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Politique Qualit

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La politique qualit du Centre Hospitalier
Territorial de Nouma

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LES GRANDES ETAPES DE LA QUALITE AU C.H.T. Nouma .4
CHAPITRE 1 : ENGAGEMENT........................................................................................................ 6
CHAPITRE 2 : RESPONSABILITE EN MATIERE DE QUALITE.............................................. 8
2.1 Organigramme hirarchique........................................................................................ 8
2.2 Organigramme fonctionnel.......................................................................................... 9
2.3 Les responsables des secteurs dactivit.................................................................... 10
CHAPITRE 3 : FONCTIONNEMENT DES ACTEURS................................................................ 11
3.1 Le Comit Qualit ..................................................................................................... 11
3.2 La Cellule Qualit...................................................................................................... 14
3.3 Les commissions........................................................................................................ 14
CHAPITRE 4 : ORGANISATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES.. 17
4.1 Dfinition des objectifs et laboration du programme .............................................. 17
4.2 Mise en uvre des objectifs ...................................................................................... 17
4.3 Le systme documentaire qualit .............................................................................. 18
4.4 Lvaluation de la qualit .......................................................................................... 19
ANNEXES............................................................................................................................................ 25

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Les grandes tapes de la qualit au CHTNC


Dbut 2003, sous limpulsion du gouvernement et des instances une vritable dmarche qualit est
tendue lensemble de notre tablissement en liaison avec le projet dtablissement.
En finalit, lobjectif est daboutir une vritable accrditation linstar des tablissements de
sant mtropolitains sans pour autant avoir les mmes contraintes rglementaires.



La qualit existe pourtant depuis plusieurs annes : ds 2000 en pionnier, le service de strilisation
de Gaston Bourret entame une rflexion sur son organisation et ses bonnes pratiques entranant
dans son sillage les services du bloc opratoire Gaston Bourret, du S.T.S., du laboratoire et de
limagerie.
Un travail important est ralis dans ces services o commence germer une culture qualit.



Pour mener bien le projet institutionnel, le Dr. Catherine MERZEAU, chef du service dimagerie
et M. Dominique DELPECH, sous-directeur, sont nomms chefs de projet, un comit de pilotage
est cr.
Ds lors, le 17 juin 2003, lquipe projet est constitue et le travail peut commencer ; il repose
uniquement sur la volont dagents hospitaliers qui doivent par ailleurs continuer assumer leur
activit quotidienne.



Paralllement, les premiers contacts sont pris avec des hpitaux dj engags dans la dmarche et
avec lH.A.S. (Haute Autorit de Sant anciennement A.N.A.E.S. Agence Nationale
dAccrditation et dEvaluation en Sant).



Le 8 mars 2004, le directeur, Henri CARREAUX - THUILLIEZ officialise la dmarche qualit par
note de service ; dsormais le point de non retour est franchi, la qualit devient laffaire de tous.



Il est dcid dorienter les premires actions sur la gestion des risques.


En effet, la scurit est une des dimensions majeures de la qualit des soins et correspond une des
attentes principales des patients vis vis du systme de sant. Protger les personnes, garantir la
scurit des activits sont des objectifs constants lhpital.



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Or, lactivit mdicale, les fonctions htelires et lenvironnement de ltablissement impliquent de
par leur nature mme, des risques dans des domaines trs varis.



La gestion des risques consiste mettre en place toutes les actions utiles pour prvenir ces risques,
corriger leurs effets lorsque ils sont nanmoins survenus et viter leur rptition.
En quelques mots, cest essayer de rendre lhpital plus sr pour tous ceux qui le frquentent.



Plus prcisment, diffrents objectifs sont assigns la gestion des risques :


La scurit des personnes : patients, personnels, visiteurs ;

La scurit financire et la prennit de ltablissement. Loptimisation des cots gnrs par la
prvention des risques est galement un objectif recherch ;

La prservation de limage et la rputation de ltablissement : latteinte la rputation de
ltablissement, son image est un risque majeur. On peut alors dfinir ce risque comme ce qui
affecte la confiance long terme ;

La scurit juridique : les professionnels savent que leur responsabilit pnale personnelle ou
celle de ltablissement lui-mme peut tre engage lorsquun dommage se produit. Apporter la
preuve au juge que des mesures de prvention et de gestion des risques avaient t mises en
place permet aux professionnels dassurer quils avaient bien effectu ce que le Code pnal
nomme les diligences normales (article 121.3 du Code pnal) ;

Lassurabilit, cest dire la possibilit de contracter une assurance un cot raisonnable. La
mise en place dun dispositif de gestion des risques constitue un lment favorable pour
maintenir lassurabilit dun tablissement.


Cette premire tape aboutit la fin du premier semestre 2004, la ralisation dun Programme
unique de prvention (P.U.P.) de 218 fiches actions et la mise en place en mai 2005, dun
systme de dclaration dvnements indsirables (F.E.I.).











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Chapitre 1 : Engagement
Le 08 mars 2004 ; la direction gnrale, en la personne de son directeur M. Henri Carreaux-
Thuilliez, officialise lengagement de notre tablissement dans une dmarche de management
intgrant la qualit et la gestion des risques par la note de service suivante :
NOTE DE SERVICE N 2004/26 du 8 mars 2004

Objet : Officialisation de la dmarche qualit

Le Centre Hospitalier Territorial de Nouma a initi depuis quelques mois une dmarche
qualit concernant, dans une premire tape, la gestion des risques.
Cet objectif fondamental est intgr au projet d'tablissement.
Les instances de ltablissement, lors de leurs dernires sances, ont approuv la cration
du comit qualit et le document de rfrence : la procdure des procdures
(Cf. documents joints).
Ds lors, par la prsente, je rends officielle la dmarche qualit au sein de lensemble des
services de ltablissement.
En consquence, je vous demande de recenser les procdures existantes, de les mettre en
conformit avec la procdure des procdures et de les soumettre la validation du comit
qualit selon les modalits prvues dans ce document.
Je vous informe par ailleurs, qua t cre une cellule qualit charge de la coordination de
la politique qualit. Elle se tient votre disposition aux coordonnes rappeles ci-dessous : *
En ma qualit de Directeur, je souhaite que chaque professionnel de notre tablissement
agisse dans la perspective dune qualit globale et prenne de nos prestations et mengage
soutenir toute action en ce sens, autant que faire se peut.


Henri Carreaux-Thuilliez


* Poste 2018 DECT 1191 E-MAIL : qualite@cht.nc


La mission de notre tablissement est de prendre en charge tout patient relevant de sa
comptence en lui prodiguant les soins les mieux adapts son tat de sant et sa demande, dans
le respect de la personne humaine et de lthique mdicale, en suivant les progrs des
connaissances mdicales et techniques actualises.


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Nos engagements

Comprendre les besoins et attentes des patients et sassurer quils sont bien perus et
satisfaits
Prouver la qualit des soins que nous devons lgitimement au patient et promouvoir
lamlioration continue en terme de qualit et de gestion des risques
Respecter les obligations lgales et administratives applicables
Sensibiliser et former le personnel la qualit et la gestion des risques
Impliquer lensemble des collaborateurs dans une dynamique base sur une dmarche
participative et sur la reconnaissance des comptences




Nos objectifs qualit

Amliorer le service mdical rendu
Mettre en uvre les principes des chartes et conventions
Mettre en uvre une politique dvaluation des prestations fournies au patient
Dployer la culture qualit
Prsenter notre tablissement une dmarche de certification type HAS




Nos objectifs gestion des risques :

Dvelopper la culture de gestion des risques par la mise en place des signalements des
vnements indsirables et dune organisation de gestion de crise
Rendre ltablissement plus sr tant pour les patients que pour les professionnels
Inscrire ltablissement dans une logique de dveloppement durable vis vis de
lenvironnement








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Chapitre 2 : Responsabilit en matire de qualit



La direction du Centre Hospitalier Territorial de Nouma est responsable de llaboration de la
politique dont elle confie la supervision au Comit Qualit.


2.1 Organigramme hirarchique

Directions
Fonctionnelles

Cellule Qualit
Direction
Gnrale

Encadrement
Correspondants
Qualit

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2.2 Organigramme fonctionnel









































Partenaires : - Partenaires extrieurs,
- Instances,
- CLIN,
- Cellule hygine,
- Mdecine du travail,
- Directions et Units fonctionnelles.


Direction
COVIRIS
Dcide

Propose
Informe



C

O

M

M

I

S

S

I

O

N

S



GROUPES DE TRAVAIL



A
n
i
m
e


Comit Qualit

Cellule Qualit
Collge
correspondants
Propose
Informe
Propose
Informe
Supervise
Signale
Supervise
Informe
Informe
Assiste
Conciliation
Evaluation
Coordonne

P

A

R

T

E

N

A

I

R

E

S

Soumet
Applique
Sollicite

C

o

m

m

u

n

i

q

u

e


Assiste
Clientle

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2.3 Les responsables des secteurs dactivit

Ltablissement souhaite donner lencadrement un rle important dans le dploiement de la
politique qualit.
Les responsables des secteurs dactivit, quils soient soignants, administratifs ou logistiques,
doivent soutenir limplication des agents de leur service dans la dmarche qualit en facilitant le
travail et la participation aux groupes de travail.
Lencadrement doit tendre faciliter la mise en uvre des actions damlioration proposes par le
Comit Qualit.
Il veille au respect des procdures valides et diffuses.

















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Chapitre 3 : Fonctionnement des acteurs


3.1 Le Comit Qualit

Le Comit qualit est plac sous lautorit directe du Directeur dtablissement.

Il a vocation reprsenter lensemble des personnels de ltablissement.

Il travaille en coopration avec les instances de ltablissement.

Ses membres sont agents de ltablissement ou sigent dans les instances de ltablissement.

Il est anim par un Prsident.

Il travaille en troite collaboration avec la cellule qualit.

4 commissions sont rattaches au Comit qualit :

Le COVIRIS,

La commission Clientle

La commission de conciliation

La commission dvaluation,


3.1.1 Composition

Le Comit qualit est constitu comme suit :

Trois reprsentants de la direction

Quatre reprsentants de la C.M.E.

Le prsident du C.L.I.N.

Deux reprsentants du C.T.P.

Deux reprsentants du C.H.S.C.T.

Deux reprsentants de la D.S.S.I. dont la D.S.S.I.

Un reprsentant de lencadrement mdico technique

Deux personnes qualifies nommes par le directeur

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3.1.2 Missions


Le Comit qualit exerce deux types de missions :


- Il est une instance de propositions et dvaluation.


Le Comit qualit contribue la dfinition de la politique qualit et est consult sur tous les
sujets relevant de lassurance qualit pour lesquels il met des propositions au Directeur.
Il assure en particulier :


La dfinition des principes de la politique qualit,
Le Comit labore et propose les principes devant rgir la politique qualit de ltablissement.


LInformation de la direction gnrale sur la mise en uvre de programme qualit,


La programmation des diffrentes phases du projet de dmarche damlioration continue
de la qualit partir des propositions de la commission stratgie et dveloppement :
Mise en place dun dispositif de gestion des risques : tudes des risques identifis
par lHAS sous la forme de fiches de scurit sanitaires et proposition dun dispositif de
signalement et de traitement curatif, correctif et prventif,
Mise en uvre dune gestion documentaire consistant sassurer de lexistence de
procdures relatives lensemble de lorganisation hospitalire,
Procdure dautovaluation partir des rfrentiels,
Certification type HAS : engagement de la Direction et visite des experts.


Lvaluation des rsultats obtenus, de la satisfaction des objectifs fixs et de la conformit
aux rfrentiels appropris.


Llaboration ou la rorientation du programme qualit en regard des propositions
ralises par les diffrentes commissions, la cellule qualit, les groupes de travail ou des
rsultats des valuations ralises.




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3.2- Il est une instance de supervision de la dmarche qualit.


Le Comit qualit supervise les travaux des services engags dans la dmarche qualit. Il rend
compte de son action auprs des instances de ltablissement.


Il assure en particulier :


La dfinition de mthodes et indicateurs adapts au suivi du projet,
Le Comit labore et propose tous types de supports, documents ou mthodologies aptes
permettre les travaux en cours et orienter laction des services concerns.


La supervision et la coordination du travail des commissions
Le Comit qualit oriente laction et prend connaissance du travail des commissions afin de
valider les propositions ou conclusions faites par celles-ci.


Il initie la constitution de groupe de travail, en fonction des orientations retenues, soit
directement ou soit par lintermdiaire des commissions.



3.1.3 Fonctionnement

Les rgles de fonctionnement du Comit Qualit sont dfinies par son rglement intrieur.
(annexe 1)

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3.2 La Cellule Qualit

La Cellule Qualit assiste le Comit Qualit et est lorgane oprationnel de la dmarche.
Elle collabore troitement avec la direction, le comit qualit et les diffrentes commissions.

3.2.1 Composition
- Un ingnieur Qualit
- Une assistante qualit
- Une secrtaire
La cellule qualit peut faire appel un consultant extrieur.

3.2.2 Missions gnrales
- Apporter un soutien mthodologique au Comit Qualit (CQ), aux commissions et aux
groupes de travail.
- Mettre en place des outils de mesures.
- Participer au suivi des actions damlioration et veiller au respect du calendrier prvu.
- Soutenir le dploiement de la qualit et de la gestion des risques par la formation.
- Participe la communication autour des dmarches qualit et gestion des risques.
- Grer les fiches dvnements indsirables et participer la coordination des vigilances.
- Initier la veille juridique, en transmettant aux gestionnaires de risques et aux vigilants les
informations les concernant.
- Animer le collge des correspondants.

3.3 Les commissions

3.3.1 Le COVIRIS :

3.3.1.1 Missions :

La CO.VI.RIS est charge dorganiser le signalement des vnements indsirables en lien avec
lutilisation des produits de sant et les risques inhrents au fonctionnement de lhpital.

Il a la responsabilit :
- de mettre en uvre et dvaluer les procdures de signalements concernant les activits de
vigilance,
- daider la sensibilisation des acteurs de lhpital dans le domaine des vigilances et des risques
inhrents au fonctionnement de lhpital.
- de veiller au respect des rgles concernant les alertes sanitaires
- de proposer des actions correctives ou prventives.
- dassurer une coordination correcte entre tous les correspondants locaux des vigilances et entre
tous les gestionnaires de risques

3.3.1.2 Fonctionnement :


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Cf. rglement intrieur (annexe 2)

3.3.2 La commission dEvaluation :

3.3.2.1 Missions :

Les missions de la cellule dvaluation sont les suivantes :

Raliser un tat des lieux de lexistant et laborer la mthodologie pour :
o Evaluer et centraliser les diffrentes valuations ralises au sein de notre structure
o Cartographier les valuations par secteurs dactivits et units fonctionnelles.
o Sensibiliser et former aux outils dvaluation
o Assister mthodologique la ralisation des valuations
o Veiller la cohrence des valuations en regard du projet dtablissement
o Fixer les modalits dvaluation de notre tablissement
Arbitrer et planifier annuellement les actions dvaluations en fonction de la politique
qualit de ltablissement.

3.3.2.2 Fonctionnement :

Cf. rglement intrieur (annexe 3)

3.3.3 La commission Clientle :

3.3.3.1 Missions :

La commission clientle est charge de :

La communication avec les usagers et le respect des droits du patient
o Garantir au patient une information claire
o Organiser le circuit du livret daccueil
o Droits au consentement, de disposer de son corps, de donner la vie
o Droit linformation
o Secret mdical
o Confidentialit
o Dignit, douleur, fin de vie
Le dossier patient
o Rpondre la lgislation en lien avec le dossier
Contenu
Accessibilit
Circulation
Les liens avec les partenaires
o Participer, organiser formaliser la circulation des informations entre
partenaires
o Evaluer, ractualiser les conventions sous langle patient.


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3.3.3.2 Fonctionnement :

Cf. rglement intrieur (annexe 4)

3.3.4 La commission de Conciliation :

3.3.4.1 Missions :

La commission de conciliation est charge d'assister et d'orienter toute personne qui s'estime victime
d'un prjudice du fait de l'activit de l'tablissement ou de l'activit mdicale et de lui indiquer les
voies de conciliation et de recours gracieux ou juridictionnels dont elle dispose.
Le patient est assur d'avoir une rponse sa rclamation.
La personne assurant la gestion et le traitement des plaintes rend compte de son activit la
commission.
Si la rclamation est susceptible de mettre en cause l'activit mdicale, elle est communique aux
mdecins conciliateurs.
Cette commission doit :
Participer au respect des droits des usagers ;
Etre informe de lensemble des plaintes ou rclamations formules par les usagers de
ltablissement ainsi que des suites qui leur sont donnes ;
Participer la commission clientle par lintermdiaire de certains de ses membres et
contribuer lamlioration de la qualit de laccueil des personnes malades et de leur
proche.


3.3.4.2 Fonctionnement :

Cf. rglement intrieur (annexe 5)












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Chapitre 4 : Organisation de la qualit et de la gestion des risques

4.1 Dfinition des objectifs et laboration du programme


Le plan damlioration de la qualit est tabli de 2008 2010 a t tabli pour trois ans par le Comit
Qualit suite lautovaluation ralise en aot 2007 et la visite des auditeurs en novembre 2007.
Les objectifs sont slectionns sur la base de leur pertinence, de leur faisabilit et de leur cot.
Ils sont inscrits dans un programme qui rpond aux questions :
- Que souhaite-t-on dvelopper et amliorer ?
- Quels sont les outils et mthodes que nous allons mettre en uvre ?
- Sommes - nous en conformit avec les exigences de la certification version 2 de juin 2007
Ces objectifs sont cohrents avec ceux noncs dans le projet dtablissement.

Il peut tre actualis lors des runions du Comit Qualit en fonction de dysfonctionnements
majeurs ou dimpratifs rglementaires.

Il a pour but de rpondre au mieux, dans le cadre de nos contraintes architecturales et financires
une visite de certification HAS en novembre 2010.
Dans le contexte de la livraison en 2015 dun mdipole regroupant toutes lactivit de MCO des
deux sites principaux de l tablissement.
Le rapport des experts visiteurs et la nouvelle version du manuel daccrditation V2010,
participeront llaboration du nouveau programme damlioration de la qualit en sarticulant
avec le projet dtablissement 2011 2015.


Le programme ainsi labor sera lapprobation du directeur et prsent aux instances

Il sera ensuite diffus tous les responsables des secteurs dactivit. Il est galement mis sur
lintranet.

4.2 Mise en uvre des objectifs

Les projets retenus sont dclins en fiches action. Celles-ci sont rpertories dans un classeur tenu
jour par le Comit Qualit en fonction de lavance des dmarches.
Ces fiches actions prvoient lquipe de ralisation et le calendrier de mise en uvre.
Un responsable, pour chaque projet, est identifi au sein du Comit Qualit.
Ce dernier est inform par Lanimateur du groupe de la bonne marche des travaux, au besoin il lui
apporte son soutien.
Le responsable du projet fait part de lavance des dmarches aux autres membres du Comit
Qualit.

Lavance de la dmarche qualit fait lobjet dactions de communication.


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N.B : La dmarche qualit du Centre Hospitalier Territorial de Nouma repose sur trois axes
stratgiques :
- Rpondre aux exigences de la certification version 2 ;
- Dvelopper une politique dvaluation des pratiques professionnelles ;
- Dveloppement de la gestion des risques posteriori dans tous les secteurs dactivits et
initier une gestion des risques priori.
Cette stratgie tend dvelopper la prvention, la dimension corrective et curative de la
gestion des risques. Pour cette dernire, linstitution dploie la gestion des risques a
posteriori par lutilisation des fiches dvnements indsirables la disposition des
professionnels de tous les services.



4.3 Le systme documentaire qualit

Le systme documentaire qualit du CHT de Nouma repose sur le systme dit PIED qui
demande de grer les procdures (P), modes opratoires, (I), les enregistrements (E) et les donnes
internes et externes (D)

4.3.1 Gestion des procdures et autres documents autres que les donnes
La Mthodologie des Procdures (ou Procdure des procdures) organise la gestion des
procdures (P), des modes opratoires, des instructions (I), des enregistrements (E) et les donnes
internes et externes (D) (Annexe 6)
La gestion de ce systme documentaire est assure par la secrtaire qualit laide dun logiciel de
gestion documentaire (APTA).

Les documents Qualit sont des documents usage interne servant de rfrence tous les
personnels de ltablissement.

4.3.2 Gestion des donnes internes et externes
Les donnes externes sont la rglementation, les guides de bonnes pratiques, les fiches
fournisseurs
Les donnes internes sont les notes de services, les livrets daccueil du patient et du nouveau
professionnel

Lorganisation de la gestion de ces donnes est sous la responsabilit des responsables des secteurs
dactivit. Ces lments concourent toutefois la mise en uvre de la dynamique qualit de
ltablissement.

En ce qui concerne la rglementation, un dispositif spcifique est mis en place pour informer les
professionnels de lhpital :
- Les professionnels du Comit Qualit participent activement la veille rglementaire
- Le secrtariat de direction et la documentaliste assurent larchivage des revues et textes
officiels.

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4.4 Lvaluation de la qualit

4.4.1 Elaboration et suivi du programme dvaluation
Le dispositif dvaluation de la qualit est prvu pour chacune des actions planifies dans le cadre
du programme qualit et gestion des risques. Il peut tre complt par des actions supplmentaires
en cas de dysfonctionnements majeurs ou dimpratifs rglementaires.

4.4.2 Mthodes et outils dvaluation de la qualit
Sept types de mcanisme dvaluation sont utiliss au sein du CHT :
- Lanalyse des processus
- La revue de mortalit/ morbidit
- Les audits
- Les questionnaires
- Les indicateurs

4.4.2.1 Lanalyse de processus
Cette mthode est utilise pour valuer le service mdical rendu en regard des parcours patients, les
organisations des secteurs dactivit et prvenir les risques a priori. Cela permet de :
- Analyser les processus et de les amliorer
- Dhomogniser les organisations et les pratiques

Ressources :
- Lensemble des responsables des secteurs dactivit
- La Cellule Qualit


4.4.2.2 La revue de mortalit/ morbidit
Il sagit dune mthode la disposition des units de soins qui consiste analyser collectivement
au cours dune runion les dossiers de patients dcds ou ayant prsent certaines complications
morbides. Cela permet de :
- Sinterroger sur le caractre vitable de lvnement
- Dterminer les causes de lvnement vitable
- Engager des actions de prvention

Ressources :
- Lquipe mdicale
- La Cellule Qualit


4.4.2.3 Les audits
Ltablissement a dfini deux types daudit :

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Laudit clinique est une mthode dvaluation ralise par des experts pour
permettre le diagnostic de pratiques de soins partir dobservations, dtudes
documentaires.
Cela permet de :
o Mesurer lcart entre la pratique de soins et les rfrences reconnues
o Dfinir et mettre en uvre les actions damlioration et sassurer de
lefficacit des actions damlioration
Laudit qualit est une mthode dvaluation ralise par des professionnels
indpendants du thme de laudit en vue de vrifier si les procdures permettent de
rpondre aux exigences pr tablies.
Cela permet de :
o Mesurer lcart entre les procdures et les pratiques
o Dfinir et mettre en uvre les actions damlioration et sassurer de
lefficacit des actions damlioration


Ces audits reposent sur la constitution dun pool de personnes ressources
appeles auditeurs qualit ou experts .


Ressources :

- Groupes de travail
- La Cellule Qualit

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4.4.2.4 Les questionnaires

Les questionnaires permettent de mesurer le degr de satisfaction ou encore de recueillir les
besoins et les attentes des personnes interroges.
Ltablissement a fait le choix de dvelopper trois questionnaires. Ceux-ci sont destins :
- Aux usagers (Questionnaire de sortie). Le questionnaire est distribu en continu tous les
patients sortant dhospitalisation temps plein. Son contenu est actualis en fonction des
orientations de ltablissement.
- Aux professionnels de ltablissement
- Elle pourra stendre aux partenaires ou rseaux externes.
-
Des enqutes cibles peuvent tre ralises sur des processus identifis (exemple : restauration).
Leur programmation se fait lors de llaboration du programme qualit et gestion des risques ci-

Ressources :
- Le responsable qualit
- Le mdecin responsable de linformation mdicale

4.4.2.5 Les indicateurs
Il existe deux niveaux dindicateurs :
- Ceux dfinis par linstitution
- Ceux dfinis par les services

Les indicateurs sont des donnes objectives et quantifiables qui permettent de situer le niveau de la
qualit obtenue par rapport celle souhaite.

Les indicateurs sont tablis en fonction des besoins internes (suivi des dmarches qualit, des
activits) ou externes (tutelles).
Les indicateurs sont spcifis sur une fiche prvue cet effet (fiche de spcification). Elle
comprend :
- Le champ de la mesure (exemple : au bureau daccueil infirmier)
- Le choix de la norme (exemple : pas plus de 15 minutes dattente)
- Le choix du critre (exemple : conformit des dlais dattente enregistrs avec le dlai annonc (15
minutes))
- Le choix des paramtres (exemple : priodicit du recueil quotidien, nombre de patients dont
lattente est < 15 minutes, nombre total de patients admis entre le 1 et 15 avril)
- Le mode de recueil (exemple : recueilli par le cadre de sant)
- La reprsentation (exemple : diagramme tableau)

Ressources
- La gestion et le suivi des indicateurs sont sous la responsabilit des responsables des
secteurs dactivit
- Le responsable qualit



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Chapitre 5 : Dveloppement de la qualit

5.1 La communication


5.1.1 Communication interne
La communication sappuie sur les supports de communication existant (Intranet, journal interne,
newsletter).
Des correspondants qualit assurent le relais et la diffusion de linformation qualit et gestion des
risques.
Une rubrique qualit est rserve dans le journal interne. Elle reprend la fois des concepts qualit
et gestion des risques et retrace les expriences et tmoignages. Elle permet galement de diffuser
les rsultats des travaux des groupes projet, des enqutes

La mise disposition du programme d'actions qualit et gestion des risques lensemble de
professionnels est un lment fondamental du dploiement de la qualit au sein de ltablissement.
Une rubrique est consacre la qualit sur lintranet. Il est en effet important dassurer une
transparence des dmarches damlioration priorises dans linstitution.


5.1.2 Communication externe
La communication externe repose sur lutilisation du site Internet de lhpital et tous les supports
susceptibles dtre utiliss. Le public externe est inform de la dynamique damlioration du
service mdical rendu et de la prvention des risques lis aux actes et aux organisations.
Des campagnes de relations de presse, grand public ou spcialises, sont ralises en fonction des
opportunits et des vnements.


5.2 La formation et la sensibilisation

La mise en uvre dune dmarche qualit induit une dynamique de changement. Ce dernier doit
tre accompagn de conditions qui le permettent et notamment dapports de comptences.
La formation est essentielle pour qualifier, motiver les personnels et faire voluer ltablissement.
Conscient que la dmarche qualit ne peut se dployer qu partir du moment o lensemble des
personnels est sensibilis, le CHT prvoit dans le cadre de sa politique et de ses objectifs en
matire de qualit :
- Des actions de formation
- Des actions de sensibilisation





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5.2.1 Des actions de formation
Le contenu de la formation comprend les aspects suivants :
Formation relative la dmarche qualit : Ces formations doivent dune part fournir les
connaissances gnrales en matire de qualit, dautre part montrer lintrt du travail inter
services et multi professionnel.
Technique danimation de groupe. La mise en uvre dune dmarche qualit saccompagne dun
management appropri, dans lequel une place importante est donne au travail en groupe. Ce
management est fond sur la participation, la concertation et la rflexion commune entre les
interlocuteurs appartenant souvent des secteurs ou des mtiers diffrents.
Outils spcifiques la qualit. (Par exemple : techniques de laudit)


5.2.1.1 Organisation de la formation
- Ces actions individuelles ou collectives sont prvues annuellement aprs validation du
programme qualit par le Comit Qualit.
- Les demandes de formation sont intgres au plan de formation de ltablissement et
soumises lapprobation du CTP.
- Le temps de prsence des agents ces formations est inclus dans le temps de travail.
- Les formations sont ralises par des formateurs internes (cellule qualit) ou externes.


5.2.2 Des actions de sensibilisation
5.2.2.1 Sensibilisation des cadres (secteurs de soins, logistiques et administratifs) et des mdecins
La finalit de cette sensibilisation est de susciter lintrt et demporter ladhsion de ces
diffrentes catgories de personnel dont le rle dans le dploiement de la dmarche est primordial.
La sensibilisation a donc pour objectifs de :
- Donner un langage commun en terme de qualit et faire adhrer aux concepts
- Faire comprendre la ncessit et lopportunit dune dmarche qualit et en expliquer la
stratgie de mise en uvre
- Impliquer personnellement ces diffrents acteurs
- Aider le Comit Qualit transmettre les informations, dmultiplier la dmarche et mettre
en oeuvre les actions.


5.2.2.2 Sensibilisation des autres personnels
La finalit de cette sensibilisation est de susciter lintrt et demporter ladhsion de toutes les
catgories professionnelles afin de renforcer leur investissement dans la dmarche qualit.

Cette sensibilisation peut revtir deux aspects :
- Sensibilisation oprationnelle
- Sensibilisation vnementielle


Politique Qualit


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- Sensibilisation oprationnelle
Elle consiste prsenter aux personnels le sens de la dmarche, les projets en cours, les rsultats
des travaux des groupes

- Sensibilisation vnementielle
Elle est organise au sein de ltablissement pour marquer les progrs accomplis ou certaines
tapes de la dmarche (par exemple lors des dmarches en vue de la certification)

5.2.2.3 Organisation de la sensibilisation

Les temps de sensibilisation inscrits dans le temps de travail sont organiss par la Cellule qualit
avec des ressources internes ou externes et se droulent lors :

- De la Journe dAccueil des nouveaux arrivants (2 fois par an)
- De runions interservices.
- De dplacements dans les services, au sein des groupes constitus
(pour exemple : collge des correspondant, runions cadre).
- De sminaires.





























Politique Qualit


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ANNEXES



Annexe 1 : Rglement intrieur du Comit Qualit



Annexe 2 : Rglement intrieur du COVIRIS



Annexe 3 : Rglement intrieur de la Commission dEvaluation



Annexe 4 : Rglement intrieur de la Commission Clientle



Annexe 5 : Rglement intrieur de la Commission de Conciliation



Annexe 6 : Procdure des procdures