CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN

RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
BEKAS SECTIO CAESARIA
2014
Nama Pasien
.
.
Diagnosis
Awal: ........
Ruang
Rawat
Aktivitas
Diagnosis
Utama
Penyerta
Komplikasi

ICU
Assesmen
Klinis

Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis
.
.
..

tahun
.Kg
cm
..
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : hari
Biaya
.
(Rp)
Kelas :
Tarif/hari
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat

(Rp)

..hari

.
Hari Rawat
1
2
3
4
5
Hari Sakit

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
Visite
Konsultasi
Peny. Dalam
Anastesi
Kes.Anak
Bedah

Lainlain...........
Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap, Urin

lengkap, GDS
Masa
pembekuan/perdarahan

Gol. Darah

SGOT SGPT ureum

kreatinin
TTGO

USG

CTG

Lain-lain

Tindakan
OksigenI/m
IVFD..c
c/hr
Transfusi
Kateter foley

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Pem. ginekologi
Partus
pervaginam
Ekstraksi forceps
Ekstraksi
vacuum
Section caesaria
Adhesiolisis
Repair
Dressing Besar
Dressing Kecil
KB

Obat

Lainlain...............
uterotinika
Metronidazol
Gentamycin
Cefotaxime 2 x 1
gr
Deksametason 2
x 6 mg
Asam
traneksamat
3x500mg
Ketoprofen supp.
CLindamycin
2x300mg
Na diclofenac
2x25mg
Hematinik
Lainlain,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcom
e)

Kesadaran
Perdarahan
Syok
Lain-lain

Pendidikan, rencana
pemulangan, & rujuk
Varians

Nama Perawat:

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
...........

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Minum
Bedrest,
duduk
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

ML
Jalan

MB

MB

MB

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent

.
.
Diagnosis

.
.

.
.
Kode ICD

Kontrol poliklinik

.
.

.
.
Jumlah Biaya

Jenis Tindakan

.
Kode ICD 9 CM

Nama & Kode

Dokter
Verifikasi
Keuangan:

10
Utama

Bekas SC

Penyerta

..

Komplikasi

..
..

.
.
.
.
.
.

Visite & Konsultasi

IVFD dan injeksi
Pem. Ginekologi

89.0 dan 89.7

99.2
74.4

Partus pervaginam

transfusi
Ekstraksi Vacum

Ekstraksi forceps
Sectio caesaria
elektif

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN
RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
HAMIL DENGAN KONTRAKSI
2014

Nama Pasien
.
.
Diagnosis
Awal: ........
Ruang
Rawat
Aktivitas
Diagnosis
Utama
Penyerta
Komplikasi

Assesmen
Klinis

Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis
.
.
..

tahun
.Kg
cm
..
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat :
hari
Biaya
.
(Rp)
Kelas :
Tarif/hari
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat

(Rp)

..hari

.
Hari Rawat
1
2
3
4
5
Hari Sakit

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
Visite
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Konsultasi
Peny. Dalam
(+)

(-)
Anastesi
(+)

(-)
Kes. Anak
(+)
(-)
Lain-lain
(+)
(-)

ICU
Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap, Urin lengkap,

GDS

Gol. Darah
Masa pembekuan, masa
perdarahan
SGOT SGPT ureum
kreatinin
USG

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

CTG

Lainlain................................
Tindak
OksigenI/m
an
IVFD..cc/
hr
Transfusi
Kateter foley
Vaginal Toilet
Pemeriksaan
ginekologi
Partus pervaginam
Ekstraksi
vacum/forsep
Sectio caesaria
KB

Obat

Lainlain..................
Cefotaxime 2 x 1 gr

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
TKTP
Bedrest,
duduk
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Nifedipine 4x10mg
MgSO4
Deksametason 2 x
6 mg
Uterotonika
Ketoprofen supp
progestin
Clindamycin 2 x
300 mg
Na diklofenak 2x25
mg
Hematinik
Lain........................
...
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcom
e)

Kesadaran
Perdarahan
Syok
Lain-lain

Pendidikan, rencana
pemulangan, & rujuk
Varians

Nama Perawat:

Nama & Kode

Dokter

Verifikasi
Keuangan:

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
TKTP
Jalan

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
TKTP

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
TKTP

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
TKTP

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent

.
.

.
.

Diagnosis

.
.
Kode ICD
10

Utama

Hamil dengan
kontraksi

Penyerta

..

.
.

Komplikasi

..

.
.

..

.
.

(+)
(-)

(+)
(-)

Kontrol poliklinik

.
.

.
.
Jumlah Biaya

Jenis Tindakan

.
Kode ICD 9 CM

Visite & Konsultasi

IVFD dan injeksi
Kateter foley
Vaginal Toilet
Partus pervaginam
Pemeriksaan
ginekologi
transfusi

89.0 dan 89.7

99.2

Ekstraksi
vacum/forsep
Sectio caesaria

...................

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN
RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
2014
Nama Pasien
.
.
Diagnosis Awal :
........
Ruang
Rawat
Aktivitas

Diagnosis
Utama
Penyerta
Komplikasi

Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis
.
.
..
tahun
.Kg
cm
..
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : hari
Biaya
.
(Rp)
Kelas :
Tarif/hari
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat

(Rp)
..hari

.
Hari
1
2
3
4
5
Rawat
Hari Sakit

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

ICU
Assesmen Klinis Visite
Konsultasi

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

P. Dalam
Anestesi
Bedah
Lainlain........
Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap, Urin

lengkap, GDS
USG
Kultur darah
PA
Lain-lain
Tindaka
n

OksigenI/m
IVFD..c
c/hr
Pasang kateter
Transfusi
Pem.ginekologi
biopsy
Salfingektomi
Drainase
Adhenosioloysis
Lain-lain............

Obat

Metronidazol
500mg
Gentamisin
2x80mg
Cefotaxim 2x1gr
Ketoprofen supp
Clindamycin
2x300mg
Na diklopenak
2x25mg
Hematinik 1x1
Lain-lain.............

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcome
)

Kesadaran
Perdarahan

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Puasa
Bedrest,
duduk
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MB
Jalan

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
..............
..............

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
..............
..............

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
..........
..........

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

Syok

(+)
(-)
(+)
(-)

Lain-lain .
Pendidikan, rencana
pemulangan, & rujuk
Varians

(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)

Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent

.
.

Nama Perawat:

Utama

Nama & Kode

Dokter

Penyerta

.
.

Diagnosis
Pelvic
Inflammatory
Disease
..

.
.
Kode ICD
10

..

(+)
(-)
(+)
(-)

Kontrol poliklinik

.
.

.
.
Jumlah Biaya

Jenis Tindakan
Visite & Konsultasi
IVFD dan injeksi

.
.

komplikasi
..

(+)
(-)
(+)
(-)

.
.
.
.

Pem.ginekologi
Kateter foley
Transfuse
Drainase
Salfingektomi
Adhesiolyisis

.
Kode ICD 9
CM
89.0 dan 89.7
99.2
.............

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & KANDUNGAN
RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
KELAINAN TRAKTUS GENITALIA
2014
Nama Pasien
.
.
Diagnosis Awal :
........
Ruang
Rawat
Aktivitas

Diagnosis
Utama
Penyerta
Komplikasi

Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis
.
.
..

tahun
.Kg
cm
..
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat :
hari
Biaya
.
(Rp)
Kelas :
Tarif/hari
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat

(Rp)
..hari

.
Hari
1
2
3
4
5
Rawat
Hari Sakit

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.

ICU
Assesmen Klinis Visite
Konsultasi
Anestesi
Bedah
P. Dalam
Kulit
kelamin
Lainlain........
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, Urin
lengkap, GDS
USG
Patologi anatomi
Tindaka
n

OksigenI/m
IVFD..c
c/hr
Pasang kateter

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Transfusi

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Gynecology
Biopsy langsung
Tampon/
kompres
Insisi
Eksisi
Drainase
Lain-lain............

Obat
Cefotaxime
2x1gr
Ketorolac
3x10mg
Ketoproven supp

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Puasa
Bedrest,
duduk
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

MB
Jalan

..............
..............

..............
..............

..........
..........

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Clindamycin 2x300
Asam
mefenamat
3x500 mg
Lain-lain.............
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcome
)

Kesadaran
Perdarahan
Syok
Lain-lain

Pendidikan, rencana
pemulangan, & rujuk
Varians

Nama Perawat:

Nama & Kode

Dokter

Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent

.
.

.
.

Diagnosis
Utama
Penyerta

Komplikasi

Pelvic
Inflammatory
Disease
..

.
.

Kode ICD
10

Kontrol poliklinik

.
.

.
.
Jumlah Biaya

Jenis Tindakan
Visite & Konsultasi
IVFD dan injeksi

.
.

Pem.ginekologi
USG
Biopsi lansung
Tampon/kompres
transfusi
Insisi
Eksisi
Drainase

Kode ICD 9
CM
89.0 dan 89.7
99.2
.............