Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

INTRANATAL
NY. G2P0A1 DI RUANG VK
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG










DISUSUN OLEH :
INTAN MELATI
220112140073




PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014






KASUS
Ny. F usia 25 tahun G2P0A1 parturien preterm kala 1 fase aktif dengan
KPD datang ke rumah sakit pukul 23.30 dengan keluhan mulas-mulas dan keluar
cairan dari vagina. Hasil pemeriksaan fisik : Tanda tanda vital TD = 110/90, N =
80, R = 20x/menit. Keadaan umum baik, HIS (+), DJJ (+) = 145 kali/menit. Hasil
pemeriksaan dalam : V/V = tak, portio tipis lunak, ketuban (-) sisa cairan jernih.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 25 tahun
Status Pernikahan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Alamat : Cipedes atas, Pasteur Bandung
Diagnosa Medis : G2P0A1 Parturien preterm kala 1 fase aktif + KPD
No Medrek :
Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2014

Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Kawin
Pekerjaan : Pekerja
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat : Cipedes atas, Pasteur Bandung
Hubungan : Suami


B. DATA KESEHATAN
a. Fisik
Penampilan umum : Penampilan baik, compos mentis
TTV : TD = 110/90, N = 80, R = 20, S = 36,5
0
C
Kepala : warna rambut hitam, rambut bersih, tidak ada benjolan,
tidak pusing
Muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada sinusitis
Mata : konjungtiva tidak anemis
Mulut : mukosa bibir tidak kering
Leher : tidak ada pembesaran tiroid
Dada
Paru : suara nafas vesikuler, tidak sesak
Jantung : bunyi jantung normal
Payudara : Payudara simetris, putting susu menonjol, ASI
sudah keluar, areola hitam bersih
Abdomen
Abdomen simetris, linea nigra, striae gravidarum (+)
Leopod I
TFU =
Leopod II
Puka, teraba bagian kecil-kecil di sebelah kiri
Leopod III
Bagian bawah kepala, sudah tidak bisa digoyangkan
Leopod IV
Sudah masuk PAP, Devergen
Ekstremitas
Atas : edema (-), refleks bisep/trisep (+)
Bawah : edema (-), reflek patella (+), reflek homman (-)
Vulva- vagina
Tidak ada luka, tanda chadwick (+), bersih, keluaran jernih


3. Pemeriksaan Dalam
Portio tipis, tidak teraba tulang ekor, pembukaan 3 / 4, ketuban (-) sisa
cairan jernih
4. Alergi
Tidak ada riwayat alergi
5. ADL
Makan : 2-3 x/hari, tidak ada diet khusus, lebih suka makan sayur-sayuran
Minum : 5-6x/hari
BAB : frekuensi 2x/hari konsistensi lembek dan tidak ada keluhan
BAK : Klien mengatakan sering BAK, konsistensi kuning jernih
Tidur : Tidak ada masalah tidur, klien tidur 7-8 jam/hari
B. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1.
G2P0A1

2. Kehamilan yang sekarang adalah direncanakan.
3. HPHT : 24/12/2013
Siklus haid 28 hari, 1 bulan sekali secara teratur klien mendapat haid
selama 7 hari
Taksiran partus 31/09/2014
4. Jumlah anak yang sekarang
No Jenis Kelamin Cara
Lahir
BB Lahir Keadaan Umur
1. Perempuan Abortus - Meninggal -
2. Laki-laki Lahir
spontan +
KPD
1800
gram
Sehat Baru lahir

5. Riwayat ANC
Ibu tidak mengikuti kelas persalinan
Ibu melakukan prenatal care secara teratur ke dokter 3x dan ke bidan
6x

6. Klien tidak dipasang alat kontrasepsi apapun, karena ingin segera memiliki
anak kembali
7. Kondisi kehamilan ibu yang sekarang (preterm, janin dengan persentase
kepala dan occiput pada bagian anterior pelvis, tidak terdapat perdarahan
hebat) + KPD
8. Klien ingin cepat pulang ke rumah
9. Pada masa pemulihan klien bersedia untuk tinggal di Rumah Sakit selama
24 jam setelah melahirkan
10. Informasi yang ingin ibu ketahui saat ini :
( ) Pernafasan, ( ) Pemberian ASI, ( ) Pemberian minum dengan botol, (
) Senam nifas, ( ) Metode KB, ( ) Perawatan perineum

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai masuk RSHS tgl 22/8/2014 jam 23.30 WIB
2. Kontraksi, frekuensi, intensitas
Klien mulai merasakan kontraksi sejak tanggal 22/8/2014 pukul 19.00
WIB, dengan frekuensi masih jarang dan tidak kuat.
3. DJJ
Jam 23.30 : DJJ (+) 140x/ menit (di kemuning)
Jam 00.30 : DJJ (+) 145x/ menit (di ruang vk)

4. Pemeriksaan Fisik
Payudara
Bengkak (-), kemerahan (-), nyeri (-), benjolan (-), simetris, belum
keluar cairan kolostrum saat dilakukan pemijatan di areola.
Abdomen
Presentasi : kepala
Posisi : memanjang, punggung kanan (puka)
Ekstremitas bawah :
Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-
Pembukaan
Jam 00.30 : 7-8, pembukaan lengkap

Pendataran
Jam 00.15 : portio tipis lunak
Selaput ketuban
Ketuban pecah tanggal 22/8/2014 jam 19.00 WIB dirumah
Laboratorium
Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
5. Kenaikan BB selama hamil
Berat badan
BB klien sekarang adalah 53 kg (klien mengalami kenaikan BB 10 kg
selama masa hamil)
Tinggi badan
Tinggi Badan klien saat ini adalah 150 cm
6. Tanda-tanda vital
Jam 00.30 : TD 110/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5
0
C
Jam 01.00 : TD 110/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36
o
C


D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan
Klien mengatakan bahwa pengeluaran dan penghasilan yang didapatkan
keluarga cukup
2. Pengalaman melahirkan ibu baik
3. Ibu merasa senang terhadap kehamilan ini dan sangat menanti kelahiran
anak yang kedua ini
4. Tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu sangat senang
5. Suami dan keluarga klien sangat senang menanti kehadiran anggota
keluarga baru dan mereka sangat memperhatikan kondisi kehamilan klien
6. Ibu mengalami banyak kejadian menyenangkan dan tidak pernah
mengalami pengalaman buruk pada masa lalu.

E. LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian Awal
1. Tanggal/ jam : 23/08/2014 jam 00.00 WIB
2. Tanda dan gejala
Klien G
2
P
0
A
1
merasa akan melahirkan dan datang ke Rumah sakit Hasan
Sadikin ruang kemuning pukul 23.30 WIB. Klien mengeluh mulas-mulas,
air ketubannya sudah pecah 3 jam SMRS. Pergerakan anak masih aktif dan
dirasakan oleh ibu.
3. Kontraksi : his (+), reguler, 4x/10/30
Interval : 2-3 menit dari his pertama ke his selanjutnya
Frekuensi : 4x/10 menit
Lamanya : 30 detik
4. Pembukaan : 7-8
5. Pendataran : portio tipis lunak
6. Presentasi : Kepala
7. Pengeluaran pervaginam : lendir
8. Perdarahan pervaginam : tidak ada
9. DJJ : DJJ (+) 145-158x/ menit


Pengkajian Kala I - IV
1. KALA I
Klien mulai merasakan his sejak tanggal 23/08/2014 jam 19.00 WIB
tetapi intensitasnya masih jarang.
Pukul 00.30 : his dirasakan semakin sering dan kuat, durasi 40 detik,
interval 2-3 menit, frekuensi 4 kali tiap 10 menit dan dari hasil
pemeriksaan dalam didapatkan tidak ada kelainan, pembukaan lengkap.
Keadaan psikososial klien
a) Klien tampak gelisah, meminta tolong untuk dipanggilkan keluarga
b) Klien tampak meringis menahan mulas
Kebutuhan khusus klien
a) Klien memerlukan dukungan keluarga dalam proses persalinannya
b) Klien memerlukan teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi
nyeri pada saat kontraksi dan untuk meningkatkan kenyamanan
c) Klien memerlukan informasi tentang kemajuan persalinan
d) Klien memerlukan persiapan persalinan dengan latihan napas dalam
dan cara meneran dengan benar
e) Klien memerlukan kenyamanan lingkungan
f) Klien memerlukan cairan (minuman manis lebih diutamakan) dan
dorongan untuk menghadapi persalinan.
2. KALA II
a) Kala II dimulai pada pukul 00.00 WIB (24/8/2014)
b) Tanda dan gejala yang terlihat pada klien :
Kepala bayi sudah terlihat 5-6 cm di vulva
His makin sering dan kuat 4x/10/40
Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi untuk meneran
Adanya keringat diatas bibir
Perineum menonjol, anus dan vulva membuka
Adanya perdarahan
Hasil pemeriksaan dalam: portio tidak teraba, pembukaan lengkap,
ketuban (-), kepala station +2, presentasi kepala.
Pukul 00.30 bayi lahir dengan persalinan spontan

c) Upaya meneran
Klien meneran dengan cara semifowler. Pada saat terjadi kontraksi,
tarik napas kemudian tahan, kepala dan bahu diangkat 45
0
, kedua mata
membuka dan melihat ke arah abdomen, paha ditarik kearah abdomen,
tangan merangkul belakang paha di bawah lutut, kemudian ibu meneran
beberapa kali sampai kepala bayi lahir. Selanjutnya ibu tidak meneran
lagi.
d) Keadaan psikososial
Klien tampak meringis dan menahan nyeri saat terjadi kontraksi
e) Kebutuhan khusus klien
Dukungan terus menerus seperti : pendampingan, dukungan mental
Kenyamanan dan privacy
Tindakan septik dan antiseptik untuk setiap tindakan
Posisi litotomi dan cara meneran yang baik dan benar
f) Catatan kelahiran
Pada pukul 00.30 WIB, bayi lahir spontan dan bayi langsung
menangis dengan jenis kelamin laki-laki. BBL 1800 gr dan PB 48
cm. APGAR Score 1=9, 5=9, 10=10
Klien mendapatkan oxytocin 1amp IM
3. KALA III
a) Plasenta lahir pada pukul 00.50 WIB, uterus tampak dan teraba
membundar dan keras, perdarahan selama melahirkan + 500 cc
a. Manajemen Aktif Kala III
Pemberian oksitosin
Pengendalian tarikan tali pusat
Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi
yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri

dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah
kepala ibu.
- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
- Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya
kontraksi kuat ( 2-3 menit )
- Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat
yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan
tangan ke uterus.
Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan
masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
Observasi jalan lahir, terdapat laserasi atau robekan jalan lahir
episiotomi atau tidak terjadi robekan
b) Keadaan klien
Ekspresi wajah lebih tenang dari sebelumnya, klien tampak terus
mengatur nafasnya
c) Kebutuhan khusus klien
Pemeriksaan keadaan umum klien
Pemeriksaan jalan lahir
Personal hygiene ibu post partum

Pencegahan perdarahan post partum

4. KALA IV
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa, ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan
diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
Penanganan:
Memijat perut secara sirkuler untuk mempertahankan kontraksi uterus
Memeriksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap
15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengembalikan
energi
Membantu ibu mengenakan pakaian
Membiarkan ibu dan bayi kontak fisik dan beristirahat.
Mengajarkan ibu atau keluarga tentang :
- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
5. Lama persalinan
Kala I : 9 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 15 menit
F. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KALA I
1 DS:
Klien mengeluh mulas
DO
Klien tampak meringis
Kontraksi
Peregangan uterus
Diskontinuitas jaringan

Gangguan rasa
nyaman : nyeri

kesakitan saat
kontraksi
Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla
spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri
2 DS: -
DO:
Pantau tanda-tanda
infeksi
Ketuban pecah dini
Invasi mikroorganisme dari
vagina

Risiko infeksi maternal
Risiko infeksi
maternal

KALA II
3 DS:
Klien mengeluh dan
berteriak
DO:
Klien tampak meringis
kesakitan saat proses
meneran
Adanya penekanan dan
pembukaan cerviks

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla
Gangguan rasa
nyaman: nyeri

spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri
KALA III
6 DS: -
DO:
Terjadi perdarahan
+ 500 cc
Klien
mengeluarkan
keringat
Plasenta terlahir

Keluar perdarahan

Cairan yang masuk kurang
dari kebutuhan

Resiko defisit volume cairan
tubuh

Resiko defisit
volume cairan
tubuh
7 DS:
Klien mengeluh dan
berteriak
DO:
Klien tampak meringis
kesakitan saat proses
meneran
Adanya penekanan dan
pembukaan cerviks

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla
spinalis

Gangguan rasa
nyaman: nyeri

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri
KALA IV
8 DS: -
DO:
Terjadi proses
persalinan
Upaya meneran
klien saat
persalinan

Proses persalinan

Energi keluar

Peningkatan metabolisme

Asupan energi kurang

Kelelahan
Kelelahan
8 DS:
Klien mengatakan
sakit di area jalan lahir
DO:
Terdapat luka
jahitan episiotomi
pasca persalinan
Klien tampak
meringis kesakitan

Persalinan

Luka laserasi

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla
spinalis

Thalamus

Gangguan rasa
nyaman: nyeri

Cortex cerebri

Persepsi nyeri

Diagnosa Keperawatan yang Muncul
Kala I :
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/regangan, tegangan emosional
2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang
Kala II :
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin
intensif
Kala III :
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta
2) Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
3) Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kala IV :
1) Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/
jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2) Fatigue b.d. Proses persalinan.
3) PK: Perdarahan

4) Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
5) Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian
b.d kelemahan fisik

RENCANA KEPERAWATAN
KALA I
1) Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.
Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi
dengan nyerinya
Kriteria hasil:
- Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.
- Tidak mengejan sebelum waktunya.
Intervensi:
Mandiri:
1. Managemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau berat dan faktor presipitasi
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya
3. Edukasi: prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang
nyaman

- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan,
dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi

Kolaborasi:
Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2) Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Tujuan: Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap
infeksi
Kriteria Evaluasi:
- Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
Intervensi:
Mandiri:
1. Berikan hygiene yang baik.
2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
4. Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam
5. Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
6. Monitor tanda vital

7. Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
8. Batasi pengunjung yang sedang demam
9. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
10. Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia.
11. Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi:
Berikan antibiotik sesuai program
KALA II
1) Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.
Tujuan: Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu
beradaptasi dengan nyerinya.
Kriteria Evaluasi:
- Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.
- Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.
- Tidak terjadi ruptur di perineum.
Intervensi:
Mandiri
1. Manajemen Nyeri:
- Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
- Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk
mensupport ibu meneran.
- Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support
kedua tungkai ibu.
- Bantu memimpin pola nafas ibu.
- Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.

- Membantu ibu merubah posisi jika perlu atau jika dalam 20
mnt tidak ada perkembangan.
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat
atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa
dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi,
pengaturan posisi yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu.
- Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik
dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai
berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
-
Kolaborasi
Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program

- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA III
1) Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan
Tujuan: Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan
nyerinya.
Kriteria Evaluasi:
- Tampak tenang.
- Menyatakan dapat menahan nyeri.
Intervensi:
1. Managemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau berat dan faktor presipitasi
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi,
pengaturan posisi yang nyaman
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu
5. Edukasi : proses penyakit

- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi

2) Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi
klien terkontrol.
Kriteria Evaluasi:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Intervensi:
Mandiri
1. Infection control
- Terapkan pencegahan universal.
- Berikan hygiene yang baik.
- Jahit luka dengan teknik aseptic
- Jaga kesterilan alat yang digunakan.
- Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.
2. Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai darah.
3. Vital sign monitoring
- Monitor tanda vital.
4. Environmental management
- Batasi penunggu.
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
5. Incision site care
- Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
6. Health Education

- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
Administrasi medikasi : Berikan antibiotik sesuai program
KALA IV
1) Fatigue b.d. Proses persalinan
Tujuan: Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam.
Kriteria Evaluasi:
- Ibu menyatakan lelah berkurang.
- Ibu mampu mengatur pola istirahat
Intervensi:
1. Konservasi energi
- Monitor tingkat kelemahan ibu.
- Monitor tanda-tanda vital ibu.
- Berikan periode istirahat yang cukup.
- Fasilitasi ibu untuk istirahat.
- Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
- Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
- Batasi aktivitas ibu
- Libatkan keluarga untuk memberikan support.
2) PK: Perdarahan
Tujuan: Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya
komplikasi perdarahan.
Intervensi:
Mandiri
1. Monitor tanda-tanda vital ibu.
2. Monitor tanda-tanda perdarahan.
3. Monitor pemeriksaan laboratorium.
4. Pantau keadaan ibu.

5. Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.
6. Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya
7. Berikan tambahan minuman peroral pada ibu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.
3) Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi
klien terkomtrol
Kriteria Evaluasi:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Intervensi:
1. Infection control
- Terapkan pencegahan universal
- Berikan hygiene yang baik
2. Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai darah
3. Vital sign monitoring
- Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4. Environmental management
- Batasi pengunjung yang sedang demam
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5. Incision site care
- Rawat luka post operasi dengan cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
6. Post parTal care
- Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
- Pantau kondisi uterus

7. Urinary elimination management
- Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia
8. Health Education
- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi:
Administrasi medikasi : Berikan antibiotik sesuai program.

4) Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting,
berpakaian b.d kelemahan fisik.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu
mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk
pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Kriteria Evaluasi:
- Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk
pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan
minimal
- Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.
Intervensi:
1. Self care assistance : bathing/hygiene
- Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi
- Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah
genitalia
2. Self care assistance : feeding
- Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara
mandiri atau dengan bantuan
- Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk
mandiri
3. Self care assitance : toileting
- Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan

- Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi
ibu.
- Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah
eliminasi
4. Self care assistance dressing/grooming
- Bantu ibu berpakaian
- Kaji kemampuan ibu berpakaian
- Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
5. Health Education
- Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien
memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.
- Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap
penyembuhan.







KALA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS IMPLEMENTASI EVALUASI
KALA 1 Nyeri b.d. Fisiologis: his
dan penurunan kepala ke
panggul.





















Setelah 6 jam
tindakan
keperawatan ibu
mampu
beradaptasi
dengan nyerinya


















- Ibu mampu
melakukan
pursed lip
breathing.
- Tidak mengejan
sebelum
waktunya
Managemen nyeri
- Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
berat dan faktor presipitasi
- Mengekspresikan penerimaan
tentang nyeri
- Mengurangi rasa takut dengan
meluruskan setiap miss informasi

Manajemen lingkungan
- Menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
Edukasi: prosedur/perawatan
- Mendemonstrasikan pereda nyeri
non invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang
nyaman
- Melakukan dukungan/asuhan yang
dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan,
S :
Keluarga
menjawab
salam dan
mengerti atas
tujuan yang
diberikan
serta
menjawab
salam petugas
kesehatan
O :
Keluarga
tampak
percaya
kepada
petugas
kesehatan
Keluarga
merasa
senang
dengan
kedatangan
petugas
kesehatan
A :
























dll.
- Menganjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan
lengkap
- Menganjurkan keluarga intuk
mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha
ibu
Edukasi : proses penyakit
- Memberikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
- Memberikan penjelasan tentang
proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi

Kolaborasi:
Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
Masalah
teratasi
P :
Lanjutkan
Intervensi

Resiko infeksi b.d. Ketuban
pecah, pemeriksaan dalam
berulang.
Tujuan:
Kriteria
Evaluasi:
Intervensi:
Mandiri:
program
Setelah tindakan
3 jam ibu
menunjukkan
kontrol terhadap
infeksi
- Ibu bebas dari
tanda dan gejala
infeksi.
- Ibu mampu
menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi.

- Memberikan hygiene yang baik.
- Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
- Menggunakan sarung tangan steril
dalam tindakan pemeriksaan dalam
- Mempertahankan kesterilan selama
melakukan tindakan
- Memonitor tanda vital
- Memantau suhu tubuh dan denyut
S :
Pasien dapat
menjelaskan
tanda-tanda
infeksi dan
pasien
mengatakan
dirinya tidak
merasakan
tanda-tanda
infeksi
O : Tidak

nadi tiap 8 jam
- Membatasi pengunjung yang
sedang demam
- Menjaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
tampak tanda-
tanda infeksi
sebelum
persalinan
A :
Masalah
teratasi dan
dapat
mengurangi
resiko
P :
Pemantauan
lebih lanjut

KALA II Nyeri b.d. Fisiologis: Proses
persalinan.
Tujuan:.
Kriteria
Evaluasi:
Intervensi:
Mandiri
-
Setelah 15 menit
tindakan
keperawatan ibu
mampu
beradaptasi
dengan nyerinya
- Ibu mampu
mengatur pola
nafas ketika
meneran.
- Ibu mampu
meneran dengan
tepat dan benar.
- Tidak terjadi
ruptur di
perineum.
Manajemen Nyeri:
- Melakukan pengkajian nyeri
PQRST.
- Mengekspresikan penerimaan
tentang nyeri
- Ketika ibu meneran berdiri di
samping ibu untuk mensupport ibu
meneran.
- Memberikan bantal pada bawah
punggung dan membantu support
kedua tungkai ibu.
S :
Pasien dapat
mengulang
bagaimana
teknik nafas
dalam dan
cara
mengeran
yang baik
O : Tidak
terjadi rupture
di perineum
A :
Masalah
teratasi dan
dapat
mengurangi
resiko
robekan

- Membantu memimpin pola nafas
ibu.
- Menganjurkan ibu utk merilekskan
otot dasar pelvis.
Manajemen lingkungan
- Mengimplementasikan tindakan
untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi
lingkungan
Edukasi : prosedur/perawatan
- Mendemonstrasikan pereda nyeri
non invasif/ non farmakologis:
massage, distraksi / imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang
nyaman
- Menganjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum pembukaan
lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk
perineum
P :
Pemantauan
lebih lanjut


mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha
ibu.
- Menganjurkan ibu mengatur pola
nafas :sebelum meneran tarik dua
kali nafas dlm lalu baru meneran,
ulangi lagi sampai berakhirnya
kontraksi dan berhenti meneran
- Menganjurkan ibu untuk
konsentrasi saat meneran
Edukasi : proses penyakit
- Memberikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
- Memberikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan/
rencana/ intervensi
KALA
111
3) Nyeri b.d. Fisiologis:
proses melahirkan

Setelah tindakan
15 menit ibu
mampu
beradaptasi
dengan nyerinya.
- Tampak tenang.
- Menyatakan
dapat menahan
nyeri.
Managemen nyeri
- Mengekspresikan penerimaan
tentang nyeri
- Mengurangi rasa takut dengan
S :
Pasien dapat
mengulang
bagaimana
teknik nafas
dalam dan
cara

meluruskan setiap misinformasi
Manajemen lingkungan
- Mengimplementasikan tindakan
untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi
lingkungan
Edukasi : prosedur/perawatan
- Mendemonstrasikan pereda nyeri
non invasif/ non farmakologis:
massage, distraksi / imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang
nyaman
- Menganjurkan keluarga untuk
mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha
ibu
Edukasi : proses penyakit
- Memberikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
mengeran
yang baik
O : Tidak
terjadi rupture
di perineum
dan
perdarahan
normal
A :
Masalah
teratasi
P :
Pemantauan
perdarahan
pervaginam
lebih lanjut


- Memberikan penjelasan tentang
proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
KALA
IV
5) Fatigue b.d. Proses
persalinan
Ibu mampu
melakukan
konservasi energi
stelah tindakan 6
jam.
- Ibu menyatakan
lelah berkurang
- Ibu mampu
mengatur pola
istirahat
Konservasi energi
- Memonitor tingkat kelemahan
ibu.
- Memonitor tanda-tanda vital ibu.
- Memberikan periode istirahat
yang cukup.
- Memfasilitasi ibu untuk istirahat.
- Memberikan makanan/nutrisi
pada ibu.
- Menciptakan lingkungan yang
tenang.
- Membatasi aktivitas ibu
- Melibatkan keluarga untuk
memberikan support.

S :
Pasien
menyatakan
sudah tidak
lemas
O : Ibu
terlihat lebih
bertenanga
A :
Masalah
teratasi
P :
Pantau
kondisi
kandung
kemih


PK: Perdarahan
.

Perawat
mampu
meminimal
kan
kemungkin
an
terjadinya
komplikasi
perdarah
- - memonitor tanda-tanda vital ibu.
- Memoonitor tanda-tanda
perdarahan.
- Monitor pemeriksaan laboratorium.
- Memantau keadaan ibu.
- Menganjurkan ibu untuk melapor
jika merasa keluar darah banyak.
- Mengajarkan tanda-tanda
perdarahan pada ibu dan
keluarganya
S :
Pasien dapat
menyebutkan
tanda-tanda
perdaraan
O :
Perdarahan
normal
A : Masalah
teratasi
P :
Pantau
kondisi TTV
tiap 15 pada
1 jam pertama
dan setiap 30
pada 1 jam
kedua

Anda mungkin juga menyukai