ILUSTRASI KASUS DAN BORANG PORTFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Panji Dwi Utomo

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kanujoso Djatiwibowo
Topi : Stroke Hemoragik
Tan!!a" Kas#s : 13 Juni 201
Tan!!a" Presentasi :
Pendampin! : dr. !"#i $gustina dan dr. %ormasari
Tempat Presentasi : Ruang Ra&at S'( Dokter Umum
O$%eti& Presentasi :
Kei"m#an) Keteram&i"an) Pen*egaran) +injauan Pustaka
Dia!nosti' 'anajemen) (asa"ah' ,stimewa
%eonatus) -a*i) $nak) Remaja) De)asa' .ansia) -umi"
Deskri&si :Perm&uan /0 ta0un datang dengan &enurunan kesadaran sejak
1 jam S'RS.
+ujuan : 'enangani masa"a0 &asien dengan te&at
Bahan Bahasan : +injauan Pustaka) Riset) Kas#s' $udit
*ara (em$ahas : Diskusi) Presentasi dan Dis#si' !mai") Pos
1 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
Identitas Pasien
%ama : %*. $
%o. Rekam 'edis : 00.23.40.2
Usia : /0 ta0un
+angga" "a0ir : 12 Desember 1423
$"amat : J". S Hatta R+ 4 %o. 20
$gama : ,s"am
+angga" &emeriksaan : 13 Juni 201
+angga" masuk RS : 13 Juni 2015 Puku": 02.0 6,+$
ANA(N+SIS 7$""oanamnesis dengan istri &asien &ada tangga" 13 Juni 2018
Ke"#han Utama
Sejak jam 7S'RS8 &asien ditemukan da"am keadaan tidak sadar
Ri)a,at Pen,ait Searan!
jam sebe"um dibawa ke ruma0 sakit5 &asien ditemukan o"e0 ke"uarga da"am keadaan
tidak sadar di kamar mandi. 'enurut anakn*a setenga0 jam sebe"umn*a &asien sem&at
menge"u0 &using dan sakit ke&a"a5 munta0 1 ka"i5 "ema0 se&aru0 badan dan kesemutan &ada
"engan dan kaki kirin*a. -i9ara &e"o 7:8 &eng"i0atan kabur 7:8 demam 7:8
Ri)a,at Pen!o$atan
Pasien tidak teratur meminum obat 0i&ertensin*a5 &asien be"um menda&atkan &engobatan
se"ama &erja"anan ke ruma0 sakit.
Ri)a,at Pen,ait Dah#"#:
Hi&ertensi 7suda0 10 ta0un8 D' 7:85 Stroke 7:85 Riwa*at sakit jantung 7:8
Ri)a,at Ke"#ar!a:
Hi&ertensi 7:85 D' 7:85 Riwa*at sakit jantung 7:85 Stroke 7:8
Lain-"ain .Kondisi Lin!#n!an Sosia"/
Pasien saat ini tingga" bersama 2 orang anakn*a.
2 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
DAFTAR PUSTAKA
1. P!RD;SS,. Pedoman &enata"aksanaan stroke. Per0im&unan Dokter S&esia"is Sara<
,ndonesia 7P!RD;SS,85 2003
2. Sja0rir5 Hasan. Stroke ,skemik. =andira $gung: 'edan5 2003
3. 'isba90 J. >"ini9a" &attern o< 0os&ita"i?ed strokes in 2@ 0os&ita"s in ,ndonesia. 'ed J
,ndonesia 2000A 4: 24:3.
.Ke"om&ok Studi Stroke Per0im&unan Dokter S&esia"is Sara<
,ndonesia. Buide"ine Stroke 2003. !disi Re#isi. Per0im&unan Dokter S&esia"is
Sara< ,ndonesia: Jakarta5 2003.
0ASIL P+(B+LA1ARAN
1. Diagnosis stroke 0emoragik
2. Pemeriksaan &enunjang *ang ber0ubungan dengan &asien stroke 0emoragik
3. (aktor risiko terjadin*a stroke 0emoragik
. Penata"aksanaan *ang te&at &ada &asien ketoasidosis stroke 0emoragik
2. !dukasi dan &en9ega0an &ada &ada ke"uarga &asien
RANGKU(AN 0ASIL P+(B+LA1ARAN PORTOFOLIO
2. S#$%eti&
Pasien ditemukan tidak sadar jam S'RS 7ter"am&ir di anamnesis8
3. O$%eti&
P+(+RIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : +am&ak sakit sedang
Kesadaran : !'2C 7B>S: 1385 Somno"en
+anda Cita" : +ekanan Dara0: 1@2)100 mmHg Su0u: 3/.
0
(rekuensi %adi: 42 ka"i)menit (rek na&as: 2 ka"i)menit5
Ke&a"a : %ormo90e&a"5 tidak ada de<ormitas
'ata : Sk"era ikterik :):5 konjungti#a $nemis :):5 &u&i" isokor 3 mm)3mm5
re<"eks 9a0a*a "angsung 71)185 re<"eks 9a0a*a tak "angsung 71)18.
+H+ : Da"am batas norma"5 mu"ut bau a9eton tidak ter9ium
3 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
.e0er : JCP 2:2 9mH205 tidak terda&at &embesaran KB-
+0oraD
Paru : ,ns&eksi : Simetris saat ins&irasi dan eks&irasi5 tidak ada retraksi
Pa"&asi : !ks&ansi dada simetris
Perkusi : Sonor dikedua "a&ang &aru
$usku"tasi : Cesiku"er dikedua "a&ang &aru5 tidak ada w0ee?ing dan r0onki
Jantung : ,ns&eksi : ,ktus kordis tidak ter"i0at
Pa"&asi : ,ktus kordis teraba di se"a iga 2 garis midk"a#iku"a kiri5 tidak
terda&at tapping, thrilling5 atau lifting
Perkusi : +idak terda&at &embesaran jantung
$usku"tasi : -J , dan ,, norma"5 tidak ada ga""o& dan murmur
$bdomen
,ns&eksi : +idak bun9it
$usku"tasi : -ising usus D)menit
Pa"&asi : .emas5 tidak terda&at n*eri tekan5 turgor baik
Perkusi : +im&ani5 tidak ada s0i<ting du""ness
!kstremitas : $kra" 0angat5 tidak terda&at edema5 >R+ E2F
P+(+RIKSAAN N+UROLOGIS
2. TANDA-TANDA P+RANGSANGAN (+NING+N
Kaku Kuduk : :
-rud?inski , : :
-rud?inski ,, : :):
Kernig : :):
.aseGue : H 30 ) H30
4 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
3. GANGGUAN SARAF OTAK
N. I (OLFAKTORIUS)
Kanan Kiri
Pen9iuman : normosmia normosmia
N. II (OPTIKUS)
Kanan Kiri
Cisus Kasar : baik baik
.a&angan Pandang : "uas "uas
.i0at 6arna : baik baik
(undusko&i : tidak di"akukan
N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)
Sika& bo"a mata : simetris
Ptosis : :):
Strabismus : :):
!kso<ta"mus : :):
!no<ta"mus : :):
Di&"o&ia : :):
De#iasi konjugae : :):
Pergerakan bo"a mata :
.atera" kanan : baik
.atera" kiri : baik
$tas : baik
-awa0 : baik
-er&utar : baik
Pu&i" : bu"at5 isokor 3mm)3mm
o Re<"ek 9a0a*a : .angsung : 1)15 +idak "angsung 1)1
o Re<"eks akomodasi : 1)1
N. V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
5 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
: ';+;R,K
-uka tutu& mu"ut : -aik -aik
Berakan ra0ang : -aik -aik
'enggigit 7Pa"&asi8
'aseter : teraba teraba
+em&ora"is : teraba teraba
: R!(.!KS
Re<"eks kornea : 1 ) 1
Re<"eks maseter : 1
N. VII (FASIALIS8
Sika& waja0 7da"am istira0at8 : Simetris
Kanan Kiri
'imik : -iasa
$ngkat a"is : -aik -aik
Kerut da0i : -aik -aik
.ago<ta"mus : : :
Kembung &i&i : -aik -aik
'en*eringai : -aik -aik
Rasa ke9a& 72)3 "ida0 de&an8 : +idak di"akukan
6 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
(enomena >0o#stek : +idak di"akukan
N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)
C!S+,-U.$R,S
%istagmus : :
Certigo : :
K;KH.!$R,S Kanan Kiri
+est brbisik : baik baik
Besek jari : baik baik
+es Rinne : 1 1
+est 6ebber : tidak ada "atera"isasi
+est Swaba90 : sama dengan &emeriksa
N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)
$r9us <aring : Simetris
U#u"a : ditenga0
Pa"atum mo"e : intak
Dis<oni : :
Rino"a"ia : :
Disartria : :
Dis<agia : :
-atuk : 1
'ene"an : 1
7 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
Re<"eks <aring : tidak di"akukan
Re<"eks oku"okardiak : 1
Re<"eks sinus karotikus : 1
N. XI (ASESORIUS)
Kanan Kiri
'eno"e0 : baik baik
$ngkat ba0u : baik baik
N. XII (HIPOGLOSUS)
Sika& "ida0 da"am mu"ut : simetris
Ju"ur "ida0 : baik
Berakan "ida0 : baik
+remor : :
$tro<i : :
+enaga otot "ida0 : baik
4. (OTORIK
GERAKAN SPONTAN ABNORMAL
Kejang : :
+etani : :
+remor : :
K0orea : :
$tetosis : :
-a"ismes : :
Diskinesia : :
'iok"onik : :
TROFI OTOT
.engan : eutro<i) eutro<i
8 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
+ungkai : eutro<i) eutro<i
DERAJAT KEKUATAN OTOT
Kanan Kiri
.!%B$% : $tas 2 2
: -awa0 2 2
: .engan 2 2
: Jari 2 2
+U%BK$, : $tas 2 2
: -awa0 2 2
: Kaki 2 2
: Jari 2 2
BERDIRI
Jongkok berdiri : +idak di"akukan
Ja"an : .angka0 : +idak di"akukan
: .enggang "engan : +idak di"akukan
: Di atas tumit : +idak di"akukan
: Jinjit : +idak di"akukan
TONUS OTOT (Hiper, nr, !ip, "#ni)
Kanan Kiri
.!%B$% : ("eksor : %ormotoni %ormotoni
9 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
: !kstensor : %ormotoni %ormotoni
+U%BK$, : ("eksor : %ormotoni %ormotoni
: !kstensor : %ormotoni %ormotoni
KOORDINASI
STATIS
: Duduk : baik
: -erdiri : su"it dini"ai
: +est Romberg : +idak di"akukan
DINAMIS
: Jari:jari : -aik
: +remor ,ntensi : :):
: Disdiadokokinesis : kanan "ebi0 "ambat dari&ada kiri
: Dismetri : tidak ada
: -i9ara 7Disartri8 : tidak ada
: 'enu"is : su"it dini"ai
5. R+FL+KS
REFLEKS TENDO
Kanan Kiri
: -ise&s 11 1 1
: +rise&s 11 1 1
: Knee Pes Re<"eD 11 11
: $90i""es Pes Re<"eD 11 1 1
REFLEKS KULIT
: +e"a&ak kaki 7Stu&"e8 : 1 1
: Ku"it &erut : +idak di"akukan
10 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
: Kremaster : +idak di"akukan
: $nus ,nterna : +idak di"akukan
: $nus !ksterna : +idak di"akukan
REFLEKS ABNORMAL
: -abinski : : 1
: >0addo9k : : 1
: ;&&en0eim : : 1
: Bordon : : 1
: S0ae<<er : : 1
: Ross"imo : : :
: 'ende" -e0terew : : :
: Ho<<man +romer : : :
: K"onus "utut : : :
: K"onus kaki : : :
6. S+NSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
: Rasa raba 7&akai ka&as8 : kanan sama dengan kiri
: Rasa n*eri 7&akai jaru8 : kanan sama dengan kiri
: Rasa su0u 7&akai tabung air &anas ) air dingin8 : tidak di"akukan
PROPIOSEPTIF
: Rasa sika& : kanan H kiri
: Rasa gerak : kanan I kiri
7. 8+G+TATIF
'iksi : -aik
De<ekasi : -aik
Sa"i#asi : -aik
Sekresi keringat: -aik
11 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
(ungsi seks : :
9. FUNGSI LU0UR
'emori : baik
-a0asa : baik
$<ek dan emosi : biasa
Cisuos&asia" : baik
Kogniti< : baik
''S! : 22
:. TANDA R+GR+SI
Re<"eks meng0isa& : :
Re<"eks mengigit : :
Re<"eks memegang : :
Snout re<"eks : :
;. PALPASI SARAF T+PI
%.U"naris : tidak teraba
%. $uri9u"aris magnus : tidak teraba
Pemerisaan La$oratori#m .24 1#ni 3<25/
%ama test Hasi" Unit %i"ai Rujukan
a. 0+(ATOLOGI
Darah Len!ap
Hemog"obin 1.4 g)d. 1:1@
!ritrosit 2.2 juta)d. ./:/
.eukosit 11.2 ribu)u. .2:11.2
Hematokrit 3./ J 0:2
Inde= +ritrosit
'>C @/ <. @0:4
12 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
'>H
'>H>
2@.2
3./
&g
g)d.
2/:32
32:3/
0it#n! 1enis
!osino<i"
-aso<i"
Segment
.im<osit
'onosit
25
1
/053
14.@
35/
J
J
J
J
J
1:3
0:2
20:30
1@:2
2:11
+rombosit 310 ribu)d. 120:20
Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
B"ukosa Dara0 Sewaktu
>a"sium
%atrium
Ka"ium
2
053
12@
1.21
133
5@
mg)d.
mg)d.
mg)d.
mmo").
mmo").
mmo").
1@:22
0.3:1.2
3/:1@0
1.12:1.32
13/:1/
3.2:2.1
Pemerisaan Radio"o!is
>+ S9an 713 Juni 2018 :
13 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
4.Assesment
Stroke ada"a0 suatu gangguan <ungsi sara< akut *ang disebabkan o"e0 karena
gangguan &eredaran dara0 otak5 dimana se9ara mendadak 7da"am bebera&a detik8 atau se9ara
9e&at 7da"am bebera&a jam8 timbu" geja"a dan tanda *ang sesuai dengan daera0 <oka" di otak
*ang terganggu. Stroke dik"asi<ikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke 0emoragis.
Kurang "ebi0 @3J dari se"uru0 kejadian stroke beru&a stroke iskemik5 dan kurang "ebi0 21J
stroke disebabkan o"e0 trombosis arteri5 *aitu &embentukan bekuan dara0 da"am arteri
serebra" akibat &roses aterosk"erosis.
+rombosis dibedakan menjadi dua subkategori5 *aitu trombosis &ada arteri besar
7me"i&uti arteri karotis5 serebri media dan basi"aris85 dan trombosis &ada arteri ke9i". +iga
&u"u0 &ersen stroke disebabkan trombosis arteri besar5 sedangkan 20J stroke disebabkan
trombosis 9abang:9abang arteri ke9i" *ang masuk ke da"am korteks serebri 7misa"n*a arteri
"entiku"ostriata5 basi"aris &enetran5 medu"aris8 *ang men*ebabkan stroke trombosis ti&e
14 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
"akuner. Kurang "ebi0 32J stroke disebabkan o"e0 embo"i5 *aitu tertutu&n*a arteri o"e0
bekuan dara0 *ang "e&as dari tem&at "ain di sirku"asi.
Pada &asien terda&at ke"u0an &enurunan kesadaran5 "ema0 se&aru0 badan dan
kesemutan sebe"a0 kiri se9ara tiba:tiba5 sakit ke&a"a5 &usin5 munta05 dan se"ain itu &asien
memi"iki riwa*at 0i&ertensi.
+ekanan dara0 saat di&eriksa ada"a0 1@2)100 mmHg se0ingga memenu0i kriteria
0i&ertensi emergensi 7karena suda0 menga"ami de<isit neuro"ogis beru&a "ema0 se&aru0
badan8. Untuk menegakkan diagnosis di&er"ukan &emeriksaan &enunjang beru&a >+ S9an
ke&a"a. Pada &emeriksaan >+ S9an dida&atkan gambaran 0ematoma &ada &arenkim otak
dengan batas *ang tegas. Ha" ini menguatkan diagnosis &asien ada"a0 stroke 0emoragik
akibat &e9a0n*a &embu"u0 dara0 otak *ang disebabkan 0i&ertensi.
Penata"aksanaan &ada &asien ini ada"a0 &emberian manito" 20 J untuk menurunkan
+,K &asien. diberikan &emberian asam traneDamat dan #itamin K untuk meng0entikan
&erdara0an otak *ang terjadi. Se"ain itu juga diberikan 9iti9o"in sebagai #itamin otak agar
tidak terjadi &enurunan <ungsi kogniti< &as9a terjadin*a stroke. Pasien juga diberikan obat
9arsi< dan am"odi&ine sebagaianti 0i&ertensi untuk menurunkan tekanan dara0 .
P"an
a. Dia!nosis
-erdasarkan anamnesis5 &emeriksaan <isik dan &emeriksaan &enunjang *ang ada5
maka &asien di diagnosis dengan Hemi&arese sinistra e.9 Stroke Hemoragik 1
Hi&ertensi emergensi.
$. Pen!o$atan
: ,C(D R. 20 t&m
: 'anito" 20J / D 12099
: -rain $9t 2D20mg
: Ka"neD 3D1
: Citamin K 3D1
15 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k
: Ranitidin 3D1
: >arsi< dosis titrasi
: $m"odi&in 1D2mg
: ;bser#asi keadaan umum5 tanda #ita"5 dan &enurunan kesadaran
>. Pendidian
Di"akukan edukasi &ada &asien dan ke"uarga terkait ren9ana o&erasi &ada &erut &asien.
Ke"uarga diberi &enje"asan agar da&at mengeta0ui kondisi &asien dan risiko *ang
da&at terjadi sete"a0 di"akukan o&erasi.
d. Kons#"tasi
Pasien dikonsu"tasikan ke dokter s&esia"is sara<5 s&esia"is beda0 sara< dan s&esia"is
re0abi"itasi medi9
e. R#%#an
Rujukan tidak di&er"ukan5 karena RSUD Kanujoso Djatiwibowo te"a0 memi"iki
<asi"itas *ang "engka& baik sumber da*a manusia5 sarana mau&un &rasarana.
&. Kontro"
Kontro" &ada &asien be"um da&at diren9anakan karena &asien masi0 dirawat di RS dan
sesuai dengan assessment ba0wa keadaan &asien terbi"ang gawat dan di&er"ukan
&erawatan *ang re"ati#e "ama.
16 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e mo r a g i k