Insufciencia

Renal Aguda
Insufciencia Renal Aguda
ASIGNATURA:
Fisiopatologa
Ao: 2012
La insuficiencia renal aguda (IRA) representa una disminucin rpida del funcionamiento del rin
(excretora, homeosttica y endocrina) suficiente para aumentar los niveles sanguneos de desechos
nitrogenados y para alterar el e!uili"rio hidroelectroltico# La IRA puede revertirse si se corrigen o eliminan
los factores desencadenantes antes de !ue produ$can una lesin renal permanente% esta suele acompaarse por
la oliguria#
&l indicador ms frecuente de la presencia de insuficiencia renal aguda es la azoemia, !ue es la acumulacin
de desechos nitrogenados (nitrgeno, ureico, cido 'rico y creatinina) en la sangre# &n la insuficiencia renal
aguda disminuye la velocidad de filtracin glomerular (()*)# +omo consecuencia, se reduce la excrecin de
desechos nitrogenados y no puede mantenerse el e!uili"rio hidroelectroltico#
La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros rganos#
&l factor com'n causante de la lesin renal es la is!uemia, !ue es seguida de la disminucin del filtrado
glomerular y del consumo de oxgeno# +uando el descenso de la filtracin glomerular se acerca a cero, el
consumo de oxgeno se aproxima a los valores "asales% en el momento en !ue la extraccin y la diferencia
arteriovenosa de oxgeno renal son mximas, se produce la lesin paren!uimatosa# Los mediadores !ue
contri"uyen al descenso del flu,o sanguneo renal !ue se han propuesto para el desarrollo de la IRA son-
actividad exagerada del sistema nervioso simptico, vasoconstriccin renal mediada por catecolaminas,
activacin del sistema renina.angiotensina.aldosterona, edema del endotelio y alteraciones de la
permea"ilidad glomerular, coagulacin intravascular diseminada, inhi"icin de la prostaciclina o disminucin
de su sntesis#
Las anormalidades en la funcin de la c/lula epitelial tu"ular !ue conlleva a o"struccin y "ac0.lea0age de
ultrafiltrado, pueden ser entendidas solo comprendiendo las alteraciones en la "iologa celular !ue resultan de
la deprivacin de oxgeno# 1na caida de los niveles celulares de A23 es un evento temprano despu/s de la
deprivacin de oxgeno como consecuencia de is!uemia, hipoperfusin o hipoxia, e inicia una cascada de
eventos "io!umicos !ue llevan a la disfuncin celular, in,uria su"letal y eventualmente muerte celular#
Nivel Nefronal
La presin hidrosttica dentro del capilar glomerular
depende del d/"ito cardaco y del tono de la arteriola
aferente y eferente# La presin onctica intra.capilar y la
presin hidrosttica de la cpsula de 4o5man se oponen a
la presin hidrosttica intra.capilar# &l resultado es una
presin neta de ultrafiltracin de 67 mm8g# Las presiones
involucradas en la filtracin glomerular pueden afectarse
por vasoconstriccin de la arteriola aferente o
vasodilatacin de la arteriola eferente (cada de la presin
hidrosttica capilar), o"struccin tu"ular (aumento presin
hidrosttica en el espacio de 4o5man) o modificaciones de
la mem"rana glomerular#
6# Vasocontriccin intrarrenal: 9e han encontrado
cam"ios en la circulacin intrarrenal con reduccin
del flu,o medular y mantencin del flu,o sanguneo total# &l t'"ulo en la m/dula renal se encuentra en
una condicin de hipoxia relativa de"ido al corto circuito !ue hace el oxgeno al ingresar a esta $ona#
&l oxgeno difunde por diferencia de presin desde el capilar !ue ingresa a la m/dula, a presin parcial
de oxgeno arterial, hacia el intersticio y de all a la sangre del capilar !ue retorna desde la m/dula
interna# La presin parcial de oxgeno en la m/dula interna registrada in vivo en condiciones "asales
es aproximadamente 67 mm8g# de tal modo !ue esta $ona funciona al "orde de la hipoxia# &sta
situacin se acent'a cuando existe menor circulacin sangunea en la m/dula por derivacin hacia
corte$a, llevando a un profundo d/ficit de oxgeno e hipoxia regional y finalmente dao tu"ular#
:# Alteraciones !e la filtracin a nivel glo"er#lar: 3or cam"ios en el rea de filtracin o en las
propiedades de la mem"rana glomerular# &xiste reduccin de la capacidad de filtracin de la
mem"rana glomerular o coeficiente de ultrafiltracin por edema de la c/lula endotelial del capilar
glomerular# Agregado a esto hay aumento de la concentracin de factores vasoconstrictores como
endotelina.6 y trom"oxano A:# La c/lula mesangial, derivada de c/lulas musculares lisas, es sensi"le
a estos mediadores# &l aumento de la actividad contrctil, o"servado in vitro, provoca reduccin del
rea filtrante efectiva al reducirse el rea de la pared capilar li"re#
;# Retro!if#sin !el filtra!o glo"er#lar - <esde el lumen del t'"ulo proximal hacia la red capilar
peritu"ular y de all hacia la circulacin general# &n pacientes crticos la depuracin de inulina, un
marcador de filtracin glomerular, es menor comparada con polmeros de dextrn de mayor peso
molecular, sugiriendo penetracin de inulina a trav/s de la pared tu"ular# &l desprendimiento del
epitelio daado y exposicin de la mem"rana "asal sin la impermea"ilidad propia del t'"ulo renal,
de,an un lecho cruento a trav/s del cual se permea fluido tu"ular filtrado#
=# $%str#ccin !el l#"en t#%#lar: 3or detritus celulares y c/lulas epiteliales desprendidas en el t'"ulo
proximal# &l aumento de la presin hidrosttica generada por la o"struccin luminal finalmente supera
la presin positiva del capilar glomerular y la filtracin glomerular se detiene# &ste incremento de la
presin intratu"ular acent'a la retrodifusin de filtrado desde t'"ulo hacia intersticio# La sumatoria de
nefrones no filtrantes se refle,a> en la cada de la filtracin glomerular glo"al y retencin de productos
nitrogenados#
La insuficiencia renal aguda puede o"edecer a varios tipos de situaciones, como la disminucin del flu,o
sanguneo sin lesin is!u/mica% la lesin tu"ular is!u/mica, toxica u o"structiva, y la o"struccin urinaria#
La insuficiencia renal aguda comien$a en forma a"rupta y a menudo es reversi"le si se detecta pronto y se
trata de manera apropiada# &sta enfermedad puede de"erse a una reduccin del flu,o sanguneo renal
(insuficiencia prerrenal), a trastornos !ue comprometen las estructuras renales (insuficiencia intrnseca o
intrarrenal) o a trastornos !ue interfieren en la eliminacin de la orina producida en los riones (insuficiencia
posrenal)
<e acuerdo con el lugar donde se origina el fallo renal agudo la IRA se ha dividido en-
Insufciencia prerrenal
La insuficiencia prerrenal, es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda, se caracteri$a por una
disminucin significativa del flu,o sanguneo renal, !ue es reversi"le si la causa de esta reduccin puede
identificarse y corregirse antes de !ue produ$ca una lesin renal#
Los ancianos estn expuestos a mayor riesgo de sufrirla por su predisposicin a la hipovolemia (disminucin
del volumen sanguneo) y a la mayor posi"ilidad de !ue se desarrollen trastornos vasculares#
&n condiciones normales los riones reci"en entre el :7 y el :? @ del volumen minuto cardiaco# &sta gran
irrigacin sangunea es necesaria para eliminar los desechos meta"licos, y regular las concentraciones de
l!uidos y electrlitos corporales# 3or fortuna los riones sanos pueden tolerar reducciones relativamente
grandes del flu,o sanguneo sin !ue produ$ca una lesin renal# +uando disminuye el flu,o renal la ()*
tam"i/n se reduce, as como la cantidad de sodio y de otras sustancias filtradas por los glom/rulos y la
necesidad de los mecanismos dependientes de energa para rea"sor"er estas sustancias#
La insuficiencia renal aguda se manifiesta por una disminucin aguda de la produccin de orina y un aumento
desproporcionado de la concentracin de urea en sangre (41A) en relacin con los niveles s/ricos de
creatinina# &n condiciones normales el rin responde a la reduccin de la ()* con una disminucin de la
produccin de orina# 3or ende, un signo temprano de insuficiencia prerrenal es la reduccin aguda de esa
produccin# La deteccin de una excrecin fraccional de sodio disminuida (B6@) sugiere !ue la oliguria es
producida por una reduccin de la perfusin renal y !ue las nefronas responden en forma apropiada por medio
de la reduccin de la excrecin del sodio filtrado en un intento por conservar el volumen vascular# Los niveles
de urea tam"i/n dependen de la ()*# +uando /sta disminuye las partculas pe!ueas, como la urea, tienen
ms tiempo para ser rea"sor"idas y volver a la sangre# La creatinina, !ue es ms grande y no puede difundirse
a trav/s de la mem"rana, permanece en el li!uido tu"ular la cantidad total de creatinina filtrada, aun!ue sea
pe!uea, se excreta por la orina#
1na de las causas !ue provoca la IRA prerrenal es la disminucin del gasto cardiaco, hemorragias, perdida del
plasma en los grandes !uemados (consume protenas, y esto hace !ue disminuya el plasma), vasodilatacin
perif/rica, vasoconstriccin renal y vasodilatacin de la arteriola eferente
Insufciencia renal intrnseca
La insuficiencia renal intrarrenal o intrnseca es originada por enfermedades !ue generan una lesin en las
estructuras del rin (glomerulares, vasculares, tu"ulares o intersticiales) pueden afectarse por procesos
capaces de a"olir en forma aguda la funcin del rin# Las causas principales son la is!uemia asociada con la
insuficiencia prerrenal, la lesin de las estructuras tu"ulares de la nefrona por toxinas y la o"struccin
intratu"ular# La lesin de los t'"ulos (necrosis tu"ular aguda) es muy frecuente y puede tener origen
is!u/mico o toxico#
+orresponde al =7@ de las causas de IRA# &sta puede complicar numerosos trastornos !ue afectan al
par/n!uima renal# )recuentemente el dao afecta a los t'"ulos, generando la entidad histolgica llamada
enfermedad tu"ular aguda (&2A)# &ste dao es de origen is!u/mico o txico#
Las causas de insuficiencia renal aguda, paren!uimatosa o intrnseca se dividen as-
6) 3atologa de grandes vasos- o"struccin de arterias renales (placa aterosclertica, trom"osis, em"olia),
o"struccin de venas renales (trom"osis, compresin)
:) compromiso de la microcirculacin renal y glom/rulos- glomerulonefritis agudas y rpidamente
progresivas, hipertensin maligna, vasculitis, sndrome hemoltico.ur/mico,
p'rpura trom"tica trom"ocitop/nica, toxemia del em"ara$o, esclerodermia#
;) falla renal aguda is!u/mica o nefrotxica- Lesin de los t'"ulos renales por mecanismos is!u/micos o
txicos#
=) enfermedades tu"ulointersticiales- Reacciones al/rgicas a frmacos (anti"iticos, AIA&9, diur/ticos),
infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cndidas)
&n la mayora de los casos, los elementos desencadenantes son la is!uemia o las nefrotoxinas, las cuales
clsicamente inducen necrosis tu"ular aguda
Necrosis tubular aguda
La necrosis tu"ular aguda (A2A) se caracteri$a por la destruccin de las c/lulas tu"ulares epiteliales con
supresin aguda de la funcin renal# 3uede producirse por varias enfermedades, como la lesin tu"ular aguda
secundaria a is!uemia, por los efectos nefrotxicos de ciertos frmacos, por la o"struccin tu"ular y toxinas
asociadas con una infeccin masiva# Las c/lulas tu"ulares epiteliales son muy sensi"les a la is!uemia y
tam"i/n son vulnera"les a las toxinas# La lesin tu"ular relacionada con la A2A suele ser reversi"le# &l
proceso depende de la recuperacin de las c/lulas lesionadas, de la eliminacin de las c/lulas necrticas y de
los cilindros intratu"ulares y de la regeneracin de las c/lulas renales para resta"lecer la continuidad normal
del epitelio tu"ular# 9in em"argo, si la is!uemia es lo "astante intensa para producir necrosis cortical la
insuficiencia renal es irreversi"le#
La A2A nefrotxica complica la administracin o la exposicin a muchos frmacos con diferentes estructuras
y a otros productos txicos# Los agentes nefrotxicos producen lesin renal por medio de la induccin de
com"inaciones varia"les de vasoconstriccin renal, lesin tu"ular directa u o"struccin intratu"ular#
&l rin es ms vulnera"le a la lesin nefrotxica de"ido a su rica irrigacin sangunea y a su capacidad de
concentrar las toxinas hasta alcan$ar niveles elevados en la porcin medular de los riones# Adems, es un
sitio importante donde se desarrollan procesos meta"licos !ue transforman sustancias relativamente inocuas
en meta"olitos txicos# (arios factores !ue contri"uyen a la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos son la
disminucin de la ()*, las nefropatas prexistentes, la hipovolemia y la administracin simultanea de otros
frmacos con actividad nefrotxicas#
&l exceso de mioglo"ina, hemoglo"ina, cido 'rico, cadenas livianas del mieloma o cido 'rico en la orina es
la causa ms frecuente de A2A producida por o"struccin intra"ular# +uando hay una neoplasia diseminada o
se produce una destruccin tumoral masiva por agentes terap/uticos se puede desarrollar una nefropata por
cilindros de mieloma o una nefropata aguda por urato# La hemoglo"inuria es causada por reacciones
producidas por transfusiones de sangre y por otras crisis hemolticas# Los musculos es!uel/ticos y cardiacos
contienen mioglo"ina, !ue es responsa"le de su color ro,i$o# La mioglo"inuria posee la misma funcin !ue la
hemoglo"ina y sirve como reservorio de oxigeno en las fi"ras musculares# &n condiciones normales la
mioglo"ina no aparece en la sangre ni en la orina#
La evolucin de la A2A puede dividirse en tres fases-
La fase de establecimiento: dura horas a das y es el perodo !ue va desde la exposicin al episodio
desencadenante (e,, fase is!u/mica de la insuficiencia prerrenal o exposicin a una toxina) hasta !ue se
desarrolla la lesin tu"ular aguda#
La fase de mantenimiento- se caracteri$a por una disminucin importante de la ()* !ue determina la
retencin aguda de meta"olitos endgenos, como urea, potasio, sulfato y creatinina, !ue en condiciones
normales son eliminadas por los riones# La produccin de orina suele ser mnima en este periodo# La
retencin de l!uido produce edema, intoxicacin hdrica y congestin pulmonar#
Antes se cra !ue la mayora de los pacientes con A2A presenta"an oliguria# <urante las 'ltimas d/cadas se
o"serv un aumento de la prevalencia de una forma no olig'rica tienen una velocidad de filtracin glomerular
ms elevada y excretan ms desechos nitrogenados, agua y electrolitos en la orina !ue los pacientes con
insuficiencia renal aguda olig'rica# La dopamina es vasodilatadora renal e inhi"e la rea"sorcin de sodio en el
t'"ulo proximal lo !ue disminuye las demandas de tra"a,o so"re las nefronas#
La fase de recuperacin: 9e caracteri$a por la reparacin y regeneracin de las c/lulas paren!uimatosas
renales, en especial de las c/lulas del epitelio tu"ular, y el retorno gradual de la filtracin glomerular a los
niveles previos a la enfermedad o prximos a estos# 9u comien$o suele ser precedido por el aumento gradual
de la produccin de orina y la reduccin del nivel s/rico de creatinina, hechos !ue indican !ue las nefronas se
han recuperado hasta el punto de excretar orina# +on frecuencia se desarrolla una fase de diuresis antes de !ue
la funcin renal se normalice# &n consecuencia, los niveles s/ricos de urea, creatinina, potasio y fosfato
pueden permanecer elevados o aumentar incluso aun!ue se incremente la produccin de orina# &n ciertos
casos la diuresis puede asociarse con una alteracin de la funcin de las nefronas y ocasionar la p/rdida
excesiva de agua y de electrlitos# 3or ultimo, la funcin tu"ular renal se resta"lece ,unto con la
normali$acin de la capacidad de concentracin# Los niveles de urea y creatinina comien$an a normali$arse
ms o menos al mismo tiempo# A veces el rin conserva una lesin entre leve y moderada#
La figura muestra la patogenia de la necrosis tu"ular aguda# La descamacin y
la necrosis de las c/lulas epiteliales tu"ulares producen o"struccin y aumento
de la presin intraluminal, !ue a su ve$ reducen la filtracin glomerular# La
vasoconstriccin de la arteriola aferente, producida en parte por la
retroalimentacin tu"uloglomerular, determina la disminucin de la presin
de filtracin en los capilares glomerulares# La lesin tu"ular y el aumento de
la presin intraluminal hacen !ue el l!uido se mueva desde la lu$ tu"ular hacia
el intersticio (filtracin retrgrada)
La fisiopatologa de la A2A a'n en la actualidad no es clara# &xisten tres hiptesis principales !ue intentan
explicar la fisiopatologa de la IRA intrnseca y es posi"le !ue las tres tengan un rol importante en su
desarrollo
6# Cambios en el glomrulo: La disminucin de la perfusin glomerular (e,emplo redistri"ucin sangunea
desde la corte$a a la m/dula), la vasoconstriccin de la arteriola aferente o la vasodilatacin de la arteriola
eferente !ue disminuyen la presin de filtracin% la constriccin del mesangio !ue disminuye la superficie
glomerular y finalmente la disminucin de la permea"ilidad capilar glomerular se refle,an en una disminucin
de la tasa de filtracin glomerular (*)R)#
Los mecanismos responsa"les de la vasoconstriccin intrarrenal y de la hipoperfusin de la m/dula externa
a'n no han sido "ien definidos y pro"a"lemente participen muchos factores# 8ay evidencia !ue endotelina es
un importante mediador de la vasoconstriccin tanto en la in,uria tu"ular como en la insuficiencia renal en el
periodo de reperfusin# 2am"i/n hay evidencia !ue la is!uemia reduce la li"eracin de xido ntrico (AC) de
las c/lulas epiteliales en el rin# La deficiencia de AC produce vasoconstriccin, de"ido a !ue AC ,uega un
rol importante en la regulacin del tono vascular renal y sist/mico, manteniendo una vasodilatacin "asal de
la arteria renal#
:# Obstruccin tubular: 9e origina a partir de detritus celulares y otros provenientes de las c/lulas tu"ulares
daadas y de precipitacin de protenas#
;# Dao tubular- +ausa disfuncin tu"ular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la circulacin renal ("ac0.
lea0age)
Las anormalidades en la funcin de la c/lula epitelial tu"ular !ue conlleva a o"struccin y "ac0.lea0age de
ultrafiltrado, pueden ser entendidas solo comprendiendo las alteraciones en la "iologa celular !ue resultan de
la deprivacin de oxgeno# 1na cada de los niveles celulares de A23 es un evento temprano despu/s de la
deprivacin de oxgeno como consecuencia de is!uemia, hipoperfusin o hipoxia, e inicia una cascada de
eventos "io!umicos !ue llevan a la disfuncin celular, in,uria su"letal y eventualmente muerte celular#
La disminucin celular de A23 genera entre otras, la inhi"icin de "om"as de transporte dependientes de A23
con p/rdida de las gradientes inicas !ue normalmente se mantienen a trav/s de la mem"rana celular e
incremento del calcio citoslico li"re, la activacin no regulada de sistemas en$imticos per,udiciales como
las fosfolipasas y proteasas, la generacin de especies oxgeno reactivas (radicales superxido) y alteracin
del citoes!ueleto#
Insufciencia posrenal
La insuficiencia posrenal dura una o dos semanas, y es producida por la o"struccin del flu,o de orina
proveniente de los riones# &sta o"struccin puede ocurrir en los ur/teres (clculos y estenosis), en la ve,iga
(tumores o ve,iga neurog/nica) o en la uretra (hipertrofia prosttica)# La hiperplasia prosttica es la causa ms
frecuente de este pro"lema# +omo se de"en ocluir los dos ur/teres para producir insuficiencia renal, rara ve$
la o"struccin vesical produce IRA salvo !ue uno de los riones estuviera lesionado con anterioridad o !ue el
paciente tenga un solo rin#
1na ve$ aliviado la o"struccin puede ha"er diuresis poso"structiva de"ido a- sodio retenido, urea retenida,
insensi"ilidad a la A<8#
&n al mayora de los pacientes la o"struccin hace !ue halla retencin del sodio, el cual ser eliminado por
diuresis, en una minora de los pacientes, la o"struccin genera dao tu"ular, el cual produce la perdida del
sodio durante el periodo poso"structivo# 9i la o"struccin estuvo por un tiempo considera"le, provocara la
retencin de urea, el cual ser eliminado por diuresis una ve$ sea elimina la o"struccin# La o"struccin
tam"i/n puede hacer !ue el t'"ulo distal se vuelva insensi"le a al A<8, con lo cual eliminara grandes
cantidades de agua por diuresis#