Djibril SAMB

Prof. titul. des universits de cl. except.

Mdaille d Argent de l Acadmie franaise
Prix Noma
Grand Prix de la Ville de Toulon
Grand Croix de l IRCICA
Grand Officier de l Ordre du Mrite
Officier de l OIPA/CAMES
Membre lu de l Acadmie du Var et de
l Acadmie de Marseille
Reu par l Acadmie des Sciences d Outre-Mer
le 19 mai 2001
L APPROCHE HIPPOCRATIQUE
DE L THIQUE MDICALE
1
Hippocrate, d aprs plusieurs sources concordantes, serait n vers 460 av. J.-C.
dans l le de Cos. Il serait donc le contemporain de l illustre Socrate n, on le sait, en
469 av. J.-C.
Par son pre, Hippocrate appartenait au genos (en franais, on dirait le clan )
des Asclpiades. Lesdits Asclpiades prtendaient tre les descendants tout ensemble
d Hracls et d Asclpios. En rsum, les Asclpiades taient connus en Grce
ancienne comme les inventeurs mythiques de la mdecine. Cette famille, jalouse
de ses origines autant que de ses privilges religieux, entra dans l histoire par le fait
que l un de ses descendants, le nomm Hippocrate, sus-mentionn, dveloppa, dans
des conditions encore mal connues, la mdecine et porta, ds l Antiquit, le titre
glorieux de pre de la mdecine . Hippocrate ne fit d abord que poursuivre une
longue tradition familiale selon laquelle la mdecine tait enseigne de pre en fils. On
peut toutefois subodorer qu il fit bien plus : en cherchant, et ce fut dcisif, fixer un
enseignement, commenc et transmis de longue date.
Quoi qu il en soit, une date indtermine, Hippocrate quitta Cos, aprs y avoir
fond une cole, pour sjourner en Thessalie et dans plusieurs cits grecques. partir
de l, s il est difficile de suivre ses prgrinations, du moins sait-on que prit corps peu
peu son S uvre, qui finit par se perdre dans une tradition collective btie sur deux
sicles et demi au moins et qui nous est parvenue sous le titre de Corpus hippocratique
ou Collection hippocratique
1
. Cette Suvre comporte une soixantaine de traits, parmi
lesquels je m intresserai spcialement au Serment, trs clbre, et aux traits thiques
injustement ngligs, mais si fondamentaux.
Je vous propose donc, de faon extrmement sommaire, d examiner :
d abord l thique du Serment ;
ensuite celle des traits thiques.
Auparavant, j aurai rappel quelques notions fondamentales titre prjudiciel.
NOTIONS PRLIMINAIRES
Puisqu on les confond en gnral, il convient d emble de distinguer
soigneusement deux notions : Morale et thique.
La Morale peut s entendre en deux sens diffrents. On peut entendre par
Morale, d abord l ensemble des prescriptions d ordre axiologique admises une
poque et par une socit donnes, en mme temps que l exhortation les suivre et
l effort d y conformer non seulement les jugements, mais aussi les conduites, les
comportements et les pratiques de tous ordres. En ce premier sens, la Morale tend
presque toujours exister sous la forme d une parntique, c est--dire un ensemble
d exhortations morales volont rsolument performative. La Morale est alors
essentiellement d ordre pratique. En un second sens, la Morale dsigne une science de
fait dont l objet est l tude de la conduite des hommes. Mais une telle tude ne
1
L dition utilise est celle d . Littr, R uvres compltes d Hippocrate, texte grec et traduction franaise, 10
vol., Paris, 1839-1861.
2
concerne pas les jugements d apprciation que les hommes portent sur leurs propres
conduites. Cette science, ainsi dfinie, porte le nom savant d thologie ou
thographie.
Par thique, l on entend, au sens fort, une science ayant pour objet l tude des
jugements d apprciation en tant qu ils s appliquent la distinction du Bien et du Mal.
L expression jugement d apprciation , expression technique, dsigne une
opration de l esprit qui porte, non sur l existence des ides ou des choses, mais
uniquement sur leur valeur. Cette notion de valeur doit tre entendue comme le degr
de perfection d une ide ou d une chose, perfection elle-mme apprcie en fonction
d une fin particulire comme la Beaut, la Vrit, le Bien, etc.
Il apparat clairement que l thique ne s occupe pas de l existence des ides,
bonnes ou mauvaises, ni de celle des choses, bonnes ou mauvaises, mais elle
s intresse uniquement aux jugements lorsqu ils s appliquent la valeur mme du
Bien ou du Mal. Lorsqu un pre dit son enfant qui a commis un larcin : tu as mal
agi , ce jugement intresse la Morale mais nullement l thique. En revanche, si le
mme pre veut expliquer son fils ce qui fait que le Mal est prcisment mal, en
raison d une anti-valeur qui y serait intrinsquement attache, il saventure dans le
domaine thique.
On s intressera donc ici principalement l thique mdicale, comprise comme
une interrogation sur la valeur du bien et du mal dans la pratique mdicale, sur le
fondement ultime de cette valeur et sur les rgles qui la sous-tendent.
THIQUE DU SERMENT
Le Serment
2
consigne cinq types d engagements qui doivent encadrer l exercice
de la profession mdicale, mais dont la signification et la porte supposent rsolue une
interrogation majeure sur la valeur des reprsentations du Bien et du Mal. Mon propos
se situera donc constamment la lisire de la Morale, au sens premier, en tant qu elle
s applique au travail, et de l thique, en tant qu elle est centre sur la valeur mme.
Le premier engagement revt un caractre personnel tant l endroit du matre
que de sa famille. Le matre est situ au mme rang que les ascendants directs du
mdecin : Je mettrai mon matre de mdecine au mme rang que les auteurs de mes
jours. On se comportera donc, l gard du matre, comme le fils vis--vis du pre.
Le modle de base est clair : c est celui que proposent la socit et la morale
dominante du groupe. Il est quasi naturel, mais il transpose un modle social dans un
contexte professionnel. Le modle fourni par les devoirs du fils lgard du pre
pouvait paratre s imposer d emble parce que la pratique et lenseignement de la
mdecine furent d abord une affaire familiale. Le disciple doit, lorsqu il subit une
formation mdicale, intgrer la famille du matre et, par suite, adopter la norme
familiale comme entit soumise une loi et une autorit uniques : celles du chef de
famille, le pre. Il se comportera comme un fils parmi les autres fils. C est pourquoi il
s engage :
2
Littr IV, 628-633 (date probable : V
e
-IV
e
s. av. J.-C.).
3
partager ses revenus avec son matre ( je partagerai avec lui mon avoir )
ou pourvoir ses besoins ;
traiter les enfants du matre comme ses propres frres et leur enseigner
ventuellement la mdecine sans rclamer ni salaire ni engagement ;
perptuer l enseignement du matre, dans le cadre familial o il l a reu,
l intention de ses propres enfants et de ceux du matre.
Cet engagement rvle une premire valeur thique de base, savoir la fidlit
au matre suivant le modle de la pit filiale. Ce qui donne ici proprement de la valeur
la fidlit, c est sa conformit avec la pit filiale.
Le deuxime engagement concerne l attitude envers les malades et comporte
deux aspects : un aspect gnral et un aspect spcifique.
Le mdecin s engage diriger le rgime des malades leur avantage et les
carter de tout mal et de toute injustice, dans la mesure de son jugement et de ses
forces. Il est ainsi clairement affirm que l intrt et le service du malade sont la raison
d tre du mdecin, la fin de son mtier : l altruisme est la fin de l activit mdicale.
En dfinitive, cette raison d tre du mdecin tire sa valeur de la finalisation du service
d autrui : l amour du prochain.
L aspect spcifique consiste en une double dngation :
d abord, le refus absolu de donner au malade du poison soit que celui-ci en ait
fait la demande, soit que le mdecin en ait pris l initiative. Ainsi, le Serment refuse
l euthanasie comme pratique mdicale. Le mdecin n a pas pour vocation de conduire
la mort ni de la faciliter d aucune manire. Donner la mort n est pas un acte mdical.
Mais cette double dngation, assez tonnante, doit pourtant tre interprte comme le
signe que la pratique de l euthanasie tait connue, mais surtout pratique par des
mdecins en dlicatesse avec l thique hippocratique, dans la mesure o celle-ci la
rejetait. Il a donc pu paratre essentiel de prvoir un tel engagement dans le Serment ;
la seconde dngation c est le refus de l avortement. La prsence de cette
dngation est fort trange dans la mesure o, d abord, l avortement n est pas du
mme ordre que l euthanasie ; ensuite il n est pas formellement condamn par les
mdecins hippocratiques, qui le pratiquaient l occasion. Un des traits rapporte
justement comment un mdecin aide une courtisane vacuer un fS tus de six
jours . Mais il apparat, la lecture des traits, que la pratique de l avortement n est
pas prise en raison de la brutalit ou de la violence qui la caractrise et des
complications qu elle induit. quoi on pourrait ajouter des considrations lies
l impuret qui s y attacherait, et cette vision serait, en somme, d ordre religieux. Au
demeurant, la pratique de l opration de taille n est pas nie dans sa lgitimit d acte
mdical, mais elle est uniquement rserve aux tiers spcialistes. On ne comprend pas
sa mention dans le Serment.
4
Le troisime engagement est d ordre proprement moral : Je passerai ma vie et
j exercerai mon art dans l innocence et la puret. Cet engagement dborde encore
plus largement, s il se peut, le cadre professionnel, car c est d abord un choix
fondamental de vivre vertueusement ; c est ensuite un choix de vie professionnelle
fonde sur les mmes valeurs. C est ici qu on voit le mieux qu il n y a pas de csure
entre vie sociale et vie professionnelle, morale sociale et morale professionnelle.
L unit de la vie morale repose sur la primaut du dsir de puret et d innocence.
On arrive un quatrime engagement, qui comporte en ralit une double
exigence :
un premire exigence, qui n est que la duplication du deuxime engagement :
Dans quelque maison que j entre, j y entrerai pour l utilit des malades, me
prservant de tout mfait volontaire et corrupteur. Il s agit, on s en souvient, de la
reprise de l engagement de placer l intrt ou l utilit du malade dans la position de
fin de l activit mdicale. La mme volont altruiste est raffirme, de mme que
le rejet du mal, autre nom de l injustice ;
un seconde exigence, qui est de s abstenir de la sduction des femmes et des
garons, libres ou esclaves . L ide de la sduction des garons rappelle cette
pratique fort rpandue en Grce ancienne, tolre, voire reconnue, de la pdrastie. La
vritable signification de cette exigence est la condamnation de tout dtournement de
la raison d tre de l activit professionnelle. Celle-ci ne doit jamais tre l occasion de
poursuivre un intrt tranger la fin primitivement poursuivie : cette fin doit tre
exclusive de toute autre. C est pourquoi ce second aspect revt un caractre
exclusivement professionnel : il exprime une rgle dontologique fondamentale.
Enfin, vient le cinquime engagement qui concerne le secret professionnel :
Quoi que je voie ou entende dans la socit pendant l exercice ou mme hors
de l exercice de ma profession, je tairai ce qui n a jamais besoin d tre divulgu,
regardant la discrtion comme un devoir en pareil cas.
Ce principe peut tre analys selon son tendue et selon son objet :
selon son tendue, ce principe est valable tant dans le domaine purement
professionnel que dans le domaine social. Par son tendue, il est donc absolu ;
selon son objet, ce principe est relatif : il s agit de taire ce qui n a jamais
besoin d tre divulgu . Ce devoir de secret professionnel ne couvre pas l ensemble
de la pratique professionnelle, mais uniquement ce qui, dans celle-ci, se trouve dans le
besoin de ne pas tre divulgu.
Malgr son caractre d extrme concision, l on voit bien que le Serment
suppose des rponses fermes des interrogations majeures d ordre thique. Cependant,
mme surgies du sein de la pratique mdicale, ces interrogations et, par suite, les
solutions apportes, ne cessent de la dborder. En ce sens, elles peuvent nourrir
5
lgitimement toute rflexion de nature thique autour de la pratique scientifique et
technique. Cette observation garde a fortiori sa validit lorsque l on examine les
diffrents Traits thiques et que l on sintresse leur approche et leurs
enseignements.
LES TRAITS THIQUES
Par Traits thiques, on entend un ensemble de traits, de date variable, dans
lesquels les mdecins hippocratiques voquent les aspects thiques de leur profession.
Le texte du Serment lui-mme, bien que je l aie examin part, sert en quelque sorte
d introduction ces Traits. Sur le plan thmatique, on examinera d abord le trait sur
La Loi, ensuite le trait relatif au Mdecin lui-mme, enfin les traits relatifs la
Biensance et aux Prceptes.
La Loi
3
Le premier paragraphe de ce trait est extrmement intressant sur le plan
historique et dontologique. Aprs avoir dnonc la relgation de la mdecine, la
plus noble de toutes les professions, du fait de l ignorance des mdecins et du public,
le trait explique cette situation par l absence d une lgislation pnale spcifique :
La profession mdicale seule n est, dans les cits, soumise aucune autre peine qu
celle de la dconsidration. On comprend pourquoi, pendant longtemps, les
Romains, d esprit pragmatique et expditif, dsignrent les mdecins sous la
dnomination infamante de meurtriers impunis . C est que, en ralit, l exercice de
la mdecine est rest longtemps un domaine o nombre de charlatans, voire de
professionnels peu scrupuleux, pouvait svir impunment. Cest pourquoi le trait sur
la loi distingue clairement ceux qui ne sont mdecins que par le titre, sans comptence
relle, et ceux, bien peu nombreux, qui le sont par le fait . Implicitement, c est le
souhait d une organisation lgale de la mdecine qui est exprim. L on mesure ainsi
combien, trs tt, les mdecins hippocratiques furent conscients de la ncessit
d organiser leur profession et de la doter, sous les auspices de la loi, de rgles
dontologiques prcises.
Ds lors, il leur paraissait essentiel de rflchir sur la formation et le profil du
futur mdecin. celui-ci, il faut d abord de bonnes dispositions naturelles, car on ne
peut forcer la nature. Mais quand elle met elle-mme dans la meilleure voie, alors
commence l enseignement de l art , de sorte que la nature et l art cooprent dans une
Suvre commune, celui-ci trouvant dans celle-l son fondement solide. Mais
l enseignement est indispensable et doit prendre place la fois dans un lieu et dans des
conditions appropries. Parce que c est un enseignement dans lequel cooprent la
nature et l art, il doit commencer ds l enfance. C est aussi ds lenfance que l lve
doit s approprier l art par la rflexion .
L amour du travail est une autre condition essentielle la formation du
mdecin. Cet aspect est mentionn par le trait, mais il n est pas explicit. Il n en est
pas moins essentiel dans la continuit des engagements dfinis dans le Serment.
3
Littr IV, 638-643 (date probable : IV
e
s. av. J.-C.).
6
Mais la bonne disposition naturelle, une formation commence ds l enfance et
l amour du travail, pour indispensables qu ils soient, ne suffisent pas la dfinition du
profil du mdecin : il y faut encore une longue application , c est--dire
l exprience. L importance accorde cet aspect montre que les Hippocratiques
considraient la formation mdicale comme un processus continu, en somme, laffaire
de toute une vie. Tout au long de sa carrire, le mdecin doit continuer sa formation en
ayant toujours lesprit l avantage du malade.
Le Mdecin
Le trait consacr au Mdecin
4
lui-mme dmontre l intrt accord
l environnement professionnel immdiat : il doit tout faire pour scuriser le malade,
amliorer son confort. C est bien pourquoi ce qui est pris en considration au premier
chef, c est le contact humain, la relation avec le malade. Le mdecin doit se prsenter
avec une mise correcte ; il doit mme bien choisir ses parfums, agrables et dont
l odeur n ait rien de suspect . C est un portrait trs modr qui est fait du mdecin
dans ses aspects extrieurs : visage rflchi mais sans componction pour ne paratre ni
arrogant ni dur ; il ne doit pas se laisser aller inconsidrment par exemple au rire,
pour ne pas tre inconvenant. C est presque une sorte de doctrine du juste milieu (eis
meizon, meden agan), peut-tre d inspiration aristotlicienne, qui prside la
dfinition du profil extrieur du mdecin : pose et posture, geste et gestuel doivent tre
rflchis.
Quant la conduite proprement morale, celle qui concerne l thique intrieure,
elle s appuie sur la raffirmation du ncessaire respect du secret professionnel,
l obligation d tre irrprochable en ce qui regarde les mS urs et mme l humilit, mais
c est aussi l observation de la justice dans les relations avec le malade et avec sa
famille. On notera que le malade n est jamais abstrait de sa famille.
Sans cesse deux rgles sont rappeles : se mettre au service du malade ; cette
rgle dicte la seconde, savoir la matrise des actes mdicaux et de leur
environnement : commodit des lieux, qui doivent tre adapts l exercice mdical ;
rglage appropri des siges pour ne pas incommoder le malade ; choix judicieux des
instruments chirurgicaux pour lesquels les critres d efficacit et d oprationalit
doivent l emporter sur les considrations esthtiques ; technique de bandage
approprie, etc.
En rsum : On fera attention ce que tout ce que l on emploie serve au
malade. C est cette attention constante qui commande et dtermine la mdicalit de
l acte, mme lorsqu il ne s agit que d un simple bandage. C est ainsi qu on peut lire ce
propos admirable : Un bandage est vritablement mdical quand il rend service la
personne en traitement. Aussi bien seront dlaisss les bandages lgants et de
disposition thtrale qui ne servent rien . L explication fournie cette
recommandation nous place au cS ur de l thique mdicale. En effet, il ne sagit pas,
dit le trait, d apporter du dommage la personne en traitement , car le patient
4
Littr IX, 198-221 (date incertaine pouvant aller de la priode hellnistique au dbut de l re chrtienne).
7
mdecin et lui, celui-ci pourrait se montrer ngligent en ce qui concerne le diagnostic
et le traitement. La seconde raison, qui rejoint le principe fondamental de l thique
hippocratique, c est d viter, en abordant d emble la question des honoraires, de
causer au patient un souci nuisible , surtout dans une maladie aigu .
Obissant une rgle constante, le mdecin est invit toujours penser d abord
au malade et non sa personne. Implicitement, le problme des honoraires est abord
en dernier lieu, aprs le soulagement du malade. Explicitement, le trait dconseille
l pret au gain : Je recommande de ne pas pousser trop loin l pret. Dans la
mme foule, il est recommand de donner des soins gratuits, de porter secours
l tranger et au pauvre, car l o est l amour des hommes est aussi l amour de l art
. Non par distraction, mais l issue d une profonde rflexion, le mdecin
hippocratique rvle ainsi ce qui est constitutif, le fondement ultime, de l thique
mdicale : l amour de l humanit.
CONCLUSION
Nous sommes ainsi arrivs, de proche en proche, au principe dernier de
l thique mdicale. Ce n est la recherche ni de la gloire, ni de la rputation, ni de
l argent, toutes choses que le mdecin hippocratique ne ddaigne nullement, mais bien
l amour de l humanit. ses yeux toutefois, l humanit n est pas une abstraction
dsincarne, mais elle prend le visage d un homme qui souffre et qu il faut soulager au
mieux ; l humanit prend le visage du malade. En plaant le malade, c est--dire
immdiatement son avantage, son soulagement, comme fin unique laquelle tous les
moyens sont soumis, le mdecin place rellement l homme, le bonheur de l homme,
au centre de sa profession.
Il se dgage de ces traits un profond humanisme, un humanisme concret,
centr sur le malade. C est pourquoi, lorsque le mdecin se trouve confront un cas
difficile, il doit recourir la collaboration des confrres : Il n y a aucune disgrce, si
un mdecin, embarrass dans quelque occasion auprs d un malade, et ne voyant pas
clair cause de son inexprience, rclame la venue d autres mdecins avec qui il
consultera sur le cas actuel et qui s associeront lui pour trouver le secours.
Leon de fidlit et de loyaut l gard du matre, leon d altruisme et de
philanthropie au service du malade, leon d humilit et de pragmatisme, ce sont l les
enseignements majeurs de l thique mdicale, patiemment expose dans les traits
thiques de la Collection hippocratique.
Le noyau heuristique, mais aussi axiologique de cette thique professionnelle,
est fond sur l humanisme le plus exigeant, lequel s exprime dans la finalisation du
malade. Souvenez-vous en : aucun acte ne peut tre considr comme de nature
mdicale s il n a pour objet le confort du malade, sa gurison. Peut-tre pourrait-on
penser que si l thique hippocratique a rejet implicitement leuthanasie, c est pour ne
pas sortir du rle strictement dfini du mdecin. Pour les Hippocratiques, donner la
mort ne pouvait tre considr comme un acte mdical, car il ne leur a pas sembl que
la mort dt tre une condition de la vie ni qu elle pt tre assimile au confort du
10
malade, lequel leurs yeux n tait pas synonyme du dfunt qu il peut tre. Ils sont au
service de l un, non de l autre.
L enseignement le plus profond des traits, qui dborde combien la
pratique mdicale, est que l Homme, c est--dire son bonheur, constitue le critre et la
valeur suprme, le Bien, la fin que doit rechercher toute activit et qui, en retour,
permet de juger de la lgitimit de toute activit. C est l un enseignement garder
toujours prsent l esprit. En effet, parce qu ils placent l Homme au centre de leurs
proccupations professionnelles, mme les plus immdiates, mme les plus prosaques,
les mdecins hippocratiques me semblent si proches de nous : ils ne parlent pas
seulement de nous, ils nous parlent comme des frres compatissants.
Djibril SAMB
Laurat de l Acadmie franaise
11