Anda di halaman 1dari 16

ILUSTRASI KASUS DAN BORANG PORTFOLIO

No. ID dan Nama Peserta No. ID dan Nama Wahana Topik Tanggal Kasus Tanggal Presentasi Pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi

: dr. Panji Dwi Utomo : RSUD Kanujoso Djatiwibowo : Stroke Hemoragik : 13 Juni 2014

:

: dr. Elvi Agustina dan dr. Normasari : Ruang Rapat SMF Dokter Umum :

Keilmuan/ Keterampilan/ Penyegaran/ Tinjauan Pustaka Diagnostik/ Manajemen/ Masalah/ Istimewa

Neonatus/ Bayi/ Anak/ Remaja/ Dewasa/ Lansia/ Bumil

Deskripsi

:Permpuan 60 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak + 4 jam SMRS.

Tujuan

: Menangani masalah pasien dengan tepat

Bahan Bahasan Cara Membahas

: Tinjauan Pustaka/ Riset/ Kasus/ Audit : Diskusi/ Presentasi dan Diskusi/ Email/ Pos

1

| P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

Identitas Pasien

Nama No. Rekam Medis

: Ny. A : 00.57.90.54

Usia

: 60 tahun

Tanggal lahir

: 15 Desember 1953

Alamat

: Jl. S Hatta RT 49 No. 50

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan : 13 Juni 2014

Tanggal masuk RS

: 13 Juni 2014, Pukul: 02.40 WITA

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 13 Juni 2014) Keluhan Utama

Sejak 4 jam (SMRS) pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien ditemukan oleh keluarga dalam keadaan tidak sadar di kamar mandi. Menurut anaknya setengah jam sebelumnya pasien sempat mengeluh pusing dan sakit kepala, muntah 1 kali, lemah separuh badan dan kesemutan pada lengan dan kaki kirinya. Bicara pelo (-) penglihatan kabur (-) demam (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak teratur meminum obat hipertensinya, pasien belum mendapatkan pengobatan

selama perjalanan ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (sudah 10 tahun) DM (-), Stroke (-), Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Keluarga:

Hipertensi (-), DM (-), Riwayat sakit jantung (-), Stroke (-)

Lain-lain (Kondisi Lingkungan Sosial)

Pasien saat ini tinggal bersama 2 orang anaknya.

2 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia

(PERDOSSI), 2007

  • 2. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003

  • 3. Misbach J. Clinical pattern of hospitalized strokes in 28 hospitals in Indonesia. Med J Indonesia 2000; 9: 29-34.

4.Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.

HASIL PEMBELAJARAN

  • 1. Diagnosis stroke hemoragik

  • 2. Pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan pasien stroke hemoragik

  • 3. Faktor risiko terjadinya stroke hemoragik

  • 4. Penatalaksanaan yang tepat pada pasien ketoasidosis stroke hemoragik

  • 5. Edukasi dan pencegahan pada pada keluarga pasien

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

  • 1. Subjektif Pasien ditemukan tidak sadar 4 jam SMRS (terlampir di anamnesis)

  • 2. Objektif

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

 

Kesadaran

: E4M5V4 (GCS: 13), Somnolen

 

Tanda Vital

:

Tekanan Darah: 185/100 mmHg Frekuensi Nadi: 92 kali/menit

Suhu: 36.4 0 Frek napas: 24 kali/menit,

Kepala

Mata

: Normochepal, tidak ada deformitas : Sklera ikterik -/-, konjungtiva Anemis -/-, pupil isokor 3 mm/3mm,

THT

refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+). : Dalam batas normal, mulut bau aceton tidak tercium

3 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

Leher

: JVP 5-2 cmH20, tidak terdapat pembesaran KGB

Thorax

Paru

: Inspeksi

: Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi

Palpasi

: Ekspansi dada simetris

Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler dikedua lapang paru, tidak ada wheezing dan rhonki

Jantung : Inspeksi Palpasi

Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri, tidak terdapat tapping, thrilling, atau lifting : Tidak terdapat pembesaran jantung

Auskultasi : BJ I dan II normal, tidak ada gallop dan murmur

Abdomen

 

Inspeksi

: Tidak buncit

Auskultasi

: Bising usus 4x/menit

Palpasi

: Lemas, tidak terdapat nyeri tekan, turgor baik

Perkusi

: Timpani, tidak ada shifting dullness

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT <2’

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

  • 1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN

Kaku Kuduk

:

-

Brudzinski I

:

-

Brudzinski II

: -/-

Kernig

: -/-

Laseque

: > 70 / >70

 

4 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

2.

GANGGUAN SARAF OTAK

N. I (OLFAKTORIUS)

 

Kanan

Kiri

Penciuman

:

normosmia

normosmia

  • N. II (OPTIKUS)

 

Kanan

Kiri

Visus Kasar

:

baik

baik

Lapangan Pandang

:

luas

luas

Lihat Warna

:

baik

baik

Funduskopi

:

tidak dilakukan

  • N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)

Sikap bola mata

: simetris

Ptosis

: -/-

Strabismus

: -/-

Eksoftalmus

: -/-

Enoftalmus

: -/-

Diplopia

: -/-

Deviasi konjugae

: -/-

Pergerakan bola mata :

N. V (TRIGEMINUS)

5 | P r e s e n t a s i

Lateral kanan

: baik

Lateral kiri

: baik

Atas

: baik

Bawah

: baik

Berputar

: baik

Pupil

: bulat, isokor 3mm/3mm

o

Reflek cahaya

: Langsung : +/+, Tidak langsung +/+

o

Refleks akomodasi : +/+

Kanan

Kiri

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

- MOTORIK

Buka tutup mulut

:

Baik

Baik

Gerakan rahang

:

Baik

Baik

Menggigit (Palpasi)

 
 

Maseter

:

teraba

teraba

Temporalis

:

teraba

teraba

-

REFLEKS

Refleks kornea

:

:

+ / +

Refleks maseter

+

N. VII (FASIALIS) Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

 
 

Kanan

Kiri

 

Mimik

:

Biasa

Angkat alis

:

Baik

Baik

Kerut dahi

:

Baik

Baik

Lagoftalmus

:

-

-

Kembung pipi

:

Baik

Baik

Menyeringai

:

Baik

Baik

Rasa kecap (2/3 lidah depan)

:

Tidak dilakukan

6 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

Fenomena Chovstek

: Tidak dilakukan

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)

VESTIBULARIS

Nistagmus

:

-

Vertigo

:

-

KOKHLEARIS

Kanan

Kiri

Test brbisik

: baik

baik

Gesek jari

: baik

baik

Tes Rinne

: +

+

Test Webber

: tidak ada lateralisasi

Test Swabach

: sama dengan pemeriksa

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

Arcus faring

: Simetris

Uvula

: ditengah

Palatum mole

: intak

 

Disfoni

:

-

Rinolalia

:

-

Disartria

:

-

Disfagia

:

-

Batuk

: +

 

Menelan

: +

7 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

 

Refleks faring

: tidak dilakukan

Refleks okulokardiak

: +

Refleks sinus karotikus

: +

  • N. XI (ASESORIUS)

 
 

Kanan

Kiri

 

Menoleh

: baik

baik

Angkat bahu

: baik

baik

  • N. XII (HIPOGLOSUS)

 
 

Sikap lidah dalam mulut

: simetris

Julur lidah

: baik

Gerakan lidah

: baik

Tremor

:

-

Atrofi

:

-

Tenaga otot lidah

: baik

3.

MOTORIK

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Kejang

:

-

Tetani

:

-

Tremor

:

-

Khorea

:

-

Atetosis

:

-

Balismes

:

-

Diskinesia

:

-

Mioklonik

:

-

TROFI OTOT

Lengan

: eutrofi/ eutrofi

8 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

Tungkai

: eutrofi/ eutrofi

DERAJAT KEKUATAN OTOT

 

Kanan

Kiri

LENGAN

- Atas

5

2

 

-

Bawah

5

2

-

Lengan

5

2

-

Jari

5

2

TUNGKAI

-

Atas

5

2

-

Bawah

5

2

-

Kaki

5

2

-

Jari

5

2

BERDIRI

Jongkok berdiri

: Tidak dilakukan

Jalan

- Langkah

: Tidak dilakukan

  • - Lenggang lengan

: Tidak dilakukan

Di atas tumit

  • - :

Tidak dilakukan

Jinjit

  • - : Tidak dilakukan

TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni)

LENGAN

- Fleksor

:

Kanan

Kiri

Normotoni

Normotoni

9 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

-

Ekstensor

:

Normotoni

Normotoni

TUNGKAI

- Fleksor

:

Normotoni

Normotoni

-

Ekstensor

:

Normotoni

Normotoni

KOORDINASI

STATIS

  • - Duduk

: baik

 
  • - Berdiri

: sulit dinilai

  • - : Tidak dilakukan

Test Romberg

DINAMIS

  • - Jari-jari

: Baik

 
  • - Tremor Intensi

:

-/-

  • - Disdiadokokinesis

: kanan lebih lambat daripada kiri

  • - Dismetri

:

tidak ada

  • - Bicara (Disartri)

:

tidak ada

  • - Menulis

:

sulit dinilai

4.

REFLEKS

REFLEKS TENDO

 

Kanan

Kiri

 
  • - Biseps

++

+ +

  • - Triseps

++

+ +

  • - Knee Pes Reflex

++

++

  • - Achilles Pes Reflex

++

+ +

REFLEKS KULIT

 
 
  • - Telapak kaki (Stuple)

:

+

+

  • - Kulit perut

:

Tidak dilakukan

10 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

Kremaster

  • - :

Tidak dilakukan

Anus Interna

  • - :

Tidak dilakukan

Anus Eksterna

  • - :

Tidak dilakukan

REFLEKS ABNORMAL

Babinski

  • - :

-

+

Chaddock

  • - :

-

+

Oppenheim

  • - :

-

+

Gordon

  • - :

-

+

Shaeffer

  • - :

-

+

Rosslimo

  • - :

-

-

  • - Mendel Behterew

:

-

-

  • - Hoffman Tromer

:

-

-

Klonus lutut

  • - :

-

-

Klonus kaki

  • - :

-

-

  • 5. SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF

  • - Rasa raba (pakai kapas)

  • - Rasa nyeri (pakai jaru)

: kanan sama dengan kiri

: kanan sama dengan kiri

  • - Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan

PROPIOSEPTIF

  • - Rasa sikap

: kanan

>

kiri

  • - Rasa gerak

: kanan

=

kiri

  • 6. VEGETATIF

Miksi

: Baik

Defekasi

:

Baik

Salivasi

:

Baik

Sekresi keringat: Baik

11 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

Fungsi seks

:

-

  • 7. FUNGSI LUHUR

Memori

 

: baik

Bahasa

: baik

Afek dan emosi

: biasa

Visuospasial

: baik

Kognitif

: baik

MMSE

: 25

  • 8. TANDA REGRESI

Refleks menghisap

:

-

Refleks mengigit

:

-

Refleks memegang

:

-

Snout refleks

:

-

  • 9. PALPASI SARAF TEPI

N.Ulnaris N. Auricularis magnus

: tidak teraba : tidak teraba

Pemeriksaan Laboratorium (13 Juni 2014)

Nama test

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

a.

HEMATOLOGI

     

Darah Lengkap

Hemoglobin

14.9

g/dL

14-18

Eritrosit

5.2

juta/dL

4.6-6

Leukosit

11.2

ribu/uL

4.5-11.5

Hematokrit

43.6

%

40-54

Index Eritrosit

     

MCV

86

fL

80-94

12 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

MCH

 
  • 28.2 26-32

pg

 

MCHC

g/dL

  • 34.6 32-36

Hitung Jenis

     

Eosinofil

2,4

%

1-3

Basofil

1

%

0-2

Segment

60,3

%

50-70

Limfosit

19.8

%

18-42

Monosit

7,6

%

2-11

Trombosit

310

ribu/dL

150-450

Kimia Darah

     

Ureum

45

mg/dL

18-55

Kreatinin

0,7

mg/dL

0.7-1.2

Glukosa Darah Sewaktu

158

mg/dL

76-180

Calsium

1.21

mmol/L

1.12-1.32

Natrium

137

mmol/L

136-146

Kalium

4,8

mmol/L

3.5-5.1

Pemeriksaan Radiologis

CT Scan (13 Juni 2014) :

13 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

3.Assesment Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak,

3.Assesment

Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu. Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragis. Kurang lebih 83% dari seluruh kejadian stroke berupa stroke iskemik, dan kurang lebih 51% stroke disebabkan oleh trombosis arteri, yaitu pembentukan bekuan darah dalam arteri serebral akibat proses aterosklerosis. Trombosis dibedakan menjadi dua subkategori, yaitu trombosis pada arteri besar (meliputi arteri karotis, serebri media dan basilaris), dan trombosis pada arteri kecil. Tiga puluh persen stroke disebabkan trombosis arteri besar, sedangkan 20% stroke disebabkan trombosis cabang-cabang arteri kecil yang masuk ke dalam korteks serebri (misalnya arteri lentikulostriata, basilaris penetran, medularis) yang menyebabkan stroke trombosis tipe

14 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

lakuner. Kurang lebih 32% stroke disebabkan oleh emboli, yaitu tertutupnya arteri oleh bekuan darah yang lepas dari tempat lain di sirkulasi. Pada pasien terdapat keluhan penurunan kesadaran, lemah separuh badan dan kesemutan sebelah kiri secara tiba-tiba, sakit kepala, pusin, muntah, dan selain itu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Tekanan darah saat diperiksa adalah 185/100 mmHg sehingga memenuhi kriteria hipertensi emergensi (karena sudah mengalami defisit neurologis berupa lemah separuh badan). Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang berupa CT Scan kepala. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran hematoma pada parenkim otak dengan batas yang tegas. Hal ini menguatkan diagnosis pasien adalah stroke hemoragik akibat pecahnya pembuluh darah otak yang disebabkan hipertensi.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pemberian manitol 20 % untuk menurunkan TIK pasien. diberikan pemberian asam tranexamat dan vitamin K untuk menghentikan perdarahan otak yang terjadi. Selain itu juga diberikan citicolin sebagai vitamin otak agar tidak terjadi penurunan fungsi kognitif pasca terjadinya stroke. Pasien juga diberikan obat carsif dan amlodipine sebagaianti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah .

Plan

  • a. Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada, maka pasien di diagnosis dengan Hemiparese sinistra e.c Stroke Hemoragik + Hipertensi emergensi.

  • b. Pengobatan

    • - IVFD RL 20 tpm

    • - Manitol 20% 6 x 150cc

    • - Brain Act 2x50mg

    • - Kalnex 3x1

    • - Vitamin K 3x1

15 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k

  • - Ranitidin 3x1

  • - Carsif dosis titrasi

  • - Amlodipin 1x5mg

  • - Observasi keadaan umum, tanda vital, dan penurunan kesadaran

  • c. Pendidikan Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga terkait rencana operasi pada perut pasien. Keluarga diberi penjelasan agar dapat mengetahui kondisi pasien dan risiko yang dapat terjadi setelah dilakukan operasi.

  • d. Konsultasi Pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis saraf, spesialis bedah saraf dan spesialis rehabilitasi medic

  • e. Rujukan Rujukan tidak diperlukan, karena RSUD Kanujoso Djatiwibowo telah memiliki fasilitas yang lengkap baik sumber daya manusia, sarana maupun prasarana.

  • f. Kontrol Kontrol pada pasien belum dapat direncanakan karena pasien masih dirawat di RS dan sesuai dengan assessment bahwa keadaan pasien terbilang gawat dan diperlukan perawatan yang relative lama.

16 | P r e s e n t a s i

P o r t o f o l i o

S t r o k e

H e m o r a g i k