1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak
yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan
sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang
memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien
untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat
dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat
meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam
proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah
proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam
melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan
keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang
dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat
itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan
keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan
berkesinambungan.

1.2 Tujuan
Tujuan Umum:
a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.


2

Tujuan Khusus:
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

1.3 Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan.
















3

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya
kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-
hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien,
menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data
dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam
kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal
(Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan
klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan
administratif adalah sebagai berikut:
a) Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
b) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan lain.


4

c) Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas).
d) Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e) Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
f) Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
g) Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
h) Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
1). Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total selama
24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu.
Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai
dengan kebijakan institusi).

2). Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan
haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat
status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan
interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.

3). Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan format
untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus hanya berisi
kejadian atau respon respon tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang
tidak sesuai untuk flow record.






5

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
2.4.1 Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian
hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan
kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.

2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.
1995) adalah sebagai berikut:



6

1) Berdasarkan respons klien.
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi

2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi
tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar
klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

7

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi
keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan,
antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya,
seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,
kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan
kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal
pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan
klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan
menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh
ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.

2.4.4 Metoda Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan
dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat
gigi, berhias.


8

2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan
proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan
kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan
terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual,
dan psikologis.

3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn
prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien
dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk
prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar
keperawatan.

2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:



9

1). Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada
diri sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.

2). Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman,
privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.

3). Pada tahap terminasi.
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

10

d. d.Lakukan pendokumentasian.

2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi.

Contoh pencatatan implementasi :
No Hari / tgl Jam No. dx Tindakan keperawatan TTD
1 Sabtu
7-3-1998
08.00 1 - Membantu pasien memberi makan
Respon
Pasien makan habis 1 porsi tidak ada
muntah ________________________
YUNI
09.00 2 - Mengukur tanda vital
Respon / hasil :
TD : 150/90 mmHg
S : 37.8
o
C
RR : 24 x/mnt
Klien mengeluh pusing
YUNI

2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.
Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

11

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk
mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi
terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari
tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan
invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan
yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol--simbol / lambang-lambang sudah
baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.-

12

Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk
kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan ingin bertemu suaminya dulu
sebelum mati
13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan
format

2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada
klien dan keluarganya

2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk
klien. Hal ini penting untuk :
a) Menghindarkan kesalahankesalahan seperti duplikasi tindakan, yang
seharusnya tidak perlu terjadi.
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga
diberikan obat kembali.
b) Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang
secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya
dengan standar yang telah dibuat.
c) Melihat hubungan responrespon klien dengan tindakan keperawatan yang
sudah diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas

13

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan
yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat
yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen
yang ada.
a). Dokumen tentang kondisi klien
b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.
c). Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan akan membantu
perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan:
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraf
- Catatan meliputi :
a). Pengkajian
b). Intervensi aktivitas
c). Evaluasi respon

2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi
2.5.1 Pengertian
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk
tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.
Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan
dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
Tahap akhir dari proses keperawatan.
Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.

14

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien
terhadap masalah kesehatan.

Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap
pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk
masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat
akan:
a. Mengkaji status klien
b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil
c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan
itu untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
1). Pernyataan evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah
dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit
tanpa pusing.

2). Pernyataan evaluasi sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu
pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.

2.5.3 Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama ,
nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar
dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:

15

a) Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan
keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya
serta terperinci.
b) Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada
tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:
S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya
data ini berhubungan dengan criteria hasil
O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya
data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.
A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah
terpenuhi atau tidak
P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap
pasien.
I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan
R = Revisi

c) Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung
gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada
ditangan hukum.

2.5.4 Pedoman Pendokumentasian Evaluasi
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam
rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan
entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

16

2) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau
prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas
lain atau dipulangkan
4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga
tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6
tangga tanpa bantuan.
5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang
tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
6) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti
ditikam.

2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi
Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan:
a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

2.5.6 Mengukur Pencapaian Tujuan
Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala,
pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus
dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.

17

1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi
dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang
akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).
2. Kertas dan pensil.

b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan
berkomunikasi, dsb.
1. Observasi secara langsung.
2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.
c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.
d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

2.5.7 Hasil Evaluasi
1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang telah ditetapan.
3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru.













18

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.

3.2 Saran
a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.















19

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
<http://blog.ilmukeperawatan.com/evaluasi-keperawatan.html> [diakses 1 September
2014]
<http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/06/dokumentasi-keperawatan.html> [diakses
1 September 2014]
<http://meetabied.blogspot.com/2010/03/dokumentasi-keperawatan-2.html> [diakses 1
September 2014]
http://nirwan-anwarcom.blogspot.com/2009/04/tahap-implementasi-keperawatan.html
[diakses 1 September 2014]
<http://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan/> [diakses 1
September 2014]
<http://susternada.blogspot.com/2007/07/proses-keperawatan_21.html> [diakses 1
September 2014]
<http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/> [diakses
1September 2014]
<http://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan
pada_16.html> [diakses 1 September 2014]










20

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih
diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Makalah
yang berjudul Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi ini disusun untuk
memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di Jurusan
Keperawatan Akademi Telanai Bhakti Jambi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yag telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan makalah
ini dimasa mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa
khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan
pembaca.

Jambi, September 2014
Penulis















21

MAKALAH
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing : Ns. Reta Renylda, S.Kep




DISUSUN OLEH
HASRO HASANAH
NIM : 111.0069.401.039


AKADEMIK KEPERAWATAN JAMBI
YAYASAN TELANAI BHAKTI
TAHUN 2014