INFLUENZA ESTACIONAL
AH1NI (Si es un caso aquí en CR debe descartarse!)
VRS
HISTOPLASMOSIS
influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, virus del herpes simple, virus sincicial
respiratorio, hantavirus y citomegalovirus…
ESTE CUADRO ES MUY SUGESTIVO DE DENGUE HEMORRAGICO GRADO 1
POR LO SIGUIENTE:
Dengue hemorrágico
• Grado 1
o Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
o Plaquetas < 100 000/mm3
o Fuga capilar (edema, ascitis, derrame pleural)
De igual forma, si tenemos una fiebre en un cuadro clínico como este hay que hacer
diagnóstico diferencial con
1. Malaria
2. Leptospirosis
3. Meningococcemia
4. Otros: linfomas, leucemia, a veces Sarampión, Rubeola y Varicela.
f. D
5. El virus se transmite a un ser humano por medio de la
saliva del mosquito.
e.Gf
En los primeros años no había tantos problemas porque cada vez que alguien tenía
dengue era dengue clásico. Ahora todos los cuadros tienen lo mismo fiebre , escalofríos,
dolor de cabeza, rash, pero ahora tenemos personas que ya les dio dengue y tienen
susceptibilidad para DH, un montón de personas que no les ha dado dengue y les va a
dar dengue clásico. Entonces cada vez que tengan un paciente con un cuadro febril poco
claro, hay que pensar en dengue, y no vamos a saber si va a desarrollar clásico o
hemorrágico, entonces todo paciente con sospecha de dengue lo van a estar viendo
todos los días para hacerle hemograma y plaquetas, como por 7 días, con la
probabilidad de que haga DH.
Fiebre indiferenciada
• Se puede confundir con gripe, H1N1, entonces hay q pensar en gripe estacional,
no estacional, dengue, DH. Leptospirosis, meningococcemia.
• Es tal vez la manifestación más común del dengue
• Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron
asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos. A muchos les ha dado dengue sin darse
cuenta.
• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una
transmisión silenciosa
Dengue hemorrágico
Durante las primeras 48 horas es un dengue clásico, fiebre, cefalea, mialgia, ataque al
estado general,
Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico
4 criterios necesarios:
• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
• Manifestaciones hemorrágicas o torniquete positivo
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos). Si lo tiene no es
necesariamente dengue hemorrágico
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:
o hematocrito elevado (20% o más sobre el basal)
o baja albúmina
o derrame pleural u otras efusiones , liquido perivesicular (puede confundirse con
otros cuadros, por la fiebre y si hay dolor abdominal)
Es
tos pacientes van a ser shock por dengue
Definición de caso clínico para el Síndrome de Shock del Dengue
Para definirlo como caso de dengue debe tener
• 4 criterios para dengue hemorrágico
• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los
síntomas siguientes:
o Aceleración y debilitamiento del pulso
o Estrechamiento de la presión de pulso (< 20 mm Hg) o hipotensión para la edad
o Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El shock franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
Falla hepática
• Los hepatocitos y las células de Kupffer juegan un papel importante en la
replicación viral
• Hay aumento de transaminasas
• Serotipos involucrados pp/ DEN3-4
• Puede haber falla hepática aguda por hepatitis o necrosis focal, que puede llevar
a encefalopatía y muerte.
Miocarditis
• Generalmente es reversible
• Anormalidades en el segmento ST y onda T con disminución en la FE e
hipoquinesia global
• La IC puede contribuir a la hipotensión y agravar el shock por dengue.
Pruebas de laboratorio para dengue
Entonces hay que ser pruebas,
• Pruebas de laboratorio clínico
• Hemograma completo para ver hematocrito, por lo que se explico antes
o Leucopenia con linfocitosis relativa y linfocitos atípicos (igual que H1N1)
o Trombocitopenia todos bajan plaquetas, si es menor de 100000 se queda
internado porque hay más probabilidad de DH
o Hemoconcentración
• Albúmina ↓
• Enzimas hepáticas alteradas
• Orina-verifique si hay hematuria microscópica
• Tiempos de coagulación y fibrinógeno
• Anormalidades en electrolitos y ácido base
Diagnóstico
• Aislamiento del virus
o Hay que recoger muestras antes del 5d
o Son caras y duran más de 2 semanas
• Serología ELISA por IgM – IgG
o Son baratos, rápidos y fáciles de realizar
o Sensibilidad de 83,9 - 98.4% con especificidad 100%
o Pueden ser detectables hasta por 30-60d
o Muestra en el día >6
• Técnica moleculares
• PCR (hay algunos labs en el país que las hacen)
• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas virales
Petequias
Índice
de efusión pleural
¿Por qué se
desarrolla DH?
Hipótesis sobre la
patogénesis del DH (Parte
1)
• Las personas que han
experimentado una infección
de dengue desarrollan
anticuerpos en el suero que
pueden neutralizar el virus del
dengue del mismo serotipo
(homólogo)
Hipótesis sobre la
patogénesis
del DH (Parte 4)
• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un
aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan
el DH y el síndrome de choque del dengue
Entonces una persona se expone a dengue 1 y desarrolla anticuerpos
neutralizantes específicos para dengue 1, pero desarrolla anticuerpos no
neutralizantes que por algún tiempo lo protegen para el dengue 2, ese complejo
AC-virus es no infeccioso, pero queda sobrando los Acs no neutralizantes, que
los va a tener por muchos años, no está claro cuánto. Resulta que 6 meses, 2
años, 4 años después esa persona sufre otro reencuentro con el dengue 2 (otro
virus) y este va a ser captado por el ac no neutralizante, porque si fuera dengue 1
tiene sus acs específicos pero como es 2, tons no, y más bien el complejo que se
forma sirve para que monocitos y macrófagos, lo introduzcan a las células, y se
va a desencadenar una reacción severa que una vez que se multiplique el virus
dentro del monocito se van a liberar mediadores inflamatorios que provocan la
lesión endotelial, aumentan la permeabilidad capilar.
TRATAMIENTO
Dengue Hemorrágico
• La cantidad recomendada para el reemplazo de líquido en 24h es el volumen
requerido de mantenimiento (calculado por la fórmula de Holliday Segar) + reemplazo
del 5% del déficit de peso corporal.
• < 10kg 100ml/kg
• 10-20kg 1000ml + 50ml por c/kg > de 10 Kgs
• >20kg 1500ml + 20ml por c/kg > de 20 kgs
Dengue Hemorrágico
• Se debe iniciar con un bolo de 6-7 ml/kg/h e ir titulando si hay o no mejoría
cada 30min vigilando el gasto urinario, presión de pulso, caída del hematocrito y
aumento de PA
• Se debe chequear los signos vitales cada 1-2h y el hematocrito cada 3-4h
• La transfusión de plaquetas debe considerarse solo si hoy una manifestación de
sangrado que compromete la inestabilidad del paciente.
Indicaciones para el alta del hospital (hasta q se quite evidencia de fuga cpilar)
• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito
• Mejora visible del cuadro clínico
• Hematocrito estable
• 3 días después de la recuperación del choque
• Plaquetas > 50.000/mm3
• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis
1. Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no
suele afectar los surcos nasogenianos.
2. Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación queratósica
adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones
más antiguas.
3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz
solar, referida por el paciente u observada por el médico.
4. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada por
un médico.
5. Artritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas,
caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame.
6. Serositis:
7. Trastorno renal:
a. Proteinuria persistente mayor a 0,5g/día o mayor de 3+
sino se ha cuantificado, o bien
b. Cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos,
hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
8. Trastorno neurológico:
9. Trastorno hematológico:
b. Una mamá IgG y IgM (+), esta mamá está en un cuadro de toxoplasmosis, con solo la IgG,
pensamos que la mamá ya tomó la primoinfección y por lo tanto no nos va a dar ningún
problema durante el embarazo. Se aconseja que toda mamá antes de quedar embarazada, se
realice la, si está positivo no va a dar problemas. Y si está negativo, podemos implementar
medios para evitar el contagio. Si tienen alguna de las IgG y las IgM, utilizen la IgA, la
inmunoglubulina específica para el toxoplasmosis.
2. Hepatitis B
HEPATITIS B: La madre es infectante si su HBsAg es positivo (hepatitis B aguda, portadora crónica,
hepatitis crónica activa). Los RN infectados suelen permanecer asintomáticos, pero un 60-80% de ellos
se convierten en portadores crónicos, con el riego posterior que ellos supone (hepatitis crónica, cirrosis,
hepatocarcinoma). Prevención: Los hijos de madres con HBsAg positivo deben recibir Ig contra
hepatitis B durante las 12 primeras horas de vida. A su vez, se les debe administrar la primera dosis de
vacuna de VHB. Tras realizar estas maniobras, estos niños pueden recibir lactancia materna.
3. Sífilis congénita
SÍFILIS: Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en dos grupos: 1)
Sífilis congénita precoz (durante los dos primeros años de vida): La manifestación más frecuente es la
hepatomegalia. Otros síntomas: lesiones cutáneo-mucosas polimorfas con afectación palmo-plantar,
rinorrea y lesiones óseas con afectación perióstica (que, al producir dolor, da lugar a una falsa
parálisis: la pseudoparálisis de Parrot). 2) Sífilis congénita tardía (desde los dos años en adelante):
Tríada de Hutchinson (queratitis –síntoma más frecuente-, hipoacusia y alteraciones dentarias),
deformidades óseas (tibia en sable, frente olímpica, engrosamiento clavicular) y articulares (rodilla de
Clutton), paresia juvenil (equivalente de la parálisis general progresiva),
Esplenomegalia Trombocitopenia Petequias Alteraciones en el LCR (se va a ver un aumento en la
celularidad y en las proteínas). Diagnóstico: la clínica y hacemos la FTA, que son exclusivas del
Treponema y como son IgM+, ésta sensibilidad es bastante y no es por sensibilidad dada por la madre,
porque la IgM no la atraviesa a la placenta. Y se usa para seguimiento. Tratamiento: Penicilina Sódica,
desde los 14 días. El bebé debe internarse. Para el seguimiento utilizo títulos de VDLR, el cual me va
diciendo si el tratamiento funcionó o no. En las mamás tratadas hay la obligación de citarlas al mes,
junto con un VDLR. Lo que se espera encontrar es un VDLR disminuido, lo que quiere decir que el
tratamiento fue efectivo. ¿Cuándo no debo tratar a un RN con una madre con sífilis? Aquel niño que
nace asintomático, y cuando la madre ha recibido tratamiento adecuado durante el embarazo; siempre y
cuando no halla sido durante el último mes y que haya cuantificado un descenso en los niveles de VDLR
en el último mes.
d.
e.
f.
- Inmunosuprimidos
- Una primoinfección que se desarrolle durante el primer trimestre tiene secuelas muy severas
y puede producir abortos. Mientras que si la primoinfección se desarrolla durante el 3
trimestre la posibilidad de que dañe al producto es menor.
Di con el tamizaje de VIH.. que se manda durante el control prenatal. ELISA VIH…