 26 municipios caracterizados por tener condiciones
topogrficas y climticas diversas: Valle, Altiplano y Chaco. Cuenta con 6 redes de
salud, 5 se encuentran el rea rural y 1 en el rea urbana. Las redes de salud del
rea rural cuentan con primer y segundo nivel de atencin porque el tercer nivel
est en proceso de acreditacin, mientras que la red urbana cuenta con los tres
niveles de atencin en funcionamiento.

El director del SEDES resalta que el SEDES es la representacin del proceso de
desconcentracin del poder central. Lo cual ha conllevado a que se presenten
reformas en todos los niveles administrativos desde el nacional hasta el local.

As mismo, el funcionario asevera que el departamento ha apoyado a los
municipios en cuanto al gasto e inversin en dinero para el servicio de salud. Esto
ha conllevado a que la red de servicios haya cambiado y mejorado, lo cual la
poblacin beneficiaria ha sentido porque hay ms tems en los centros de salud.

84

El Dr. Loaiza resalta sobre todo los cambios en la zona rural dada su experiencia de
varias dcadas, presenciando los cambios en cuanto a la ampliacin y cobertura de
los servicios de salud.

En cuanto al SUMI considera que hay dos visiones frete al seguro. De un lado, est
la relacionada con el personal mdico y del otro lado, la relacionada con la
poblacin. En cuanto al personal mdico considera que se piensa y se maneja la
lgica del costo beneficio en la medida en que se sigue pensando en el costo que
representa el paciente y el tema de la cobertura que por ms que haya avanzado
aun hay carencia de una cobertura plena. Por el lado de la poblacin se resalta la
incomodidad de la poblacin beneficiaria por el tema relacionado con la demora en
el servicio y el mal trato por parte del equipo mdico.

Como aspectos problemticos se ha hecho hincapi en la mentalidad colonialista
que aun poseen algunas personas de los equipos mdicos que atienden a la
poblacin rural mayoritariamente indgena. Lo cual, tiene una incidencia negativa
en el relacionamiento personal entre el equipo mdico y la paciente. Esto est
relacionado con la aparicin de estructuras paralelas caracterizadas por la
exclusin debido a que no se han organizado algunos servicios de acuerdo a los
usos y costumbres de la poblacin indgena.

En cuanto a la red de servicios se han presentado problemas en cuanto a la
referencia y contra referencia se refiere, lo cual, genera un costo de oportunidad
tanto para las instituciones de salud como para la poblacin por el desplazamiento
que implica. Adems, en el funcionamiento de las redes se han presentado choques
como consecuencia del predominio de las relaciones culturales entre las zonas que
la estructura y lgica de funcionamiento de las redes de servicios de salud. Es decir,
hay red de servicios que funciona bajo parmetros geogrficos: regionalizacin y no
de acuerdo a los hbitos y la diversidad tnica de la regin.

Posteriormente, en entrevista con el encargado del rea de medicina tradicional del
SEDES hace especial nfasis en la importancia de la medicina tradicional y la
necesidad de rescatar, por parte de las instituciones de salud, el saber tradicional.
Para ello se han destinado desde 2008 recursos para la realizacin de
capacitaciones y financiamiento de investigaciones. Anteriormente, el rea de
medicina intercultural no contaba con las condiciones tcnicas.

En el rea se tiene como finalidad rescatar y valorar todas las prcticas de la
medicina tradicional, se ha pensado en rescatar el uso teraputico de las plantas
porque se ha venido perdiendo, por esa razn se ha realizado una investigacin
85

sobre plantas con la explicacin para saber para qu sirven. Es una investigacin
que tiene como finalidad que los mdicos occidentales tambin conozcan y
empleen este saber. Adicionalmente, se han desarrollado avances en la
construccin de una epidemiologa intercultural.

Se han presentado avances para mejorar la calidad en la atencin teniendo un
enfoque intercultural. Se ha llevado a cabo por medio de la capacitacin de
personal mdico no indgena y que su trabajo se desarrolla con poblacin indgena.
Principalmente, las capacitaciones han estado orientadas a sensibilizar al personar
para posibilitar una atencin humana e intercultural.

Adicionalmente, se resalta la importancia de la cooperacin internacional en el
financiamiento y acompaamiento en diferentes procesos de capacitacin e
investigacin. Adicionalmente, se destaca el rol de la Iglesia en este tipo de
procesos, especialmente, en el rea rural.

Por otra parte, en el rea se han realizado diferentes talleres que tienen como
finalidad dar a conocer a los trabajadores del rea la normatividad que se
producido sobre el tema. Pero, esto no ha arrojado los resultados esperados como
consecuencia de aspectos polticos que conllevan a que no haya una estabilidad del
personal lo cual ha afectado negativamente la memoria institucional. Razn por la
cual, se ha decidido hacer esos talleres con los mdicos tradicionales porque ellos
conocen las realidades de la comunidad, manejan el idioma y estn en el poblacin.
As, hay menos probabilidades que se pierda esa informacin adquirida en el taller.

En cuanto al SUMI resalta la importancia del desarrollo de la participacin
popular, la descentralizacin administrativa y la ratificacin del Convenio 169 de la
OIT. Esto ha hecho posible la participacin y representacin de las organizaciones
indgenas en el tema de salud.

El departamento de Chuquisaca ha asumido el cumplimiento de las metas del
milenio razn por la cual se han destinado esfuerzos para llevarlas a cabo. Por un
lado, se ha tenido en cuenta las condiciones geogrficas que caracterizan el
departamento. Es importante conocer las realidades de los pueblos indgenas para
hacer una articulacin efectiva entre la medicina occidental y tradicional.
Finalmente, al tener en cuenta lo anterior es relevante conocer las formas
particulares del cuidado de la salud y la enfermedad.

Se ha hecho difusin del SUMI a la poblacin beneficiada, se ha implementado el
parto vertical y establecimiento de dilogos interculturales. En cuanto al parto
86

vertical se resalta la capacidad de decisin que tiene la mujer sobre la forma como
tener el beb. Esto ha hecho posible que realice un acercamiento con la poblacin y
que se presenten las condiciones ideales para la comodidad y seguridad de la
madre. De todas formas, existe una subutilizacin de equipos porque el equipo
mdico porque no est capacitado y por eso hay una prevalencia de que el equipo
mdico realice partos horizontales.

Sobre las parteras, se ha venido dando un intercambio de conocimientos entre ella
y el equipo mdico para mejorar las prcticas de los dos. Con la finalidad de
garantizar la comodidad y seguridad de la madre, para as ir generando confianza
en la madre para que asista al centro de salud cuando sea necesario y reducir los
riesgos de muerte materna o del beb.

Se ha trabajado en el diseo de una barra para parto vertical, es una mejora al
elemento anterior. Se ha dotado a 20 establecimientos con este elemento y se
encuentra en otros departamentos como por ejemplo en Cochabamba.

En cuanto a las problemticas se resaltan a nivel administrativo que los
funcionarios de la administracin carecen de conocimiento sobre el tema de los
pueblos indgenas, afectando el proceso de interculturalidad. Esto tambin, se
manifiesta en el desconocimiento del marco legal que aborda el tema de la salud
intercultural y otros temas.

En cuanto a la cobertura, se resalta la problemtica relacionada con el aumento de
muertes maternas en las zonas donde no alcanzan a llegar los servicios.

Tambin, es relevante tener en cuenta la coyuntura poltica del departamento
debido a que en el SEDES se ha presentado inestabilidad manifestada en el cambio
de directores. Adems, Chuquisaca tiene diferencias polticas con la administracin
de turno lo cual ha conllevado a que se presenten problemas relacionados con el
presupuesto y las demoras en los recurso financieros. Dicha coyuntura tiene
impactos negativos en los gobiernos municipales porque algunos presentan
resistencias en la inversin en salud.

Esa carencia de recursos econmicos tiene una afectacin negativa en la
contratacin de mdicos afectando a la poblacin debido a que se ha presentado
una demanda de los servicios de salud.

Los remanentes del SUMI no son invertidos en ambulancias y en centros de salud.

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En cuanto a la poblacin beneficiaria del SUMI, se observa resistencia a acudir a
los centros de salud como consecuencia de los malos tratos y desconocimiento e la
existencia del SUMI. Adems, las mujeres y las parteras prefieren tener el parto
domiciliario por las comodidades y por la falta de informacin sobre la posibilidad
de decidir sobre la forma como tener el parto.

El equipo mdico carece de atencin humana hacia el paciente especialmente en el
tercer nivel de atencin, no hay una visin positiva de la interculturalidad.

En algunos casos la cooperacin internacional por medio de las capacitaciones que
realizan para el fomento de la bioseguridad se ha querido sustituir a las parteras
afectando el proceso de interculturalidad y participativo.

DILOS Sucre

En el DILOS de Sucre se ha realizado la entrevista con la encargada del SUMI. Se
resaltan muchos aspectos positivos en la implementacin del seguro. En gran
medida se resalta la legitimidad o aceptacin del seguro por parte de la poblacin
beneficiaria. Dos de las razones principales para que la poblacin beneficiada tenga
una visin positiva del seguro es porque es gratuito y la mujer tiene la capacidad de
decidir si desea tener un parto domiciliario o institucional. En cuanto a las
instituciones de salud, es aceptado porque los recursos de coparticipacin son fijos,
hay confianza.

Lo anterior, se manifiesta por medio de la asistencia a los centros de salud, el
cumplimiento con las rdenes y prescripciones mdicas y sobre todo un mayor
acercamiento entre las prcticas mdicas occidentales y tradicionales. Este
resultado, es producto del fortalecimiento de servicio de salud en cuanto a
cobertura y atencin, especialmente, en la medicina familiar.

En cuanto a la articulacin con la medicina tradicional se menciona la importancia
de las parteras en el proceso por la confianza que sienten las mujeres indgenas
hacia ellas, razn por la cual el DILOS ha realizado capacitaciones con la finalidad
de disminuir los riesgos en el parto cuando lo mujer decide tenerlo en su casa.

Las capacitaciones han contado con la colaboracin tcnica del SEDES de
Chuquisaca y han estado dirigidas para que las parteras puedan identificar
situaciones de riesgo en el momento del parto para que hagan la remisin al centro
de salud y equipo mdico. Tambin, se hace especial nfasis en la seguridad tanto
de la madre como del neonato para evitar el surgimiento de infecciones.
88

La funcionaria menciona que en la praxis se han presentado dificultades para
observar el seguimiento de la aplicacin de estas capacitaciones por parte del
DILOS. Mientras que los auxiliares de salud en la zona rural han manifestado que
si ha habido una aplicacin de los conocimientos adquiridos en las capacitaciones.

De todas formas, se han presentado algunas problemticas en la implementacin
del SUMI relacionadas principalmente con aspectos administrativos y culturales.

En un primer momento, se han presentado resistencias por parte d las mujeres
para acudir al centro de salud o beneficiarse de las prestaciones del SUMI por
aspectos culturales. Pero, despus del proceso de concientizacin a travs de las
campaas de informacin se ha venido cambiando esa resistencia y las mujeres
estn acudiendo al centro.

Si bien se han desarrollado campaas de informacin, en las ferias de los pueblos,
por ejemplo. La funcionaria considera que de todas formas no ha habido tanta
promocin del SUMI para que la gente acuda.

Tambin, se resalta la carencia en el avance hacia una salud intercultural por parte
del personal mdico, lo cual conlleva a que se presenten tratos racistas hacia la
poblacin indgena.

La poblacin no tiene conocimiento de la posibilidad de participar en los comits y
la posibilidad de presentar denuncias por mal trato o cuando el servicio recibido no
ha sido el mejor. Es decir, la poblacin no tiene un amplio conocimiento de sus
derechos y los escenarios participativos que ha abierto el SUMI.

Las problemticas administrativas estn relacionadas con el tema de los recursos
financieros. En la medida en que se ha mencionado y resaltado las demoras de la
ciudad de la Paz en los desembolsos del fondo solidario al ser insuficientes los
recursos de coparticipacin tributaria.

Una constante en las instituciones de salud ha sido la carencia de recursos
humanos y financieros, lo cual conlleva a que se encuentren en crisis porque ha
habido un aumento en la demanda de los servicios de salud.

En cuanto al tema de la interculturalidad, los funcionarios encargados de la
implementacin del SUMI y temas afines carecen de conocimiento del parto
89

tradicional. Lo cual negativo en la medida en que la implementacin de este tipo de
parto puede demorarse y verse afectado.

Finalmente, la funcionaria recomienda mayor eficiencia en los desembolsos por
parte de la Paz y mejorar la calidez en la atencin haciendo nfasis en la
interculturalidad.

1.2.4.2 Potos

SEDES Potos

El doctor encargado del rea de interculturalidad del SEDES hace especial nfasis
en los procesos que ha sido pionero el departamento en el fortalecimiento y
cobertura de la medicina tradicional en la poblacin. Teniendo en cuenta que el
aproximadamente el 80% de la poblacin que habita el departamento de Potos son
indgenas es importante que se adelanten estrategias de fortalecimiento de la
medicina tradicional como complemento y enriquecimiento de las prcticas
mdicas de la medicina occidental.

Hay una organizacin de mdicos tradicionales que tiene la finalidad de agrupar a
los mdicos para estar observando la herencia del conocimiento para que en
ltimas no se debilite. As mismo, se est trabajando en un laboratorio que tiene
como finalidad la produccin de medicamentos tradicionales. El hospital
Bracamonte es uno de los hospitales interculturales ms importantes.

Respecto a las temticas del SUMI se tienen en cuenta medidas alternativas para el
cumplimiento de las metas del milenio relacionadas con la mortalidad materna e
infantil. Es decir, de forma complementaria a las prestaciones otorgadas por el
SUMI tambin hay un incentivo de la soberana alimentaria para reducir la
desnutricin infantil y se ha implementado con mucha fuerza el parto vertical para
que las mujeres tengan un parto seguro y cmodo.

En cuanto a la nutricin de los nios es importante incentivar el consumo y cultivo
de los alimentos tradicionales porque son ms aceptados por la poblacin.
Pretende ser una estrategia para evitar que las madres boten los medicamentos y
suplementos vitamnicos que son otorgados con el SUMI y el nio o nia se vea
afectada.

En cuanto al parto tradicional es importante hacer mencin del trabajo articulado
con la cooperacin italiana y belga para el fomento de la interculturalidad en la
90

salud. Con la construccin del hospital Bracamonte se haba creado un espacio para
que las mujeres tuvieran un parto de acuerdo a sus usos y costumbre, pero por falta
de uso fue clausurado porque el personal mdico no le informaba a la madre que
tena esa posibilidad.

De todas formas, se ha seguido trabajando en el tema y se han realizado
capacitaciones a las parteras con la finalidad que puedan identificar patrones de
riesgo en el parto y hagan la remisin a tiempo. Adems, en las capacitaciones se ha
hecho especial nfasis en la implementacin de parto limpio.

Este proceso de interculturalidad de la salud se ha visto, en alguna medida,
afectado por las actitudes negativas de algunas personas del cuerpo mdico, debido
a que consideran que el parto vertical es un retroceso y tratan mal a las mujeres
indgenas por no venir preparadas, por ejemplo.

La doctora encargada del SUMI en Potos hace mencin de la ampliacin que ha
tenido el seguro mediante la ley 3250 que ha mejorado las prestaciones a las que
tienen acceso los nios y nias, especialmente, las madres.

En cuanto a la difusin del seguro la Dra. Meda asevera que las mujeres tenan un
conocimiento previo de los anteriores seguros, entonces, se hizo nfasis en la
ampliacin de las prestaciones del seguro. De todas formas se han realizado
campaas de informacin por parte del MSD, PROHISABA, radio y televisin. El
seguro ha sido muy bien recibido por la poblacin beneficiaria.

Potos ha sido el departamento pionero en adecuar el SUMI de acuerdo a los usos y
costumbres de los pueblos indgenas. Esto tambin se ha posibilitado como
consecuencia de la cooperacin internacional, especialmente, la italiana y el
incremento en los puestos de salud en la zona rural.

En los tres niveles de atencin algunas personas del cuerpo mdico son bilinges
facilitando la compresin y la atencin de la poblacin indgena tanto en la zona
rural como urbana. El hospital Bracamonte es un ejemplo de ello.

En cuanto al parto vertical se ha venido desarrollando un proceso de capacitacin
con las parteras para el desarrollo del parto limpio, este proceso se ha desarrollado
en el norte de Potos principalmente, el hospital de Tinquipaya es un ejemplo de la
adecuacin del lugar para que las mujeres tengan un parto de acuerdo a los usos y
costumbres.

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Si bien Potos es uno de los departamentos que tiene elevadas tasas de mortalidad
materna e infantil la Dra. Medina considera que se ha dado una lenta reduccin de
esta tasa como consecuencia de las diferentes estrategias empleadas para que la
poblacin acceda al servicio de salud.

Como aspectos problemticos se han identificado las barreras culturales
relacionadas con el idioma, en el tercer nivel de atencin no se ha vuelto a
implementar le parto vertical, el personal de salud no tiene la vocacin y paciencia
para tratar a las mujeres, nios y nias indgenas, lo cual se ha manifestado en
malos tratos y exclusiones.

Llama la atencin la doctora en que la poblacin no conoce los mecanismos de
denuncia por medio escrito u oral para que se inicien procesos cuando la prestacin
del servicio no ha sido la mejor. Lo importante de este mecanismo es que la
denuncia la puede entablar alguien que haya visto un mal trato hacia otra persona,
no slo es un derecho exclusivo del paciente.

Se han presentado irregularidades con la cuenta del SUMI debido a que por ley est
prohibida su congelacin, pero la Dra. Medina ha comentado un caso en el que la
cuenta del SUMI ha sido cancelada por dos aos.

La lista de medicamentos es muy bsica y en algunos momentos los mdicos
necesitan recetar medicamentos que no son cubiertos y la poblacin no tiene los
medios para comprarlos. Tambin, las mujeres han manifestado descuerdo con
medicamentos en forma de pastillas prefieren las inyecciones y el personal mdico
al no formularla se automedican poniendo en riesgo sus vidas y las de sus hijos.

Finalmente, desde el nivel nacional no se ha reglamentado como trabajar la
interculturalidad para que se d un desarrollo de este trabajo en toda Bolivia.

DILOS Potos

El encargado de interculturalidad ha llamado la atencin de la gran importancia
que tiene la cooperacin italiana en la medicina tradicional y su articulacin con la
medicina occidental.

Reconoce que se ha dado una capacitacin de las parteras con especial nfasis en el
parto y en la salud del neonato. El impacto del SUMI ha sido positivo en la medida
en que ms personas estn accediendo al centro de salud como consecuencia el
incremento en las prestaciones.
92

1.2.4.3 Huarina

La enfermera responsable de los programas de nios, nias mujeres y PAI resalta
la preferencia de las personas aymaras que habitan la zona por acudir a la medicina
tradicional, cuando acuden al centro de salud es cuando algo muy grave se ha
presentado.

Se han realizado campaas de informacin de los beneficios del SUMI, pero aun as
la poblacin se resiste a acudir y usar el seguro. De todas formas, el equipo de salud
del centro de salud de Huarina ha diseado estrategias para que la poblacin
acuda pero no han arrojado resultados positivos.

La enfermera resalta que la poblacin indgena de la zona se caracteriza por tener
un buen estado de salud, lo cual conlleva a que no se enfermen constantemente.
Cuando hay la presencia de una patologa, en primer lugar, acuden a su mdico
tradicional. As las cosas, en 2 aos no se ha reportado mortalidad materna.
Mientras que en los dos ltimos dos aos se ha presentado la muerte de dos bebs.
Las razones mencionadas estn relacionadas con la resistencia a acudir al mdico y
las dificultades de los terrenos y las largas distancias hasta el centro de salud.

Se ha implementado el parto a domicilio, pero como hay escasez de recursos
humanos entonces es muy difcil cubrir a toda la poblacin quiere atencin,
adems, hay que tener en cuenta que los caminos son de difcil acceso y las
distancias son muy largas. De todas formas, se resalta que son muy pocos los partos
han sido atendidos en el centro de Salud.

En cuanto a la desnutricin infantil, se han hecho seguimientos de los
micronutrientes, pero la poblacin no est muy de acuerdo con este y prefieren no
seguir con los tratamientos.

En este proceso ha sido muy importante la participacin de los RSP porque
representan un puente de comunicacin entre la comunidad y el equipo de salud.
Estn dotados con un celular y estn pendientes de cualquier eventualidad para dar
aviso.

Los reembolsos por parte del municipio han sido a tiempo y no se ha presentado
carencia de medicamentos. La enfermera resalta la preocupacin del alcalde de
Achacachi Eugenio Rojas por el tema de la salud.

93

Actualmente, estn construyendo un centro de salud mucho ms grande y con
mejor dotacin de tems, Se espera la realizacin de una sala de parto clida para
que las mujeres acudan al mdico debido a que el actual centro es muy frio.

Las problemticas estn relacionadas principalmente con la actitud de la poblacin
y el equipo mdico. En cuanto a la poblacin hay una fuerte resistencia porque las
mujeres conocen la existencia y beneficios del SUMI y as se gratis no acuden.
Tiene un comportamiento negativo porque se conocen casos de venta y desperdicio
de los medicamentos y suplementos nutricionales dado a los nios. La mujer
despus de determinado tiempo, cuando el embarazo est avanzado, deja de asistir
a los controles prenatales por la dificultad existente en los caminos.

En cuanto a las parteras no se han podido organizar ni identificar por esa razn la
enfermera trabaja su tesis de maestra sobre ese tema para posteriormente realizar
las capacitaciones. Adems, los RSP no tienen voluntad de trabajar.

El equipo mdico es insuficiente para atender a toda la poblacin rural, en algunas
oportunidades deben dejar el centro de salud solo para atender una emergencia en
la zona rural. No hay buen trato no entendimiento de la interculturalidad por parte
del mdico del centro de salud, razn por la cual las mujeres no desean que el
mdico las atienda. Esto ha conllevado a la presencia de choques en el quirfano
porque las auxiliares consideran que es importante la participacin del padre y el
mdico no lo permite.

1.2.4.4. Huatajata

La doctora encargada del centro de salud ha considerado que el SUMI es un seguro
muy importante para mejorar los niveles de vida de la poblacin vulnerable, en
especial las madres, nios y nias indgenas.

Tras la exposicin de cada una de las prestaciones aprobadas por el seguro para el
primer nivel de atencin, resalta que ahora se ha presentado una mayor
importancia por el cuidado de la salud de la mujer. Es decir, las mujeres en la zona
rural estn empezando a concientizarse de la importancia de asistir a los controles
prenatales y la nutricin de los nios. En este ltimo caso, las mujeres se
preocupan porque sus hijos tengan la talla y el peso indicado para la edad.

En las diferentes salidas de campo que realiza el equipo mdico se han dado cuanta
de los diferentes cambios positivos que ha tenido la poblacin indgena que habita
la zona rural. Un caso que es muy importante, es que con el paso del tiempo las
94

mujeres ya no sienten la misma vergenza para hacerse las diferentes pueblas
ginecolgicas.

En cuanto al parto, las mujeres deciden donde tener el parto debido a que la Dra.
Quispe les brinda esa oportunidad siempre y cuando las condiciones seas las
mejores para la realizacin del parto. De todas formas, es relevante tener presente
que no se han identificado parteras.

En la zona rural se est trabajando para la implementacin de parto seguro y
limpio teniendo en cuenta que algunas mujeres y familias no cuentan con los
recursos suficientes para desplazarse hasta el centro de salud, prefieren la
comodidad del hogar y el acompaamiento del esposo y familia. Cabe resaltar que
el centro de salud cuenta con una habitacin adecuada a los usos y costumbres para
que la mujer no vaya a sentir frio y su salud se vea afectada.

Es muy importante resaltar la actitud de la Dra. Quispe respecto al parto vertical,
ella considera que el parto horizontal es mucho ms cmodo para el mdico porque
se puede evitar el riesgo que el beb caiga, pero, ella considera que la comodidad
del mdico no debe ser la se privilegie es mejor tener en cuenta la comodidad de la
mujer, el mdico debe adaptarse a eso. Posterior, al proceso del parto, la Dra.
Quispe retira la placenta y luego es entregada a la madre para que ella la ponga al
sol y la guarde en la casa para que as la casa y toda la familia est protegida.

Como resultado de la implementacin del SUMI y de los remanentes se han podido
adquirir tems para el funcionamiento del centro de salud.

Por otra parte, respecto a la difusin del SUMI se han hecho por medio de las
salidas de campo, pero, las mujeres no lo identifican con el nombre sino como algo
que es gratuito y las prestaciones a las que tienen derecho.

Como problemticas se resalta que las madres por su trabajo no tienen el tiempo
suficiente para el cuidado de los nios. Hay carencia de recursos humanos para el
trabajo realizado en las 18 comunidades, el centro de salud tiene problemas de
agua. La burocracia municipal afecta el pago de los recursos y de las prestaciones,
muchas demoras. Finalmente, no se sabe en qu se invierten los remanentes.

1.2.4.5 Batallas

La jefe de enfermeras del Hospital de Batallas de segundo nivel resalta la
importancia que ha tenido el desarrollo de los procesos de participacin popular y
95

de descentralizacin administrativa. A travs de estos procesos de cambio se
empiezan a dar ms responsabilidades al gobierno local para mejorar los niveles de
vida de la poblacin por medio de la poltica social.

Con la implementacin del SUMI se ha aumentado el acceso de la poblacin
vulnerable al servicio de salud, sobre todo de la poblacin rural. En el tema
relacionado con las capacitaciones a las parteras, se expone que si se han
presentado este tipo de procesos por medio de la colaboracin de ONG
internacionales de Gran Bretaa y Espaa. Este tipo de capacitaciones han tenido
una incidencia positiva en la implementacin del parto limpio, por medio de la
creacin de un Kit el cual cuenta con los elementos necesarios para garantizar la
bioseguridad del parto y disminuir el riesgo de infeccin.

En la zona rural los RSP tienen un cuaderno de seguimiento de este tipo de
prcticas para as llevar un registro de la implementacin de las capacitaciones y
las mejores condiciones de seguridad en los partos en la zona rural.

En cuanto a la desnutricin se trabaja con las prestaciones del SUMI y el
cumplimiento del plan Desnutricin Cero, entonces se han dado unas
capacitaciones relacionadas con el control de la talla y del peso. En 2009 se han
producido los primero datos al respecto pero hace falta material logstico para el
pleno registro de los datos. Se tiene conocimiento que cerca del 35% de los nios
tiene desnutricin. Tambin, se les dan las indicaciones a las madres del cuidado de
la nutricin de los nios y nias mediante el suministro de suplementos
vitamnicos.

La implementacin del SUMI en este municipio se ha visto afectada negativamente
por la coyuntura poltica. Se reconocen prcticas de corrupcin dentro del gobierno
municipal porque se han presentado desviacin de los recursos asignados dentro
de los porcentajes de salud. Lo cual ha conllevado a que no se haya presentado una
ejecucin plena de los recursos de salud. A parte de las malas gestiones de los
recursos tambin es relevante tener en cuenta que el personal de salud no ha
reclamado una ejecucin del 100% del presupuesto de salud constituyndose un
obstculo para el desarrollo de las actividades relacionadas con el tema.

En cuanto a los remanentes del SUMI no hay un seguimiento de la inversin de
estos en tems de salud porque se considera que se ha presentado despilfarro de
esos recursos al no conocerse plenamente la destinacin. Esto va acompaado de la
carencia de informes de anlisis de montos de inversin. Ese conjunto de hechos
hace pensar que la no hay una responsabilidad por parte de la alcalda municipal
96

como consecuencia de la debilidad poltica al no definirse claramente quien es el
alcalde ya que hay una clara pugna de intereses polticos que inciden
negativamente en el funcionamiento de los dems sectores relacionados y
dependientes del gobierno municipal. Demora en los reembolsos y no hay una
poltica de estmulos para los recursos humanos que trabajan en la zona rural.

En cuanto a los aspectos de la implementacin del SUMI y la articulacin con la
medicina tradicional por parte del equipo mdico, nivel alto de la estructura
jerrquica, hay resistencia y carencia de iniciativa de llevar a cambo un proceso de
salud intercultural. Ese personal mdico considera que la interculturalidad y
aceptar las prcticas de la medicina tradicional es un retroceso y que el parto debe
ceirse a los protocolos establecidos, pero esto en ltima instancia termina siendo
una forma para que la comodidad del mdico prime. Por ejemplo, a la mujer no se
le consulta sobre la forma en la que ella desea tener el parto, lo cual conlleva a que
la mayora de partos institucionales sean horizontales. Otro aspecto que es una
barrera es que el personal mdico no es bilinge entonces hay barreras en la
comunicacin y esto sumado al mal trato incide en que las mujeres no contemplen
la oportunidad de asistir al centro mdico. Tambin, hay que considerar que
muchas mujeres no acuden al centro por el difcil acceso y estado de las vas.

Cuando las mujeres son atendidas y es necesaria la remisin a la Paz las mujeres se
resisten porque implican costos y no tienen el tiempo para ir a la ciudad.

1.2.4.6 La Paz

La implementacin del SUMI es considerada por el SEDES como una fase muy
importante para mejorar los niveles de vida de la poblacin vulnerable. De todas
formas, se resalta que con los cambios polticos y constitucionales, el SUMI
representa un proceso de transicin hacia la implementacin del SUS.

En la fase de implementacin se han encontrado algunos impedimentos y aspectos
problemticos. Principalmente, se hace alusin a los procedimientos burocrticos
que conllevan a que el costo de oportunidad sea muy alto en la medida en que el
tiempo de consulta se ve afectado por el diligenciamiento de formularios y
digitacin.

De igual forma, se han presentado dificultades en el manejo del computador en
cuanto al sistema informtico se refiere como consecuencia del desconocimiento y
en algunas poblaciones del departamento de la Paz no se cuentan con los recursos
necesarios, como por ejemplo, la luz.
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En un primer momento, el proceso de implementacin tuvo muchas dificultades
porque el personal no tena conocimiento y manejo de los procedimientos
administrativos y financieros.

En cuanto a las campaas de informacin y difusin del SUMI en el departamento
de la Paz a diferencia de Chuquisaca ha presentado problemas porque no es fcil
entablar y disear las campaas de informacin por las distancias y hay un
complejo entendimiento de la implementacin.

Hay carencia de recursos humanos en el departamento lo cual afecta
negativamente la implementacin, especialmente, en la zona rural. Como
consecuencia de la importancia de la ciudad de la Paz y el Alto. Se encuentran
instituciones de segundo y tercer nivel de atencin.

En cuanto al manejo del discurso de algunos funcionarios del SEDES se observa un
mayor nfasis en la implementacin del SAFCI como poltica de gobierno de la
administracin Morales.

La implementacin del SUMI obedece a las prioridades del Estado del
cumplimiento de los ODM, lo cual implica la creacin de polticas pblicas que
mejoren los niveles de vida de la poblacin.

98

2. Colombia

mejorar la calidad de vida de los colombianos y colombianas

El Ministerio de la Proteccin social en el marco de la promocin social cuenta con
diferentes programas que tienen como fin mejorar los niveles de vida de las
familias colombinas. Algunas de las polticas pblicas manejadas por el Ministerio
y ejecutadas por instituciones especiales o por los municipios estn relacionadas
con: la infancia y la adolescencia, adulto mayor y vejez, situacin de discapacidad y
subsidio familiar y poblacin desplazada.

En cuanto a la infancia y a la adolescencia se busca por medio de acciones claras
cumplir los lineamientos establecidos en la ley 375 de 1997 sobre el tema. Cabe
decir que el ministerio se encarga del tema relacionado a la salud y el empleo de
dicha poblacin.

Los temas manejados por el ministerio son: Salud Sexual y reproductiva, embarazo
adolescente y mercado laboral juvenil. Es una responsabilidad de los tres niveles
administrativos crear e impulsar iniciativas para mejorar los niveles de vida y crear
oportunidades a esta poblacin, que est siendo mayora en Colombia.

Sobre el Adulto Mayor y Vejez se ha creado un Programa de Proteccin Social al
Adulto Mayor (PPSAM) que tiene como finalidad brindar ayuda mdica y
monetaria a la poblacin mayor siempre y cuando cumpla los siguientes requisitos:
ser una persona en estado de indigencia o extrema pobreza, tener personas a cargo
o no tener nadie que se encargue de l, discapacidad y ser indgena. Este subsidio
es otorgado a las personas que no tienen ningn tipo de ingreso. Debe hacerse la
inscripcin en la alcalda del correspondiente municipio, as mismo, el valor del
subsidio vara segn municipio: dependiendo del nmero de poblacin mayor en
extrema pobreza o indigente y depende del Alcalde al haber presentado el proyecto
cuando presento la cuanta. Hay que tener en cuenta que como mnimo el subsidio
debe corresponder a 35.000 (17,48 dlares)
57
. Finalmente, la inscripcin se hace en
el municipio.

Las personas que encuentran en situacin de discapacidad est protegidas por la
ley 361 de 1997 mediante la cual se establecen mecanismos de integracin social de
las personas con limitacin y se dictan otras disposiciones. En dicha ley se

57
Teniendo en cuenta que 2002 pesos colombianos (14 de septiembre 12:35m) es 1 dlar. Ahora,
7.04 bolivianos es un dlar.
99

encuentra temas relacionados con la estabilidad laboral de estas personas debido a
que no pueden perder su empleo por la discapacidad, siempre y cuando la
discapacidad no afecte el desarrollo de sus funciones.

As mismo, se tiene en cuenta que es una obligacin de todas las instituciones,
pblicas o privadas, tener vas de acceso adecuadas para las personas con
discapacidad para que de esta manera tengan iguales oportunidades de acceder a
los servicio de una determinada institucin o que el arribo a su empleo no le
signifique un esfuerzo. El Ministerio de la Proteccin Social debe velar por la
integracin laboral de las personas con discapacidad.

El Subsidio Familiar es suministrado por las cajas de Compensacin Familiar
58

tiene diferentes formas de pago: en especie, dinero o servicios sociales. Adems,
estas cajas prestan otro tipo de servicios: servicio de salud, programa para el adulto
mayor, servicio de nutricin, servicio de educacin formal y no formal, servicio de
cultura, guardera, atencin integral a la niez, jornada escolar complementaria,
servicio de recreacin y turismo social, y subsidio familiar de vivienda.

De igual forma es importante tener en cuenta los diferentes programas creados por
el Gobierno Nacional con el fin de atender a la poblacin desplazada. Estos
programas ejecutados por Accin Social y otras instituciones del Estado manejan
diferentes aristas para mejorar las condiciones de vida de dicha poblacin vctima
del conflicto armado. Algunos de esos programas son: Red de Seguridad
alimentaria (RESA), Familias en Accin, Restaurantes escolares o comunitarios,
Capacitaciones en la Cruz Roja, Hogares de bienestar, Red Juntos, etc.

58
Son entidades privadas sin nimo de lucro, cuyo objetivo social apunta a satisfacer las
necesidades de las familias de los trabajadores de menos ingresos y a mejorar la calidad de vida, por
ello organizan y administran obras y programas sociales.
100

2.2 Anlisis de la Implementacin de la ley 691 de 2001: Surgimiento y regulacin
de de las EPS-I

2.2.1 Antecedentes y Generalidades de Ley 691 de 2001

La salud es un derecho que tiene una naturaleza colectiva y por lo tanto tiene que
ser garantizado a los pueblos indgenas. Es importante tener en cuenta que los
Pueblos Indgenas, gracias a diferentes instrumentos jurdicos nacionales e
internacionales, manejan un sistema de salud propio basando en la medicina
tradicional.

En Colombia antes de la ley 100 de 1993 los pueblos indgenas podan desarrollar
proyectos de atencin a la poblacin gracias a la Resolucin 10013 de 1981. Dicha
resolucin es importante porque la administracin pblica hace referencia al tema
de la gratuidad del servicio de salud para la poblacin indgena con el fin de
garantizar la atencin primaria en salud. Tambin, resalta la relevancia que tienen
los promotores de salud dentro de la comunidad (conocimiento del idioma, y
territorio, cuidado de la salud teniendo en cuenta la medicina tradicional, etc.) y
por esa razn se plantean diferentes disposiciones para que se fomente la
capacitacin de promotores de salud.

La implementacin de esta decisin administrativa se desarrolla de diferentes
maneras. Por un lado, el Gobierno Nacional disea el Programa Nacional de
Desarrollo de las Poblaciones Indgenas. Por otro lado, las organizaciones
indgenas, ms especficamente el CRIC
59
, crea el Programa de Salud en 1982. La
importancia del programa anterior es que la comunidad va a ser atendida por sus
propios comuneros quienes conocen las distintas realidades culturales y el
territorio.

Luego, el Decreto 1811 de 1990 amplia las disposiciones expuestas en la resolucin
anterior porque en l se reafirma el carcter gratuito del servicio, la participacin
de los pueblos indgenas en los procesos de diagnstico, formulacin, y elaboracin
de planes, programas y proyectos, as como en la toma de decisiones en la
administracin y gestin de los servicios de salud. De igual manera, estableci la
importancia de las caractersticas culturales de las personas que prestan el servicio
de salud a la poblacin indgena.

59
Consejo Regional Indgena del Cauca: CRIC
101

Como se observa, estos dos elementos jurdicos permiten construir e ir
implementando una participacin popular de los indgenas en la salud para as
empezar a desarrollar e impulsar el modelo de salud propio.

Posteriormente, con la ley 100 de 1993 se establecen los cambios ms importantes
en el sistema de salud como consecuencia del nuevo orden constitucional. En
materia de salud para poblacin indgena es importante resaltar la inclusin formal
de los pueblos indgenas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) por medio de la ley 691 de 2001.

Recin aprobada la nueva Constitucin Poltica el Estado colombiano ratifica el
Convenio 169 de la OIT por medio de la ley 21 de 1997. Mediante dicho convenio y
ley se establece que los pueblos indgenas pueden decidir la forma como gestionan
sus necesidades y derechos, dando respeto a su cultura. En cuanto a la salud, se
establece que el sistema debe tener en cuenta la medicina tradicional materia de
atencin y medicamentos. Lo anterior no se cumple de hecho, debido a que la
inclusin de los pueblos indgenas en el SGSSS mediante la Ley 100 de 1993 no
tiene en cuenta la interculturalidad de la salud.

La ley 691 de 2001 es la encargada de regular especficamente la materia de la
participacin de los grupos tnicos en el SGSSS. Ah se establecen las condiciones
para el Plan de Atencin Bsico (PAB)
60
, la financiacin, la administracin de los
subsidios, afiliacin, funcionamiento del sistema, entre otras materias.

Por otra parte, el decreto 330 de 2001 y la circular 114 de 2001 de la
Superintendencia de Salud establecen de una forma ms detallada cada una de las
condiciones que deben cumplir las EPS-I para conformarse como tales, es decir,
que la Superintendencia de Salud les otorgue la personera jurdica, adems, son
lineamientos que deben ser cumplidos para no ser sancionadas y perder el carcter
de EPS-I por suspensin de la licencia de funcionamiento.

Tras la aplicacin de la normatividad anterior, la Superintendencia de Salud otorga
licencia de funcionamiento a seis EPS-I:

60
En la actualidad se hace referencia al Plan Nacional del Salud. En cuanto a la puesta en prctica de dicho
plan por parte de las EPS-I es necesario que haya una coordinacin institucin para la estructuracin de los
modelos de salud para las comunidades indgenas, modelos respetuosos de la medicina tradicional (Decreto
3039 de 2007).
102

Nombre de la EPS-I Ubicacin Principal
Asociacin de Cabildos del Resguardo
Indgena Zen de San Andrs de
Sotavento MANEXKA EPS

San Andrs de Sotavento (Crdoba)
Asociacin de Cabildos Indgenas del
Cesar y Guajira DUSAKAWI EPS
Valledupar (Cesar)
ANAS WAYUU EPS Maicao (Guajira)
Entidad Promotora de Salud PIJAO
SALUD EPS
Ibagu (Tolima)
Asociacin Indgena del Cauca AIC EPS Popayn (Cauca)
Entidad Promotora de Salud
MALLAMAS EPS
Ipiales (Nario)
Elaboracin propia. Informacin tomada del Seminario taller: Pueblos Indgenas de Amrica Latina: Polticas y Programas
de salud, cunto y cmo se ha avanzado?,

2.2.2 Salud: Autonoma, descentralizacin y pueblos indgenas.

Colombia en la dcada de los aos noventa inici un proceso de cambio y
transformacin del Estado como consecuencia del contexto sociopoltico e
internacional. Uno de esos cambios se observa con la Constitucin Poltica
61
de
1991 en la cual se desarrollan importantes cambios, sin lugar a dudas uno de esos
cambios es el establecimiento de garantas constitucionales para las minoras
tnicas.

El Estado colombiano al reconocer la diversidad tnica posibilita la participacin
poltica en diferentes estancias del poder poltico y se establecen una serie de
disposiciones que tienen como finalidad garantizar la pervivencia de dicha
diversidad. As las cosas, para los pueblos indgenas se van a establecer diferentes
disposiciones que reconocen su autonoma mediante la jurisdiccin especial
indgena, en la cual, la comunidad y autoridades tradicionales tienen un espacio
geogrfico determinado en el cual sus leyes y normas tradicionales pueden ser
aplicadas y ejercidas plenamente (Jurisdiccin propia).

61
En cuanto a los pueblos indgenas algunos artculos que enuncian la autonoma y el territorio son
246, 286, 329, 330, 357, etc.
103

En cuanto al tema de la descentralizacin y las transferencias mediante la ley 715,
enunciada con anterioridad, se establece en los artculos 82 y 83 que mientras la
ley orgnica de ordenamiento territorial no sea aprobada los recursos de las
transferencias sern depositados a los municipios donde se encuentre ubicado el
resguardo de acuerdo a la poblacin que lo componga. Esas transferencias tienen
como fin la satisfaccin de necesidades bsicas. En cuanto a la salud, se destinan
para que haya una ampliacin de la afiliacin de la poblacin en el rgimen
subsidiado.

En cuanto a la salud, es pertinente hacer una aclaracin, si bien la ley mencionada
considera que los planes de promocin y prevencin en salud no deben ser
ejecutados por las ARS-I, pero con la aprobacin de la ley 691 de 2001 esto cambia
debido a que se faculta a las ARS-I para desarrollar campaas y programas sobre
este tema. Se abre un escenario de participacin popular en la medida en que las
comunidades indgenas pueden crear y ejecutar programas que componen el plan
de atencin bsico.

En cuanto a la autonoma es relevante hacer alusin al decreto 1088 de 1993
porque mediante este el Estado regula la creacin de las asociaciones de cabildos
y/o autoridades tradicionales indgenas (AATI) para la creacin de proyectos de
salud y dems iniciativas. Representa una herramienta jurdica muy importante
porque sienta las bases para la gestin de las transferencias y posteriormente para
la creacin y control de las EPS-I.

As las cosas, la creacin de las AATI, bajo los parmetros establecidos en el
mencionado decreto, es un avance muy importante en el tema relacionado con la
participacin popular en el tema de la salud como consecuencia de la relacin y
acciones de control que ejercen sobre las EPS-I.

Para entender el rol que cumplen la AATI y la Superintendencia de Salud es
importante tener claro que las EPS-I tienen un carcter pblico especial, lo cual
implica que sean vigiladas y controladas por la AATI. La Superintendencia
Nacional de Salud est tambin a cargo de la vigilancia de estas instituciones.

Dentro de este punto relacionado con la autonoma de los pueblos indgenas es de
relevancia tener en cuenta la gran importancia que tiene la Ley de Origen o
Derecho Propio porque las comunidades indgenas particularmente tienen
diferentes formas de organizar el Gobierno Propio, incluyendo en algunos casos la
creacin de instituciones propias que cumplan determinados fines, Las
autoridades tradicionales y los pueblos indgenas con el fin de asumir nuestro
104

propio proceso de manejar nuestras condiciones de vida, desarrollo econmico,
identidad, lengua y religiones, hemos adquirido la capacidad poltica, tcnica y
jurdica para asumir instituciones propias, las cuales pueden ser creadas de
conformidad con los sistemas particulares de vida
62
, el tema de la salud no ha sido
ajeno a esta lgica, por esa razn se desarrollan asociaciones de cabildos y/o
autoridades indgenas para la creacin de instituciones de salud.

Las instituciones de salud creadas bajo el decreto 1088 de 1993 tienen unas
caractersticas particulares.

Las instituciones propias tienen una estructura administrativa y operativa de acuerdo a las
estructuras organizativas de los pueblos indgenas que las conformaron y por ende
diferentes a las dems instituciones pblicas de salud [] Los planes en salud que adelantan
se adecuan a las calidades socioculturales de los pueblos indgenas a los cuales prestan el
servicio [] Las instituciones propias se regulan por las normas y procedimientos propios
que tenemos los pueblos indgenas en concordancia y complementariedad jurdica con las
normas externas que regulan la materia [] El control que se ejerce a las instituciones
propias se realiza por los entes de control que para el caso son la Superintendencia Nacional
de Salud y las Autoridades tradicionales
63
.

2.2.3 Problemticas y retos

Ahora bien, como se observa hay una estrecha relacin, en la administracin de las
EPS-I, de dos sistemas normativos diferentes. Lo cual ha conllevado al surgimiento
de problemticas que dificultan el fortalecimiento y el avance en la implementacin
de la ley 691 de 2001.

En cuanto al tema del control se observa que hay dos instituciones que estn a
cargo de ello: la AATI y la Superintendencia de Salud. Por un lado, el control que
realizan las AATI est basado en las normas y leyes tradicionales. Es decir, se tiene
en un concepto de la salud que va ms all de la salud y la enfermedad. Mientras
que la Superintendencia de Salud, al ser una institucin del Estado, basa todos sus
procedimientos de control y evaluacin de acuerdo a un concepto de salud
hegemnico y biomdico. Siendo una de las razones epistemolgicas
fundamentales para que en los diferentes procedimientos administrativos se
presenten controversias, dado a que las instituciones del Estado no manejan ni
tienen en cuenta criterios de evaluacin interculturales. Esta situacin pone en
riesgo las licencias de funcionamiento de las EPS-I

62
CRIC, Plan de Vida Regional CRIC.
63
CRIC, Plan de Vida Regional CRIC.
105

Los choques institucionales no slo se presentan con la superintendencia sino con
otras instituciones del Estado. Otro caso que posibilita evidenciar los choques
institucionales est relacionado con problemticas con las secretarias de salud
departamental y municipal cuando se requieren aprobaciones de solicitudes y el
control presupuestal que se hace a las transferencias. Dichas instituciones no
consideran pertinentes algunas medidas y programas creados y ejecutados por las
EPS-I para la prestacin del servicio de salud a la comunidad, de nuevo, porque el
concepto de salud es hegemnico, es decir, las EPS-I son subsumidas por el sistema
de salud hegemnico biomdico planteado mediante la ley 100 de 1993.

De igual forma, el sistema de salud diseado y ejecutado por la ley 100 se
caracteriza por ser altamente burocrtico, lo cual conlleva a que se presenten
muchos obstculos para acceder al servicio de salud. En Colombia, algunos
indgenas no registran su nacimiento ante el Estado colombiano por esta razn
algunas personas no cuentan con identificacin obstaculizando el goce de su
derecho a la salud porque, al ser vinculado mnimamente, es necesario tener
identificacin.

De igual forma, hay otro tipo de problemticas que afectan a las EPS-I. Unas estn
relacionadas con el conflicto armado debido a que se han presentando hechos
violentos en contra de las misiones mdicas que visitan la zona rural.

Por otro lado, el Banco Mundial mediante un estudio realizado para Amrica
Latina y el Caribe establece que la causa principal de los bajos ndices de salud [de
la poblacin indgena] es la exclusin en salud
64
. Adems, seala cuatro causas: el
dficit de infraestructura, fallas en la asignacin de recursos, barreras que impiden
el acceso y problemas relacionados con la calidad.

La falta de hospitales y centros mdicos en algunas zonas del pas, sobre todo en
zonas rurales, constituyen el principal obstculo para acceder al servicio de salud.
As mismo, en algunas ocasiones las instituciones de salud no cuentan con la
dotacin necesaria para atender las emergencias, lo cual hace necesario el traslado
de pacientes y si no es oportuno puede generar una prdida de la chance.

En cuanto al recurso humano, es necesario tener en cuenta la reglamentacin
establecida mediante la Ley 691 de 2001 porque no permite a las EPS-I contratar

64
La exclusin es entendida como la falta de acceso de grupos o personas a bienes, servicios y oportunidades
que mejoran o preservan el estado de la salud. (OPS, 2008, Equidad en salud, p. 23).
106

mdicos segn su propia prctica tradicional. Slo programas especiales
65

afectando la ejecucin de un sistema de salud propio y desarrollo de la
interculturalidad de la salud.

El tema del acceso restringido se presenta como consecuencia de las dificultades
que tienen las personas para hacer uso del sistema de salud, por razones de
ubicacin, es decir, las comunidades indgenas viven principalmente en zonas
rurales, sin vas adecuadas, lo cual imposibilita la articulacin con la zona urbana,
donde se encuentra el servicio de salud.

Finalmente, es relevante mencionar que en algunas oportunidades los indgenas,
especialmente, del Cauca mediante la representacin de Piacue en el Congreso
han manifestado la falta de voluntad poltica, por parte del Gobierno Nacional,
para general avances en las disposiciones normativas relacionadas con la salud de
los pueblos indgenas.

2.3 Anlisis de la Experiencia de DUSAKAWI en el Norte de Colombia

2.3.1 Perfil epidemiolgico de la Sierra Nevada de Santa Marta

Sobre el perfil epidemiolgico que afecta la salud de los pueblos indgenas de la
Sierra Nevada de Santa Marta son patologas prevenibles y que se producen, en los
nios, por la falta de vacunas y los elevados niveles de desnutricin afectando su
sistema inmunolgico. En los nios y nias los casos de diarrea crnica, las
infecciones intestinales, el sarampin, mal de chagas, entre otras patologas. En las
mujeres, infecciones urinarias, enfermedades de transmisin sexual como
consecuencia de la violencia sexual o las relaciones sexuales con militares (empleo
de enamoramiento de mujeres por parte del ejrcito) y afecciones cutneas. En los
hombres, paludismo, tuberculosis, brotes en la piel, dengue, etc. Como se observa
los grupos etarios ms vulnerables son las mujeres, nios y nias por las
dificultades al acceso del servicio de salud y las difciles condiciones de vida.

65
Ver Baronnet, Bruno y Mazars, Nadge, Los pueblos indgenas de Colombia frente a los servicios pblicos
de salud y educacin: las experiencias de tercerizacin de la poltica social, indito.
107

Tomado de la Presentacin de la Asociacin de Cabildos Indgenas Del Cesar y la Guajira. DUSAKAWI.

Tambin, es relevante tener en cuenta la presencia de malformaciones e
intoxicaciones como consecuencia de las fumigaciones con glifosato son casos que
de forma clara se estn presentando en la Sierra Se han comprobado las
malformaciones genticas ms altas en Amrica en los nios de la regin [SNSM],
con 600 por 100.000 de incidencia, relacionada con las fumigaciones reas con
glifosato [] el Hospital Central de Santa Marta encontr entre 12828 nacimientos
que en 165 pacientes se presentaron 216 anomalas, lo cual indico un nmero
mayor de los promedios existentes
66
.

Las fumigaciones realizadas por el Gobierno colombiano afectan la soberana y
seguridad alimentaria de los pueblos indgenas que habitan la Sierra Nevada de
Santa Marta debido a que se han presentado casos de intoxicacin como

66
Ver Fundacin Cultura Democrtica, Cuando la Madre Tierra llora. Crisis en Derechos Humanos
y Humanitaria en la Sierra Nevada de Gonawinda (Santa Marta), pg. 250 y 281.
108

consecuencia de la contaminacin de las fuentes hdricas y de los cultivos
67
cuando
se realizan las fumigaciones con glifosato.

Otro aspecto que vulnera este derecho a la salud, es que la poblacin desplazada en
los nuevos lugares de vida no pueden cultivar los productos tradicionales que estn
acostumbrados a consumir. Los mercados otorgados por el gobierno nacional no
estn de acuerdo a sus costumbres alimenticias. Lo anterior es consecuencia de los
bajos niveles en la fertilidad de los sueos, periodos de extremas sequias o lluvias.

Adems, algo que afecta la soberana alimentaria y fomenta la desnutricin,
especialmente en los nios, son los controles de alimentos realizados por el ejrcito
y los paramilitares. Debido a que la poblacin tiene un margen mnimo de
mercado que pueden subir a los diferentes resguardos de la sierra como
consecuencia de la presuncin absoluta de que los indgenas colaboran a la
guerrilla con alimentos y medicamentos.

2.3.2 Origen

Teniendo en cuenta que el sistema de salud posee barreras geogrficas y
financieras que obstaculizan el acceso al servicio de salud de la poblacin,
especialmente rural, surge la Asociacin De Cabildos Indgenas Del Cesar Y La
Guajira, previa reunin y concertacin con los mamos
68
. Esta asociacin hace
posible una participacin activa de las comunidades indgenas con el fin de
posibilitar el fortalecimiento del desarrollo de las comunidades.

La Superintendencia de Salud el 22 de diciembre de 1997 expide la licencia de
funcionamiento de DUSAKAWI como ARS. Posteriormente, con la promulgacin
de la ley 691 de 2001y su reglamentacin mediante el decreto 330 y la circular 114
se establecan los requisitos fundamentales para pasar de ARS a EPS-I. Despus de
cumplir con los requisitos el 15 de marzo de 2001 a DUSKAWI le es otorgada la
licencia de funcionamiento como EPS-I por medio de la resolucin 0019 del
Ministerio del Interior y la resolucin 0529 de 2001 de la Superintendencia de
Salud.

2.3.3 Presencia nacional y afiliados

67
Se han presentado daos en las cosechas de productos agrcolas y cultivos de pancoger. Cultivos
de Maz, Pltano, Yuca, Caf y Aguacate se han visto afectados alterando la alimentacin de la
poblacin
68
Autoridades espirituales de los pueblos indgenas de la Sierra Nevada
109

Dusakawi
69
nace con el objetivo de prestar el servicio de salud a los pueblos
indgenas de la Sierra Nevada de Santa Marta localizados en diferentes resguardos:
Pueblo Kogui, Arhuaco, Kankuamo y Wiwa. Posteriormente, su margen de
cobertura se fue extendiendo al pueblo Yukpa, Chimila y otras zonas geogrficas de
Colombia. Segn datos de la EPS-I en el 2009 contaba con 189.759 afiliados.

Tomado de la pgina web de DUSAKAWI

La EPS-I DUSAKAWI ha desarrollado una funcin muy importante para garantizar
la salud de los pueblos indgenas que habitan la Sierra Nevada de Santa Marta y la
serrana del Perij. DUSAKAWI tiene 10.829 afiliados del pueblo Kankuamo en el
rgimen subsidiado, 400 en ARS, 1.000 en el rgimen contributivo y 1.371 por
fuera del sistema de seguridad social en salud
70
. Es importante resaltar los
esfuerzos que ha hecho la EPS-I para cubrir el total de la poblacin mediante la
publicacin de informacin para que las personas conozcan la forma de afiliarse,
adems, est extendiendo su actividad en zonas ms all de la Sierra Nevada de
Santa Marta

Como se observa hay zonas donde la empresa de salud opera que no est en la
Sierra Nevada y Serrana del Perij, lo cual incide en que estn afiliados otros
indgenas de diferentes pueblos. Como en el caso de la Guajira, por ejemplo. La
empresa cuando llega a este tipo de territorios contrata personal Wayu para que

69
El significado del trmino es muy importante para comprender el origen de la institucin a la
poblacin que iba direccionada la iniciativa. Du: Dungakawi (pueblo Yukpa). Sa: Saja (Pueblo
Wiwa) Ka: Kaggaba (pueblo Kogui) y Wi: Wintukuas (Pueblo Arhuaco). Cabe aclarar, que los
nombres que aparecen en parntesis son los nombres datos a estos pueblos por los conquistadores.
70
Ver Fundacin Cultura Democrtica, Cuando la Madre Tierra llora. Crisis en Derechos Humanos
y Humanitaria en la Sierra Nevada de Gonawinda (Santa Marta), pg. 238.
110

as se empiece a establecer la atencin y prestacin del servicio de salud bajo el
saber de la medicina tradicional Wayu, respetando la cosmovisin de este pueblo.

2.3.4 Medicina Tradicional y Programas

Teniendo en cuenta que la EPS-I DUSAKAWI nace con el fin de eliminar las
barreras en el acceso al servicio de salud de la poblacin indgena que habita
principalmente la zona rural, otra de las grandes motivaciones es la preservacin
del saber de la medicina tradicional. Por esta razn, la res de salud y los distintos
programas se basan teniendo en cuenta estos dos puntos y otros.

Posterior, a la creacin de la EPS-I DUSAKAWI al observarse en el desarrollo, es
decir, cuando se va a llevar a cabo la prestacin del servicio por parte del personal
de salud de determinada IPS se observa que las problemticas siguen impidiendo
que el indgena acceda al servicio, consecuencia de las largas distancias entre la
zona rural y urbana, el pago del servicio y el trato a la poblacin. Esto conlleva a
que DUSAKAWI EPS-I cree la IPS-I DUSAKAWI para la prestacin del servicio de
salud. De esta manera, la IPS DUSAKAWI va a fundamentar su accin en el respeto
a la medicina tradicional a la hora de tratar a los pacientes. De todas formas, este
modelo de atencin tambin tiene en cuenta la medicina occidental.

Dentro de las acciones de la OIK para preservar la cultura y el saber tradicional,
adems, de tomar medidas prcticas ante la grave situacin de la salud la
organizacin decide crear la IPS-I Kankuama en el III Congreso del Pueblo
Kankuamo. La IPS-I tiene como finalidad la atencin en salud de su poblacin
teniendo en cuenta la ejecucin y prctica de la medicina tradicional de acuerdo a
su cosmovisin y ley de origen. La accin de dicha IPS-I se centra en el primer nivel
de atencin haciendo especial nfasis en la salud familiar, cuidado prenatal,
posparto, nutricin infantil, etc. Tambin, el Departamento del Magdalena ha
ejecutado un modelo de salud similar mediante la IPS-I GONAWINDUA ETTE
ENNAKA IPS. Por otro lado, La atencin en salud del pueblo indgena Arhuaco se
realiza por medio de la empresa de salud Vintocua.

Para el proceso de planificacin es muy importante tener en cuenta la participacin
de diferentes actores de la comunidad a la hora de disear los diferentes programa
que van a ser desarrollados, la estructura del proceso de toma de decisiones es la
siguiente: Gobierno propio de los pueblos indgenas, las guas espirituales, las
Autoridades indgenas de las diferentes organizaciones, DUSAKAWI EPS-I e IPS-I
o las otras EPS-I, los equipos de medicina propia y grupos extramurales, son los
111

encargados de hacer las brigadas de salud, compuestos por mdicos y odontlogos
occidentales, promotores de salud, etc.

Ahora bien, sobre la red de servicios es importante tener en cuenta que estos se
basan en la Resolucin 00412 de 2000 del Ministerio de Salud. Lo que hacen las
EPS-I e IPS-I es adecuar el cumplimiento de las actividades, procedimientos e
intervenciones de acuerdo a las normas y leyes tradicionales de cada pueblo
indgena. As, la red de servicios de DUSAKAWI est tanto en la zona rural como
urbana con la finalidad de brindar un mejor servicio. En el caso de la Vacunacin,
cuidados pre natal y posparto estos se desarrollan de acuerdo a la cosmovisin de
cada pueblo indgena que es atendido por la IPS-I.

Servicios de DUSAKAWI

ATENCIN Y ORIENTACIN AL USUARIO
Oficina en los 20 Municipios donde hay afiliados.
Comit de Veedura en cada municipio.
GUAS BILINGES
En cada municipio.
Acompaamiento intra y extra hospitalario en actividades pos-s y no pos-s.
Orientacin sobre inquietudes de los usuarios y resolucin de quejas y reclamos.
CASAS DE RECUPERACIN
Ubicadas en: Valledupar, Barranquilla, Santa Marta, Bogot y Riohacha
Alimentacin y hospedaje.
Educacin en hbitos saludables.
Administracin de tratamientos.
Transporte y acompaamiento para procedimientos
Atencin permanente de mdicos y enfermeras.
Primera fase del tratamiento para la tuberculosis
CAPACITACIONES A USUARIOS
Promocin de la salud y Prevencin de la enfermedad.
Asamblea (Evaluacin de Servicios).
COORDINACIN DE LA RED DE SERVICIOS
Ordenes de servicios para todos los niveles.
Orientacin al usuario sobre Derechos y Deberes.
Servicio de apoyo en las oficinas o en la red hospitalaria.
Sistema de referencia y contra referencia.
112

ENLACE ORGANIZACIN INDIGENA - EMPRESA
Promotores de Salud.
Capacitacin y constitucin de comits de veedura.
Capacitacin y creacin de comits de usuarios.
FORTALECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
Asesora y acompaamiento.
Fortalecimiento de la medicina tradicional.
Programas de dotacin y consecucin de elementos para la medicina tradicional.
Programa de apoyo a la realizacin de los rituales y ceremonias colectivas.
Programa de Educacin en Salud Indgena
FORTALECIMIENTO DE LAS ORGANIZACIONES INDIGENAS
Concertacin de servicios de salud con las organizaciones indgenas
Acompaamiento, asesora en ampliacin de cobertura y organizacin de asociaciones.
Respeto y rescate de aspectos culturales (lengua, trabajo tradicional).
Apoyo en la identificacin de la poblacin.
Participacin asamblea y reuniones comunitarias
APOYO Y ACOMPAAMIENTO A LAS IPS CONTRATADAS Y DIRECCIONES LOCALES DE SALUD
En caso de epidemias presentadas en nuestros usuarios
Otras contingencias en salud
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN TODOS
Servicios Adecuado socioculturamente a travs de IPS Indgenas preferentemente.
IPS pblicas e IPS Privadas

Teniendo en cuenta que una de las grandes preocupaciones de DUSAKAWI es la
desnutricin en las mujeres, nios y nias de Sierra Nevada se ha implementado el
Programa de Autonoma Alimentaria y Nutricional. Dicho programa consiste en un
fortalecimiento de los cultivos de pan coger y la produccin de alimentos propios a
base de semillas que posean gran valor nutricional.

Como se mencionaba con anterioridad el conflicto armado ha afectado y
desplazado a muchas familias de los diferentes pueblos indgenas de la Sierra, esto
ha conllevado a que muchas familias se desplacen a Valledupar. Por esta razn, la
EPS-I DUSAKAWI ha construido 18 casas o kioscos para que sea un punto de
recepcin de las familias desplazadas. Cuenta con una capacidad para albergar a 18
familias mientras se ubican laboral y econmicamente.

En cuanto a la ejecucin de programas o acciones relacionadas con la salud
materna e infantil, la poblacin Wiwa considera que el trabajo desarrollado por
113

DUSAKAWI en el territorio es positivo porque Cuando el nio se enferma all
arriba de enfermedad que no conoce el mama, l le hace un trabajo y lo remite,
cuando son enfermedades de all se trabaja con el mdico tradicional, si no se dan
los primeros auxilios mediante trabajos tradicionales, por ejemplo cuando se
presentan casos de tuberculosis, fracturas y heridas
71
.

De igual forma consideran que se desarrollan los controles de natalidad y se hacen
brigadas de salud. Tambin se afirma que muchas mujeres dan a luz en la
comunidad acompaadas de la sobandera y de la promotora de salud, as cuando se
presentan complicaciones en el parto, se llama a Dusakawi y la paciente es enviada
para ser atendida en Valledupar
72
. Se observa una articulacin de las dos
medicinas a la hora de atender a las maternas para garantizar su seguridad y vida.

El tema del parto algunas veces se presenta en las casa de las mujeres que habitan
la zona rural por las dificultades de encontrar un mdico o un centro de salud,
adems, la comunidad del pueblo Kankuamo asevera nosotros tenemos las
parteras, los sobanderos, los rezanderos que son los que curan con plantas y como
se presenta el contraste de que no hay mdicos de urgencias, entonces si una
seora va a parir, toca ir a donde la partera porque es la nica que est a la mano,
pero no hay un respeto por parte de las instituciones del trabajo que se hace, hay
emergencias que logran ser tratadas con mdicos tradicionales pero la otra
medicina no le da la credibilidad que debera tener
73
. En cuanto a la zona urbana,
algunas veces la poblacin desea ser atendida por el mdico tradicional, entonces,
esta persona sale del resguardo y atiendo a la persona y posteriormente se regresa a
la zona rural.

La prestacin del servicio de salud ha sido brindada a personas que no estn
carnetizadas y no tienen documentacin. Adems, la poblacin afiliada considera

71
Portela, Sandra Carolina [sede Web]*. Colombia. [Fecha de acceso: 31 de marzo de 2010] Informe
De Salida De Campo Al Municipio De Valledupar (Cesar) Entre El 30 De Septiembre Y El 4 De
Octubre De 2007.
http://desplazados.antropologiamedica.com/index.php?option=com_content&task=view&id=44&I
temid=50
72
Portela, Sandra Carolina [sede Web]*. Colombia. [Fecha de acceso: 31 de marzo de 2010]
Informe De Salida De Campo Al Municipio De Valledupar (Cesar) Entre El 30 De Septiembre Y El 4
De Octubre De 2007.
temid=50
73
Octubre De 2007.
temid=50
114

que el servicio presto por DUSAKAWI es muy importante y goza de gran
aceptacin.

Tambin se asevera que actualmente hay 12.820 afiliados al rgimen de
salud subsidiado y que tienen aproximadamente 1.400 miembros sin carn
de salud y por eso no son atendidos, por lo que la IPS se ve en la necesidad
de atender de alguna manera a aquellos que an no tienen carn. Es decir
que en este momento nosotros prcticamente estamos cubriendo todo
porque el municipio y el Hospital Eduardo Arredondo Daza se hace de la
vista gorda y la excusa es que no consiguen mdicos, que no les gusta el
precio
74
.

Segn una investigacin desarrollada en Valledupar por el convenio establecido
entre la Universidad del Cauca y el Ministerio de Proteccin social que pretende
conocer el Estado Actual de las condiciones de salud y bienestar y las necesidades
de los grupos tnicos en situacin de desplazamiento y ubicados en zona de
frontera, se han encontrado resultados muy interesantes de la investigacin y que
reafirman la visin positiva y hacen mencin del importante trabajo desarrollado
por DUSAKAWI tanto en los territorios indgenas como en las zonas urbanas.

La fase de formulacin de la ley 691 en Colombia representa una necesidad para
legalizar las ARS-I constituidas por los pueblos indgenas como respuesta a las EPS
que estaban llegando a los territorios indgenas. Entonces, la formulacin de esta
ley en el congreso fue bastante polmica pero a fin de cuentas fue aprobada por el
congreso. Pero, el presidente Pastrana la enva a control de constitucionalidad pero
la corte constitucional colombiana la declara exequible.

Posteriormente, la implementacin de la poltica pblica responde a tener como
marco de accin la Constitucin poltica y proceso de multicultural que pretende
abrir escenarios de participacin y de decisin para los pueblos indgenas. La ley si
bien es muy general y no seala unos procedimientos especficos se debe tener en
cuenta todo el rgimen que configura la seguridad social en Colombia.

Por esa razn, se puede decir que es algo bastante tcnico y en algunos casos es
muy complejo, generando muchas confusiones en su aplicacin, adems, la

74
Octubre De 2007.
temid=50
115

inestabilidad poltica de Colombia del rgimen de seguridad social conlleva a que
las modificaciones de este tipo de leyes sean modificadas.

Un aspecto de incertidumbre es la carencia de una Ley Orgnica de Ordenamiento
Territorial porque las transferencias son consignadas a los municipios y en algunos
casos no van directamente a los resguardos indgenas, lo cual genera algunos
procedimientos burocrticos.

De todas formas, estn muy claras las responsabilidades de las diferentes
instituciones relacionadas con el tema de salud, pero es importante resaltar que
hay una carencia de un proceso intercultural en el control de las instituciones los
cual conlleva a que la interlocucin no sea del todo positiva.

En cuanto a la garanta de los recursos, es indispensable tener en cuenta que el
sistema colombiano de seguridad social se encuentra en crisis por ser una
estructura altamente inequitativa razn por la cual los recursos son escasos.

Por otra parte, cuando se constituyen EPS-I es de vital importancia tener en cuenta
que es indispensable tener en cuenta aspectos como el entorno, y los aspectos
comunitarios. El entorno es fundamental, debido a que hay unas zonas ms
afectadas que otras por el conflicto armado, las patologas y necesidades de la
poblacin indgena se diferencias del general de la poblacin.

Una de las razones indispensables y que justifican la existencia de las EPS-I
consiste en tener en cuenta la cosmovisin porque hace parte de un proceso de
resistencia y de construccin de un modelo de salud propio.

En el caso colombiano no hay una respuesta del Estado para mejorar las
condiciones de salud de los pueblos indgenas y eso se manifiesta en la carencia de
una poltica de salud para pueblos indgenas. Adems, la atencin a poblacin
desplazada por el conflicto armado no tiene un enfoque intercultural.
116

VIII. Conclusiones y Recomendaciones

Los procesos de formulacin e implementacin de las polticas pblicas tienen
implcita una relacin entre el deber ser y el ser. En la medida en que la
formulacin se establecen una serie de planteamientos que tienen la finalidad de
ser llevados a cabo por medio de la implementacin para la solucin de diferentes
temticas, pero, al aplicar las disposiciones, las relaciones sociales, polticas y
econmicas que componen la realidad hacen que la implementacin no sea un
proceso fcil ya que se van presentando una serie de dificultades y obstculos. La
ley del SUMI y la ley 691 de 2001 como se ha observado no son ajenas a este tipo de
situaciones.

En Bolivia y Colombia se han realizado y puesto en prctica diferentes procesos
polticos y administrativos para mejorar los niveles de vida de la poblacin
indgena. De todas formas, hay una serie de externalidades que afectan de forma
negativa el logro de la reduccin de la mortalidad materno-infantil. Por diversas
razones, de un lado brechas culturas y dificultades en el acceso al servicio de salud,
por el otro lado, la incidencia del conflicto armado (para el caso colombiano) y la
exclusin de la zona rural en el diseo del sistema de salud debido que est
pensado para la zona urbana. A nivel poltico, la politizacin de los funcionarios en
la implementacin de la poltica del SUMI y en el caso colombiano, los problemas
administrativos entre las EPS-I y las diversas instituciones del Estado relacionadas
con el tema de salud.

En cuanto a los obstculos relacionados con el acceso al servicio de salud y la
poblacin de la zona rural van ms all del tema institucional porque la poblacin
rural e indgena reciben malos tratos por parte del equipo mdico constituyendo un
obstculo mucho ms trascendental al servicio, debido a que la poblacin no vuelve
a los centros de salud. Las barreras culturales y el mal trato son aspectos que han
dificultado la implementacin del SUMI debido a que la poblacin indgena
boliviana no desea asistir a los centros mdicos. En cuanto a la parte colombiana,
estas han sido una de las barreras que no haca posible la efectividad del derecho a
la salud, pero con la creacin de las EPS-I se han ido desarrollando estrategias por
las mismas comunidades indgenas para hacer extensivo el servicio de salud.

La politizacin de salud es un aspecto negativo en las fases de formulacin e
implementacin. La pluralidad de propuestas en la formulacin est estrechamente
ligada con los intereses en el congreso y en algunos casos no hay una efectiva
representacin de los intereses de las personas que directamente se van a
beneficiar. En la implementacin, la politizacin de la salud es mucho ms lesiva
117

debido a que las coyunturas polticas tanto nacionales como locales afectan la
rapidez y la correcta implementacin.

En los casos estudiados, se ha observado en el caso boliviano que el SUMI
constituye un mejoramiento de polticas anteriores razn por la cual la pluralidad
no fue presentada. En el caso colombiano, la expedicin de la ley 691 representa un
aspecto del proceso de resistencia y lucha indgena, en contra de las EPS que llegan
a los territorios indgenas y que no prestan un servicio de salud de acuerdo a los
usos y costumbres de los pueblos indgena que atiende.

Para el caso boliviano se resalta que la implementacin del SUMI ha posibilitado el
mejoramiento de las condiciones de vida de los pueblos indgenas ms
especficamente las mujeres, nias y nios que son los ms vulnerables. As mismo,
la implementacin del SUMI permite observar que aun hay presencia de racismo
por parte del equipo mdico, generando resistencia por parte de la poblacin para
acceder a los centros mdicos.

Las falencias administrativas y polticas conllevan a que se presente una
prevalencia de los intereses polticos sobre los intereses de mejorar la vida de la
poblacin indgena, razn por la cual los recursos para la salud se demoran por
procedimientos burocrticos. Siendo una consecuencia de la politizacin de los
funcionarios y de la misma implementacin.

En el caso colombiano las difciles condiciones de vida de la poblacin indgena
como consecuencia de las inequidades y el conflicto armado en sus territorios
ancestrales, constituye una fuerte barrera para el acceso al servicio de salud. El
desplazamiento forzado trae consigo cambios en las condiciones geogrficas de la
poblacin, lo cual conlleva a que sean ms sensibles a adquirir enfermedades y su
salud se vea afectada. Razn por la cual la creacin de las EPS-I es un proceso muy
importante porque la poblacin indgena en situacin de emergencia recibe ayuda
directa e intercultural. Adems, los programas de salud tienen un enfoque
intercultural lo cual conlleva a un fortalecimiento de la medicina tradicional y de
organizacin propia.

La implementacin de la ley 691 ha tenido dificultades como consecuencia la falta
de voluntad del gobierno y las demoras en la reglamentacin completa de la ley. De
igual forma, el concepto de salud biomdico, al constituir y disear las polticas
pblicas e instituciones del Estado relacionadas con el tema de salud, an no han
avanzado en temas relacionados con la interculturalidad.

118

Es pertinente tener en cuenta que la poblacin indgena y sus organizaciones han
estado marginadas como consecuencia de la falta de comunicacin con las
instituciones del Estado. Razn por la cual, en el diseo e implementacin de los
programas de salud. Situacin que ha conllevado a la carencia escenarios que
posibiliten la participacin popular.

Esta situacin ha venido cambiando en la medida en que el Estado, por medio, de
algunos avances legislativos ha ido cambiando esta situacin, lo cual ha conllevado
a que en algunos momentos se hable de un multiculturalismo de Estado (caso
colombiano) y en otros se inicie un proceso de interculturalidad de la salud (caso
Boliviano) posibilitando la creacin y ejecucin de iniciativas por parte de las
comunidades indgenas que tienen un impacto positivo tanto en la sociedad
indgena como en mejorar los canales de comunicacin.

En un proceso de multiculturalismo de Estado lo ideal es centrar las bases para dar
inicio a un proceso intercultural de la salud porque en el proceso multicultural aun
se presentan y se han observado actitudes hegemnicas por parte del Estado
lesionando y dificultando la presencia de los elementos bsicos de un proceso de
intercultural. Como plantea Xavier Albo La fluidez de las relaciones interculturales
depende ms de una actitud que de una acumulacin de conocimientos.

RECOMENDACIONES

BOLIVIA

La implementacin del SUS no debe anular los resultados y estructuras que se han
establecidos con el SUMI La implementacin del SUS no debe anular los resultados
y estructuras que se han establecidos con el SUMI, al contrario debe
complementarlas

Es necesario iniciar un proceso de certificacin y acreditacin de parteras y
mdicos tradicionales en el pas, sin dejar de lado costumbres y formas de
organizacin de las comunidades y pueblos indgenas.

EL MSD, el Ministerio de Hacienda y el SEDES deben estar pendientes de las
alteraciones en los pagos o congelacin de cuentas municipales del SUMI que sean
de forma irregular.

Modernizacin y adaptacin del cdigo de salud de acuerdo a los cambios
contextuales. En el marco de la CPE y el modelo SAFCI

119

Fortalecer el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad a fin de
cumplir con las polticas establecidas en el Plan Sectorial de Salud

Desarrollar un plan estratgico de Medicina Tradicional e Interculturalidad para el
Ministerio de Salud

Se debe ampliar la edad de los nios cubiertos por el SUMI porque se presenta una
fuerte ruptura afectando las condiciones nutricionales de los nios y nias.

En las campaas de difusin del seguro es indispensable que se expongan los
derechos y la participacin directa que tiene la comunidad en la formulacin de
quejas y reclamos mediante denuncias.

Realizacin de conferencias y reuniones con las madres para explicarles la
importancia que tiene el cumplimiento de las dosis de los medicamentos y las
formas como ellas pueden alimentar a sus hijos e hijas sanamente mediante el
cultivo de productos propios: soberana alimentaria.

Capacitaciones al personal de salud, incluyendo todos los niveles de la estructura
jerrquica, para que se concienticen de la importancia de la interculturalidad de la
salud.

Se identifica la necesidad de una poltica de recursos humanos de salud para que
haya una redistribucin de dichos recursos en las reas de forma equitativa para
cubrir las necesidades en la zona rural.

Potencializar el rol del defensor del pueblo a nivel nacional como local para que
haya una garanta plena del derecho a la salud de los ciudadanos y ciudadanas de
Bolivia.

En la implementacin de la NCPE es de vital importancia que las organizaciones
indgenas y la comunidad participen en los procesos de formulacin de los
programas de salud que los beneficien

Es muy importante y necesaria la ampliacin de la red de servicios de salud,
principalmente en la zona rural.

La OPS debe seguir apoyando los procesos de salud intercultural en el pas, debido
a que la financiacin y asesora tcnica es de gran relevancia para el proceso.

120

COLOMBIA

Es necesaria la voluntad del gobierno para la reglamentacin de la ley 691 y dems
normatividad que fomente el proceso de salud intercultural

Las secretarias de salud municipales y departamentales deben tener una relacin
ms cercanas con los procesos de salud desarrollados por los pueblos indgenas

Es necesaria una actitud intercultural de parte de las instituciones del Estado
Las EPS-I deben ser ms abiertas a la realizacin de investigaciones sobre diversas
temticas

Fomento de capacitacin de promotores de salud indgena de acuerdo a usos y
costumbres

El tema de salud debe ser un punto relevante en las agendas de discusin en las
organizaciones indgenas
121

IX. Referencias Bibliogrficas

1. Asamblea General de las Naciones Unidas. La Situacin De Los Pueblos
Indgenas En Colombia: Seguimiento A Las Recomendaciones Hechas Por
El Relator Especial Anterior*

2. Balladelli, Pier et al. Equidad en salud para las minoras tnicas en
Colombia. Experiencias de Accin Intersectorial en Colombia para la
equidad en salud de las Minoras tnicas, Bogot, Nuevas Ediciones Ltda.,
2007.

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Lineamientos para la Inversin Pblica Municipal, Bolivia, 2009.

4. Cdigo de Salud de Bolivia

5. Corporacin Avre [Sede Web]*. Colombia 27 de julio de 2009 [Fecha de
acceso: 1 de agosto de 2009]. El Relator de Naciones Unidas sobre Pueblos
Indgenas Concluye Visita a Colombia [Nmero de pantallas: 1]
http://www.corporacionavre.org/?q=node/108

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Derechos Humanos y Humanitaria en la Sierra Nevada de Gonawinda
(Santa Marta)

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Ciudad de Mxico. 2001.

8. Keck, Margaret E. y Sikkink, Kathryn [sede web]* [Fecha de acceso: 10 de
febrero de 2010] Las redes transnacionales de defensa en la poltica
internacional y regionales. http://www.comminit.com/en/node/24610

9. Ley 100 de 1993

10. Ley 2426 de 2002

11. OCHA [Sede web]*. OCHA Colombia; 2002-2009 [fecha de acceso: 13 de
agosto de 2009]. Pueblos Indgenas en Colombia [Nmero de pantallas: 1].
122

12. Pacari, Nina. Vega, Luz Marina. Etal. Marco Conceptual de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio Desde la Perspectiva de los Pueblos Indgenas, Quito,
OPS, 2009.

13. Plan de Vida Regional CRIC

14. PNUD [Sede web]*. Colombia: el colombiano.com; 17 de octubre de 2008
[fecha de acceso: 13 de agosto de 2009]. El combate a la pobreza en
Latinoamrica, un mayor desafo a la crisis [Nmero de pantallas: 1]

15. PNUD [Sede Web]*. Bolivia [Fecha de acceso 3 de febrero de 2010].
Objetivos de Desarrollo del Milenio [Nmero de pantallas: 1]
http://www.pnud.bo/webportal/reasdeTrabajo/ObjetivosdeDesarrollodel
Milenio/ODMsenBolivia/Informe2007.aspx

16. Portela, Sandra Carolina [sede Web]*. Colombia. [Fecha de acceso: 31 de
marzo de 2010] Informe De Salida De Campo Al Municipio De Valledupar
(Cesar) Entre El 30 De Septiembre Y El 4 De Octubre De 2007.
http://desplazados.antropologiamedica.com/index.php?option=com_conte
nt&task=view&id=44&Itemid=50

17. Presentacin de la Asociacin de Cabildos Indgenas Del Cesar y la Guajira.
DUSAKAWI

18. RESTREPO, Daro, Economa poltica de las estructuras espaciales del
Estado en Colombia en Historias de descentralizacin, Bogot, Unilibros,
2006.

19. Roth, Andr. Polticas Pblicas. Formulacin, Implementacin y Evaluacin,
Colombia, Ediciones Aurora, 2002.

20. Ramos, Edwin. Seguro Universal Materno Infantil SUMI

21. CEPAL, Seminario taller: Pueblos Indgenas de Amrica Latina: Polticas y
Programas de salud, cunto y cmo se ha avanzado? Santiago de Chile 25 y
26 de Junio de 2007

22. UDAPE, NNUU Y OIT. Pueblos Indgenas Originarios y Objetivos de
Desarrollo del Milenio, Bolivia.
123

23. Ulin, Priscilla. Robinson, Elizabeth y Tolley, Elizabeth. Qualitative Methods
in Public Health: A Field Guide for Applied Research, Washington. D.C.,
Family Health International, 2005.

24. UNICEF Bolivia [sede web]*. Bolivia: UNICEF Bolivia; 2001 [fecha de
acceso: 11 agosto de 2009]. La ocupacin del territorio y la urbanizacin
[pantalla]. http://www.unicef.org/bolivia/spanish/resources_2107.htm

25. Veizaga, Carlos. Seguro Universal Materno Infantil. SEDES la Paz. Bolivia.
2009.

26. Velsquez, Fabio. Una democracia participativa para Colombia. Revista
Foro N. 16 (diciembre 1991).

27. WHO [sede web]*Organizacin Mundial de la salud 2010 [fecha de acceso:
15 de febrero de 2010]. Medicina Tradicional [pantalla].
http://www.who.int/topics/traditional_medicine/es/index.html
124

X. Anexos

Anexo 1: Mapa poltico de Bolivia

Tomado de http://www.redmunicipalverde.org/images/bolivia.jpg

125

Anexo 2: Poblacin Indgena Boliviana

126

Anexo 3: Mapa de los Pueblos Originarios de Bolivia

Tomado de http://www.patrianueva.bo/fotografias/2009/07/29/0009.jpg

127

Anexo 4: Mapa Poltico de Colombia

Tomado de http://candelaria-atlantico.gov.co/apc-aa-
files/64343037653163346665363330373465/geografia_mapa_colombia_thumb.jpg

128

Anexo 5: Mapa de los Pueblos Indgenas de Colombia

129


130

Anexo 7: El Derecho a la Salud en la Nueva Constitucin Poltica del Estado
Boliviano

El Derecho a la Salud en la Nueva Constitucin Poltica del Estado Boliviano

El derecho a la salud es un derecho inclusivo que no slo abarca la atencin de salud
oportuna y apropiada sino tambin los principales factores determinantes de la salud,
como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro
adecuado de alimentos sanos, una nutricin adecuada, una vivienda adecuada,
condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educacin e informacin
sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva

Comit de DESC de la ONU, Observacin General N 14

Teniendo en cuenta la anterior Constitucin Poltica del Estado Boliviano sobre el tema de
salud se observa que las disposiciones constitucionales sobre la materia son mucho ms
generales, si bien se gestaron diferentes reformas sobre el tema, no llega a ser tan especfica
y diversa como la Nueva Constitucin Poltica del Estado de 2009 (NCPE).

En un primer momento, se establece que la salud es un derecho fundamental y que todos y
todas tienen derecho a este y a la seguridad social. Posteriormente, por medio de la reforma
de 2005, se tienen en cuenta otros temas que estn relacionados con la salud: derecho a la
vida, la salud, seguridad, integridad fsica y moral, la seguridad social y el libre desarrollo
de la personalidad. Dichas disposiciones inciden en que el Estado tenga un rol
asistencialista. El tema del asistencialismo del Estado no va a cambiar con la NCPE.

Ahora bien, teniendo en cuenta los diversos cambios sociales y, especialmente, polticos
por los cuales ha atravesado el Estado Boliviano la NCPE pretende establecer un marco de
accin para responder a los diferentes cambios contextuales y a las problemticas que se
han venido presentando. En cuanto al tema de salud se observan grandes cambios que
tienen como fin desarrollar un sistema de salud diferente al modelo anterior.

Teniendo en cuenta la parte dogmtica y filosfica establecida en el prembulo, el Estado
Unitario Social de Derecho Plurinacional Comunitario, que va ms all del Estado
neoliberal, tiene como principios rectores de su accin la soberana, dignidad,
complementariedad, solidaridad, armona y equidad en la distribucin y redistribucin del
producto social. Todo con el fin de lograr el objetivo de vivir bien para ello es
indispensable que la poblacin tenga acceso al agua, trabajo, educacin, salud y vivienda.
De esta manera, se plantean los principales retos y fines que tiene el Estado boliviano para
131

justificar su existencia e implementacin de su accionar por medio de las polticas pblicas
y decisiones de las diversas ramas del poder pblico.

Lo anterior, conlleva que, al igual que en la anterior Constitucin, el derecho a la salud sea
garantizado para toda la poblacin boliviana sin distincin de raza, gnero, condicin
social, etc. De esta manera, el Estado tiene la responsabilidad de facilitar el acceso de la
poblacin al servicio de salud mediante la ejecucin de diferentes polticas pblicas
(estrategias, planes, programas, etc.) un ejemplo de ello ser la creacin del Sistema nico
de Salud. Por medio de dicho sistema se pretende garantizar la universalidad, gratuidad,
intraculturalidad e interculturalidad, la participacin mediante el control social.

Teniendo en cuenta algunos de los fines del Sistema nico de Salud como la universalidad
y gratuidad se pretende materializar lo anterior por medio del acceso de toda la poblacin al
Seguro Universal de Salud. En este sentido se presentar un gran avance debido a que en la
actualidad hay ciertos grupos etarios que no son cubiertos por un seguro afectando su nivel
de vida. De todas formas, es necesario que los seguros ya existentes sean modificados o
adaptados a este nuevo seguro, debido a que dichos seguros ya tienen tiempo de ejecucin y
la poblacin se ha familiarizado con ellos. Adems, es importante continuar con ellos, con
las modificaciones necesarias, para que de esa manera se sigan solidificando diferentes
procesos de salud, por ejemplo en el caso de la erradicacin de la mortalidad materno-
infantil.

En cuanto a la seccin II (Salud y Seguridad Social) de la NCPE se establece que es una
responsabilidad del Estado boliviano promover polticas pblicas que tengan como fin
ltimo mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin
a los servicios de salud. Lo cual conlleva a que la creacin y control de la Poltica Nacional
de Salud este bajo la rectora del MSD, y siguiendo con el proceso de descentralizacin, los
municipios y los departamentos sern los encargados de ejecutar dicha poltica siguiendo
los lineamientos establecidos por el nivel central.

En cuanto al tema de la poltica fiscal y el gasto pblico, hay que tener en cuenta que las
asignaciones presupuestarias giran en torno, principalmente, al tema de salud, educacin,
alimentacin y vivienda. Las transferencias, deben tener, tambin, como prelacin salud,
educacin y asistencia social. Potencializar y llevar a la prctica lo anteriormente nombrado
hace posible que, por medio de la poltica social, se est dando una redistribucin equitativa
de los excedentes y recursos. Situacin que en ltimas trae una externalidad positiva tanto
para el sistema econmico y poltico como para el beneficio de la poblacin boliviana
alcanzando mejores niveles de vida, fin ltimo de la intervencin del Estado.

132

En cuanto al subsector privado, se establece que este ser controlado por medio de las
normas y consideraciones establecidas por el MSD por ser el rgano supremo.
Adicionalmente, la atencin, los medicamentos y dems acciones para su funcionamiento
deben ceirse a las normas y disposiciones de la autoridad en salud (MSD) para que de esta
forma puedan seguir operando.

Ahora bien, la NCPE tiene un aspecto innovador porque hace alusin a los derechos de las
naciones y pueblos indgenas originario y campesinos, en el tema de la salud, se establece
que los indgenas tienen derecho al sistema de salud universal y de carcter gratuito,
adems, ese sistema debe respetar su cosmovisin y prcticas tradicionales relacionadas
con el cuidado de la salud y el tratamiento de la enfermedad, es decir, el sistema de salud
debe incluir la medicina tradicional. En cuanto al tema de las autonomas indgenas
originario campesinas se establece que los indgenas tienen la potestad para organizar,
planificar y ejecutar la poltica de salud en su jurisdiccin.

Adicionalmente, se hace especial nfasis en la poblacin con discapacidad, debido a que se
deben adelantar iniciativas que tengan como fin su recuperacin o un mejor nivel de vida,
es decir, se habla de los derechos que tienen estas personas.

Como se observa la NCPE tiene elementos ms completos a la hora de abordar el tema de
salud, situacin que no se observaba con la anterior Constitucin y sus reformas, debido a
que las disposiciones eran muy generales y bsicas, el hecho de especificar tanto y elevarlo
a rango constitucional es muy importante porque de esta manera se est dando una garanta
para que las personas e instituciones responsables de llevar esto a la prctica deban cumplir
la Constitucin a cabalidad porque el funcionario o servidos pblico debe ante todo cumplir
la Constitucin y las normas en su ejercicio. Ese rango constitucional abre la oportunidad
para que el ciudadano o ciudadana tenga ms elementos y posibilidades de elevar sus
quejas, reclamos y consideraciones sobre el sistema de salud gracias al control social que
de establece.

Constitucionalmente se plasma que el Estado sanciona y prohbe toda forma de
discriminacin y el respeto se constituye como un principio, de esta manera es importante
que la poblacin vulnerable, especialmente poblacin indgena, conozca que tienen
derechos para as evitar los abusos de los que son vctimas como consecuencia del mal trato
dado por algunos trabajadores del equipo de salud.

Sobre los derechos de los nios (as) y adolescentes es necesario tener en cuenta en los
programas de promocin y prevencin aspectos como la nutricin, salud sexual y
reproductiva, incluyendo campaas para evitar los embarazos en edades tempranas. En los
133

lugares de enseanza tanto es zona rural como urbana es necesario que los estudiantes
aprendan hbitos saludables.

Por otra parte, es de vital importancia tener en cuenta el rol del Defensor del Pueblo debido
a que tiene la responsabilidad de canalizar los diferentes problemas, quejas y reclamos que
se llegaren a presentar, en el caso de la salud. De igual forma, se est implementando el
Programa Nacional de Control de Calidad con el fin de atender el tema relacionado con los
estndares de acreditacin y gestin de calidad. De todas formas, es importante resaltar la
ausencia de un mecanismo legal para que los ciudadanos o pacientes puedan interponer
acciones cuando sus derechos fundamentales se vean vulnerados o amenazados por la
accin u omisin de una autoridad pblica. Si bien la Accin de Amparo Constitucional
puede ser una aproximacin su demora en el proceso puede tener un resultado negativo a la
hora de evitar la vulneracin de un derecho.

Por ltimo, hay muchos aspectos que la NCPE aborda relacionados de una forma directa o
indirecta con el tema de la salud. Ahora bien, el punto clave es cmo van a ser
desarrolladas dichas disposiciones? porque la Constitucin Poltica disea un marco para el
accionar de las autoridades estatales. La puesta en prctica de dichas disposiciones depende
en gran medida de la iniciativa legislativa y de la forma como vaya a quedar constituida la
asamblea plurinacional.

Adems, es de vital importancia que el Estado boliviano tenga en cuenta cuatro aspectos
para alcanzar las metas establecidas en el tema de salud. En cuanto al aspecto normativo e
institucional es relevante la creacin de un nuevo cdigo de salud que se adapte a los
cambios que se han venido desarrollando y que sea el marco o base de sustento para los
prximos cambios en el sistema de salud boliviano. Seguidamente, la Ley de Autonomas
va a tener una incidencia directa en la organizacin, gestin, administracin y
funcionamiento del sistema de salud boliviano. Por esta razn, es relevante la conformacin
de la Asamblea Plurinacional, el proyecto de ley que se va a presentar, el proceso de toma
de decisiones, los grupos de inters como interferirn en dicho proceso, la implementacin
de la ley, entre otros aspectos.

En materia institucional sera importante la creacin de una institucin encargada de la
vigilancia de las instituciones de salud pblicas y privadas, en los diferentes niveles, debido
a que el Ministerio de Salud concentra muchas funciones y la Contralora tiene un espacio
de accin muy general que afecta el desarrollo del control. En cuanto a la Contralora sera
ideal un proceso de descentralizacin de su accionar para que as haya ms control en las
diferentes instituciones y niveles de la administracin del Estado.

134

Para la refundacin de Bolivia hay que combatir la pobreza y la inequitativa distribucin de
la riqueza existente entre las diversas elites, ya sean econmicas o polticas. De esta
manera, la redistribucin por medio de polticas sociales, en el caso de la salud, conllevara
a un aumento del gasto en salud como porcentaje del PIB para que de esta manera se logr
ampliar la red de servicios, la contratacin de recursos humanos, adquisiciones de bienes
muebles e inmuebles que faciliten la prestacin del servicio de salud, haciendo especial
nfasis en la zona rural.

Finalmente, el desarrollo del sistema de salud en Bolivia se caracteriza por estar altamente
politizado, situacin que afecta la prestacin del servicio, por esta razn, el nuevo sistema
de salud debe combatir esos errores porque la vida de la poblacin boliviana va ms all de
intereses partidistas y polticos. La despolitizacin de la salud conllevara a que no exista
una dependencia de la poltica pblica en salud para su ejecucin de la administracin de
turno permitiendo eficiencia y eficacia, pero sobre todo, continuidad.

July Milena Caldern Segura
Pasante en el rea de Sistemas y Servicios de Salud e Interculturalidad.
OPS/OMS- Bolivia
135

Anexo 8: Cobertura de Proteccin en salud 2004 en Bolivia

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2010

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