Anda di halaman 1dari 34

Modul Anemia

SKENARIO 2
Seorang laki-laki umur 25 tahun, diantar oleh keluarganya ke puskesmas karena tadi pagi
tiba tiba matanya kuning dan merasa lemah. Pada anamnesis didapat keterangan bahwa gejala
tersebut tidak disertai demam. Menurut keluarganya 1 hari sebelumnya penderita disengat
serangga.

KATA KUNCI
1. Laki-laki 25 tahun
2. Tiba-tiba mata kuning dan merasa lemah
3. Tidak disertai demam
4. Riwayat disengat serangga
PERTANYAAN
1. Jelaskan proses hematopoiesis ?
2. Jelaskan proses metabolisme sel-sel darah ?
3. Jelaskan patomekanisme gejala-gejala pada skenario?
4. Bagaimana hubungan lemah terhadap skenario?
5. Mengapa tidak disertai demam ?
6. Jelaskan langkah-langkah penegakkan diagnosis?
7. Jelaskan klasifikasi anemia?
8. Apa DD dari scenario ?

PEMBAHASAN

1. PROSES HEMATOPOIESIS :



Hematopoiesis adalah proses pembentukan komponen sel darah melalui proses proliferasi,
diferensiasi, dan maturasi. Pembentukan komponen sel darah terbentuk dalam tempat yang
berbeda sesuai dengan usia individu.

Janin 0-2 bulan (yolk sac)
2-7 bulan (hati, limpa)
5-9 bulan (sumsum tulang)
Bayi Sumsum tulang (pada semua tulang)
Dewasa Vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelvis, ujung
proximal femur


Secara garis besar perkembangan hematopoiesis dibagi dalam 3 periode:
1) Hematopoiesis yolk sac (megaloblastik atau primitif)
Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi. Mula-mula terbentuk dalam
blood island yang merupakan pelopor dari sistem vaskuler dan hemopoiesis. Selanjutnya sel eritroid
dan megakariosit dapat diidentifikasikan dalam yolk sac pada masa gestasi 16 hari.
Sel induk primitif hematopoiesis berasal dari sel mesoderm mempunyai respon terhadap faktor
pertumbuhan antara lain eritropoietin, IL-3, IL-6 dan faktor stem. Sel induk hematopoiesis (blood
borne pluripotent hematopoietic progenitors) mulai berkelompok dalam hati janin pada masa
gestasi 5-6 minggu dan pada masa gestasi 8 minggu blood island mengalami regresi.

2) Hematopoiesis hati (definitif)
Hematopoiesis hati berasal dari sel stem pluripotent yang berpindah dari yolk sac. Perubahan
tempat hematopoiesis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang mempunyai hubungan
dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi sitokin dan komponen merangsang
adhesi dari matriks ekstraseluler, dan ekspresi pada reseptor.
Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoiesis sudah terbentuk dalam hati. Hematopoiesis dalam hati
yang terutama adalah eritropoiesis, walaupun masih ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit.
Hematopoiesis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami regresi
perlahan-lahan. Pada massa pertengahan kehamilan, tampak pelopor hematopoietik terdapat di
limpa, thimus, kelenjar limfe dan ginjal.

3) Hematopoiesis medular
Merupakan priode terakhir pembentukan sistem hematopoiesis dan dimulai sejak masa gestasi 4
bulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang panjang dengan proses reabsorpsi.
Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi jaringan
hematopoietik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. Dalam perkembangan
selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum tulang, sedangkan hepar tidak
berfungsi membuat sel darah lagi. Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk
sel darah menjadi kurang, tetapi tetap ada dlaam susmsum tulang, ahti, limpa, kelenjar getah bening
dan dinding usus, dikenal sebagai sistem retikuloendotelial.
Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang dapat menyebabkan
timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur
eritroid, granulositik, dan jalur lain melalui progenitor hemopoietik terikat (commitedhaemopoietic
progenitor) yang terbatas dalam potensi perkembangannya.
Atas dasar pemeriksaan kariotipe yang canggih (kromosom), semua sel darah normal dianggap
berasal dari satu sel induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat
berdiferensiasi menjadi sel induk limfoid dan sel induk mieloid yang menjadi sel-sel progenitor.
Diferensiasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang koloni, seperti eritropoietin untuk
pembentukan eritropoiesis ddan G-CSF untuk pembentukan leukosit. Sel progenitor mengadakan
diferensiasi melalui satu jalan. Melalui serangkaian pembelahan dan pematangan, sel-sel ini menjadi
sel dewasa tertentu yang beredar dalam darah.

Hemopoiesis merupakan pembentukan sel-sel darah dari immatur menjadi matur dimana terjadi
proliferasi dan diferensiasi sel-sel progenitor yang membentuk komponen sel darah oleh stem sel
(sel induk).
Proses Hematopoiesis dalam sumsum tulang dinamakan Hematopoiesis Intramedullar,
sedangkan hematopoiesis di luar sumsum tulang juga dapat terjadi dalam keadaan patologis dan
dinamakan Hematopoiesis Ekstramedullaer.
Sel stem primitif yang umum dalam sumsum memiliki kemampuan untuk bereplikasi,
berproliferasi dab berdiferensiasi sendiri menjadi sel progenitor yang semakin terspesialisasi, setelah
mengalami banyak pembelahan sel dalam sumsum, dan kemudian membentuk sel matur (Sel darah
merah, granulosit, monosit, trombosit dan limfosit).
Hemopoiesis bermula dari suatu sel induk prulipoten bersama, yang dapat menyebabkan
timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. Fenotip sel induk manusia yang tepat belum diketahui,
tetapi pada uji imunologik, sel ini adalah CD34+, CD38- dan tampak seperti limfosit kecil atau sedang.
Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur eritroid, granulositik, dan jalur lain melalui
progenitor hemopoietik terikat yang terbatas dalam potensi perkembangannya. Adanya berbagai sel
progenitor yang berbeda dapat ditunjukkan melalui teknik biakan in vitro. Progenitor yang sangat
dini diperiksa dengan melakukan biakan pada stroma sumsum tulang sebagai sel pemula biakan
jangka panjang, sedangkan progenitor lanjut biasanya diperiksa pada media semi-padat. Salah satu
contohnya adalah prekursor mieloid campuran yang terdeteksi paling dini, yang menyebabkan
timbulnya granulosit, eritrosit, monosit, dan megakriosit, dan dinamakan CFU (colony forming unit /
unit pembentuk koloni pada media biakan agar)-GEMM. Sumsum tulang juga merupakan
tempat asal utama limfosit dan terdapat bukti adanya sel prekursor sistem mieloid dan limfoid.
FAKTOR MAJOR BIOLOGICAL ACTIVITIES IN VIVO
Erythropoietin (Epo) Menstimulasi eritropoiesis
GM CSF Menstimulasi granulopoiesis dan produksi makrofag
G CSF Menstimulasi granulopoiesis dan proliferasi dari beberapa sel leukimia
M CSF Menstimulasi produksi makrofag
IL-3 (Multi CSF) Menstimulasi granulosit, monosit, eusinofil, sel eritroit, megakariosit
dan produksi mast sel
Thrombopoietin Menstimulai thrombopoiesis

1. ERYTHROPOIESIS
Prekursor sel darah merah yang dapat dikenali paling awal adalah pronormoblas.
Maturasi stage :
Stem cell Pronormoblast Basophilic Normoblast Polychromatophilic normoblast
Ortochromatophilic normoblast retikulosit Sel darah merah matur.

2. GRANULOPOIESIS
Prekursor granulosit yang dikenali paling awal adalah Promielosit.
Maturasi Stage :
Myeloblast Promyelocyte Myelocyte Metamyelocyte Band form Matur PMN granulosit.

3. LYMPHOCYTOPOIESIS
Maturasi Stage :
Pre T cell (Thymic Lymphoblast) Early thymocyte (Large Cortical Thymocyte) Intermediate
Thymocyte (Small Cortical Thymocyte) Late Thymocyte (Medullary Thymocyte) Mature T Cell.

4. THROMBOPOIESIS
Maturasi Stage :
Pluripotential stem cell CFU Meg Megakariosit Megakariosit maturasi Platelet Shading.

1. METABOLISME SEL DARAH

ERITROSIT
Untuk mengangkut hemoglobin agar berkontak erat dengan jaringan dan agar pertukaran
gas berhasil, eritrosit yang berdiameter 8 m harus dapat secara berulang melalui mikrosirkulasi
yang diameter minimumnya 3,5 m, untuk mempertahankan hemoglobin dalam keadaan tereduksi
(ferro) dan untuk mempertahankan keseimbangan osmotik walaupun konsentrasi protein
(hemoglobin) tinggi di dalam sel. Perjalanan secara keseluruhan selama masa hidupnya yang 120
hari diperkirakan sepanjang 480 km (300 mil). Untuk memenuhi fungsinya ini, eritrosit adalah
cakram bikonkaf yang fleksibel dengan kemampuan menghasilkan energi sebagai adenosin trifosfat
(ATP) melalui jalur glikolisis anaerob (Embden-Meyerhof) dan menghasilkan kekuatan pereduksi
sebagai NADH melalui jalur ini serta sebagai nikotinamida adenin dinukleotida fosfat tereduksi
(NADPH) melalui jalur pintas heksosa monofosfat (hexose monophosphate shunt). Metabolisme
eritrosit dapat melalui dua jalur, yaitu :

a. Jalur Embden-Meyerhof
Dalam rangkaian reaksi biokimia ini, glukosa di metabolisme menjadi laktat. Untuk tiap
molekul glukosa yang dipakai, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan demikian dihasilkan dua
ikatan fosfat energi tinggi. ATP menyediakan energi tinggi untuk mempertahankan volume, bentuk,
dan kelenturan eritrosit. Eritrosit mempunyai tekanan osmotik lima kali lipat plasma dan adanya
kelemahan intrinsik membran menyebabkan pergerakan Na+ dan K+ yang terjadi terus menerus.
Diperlukan pompa natrium ATPase membran dan pompa ini menggunakan satu molekul ATP untuk
mengeluarkan 3 ion natrium dari sel dan memasukkan dua ion kalium ke dalam sel.
Jalur Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan oleh enzim
methemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin (hemoglobin teroksidasi) yang tidak
berfungsi, yang mengandung besi ferri (dihasilkan oleh oksidasi sekitar 3% hemoglobin tiap hari)
menjadi hemoglobin tereduksi yang atif berfungsi 2,3-DPG yang dihasilkan pada pintas Luebering-
Rapoport (Luebering-Rapoport shunt), atau jalur samping pada jalur ini membentuk suatu kompleks
1:1 dengan hemoglobin yang penting dalam regulasi afinitas hemoglobin terhadap oksigen.

b. Jalur heksosa monofosfat (pentosa fosfat)
Sekitar 5% glikolisis terjadi melalui jalur oksidatif ini, dengan perubahan glukosa-6-fosfat
menjadi 6-fosfoglukonat dan kemudian menjadi ribulosa-5-fosfat. NADPH dihasilkan dan berkaitan
dengan glutation yang mempertahankan gugus sulfhidril (SH) tetap utuh dalam sel, termasuk SH
dalam hemoglobin dan membran eritrosit. NADPH juga digunakan oleh methemoglobin reduktase
lain untuk mempertahankan besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang aktif secara fungsional.
Pada salah satu kelainan eritriosit diturunkan yang sering ditemukan (yaitu defisiensi glukosa-6-
fosfat dehidrogenase/G6PD), eritrosit sangat rentan terhadap stres oksidasi.


HEMOGLOBIN
Fungsi utama eritrosit adalah membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan karbondioksida
(CO2) dari jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit mengandung protein
khusus yaitu hemoglobin. Tiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap
molekul hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal (hemoglobin yang dominan dalam darah
setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas empat rantai polipeptida 22, masing-masing dengan gugus
hemenya sendiri. Berat molekul HbA adalah 68.000. Darah orang dewasa normal juga mengandung
dua hemoglobin lain dalam jumlah kecil, yaitu HbF dan HbA2. Keduanya juga mengandung rantai ,
tetapi secara berurutan, dengan rantai dan , selain rantai . Perubahan utama dari hemoglobin
fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir.
Sintesis heme erutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang
bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat
membatasi kecepatan reaksi yaitu asam -aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (vitamin B6)
adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoietin. Akhirnya, protoporfirin
bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing molekul
heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang
terdiri dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu
kantung kemudian dibentuk untuk menyusun suatu molekul hemoglobin.

2. PATOMEKANISNE GEJALA GEJALA
a. Hubungan serangga dengan gejala
Serangga merupakan mahluk hidup yang mempunyai racun dalam tubuhnya. Racun tersebut
dapat masuk kedalam tubuh manusia lewat jalur topical (permukaan tubuh), racun tersebut dapat
menyebabkan luka, sakit, dan kematian organisme, biasanya dengan reaksi kimia atau aktivitas
lainnya dalam skala molekul di dalam tubuh.

b. Patomekanisme mata kuning (ikterus)
Pengertian
Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan
yang disebabkan oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma dan cairan ekstra seluler. Dapat
dideteksi pada membran mukosa dan sklera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi
gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100 ml.


Metabolisme Bilirubin Normal
Sekitar 80 % - 85 % bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-
makrofag. Massa hidup rata rata eritrosit 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah dan
menghasilkan 250 350 mg bilirubin. Sekitar 15 20 % pigmen empedu total tidak bergantung pada
mekanisme ini, tapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dari sumsum tulang ( hematopoiesis tak
efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa), globin mula-mula dipisahkan dari
heme, setelah itu heme diubah menjadi beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari
biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak
terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau
urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumindalam suatu kompleks larut-air, kemudian
diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga
langkah : ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu
yang diberi simbol sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat dikatalisis
oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut
dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir
dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke
dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam
empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang disebut
sterkobilin atau urobilnogen. Zat zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10
hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam
urine.



Pembentukan Bilirubin Berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering
dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikteus yang timbul sering disebut sebagai ikterus
hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini dapat meningkatkan bilirubin tak terkonjugasi
dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang
melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak
terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskrsikan dalam urin dan tidak terjadi
bilirubinuria. Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan
beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya
mengakibatkan peningkatan eksresi dalam feses dan urin. Urin dan feses berwarna lebbih gelap.
Beberapa penyebab lazim ikterus hemoltik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S
pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum
(inkompatibilitas Rh atau tranfusi atau akibat penyakit auto imun), pemberian beberapa obat dan
peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang
disebut sebagai eritropoisis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit atau
prekursornya dalam sum sum tulang (talasemia, anemia pernisiosa dan porfiria).

Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus :
pembentukkan bilirubin yang berlebihan
peningkatan kecepatan desktruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari
pembentukan blirubin yang berlebihan. Ikterus yang sering timbul disebut ikterus hemolitik.
Konyugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonyugasi
melampaui kemampuan hati.
Gangguan Pengambilan Bilirubin
pengambilan bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati dilakukan
dengan cara memisahkannya albumin dan mengikatkannya pada protein penerima. Hanya beberapa
obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati:
asam flavaspidat(di pakai untuk mengobati cacing pita),novobiosin, dan beberapa zat pewarna
kolesisfografik. Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang
menjadi penyebab dihentikan.
Gangguan Konyugasi Bilirubin
hiperbilirubinemia yang tak terkonyugasi yang berlebihan ( < 12,9 mg/ 100 mL) yang mulai
terjadi pada hari kedua sampe kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal
yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil
transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan
setelah itu ikterus biasa.



1. HUBUNGAN LEMAH TERHADAP SKENARIO
Lemah terjadi akibat menurunnya eritosit dan hemoglobin dalam darah. Hemoglobin
bertugas untuk menyuplai oksigen ke tubuh. Akibat dari berkurnagnya hemboglobin maka oksigen
juga ikut berkurang. Berkurangnya oksigen menyebabkan metabolism sel menurun dan terjadinya
kompensasi tubuh berupa metabolism anaerob. Hal ini mengurangi pembentukan ATP yang terjadi
di dalam tubuh sehingga energy yang terbentuk sedikit. Energy yang sedikit inilah yang
menyebabkan kelemahan dapat terjadi.


1. MENGAPA TIDAK DISERTAI DEMAM
Demam merupakan tanda adanya imnflamasi yang terjadi dan tanda adanya perlawanan
terhadap antibody terhadap toksin yang masuk ke dalam tubuh manusia. Etiologi demam untuk
scenario ini dapat diketahui dengan melihat etiologi gejala-gejala lain dalam scenario dan hal-hal
yang berhubungan dengan terjadinya demam. Misalnya saja pada gejala mata kuning. Gejala ini
terjadi karena adanya kelebihan bilirubin yang terjadi dalam darah. Dimana hal ini terjadi karena
adanya destruksi eritrosit yang terjadi sehingga hemoglobin lepas dari ieritrosit. Hemoglobin
mengalami hemolisis karena destruksi ini. Destruksi ini terjadi karena cairan toksin yang dilepaskan
serangga ke dalam tubuh manusia. Toksin yang pada umumnya ada pada serangga yaitu pteromone
yang tersusun dari protein dan zat-zat kimia lain. Apabila hemolisis yang terjadi masih bisa
dikompensasi oleh sum-sum tulang maka tidak terjadi anemia. Namun bila terjadi peningkatan
destruksi eritrosis akan menyebakan hemolisis yang berlebihan sehingga sum-sum tulang tidak
mampu untuk mengkompensasi kebutuhan eritrosit dalam darah. Terjadinya destruksi juga bias
terjadi karena antibody menyerang eritrosit sendiri. Antibody di dalam tubuh manusia bekerja
karena adanya benda-benda asing di dalam tubuh manusia. Benda- benda asing ini bisa juga
merupakan toksin yang masuk melalui sengatan serangga. Namun, gejala demam yang terjadi tidak
serta merta saat masuknya toksin tersebut. Namun ada masa inkubasi dari virus yang masuk ked
alma tubuh manusia. Contohnya plasmodium vivax pada malaria tersiana yang masa inkubasinya 8-
14 hari. Intinya demam yang terjadi bisa saja terjadi ada kasus ini. Hanya tinggal menunggu masa
ketahanan antibodinya (prof.I Made Bakta & Manual of Clinical Hematology).


2. LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS

Pendekatan diagnostik untuk penderita anemia
Untuk menegakkan diagnosis anemia harus ditempuh 3 langkah, yaitu:
1. Membuktikan adanya anemia
2. Menetapkan jenis anemia yang dijumpai
3. Menentukan penyebab anemia tersebut
Untuk dapat melaksanakan ketiga langkah tersebut, dilakukan:
1. Pendekatan klinik
2. Pendekatan laboratorik
3. Pendekatan epidemiologik
Berikut ada rangkaian langkah untuk menegakkan diagnosis pada kasus-kasus anemia:
1. Anamnesis
Seperti anamnesis pada umumnya, anamnesis pada kasus anemia harus ditujukan untuk
mengeksplorasi
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat gizi
d. Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta riwayat pemakaian obat
e. Riwayat keluarga
2. Pemeriksaan fisik
a. Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami
b. Purpura : Petechie atau echymosis
c. Kuku : koilonychia
d. Mata : ikterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus
e. Mulut : ulserasi, hypertrophy gusi, pendarahan gusi, atrofi papil, glossitis dan stomatitis angularis
f. Limfadenopati
g. Hepatomegali
h. Splenomegali
i. Nyeri tulang atau nyeri sternum
j. Hemartrosis atau ankilosis sendi
k. Pembengkakan testis
l. Pembengkakan parotis
m. Kelainan sistem saraf
3. Pemeriksaan laboratorium hematologic
a. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal setipa kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini
dapat dipastikan adanya anemia dan morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi kadar
hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), RDW, dan apusan darah tepi.
b. Pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini juga dikerjakan pada semua kasus anemia untuk mengetahui
kelainan leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain; LED, hitung differensial,
dan hitung retikulosit.
c. Pemeriksaan sumsum tulang; pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia
untuk mendapatkan diagnosis definitive walaupun tidak semua memerlukannya.
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini baru dikerjakan jika kita telah mempunyai
dugaan diagnosis awal dengan tujuan untuk mengkonfirmasi. Pemeriksaan tersebut antara lain:
Anemia defisiensi besi : iron serum, TIBC, saturasi transferrin, dan ferritin serum.
Anemia megaloblastik: asam folat darah, vitamin B12.
Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes Coombs , elekroforesis Hb.
Anemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia
4. Pemeriksaan laboratorium non hematologik
Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan antara lain: faal ginjal, faal endokrin, asam urat,
faal hati, biakan kuman dan lain lain. Berbagai jenis anemia dapat disebabkan oleh penyakit
sistemik seperti gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik dan lain-lain.
5. Pemeriksaan penunjang lain
Pada pemeriksaan kasus anemia diperlukan pemeriksaan penunjang seperti;
a. Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi
b. Radiologi
c. Pemeriksaan sitogenik
d. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR, FISH dan lain-lain).

3. KLASIFIKASI ANEMIA

Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologi. Klasifikasi morfologi
didasarkan pada ukuran (makro dan mikro) dan kandungan hemoglobin (kromik).

No Morfologi sel Keterangan Penyebab Jenis anemia
1 Anemia
normokromik
normositik
Penghancuran atau
penurunan jumlah
eritrosit tanpa di
sertai kelainan bentuk
dan konsentrasi
hemoglobin

Kehilangan darah akut,
hemolisis, penyakit
kronis yang meliputi
infeksi, gangguan
endokrin, gangguan
ginjal, kegagalan sum
sum tulang, & penyakit-
penyakit infiltratif
metastasis pd sum sum
tulang.
a. Anemia aplastik
b. Anemia posthemoragik
c. Anemia hemolitik
d. Anemia Sickle Cell
e. Anemia pada penyakit
kronis


2 Anemia
normokromik
makrositik
Bentuk eritrosit yang
besar dengan
konsentrasi
hemoglobin yang
normal
Terganggunya /
terhentinya sintesis
asam deoksiribonukleat
(DNA), serta dapat
terjadi pada kemoterapi
kanker karena agen-
a. Anemia pernisiosa
b. Anemia defisiensi folat
agen mengganggu
sintesis DNA
3 Anemia
hipokromik
mikrositik
Bentuk eritrosit yang
kecil dengan
konsentrasi
hemoglobin yang
menurun
Umumnya
mencerminkan
insufisiensi sintesis
heme / kekurangan zat
besi
a. Anemia defisiensi besi
b. Anemia sideroblastik
c. Thalassemia

Anemia dapat juga diklasifikasikan menurut etiologinya, yaitu :
1. Peningkatan hilangnya SDM dan penurunan/kelainan pembentukan sel. Meningkatnya kehilangan
SDM dapat di sebabkan oleh:
a. Perdarahan di akibatkan dari trauma / ulkus atau akibat perdarahan kronis karena polip di kolon,
keganasan, hemoroid / menstruasi.
b. Penghancuran SDM (hemolisis) terjadi jika gangguan pada SDM itu sendiri memperpendek siklus
hidupnya (kelainan intrinsic) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM
(kelainan ekstrinsik).
Keadaan SDM yang mengalami kelainan bersifat Herediter:
1) hemoglobin abnormal (hemoglobinopati) anemia sel sabit
2) gangguan sintesis globin thalasemia
3) kelainan membrane SDM sferositosis herediter dan eliptositosis
4) defisiensi enzim defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) dan defisiensi piruvat kinase.
2. Berkurangnya / terganggunya produksi SDM (diseritropoiesis)
a. Keganasan jaringan (metastatic, leukemia, limfoma, & myeloma multiple), Pajanan terhadap obat-
obat & zat kimia toksik, serta Iradiasi yang dapat mengurangi produksi efektif SDM.
b. Penyakit-penyakit kronis (ginjal & hati), serta infeksi dan defisiensi endokrin.


4. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik adalah anemia yang di sebabkan oleh proses hemolisis, yaitu
pemecahahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya (normal umur eritrosit 100-120
hari).
Anemia hemolitik adalah anemia karena hemolisis, kerusakan abnormal sel-sel darah merah
(sel darah merah), baik di dalam pembuluh darah (hemolisis intravaskular) atau di tempat lain dalam
tubuh (extravascular).
Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan karena terjadinya penghancuran darah
sehingga umur dari eritrosit pendek ( umur eritrosit normalnya 100 sampai 120 hari).
Anemia hemolitik merupakan kondisi dimana jumlah sel darah merah (HB) berada di bawah nilai
normal akibat kerusakan (dekstruksi) pada eritrosit yang lebih cepat dari pada kemampuan sumsum
tulang mengantinya kembali. Jika terjadi hemolisis (pecahnya sel darah merah) ringan/sedang dan
sumsum tulang masih bisa mengompensasinya, anemia tidak akan terjadi, keadaan ini disebut
anemia terkompensasi. Namun jika terjadi kerusakan berat dan sumsum tulang tidak mampu
menganti keadaan inilah yang disebut anemia hemolitik.
Anemia hemolitik sangat berkaitan erat dengan umur eritrosit. Pada kondisi normal eritrosit akan
tetap hidup dan berfungsi baik selama 120 hari, sedang pada penderita anemia hemolitik umur
eritrosit hanya beberapa hari saja.

Epidemiologi
Sferositosis herediter merupakan anemia hemolitik yang sangat berpengaruh di Eropa Barat,
terjadi sekitar 1 dari 5000 individu. Sferositosis mengenai demua jenis etnis namun pada ras non
kaukasian tidak diketahui. Sferositosis herediter paling sering diturunkan secara dominan autosomal.
Pada beberapa kasus, sferositosis herediter mungkin disebabkan karena mutasi atau anomali
sitogenik.
6

Di Amerika, prevalensi eliptospirosis kira-kira 3-5 per 10.000. eliptospirosis paling sering
pada orang Afrika dan Amerika. Eliptospirosis sering terjadi pada daerah dengan endemik malaria. Di
Afrika ppada area ekuator, eliptospirosis terjadi sekitar 20,6%. Bentuk lain dari penyakit ini
ditemukan pada Asia Tenggara yang ditemukan sekitar 30% darai populasi. Penyakit ini diturunkan
secara dominan autosomal.
6

Defisiensi G6PD dilaporkan di seluruh dunia. Frekuensi tertinggi terjadi pada daerah tropis
dan subtropis. Telah dilaporkan lebih dari 350 varian. Ada banyak variasi pada expresi klinis pada
varian enzim.
6

Talasemia merupakan sindroma kelainan darah herediter yang paling sering terjadi di dunia,
sanagt umum terjadi di sepanjang sabuk talasemia yang sebagian besar wilayahnya merupakan
endemis malaria. Gen talasemia sangat luas tersebar dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit
genetik manusia yang paling prevalen. Di beberapa Asia Tenggara sebanyak 40% dari populasi
memiliki satu atau lebih gen talasemia. Daerah geografi dimana talasemia merupakan prevalen yang
sangat paralel dengan Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik.
7

Insiden anemia hemolitik autoimun kira-kira 1 dari 80.000 populasi. Pada perempuan
predominan terjadi tipe idiopatik. Tipe sekunder terjadi peningkatan pada umur 45 tahun dimana
variasi idiopatik terjadi sepanjang hidup.
6,8

Kelainan hemolitik yang terpenting dalam praktek pediatrik adalah eritroblastosis fetalis
pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh trnsfer transplasenta antibodi ibu yang aktif terhadap
eritrosit janin, yaitu anemia hemolitik isoimun. Eritroblastosis fetalis disebut Hemolitik Disease of the
Newborn (HDN).
9

Etiologi
Penyakit anemia hemolitik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:
1. Golongan dengan penyebab hemolisis yang terdapat dalam eritrosit sendiri. Umumnya peneyebab
hemiolisis ini adalah kelainan bawaan (kongenital).
2. Golongan dengan penyebab hemolisis ekstraseluler. Biasanya penyebabnya merupakan faktor
yang di dapat (acquired).
3

Gangguan intrakorpuskular (kongenital)
Kelainan ini umumnya disebabkan karena adanya gangguan metabolisme dalam eritrosit itu
sendiri. Keadaan ini dapat digolongkan menjadi 3, yaitu:
1) Gangguan pada struktur dinding eritrosit
Gangguan pada struktur didnding eritrosit terbagi menjadi:
a. Sferositosis
Kelainan kongenital ini sering terjadi pada orang Eropa Barat. Pada penyakit ini umur eritrosit
lebih pendek, kecil, bundar dan resistensinya terhadap NaCl hipotonis menjadi rendah. Limpa
membesar dan sering terjadi ikterus.jumlah retikulosit menjadi meningkat. Hemolisis diduga
disebabkan karena kelainan membran eritrosit. Pada anak gejala anemia lebih menyolok dibanding
ikterus. Kelainan radiologis ditemukan pada anak yang telah lama menderita penyakit ini. 40-80%
penderita sferositosis ditemukan kolelitiasis.
b. Ovalositosis (eliptositosis)
Pada penyakit ini 50-90% eritrositnya berbentuk oval. Penyakit ini diturunkan secara dominan
menurut hukum Mendel. Hemolisis tidak seberat sferositosis. Splenektomi biasanya dapat
mengurangi hemolisis.
c. A-beta lipoproteinemia
Pada penyakit ini terjadi kelainan bentuk eritrosit. Diduga kelainan bentuk ini disebabkan oleh
kelainan komposisi lemak pada dinding sel.
d. Gangguan pembentukan nukleotida
Kelainan ini menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah, misalnya pada panmielopatia tipe
fanconi.
2) Gangguan enzim yang mengakibatkan kelainan metabolisme dalam eritrosit.
Setiap gangguan metabolisme dalam eritrosit akan menyebabkan umur erotrosit menjadi
pendek dan timbul anemia hemolitik.
a. Defisiensi glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G-6PD)
Defisiensi G-6PD ditemukan pada berbagai bangsa di dunia. Kekurangan enzim ini menyebabkan
glutation tidak tereduksi. Glutation dalam keadaan tereduksi diduga penting untuk melindungi
eritrosit dari setiap oksidasi, terutama obat-obatan. Penyakit ini diturunkan secara dominan melalui
kromosom X. Proses hemolitik dapat timbul akibat atau pada:
Obat-obatan. (asetosal, piramidon, sulfa, obat anti malaria, dll)
Memakan kacang babi
Bayi baru lahir.
b. Defisiensi glutation reduktase
Kadang disertai trombopenia dan leukopenia.
c. Defisiensi glutation
Penyakit ini diturunkan secara resesif dan jarang ditemukan.
d. Defisiensi piruvat kinase
Pada bentuk homozigot terjadi lebih berat. Khasnya terjadi peninggian kadar 2,3 difosfogliserat.
e. Defisiensi Triose Phosphate Isomerase
Gejala mirip dengan sferositosis, tetapi tidak terdapat fragilitas osmotik dan hasil darah tepi tidak
ditemukan sferositosis. Pada keadaan homozigot terjadi lebih berat dan bayi akan meninggal di
tahun pertama kehidupannya.
f. Defisiensi Difosfogliserat Mutase
g. Defisiensi heksokinase
h. Defisiensi gliseraldehid-3-fosfat dehidrogenase
3) Hemoglobinopatia
Hemoglobin orang dewasa normal terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh
hemoglobinnya. HbA2 yang tidak lebih dari 2% dan HbF yang tidak lebih dari 3%. Pada bayi baru lahir
HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya (95%), kemudianntrasi HbF akan menurun,
sehingga pada umur 1 tahun telah mencapai keadaan normal. Terdapat 2 golongan besar gangguan
pembentukan hemoglobin yaitu:
a. Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglibin abnormal) misalnya HbS, HbE dan
lain-lain.
Kelainan hemoglobin ini ditentukan oleh adanya kelainan genetik yang dapat mengenai HbA, HbA2
atau HbF. Pada penyakit ini terjadi pergantian asam amino dalam rantai polipeptida pada tempat-
tempat tertentu atau tidak adanya asam amino atau beberapa asam amino pada tempat-tempat
tersebut. Kelainan yang paling sering terjadi pada rantai dan .
b. Gangguan jumlah (salah satu atau beberapa rantai globin misalnya talasemia.
Talasemia merupakan penyakit anemia hemolitik yang herediter yang diturunkan secara resesif . Di
Indonesia, talasemia merupakan penyakit terbanyak di antara golongan anemia hemolitik dengan
penyebab intrekorpuskuler.
Secara klinis talasemia dibagi menjadi 2 golongan yaitu talasemia mayor (homozigot) yang
memberikan gejala klinis yang khas dan talasemia minor yang biasanya tidak memberi gejala.

Gangguan ekstrakorpuskuler (acquired)
Gangguan ini biasanya didapat yang dapat disebabkan oleh:
1. Obat-obatan, racun ular, jamur, bahan kimia (bensin, saponin,air), toksin (hemolisin) Streptococcus,
virus, malaria, luka bakar.
2. Hipersplenisme. Pembesaran limpa apapun sebabnya dapat menyebabkan penghancuran erotrosit.
3. Anemia oleh karena terjadinya penghancuran eritrosit akibat terjadinya reaksi antigen-antibodi
seperti:
a) Antagonisme ABO atau inkompatibilitas golongan darah lain seperti Rhesus dan MN
b) Alergen atau hapten yang berasal dari luar tubuh, tapi dalam tubuh melekat pada permukaan
eritrosityang merangsang pembuatan anti yang kemudian menimbulkan reaksi antigen-antibodi
yang menyebabkan hemolisis.
c) Hemolisis akibat proses autoimun.
3


Patogenesis
Proses hematopoesis pada embrio janin terjadi diberbagai tempat, termasuk hati,
limpa,timus,kelenjar getah bening, dan sumsum tulang. Sejak lahir sepanjang sisa hidupnya
terutama di sumsum dan sebagian kecil di kelenjar getah bening.
10

Dalam keadaan normal, sel-sel darah merah yang sudah tua difagositosis oleh sel-sel
retikuloendotelial, dan hemoglobin diuraikan menjadi komponen-komponen esensialnya. Besi yang
didapat dikembalikan ke transferin untuk pembentukan sel darah merah baru dan asam-asam amino
dari bagian globin molekul dikembalikan ke kompartemen asam amino umum. Cincin protoporfirin
pada heme diuraikan di jembatan alfa metana dan karbon alfanya dikeluarkan sebagai karbon
monoksida melalui ekspirasi. Tetrapirol yang tersisa meninggalkan sel retikuloendotelial sebagai
bilirubin indirek dan menjadi hati, tempat zat ini terkonjugasi untuk ekskresi di empedu. Dui usus,
biliruin glukoronida diubah menjadi urobilinogen untuk eksresi di tinja dan urin.
2,3

Hemolisis dapat terjadi intravaskuler dan ekstravaskuler. Pada hemolisis intravaskuler,
destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Sel-sel darah merah juga dapat mengalami
hemolisis intravaskuler disertai pembebasan hemoglobin dalam sirkulasi. Tetramer hemoglobin
bebas tidak stabil dan cepat terurai menjadi dimer alfa-beta, yang berikatan dengan haptoglobulin
dan disingkarkan oleh hati. Hemoglobin juga dapat teroksidasi menjadi methemoglobin dan terurai
menjadi gugus globin dan heme. Sampai pada tahap tertentu, heme bebas dapat terikat oleh
hemopeksin dan atau albumin untuk selanjutnya dibersihkan oleh hepatosit. Kedua jalur ini
membantu tubuh menghemat besi untuk menunjang hematopoiesis. Apabila haptoglobin telah
habis dipakai, maka dimer hemoglobinyang tidak terikat akan di eksresikan oleh ginjal sebagai
hemoglobin bebas, methemoglobin, atau hemosiderin.
2,11

Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskuler. Pada hemolisis ekstravaskuler
destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah
mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga
difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag.
2

Sejumlah bahan dan kelainan dengan kemampuan dapat merusak eritrosit yang dapat
menyebabkan destruksi prematur eritrosit. Di antara yang paling jelas telah di pastikan adalah
antibodi yang berikatan dengan anemia hemolitik. Ciri khas penyakit ini adalah dengan uji Coombs
direk positif, yang menunjukkan imunoglobulin atau komponen komplemen yang menyelubungi
permukaan eritrosit. Kelainan hemolitik yang terpenting dalam praktek pediatrik adalah penyakit
hemolitik bayi baru lahir( eritroblastosis fetalis) atau HDN yang disebabkan oleh transfer
transplasenta antibodi ibu yang aktif terhadap eritrosit janin, yaitu anemia hemolitik isoimun.
2

Pada Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) sering terjadi ketika ibu dengan Rh(-)
mempunyai anak dari seorang pria yang memiliki Rh(+). Ketika Rh bayi (+) seperti ayahnya, masalah
dapat terjadi jika sel darah merah si bayi dengan Rh(+) sebagai benda asing. Sistem imun ibu
kemudian menyimpan antibodi tersebutketika benda asing itu muncul kembali, bahkan pada saat
kehamilan berikutnya. Sekarang Rh ibu terpapar.
9

Pada anemia hemolitik autoimun, antibodi abnormal ditujukan kepada eritrosit, tetapi
mekanisme patogenesisnya belum jelas. Autoantibodi mungkin dihasilkan oleh respon imun yang
tidak serasi terhadap antigen eritrosit. Atau, agen infeksi dapat dengan sesuatu cara mengubah
membran eritrosit sehingga menjadi asing atau antigenik terhadap hospes.
2


Tanda dan Gejala Klinis
v Kadang kadang Hemolosis terjadi secara tiba- tiba dan berat, menyebabkan krisis hemolotik, yang
menyebakan krisis hemolitik yang di tandai dengan:
1. Demam
2. Mengigil
3. Nyeri punggung dan lambung
4. Perasaan melayang
5. Penurunan tekana darah yang berarti
v Secara mikro dapat menunjukan tanda-tanda yang khas yaitu:
1. Perubahan metabolisme bilirubin dan urobilin yang merupakan hasil pemecahan eritrosit.
Peningkatan zat tersebut akan dapat terlihat pada hasil ekskresi yaitu urin dan feses.
2. Hemoglobinemia : adanya hemoglobin dalam plasma yang seharusnya tidak ada karena
hemoglobin terikat pada eritrosit. Pemecahan eritrosit yang berlebihan akan membuat hemoglobin
dilepaskan kedalam plasma. Jumlah hemoglobin yang tidak dapat diakomodasi seluruhnya oleh
sistem keseimbangan darah akan menyebabkan hemoglobinemia.
3. Masa hidup eritrosit memendek karena penghancuran yang berlebih.
4. Retikulositosis : produksi eritrosit yang meningkat sebagai kompensasi banyaknya eritrosit yang
hancur sehingga sel muda seperti retikulosit banyak ditemukan.
v Gejala umum pada anemia adalah nilai kadar HB <7g/dl, sedang gejala hemolisisnya berupa ikterus
(kuning) akibat peningkatan kadar bilirubin indirect dalam darah, pembengkakan limfa
(splenomegali), pembengkakan organ hati (hepatomegali) dan kandung batu empedu (kholelitiasis).
Tanda dan gejala lebih lanjut sangat tergantung pada penyakit yang menyertai.

Penatalaksanaan
Orang dengan anemia hemolitik yang ringan mungkin tidak membutuhkan pengobatan khusus
selama kondisinya tidak jelek. Seseorang dengan anemia hemolitik berat biasanya membutuhkan
pengobatan berkelanjutan. Anemia hemolitik yang berat dapat menjadi fatal jika tidak diobati
dengan tepat.
Tujuan pengobatan anemia hemolitik meliputi:
Menurunkan atau menghentikan penghancuran sel darah merah.
Meningkatkan jumlah sel darah merah
Mengobati penyebab yang mendasari penyakit.
Pengobatan tergantung pada tipe, penyebab dan beratnya anemia hemolitik. Dokter mungkin
mempertimbangkan umur, kondisi kesehatan dan riwayat kesehatan.
1) Transfusi darah
Transfusi darah digunakan untuk mengobati anemia hemolitik berat.
2) Obat-obatan
Obat-obatan dapat memperbaiki beberapa tipe anemia hemolitik, khususnya anemia hemolitik
karena autoimun. Kortikosteroid seperti prednison dapat menekan sistem imun atau membatasi
kemampuannya untuk membentuk antibodi terhadap sel darah merah. Jika tidak berespon terhadap
kortikosteroid, maka dapat diganti dengan obat lain yang dapat menekan sistem imun misalnya
rituximab dan siklosporin.
Jika terjadi anemia sel sabit yang berat maka diberikan hydroxiurea. Obat ini mempercepat
pembentukan fetal hemoglobin. Fetal hemoglobin membantu mencegah pembentukan sel sabit
pada sel darah merah.
3) Plasmapheresis
Plasmapheresis merupakan prosedur untuk menghilangkan antibodi dari darah. Pengobatan ini
mungkin membantu jika pengobatan lain untuk anemia imun tidak bekerja.
4) Operasi
Beberapa oarang dengan anemia hemolitik mungkin memerlukan operasi untuk mengangkat
limpa.limpa pada orang normal yang sehat membantu melawan infeksi dan menyaring sel darah
yang telah tua dan menghancurkannya. Pembesaaran atau penyakit pada limpa dapat
menghilangkan lebih banyak sel darah merah dari jumlah yang normal sehingga menyebabkan
anemia. Pengankatan limpa dapat menghentikan atau menurunkan jumlah sel darah merah yang
mengalami destruksi.
5) Transpalantasi stem sel darah dan sumsum tulang belakang
Pada beberapa tipe anemia hemolitik seperti talasemia, sumsum tulang tidak dapat membentuk sel
darah merah yang sehat. Sel darah merah yang terbentuk dapat dihancurkan sebelum waktunya.
Transplantasi darah dan sumsum tulang mungkin dapat dipertimbangkan untuk mengobati jenis
anemia hemolitik ini.transplantasi ini mengganti stem sel yang rusak dengan stem sel yang sehat dari
donor.
6) Perubahan pola hidup
Jika seseorang menderita anemia hemolitik dengan antibodi reaktif terhadap dingin, coab untuk
hindari temperatur dingin. Seseorang yang lahir dengan defisiensi G6PD harus menghindari hal yang
dapat mencetuskan anemia misalnya fava beans, naftalena, dan obat-obatan tertentu.
Prognosis
Prospek anemia hemolitik tergantung pada penyebabnya dan tingkat keparahan. Kesehatan
yang mendasari orang yang terkena juga mempengaruhi prognosis. Kasus yang disebabkan oleh
obat-obatan atau infeksi biasanya hilang dengan cepat. Orang dengan anemia hemolitik autoimun
biasanya merespon dengan baik terhadap pengobatan. Prospek bagi penderita anemia hemolitik
diwariskan tergantung pada jenis penyakit warisan dan beratnya.

Anemia Defisiensi Besi
Anemia Defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah,
artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena terganggunya pembentukan sel-sel
darah merah akibat kurangnya kadar zat besi dalam darah. Jika simpanan zat besi dalam tubuh
seseorang sudah sangat rendah berarti orang tersebut mendekati anemia walaupun belum
ditemukan gejala-gejala fisiologis. Simpanan zat besi yang sangat rendah lambat laun tidak akan
cukup untuk membentuk selsel darah merah di dalam sumsum tulang sehingga kadar hemoglobin
terus menurun di bawah batas normal, keadaan inilah yang disebut anemia gizi besi. Menurut Evatt,
anemia Defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh.
Keadaan ini ditandai dengan menurunnya saturasi transferin, berkurangnya kadar feritin serum atau
hemosiderin sumsum tulang. Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia
mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin.Defisiensi besi
merupakan penyebab utama anemia. Wanita usia subur sering mengalami anemia, karena
kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil.
Dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh, maka defisiensi dapat dibagi menjadi 3
tingkatan, yaitu :
a. Iron depleted state, yaitu cadanagn besi menururn, tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum
terganggu.
b. Iron deficient erythropoiesis, yaitu cadangan besi kosong penyediaan besi untuk eritropoesis
terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.
c. Iron deficiency anemia, yaitu cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.

Epidemiologi
Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini adalah
ADB da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Di Indonesia masih
merupakan masalah gizi utama selain kekurangan kalori protein, vitamin A dan yodium. Penelitian di
Indonesia mendapatkan prevalensi ADB pada anak balita sekitar 30 40%, pada anak sekolah 25
35% sedangkan hasil SKRT 1992 prevalensi ADB pada balita sebesar 5,55%. ADB mempunyai dampak
yang merugikan bagi kesehatan anak berupa gangguan tumbuh kembang, penurunan daya tahan
tubuh dan daya konsentrasi serta kemampuan belajar sehingga menurunkan prestasi belajar di
sekolah.
Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik maupun
di masyarakat. Belum ada data yang pasti mengenai prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia.
Martoatmojo et al memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak
hamil. Pada pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61%
disebabkan oleh karena defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan
angka prevalens ADB sebesar 27%.

Etiologi

Penyebab Anemia Defisiensi Besi adalah :
1. Asupan zat besi
Rendahnya asupan zat besi sering terjadi pada orang-orang yang mengkonsumsi bahan makananan
yang kurang beragam dengan menu makanan yang terdiri dari nasi, kacang-kacangan dan sedikit
daging, unggas, ikan yang merupakan sumber zat besi. Gangguan defisiensi besi sering terjadi karena
susunan makanan yang salah baik jumlah maupun kualitasnya yang disebabkan oleh kurangnya
penyediaan pangan, distribusi makanan yang kurang baik, kebiasaan makan yang salah, kemiskinan
dan ketidaktahuan.

2. Penyerapan zat besi
Diet yang kaya zat besi tidaklah menjamin ketersediaan zat besi dalam tubuh karena banyaknya zat
besi yang diserap sangat tergantung dari jenis zat besi dan bahan makanan yang dapat menghambat
dan meningkatkan penyerapan besi.

3. Kebutuhan meningkat
Kebutuhan akan zat besi akan meningkat pada masa pertumbuhan seperti pada bayi, anakanak,
remaja, kehamilan dan menyusui. Kebutuhan zat besi juga meningkat pada kasus-kasus pendarahan
kronis yang disebabkan oleh parasit.

4. Kehilangan zat besi
Kehilangan zat besi melalui saluran pencernaan, kulit dan urin disebut kehilangan zat besi basal.
Pada wanita selain kehilangan zat besi basal juga kehilangan zat besi melalui menstruasi. Di samping
itu kehilangan zat besi disebabkan pendarahan oleh infeksi cacing di dalam usus.

Patogenesis

Patogenesis anemia defisiensi besi dimulai ketika cadangan besi dalam tubuh habis yang
ditandai dengan menurunnya kadar feritin yang diikuti juga oleh saturasi transferin dan besi serum.
Penurunan saturasi transferin disebabkan tidak adanya besi di dalam tubuh sehingga apotransferin
yang dibentuk hati menurun dan tidak terjadi pengikatan dengan besi sehingga transferin yang
terbentuk juga sedikit. Sedangkan total iron binding protein (TIBC) atau kapasitas mengikat besi total
yang dilakukan oleh transferin mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena tidak adanya besi
di dalam tubuh sehingga transferin berusaha mengikat besi dari manapun dengan meningkatkan
kapasitasnya.
Dalam tubuh manusia, sintesis eritrosit atau eritropoesis terus berlangsung dengan
memerlukan besi yang akan berikatan dengan protoporfirin untuk membentuk heme. Pada anemia
defisiensi besi, besi yang dibutuhkan tidak tersedia sehingga heme yang terbentuk hanya sedikit dan
pada akhirnya jumlah hemoglobin yang dibentuk juga berkurang. Dengan berkurangnya Hb yang
terbentuk, eritrosit pun mengalami hipokromia (pucat). Hal ini ditandai dengan menurunnya MCHC
(mean corpuscular Hemoglobin Concentration) < 32%. Sedangkan protoporfirin terus dibentuk
eritrosit sehingga pada anemia defisiensi besi, protoporfirin eritrosit bebas (FEP) meningkat. Hal ini
dapat menjadi indikator dini sensitif adanya defisiensi besi.
Di sisi lain, enzim penentu kecepatan yaitu enzim ferokelatase memerlukan besi untuk
menghentikan sintesis heme. Padahal besi pada anemia defisiensi besi tidak tersedia sehingga
pembelahan sel tetap berlanjut selama beberapa siklus tambahan namun menghasilkan sel yang
lebih kecil (mikrositik). Hal ini ditandai dengan menurunnya MCV (mean corpuscular volume) < 80 fl.

Tanda dan Gejala Klinis

a) Gejala klinis anemia defisiensi besi
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu gejala
umum anemia, gejala khas akibat defisiensi besi, gejala penyakit dasar.

b) Gejala umum anemia
Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)
dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini
berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang serta telinga mendenging. Pada
anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan
sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan
kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi tubuh dapat berjalan
dengan baik. Anemia bersifat simtomatik jika hemoglobin telah menurun di bawah 7 g/dl. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat , terutama pada konjunctiva dan jaringan di bawah
kuku.
c) Gejala khas defisiensi besi
Gejala yang khas dijumpai pada anemia defisiensi besi tapi tiak pada anemia jenis lain
adalah:
Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjdi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi
cekung sehingga mirip seperti sendok.
Atropi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.
Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai
bercak berwarna pucat keputihan.
Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.
Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.
Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah liat, es, lem dan lain-lain.
Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly adalah kumpulan gejala terdiri
dari anemi hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah dan disfagia.
d) Gejala penyakit dasar
Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab
anemia difisiensi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit tambang dapat dijumpai dispepsia,
parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Pada anemia karena
perdarahan kronik akibat kanker kolon dijumpai gejala gangguan kebiasaan buang air besar atau
gejala lain tergantung dari lokasi kanker tersebut.

Penatalaksanaan

Terapi untuk anemia defisiensi besi :
a. Terapi kausal : yaitu terapi tehadap penyebab terjadinya anemia defisiensi besi, misalnya
pengobatan terhadap perdarahan, maka dilakukan pengobatan pada penyakit yang menyebabkan
terjadinya perdarahan kronis seperti penyakit cacing tambang, hemoroid, menorhagia, karena jika
tidak maka anemia akan akan kambuh kembali.

b. Pemberian perparat besi untukmengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement
therapy)
Terapi besi oral
Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman. Preparat yang
tersedia adalah ferrous sulphat, dengan dosis anjuran 3 X 200 mg, setiap 200 mg nya mengandung
66 mg besi elemental. Dengan dosis anjuran tersebut dapat mengabsorbsi besi 50 mg per hari yang
dapat meningkatkan eritropoesis 2-3 kali normal. Preparat lainnya ialah, ferrous gluconate, ferrous
fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate.
Efek samping utama : gangguan GIT pada 15-20% sehingga mengurangi kepatuhan pasien dalam
meminum obat. Keluhan dapat brupa mual, muntah, serta konstipasi. Pengobatan diberikan 3-6
bulan, ada yang menganjurkan sampai 12 bulan, sampai kadar HB normal untuk mengisis cadangan
besi tubuh.
Terapi besi parenteral
Sangat efektif, namun mempunyai resiko lebih besar dan harganya lebih mahal.
Indikasi pemberian :
1) Intoleransi terhadap pemberian besi oral
2) Kepatuhan terhadap obat yang rendah
3) Gangguan pencernaan seperti kolilitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi
4) Penyerapan besi terganggu, seperti pada gastrektomi
5) Kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup dikompensasi dengan pemberian besi oral,
seperti misalnya pada hereditary hemorrhagic teleangiectasia
6) Kebutuhan besi yang besar dalam waktu yang pendek, seperti pada kehamilan trimester 3 atau
sebelum operasi
7) Defisiensi fungsional relative akibat pemberian eritropoetin pada anemia gagal ginjal kronik atau
anemia akibat penyakit kronik.
Preparat yang tersedia ialah iron dextran complex (mengandung 50 mg besi/ml), iron sorbitol citric
acid complex, dan ferric gluconate dan iron sucrose yang lebih aman. Besi parenteral dapat diberikan
secara IM atau IV pelan.
Tujuan terapibesi parenteral ialahmengembalikan kadar Hb dan mengisis besi sebesar 500mg-
1000mg. Efek samping : reaksi anafilaktik meskipun jaran (0,6 %), flebitis, sakit kepala, fushing, mual,
muntah, nyeri perut, dan sinkop, pada pemberian IM memberikan rasa nyeri dan warna hitam pada
kulit.

c. Pengobatan lain
Diet : diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama dari protein hewani
Vitamin C : diberikan 3 X 100 mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi.
Transfusi darah : anemia defisiensi besi jarang memerlukan transfuse darah. Darah yang diberikan
ialah PRC untuk mengurangi bahaya overload.
Indikasi transfuse darah :
Adanya penyakit jantung anemic dengan ancama payah jantung
Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia ddengan gejala pusing yang sangat menyolok
Pasien memerlukan peningkatan Hb yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau
preoperasi.

Prognosis
Anemia defisiensi besi jika terkoreksi dengan baik maka akan memberikan prognosis yang
baik, namun anemia defisiensi besi dapat memiliki prognosis yang buruk, jika kondisi yang
mendasarinya memiliki prognosis yang buruk juga seperti neoplasia. Sama halnya dengan prognosis
yang dapat berubah oleh comorbid condition seperti coronary artery disease.

Prognosisbaikapabilapenyebabanemianyadiketahuihanyakarenakekuranganbesisajasertakemudiandi
lakukanpenangananyangadekuat.Gejalaanemiadanmenifestasiklinislannyaakanmembaikdenganpem
berianpreparatbesi.(Supandiman,2006)

PadakasusADBkarenaperdarahan,apabilasumberperdarahandapatdiatasi,makaprognosisanemiadefis
iensibesiadalahbaikterutamaapabiladiberikanterapiFeyangadekuat.Tentunyapenyakitdasarsebagaisu
mberperdarahankronisnyapunmenentukanprognosisdaripasien(Supandiman,2006)


Anemia Aplastik
Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen
selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada keadaan
ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu
keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.
Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988 oleh Paul
Ehrlich. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas dengan ulserasi gusi,
menorrhagia, anemia berat dan leukopenia. Sewaktu dilakukan autopsi ditemukan tidak ada
sumsum tulang yang aktif, dan Ehrlich kemudian menghubungkannya dengan adanya penekanan
pada fungsi sumsum tulang. Pada tahun 1904, Chauffard memperkenalkan istilah anemia aplastik.
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :
a) Klasifikasi menurut kausa2 :
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.
2. Sekunder : bila kausanya diketahui.
3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi

b) Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan :
Anemia aplastik berat
Anemia aplastik sangat
berat
Anemia aplastik bukan
berat
- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan
<30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil < 0,510
9
/l
trombosit <2010
9
/l
retikulosit < 2010
9
/l
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil
<0,210
9
/l
Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik
berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang
hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria berikut
:
- netrofil < 1,510
9
/l
- trombosit < 10010
9
/l
- hemoglobin <10 g/dl

Epidemiologi
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2
sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun.2 Analisis retrospektif di Amerika Serikat
memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta penduduk
pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan French Study
memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi
pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun.
Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta
penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk di
Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas.9
Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan
paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan
tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.

Etiologi
Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia. Akan tetapi, kebanyakan
pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang berarti penyebabnya tidak diketahui.Anemia aplastik
dapat juga terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain.

Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik:
Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)
Anemia aplastik sekunder
Radiasi
Bahan-bahan kimia dan obat-obatan
1. Efek regular
- Bahan-bahan sitotoksik
- Benzene

1. Reaksi Idiosinkratik
- Kloramfenikol
- NSAID
- Anti epileptik
- Emas
- Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya
Virus
1. Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa)
2. Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G)
3. Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)
4. Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat)
Penyakit-penyakit Imun
1. Eosinofilik fasciitis
2. Hipoimunoglobulinemia
3. Timoma dan carcinoma timus
4. Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi
5. Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
6. Kehamilan
7. 7. Idiopathic aplastic anemia
Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)
Anemia Fanconi
Diskeratosis kongenita
Sindrom Shwachman-Diamond
Disgenesis reticular
Amegakariositik trombositopenia
Anemia aplastik familial
Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.)
Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)

Pathogenesis
Kegagalan sum-sum terjadi akibat kerusakan berat pada kompartemen sel hematopoetik.
Pada anemia aplastik, tergantinya sum-sum tulang dengan lemak dapat terlihat pada morfologi
spesimen biopsy dan MRI pada spinal. Sel yang membawa antigen CD34, marker dari sel
hematopoietik dini, semakin lemah, dan pada penelitian fungsional, sel bakal dan primitive
kebanyakan tidak ditemukan; pada pemeriksaan in vitro menjelaskan bahwa kolam sel bakal
berkurang hingga < 1% dari normal pada keadaan yang berat.
Suatu kerusakan intrinsic pada sel bakal terjadi pada anemia aplastik konstitusional: sel dari
pasien dengan anemia Fanconi mengalami kerusakan kromosom dan kematian pada paparan
terhadap beberapa agen kimia tertentu. Telomer kebanyakan pendek pada pasien anemia aplastik,
dan mutasi pada gen yang berperan dalam perbaikan telomere (TERC dan TERT ) dapat diidentifikasi
pada beberapa orang dewasa dengan anomaly akibat kegagalan sum-sum dan tanpa anomaly secara
fisik atau dengan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa. Anemia aplasia sepertinya tidak
disebabkan oleh kerusakan stroma atau produksi faktor pertumbuhan.
Tanda dan Gejala Klinik
Kompleks gejala anemia aplastik berkaitan dengan pansitopenia. Gejala-gejala lain yang berkaitan
dengan anemia adalah defisiensi trombosit dan sel darah putih.
Defisiensi trombosit dapat mengakibatkan:
(1) Ekimosis dan ptekie (perdarahan dalam kulit)
(2) Epistaksis (perdarahan hidung)
(3) Perdarahan saluran cerna
(4) Perdarahan saluran kemih
(5) Perdarahan susunan saraf pusat.
Defisiensi sel darah putih mengakibatkan lebih mudahnya terkena infeksi. Aplasia berat disertai
pengurangan atau tidak adanya retikulosit jumlah granulosit yang kurang dari 500/mm3 dan jumlah
trombosit yang kurang dari 20.000 dapat mengakibatkan kematian dan infeksi dan atau perdarahan
dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Namun penderita yang lebih ringan dapat hidup
bertahun- tahun. Pengobatan terutama dipusatkan pada perawatan suportif sampai terjadi
penyembuhan sumsum tulang. Karena infeksi dan perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi sel
lain merupakan penyebab utama kematian maka penting untuk mencegah perdarahan dan infeksi.
Penatalaksanaan
Anemia aplastik dapat disembuhkan dengan penggantian sel hematopoietik yang hilang (dan sistem
imun) dengan transplantasi stem cell, atau dapat diringankan dengan penekanan sistem imun untuk
mempercepat penyembuhan fungsi sum-sum tulang residual. Faktor pertumbuhan hematopoietik
memiliki keterbatasan manfaat dan glukokortikoid tidaklah bermanfaat. Paparan obat atau zat kimia
yang dicurigai sebaiknya dihentikan dan dihindari; namun, penyembuhan spontan dari penurunan
sel darah yang berat jarang terjadi, dan periode menunggu sebelum memulai penanganan tidak
dianjurkan kecuali hitung jenis darah hanya sedikit menurun. Tindakan lain, yaitu diberikan :
Kortikosteroid dengan trombositopenia berat
Splenoktomi dengan kasus resisten
Immunosupresif dengan kausa immunologic

Pengobatan Suportif
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cells sampai
kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3. Transfusi trombosit
diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis.
Pada mulanya diberikan trombosit donor acak.
Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap
trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau
saudara kandung). Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak
dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup leukosit yang
ditransfusikan sangat pendek.

Terapi Imunosupresif

Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG) atau
antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA). ATG atau ALG diindikasikan pada :
- Anemia aplastik bukan berat
- Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok
- Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat pengobatan tidak terdapat
infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih dari 200/mm3
Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin melalui koreksi
terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi langsung atau tidak langsung
terhadap hemopoiesis.Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi reaksi
alergi ringan sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid.
Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan menghambat aktivasi dan proliferasi
preurosir limfosit sitotoksik.15 Sebuah protocol pemberian ATG.
Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti predinison. Kombinasi ATG, siklosporin
dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia aplastik berat. Kombinasi
ATG dan metilprednisolon memiliki angka remisi sebesar 46%. Pemberian dosis tinggi siklofosfamid
juga merupakan bentuk terapi imunosupresif. Pernyataan ini didasarkan karena stem sel
hematopoiesis memliki kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap
siklofosfamid. Dengan dasar tersebut, siklofosfamid dalam hal ini lebih bersifat imunosupresif
daripada myelotoksis. Namun, peran obat ini sebagai terapi lini pertama tidak jelas sebab
toksisitasnya mungkin berlebihan yang melebihi dari pada kombinasi ATG dan siklosporin.
Pemberian dosis tinggi siklofosfamid sering disarankan untuk imunosupresif yang mencegah relaps.
Namun, hal ini belum dikonfirmasi. Sampai kini, studi-studi dengan siklofosfamid memberikan lama
respon leih dari 1 tahun. Sebaliknya, 75% respon terhadap ATG adalah dalam 3 bulan pertama dan
relaps dapat terjadi dalam 1 tahun setelah terapi ATG.

c. Terapi penyelamatan (Salvage theraphies)
Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian faktor-faktor
pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik. Pasien yang refrakter dengan
pengobatan ATG pertama dapat berespon terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah
penelitian, pasien yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci. Pemberian
faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik seperti Granulocyte- Colony Stimulating Factor (G-CSF)
bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik
biasanya refrakter. Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama.
Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya modalitas terapi
anemia aplastik. Kombinasi G-CSF dengan terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi
penyelamatan pada kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan
pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang
produksi eritropoietin dan sel-sel induk sumsum tulang. Androgen terbukti bermanfaat untuk
anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat. Androgen
digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang refrakter terapi imunosupresif.

d. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat
berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA. Akan tetapi, transplantasi sumsum
tulang allogenik tersedia hanya pada sebagan kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang
mempunyai saudara dengan kecocokan HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai
terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih baik bila
mendapatkan terapi imunosupresif karena makin meningkatnya umur, makin meningkat pula
kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor (Graft Versus Host
Disesase/GVHD).15 Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek
dibandingkan pasien yang berusia muda.
Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang lebih baik
daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif. Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun
yang gagal dengan terapi imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat
dipertimbangkan. Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun
telah mendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang belummendapatkan terapi
imunosupresif sama sekali.Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan
transfusi selama beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil dari
donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi
penolakan cangkokan (graft rejection) karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi. Kriteria
respon terapi menurut kelompok European Marrow Transplantation(EBMT) adalah sebagai berikut :
- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm3 dan trombosit
sekurang-kurangnya 100.000/mm3.
- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah 2000/mm3 dan trombosit
dibawah 100.000/mm3.
- Refrakter : tidak ada perbaikan.

Prognosis
Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah absolut
netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil kurang dari 500/l (0,5x109/liter)
dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter)
dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi
sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang
dewasa. Anemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid
akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang.
Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang berusia kurang
dari 20 tahun, sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40 tahun dan sekitar 50% pada pasien
berusia lebih dari 40 tahun. Celakanya, sebanyak 40% pasien yang bertahan karena mendapatkan
transplantasi sumsum tulang akan menderita gangguan akibat GVHD kronik dan resiko mendapatkan
kanker sekitar 11% pada pasien usia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum
transplantasi stem sel. Hasil yang terbaik didapatkan pada pasien yang belum mendapatkan terapi
imunosupresif sebelum transplantasi, belum mendapatkan dan belum tersensitisasi dengan produk
sel darah serta tidak mendapatkan iradiasi dalam hal conditioning untuk transplantasi.
70% pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi imunosupresif
(ATG dengan siklosporin). Walaupun beberapa pasien setelah terapi memiliki jumlah sel darah yang
normal, banyak yang kemudian mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. Penyakit ini
juga akan berkembang dalam 10 tahun menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom
myelodisplastik atau akut myelogenous leukimia pada 40% pasien yang pada mulanya memiliki
respon terhadap imunosupresif. Pada 168 pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang,
hanya sekitar 69% yang bertahan selama 15 tahun dan pada 227 pasien yang mendapatkan terapi
imunosupresif, hanya 38% yang bertahan dalam 15 tahun.
Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang sama dengan kombinasi
ATG dan siklosporin. Namun, siklofosfamid memiliki toksisitas yang lebih besar dan perbaikan
hematologis yang lebih lambat walaupun memiliki remisi yang lebih bertahan lama.