Ciruga

La ciruga cutinea es un recurso tanto diagnstico

como teraputico que incluso en tcnicas cosmticas
puede llevarse a cabo en el consultorio y de forma
ambulatoria. Permite tratar neoplasias cutineas y
otro tipo de lesiones mediante tcnicas desde muy
sencillas hasta altamente especializadas, como sea,
por ejemplo, la ciruga microgrfica de Mohs. No
obstante, requiere especial consideracin la cicatri-
zacin posquirrgica, dado el aspecto esttico hnal,
as como las contraindicaciones y complicaciones.
En cada caso es imprescindible valorar los facto-
res prequirrgicos, obtener una historia clnica com-
pleta, conocer el estado nutricional y la ingesta de
medicamentos, as como el antecedente de trata-
mientos dermatolgicos y cosmticos previos. Es de
vital importancia explicar al paciente no slo los be-
neficios del procedimiento sino sus riesgos y com-
plicaciones; tanto por el aspecto medicolegal como
por los resultados obtenidos es conveniente efectuar
una adecuada iconografa. Deben tenerse en cuenta:
historia cfnica, examen fsico, carta de consenti-
miento, fotografas y procedimiento quinirgico.
Historia clnica Debe incluir antecedentes pato-
lgicos, quirrgicos, transfusionales, medicamen-
tosos y alrgicos, tipo de piel, fototipo, diagnstico
clnico e histopatolgico, estudios de laboratorio
(hemografa, tiempo de coagulacin y sangrado,
qumica sangunea, valoracin de HIV (VIH), he-
patitis B y C, VDRL); radiografas de trax y elec-
trocardiograma, evaluacin cardiovascular y carta
de consentimiento. Se debe hacer nfasis en el uso de
sustancias que interfieran con la coagulacin, como
aspirina, AINES, Ginkgo biloba, vitamina E, an-
coagulantes, o bien, estados procoagulantes como el
uso de anticonceptivos. Tambin deben tomarse en
cuenta factores que retarden lacicafizacin, como
el uso de esteroides sistmicos o tpicos, citotxi-
cos, estado nutricional, insuficiencia venosa o arte-
rial y diabetes.
Examen fisico Incluye inspeccin, palpacin y
toma de medidas del defecto. considerando elasti-
cidad, localizacin anatmica y relacin con otras
estructuras. En neoplasias malignas debe realizarse
un examen para determinar la presencia o no de
adenopala regional.
Carta de consentimiento Es imprescindible que
antes de cada procedimiento el paciente lea y firme
un documento en el que consiente su realizacin;
debe especificarse el riesgo del acto quinirgico.
Material quirrgico El instrumental bsico con-
siste en mango de bistur nm. 13, hoja de bistur nm.
15, pinzas Adsson dentadas, ganchos hnos para trac-
cin cutnea, pinzas hemostticas (de mosquito finas),
tijeras de iris finas, portaagujas y tijeras para retiro de
puntos (frg. 167-1). Incluye tambin campos quinr-
gicos estriles, tanto perforados como no perforados.
Asepsia y antisepsia Se debe limpiar y lavar el
rea con soluciones antispticas antes de cada proce-
dimiento, al igual que los muebles, como la camilla.
En salas grandes es importante la limpieza de lm-
paras, mesas, taburetes y paredes. Para el paciente
pueden utilizarse productos que contienen yodo, al-
cohol isoproplico o clorhexidina. Si es necesario, se
proceder al corte o afeite del sitio por tratar.
Esterilizacin La esterilizacin del material qui-
nrgico puede hacerse con soluciones de amoniaco,
glutaraldehdo y formaldehdo, teniendo en cuenta
que stas deben sustituirse en tiempos especifica-
dos. El mtodo ideal es la esterilizacin con calor
hmedo, a travs de autoclave, aunque puede hacer-
se tambin con calor seco
(horno
de instrumentos).
Tipos de anestesia
Tpica Puede realizarse con el denominado EMLA
(mezcla eutctica de lidocana y prilocana), Ane-
Stop
(propitocana, lignocana, ametocana), gel de
lidocana al 57o o polvos en lceras, soluciones en
nebulizador (espray), entre otros. Slo debe de em-
plearse en procedimientos muy superficiales que
afecten epidermis y porcin superficial de la der-
mis, como el curetaje (legrado) de moluscos, que-
ratosis seborreicas o verrugas. Para mejorar la
penetracin de estos productos se recomienda utili-
zar oclusin con plsticos o material de microporo
(Micropore) por un mnimo de 15 minutos.
Colaboracin: Dn Heriberto Vzquez
668
Ci r ug a der mat ol gi ca y cosmt i ca
Local Por Io general se emplea la lidocana, con
o sin epinefrina (adrenalina); esta ltima disminu-
ye el riesgo de sangrado, pero debe evitarse su uso
en regiones acrales (dedos, punta nasal, lbulo de
la oreja, genitales).
Bloqueo nervioso Es el bloqueo selectivo de ra-
mas nerviosas con lidocana o bupivacana, entre
otros. Puede lograrse anestesia de regiones o seg-
mentos anatmicos mayores, a condicin de cono-
cer la anatoma exacfa de cada estructura nerviosa
o sitios anatmicos de referencia. Los ms utiliza-
dos son el bloqueo de nervios supra e infraorbita-
rios, mentoniano, radial y cubital.
Tcnica tumescente Se emplea para diversos
procedimientos, como escisiones amplias y lipo-
succin. Consiste en la infiltracin y elevacin de
la piel a expensas de un volumen de anestsico que
combina epinefrina, lidocana aI 27o, bicarbonato
de sodio y solucin fisiolgica al 0.9Vo, calculando
siempre la dosis apropiada para cada paciente. La
infiltracin facilita la diseccin de los planos sub-
yacentes a la dermis, con lo que disminuye el riesgo
de dao a estructuras anatmicas importantes. Du-
rante la escisin y en la lipoaspiracin gran parte
de la mezcla anestsica se fuga al exterior o se eli-
mina con la succin de grasa, lo que disminuye su
integracin al sistema circulatorio y, con ello, los
riesgos inherentes.
Tcnicas quirrgicas
Para escoger la ms conveniente es necesario valo-
rar el defecto, el rea anatmica, las caractesticas
de la piel, la habilidad quirrgica del cirujano y los
resultados cosmticos esperados. En general se re-
quiere un conocimiento apropiado de la anatoma
de la piel y las lneas de separacin o "clivaje", a
fin de obtener mejores resultados cosmticos y de
cicatrizacin (figs. 167 -2 y 167 -3).
Biopsia
Sacabocados Se realiza con un sacabocados
(punch), el cual consiste en un cilindro con bordes
Cap t ul o 167 669
afilados, que se aplica a presin y permite extraer
cilindros de piel que abarcan todo el espesor cut-
neo hasta la grasa subcutnea. Los hay de varias di-
mensiones, de 2, 3, 4, 5 y hasta l0 mm. Tras
extirpar el defecto se cierra con una vendoleta; si el
sacabocados es de 1 o 2 mm (Cover-Strip) se apli-
can formulaciones con lquidos adhesivos a base de
octalcianoacrilato monomrico estril (Derma-
Seal, Tis-glu, Dermabond) o sutura simple.
Incisional Puede ser un huso, elipse o rombo, de
acuerdo con la forma del fragmento patolgico. Se
recomienda disear (dibujar) en la piel con marca-
dor quirurgico. Se sutura con puntos simples o su-
turas subdrmicas, segn el rea anatmica y los
resultados cosmticos deseados. La incisin puede
hacerse a travs de la superficie del tumor, tanto
perpendicular como paralelo al eje de ste.
Escisional Es la extirpacin total de un tumor o
defecto. Puede ser desde una simple elipse hasta
un defecto circular, romboide o triangular. En los
miembros su diseo se modifica para obtener la
forma de S itlica, a fin de evitar contractura de
7a cicatriz. Tras extirpar la lesin se proceder a la
correccin, ya sea por medio de cierre primario,
colgajo o injerto.
Suturas
El tipo de sutura depender del sitio anatmico, el
nivel de colocacin (infraepidrmico,
drmico, sub-
drmico) y la tensin ejercida entre los bordes de la
herida.
Las suturas se clasifican en absorbibles y no
absorbibles. Entre las primeras destacan el catgut,
cido poligliclico (Dexon), poliglactina (Vicryl) y
polodioxano. stas se usan para el cierre de planos
subcutneos. Su tiempo de absorcin vara entre 30
y 90 das. Entre los no absorbibles figuran los de
origen natural, como la seda, y los sintticos, como
el nailon (nylon, poliamida), el propileno y el po-
lister. Se usan para el cierre de planos superficra-
les. Se sugiere el uso de agujas triangulares, de 3/8
de crculo y de 16 y 13 mm (cuadro 161-l).
Cuadro 167-1. Ti pos de sut uras
De tensin mnima De tensin moyor Hemostticas
Si mpl e
Conti nua si mpl e y anc ada
( , , heni l r mi
P, , i ^ d a<, i nr
De col chonero (Sarnoff): horzonta y
ved ca
Subcutnea: s mpl e, conti nua, everti da,
tnverroa
Punto en ocho
Subcutnea: hori zontal
y vedrca
670 Cap t ul o 167
Para disminuir la tensin se recomienda reali-
zar diseccin subdrmica en socavado (undermi-
ning)hasta por 2 cm fuera del lecho quirqgico, en
toda su periferia con el fin de afrontar con menor
fensin. En heridas con exceso de tensin se dismi-
nuye la perfusin sangunea, con necrosis conse-
cuente. El tiempo de retiro de los puntos vara
segn el sitio anatmico (cuadro 167-2).
Despus del retiro de puntos es importante co-
locar vendoletas en la herida consolidada, que se
dejan cinco das ms, para evitar dehiscencia. Se
pueden usar procicatrizantes durante la permanen-
cia de los puntos de sutura o despus. Entre stos
estn el cido hialurnico en crema, preparados de
xido de zinc y calamina, polietilenglicol, Allium
cepa, goma de Santana-alantona. Tambin se utili-
zan parches de gel de silicona en cicatrices hiper-
trficas o queloides iniciales, asociadas o no a
corticoterapia local o intralesional.
Correccin de defectos posquinirgicos
Colgajos Se utilizan cuando el defecto posquirr-
gico no puede ser aproximado por cierre primario.
Dependiendo del movimiento de ste se conocen
como vance, rotacin y transposicin.
Injertos Se indican para cubrir reas cruentas
mayores en escisiones de carcinomas cutneos en
que la piel perilesional no cede para afrontamiento
por primera intencin o presenta fotodao intenso,
en lceras de origen vascular en que es difcil la ci-
catrizacin por segunda intencin, en quemaduras
cutineas y otros traumatismos. Los microinjertos cu-
tineos por sacabocados, con obtencin de querati-
nocitos por succin
(ampollas por succin), y
aplicados directamente en las manchas hipopig-
mentadas o acrmicas de vitiligo, encuentran su in-
dicacin ideal en la variante segmentaria.
Criociruga (crioterapia) Utllizanitrgeno lqui-
do y sirve para eliminar algunas dermatosis, como
manchas melanocticas, queratosis seborreicas y
actnicas, fibromas blandos, velTugas virales, mo-
luscos contagiosos, hemangiomas pequeos y ne-
Cabeza y cuello
Pi el cabel l uda
Tronco
Extremidades
Sobre arti cul aci ones
3a7
t 0
8 a I 0
l 0a l 2
l 0a l 5
Vi r osi s cut neas
vos epidrmicos, entre otras. Tambin es til para
eliminar lesiones malignas, como carcinomas cut-
neos superficiales, especialmente en carcinomas
basocelulares y espinocelulares. La aplicacin pue-
de realizarse empleando pistola con puntillas adap-
tables de diferentes calibres o hisopos sumergidos
en nitrgeno que se aplican directamente en la le-
sin; esta ltima modalidad es til en hemangio-
mas de labios y lentigos solares. Debe evitarse su
uso en encas y genitales.
Electrociruga y curetaje (legrado)
La combi-
nacin de electrofulguracin por medio de aparatos
mono o bipolares y con ulterior curetaje del lecho
tratado es til en el ffatamiento de lesiones benig-
nas, como velrugas vulgares, queratosis seborreicas
y nevos epidrmicos. Tambin se usa en lesiones
malignas superficiales, como en el carcinoma ba-
socelular superficial. Cuando el rea por tratar se
limpie con alcohol deber esperarse unos minutos
antes de ufilizar el cauterio para evitar quemaduras.
Cosmtica
La cosmetologa mdica es un recurso que, aunado
a una buena prciica dermatolgica, brinda resulta-
dos estticos satisfactorios. Es relevante conocer
tcnicas aprobadas y utilizadas, con el fin de res-
ponder las dudas que se generan en cada paciente,
adems de eliminar falsas expectativas y mitos. Se
debe elegir al paciente, valorando su estado fsico
y mental, adems de las expectativas. En fecha re-
ciente las tcnicas menos invasoras y progresivas
han ganado la aceptacin de profesionales con am-
plia experiencia.
Tcnicas
Exfoliacin
Microdermoabrasin Se empleaenfotoenvejeci-
miento, rtides, cicatrices de acn y el acn mismo.
El microdermoabrasor utilizado bombea sobre
la piel cristales de xido de aluminio, sales de clo-
ruro de sodio micronizados o una combinacin de
ambos, ejerciendo una accin abrasiva microscpi-
ca,
junto
al sistema de ctmara al vaco puesta sobre
la piel. Esto permite una descamacin inmediata
sobre el estrato crneo y esffatos ms profundos, y
puede haber aumento del grosor epidrmico y de la
colgena en la dermis papilar. Son posibles efectos
adversos la dermatitis irritativa, fotosensibilidad,
infeccin, sangrado e hiperpigmentacin. La micro-
dermoabrasin est contraindicada en pacientes con
herpes simple o piodermitis, y debe usarse con pre-
Cuadro l7-2. Retiro de
Ci r ug a der mat ol gi ca y cosmt i ca
caucin en trastornos de la coagulacin. Se requie-
ren estudios previos de hepatitis B y C.
Dermoabrasin Es la tcnica que permite retirar
la epidermis en cantidad variable, as como pafe
de la dermis. Implica un mtodo mecnico que in-
cluye el uso de papel de lija, fresas de diamante o
un cepillo giratorio. Se emplea para tratar el acn y
sus cicatrices, cicatrices posoperatorias recientes o
hipertrfrcas, arrugas profundas, melasma, fotoenve-
jecimiento, queratosis seborreica mltiple, rinofima,
acn roscea, angiofibromas, tatuajes, nevo epidr-
mico lineal y nevo melanoctico congnito, entre
muchos otros usos. El procedimiento requiere blo-
queo nervioso, sedacin o ambos. Su uso est con-
traindicado en quemaduras trmicas y qumicas,
radiodermitis grave, piodermitis, infecciones vira-
les activas y uso de anticoagulantes. Tras realizar el
procedimiento se procede a la aplicacin de emo-
lientes como vaselina y cremas con antibiticos,
ms vendajes oclusivos y la elevacin de la parte
tratada. El paciente debe examinarse de nuevo a
los cinco das. La reepitelizacin comienza en l0
a 15 das, segn el grado de profundidad. Entre las
complicaciones destacan: quistes de inclusin, milia,
aspecto graso del irea, erupcin acneiforme, edema,
hiper e hipopigmentacin, cicatrices hipertrficas y
atrficas, infecciones virales o bacterianas y erite-
ma persistente.
Exfoliaci n qumic a (peeling)
Se obtiene mediante la aplicacin de sustancias qu-
micas en la piel. Puede emplearse como tratamiento
o como complemento de ste. Su utilidad depende
del cido que se emplee. Est indicada en la correc-
cin de manchas (melasma, posinflamatorias o re-
siduales), defectos de relieve superficiales
(amrgas
finas o cicatrices superficiales) y fotodao. Puede
tener una accin superficial, media o profunda.
Superficial Las sustancias empleadas actan en
la epidermis, remueven la capa cmea y estimulan Ia
dermis papilar sin afectarla. Se usan como comple-
mento en el tratamiento de acn, melasma epidr-
mico, fotoenvejecimiento leve y defectos de relieve
superficiales. Se recomiendan para todo tipo de
pieles e incluyen: resorcina, cidos gliclico, lcti-
co, ctrico, fartico, mlico, salicflico, mandlico,
gliclico + saliclico, cido ftico y cido retinoico.
En la mayor parte de los casos no se requiere pre-
parar la piel antes de su empleo. Despus de la apli-
cacin se produce eritema inmediato o progresivo,
segn sea el cido utilizado. La tcnica en Decapa-
Cap t ul o 167 671
gem, usual en Brasil, consiste en una secuencia de
peelings superficiales, como el cido retinoico al 3
o 5Vo cada 14 das por cuatro veces, que permite lo-
grar penetracin progresiva, con una exfoliacin
ms suave y muy bien tolerada, adems de ofrecer
la ventaja de que permite al paciente regresar a sus
actividades diarias. En los tratamientos corporales
se utilizan varias tcnicas, exponiendo la piel al
cido por menos tiempo. En caso de emplear cido
gliclico aI 7O7o puede aplicarse previamente una
sustancia queratoltica que permita la penetracin,
la cual se deja actuar tres a cinco minutos para des-
pus lavar con agua.
Media Ejerce su accin primordialmente en epi-
dermis y dermis, hasta la porcin superior de la capa
reticular. Se recomienda en melasma, fotoenvejeci-
miento leve, defectos de relieve superficiales. Las
sustancias pueden ser: resorcina, solucin de Jessner,
cido tricloroactico (ATA) al 35 a 5OVo precedido
de COz slido y cido gliclico en concentraciones
altas y tiempo largo de exposicin.
La combinacin de solucin de Jessner y ATA
se usa con regularidad. La aplicacin de varias ca-
pas del primero favorece la penetracin del ATA,
que puede usarse en una concentracin inicial de
25Vo quc luego se va incrementando, nunca con
una diferencia mayor de IlVo en cada capa. Estas
sustancias son ideales en el tratamiento de fotodao
moderado, urugas, cicatrices o melasma. Si es nece-
sario se aplican diferentes concentraciones por sub-
unidad cosmtica, cuando hay mayor dao: por
ejemplo, en rinofima o cicatrices posacn en meji-
llas. Segundos despus de su aplicacin puede ob-
servarse un blanqueamiento marmreo (frosting)
que debe desaparecer antes de decidir la reaplica-
cin de una capa nueva. Se usan con seguridad en
pieles de tipos I y II; puede trabajarse en fototipos
ms oscuros, si bien con el inconveniente de produ-
cir mculas o pigmentacin. Es necesario preparar
la piel antes de la aplicacin, para lo cual puede
emplearse retinol e hidroquinona, o bien, vitamina
C por tres semanrs antes del procedimiento, con inte-
mrpcin cinco das antes de ste. Tienen el inconve-
niente de que el paciente presentar una descamacin
muy intensa, con formacin de costras que afectan
la imagen, por lo que se recomienda aislarse de la
luz solar y de las actividades cotidianas. El produc-
to Golden Pell, hecho de dos concentraciones de re-
sorcina, existe en calidad superfrcial y media, y es
til en amrgas superficiales, fotodao y acn. Cuan-
do se combina con la solucin de Jessner, pueden
emplearse en el fotodao facial o del escote y en la
flactdez en miembros, en el cuello y en estras.
672 Cap t ul o 167
Profunda Ejerce su accin en la dermis reticular.
Se ha utilizado bsicamente en el fotoenvejeci-
miento moderado a intenso, melasma, cicatrices
posacneicas y nevos melanocticos congnitos gi-
gantes. Se emplean: solucin de Jessner, cido tri-
cloroactico quelado al35%o, cido retinoico al87o,
solucin de fenol al89Vo o la combinacin de solu-
cin de Jessner con cido tricloroactico al35Vo, en
varias capas. Slo debern ser utilizados por manos
expertas. La monitorizacin de los signos vitales es
indispensable durante el procedimiento.
En los tres tipos de exfoliacin es importante la
fotoproteccin, ya sea con un filtro de amplio es-
pectro o con pantalla solar, as como el uso de cre-
mas hidratantes o con corticoides; se recomienda
un corticosteroide suave dos veces al da por tres a
cinco das. Se puede aplicar en combinacin con
antibiticos tpicos
(mupirocina, cido fusdico)
en los sitios de riesgo de imptigo
(periorificial).
Hay que insistir al paciente en que no aplique nada
excepto lo que se indic y que no retire las costras.
Debe evitarse el uso de
jabones
irritantes.
Al elegir el tipo de exfoliacin debe valorarse
el color de la piel, la preparacin previa y la calidad
del material por emplear. En caso de mtodos cosm-
ticos es fundamental valorar las expectativas cos-
mticas. La preparacin previa de la piel con retinol
e hidroquinona favorece una penetracin uniforme
y disminucin en la formacin de pigmento. La
forma de aplicar cada cido vara; pueden usarse
algodn comprimido en crculos (toallas faciales
desmaquillantes), brochas y pinceles. La aplicacin
empieza en la frente y contina hacia las mejillas,
barbilla y naiz; cada uno puede establecer su pro-
pio orden y concentracin,
pero siempre a menor
tiempo. No se debe esperar el blanqueamiento'
Existen exclusiones relativas de su aplicacin, en
particular el herpes simple, velrugas virales y mo-
lusco contagioso, que deben tratarse de antemano.
Por otro lado, pacientes en tratamiento con anticoa-
gulantes pueden experimentar trastomos de sangrado
local; a quienes usan medicamentos fotosensibilizan-
tes, como anticonceptivos, se les debe exigir estricta-
mente el uso de proteccin inmediata. Es importante
recordar que los atpicos sern menos tolerartes.
Otra contraindicacin relativa es el embarazo.
Materiales de relleno o implantes
Los materiales de relleno son sustancias que, apli-
cadas en dermis y tejido celular subcutneo, produ-
cen un aumento del tejido subyacente a surcos,
arrugas y depresiones por cicatrices. Un material
de relleno apropiado debe cumplir con los requisitos:
Vi r osi s cut neas
a) fisiolgico (semejante o casi igual a los compo-
nentes drmicos, que no interfiera con la bioqumi-
ca y estructuras drmicas ni induzca la formacin
de anticuerpos), b) seguro, c) permanente y d) de
fcil administracin. Entre los efectos indeseables
conviene citar las reacciones alrgicas, la forma-
cin de granulomas con bridas cicatrizales, infartos
y oclusin linftica. Se clasifican segn su tiempo
de permanencia o absorcin.
Temporales o absorbibles Tienen una penna-
nencia de tiempo especfica, con resorcin progresi-
va. Inicialmente se emple el colgeno
(colgena),
pero se le ha relegado por sus efectos indeseables
frecuentes. Bl cido hialurnico es igual o semejan-
Ie alamafttz extracelular del tejido conectivo y co-
mercialmente se encuentra en diversas densidades
o pesos, que pueden utilizarse en surcos o urugas
ms o menos profundas. Por lo general se presen-
tan en frascos de 5 ml, aunque algunos ya vienen
preparados en sus propias jeringas
de 0.7 ml. Hay
un material formado a partir del cido lctico, de
absorcin muy lenta, que forma un agregado de fi-
broblastos en el lugar del implante, lo que a su vez
atrae nuevas fibras de colgena, con ulterior repo-
sicin del tejido, el cual actuar de relleno una vez
que se resorba. Otro material til es el tejido graso
del propio paciente, el cual puede extraerse pIra
implantarse en los sitios de relleno. La tcnica pre-
ferente de implante es la de retrocesoi se coloca la
aguja en forma horizontal al defecto y se inserta
completamente; luego se hace retroceder a la vez
que se empuja el mbolo. La profundidad depende
del material. En algunos casos se rcalizan puncio-
nes continuas, sobre todo para el aumento del gro-
sor de labios y en cicatrices. El Sistema Msculo
Aponeurtico Superficial (SMAS), la gilea y la fas-
cia lata son elementos que se han empleado como
material de relleno en algunos casos, casi siempre
en ciruga reconstructiva.
Semiabsorbibles o mixtos El ms conocido de
stos est formado por polimetilmetacrilato, lido-
canay colgeno; es de alto costo y puede inducir
rechazo. Hay una combinacin de cido hialurni-
co y poliacrilamida que se presenta enjeringas pre-
cargadas y brinda buenos resultados cosmticos.
Definitivo o no absorbible Son los denominados
materiales permanentes, los cuales no son absorbi-
dos por el organismo. Al principio se trabaj con la
hidroxiapatita, componente de la cadena de colge-
no. El ms popular es la silicona (dimetilsiloxano),
si bien su uso est prohibido en Mxico, por los
Ci r ug a der mat ol gi ca y cosmt i ca
riesgos y complicaciones que conlleva. Sin embargo,
en buenas manos brinda excelentes efectos cosmti-
cos. Hay un compuesto de metacrilato, un cemento
disuelto en gel que se presenta en frascos de 10 ml,
pero que debe usarse slo en pequeas cantidades,
ya que endurece y produce una especie de cordn
fibrtico. Su uso se limita al tratamiento de surcos
y arrugas profundas. En pacientes con infeccin
por HIV se ha empleado para el aumento de ireas
faciales con lipodistrofia asociada a antirretrovira-
les (inhibidores de proteasas). Tambin hay una po-
liacrilamida con esferas polivinlicas que viene en
jeringas precargadas de 0.9 ml y una en gel que se
surte en dos densidades. Es un implante que no en-
durece, lo que permite que se pueda aspirar parafe-
tirarlo. Se presenta en frascos de 6 mililitros.
Mascarillas
Son coadyuvantes que siguen el principio de los
parches transdrmicos empleados en medicina
(parches de nicotina, estrgenos, nitroglicerina).
Permiten la liberacin de ingredientes activos en la
piel, a cuya matriz se incorporan. Actan por oclu-
sin, induciendo un notable grado de hidratacin y
sirven en el tratamiento complementario del enve-
jecimiento,
acn, melasma, cuperosis, celulitis, l-
ceras, quemaduras (solares, por peeling, qumicas,
lser, nitrgeno lquido). Su aplicacin produce un
efecto inmediato de belleza y atenuacin transitoria
de las amrgas faciales y mejoa de la tersura y
elasticidad cutneas. Pueden estar compuestas de
colgeno (colgena), polipropileno y de papel sili-
conado; tambin las hay de loe vera I}Vo, elastina
107o, quitosin, ginkgo biloba 5Vo, cido lctico, cr-hi-
droxicidos, cido kjico, alantona, pantenol y vi-
tamina C, entre otras.
Correccin de cicatrices
Las cicatrices posacneicas o de cualquier otro ori-
gen se abordan segn el tipo en cada caso. Existen
varias clasificaciones en que se evala el tamao
(desde puntiformes hasta muy grandes), la forma,
la distensibilidad y eventuales comunicaciones o
puentes. Lacicatiz puede escindirse con sacaboca-
dos finos u hoja de bistur, para afrontar la herida
con sutura o vendoletes. Si la cicatriz est deprimi-
da pero se corrige con la traccin centrfuga de los
bordes se recomiendan los materiales de relleno.
En aqullas en las que el fuea deprimida no se co-
rrija con la traccin centfuga en varias direccio-
nes se procede a subincisiones, usando agujas o
elevadores de punta roma, seguida o no de aplica-
cin de material de relleno. El uso de exfoliaciones
Cap t ul o 167 673
con aparatos o por medio qumico o lser ayuda a
mejorar algunas de stas. En cicatrices hipertrfi-
cas y queloides cabe utilizar parches de silicn,
combinados o no con corticosteroides intralesiona-
les, cuidando de no llegar a producir la atrofia cu-
tnea que se observa con dosis altas. Esta misma se
resuelve en general sin tratamiento.
Toxina botulnica
La toxina botulnica A es uno de los componentes
txicos producidos por Clostridium botulinum. En
un principio se emple en oftalmologa, y poste-
riormente los neurocirujanos la emplearon en la co-
rreccin de parlisis. Es una exotoxina de peso
molecular alto (-150 kD), que acnia como endopro-
teasa dependiente del zinc en las neuronas presinp-
ticas de la unin neuromuscular, donde receptores
especficos se unen a la toxina de manera rpida e
irreversible; se internaliza y se libera en el citoplas-
ma, y obstaculiza las funciones proteicas necesa-
rias para la liberacin de la acetilcolina, de lo que
resulta una parlisis del msculo; sus efectos duran
entre cuatro y seis meses. Esta sustancia es capaz
de inducir la produccin de anticuerpos, los cuales
aumentan con el nmero de unidades, para produ-
cir dao considerable en el humano. De hecho. no
deben aplicarse ms de 100 unidades por sesin.
Hasta hace poco no estaba aprobada para uso
cosmtico, pero hoy se emplea para la correccin de
rrugas profundas y superhciales, como en la frente,
entrecejo y tercio superior de lacua,regin peribucal
(amrgas peribucales, sonrisa gingival, elevacin de
punta nasal), mentn (amrgas). En el cuello, en ban-
das del platisma, se aplican 2U cadacm a lo largo de
las bandas. Son complicaciones posibles: disfagia con
dosis altas y profundas, y amlgas del pecho. Tambin
se utiliza en asimetra facial, hipertrofia del msculo
masetero y blefaroespasmo esencial. Hoyl encuentra
una de sus aplicaciones ms tiles en la hiperhidrosis
axilar o palmoplantar. Se debe evitar en el embarazo,
amamantamiento,
junto
con aminoglucsidos, hi-
persensibilidad conocida a los componentes o pre-
sencia de inflamacin. Entre las complicaciones se
citan ptosis palpebral, diplopa, asimetra facial,
cada de la comisura labial, parestesia, cejas en ar-
co y parestesia. Son complicaciones inmediatas el
dolor en el sitio de inyeccin, cefalalgia, enrojeci-
miento del rea y parestesia; tambin se han notifi-
cado efectos alrgicos. como erupciones.
Los productos comerciales se encuentran en
presentaciones de 50, 100 y hasta 500 UI. La toxi-
na botulnica debe conservarse refrigerada a unos
-4"C, en tanto que el producto Dysport entre 2 y
674 Cap t ul o 167
8oC. Se debe diluir en solucin salina al 0.9Vo y tras
ser reconstituido debe emplearse en las siguientes 4
horas; en todos los casos se aplican tcnicas estri-
les. La dilucin vara segn el irea que se trate. En
general, diluciones altas incrementan la duracin y
disminuyen los efectos, mientras que dosis menores
favorecen la dispersin de la toxina.
Endermologa
Esta tcnica se origin en Francia en el decenio de
l97O para el tratami:nto de la celulitis
(lipoesclerosis
nodular, fibroesclerosis edematosa, paniculopafa,
paniculosis). En el procedimiento se emplea una tc-
nica que "moldea" el cuerpo por medio de masajes
y succin. La FDA de Estados Unidos la ha aproba-
do para el tratamiento de la celulitis, pero tambin
se emplea como complemento en procedimientos
posquirrgicos de liposuccin y lipoescultura, me-
soterapia e inyecciones de sustancias lipolticas.
Electrlisis
Se usa para eliminar pelo en sesiones y por ireas.
En las lesiones vasculares
(nevo
arcnido, nevos
rub, etc.) se obtienen buenos resultados, mientras
que en hiperplasias sebceas y siringomas stos
son variables. Las complicaciones ms comunes son
las cicatrices puntiformes, por lo que debe valorar-
se su beneficio en zonas como cara.
Cada vez surgen ms tcnicas o modalidades
cosmticas. La lipoaspiracin, injefos de pelo,
aplicacin de lipolticos en gordura locahzada,l-
ser, aplicacin de hilos rusos (haptos) para flacidez
facial y del cuello, radiofrecuencia para rejuveneci-
miento facial y elevacin de senos, y subincisiones
para celulitis son algunas de estas nuevas tcnicas
que prometen revolucionar la cosmetologa.
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Bibliografa
Ci r ug a der mat ol gi ca y cosmt i ca
Fig. 167-2. Lneas faciales de referencia o clivaje (sepa-
racin) para escisin cutnea.
Cap t ul o 167 675
Fig. l7-3. Subunidades cosmticas faciales: A) frontal;
B) orbi cul ar; C) l at eral ; D) ci gomt i co; E) medi al ;
F) nasal lateral; G) dorso nasal; H) aleta nasal; l) punta
nasal;
J)
bucal; K) peribucal; L) mentn.
Fig. 167- l. Material quirrgico indispensable en ciruga dermatolgica.