[Esboo de Artigo v1] Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem na Formao de
Profissionais de Sade Uma Anlise de Impacto baseada em Evidncias
Marcelo Benedet Tournier
Introduo A necessidade pela formao de profissionais de sade com um maior senso crtico, avaliando os cenrios e pacientes por uma diferente ptica, alm de serem capazes de tomar decises mais assertivas, tem se tornado uma demanda crescente dentro do contexto de sade atual (MARIN, 2010). Baseado nesta demanda, as metodologias ativas de ensino-aprendizagem vm sendo disseminadas nos currculos dos cursos superiores da rea de sade, estimulando nos estudantes o processo construtivista coletivo de ao-reflexo-ao, estimulando os pilares do saber, saber fazer, saber conviver e saber ser (NAVARRO, 2009). Apesar do alto nvel de satisfao referida entre os alunos e facilitadores com a nova metodologia, algumas queixas tanto em tutores como em alunos aparecem quando se transita da metodologia tradicional e passiva de transmisso de conhecimento, para um modo ativo de ensinar e aprender(THISTLETHWAITE, 2012). Objetivo O propsito deste estudo avaliar as vantagens e desvantagens das metodologias ativas de ensino-aprendizagem (em relao s metodologias tradicionais), na formao de profissionais da sade. Mtodos Realizaram-se pesquisas nas bases de dados Pubmed e LILACS, com os descritores (Active Learning OR Problem-Based Learning) AND health, refinando a busca para encontrar somente artigos disponveis em texto completo, publicados nos ltimos 5 anos no Pubmed e 6 anos no LILACS. Na base Pubmed, os resultados foram restritos a Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews, Review, Meta-Analysis, sendo filtrados por relevncia, sendo encontrados aps leitura dos abstracts 41 estudos selecionados, que foram separados por nvel de evidncia na Tabela 1. Aps a seleo acima, foram escolhidos 10 artigos com maior relevncia ao objetivo principal deste estudo, para anlise crtica. Resultados Revises Sistemticas Uma Reviso sistemtica, abordando a efetividade do Aprendizado Baseado em Times - TBL (Team-Based Learning) na educao de profissionais de sade. Apenas 14 estudos se incluram nos critrios metodolgicos da reviso. Destes, 7 demonstraram um aumento significativo do conhecimento nos alunos participantes de TBL, 4 no demonstraram diferena e 3 demonstraram melhora, sem apresentar significncia estatstica. As reaes dos estudantes ao TBL nos estudos avaliados foram mistas, entre satisfao com a metodologia ou desconforto com relao ao aumento sbito de trabalho acadmico. Mesmo assim, alguns estudos tm mostrado que esta insatisfao tem a tendncia a se reverter medida que os indivduos se habituam com o TBL. Os autores concluem defendendo a adoo em ampla escala do TBL como metodologia ativa de aprendizagem, com a recomendao para os organizadores de currculo que adotem estratgias para reduzir os impactos negativos referentes percepo inicial dos alunos. Uma das limitaes importantes foi a incluso apenas de estudos publicados em ingls (FATMI, 2013). Tipo de Artigo n % Revises Sistemticas 3 7,32% Ensaios Randomizados Controlados 2 4,88% Estudos de coorte e caso controle 4 9,76% Estudos descritivos 9 21,95% Sries de casos 1 2,44% Relatos de casos 9 21,95% Ideias e Opinies de especialistas 13 31,71% Total 41 100,00% Tabela 1. Tipos de artigos encontrados e selecionados. Outra reviso sistemtica avaliou as evidncias existentes relativas ao Aprendizado Baseado em Casos CBL (Case-Based Learning). Os autores avaliaram 104 artigos selecionados. Devido heterogeneidade dos desenhos de estudos, mtricas e desfechos, no foi possvel realizar meta-anlise. Os autores da reviso apresentaram como resultados uma alta taxa de satisfao de alunos e professores no uso do CBL. Por outro lado, consideraram que h um nmero adequado de bons estudos que concluem que o aprendizado baseado em casos to efetivo quanto s metodologias tradicionais no quesito de aquisio de conhecimento. Um dos pontos negativos da reviso que a mesma aborda apenas o CBL, apresentando-o como uma ferramenta de aprendizado mais estruturada que o PBL, muitas vezes com as perguntas j apresentadas aos alunos. O CBL apresenta como vantagens a capacidade de estimular tomadas de deciso e a elaborao de estratgias de cuidado em um ambiente controlado pelo tutor e sem oferecer riscos aos pacientes (THISTLETHWAITE, 2012). A terceira reviso sistemtica encontrada avaliou os benefcios do Aprendizado Auto-Dirigido (AAD). Os resultados apontam evidncias de moderada qualidade, sugerindo que o AAD traz um aumento moderado de conhecimento em relao ao aprendizado tradicional. Por outro lado, parece que os resultados so mais visveis em indivduos em um nvel avanado de aprendizado, assim como acaba dependendo do tipo de conhecimento a ser aprendido (MURAD, 2010). Ensaios Randomizados Controlados Foi encontrado apenas um Ensaio Randomizado Controlado, realizado na Sucia, com durao de 10 anos, avaliando o impacto de metodologias ativas de ensino-aprendizagem em uma equipe mdica, avaliando a taxa de mortalidade por doena coronariana nos pacientes atendidos, em comparao com o grupo controle (que recebeu treinamento clnico convencional). No grupo interveno (45 pacientes), houve uma reduo de 22% na taxa de mortalidade por doena coronariana em relao ao grupo controle (43 pacientes). Finalmente, avaliando o custo-efetividade da interveno proposta, ela custou apenas 2% a mais que a educao oferecida ao grupo controle. Embora o estudo demonstre os impactos dos ganhos de conhecimento em uma melhoria da efetividade no cuidado entregue pelos mdicos, uma srie de pontos de ateno emerge do estudo: I- A pequena amostra impossibilita a generalizao dos resultados; II- Com relao ao grupo controle, os autores no especificam qual o tipo de treinamento realizado - o grupo interveno foi treinado com o uso de metodologias ativas por cardiologistas, durante 02 anos; III- Ainda com relao ao grupo controle, com base nos relatos descritos, os autores sabiam dos benefcios dos tratamentos precognizados; Em um follow-up aps dois anos de estudo j encontraram indcios de uma melhora de indicadores de sade no grupo interveno, em relao ao controle. Eticamente, os autores deveriam a partir daquele momento submeter o grupo controle interveno via cross-over, uma vez que o benefcio estava comprovado e que a literatura tem evidncias clssicas demonstrando a relao entre a reduo de colesterol e uma menor taxa de mortalidade (KIESSLING, 2011). Estudos Caso-Controle Um estudo caso-controle no randomizado, avaliando a efetividade de metodologias mistas (ativas+passivas), nos ganhos de conhecimento, habilidades e competncias dos alunos de um curso de podologia na Espanha, comparados com metodologias tradicionais passivas. Como resultado, a mdia do ganho de aprendizado foi a mesma. Porm, no grupo interveno houve uma maior homogeneidade das notas de aprendizado, demonstrando que os alunos com maior dificuldade no ensino beneficiaram-se do processo de construo do conhecimento em conjunto com alunos de melhor desempenho (GAL-IGLESIAS, 2009). Avaliou-se a efetividade em estimular a prtica de pesquisa clnica aplicada nos residentes de anestesiologia por meio de uma atividade de PBL, simulando com as dinmicas o processo de pesquisa clnica. Ocorreu um aumento significativo no nmero de projetos, porm, houve fatores de interferncia que podem ter impactado positivamente os resultados durante a execuo da atividade, que no aconteceram dentro do grupo controle (SAKAI, 2013). Estudos no controlados, sries e relatos de caso Um survey com 54 estudantes de Odontologia (ex-ant & ex-post) demonstrou um desenvolvimento significativo ao final do curso. Porm, o questionrio aplicado na avaliao no abordou nenhuma barreira ou dificuldade encontrada com a metodologia, mas os alunos reportaram que a performance dos tutores era positiva no incio do curso, reduzindo-se gradativamente at o seu final (MCKENZIE, 2013). Os relatos dos estudantes da Faculdade de Medicina de Marlia (FAMEMA), foram submetidos a anlise hermenutica de narrativas, com o propsito de levantar as fortalezas e fragilidades relacionados Aprendizagem Baseada em Problemas. Houve notvel satisfao dos alunos com relao s metodologias aplicadas, assim como nos relatos coletados dos pacientes atendidos pelos profissionais em formao. Os aspectos crticos levantados pelos autores no tocante aos depoimentos da insegurana dos alunos ao terem sua jornada de aprendizado individualizada, as dificuldades na relao com alguns facilitadores despreparados e os problemas na conexo entre as disciplinas do ciclo bsico ao ciclo clnico foram apontadas como barreiras importantes que devem ser endereadas pelos formadores de profissionais de sade nos cursos universitrios (MARIN, 2010). Com relao percepo dos tutores com relao ao PBL, um estudo qualitativo fez anlise de significado de entrevistas de profundidade com 8 tutores de metodologias ativas de aprendizagem aplicadas em um ambiente multiprofissional de sade. A anlise de significado levantou 4 domnios julgados pelos tutores como pontos de ateno fundamentais para o sucesso da metodologia na formao destes profissioniais: 1) Competncias-chave do aluno, 2)Competncias-chave do facilitador, 3) Aprendizagem centrada no estudante e 4) Processo avaliativo (NAVARRO, 2009). O processo de aprendizagem ativa foi observado pela tica do Arco de Charles Maguerez (Figura 1) no relato de um caso de aprendizado de estudantes de mestrado em enfermagem. A reflexo dos produtos deste processo pelos autores levantou o potencial das metodologias ativas, avaliando os impactos por meio de uma anlise qualitativa, concluindo o estudo com gerao de novas hipteses no que se refere ao estimular nos docentes e alunos o ato de repensar e reconstruir suas prticas pedaggicas (PRADO, 2012).
Figura 1. Arco de Charles Maguerez aplicado no problema Aplicao da Metodologia ativa no processo ensino-aprendizagem, com as reflexes levantadas no caso. Discusso O aprendizado baseado em casos teve seu incio na Harvard Business School, na dcada de 1920. O ensino baseado em problemas (Problem-based Learning) na rea da sade, como metodologia de ensino, debutou em 1969, na Universidade de McMaster, no Canad (THISTLETHWAITE, 2012). Os primeiros relatos do uso do TBL datam da dcada de 70 (FATMI, 2013). No Brasil, um dos pioneiros do uso da metodologia a Faculdade de Medicina de Marlia, aplicando o conceito com os cursos superiores de Medicina e Enfermagem (MARIN, 2010). Uma leitura interessante deste processo feita pelo Arco de Charles Maguerez (PRADO, 2012) que apresenta a jornada de ensino em 5 passos: 1) Observao da realidade - Por meio da situao proposta, com participao ativa dos membros do grupo de aprendizado; 2) Identificao dos pontos-chave em seguida da observao, com a eleio das perguntas de estudo, por consenso do grupo; 3) Teorizao Levantamento coletivo de hipteses e estudo para aprofundamento a respeito do problema levantado; 4) Hipteses de soluo O grupo constri respostas, alternativas ou solues para a resoluo da situao-problema, concluindo com 5) Aplicao da soluo proposta na realidade. Dada a diversidade de estudos, percebe-se que no h uma uniformidade no h uma concordncia de desfecho, assim como o foco de muitos destes estudos avaliar os impactos do aprendizado ativo em ganho de conhecimento ou satisfao, sem se preocupar com o ganho de habilidades e competncias dos profissionais formados e a sua consequente melhoria de prticas e a melhora dos indicadores de sade da populao atendida por estes indivduos. Isto limita a interpretao dos resultados dos estudos, uma vez que a maioria das pesquisas acaba por medir o que o aluno aprendeu, mas no tm a preocupao de avaliar se houve um maior impacto deste conhecimento na sua prtica profissional a posteriori. Uma proposio de avaliao de impactos dada pela Hierarquia de Kirkpatrick (THISTLETHWAITE, 2012). Segundo esta Hierarquia, o aprendizado deve passar por quatro estgios para provocar impacto significativo da sua aplicao. So eles: 1) Provocar uma reao no aluno; 2) Mudar os conhecimentos e as atitudes do indivduo; 3) Modificar os comportamentos, em virtude da mudana de comportamentos e atitudes; 4) Finalmente, provocar uma mudana na organizao/sistema em que o indivduo est inserido, quando este indivduo se torna um agente multiplicador do conhecimento recebido, fechando um ciclo virtuoso. Um dos melhores exemplos de desfecho em que houve uma mudana que extrapolou a barreira do indivduo e beneficiou o seu sistema foi encontrado no estudo de Kiessling (2011), pois houve significativa reduo da mortalidade de pacientes tratados por mdicos submetidos a treinamentos pautados em metodologias ativas. No cenrio nacional, relatos positivos vindos de pacientes atendidos por mdicos e enfermeiros formados com o apoio de metodologias ativas, referiram-se a estes profissionais como mais humanistas e mais preparados para ouvir e entender as demandas dos pacientes, assim como para traar planos de cuidado que iam alm da farmacoterapia e abordavam o paciente como um todo (MARIN, 2010). Concluses As poucas evidncias de alto nvel encontradas na literatura internacional apresentam alguns benefcios do uso de metodologias ativas no aumento da satisfao dos estudantes de cursos superiores na rea de sade. Mtricas de impacto necessitam ser validadas como desfechos desejados e estudos randomizados controlados sero necessrios para trazer evidncias mais slidas com relao efetividade dos impactos sociais das metodologias ativas em melhorias nas condies populacionais de sade no contexto brasileiro. Referncias Fatmi, M., Hartling, L., Hillier, T., Campbell, S., & Oswald, A. E. (2013). 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Relato de Experiência Docente - A Primeira Disciplina No Brasil Sobre A Prática Da Psicologia Baseada em Evidências Ministrada No Instituto de Psicologia Da Universidade de São Paulo