Anda di halaman 1dari 54

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

A. Konsep Dasar Persalinan


1. Pengertian
Persalinan merupakan proses untuk mendorong keluar (ekspulsi)
hasil pembuahan (yaitu janin yang viabel, plasenta, dan ketuban) dari
dalam uterus lewat vagina ke dunia luar. ormalnya, proses ini
berlangsung pada suatu saat ketika uterus tidak dapat tumbuh besar lagi,
ketika janin sudah !ukup mature untuk dapat hidup di luar rahim tapi
masih !ukup ke!il untuk dapat melalui jalan lahir. ("ellen #arrer, 1$$$%
11&)
'enurut 'anuaba (1$$&), Persalinan adalah proses pengeluaran
hasil konsepsi atau janin dan uri yang telah !ukup bulan dan dapat hidup
diluar kandungan melalui jalan lahir (melalui jalan lain) dengan bantuan
atau bantuan (dengan kekuatan sendiri).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan
aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai onset yang spontan
(tidak diinduksi), selesai setelah ( jam dan sebelum )( jam sejak saat
awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama), mempunyai janin
(tunggal) dengan presentasi verte* (pun!ak kepala) dan oksiput pada
bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan arti+isial (seperti +or!eps),
tidak men!akup komplikasi (seperti perdarahan hebat), dan men!akup
pelahiran plasenta yang normal.
'enurut ,ustam 'o!htar (1$$&), persalinan normal adalah proses
kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak
melukai ibu dan bayi. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin dan ari) yang dapat hidup ke dunia luar dan rahim melalui jalan lahir
atau dengan jalan lain.
). #aktor-+aktor Persalinan
#aktor-+aktor yang terlibat dalam persalinan, yaitu%
a. Power
Kontraksi dan retraksi otot-otot rahim plus kerja otot-otot
volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut dan dia+ragma sewaktu ibu
1
mengejan. Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan
yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. ("ellen
#arrer, 1$$$% 11$)
a) Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari %
1) "is (kontraksi otot uterus)
Kontraksi uterus karena otot . otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot . otot
rahim mengun!up sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.
Kavum uteri menjadi lebih ke!il serta mendorong janin dan
kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
)) Kontraksi otot-otot dinding perut
/) Kontraksi dia+ragma pelvis atau kekuatan mengejan
() Ketegangan dan ligmentous a!tion terutama ligamentum
rotundum
b) Kontraksi uterus0"is yang normal karena otot-otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai si+at-si+at %
1) Kontraksi simetris
)) #undus dominan
/) ,elaksasi
() 1nvoluntir % terjadi di luar kehendak
2) 1ntermitten % terjadi se!ara berkala (berselang-seling)
3) 4erasa sakit
5) 4erkoordinasi
&) Kadang dapat dipengaruhi dari luar se!ara +isik, kimia dan psikis
!) Perubahan-perubahan akibat his %
1) Pada uterus dan servik, 6terus teraba keras0padat karena
kontraksi. 4ekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin
naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (e++a!ement)
dan terbuka (dilatasi).
)) Pada ibu ,asa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim.
7uga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
/) Pada janin pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter
kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin
melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya
iskemia +isiologis.
d) Dalam melakukan observasi pada ibu . ibu bersalin hal . hal yang
harus diperhatikan dari his%
1) #rekuensi his
7umlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau
persepuluh menit.
2
)) 1ntensitas his
Kekuatan his diukur dalam mm"g, intensitas dan +rekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat
waktu persalinan semakin maju. 4elah diketahui bahwa akti+itas
uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan . jalan
sewaktu persalinan masih dini.
/) Durasi atau lama his
8amanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya
selama (9 detik.
() Datangnya his
Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
2) 1nterval
7arak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang
tiap ) sampe / menit
3) Aktivitas his
#rekuensi * amplitudo diukur dengan unit 'ontevideo.
e) "is Palsu
"is palsu adalah kontraksi uterus yang tidak e+isien atau
spasme usus, kandung ken!ing dan otot-otot dinding perut yang
terasa nyeri. "is palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan
sebelum kehamilan !ukup bulan. "is palsu dapat merugikan yaitu
dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan
sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik +isik
maupun mental.
+) Kelainan kontraksi otot rahim
1) 1nertia 6teri
"is yang si+atnya lemah, pendek dan jarang dari his yang
normal yang terbagi menjadi 1nertia uteri primer dan sekunder.
1nertian uteri prime terjadi apabila sejak semula kekuatannya
sudah lemah. 1nertia uteri sekunder terjadi jika his pernah !ukup
kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada
pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban
telah pe!ah. "is yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap
ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk
penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis.
)) 4etania uteri
3
"is yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak
terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri
dapat terjadi%
a) Persalinan Presipitatus
b) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam.
!) 4erjadi persalinan tidak pada tempatnya
1) 4erjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam
persalinan.
)) 4rauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan
perdarahan inversion uteri
/) 4etania uteri menyebabkan as+iksia intra uterin sampai
kematian janin dalam rahim
/) 1nkoordinasi otot rahim
Keadaan 1nkoordinasi kontraksi otot rahim dapat
menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat
meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam
rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah%
a. #aktor usia penderita relati+ tua
b. Pimpinan persalinan
!. Karena induksi persalinan dengan oksitosin
d. ,asa takut dan !emas
b. Passage
'erupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari
rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. :yarat agar janin
dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan
lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari
1) ;agian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
a) <s. =o*ae
1. <s illium
). <s. 1s!hium
/. <s. Pubis
b) <s. :a!rum > promotorium
!) <s. =o!!ygis
)) ;agian lunak % otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
/) Pintu Panggul
a) Pintu atas panggul (PAP) > Disebut 1nlet dibatasi oleh
promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.
b) ,uang tengah panggul (,4P) kira-kira pada spina is!hiadi!a,
disebut midlet.
!) Pintu ;awah Panggul (P;P) dibatasi sim+isis dan arkus pubis,
disebut outlet.
4
d) ,uang panggul yang sebenarnya (pelvis !avity) berada antara
inlet dan outlet.
() ;idang-bidang
a) ;idang "odge 1% dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium.
b) ;idang "odge 11% sejajar dengan "odge 1 setinggi pinggir bawah
symphisis.
!) ;idang "odge 111% sejajar "odge 1 dan 11 setinggi spina is!hiadika
kanan dan kiri.
d) ;idang "odge 1?% sejajar "odge 1, 11 dan 111 setinggi os. =o!!ygis
!. Passanger
Passanger terdiri dari janin dan plasenta. 7anin merupakan
passanger utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala
karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala
janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak
passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti
hydro!ephalus ataupun anen!ephalus, kelainan letak seperti letak muka
atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang
atau letak sungsang.
d. Psikis (Psikologis)
Perasaan positi+ berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas @kewanitaan sejatiA yaitu mun!ulnya rasa
bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. 'ereka seolah-
olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap
sebagai suatu @ keadaan yang belum pasti @ sekarang menjadi hal yang
nyata.
Aspek psikologis meliputi %
1. 'elibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual.
). Pengalaman bayi sebelumnya.
/. Kebiasaan adat.
(. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu.
:ikap negati+ terhadap persalinan dipengaruhi oleh%
1. Persalinan sebagai an!aman terhadap keamanan.
). Persalinan sebagai an!aman pada sel+-image.
/. 'edikasi persalinan.
(. yeri persalinan dan kelahiran
e. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini perawat atau bidan
adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi
5
pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan
kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.
/. Penyebab Persalinan
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan +aktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada sara+ dan nutrisi.
a. 4eori penurunan hormon
1-) minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. #ungsi progesterone sebagai penenang otot-
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
b. 4eori plasenta menjadi tua
4urunnya kadar hormon estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
!. 4eori distensi rahim
,ahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. 4eori iritasi mekanik
Di belakang serviks terlihat ganglion servikale (+leksus
+ranterrhauss). ;ila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh
kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. 1nduksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
+rankenhauser, amniotomi (peme!ahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perin+us.
(. 4anda-tanda Permulaan Persalinan
a. 8ightening0setting0dropping, yaitu kepala turun memasuki PAP,
terutama pada primigravida.
b. Perut kelihatan lebih melebar, +undus uteri menurun.
!. Perasaan sering atau susah ken!ing karena tertekan oleh bagian
terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus kadang-kadang disebut @+ase labor painsA.
e. :erviks menjasi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa ber!ampur darah.
2. 4anda-tanda 1n Partu
6
a. ,asa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, serimg, dan teratur.
b. Keluar lendir dan ber!ampur darah yang lebih banyak, robekan ke!il
pada bagian servik.
!. Kadang-kadang ketuban pe!ah.
d. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar.
3. Kala-kala Persalinan
a. Kala 1 (Kala Pembukaan)
1n partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
ber!ampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal
dari pe!ahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi ) +ase, yaitu%
1) #ase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung ) jam, !epat menjadi $ !m.
)) #ase akti+
;erlangsung selama 3 jam dibagi atas / sub +ase, yaitu%
a) Periode akselerasi% berlangsung ) jam, pembukaan menjadi ( !m.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama ) jam, pembukaan
berlangsung ) jam, !epat menjadi $ !m.
!) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu ) jam
pembukaan menjadi 19 !m.
Akhir kala 1 servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yang !ontinue, selaput amnio ruptur,
kontraksi uterus kuat tiap )-/ menit selama 29-39 detik untuk setiap
kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
b. Kala 11 (pengeluaran janin)
"is terkoordinir !epat dan lebih lama, kira-kira )-/ menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang se!ara re+lek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada re!tum sehingga merasa seperti ;A;
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala 11 pada primi 1.2-) jam, pada multi 9.2 jam.
1. 'ekanisme persalinan%
7anin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir
sekitar $2 B dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum
dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat
7
sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina
(tou!her). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk
dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. <leh
karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi
belakang kepala dengan posisi ubun-ubun ke!il melintang dan
anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan
ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan
ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas
panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul,
supaya anak dapat lahir. 'isalnya saja jika sutura sagitalis dalam
arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah
ukuran yang terke!il dari pintu atas panggul. :ebaliknya pada pintu
bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang
menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul
ialah diameter antero posterior.
Cerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah %
a) Penurunan kepala.
b) #leksi.
!) ,otasi dalam (putaran paksi dalam)
d) Dkstensi.
e) Dkspulsi.
+) ,otasi luar (putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,
akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibi!arakan gerakan itu satu
persatu.
1) Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari
kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan. 'asuknya kepala ke dalam PAP, biasanya
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan +leksi yang ringan.
'asuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam
keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di
8
tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
Pada sinklitismus os. parietal depan dan belakang sama
tingginya. 7ika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis
atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan
kepala dalam keadaan asinklitismus, ada ) jenis asinklitismus
yaitu%
a) Asinklitismus posterior
;ila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os. parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b) Asinklitismus anterior
;ila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os
parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan
normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan
disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal
sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala 1 dan kala 11
persalinan. "al ini disebabkan karena adanya kontraksi dan
retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan
langsung +undus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga
terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan
bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga
disebabkan karena tekanan !airan intra uterine, kekuatan
mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan
melurusnya badan anak.
a) :utura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di
antara simpisis dan promontorium.
b) :utura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang
lebih rendah dari os parietal depan
!) :utura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang
)) #leksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan +leksi
yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya +leksi juga
9
bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah
dada janin sehingga ubun-ubun ke!il lebih rendah dari ubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding
seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya +leksi,
diameter subo!!ipito bregmatika ($,2 !m) menggantikan diameter
subo!!ipito +rontalis (11 !m) sampai di dasar panggul, biasanya
kepala janin berada dalam keadaan +leksi maksimal.
/) ,otasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan
janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi
belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun
ke!il dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah
simpisis.
,otasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan,
karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan
posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah
dan pintu bawah panggul.
() Dkstensi
:esudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-
ubun ke!il berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari
kepala janin. "al ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga
kepala harus mengadakan +leksi untuk melewatinya. Kalau kepala
yang +leksi penuh pada waktu men!apai dasar panggul tidak
melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum
dan dapat menembusnya.
:ubo!!iput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomo!hlion), maka lahirlah berturut-
turut pada pinggir atas perineum% ubun-ubun besar, dahi, hidung,
mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
2) ,otasi 8uar (Putaran Paksi 8uar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi
yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
10
dalam. ;ahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala
bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu
(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari pintu bawah panggul. ;ersamaan dengan itu
kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber is!hiadikum sepihak.
3) Dkspulsi
:etelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah
simpisis dan menjadi hipomo!hlion untuk kelahiran bahu
belakang. :etelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh
badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang e+ekti+, +leksi kepala yang adekuat,
dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput
yang posisinya posterior berputar !epat segera setelah men!apai
dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang.
4etapi pada kira-kira 2-19B kasus, keadaan yang menguntungkan
ini tidak terjadi. :ebagai !ontoh kontraksi yang buruk atau +leksi
kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna
atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin
besar.
!. Kala 111 (pengeluaran plasenta)
:etelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan +undus uteri sehingga pu!at, plasenta menjadi tebal
)* sebelumnya. ;eberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 2-19
menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan
lahir se!ara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis0+undus uteri, seluruh proses berlangsung 2-/9 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-
kira 199-)99 !!.
d. Kala 1?
Pengawasan, selama ) jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang
11
kuat dan terus-menerus. 4ugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin,
;. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Pengumpulan data.
1) ;iodata
)) Keluhan 6tama.
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya
lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang
air kemih hanya sedikit-sedikit.
/) ,iwayat penyakit sekarang .
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
anatara /& .() minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan
yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin
sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah !ampur
lendir), kadang ketuban pe!ah dengan sendirinya. (1da ;agus Cde
'anuaba, 1$$&% 132)
() ,iwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, 4;=,
hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat
memperberat persalinan.
2) ,iwayat penyakit keluarga.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus,
keturunan hamil kembar pada klien, 4;=, "epatitis, Penyakit
kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien,
sehingga memperberat persalinannya.
3) ,iwayat <bstetri.
a) ,iwayat haid.
Ditemukan amenorhhea (aterm /&-() minggu) prematur
kurang dari /5 minggu.
b. ,iwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-
lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 1/-1( jam dengan
pembukaan 1!m 0jam, sehingga pada multigravida berlangsung &
jam dengan ) !m 0 jam.
5) ,iwayat psikososial spiritual dan budaya.
12
Perubahan psikososial pada trimester 1 yaitu ambivalensi,
ketakutaan dan +antasi . Pada trimester 11 adanya ketidak nyamanan
kehamilan (mual, muntah), ar!hisitik, Pasi+ dan introvert. Pada
trimester 111 klien merasa tidak +eminin lagi karena perubahan
tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena
adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
&) Pola Kebutuhan sehari-hari.
a) utrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera
makan yang menurun.
b) 1stirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan0kiri tergantung
pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala 1 . 1?.
!) Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas
pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak
mebuat klien !epat lelah, !apai, lesu. Pada kala 1 apabila kepala
janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pe!ah,
klien dianjurkan duduk 0 berjalan-jalan disekitar ruangan 0 kamar
bersalin.
Pada kala 11 kepala janin sudah masuk rongga PAP klien
dalam posisi miring ke kanan 0 kiri.
d) Dliminasi.
Adanya perasaan sering 0 susah ken!ing selama kehamilan
dan proses persalinan. Pada akhir trimester 111 dapat terjadi
konstipasi.
e) Personal "ygiene.
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. ;aju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu 0 alas kaki
dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi.
+) :eksual.
4erjadi dis+ungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual 0 +ungsi dari seks yang tidak adekuat karena adanya
proses persalinan dan ni+as.
$) Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi%
a) 4inggi badan dan berat badan.
13
1bu hamil yang tinggi badanya kurang dari 1(2 !m terlebih
pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena
kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. ;erat badan
ibu perlu dikontrol se!ara teratur dengan peningkatan berat badan
selama hamil antara 19.1) kg.
b) 4ekanan Darah.
4ekanan darah diukur pada akhir kala 11 yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 19 mm"g.
!) :uhu badan nadi dan perna+asan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara
/3,9-/5,9E=, bila suhu lebih dari /5,2E= dianggap ada kelainan.
Ke!uali bagi klien setelah melahirkan suhu badan /5,2E=- /5,&E=
masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya
mengikuti keadaan suhu. ;ila suhu naik keadaan nadi akan
bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
Pada klien yang akan bersalin0bersalin perna+asanannya
agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena
membesarnya perut, perna+asan normal antara &9.199 *0 menit,
kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan,
dan diperiksa tiap ( jam.
b) Pemeriksaan +isik
1) Kepala dan leher.
4erdapat adanya !loasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pu!at, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak,
!aries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
)) Dada
4erdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum.
/) Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi
linea alba 0 nigra, terdapat striae gravidarum.
Palpasi% usia kehamilan aterm / jari bawah prosesus
*ypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus
*ypoideus, punggung kiri 0 punggung kanan , letak kepala, sudah
14
masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering
dan kuat.
Auskultasi% ada 0 tidaknya D77, +rekuensi antara 1(9 . 139 * 0
menit.
() Cenetalia
Pengeluaran darah !ampur lendir, pengeluaran air ketuban.
;ila terdapat pengeluaran mekonium yaitu +eses yang dibnetuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servik, panggul serta keadaan jalan lahir.
2) Dkstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung 0 ginjal. Ada vari!es pada ekstremitas bagian bawah
karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan
vena abdomen.
!) Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, +aktor ,h, 7enis
penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-
kadang pemeriksaan serologi untuk si+ilis.
). Diagnosa Keperawatan ('arilynn Doenges, )991).
a. 4ahap 1-#ase 8aten
1) ,isiko tinggi terhadap ansietas.
)) De+isit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.
/) ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan.
() 1ne+ekti+ koping individu berhubungan dengan ketidakmampuan
relaksasi atau berna+as dengan benar.
2) ,isiko tinggi in+eksi terhadap maternal.
3) ,isiko tinggi !edera terhadap janin.
b. 4ahap 1-#ase Akti+
1) yeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan0hipoksia, tekanan
pada jaringan sekitar, stimulasi ujung sara+ parasimpatis dan
simpatis.
)) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan masukan,
perpindahan !airan, perubahan hormonal, kompresi mekanik
kandung kemih, e+ek-e+ek anestesi regional.
/) ,esiko tinggi terhadap ansietas.
() ,esiko tinggi terhadap koping individual0pasangan tidak e+ekti+.
2) ,esiko tinggi tehadap !edera maternal.
15
3) ,esiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas janin.
!. 4ahap 1-#ase 4ransisi (Deselerasi)
1) yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasiF dilatasi0regangan dan hipoksia jaringanF stimulasi sara+
parasimpatis dan simpatisF tegangan emosional.
)) ,esiko tinggi terhadap penurunan !urah jantung.
/) ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan.
() Keletihan berhubungan dengan ketidaknyamanan0nyeri, kebutuhan
psikologis0emosional besar, peningkatan kebutuhan energi,
perubahan produksi energi.
2) ,esiko tinggi terhadap koping individual0pasangan tidak e+ekti+.
d. 4ahap 11 (Pengeluaran)
1) yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi0peregangan jaringan, kompresi sara+, pola
kontraksi semakin intensi+.
)) Perubahan (+luktuasi) !urah jantung berhubungan dengan +luktuasi
pada aliran ablik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik.
/) ,esiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas janin.
() ,esiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit0jaringan.
2) ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan.
3) ,esiko tinggi terhadap in+eksi maternal
5) ,esiko tinggi !edera terhadap janin.
&) ,esiko tinggi terhadap keletihan.
$) ,esiko tinggi terhadap koping individual tidak e+ekti+.
e. 4ahap 111 (Pengeluaran Plasenta)
1) ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan.
)) ,esiko tinggi terhadap !edera maternal.
/) ,esiko tiinggi terhadap perubahan proses keluarga.
() Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang in+ormasi dan0atau
kesalahan interpretasi in+ormasi.
2) yeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon +isiologis
setelah melahirkan.
/. ,en!ana Asuhan Keperawatan
a. 4ahap 1 (#ase 8aten)
1) ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan
a) 4ujuan % Kebutuhan !airan klien selama kala 1 terpenuhi.
b) Kriteria "asil %'empertahankan masukan !airan sesuai
kemampuan.
'endemonstrasikan hidrasi adekuat (mis.,
membran mukosa lembab, urin kuning0jernih
16
dengan jumlah tepat, tidak ada rasa haus, tidak ada
demam, tanda-tanda vital0D77 stabil)
!) 1ntervensi Keperawatan
1ntervensi ,asional
'andiri
Pantau masukan 0 haluaran. Perhatikan
berat jenis urine. Anjurkan klien untuk
mengosongkan kandung kemih
sedikitnya sekali setiap hari 1,2.) jam.
'asukan dan haluaran harus
diperkirakan sama, tergantung pada
derjat hidrasi. Konsentrasi urine
meningkat sesuai peningkatan
haluaran urin dan waspada terhadap
dehidrasi. Penurunan janin dapat
diganggun bila kandung kemin
distensi
,Pantau suhu setiap ( jam, lebih sering
bila tinggi. Pantau tanda-tanda
vital0D77 sesuai indikasi.
Dehidrasi dapat menyebabkan
peningkatan suhu, 4ekanan darah
perna+asan dan detak jantung janin.
;erikan !airan jernih dan es batu
sesuai iGin.
'embantu meningkatkan hidrasi dan
dapat menyediakan kalori.
Kaji praktik budaya mengeni
masukan.
;eberapa budaya (mis, beberapa orang
A+rika, penduduk bagian selatan
Amerika :erikat) minum teh khusus,
meyakinkan mereka merangsang
kemajuan persalinan se!ara kontinu.
;erikan perawatan mulut dan permen
keras sesuai iGin.
'enurunkan ketidak nyamanan karena
mulut kering.
Kolaborasi
;erikan bolus !airan parentral, sesuai
indikasi.
'ungkin diperlukan bila masukan oral
tidak adekuat atau terbatas. ;ertindak
sebagai oengaman dalam kejadian
dehidrasi atau hemoragi, mengatasi
beberapa e+ek negati+ dari anestesia
atau anlgesia
Pantau kadar hematokrit ("t). "t meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat.
17
b. 4ahap 1 (#ase Akti+)
1) yeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan0hipoksia, tekanan
pada jaringan sekitar, stimulasi ujung sara+ parasimpatis dan
simpatis.
a) 4ujuan % Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada
kala pembukaan
b) Kriteria "asil %'engidenti+ikasi0menggunakan teknik untuk
mengontrol nyeri0ketidaknyamanan
'elaporkan ketidaknyamanan berkurang
4ampak rileks0tenang diantara kontraksi
;ebas dari e+ek samping bila agen
analgesia0anestetik diberikan
!) 1ntervensi Keperawatan
1ntervensi ,asional
'andiri
Kaji derajat ketidak nyamanan melalui
isyarat verbal dan non verbalF verbalF
perhatikan pengaruh budaya pada
respons nyeri
4indakan dan reaksi nyeri adalah
individual dan berdasarkan
pengalaman masa lalu, memahami
perubahan +isiologis, dan latar
belakang budaya.
;antu dalam penggunaan tehnik
perna+asan 0 relaksasi yang tepat dan
pada masase abdomen
Dapat memblok impuls nyeri dalam
korteks serebral memlalui respons
kondisi dan stimulasi kutan.
'emudahkan kemajuan persalinan
normal.
;antu tindakan kenyamanan (misF
gosokan punggung0kaki, tekanan
sakral, istirahat punggung, perawatan
mulut, perubahan posisi, perawatan
perineal dan pertukaran linen).
'eningkatkan relaksasi dan higieneF
meningkatkan perasaan sejahtera
(=atatan posisi miring kiri
menurunkan tekanan uterus pada vena
kava, tetapi pengubahan posisi se!ara
periodik men!egah iskemia jaringan
dan 0 atau kekakuan otot dan
meningkatkan kenymanan.
Anjurkan klien untuk berkemih setiap
1-) jam. Palpasi di atas sim+isis pubis
untuk menentukan distensi, khususnya
'empertahankan kandung kemih
bebas distensi, yang dapat
meningkatkan ketidak nyamanan,
18
setelah blok sara+. mengakibatkan kemungkinan trauma,
mempengaruhi penurunan janin, dan
meperlama persalinan. Analgesia
epidural atau paraservi!al dapat
mempengaruhi sensasi penuh.
;erikan in+ormasi tenang ketersediaan
analgesik, respons0e+ek samping
biasanya (klien dan janin), dan durasi
e+ek analgetik pada lampu atau sitiuasi
penyerta.
'emungkinkan klien membuat pilihan
persetujuan tentang !ara pengontrolan
nyeri. (=atatan% ;ila tindkan
konservati+ tidak e+ekti+ dan
meningkatkan tegangan ototo
meghalangi kemajuan persalinan,
penggunaan medikasi yang minimal
dapat meningkatkan rlaksasi,
memperpendek persalinan, membatasi
keletihan, dan men!egah komplikasi).
Dukung keputusan klien
tentangmenggunakan atau tidak
menggunakan obat-obatan dengan !ara
yang tidak menghakimi. 8anjutkan
dorongan untuk upaya dan
penggunaan tehnik relaksasi.
'embantu menurunkan perasaan
gagal pada klien 0 pasangan yang telah
mengantisipasi kelahiran yang tidak
diobati dan tidak mengikuti ren!ana
tersebut. 'eningkatkan rasa kontrol
dan dapat men!egah 0menurunkan
kebutuhan medikasi.
1nstruksikan klien dalam
menggunakan analgesik yang
dikontrol klien, pantau !aranya
menggunakan.
'emungkinkan klien untuk mengatur
kontrol nyerinya sendiri, biasanya
dengan sedikit medikasi.
"itung waktu dan !atat +rekuensi,
intensitas, dan durasi pola konstraksi
uterus setiap /9 menit.
'emantau kemajuan persalinan dan
memberikan in+ormasi untuk klien.
(!atatan% Agens anastetik dapat
mengubah pola kontraksi uterus).
Kaji si+at dan jumlah tampilan vagina,
dilatasi servival, penonjolan, lokasi
janin dan penurunn janin.
Dilatasi servi!al seharusnya ,) !m0jam
pada nulipara dan 1,2 !m0jam pada
multi para, tampilan vagina meningkat
dengan turunnya janin. Pilihan dan
19
waktu pemberian obat dipengaruhi
oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi.
;erikan tindakan pengamanan, mis,
anjrkan klien untuk bergerak dengn
perlahan, memperthankan penghalang
tempat tidur setelah pemberian obat
dan sokong kaki selama pemindahan
Anestesi blok regional menghasilkan
paralisis vasomotor, sehingga gerakan
tiba-tiba dapat men!etuskan hipotensi,
Analgetika mengubah persepsi, dan
klien dapat jatuh karena men!oba
turun dari tempat tidur.
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-)
menit setelah injeksi regional selama
12 menit pertama, kemudian setiap 19
. 12 menit untuk sis waktu persalinan.
Posisikan pada posisi miring kiri
dengan kepala datar dan kaki
ditinggikan , atau meninggikan lutut
dan mengubah posisi uterus se!ara
manual ke kiri sesuai indikasi
"ipotensi maternal, e+ek samping
paling umum dari anastesi blok
regional, dapat mempengaruhi
oksigenasi janin. "ipotensi telentang
dapat terjadi karena posisi litotomi
selama pemberian anestesi
paraservi!al. Posisi miring kiri
meningkatkan aliran balik vena dan
meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji
variabelitas D77. Agens seperti
bupivakiain ('a!aine) dan
Kloroprokain hidroklorida (esa!aine)
mempunyai e+ek ke!il pada
variabilitas D77F perubahan harus
diselidiki se!ara seksama. (=atatan%
,isiko berkenaan dengan anestesi
kaudal meliputi per+orasi kulit kepala
janin, serta re!tum ibu).
8ibatkan klien dalam per!akapan
untuk mengkaji sensori, pantau pola
perna+asan dan nadi.
,espon toksik sistemik dengan
perubhan sensori terjadi bila obat
diabsorbsi ke dalam sistem vas!ulair.
Perubahan sensori dapat juga menjadi
indikator awal dari terjadinya
hipoksia. Cangguan +ungsi perna+asan
terjadi bila analgesia terlalu tinggi
20
menimbulkan paralisis dia+ragma.
Kaji terhadap kehangatan, kemerahan
pada ibu jari atau bantalan kaki dan
distribusi seimabang dari obat spinal.
'eyakinkan penempatan kateter yang
tepat untuk kontinuitas blok dan kadar
yang adekuat dari agens anestesi.
Kolaborasi
;erikan analgesik seperti al+aprodin
hidroklorida (isentil) atau meperidin
hidroklorida (Demerol) dengan
kekuatan tranHuiliGer dengan 1? atau
1' yang dalam diantara kontraksi, bila
diindikasikan.
,ute 1? disukai karena menjamin
pemberian analgetik lebih !epat dan
absorbsi seimbang. 'edikasi diberikan
dengan rute 1' memerlukan sampai
(2 menit untuk men!apai kadar
plasma adekuat, dan ambilan maternal
mungkin bervariasi, khususnya bila
obat dinjeksikan ke dalam lemak
sub!utan sebagai pengganti otot.
8akukan atau bantu dengan blok
paraservi!al bila serviks dilatasi (-2
!m. (anastesi dapat diberikandalam
dosis tunggal atau se!ara kontinu
dengan menggunakan indwelling
kateter).
'enganastesi pleksus hipogstrik
in+erior dan ganglia, memberikan
kelegaan selama dilatasi servi!.
(!atatan% ;lok paraservi!al dapat
menyebabkan bradikardia janin berat).
;erikan oksigen dan tingkatkan
masukan !airan biasa bila tekanan
sistolik turun di bawah 199 mm"g
atau turun lebih dari /9 B di bawah
tekanan dasar.
'eningkatkan volume !airan sirkulasi,
per+usi plasenta, dan ketersediaan
oksigen untuk ambilan janin.
Pantau D77 se!ara elektrolik, dan !atat
penurunan variabilitas atau
bradi!ardia. Dapatkan sample kulit
kepala janin bila bradikardia menetap
selama /9 menit atau lebih.
;radikardia dan penurunan variabilitas
janin adalah e+ek samping yang biasa
dari blok paraservi!al. D+ek samping
ini dapat mulai ) . 19 menit setelah
pemberian anatetik dan dapat berakhir
selama 2 . 19 menit.
;erikan bolus 1? 299 . 1999 ml dari
larutan ,inger 8aktat tepat sebelum
pemberian blok peridural.
Peningkatan kadar !airan sirkulasi
membantu men!egah e+ek samping
hipotensi berkenaan dengan blok.
;erikan anestesi blok peridural, 'emberikan kelegaan bila persalinan
21
epidural atau kaudal dengan
menggunakan kateter indwelling.
akti+ ditentukan, penguatan melalui
kateter memberikan kenyamanan terus
menerus selama melahirkan. Analgesia
ini tidak mengganggui aktivitas uterus
dan0 atau re+leks #erguson. 1ni
merelaksasikan servi!ks dan
mempermudah proses persalinan,
tetapi dapat mengubah rotasi janin
internal dan menurunkan kemampuan
klien untuk mengejan bila diperlukan.
;erikan soksinilkolin klorida dan
bantu dengan intubasi bila terjadi
kejang.
,eaksi toksik sistemik pada anastetil
epidural dapat mengubah sendorium
ataiu menyebabkan kejang bila obat
diabsorbsi ke dalam sistem vaskular.
!. 4ahap 11 (Pengeluaran)
1) yeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi0peregangan jaringan, kompresi sara+, pola
kontraksi semakin intensi+.
a) 4ujuan %1bu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat
his persalinan.
b) Kriteria "asil %'engungkapkan penurunan nyeri
'enggunakan teknik yang tepat untuk
mempertahankan kontrol istirahat diantara
kontraksi
!) 1ntervensi Keperawatan
1ntervensi ,asional
'andiri
1denti+ikasi derajat ketidak nyamanan
dan sumbernya
'engklasi+ikasikan kebutuhan,
memungkinkan intervensi yang tepat.
;erikan tindakan kenyamanan seperti
perawatan mulut, perawatan masase
perineal, linen dan pembalut yang
bersih dan kering, lingkungan sejuk
(3&E sampai 5)E#), kain sejuk lembab
untuk wajah dan leher, atau kompres
'eningkatkan kenyamanan psikologis
dan +isik, memungkinkan klien
men+okuskan pada persalinan dan
menurunkan kebutuhan terhadap
analgesia atau anastesia.
22
panas pada perineum, atau punggung
sesuai kebutuhan.
;erikan in+ormasi pada klien 0
pasangan tentang tipe anstesia yang
tersedia pada tahab ini khususnya
untuk situasi melahirkan (mis,
anestetik lokal, subaraknoid, atau blok
pudendal, penguatan epidural atau
kaudal) atau :timulasi sara+ elektrikal
4ranskutan (4D:). 4injau ulang
keuntungan 0 kerugian dengan tepat.
'eskipun klien yang mengalami stress
persalinan dan tingkat
ketidaknyamanan dpat mempengaruhi
ketrampilan pembuatan keputusan
noemal., ia masih memerlukan kontrol
dan membuat keputusan persetujuan
sendiri berkenaan dengan anstesia.
(!atatan% Pilihan blok radiks sara+
harus dibatasi pada situasi rumah sakit
dimana peralatan kedaruratan
tersedia).
Pantau dan !atat aktivitas uterus pada
setiap kontraksi.
'emberikan in+ormasi0dokumentasi
legal tentang kemajuan kontinuF
membantu mengidenti+ikasi pola
kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera.
;erikan in+ormasi dan dukungan yang
berhubungan dengan kemajuan
persalinan.
Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapatkan in+ormasi tentang
perkiraan kelahiranF menguatkan
bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
berarti dan @akhirnya sudah terlihat.A
Anjurkan klien0pasangan untuk
mengatur upaya untuk mengejan
dengan spontan, daripada dilakukan
terus - menerus, mendorong selama
kontraksi. 4ekankan pentingnya
menggunakan obat abdomen dan
merelakskan dasar pelvis.
Anastetik dapat mengganggu
kemampuan klien untuk merasakan
sensasi berkenaan dengan kontraksi,
mengakibatkan mengejan tidak e+ekti+.
6paya mengejan spontan yang bukan
terus . menerus menghindari e+ek
negati+ dari ?alsava manuver
berkenaan dengan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin. ,elaksasi dasar
pelviks menurunkan tahanan untuk
23
upaya mendorong, memaksimalkan
upaya untuk mengeluarkan janin.
Pantau penonjolan perienal dan rektal,
pembukaan muara vagina dan tempat
janin.
Pemutaran anal ke arah luar dan
penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin turun, menandakan kebutuhan
untuk persiapan kelahiran.
;antu klien dalam memilih posisi
optimal untuk mengejanF ('isalnya
jongkok atau rekumben lateral, posisi
semi+owler (ditinggikan /9 . 39
derajat), atau penggunaan kursi
melahirkan. Kaji kee+ekti+an upaya
untuk mengejanF bantu klien untuk
merelakskan semua otot dan
beristirahat di antara kontraksi.
Posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan perineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan
kebutuhan terhadap penggunaan
+orsep. ,elaksasi komplit di antara
kontraksi meningkatkan istirahat dan
membantu membatasi
regangan0kelelahan otot.
Pantau tekanan darah (4D) dan nadi
ibu, dan D77. Perhatikan reaksi
merugikan yang tidak biasanya
terhadap obat-obatan, seperti reaksi
antibodi-antigen, paralisis perna+asan,
atau blok spinal. =atat reaksi
merugikan seperti mual, muntah,
retensi urine, pelambatan depresi
perna+asan dan pruritus pada wajah,
mata atau mulut.
"ipotensi ibu disebabkan oleh
penurunan tahanan peri+er saat
per!abangan vaskuler dilatasi adalah
reaksi merugikan yang utama terhadap
blok peridual atau subaraknoid.
"ipoksia janin atau bradikardia
mungkinterjadi, karena penurunan
sirkulasi dalam bagian plasenta ibu.
,eaksi merugikan yanglain setelah
pemberian anastetik spinal atau
peridural, khususnya bila mor+in
digunakan
Kolaborasi
Kaji kepenuhan kandung kemih.
Kateterisasi diantara kontraksi bila
distensi terlihat dan klien tidak mampu
menghindari.
'eningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin,dan
menurunkan risiko trauma kandung
kemih yang disebabkan oleh bagian
presentasi janin.
24
Dukung dan posisikan blok sadel atau
anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai
indikasi
Posisi yang tepat menjamin
penenpatan tepat dari obat-obatan dan
membantu men!egah komplikasi.
Anestesi lokal %
;antu sesuai kebutuhan pada
pemberian anestesi lokal sebelum
episiotomi.
'enganestesi jaringan perineal lokal
untuk memperbaiki tujuan.
d. 4ahap 111 (Pengeluaran Plasenta)
1) ,esiko tiinggi terhadap perubahan proses keluarga
a) 4ujuan %Klien dapat berperan sebagai ibu setelah
kelahiran bayinya
b) Kriteria "asil %'endemonstrasikan perilaku yang
menandakan kesiapan untuk berpartisipasi
se!ara akti+ dalam proses pengenalan bila
ibu dan bayi se!ara +isik stabil.
!) 1ntervensi Keperawatan%
1ntervensi ,asional
'andiri
#asilitasi interaki antara klien
dan0pasangan dan bayi baru lahir
sesegera mungkin setelah melahirkan.
'embantu mengembangkan ikatan
emosi sepanjang hidup di antara
angota keluarga. 1bu dan bayi
mempunyai periode yang sangat
sensiti+ pada waktu di mana
kemampuan interakti+ ditingkatkan
;erikan klein dan ayah kesempatan
untuk menggendong bayi dengan
segera setelah kelahiran bila kondisi
bayi stabil.
Kontak +isik dini membantu
mengembangkan kedekatan. Ayah juga
lebih mungkin untuk berpartisipasi
dalam aktivitas merawat bayi dan
merasa ikatan emosi lebih kuat bila
mereka se!ara akti+ terlibat dengan
bayi segera setelah kelahiran.
4unda penetesan salep pro+ilaksis
mata (mengandung eritomisin atau
tetrasiklin) sampai klien0pasangan dan
bayi telah berinteraksi.
'emungkinkan bayi untuk membuat
kontak mata dengan orangtua dan
se!ara akti+ berpartisipasi dalam
interaksi, bebas dari penglihatan kabur
25
yang disebabkan oleh obat.
=. =ontoh Asuhan Keperawatan Persalinan ormal
4anggal masuk % )5 <ktober )91/ 7am masuk % 91.99 I14A
,uang0kelas % ?K0 111 Kamar o. % ))
Pengkajian tanggal % )5 <ktober )91/
1. 1dentitas
ama pasien % y J ama suami % 4n J
6mur % )2 tahun 6mur % )& tahun
:uku0;angsa % ;anjar01ndonesia :uku0;angsa % ;anjar0 1ndonesia
Agama % 1slam Agama % 1slam
Pendidikan % :1 Pendidikan % :1.
Pekerjaan % 1,4 Pekerjaan % :wasta
Alamat % 7l. Komet ,aya &0/9 Alamat % 7l Komet ,aya &0/9
:tatus perkawinan % Kawin
). Keluhan 6tama
Klien mengeluh nyeri
/. ,iwayat keperawatan %
a. ,iwayat <bstetri
1) ,iwayat 'enstruasi %
'enar!he % 6mur 1/ th. :iklus % 4eratur
;anyaknya % :edang 8amanya % (- 5 hari
"P"4 % )9 7anuari )91/ Keluhan % (-)
4P % )5 <ktober )91/
)) ,iwayat Kehamilan, persalinan, ni+as yang lalu %
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi i+as Anak
o. 4A"6 6mur
kehamilan
Penyu
lit
7enis Penolong Penyulit 8aserasi 1n+eksi Perdarahan 7enis ;; pj
1. "amil
ini
/) Cenogram
26
() Kehamilan :ekarang %
Diagnosa % C 1 P9 A9
1munisasi % 44 1 K sudah L belum
44) K sudah L belum
A= berapa kali% & kali
Keluhan selama hamil %
(v) mual
(*) muntah
(v) pusing
Pengobatan selama hamil L ( ) ya . (v) tidak
Pergerakan janin % (v) ya . tidak :ejak usia, (, 2 bulan
,en!ana perawatan bayi % ( v ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi %
;reast !are % ( ) Ja ( v ) 4idak
Perineal !are % ( ) Ja ( v ) 4idak
utrisi % ( ) Ja ( v ) 4idak
:enam ni+as % ( ) Ja ( v ) 4idak
K; % ( ) Ja ( v ) 4idak
'enyusui % ( ) Ja ( v ) 4idak

2) Persalinan :ekarang %
a) Keluhan "is
'ulai kontraksi tanggal0jam )5 <ktober )91/
( K ) teratur ( ) tidak
1nterval % 19 menit
8ama % / M /2 @
Kekuatan % adekuat
b) Pengeluaran Pervagina
7enis % ( ) 8endir L ( )Darah L ( )Darah lendir (v) Air ketuban.
7umlah % N 29 ml warna jernih
!) Periksa Dalam %
"asil pembukaan ( !m
D++e!ement 52 B
Ketuban % ( - )
27
)2 tahun
)& tahun
Presentasi anak % kepala
;idang "odge 11
d) Kala Persalinan %
1) Kala 1 %
'ulai persalinan % 4gl )5 <kt )91/ 7am 91.)2 I14A
8ama kala 1 %1 7am )9 'enit
Pengobatan yang didapat % ( - )
)) Kala 11 %
'ulai % 4gl )5 <kt )91/ 7am 9).(2.
8ama kala 11 % 5 'enit
Pengobatan yang didapat % -
Penyulit % -
=ara mengatasi % -
Keadaan bayi %
8ahir tgl % )5 <kt )91/ 7am 9).29 I1;.
7enis Kelamin % Perempuan
APCA, :!ore 1 % 3
APCA, :!ore 2 % &
/) Kala 111
'ulai % 4gl )5 <ktober )91/ 7am 9).29
4#6 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus % ( v) baik L ( )jelek
8ama Kala 111 % 2 'enit.
=ara kelahiran plasenta % ( K ) spontan ( ) tindakan
Kotiledon % ( v ) lengkap ( ) tidak
:elaput % ( v ) lengkap ( ) tidak
Perdarahan selama persalinan % N )99 ==.
Pengobatan yang didapat % Piton 1 ampul.
;e+eran 1 :uppositoria.
'ethergin 1 ampul.
() Kala 1? %
Keadaan 6mum % ;aik
4anda vital %
4D% 1/90$9 mm"g ,, % )/ M0menit
% $9 M0menit : % /3,& E=
4#6 % ) jari bawah pusat
Kontraksi uterus % ( v ) baik ( ) jelek
Perdarahan % ( ) Ja ( v ) tidak
7umlah % /99 ==
Perineum % ( v ) ,uptur spontan . ( ) Dpisiotomi
7umlah "e!ting % selujur dan "O (
e) Keadaan ;ayi %
;; % /999 gram
P; % (2 !m
Pusat % ( v) ormal ( ) Abnormal
Perawatan tali pusat % ( K ) Alkohol 59B
( ) ;ethadine
Anus % ( K ) berlubang L tertutup
28
:uhu % /3,& E=
8ingkar kepala % 8ingkaran :ub <!!ipito ;regnati!a % $,2 =m.
8ingkaran #ronto <!!ipitalis % 11,2 =m
8ingkaran 'ento <!!ipitalis % $,2 =m.
Kelainan kepala % 4idak ada
Pengobatan yang didapat % -
(. ,iwayat Keluarga ;eren!ana
'elaksanakan K; % ( ) ya ( v ) tidak
;ila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan %
( ) 16D ( ) Pil ( ) suntik ( ) 1mplant ( ) lain . lainPPP
2. ,iwayat KesehatanF
Penyakit yang pernah dialami ibu % tidak ada
Pengobatan yang didapat % tidak ada
,iwayat penyakit keluarga %( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya % sebutkan PPPPPP
2. ,iwayat 8ingkungan
Kebersihan % baik
;ahaya % tidak ada
3. Aspek Psikososial
Klien bertanya kepada perawat kapan bayinya lahir. Klien bertanya
apakah bisa melahirkan se!ara normal dan klien tampak tegang dan !emas.
:etelah persalinan, klien merasa gembira karena anaknya lahir dengan
selamat,dan juga keadaan tersebut tidak menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari. Klien pun ingin merawat anaknya sendiri dengan
dibantu oleh suaminya yang merupakan orang yang terpenting menurut klien,
keluarga klien pun sangat mendukung keadaan klien saat ini dan klien
mengatakan bahwa dia sudah siap untuk menjadi seorang ibu.
5. Kebutuhan Dasar Khusus %
a. Pola nutrisi
1) #rekwensi makan % / *0hari
)) a+su makan % ( ) baik ( v ) tidak na+su , alasan nyeri pada perut,malas
makan
/) 7enis makanan rumah % nasi, lauk, sayur.
() 'akanan yang tidak disukai 0alergi0pantangan % ( ) ada ( v ) tidak ada
;ila ada sebutkan sebutkan % PPPPPPPPPPPPPP
b. Pola eliminasi
29
;AK
1) #rekwensi % ( . 2 kali
)) Iarna % kuning jernih
/) Keluhan yang berhubungan dengan ;AK % tidak ada
;A;
1) #rekwensi % 1 kali0sehari
)) Iarna % kuning ke!oklatan
/) ;au % khas +e!es
() Konsistensi % lunak padat
2) Keluhan % tidak ada
!. Pola personal "ygiene
1) 'andi
a) #rekwensi % ) *0hari
b) :abun % ( v ) Ja ( ) tidak
)) <ral hygiene
a) #rekwensi % ) *0hari
b) Iaktu % ( v ) Pagi ( v ) sore ( ) :etelah makan
/) =u!i rambut
a) #rekwensi % 1 *0seminggu
b) :hampo % ( v ) ya ( ) tidak
() Pola istirahat dan tidur
a) 8ama tidur % 3 . & 7am 0hari
b) Kebiasaan sebelum tidur % nonton 4?
!) Keluhan % tidak ada
2) Pola akti+itas dan latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan % mengurus rumah
b) Iaktu bekerja % ( v ) Pagi ( v ) sore ( ) 'alam
!) <lah raga % ( ) Ja ( v) 4idak
7enisnya % -
#rekwensi % -
d) Kegiatan waktu luang % menonton 4?
e) Keluhan dalam akti+itas % tidak ada
3) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a) 'erokok % ( ) Ja , sebutkan ( v ) 4idak
b) 'inuman keras % ( ) Ja , sebutkan ( v ) 4idak
!) Ketergantungan obat % ( ) Ja , sebutkan ( v ) 4idak
&. Pemeriksaan #isik
Keadaan umum % baik Kesadaran % kompos mentis
4ekanan darah %1/90$9mm"g adi % $9 *0menit
,espirasi % )/ *0mnt :uhu % /3,&E=
;erat badan % 32 kg 4inggi badan % 139 !m
a. :istem penglihatan
1) Posisi mata % ( v ) simetris ( ) Asimetris
)) Kelopak mata % ( v ) ormal ( ) Ptosis
/) Cerakan mata % ( v ) ormal ( ) Abnormal
() Pergerakan bola mata % ( v ) ormal ( ) Abnormal
30
2) Konjungtiva % ( v ) ormal 0merah( - ) Anemis ( - ) sangat merah
3) Kornea % ( v ) ormal ( - ) keruh berkabut ( - ) terdapat perdarahan
5) :klera % ( - ) 1kterik ( v ) Anikterik
b. :istem Perna+asan
1) 7alan na+as % ( v ) ;ersih ( - ) :umbatan ( - ) sputum
( - ) 8endir ( - ) Darah ( - ) 8idah
)) Perna+asan % ( ) :esak ( v ) 4idak sesak ( v) Dengan akti+itas
( ) 4anpa akti+itas
/) :uara na+as % ( v ) ?esikuler 0 normal ( v ) ;ronkovesikuler ( - ) ,onkhi
( - ) IheeGing
() 'enggunakan otot . otot bantu perna+asan % ( ) Ja ( v) 4idak
2) 8ain . lain % tidak ada
!. :irkulasi jantung
1) Ke!epatan denyut api!al % 199 *0menit
)) 1rama % ( v ) 4eratur ( ) 4idak teratur
/) Kelainan bunyi jantung % ( - ) 'urmur ( - ) Callop
() :akit dada % ( ) Ja ( v ) 4idak
2) 4imbul % ( - ) :aat berakti+itas ( - ) 4anpa akti+itas
3) Karakter %
( - ) :eperti ditusuk- tusuk
( - ) :eperti terbakar
( - ) :eperti tertimpa benda berat.
d. :istem Pen!ernaan
1) Keadaan mulut
a) Cigi % ( ) =arries ( K ) 4idak
b) 'emakai gigi palsu % ( ) Ja ( K ) 4idak
!) 8ainnya % tidak ada
e. :istem 6ro Cenital %
a) ;AK
1) Pola rutin % 5 . & *0hari ( K ) 4erkontrol ( )4idak terkontrol
)) 7umlah % 129 !!0)(jam
/) Iarna % ( v ) Kuning 7ernih ( ) Kuning ke!oklatan ( )
'erah ( ) Putih
8ainnya % PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
b) :istem 1ntegumen0 'uskuloskeletal
a) 4urgor kulit % ( v ) Dlastis ( ) :edang ( ) ;uruk
b) Iarna kulit % kuning langsat
!) Kontraktur pada persendian ekstremitas % ( ) Ja (v) 4idak
d) Kesulitan dalam pergerakan % ( ) Ja (v) 4idak
e) 8ainnya % ( - )
!) Dada dan A*illa
a) 'ammae % membesar ( v ) Ja ( ) 4idak
b) Areolla mammae % hiperpigmentasi
!) Papila mammae % 'enonjol ( v ) Datar ( ) Kedalam ( )
d) =olostrum % Keluar ( v ) Ja ( ) ;elum
$. Pemeriksaan Khusus Abdomen dan Cenital, Antenatal dan 1ntranatal
31
a. 1nspeksi
1) 'embesar % ya
)) Arah % membujur vertikal
/) 8inea % igra
() :triae % Albi!ans
2) 8uka bekas operasi % ( ) Ja ( K ) 4idak
b. Palpasi
1) 8eopold 1 %
4#6 % /( !m
;erisi bokong
)) 8eopod 11 % punggung kiri
/) 8eopold 111 % kepala
() 8eopold 1? % 4angan konvergen0sejajar0divergen
2) ;7 % /999 gram
3) Kontraksi % baik
!. Auskultasi %
D77 % 1) .11 . 1)> /2*(>1(9*0menit
d. Data 4ambahan %
Perineum % ada aliran !airan ketuban putih jernih

19. Data Penunjang
a) 8aboratorium % ( - )
b) 6:C % ( - )
!) ,ontgen % ( - )
d) 4erapi yang didapat Amo*ilin / M 299 mg, asam metanamat / M 299 mg,
be+eran 1 sup
11. Analisa Data
Kala 1
DATA ETIOLOGI PROBLEM
: % 1bu mengatakan tidak
kuat menahan sakit di
perut dan pinggang
< % "is Adekuat /* (9 @
D77 (N) >1(9*0menit
Cerakan janin (N)
:kala nyeri & (skala
nyeri 9-19)
( !m
1bu berteriak bila his
datang, ket (-)
"is persalinan yeri
32
: % 1bu bertanya kapan
bayinya lahir.
1bu bertanya apakah bisa
melahirkan se!ara
normal.
< % 1bu tampak !emas
Iajah tegang
C1 P9 A9
4D % 1/90$9 mm"g
,, % )/ *0menit
: % /3,&E=
% $9 *0menit.
Kurang pengetahuan
tentang prosedur
persalinan
=emas
Kala 11
DA4A D41<8<C1 'A:A8A"
D: % tidak terkaji
D< % Pasien terlihat meringis
kesakitan, pasien berteriak .
teriak kesakitan.
Pembukaan lengkap.
-
Kontraksi rahim yang
semakin intensi+
yeri ( akut )
#aktor ,esiko% malpresentasi0
posisi, pen!etus kelaahiran,
disproporsi se+alopelvik.
-
,esiko tinggi !edera
terhadap janin.
Kala 111
DA4A D1<8<C1 'A:A8A"
#aktor resiko%
kurang0pembatasan masukan
oral, muntah, diaphoresis,
peningkatan kehilangan
!airan se!ara tidak disadari,
atau atunia uterus, laserasi
jalan lahir, tertahannya
+ragmen plasenta.
-
,esiko tinggi terhadap
kekurangan volume
!airan.
33
#aktor ,esiko % posisi selama
melahirkan0pemindahan,
kesulitan dengan pelepasan
plasenta, pro+il darah
abnormal.
-
,esiko tinggi terhadap
!edera maternal.
Kala 1?
DA4A D41<8<C1 'A:A8A"
#aktor resiko% kemungkinan
terjadinya robekan serviks
maupun perineum, atau luka
pada pelepasan uri.
- ,esiko perdarahan
1). Diagnosa Keperawatan dan Prioritas 'asalah
Kala 1
a. yeri berhubungan dengan "is persalinan
b. =emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur
persalinan
Kala 11
a. yeri (akut) berhubungan dengan kontraksi rahim yang semakin intensi+
b. ,esiko tinggi !edera terhadap janin dengan +aktor resiko
malpresentasi0posisi, pen!etus kelahiran, disproporsi se+alopelvik.
Kala 111
a. ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan dengan +aktor resiko
kurang0pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan
kehilangan !airan se!ara tidak disadari, atau atunia uterus, laserasi jalan
lahir, tertahannya +ragmen plasenta.
b. ,esiko tinggi terhadap !edera maternal dengan +aktor resiko posisi selama
melahirkan0pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, pro+il darah
abnormal.
Kala 1?
a. ,esiko perdarahan dengan +aktor resiko kemungkinan terjadinya robekan
serviks maupun perineum, atau luka pada pelepasan uri.
1/. ,en!ana Keperawatan
Kala 1
Dx Kep & hasil yang iha!ap"an Ren#ana "epe!a$a%an
Cangguan rasa nyaman (nyeri berat)
berhubungan dengan his persalinan.
1. 7elaskan pada ibu tentang sebab-
sebab nyeri timbul.
34
4ujuan % klien dapat beradaptasi
dengan nyeri (his persalinan)
dalam waktu ) * 39 menit
Kriteria hasil
Klien tidak berteriak bila his datang
1bu dapat beradaptasi bila nyeri
datang.
Persalinan berakhir dengan normal
). 7elaskan pada ibu kapan nyeri
timbul,berapa lama nyeri akan
berlangsung.
/. Diskusikan pada ibu kapan ibu
dapat mengalami peningkatan dan
penurunan nyeri.
(. Ajarkan pada ibu !ara-!ara
beradaptasi terhadap nyeri selama
proses persalinan.
2. 'onitor kembali tingkat nyeri ,
+rekwensi , durasi dan lokasi nyeri
tiap /9 menit.
3. 'onitor his setiap 19 menit,
pimpin persalinan bila pembukaan
telah lengkap.
=emas (sedang) berhubungan dengan
Kurang pengetahuan tentang prosedur
persalinan
4ujuan% 1bu mengatakan tidak !emas
dalam waktu 1 * 39 menit
Kriteria hasil%
1bu mengatakan tidak !emas lagi
Iajah tidak tegang
4ekanan darah% 1/90&9mm"g
adi % &9 * 0menit.
:uhu % /3,2-/5,2E=
,,% 1& . )9 * 0menit.
;ayi lahir se!ara spontan.
1. Kaji ulang keadaan !emas pada
ibu.
). 'emberikan kenyamanan dan
ketentraman pada ibu selama
menanti proses persalinan%
4inggal dan selalu berada di dekat
ibu.
/. 7elaskan pada ibu tentang proses
prsalinan menggunakan kata-kata
perlahan dan tenang, menggunakan
kalimat yang pendek dan
sederhana.
(. Perlihatkan rasa empati pada ibu
dengan datang se!ara tenang,
memberikan sentuhan pada ibu dan
biarkan ibu menggenggam tangan
perawat sambil berbi!ara tentang
ke!emasannya.
35
2. 'onitor tanda-tanda vital dan
ke!emasan setelah diberikan
penjelasan tentang prosedur proses
persalinan.
3. Dvaluasi ke!emasan ibu dengan
bertanya kepada ibuu tentang
kesiapanya menghadapi persalinan
ini.

Kala 11
&' yeri (akut) berhubungan dengan kontraksi rahim yang semakin intensi+
4ujuan % Dalam waktu 1 * 19 menit setelah tindakan keperawatan
1bu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan(
Kriteria "asil % ;ebas dari trauma yang dapat di !egah atau komplikasi
lain
1ntervensi
1ntervensi ,asional
'andiri
1denti+ikasi derajat ketidak nyamanan
dan sumbernya
'engklasi+ikasikan kebutuhan,
memungkinkan intervensi yang tepat.
;erikan tindakan kenyamanan seperti
perawatan mulut, perawatan masase
perineal, linen dan pembalut yang
bersih dan kering, lingkungan sejuk
(3&E sampai 5)E#), kain sejuk lembab
untuk wajah dan leher, atau kompres
panas pada perineum, atau punggung
sesuai kebutuhan.
'eningkatkan kenyamanan psikologis
dan +isik, memungkinkan klien
men+okuskan pada persalinan dan
menurunkan kebutuhan terhadap
analgesia atau anastesia.
;erikan in+ormasi pada klien 0
pasangan tentang tipe anstesia yang
tersedia pada tahab ini khususnya
untuk situasi melahirkan (mis,
anestetik lokal, subaraknoid, atau blok
pudendal, penguatan epidural atau
'eskipun klien yang mengalami stress
persalinan dan tingkat
ketidaknyamanan dpat mempengaruhi
ketrampilan pembuatan keputusan
noemal., ia masih memerlukan kontrol
dan membuat keputusan persetujuan
36
kaudal) atau :timulasi sara+ elektrikal
4ranskutan (4D:). 4injau ulang
keuntungan 0 kerugian dengan tepat.
sendiri berkenaan dengan anstesia.
(!atatan% Pilihan blok radiks sara+
harus dibatasi pada situasi rumah sakit
dimana peralatan kedaruratan
tersedia).
Pantau dan !atat aktivitas uterus pada
setiap kontraksi.
'emberikan in+ormasi0dokumentasi
legal tentang kemajuan kontinuF
membantu mengidenti+ikasi pola
kontraksi abnormal, memungkinkan
pengkajian dan intervensi segera.
;erikan in+ormasi dan dukungan yang
berhubungan dengan kemajuan
persalinan.
Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapatkan in+ormasi tentang
perkiraan kelahiranF menguatkan
bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
berarti dan @akhirnya sudah terlihat.A
Anjurkan klien0pasangan untuk
mengatur upaya untuk mengejan
dengan spontan, daripada dilakukan
terus - menerus, mendorong selama
kontraksi. 4ekankan pentingnya
menggunakan obat abdomen dan
merelakskan dasar pelvis.
Anastetik dapat mengganggu
kemampuan klien untuk merasakan
sensasi berkenaan dengan kontraksi,
mengakibatkan mengejan tidak e+ekti+.
6paya mengejan spontan yang bukan
terus . menerus menghindari e+ek
negati+ dari ?alsava manuver
berkenaan dengan penurunan kadar
oksigen ibu dan janin. ,elaksasi dasar
pelviks menurunkan tahanan untuk
upaya mendorong, memaksimalkan
upaya untuk mengeluarkan janin.
Pantau penonjolan perienal dan rektal,
pembukaan muara vagina dan tempat
janin.
Pemutaran anal ke arah luar dan
penonjolan perineal terjadi saat verteks
janin turun, menandakan kebutuhan
untuk persiapan kelahiran.
;antu klien dalam memilih posisi
optimal untuk mengejanF ('isalnya
jongkok atau rekumben lateral, posisi
Posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan perineal mengoptimalkan
upaya mengejan, memudahkan
37
semi+owler (ditinggikan /9 . 39
derajat), atau penggunaan kursi
melahirkan. Kaji kee+ekti+an upaya
untuk mengejanF bantu klien untuk
merelakskan semua otot dan
beristirahat di antara kontraksi.
kemajuan persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan
kebutuhan terhadap penggunaan
+orsep. ,elaksasi komplit di antara
kontraksi meningkatkan istirahat dan
membantu membatasi
regangan0kelelahan otot.
Pantau tekanan darah (4D) dan nadi
ibu, dan D77. Perhatikan reaksi
merugikan yang tidak biasanya
terhadap obat-obatan, seperti reaksi
antibodi-antigen, paralisis perna+asan,
atau blok spinal. =atat reaksi
merugikan seperti mual, muntah,
retensi urine, pelambatan depresi
perna+asan dan pruritus pada wajah,
mata atau mulut.
"ipotensi ibu disebabkan oleh
penurunan tahanan peri+er saat
per!abangan vaskuler dilatasi adalah
reaksi merugikan yang utama terhadap
blok peridual atau subaraknoid.
"ipoksia janin atau bradikardia
mungkinterjadi, karena penurunan
sirkulasi dalam bagian plasenta ibu.
,eaksi merugikan yanglain setelah
pemberian anastetik spinal atau
peridural, khususnya bila mor+in
digunakan
Kolaborasi
Kaji kepenuhan kandung kemih.
Kateterisasi diantara kontraksi bila
distensi terlihat dan klien tidak mampu
menghindari.
'eningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin,dan
menurunkan risiko trauma kandung
kemih yang disebabkan oleh bagian
presentasi janin.
Dukung dan posisikan blok sadel atau
anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai
indikasi
Posisi yang tepat menjamin
penenpatan tepat dari obat-obatan dan
membantu men!egah komplikasi.
Anestesi lokal %
;antu sesuai kebutuhan pada
pemberian anestesi lokal sebelum
episiotomi.
'enganestesi jaringan perineal lokal
untuk memperbaiki tujuan.
)) ,esiko tinggi !edera terhadap janin.
38
4ujuan % Dalam waktu 1 * 19 menit setelah tindakan keperawatan
1bu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.
Kriteria "asil % ;ebas dari trauma yang dapat di !egah atau komplikasi
lain
1ntervensi
In%e!)ensi Rasi*nal
Mani!i
Kaji tingkat keletihan, dan
perhatikan aktivitas0istirahat segera
sebelum awitan persalinan
7umlah keletihan dalah kumulati+,
sehingga klien yang mengalami tahap 1
persalinan lebih lama dari rata-rata, atau
seseorang yang tidak mengalami
istirahat pada awitan persalinan, dapat
mengalami perasaan kelelahan lebih
besar
Anjurkan istirahat0relaksasi di antara
kontraksi. :ediakan lingkungan yang
kondusi+ untuk istirahat. (rujuk pada
DK% nyeri akut)
'enghemat energi yang dibutuhkan
untuk upaya mendorong dan
melahirkan. 4ahap 11 dapat sangat
melelahkan karena upaya otot terlibat
dalam mengejan, intensitas respon
emosional pada pengalaman melahirkan,
istirahat yang tidak adekuat, dan 0 atau
lama persalinan.
Pertahankan supaya klien atau
pasangan tetap di in+ormasikan
tentang kemajuan
'embantu memberikan energi
psikologis yang diperlukan. 6paya
spontan untuk mengejan !enderung
memperpanjang persalinan tahap 11,
tetapi tidak mempengaruhi janin se!ara
negative
Anjurkan penggunan tehnik
relaksasi. 4injau ulang hal ini
dengan klien0pelatih bila perlu
Ketegangan otot meningkatkan rasa
kelelahan dan tahanan terhadap turunnya
janin serta dapat memperpanjang
persalinan
Pantau turunnya janin, presentasi
dan posisi. (rujuk pada DK% !edera
risiko tinggi terhadap, !edera)
'alposisi dan malpresentasi dapat
memperlama persalinan dan
menyebabkan0meningkatkan keletihan
39
K*la+*!asi
;erikan !airan dengan glukosa
se!ara oral bila diijinkan0diinginkan
atau se!ara parenteral bila klien pada
situasi perawatan akut. 8akukan tes
urine untuk keton, sesuai indikasi
'elengkapi !adangan yang mungkin
telah menurun pada persalinan, dan yang
mungkin mengakibatkan hipoglikemia
atau ketonuria
;antu dengan anastesia atau
penggunaan +orsep bila upaya-upaya
klien tidak memutar verteks janin
dan memajukan turunnya janin
Kelahiran dengan +orsep rendah
mungkin perlu pada kejadian perasaan
ibu yang ekstrim dan0atau bila upaya ibu
untuk melahirkan tidak berhasil. #orsep
ringan melahirkn dengan rotasi
(manuver s!anGoni) yang membantu
merotasi janin dari <P ke posisi <A.
(rujuk pada DK% !edera risiko tinggi
terhadap, janin)
:iapkan untuk kelahiran sesaria bila
melahirkan vagina tidak mungkin
Keletihan maternal dan kurangnya
kemajuan dapat diakibatkan dari =PD
atau malposisi janin
Kala 111
1) ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume !airan.
4ujuan % Dalam waktu 1 * )9 menit setelah tindakan keperawatan,
terjadi pemenuhan !airan yang a*dekuat
Kriteria "asil % 'enunjukkan 4D dan nadi dalam batas normal (D;),
nadi dapat diraba.
'endemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan
kehilangan darah D;.
1ntervensi
1ntervensi ,asional
Mani!i
1nstruksikan klien untuk mendorong
pada kontraksiF bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan
Perhatian klien se!ara alami pada bayi
baru lahir F selain itu, keletihan dapat
mempengaruhi upaya-upaya individu,
dan ia memerlukan bantuan dalam
mengarahkan kearah membantu
40
pelepasan plasenta. 'engejan
membantu pelepasan dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darah, dan
meningkatkan kontraksi uterus.
Kaji tanda vital sebelum dan setelah
pemberian oksitosin
D+ek samping oksitosin yang sering
terjadi adalah hipertensi
Palpasi uterusF perhatikan
@ballooningA
'enunjukkan relaksasi uterus dengan
perdarahan kedalam rongga uterus
Pantau tanda dan gejala kehilangan
!airan berlebihan atau syok (mis.
Periksa 4D, nadi, sensorium, warna
kulit dan suhu).
"emoragi dihubungkan dengan
kehilangan !airan lebih besar dari 299
ml dapat dimani+estasikan oleh
peningkatan nadi, penurunan 4D,
sianosis, disorientasi, dan penurunan
kesadaran
4empatkan bayi dipayudara klien bila
ia meren!anakan pemberian A:1
Penghisapan merangsang pelepasan
oksitosin dari hipo+isis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik
dan menurunkan kehilangan darah
'asase uterus dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta
'iometrium berkontraksi sebagai
respon terhadap rangsang taktil
lembut, karenanya menurunkan aliran
lokia dan menunjukkan bekuan darah
=atat waktu dan mekanisme pelepasan
plasentaF mis., mekanisme Dun!an
versus mekanisme s!hulGe
Pelepasan harus terjadi dalam 2 menit
setelah kelahiran. Kegagalan untuk
lepas memerlukan pelepasan manual.
8ebih banyak waktu diperlukan bagi
plasenta untuk lepas, dan lebih banyak
waktu dimana miometrium tetap
rileks, lebih banyak darah hilang
1nspeksi permukaan plasenta maternal
dan janin . Perhatikan ukuran, insersi
tali pusat, keutuhan, perubahan
vaskuler berkenaan dengan penuaan
dan kalsi+ikasi (yang mungkin
'embantu mendeteksi abnormlitas
yang berdampak pada keadaan ibu
atau bayi baru lahir.
41
menimbulkan abrupsi )
Dapatkan dan !atat in+ormasi yang
berhubungan dengan inspeksi uterus
dan plasenta untuk +ragmen plasenta
yang tertahan
7aringan plasenta yang tertahan dapat
menimbulkan in+eksi pas!apartum dan
hemoragi segera atau lambat. ;ila
terdeteksi, +ragmen harus dilepaskan
se!ara manual atau dengan instrumen
yang tepat
K*la+*!asi
"indari menarik tali pusat se!ara
berlebihan
Kekuatan dapat menimbukan
putusnya tali pusat dan retensi
+ragmen plasenta, meningkatkan
kehilangan darah
;erikan !airan melalui rutte parenteral ;ila kehilangan !airan berlebihan,
penggantian se!ara parenteral
membantu memperbaiki volume
sirkulasi dan oksigenasi dari organ
vital
;erikan oksitosin melalui rute 1.'.,
atau 1.? drip dien!erkan dalam larutan
elektrolit, sesuai indikasi. Preparat
ergot 1.' dapat diberikan pada waktu
yang sama
'eningkatkan e+ek vasokonstriksi
dalam uterus untuk mengontrol
perdarahan pas!apartum setelah
pengeluarran plasenta. ;olus 1.?.
dapat mengakibatkan hipertensi
maternal. 1ntoksikasi air dapat terjadi
bila larutan elektrolit digunakan.
Dapatkan dan !atat intervensi yang
berhubungan dengan inspeksi jaan
lahir terhadap laserasi. ;antu dengan
perbaikan serviks, vagina dan luasnya
episiotomi.
8aserasi menimbulkan kehilangan
darah F dapat meyebabkan hemoragi.
;antu sesuai kebutuhan dengan
pengangkatan plasenta se!ara manual
dibawah anestesi umum dan kondisi
steril
1ntervensi manual perlu untuk
memudahkan pengeluaran plasenta
dan menghentikan hemoragi.
4inggikan +undus dengan
memasukkan jari terus kebelakang
Dapat diminta oleh praktisi untuk
memudahkan pemeriksaan internal
42
dan menggerakkan bada uterus keatas
sim+isis pubis
)) ,esiko tinggi terhadap !edera maternal
4ujuan % Dalam waktu 1 * 19 menit setelah tindakan keperawatan,
1bu terbebas dari !edera maternal
Kriteria "asil % 'engobservasi tindakan keamanan.
;ebas dari !edera maternal.
1ntervensi
1ntervensi ,asional
Mani!i
Palpasi +undus dan masase dengan
perlahan.
'emudahkan pelepasan plasenta.
'asase +undus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta.
'enghindari rangsangan0trauma
berlebihan pada +undus.
Kaji irama pernapasan dan
pengembangan.
Pada pelepasan plasenta, bahaya ada
berupa emboli !airan amnion dapat
masuk ke sirkulasi maternal,
menyebabkan emboli paru, atau
perubahan !airan dapat mengakibakan
mobilisasi emboli
;ersihkn vulva dan perinium dengan
air dan larutan antiseptik sterilF
berikan pembalut perineal steril.
'enghilangkan kemungkinan
kontaminan yang dapat
mengakibatkan in+eksi saluran
asenden selama periode pas!apartum.
,endahkan kaki klien se!ara simultan
dari pijakan kaki.
'embantu menghindari regangan otot.
;antu dalam berpindah dari meja
melahirkan ke tempt tidur tau brankar,
dengan tepat.
Klien mungkin tidak dapat
menggerakkan tungkai bawah karena
e+ek lanjut dari anestesi. Perawatan
blok pas!a spinal atau blok sadel dapat
menyebabkan klien tetap datar selama
beberapa jam setelah melahirkan,
meskipun kewaspadaan adalah
kontroversial.
Kaji perilaku klien, perhatikan Peningkatan tekanan intrakranial
43
perubahan ::P. selama mendorong dan peningkata
!urah jantung yang !epat membuat
klien dengan aneurisma serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
Dapatkan sampel darah tali pusatF
kirimkan ke laboraturium unutk
menentukan golongan darah bayi baru
lahir. =atat in+ormasi berkenaan
dengan sampel yang dikirimkan.
;ila bayi adalah ,h-positi+ dan klien
,h-negati+, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin ,h
(,h-1g) pada periode pas!apartum.
K*la+*!asi
Cunakan bantuan ventilator bila
diperlukan. ;ila terjadi inversi uterus.
Kegagalan pernapasan dapat terjadi
mengikuti emboli amnion atau
pulmoner.
;erikan penggantian !airan, pasang
kateter perkemihan indwellingF
dapatkan golongan darah dan
pen!o!okan silangF pantau tanda vital
dan pertahankan !atatan
masukan0haluaran dengan !ermat.
"emoragi maternal !epat dan syok
mengikuti inversi, dan segera untuk
menyelamatkan jiwa diperlukan.
#ungsi ginjal adalah indikator
berman+aat dari tingkat !airan0 per+usi
jaringan
;erikan oksitosin 1.?., posisikan
kembali uterus di bawah pengaruh
anestesi dan berikan ergonovin maleat
(ergotrat) 1.'., setelan penempatan
uterus kembali, bantu dengn tamplon
uterus sesuai indikasi.
'eningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus
;erikan antibiotik pro+ilaktik 'embatasi potensial in+eksi
endometrial
Kala 1?
1) ,esiko perdarahan
4ujuan % Dalam waktu 1 * 12 menit setelah tindakan keperawatan,
perdarahan berlebihan tidak terjadi
Kriteria "asil % 4idak terjadi perdarahan berlebih
1ntervensi
44
1ntervensi ,asional
Pantau 44? se!ara berkala 44? menjadi a!uan banyaknya darah
yang hilang
'enilai tonus uterus 4onus uterus merupakan indikasi
perdarahan
Periksa kandung kemih ;ila kandung kemih penuh akan
mendorong uterus keatas dan
menghalangi kontraksi
Anjurkan ibu menyusui bayinya 'enyusui membantu kontraksi
uterus
45
,ATATAN PERKEMBANGAN
Kala 1
o. "ri0tgl Diagnosa Keperawatan 1mplementasi Dvaluasi
1. )501901/
91.(2
I14A
yeri berhubungan
dengan "is persalinan
1. 'enjelaskan pada ibu tentang sebab-sebab
nyeri timbul.
). 'enelaskan pada ibu kapan nyeri
timbul,berapa lama nyeri akan
berlangsung.
/. 'endiskusikan pada ibu kapan ibu dapat
mengalami peningkatan dan penurunan
nyeri.
(. 'engajarkan pada ibu !ara-!ara
beradaptasi terhadap nyeri selama proses
persalinan.
2. 'emonitor kembali tingkat nyeri,
+rekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap /9
menit.
3. 'emonitor his setiap 19 menit, pimpin
persalinan bila pembukaan telah lengkap.
: %Klien mengatakan sudah mulai
beradaptasi dengan nyeri akbibat his
< %Klien mulai tampak tenang, wajah
klien tidak meringis, skala nyeri 1
A %'asalah nyeri sudah teratasi
P %Pertahankan intervensi untuk
beradatasi terhadap nyeri setelah
persalinan.
46
). )501901/
91./2
I14A
=emas berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan tentang
prosedur persalinan
1. 'engkaji ulang keadaan !emas pada ibu.
). 'emberikan kenyamanan dan ketentraman
pada ibu selama menanti proses persalinan%
/. 'enjelaskan pada ibu tentang proses
prsalinan menggunakan kata-kata perlahan
dan tenang, menggunakan kalimat yang
pendek dan sederhana.
(. 'emperlihatkan rasa empati pada ibu
dengan datang se!ara tenang, memberikan
sentuhan pada ibu dan biarkan ibu
menggenggam tangan perawat sambil
berbi!ara tentang ke!emasannya.
6. 'emonitor tanda-tanda vital dan
ke!emasan setelah diberikan penjelasan
tentang prosedur proses persalinan
-( 'engevaluasi ke!emasan ibu dengan
bertanya kepada ibu tentang kesiapanya
menghadapi persalinan ini(
: % 1bu mengatakan siap untuk melahirkan
< % 4ampak wajah ibu sudah tenang
A % 'asalah !emas teratasi
P % 1ntervensi dihentikan
47
Kala 11
o. "ari0tanggal Diagnosa Keperawatan 1mplementasi Dvaluasi
1. )501901/
9).29
I14A
yeri (akut)
berhubungan dengan
kontraksi rahim yang
semakin intensi+.
1. 'engidenti+ikasi derajat ketidak
nyamanan dan sumbernya
). 'emberikan tindakan kenyamanan
seperti perawatan mulut, perawatan
masase perineal, linen dan pembalut
yang bersih dan kering
/. 'emberikan in+ormasi pada klien0
pasangan tentang tipe anstesia yang
tersedia pada tahap ini khususnya untuk
situasi melahirkan
(. 'emantau dan !atat aktivitas uterus
pada setiap kontraksi.
2. 'emberikan in+ormasi dan dukungan
yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan.
3. 'enganjurkan klien0pasangan untuk
mengatur upaya untuk mengejan
: %Klien mengatakan nyerinya sudah mulai
berkurang akibat kontraksi rahim yang
semakin intensi+
< %Klien mulai tampak tenang, wajah klien
tidak meringis dan skala nyeri 1
A %'asalah sudah teratasi
P % 1ntervensi dihentikan
48
dengan spontan.
5. 'emantau penonjolan perienal dan
rektal, pembukaan muara vagina dan
tempat janin.
&. 'embantu klien dalam memilih posisi
optimal untuk mengejan
$. 'emantau tekanan darah (4D) dan nadi
ibu, dan D77
). )501901/
9).2)
I14A
,esiko tinggi !edera
terhadap janin
1. 'engkaji tingkat keletihan, dan
perhatikan aktivitas0istirahat segera
sebelum awitan persalinan
). 'enganjurkan istirahat0relaksasi di
antara kontraksi.
/. 'empertahankan klien atau pasangan
tetap di in+ormasikan tentang kemajuan
(. 'engajarkan tehnik relaksasi.
2. 'emantau turunnya janin, presentasi
dan posisi.
3. 'emberikan !airan dengan glukosa
: %Klien mengatakan sudah mulai
menerapkan teknik relaksasi disaat
terjadi kontraksi
< % 4idak terjadi !idera janin, bayi dapat
keluar tanpa ada masalah
A % #aktor resiko tidak terjadi
P % 1ntervensi dihentikan
49
se!ara oral
Kala 111
o. "ari0tamggal Diagnosa Keperawatan 1mplementasi Dvaluasi
1. )501901/
9).22 I14A
,esiko tinggi terhadap
kekurangan volume
!airan
1. 'engajarkan klien untuk mendorong
pada kontraksiF bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan
). 'engkaji tanda vital sebelum dan
setelah pemberian oksitosin
/. 'emantau tanda dan gejala kehilangan
!airan berlebihan atau syok
(. 'enempatkan bayi dipayudara klien
bila ia meren!anakan pemberian A:1
2. 'emasase uterus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta
3. 'en!atat waktu dan mekanisme
pelepasan plasenta
5. 'enginspeksi permukaan plasenta
maternal dan janin
&. 'embantu sesuai kebutuhan dengan
pengangkatan plasenta se!ara manual
dibawah anestesi umum dan kondisi
: % Klien mengatakan tidak merasa mual
dan muntah
< % 4idak tampak tanda-tanda dehidrasi
A % #aktor resiko tidak terjadi
P % 1ntervensi dihentikan
50
steril
). )501901/
9/.99 I14A
,esiko tinggi terhadap
!edera maternal
1. 'empalpasi +undus dan masase dengan
perlahan
). 'emasase +undus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta.
/. 'engkaji irama pernapasan dan
pengembangan.
(. 'embersihkan vulva dan perinium
dengan air dan larutan antiseptik sterilF
'emberikan pembalut perineal steril.
: % -
< % 4ak tampak kesulitan dengan pelepasan
plasenta
A % #aktor resiko tidak terjadi
P % 1ntervensi dihentikan
Kala 1?
o. "ari0tanggal Diagnosa Keperawatan 1mplementasi Dvaluasi
1. )501901/ ,esiko Perdarahan 1. 'emantau 44? setiap 12 menit : % -
< %4idak terjadi robekan serviks maupun
51
9/.12
I14A
). 'enilai tonus uterus
/. 'emeriksa kandung kemih ibu
(. 'engnjurkan ibu menyusui bayinya
perineum
A % #aktor resiko tidak terjadi
P % 1ntervensi dihentikan
52
DA.TAR PUSTAKA
Doenges, 'arilynn D. )991. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. 7akarta% DC=
#arrer, "elen. 1$$$. Perawatan Maternitas. 7akarta% DC=
'anuaba, Cde 1da ;agus. 1$$&. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. 7akarta% DC=
'o!htar, ,ustam. 1$$/. Sinopsis bstetri !isiologi Patologi.7akarta% DC=
Anonim
1
. )91/. "aporan Penda#uluan Persalinan $ormal. #rom%
http%00lpkeperawatan.blogspot.!om0)91/0110laporan-pendahuluan-
persalinan-normal.html. )) 'aret )91(% 11./2
Anonim
)
. )911. %su#an Keperawatan Ibu Bersalin $ormal. #rom%
http%00ilmukeperawatanudamedan.blogspot.!om0)9110110asuhan-
keperawatan-ibu-bersalin-normal.html. )) 'aret )91(% 11.)
53
54

Anda mungkin juga menyukai