SEMIOLOGIA DE UNA PATOLOGIA RESPIRATORIA

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO

SEMIOLOGA RESPIRATORIA
Alteraciones morfolgicas y funcionales producidas por las enfermedades del aparato respiratorio, se traducen en:
MOLESTIAS SUBJETIVAS (SINTOMAS: lo dice pcte, no se sabe si como menciona el pcte.) POSIBILIDADESS
CAMBIOS OBJETIVOS (SIGNO: evaluacin y det si es as) DIAGNOSTICAS.
Fiebre: + 38,5C axilar + de 38C rectal
Frecuencia Respiratoria: 12-20 respiraciones por minuto. det la gravedad de la patologa. Hay que saber tomarla, ya
que el paciente no debe darse cuenta sino modificara su respiracin.
En base a los sntomas y signos de la evaluacin se determinan las posibilidades diagnosticas. Obviamente nosotros
no diagnosticamos pero en caso de pensar que el doctor se equivoco uno solo sugiere.
SINTOMAS HISTORIA O ANAMNESIS. (Es lo que el paciente nos va a referir.
SIGNOS EX. FISICO Y AUXILIARES. (General y torcico)
Interpretacin de los Resultados
FACTORES DEPENDIENTES DEL EVALUADOR:
Oscilaciones de la capacidad de percepcin de sentido, anlisis y concentracin.
- Que uno falle en una de estas situaciones al hacer la entrevista.
Inclinacin a sobrevalorar los hallazgos que satisfacen las expectativas dgs del examinador.
- Lo que se hace generalmente es por ejemplo; si llega un diagnostico de neumona se va a ver la radiografa y
si no esta no se sabe qu hacer, lo que se recomienda es que primero se evale al paciente se saque una
propias conclusiones y despus revisar el diagnostico del doctor.
Incompetencia para interrogar y escuchar, o falta de dominio de las tcnicas del examen fsico.
FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE:
Alteraciones Fisiolgicas y psicolgicas del paciente ante el examen mdico.
- Por ejemplo: problemas de comunicacin del paciente.
Fragilidad e inseguridad de la memoria que se puede acentuar en la enfermedad.
- Es ms comn en adultos mayores. Por lo que se le pide que vaya acompaado.
Enmascaramiento de sntomas y signos por medicamentos u otras enfermedades concomitantes.
- Por ejemplo: un paciente obstructivo que antes de la evaluacin se medico con salbutamol, por lo que, al
revisarlo no se le hallara nada o se pensara que no es algo grave. Por eso se le pregunta si es que se est
medicando.
Modificacin de la informacin para agradar o antagonizar al evaluador, por vergenza u otros intereses.
- Por ejemplo: al querer licencia agrandan los sntomas.
FACTORES EXTERNOS:
Examen en condiciones inadecuadas; Ruido, mala iluminacin, falta de privacidad, falta de tiempo, etc.
Equipos auxiliares defectuosos o mal calibrados.
EVALUACIN RESPIRATORIA
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre Edad Gnero Ocupacin Diagnstico Mdico
Cuando a uno le llega un paciente siempre llega con una ficha clnica donde aparecen todos estos datos, y adems con
el diagnostico, hay que tratar de no atender pacientes sin diagnsticos por qu hacemos una maniobra y no funciona
o lo empeora toda la responsabilidad es del kinesilogo en cambio si viene mal diagnosticado y uno hiso bien el
trabajo no debieran tener problemas.
ANAMNESIS PROXIMA (motivo de consulta)
REMOTA (historia mdica a lo largo de su vida)
ANAMNESIS REMOTA:
Antecedentes Mrbidos Enfermedades que tenga o haya tenido el paciente.
Antecedentes del parto Sirve solo en nios no en adultos mayores.
Frmacos (Dosis/Horarios) Sirve para sacar los efectos secundarios y separarlos de los signos de la enfermedad.
Estado Nutricional Bajas de peso por patologas cronicas
Adicciones Bronco aspiraciones por vomito-alcohol
Antecedentes Ocupacionales Por la silicosis
Condicin Psicosocial Condiciones del paciente en su ambiente cotidiano
Antecedentes Familiares Enfermedades hereditarias
ANAMNESIS PRXIMA:
Edad de Presentacin Enfermedad Actual
Factores Ambientales Exposicin a agentes infecciosos Exposicin a noxas ambientales Crecimiento y desarrollo de
la patologa.
Tiempo de duracin de los sntomas:
- Aguda (< 3 semanas)
- Sub aguda (3 semanas 3 meses)
- Crnica (> 3 meses)
Gravedad de la patologa:
- Estado general
- Hbitos; alteraciones en; comida, sueo, trabajo - Consultan en asistencia publica

CLNICA
En base a la clnica determinaremos signos y sntomas del paciente.
Dolor torcico:
- Pleura
- Nervios intercostales
- Huesos del trax (por fracturas)
- Msculos y estructuras fibrosas del trax. (contracturas o fatiga)
- Miocardio
Puntadas a los costados de las costillas por el tope inspiratorio, el dolor proviene de la pleura parietal ya que es la
nica inervada por los nervios intercostales.
Tambin puede producirse inflamacin e irritacin de los nervios intercostales por un aumento de presiones o
movimientos.
Dolor en el miocardio por tipo anginoso por falta de irrigacin de parte de las arterias coronarias que aumenta con el
esfuerza y cede con el reposo.
Tos:
- Modo de comienzo (por contagio, insidioso, repentino)
- Duracin
- Signos y sntomas asociados
- Intensidad
- Factores desencadenantes (frio, risa, etc.)
- Tonalidad y Timbre (tos de perro ->laringitis / bitonal -> cuerdas vocales)
Las secreciones bronquiales oscilan entre 50-100 ml diarios en condiciones normales.
TOS SECA (no presenta ruido de secrecin)
HUMEDA PRODUCTIVA (no deglutida)
NO PRODUCTIVA (deglutida).
Expectoracin:
- Composicin
- Olor
- Color (transparente, blanca, caf, verde, roja, rosada, amarilla.)
- Cantidad
- Viscosidad y consistencia
- Elementos macroscpicos asociados
Expectoracin: secreciones bronquiales expulsadas por la boca.
Composicin: sangre, pus, comida, glbulos blancos.
Olor: fecanoides, por anaerobios
Color: transparente
Blanca purulenta
Caf - glbulos rojos
Verde - glbulos blancos
Roja sangre fresca
Rosada teida con sangre
Amarilla glbulos blancos
Respiracin ruidosa:
- Ronquidos (ambos ciclos, odos a distancia)
- Estridor (fase inspiratoria, con menor frecuencia en espiratoria)
- Quejido (espiratoria)
Estridor: signo de obstruccin de la va area central (laringe).
Quejido: presente mayormente en bebes con mucha dificultad respiratoria.
Disnea:
Causas;
- de la demanda ventilatoria
- capacidad efector traco-pulmonar
- umbral de percepcin
Disnea: sensacin subjetiva o sntoma de falta de respiracin, dificultad respiratoria. Cuando la capacidad respiratoria
es insuficiente para mantener los valores adecuados de O2 y CO2 en la sangre.
ESCALA DE DISNEA ATS
MAGNITUD GRADO CARACTERISTICAS
NADA 0 S/DISNEA, EXCEPTO EJERCICIOS EXTENUANTES
LEVE 1 AL CAMINAR RAPIDO EN PLANO O SUBIR LEVE PENDIENTE
MODERADA 2 TIENE QE CAMINAR MS LENTO O DEBE DETENERSE EN CAMINATAS EN TERRENO PLANO
GRAVE 3 NO PUEDE CAMINAR MS DE 100 MTS SIN DETENERSE POR DISNEA
MUY GRAVE 4 DISNEA LE IMPIDE SALIR DE LA CASA. LA PRESENTA AL VESTIRSE O DESVERTISE.


Gravedad (subjetiva)
EXAMEN FSICO GENERAL
Postura y Actitudes.
- Piel y Fanerios.
- Deformidades.
- Temperatura.
- Frecuencia y ritmo respiratorio.
Eupnea
Bradipnea.
Taquipnea.
Polipnea.
Postura y actitudes del paciente; si estos se encuentran modificados por el dolor, apoyo
de los brazos para aumentar la capacidad ventilatoria.
Deformidades: pectum excavatum, carinatum, cifoescoliosis.
Temperatura: si hay sospecha de fiebre, prohibido KTR.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Adultos 10 16 x min
Nios 25 x min
Recin nacidos 40 x min
Normalmente la espiracin es ms prolongada que la inspiracin
RITMO RESPIRATORIO
Alteraciones:
Respiracin de Cheyne-Stokes (lesiones cerebrales
difusas, insuficiencia cardiaca y respiratoria)
A partir de apnea, realizo ventilacin abundante hasta
llegar a un pick, y luego comienza ventilacin
decreciente hasta llegar nuevamente a la apnea.
Respiracin de Biot (lesiones del SNC)
Periodos de ventilacin con periodos de apnea
Respiracin de Kussmaul (acidosis metablicas)
hiperventilacin
Espiracin prolongada (SBO, crisis asma,
EPOC)
Tipo de respiracin
Modo respiracin
-Torcica
-Abdominal
-Mixta
Frecuencia Cardiaca (ayuda a detectar un mayor esfuerzo ventilatorio)
Requerimientos de Oxgeno y/o Ventilatorios
-FiO2 (21 %)
-Sistema de administracin (mascarilla, narizera, etc.)
-Tipo de soporte ventilatorio
Lo normal es que la respiracin sea tanto abdominal como torcica, ya que el diafragma lleva las viseras hacia abajo.
La respiracin paradjica se da cuando existen parlisis del diafragma y durante la presin negativa que genera la
inspiracin, el abdomen se va hacia dentro.
Medidas de Aislamiento
-Gotitas
-Contacto
-Respiratorio
Vas de Infusin Intravenosa
-VVP (perifrica va venosa)
-CVC (central)
Monitorizacin
-Cardaca
-Saturacin de Oxgeno
EXAMEN FSICO TORCICO (inspeccin, palpacin, auscultacin)
Inspeccin
-Conformacin del trax
-Movilidad respiratoria
UMA (tiraje supra-costal, costal, infra-torcico)
Simetra
Cianosis: coloracin por perdida de hemoglobina insaturada +5 dl/sangre, en zonas de piel dirigida con mayor
capilarizacin.
-Central x hipoxemia - Perifrica, alteracin a nivel capilar en el tejido al entregar el O2
Palpacin
- Flexibilidad torcica (+flexibilidad en bebes, - flexibilidad en adultos mayores)
- Expansin torcica
- Tono y contraccin muscular
- Vibraciones vocales (que diga palabras con RRR)
- Frmitos (secrecin en las vas areas)
- Sensibilidad
- Temperatura Corporal
- Zonas con aumento de volumen
KTR pasivas: cuando el kinesilogo las realiza.
KTR activas: se le dan indicaciones al paciente.
Repaso clase anterior
En el examen fsico es en donde voy a encontrar los sntomas, y los voy a conseguir En la anamnesis. En esta
anamnesis es todo lo que me va referir el paciente, por eje: dolor de cabeza, nuseas,fatiga, etc.
Todos los sntomas se pueden cuantificar? Si pero de manera subjetiva
En la anamnesis remota es importante saber: Si han tenido alguna enfermedad como diabetes
hipertensin,alguna operacin, en este caso como el paciente es un beb, mesirve saber cmo fue el parto, si es
prematuro, etc.
Saber si el paciente tiene cierto tipos de adicciones: por ej Tabaco: por enfermedades respiratorias, y el alcohol ,
porque se broncoaspira.
La anamnesis prxima se refiere: a Cual es el motivo de consulta, que a estado pasando ltimamente,
Cmo voy a clasificar en cuanto a tiempo si es aguda subaguda o crnica? Hasta 3 semanas es aguda, sub aguda
hasta 3 meses, y crnica 3 meses a ms.
Qu es la antitripsina?
Que nos importaba saber en la palpacin? A las diferencias en cuanto a flexibilidad,
Me sirve saber si eltrax es ms rgido o flexible Para aplicar la kineterapia pasiva , los que tienen generalmente el
trax mas rgido son los ancianos y los jvenes tienen el traxms flexible sobre todo bebs
La inspeccin: para ver la deformidad del trax, como cifoscoliosis, pectum excavatum, carinatum. La obesidad
tambin es importante conocerla
ej_ q pasa si el paciente esta con dificultad respiratoria?, se le ve si se le hunden o no las cosillas
La retraccin torcica la encontramos en la fase de la inspeccin, la subcostal ,intercostal o supra esternal.
Que es la respiracin paradjica?El paciente respira ayudndose con la musculatura intercostal y los
msculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en
decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est funcionando, el
abdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el
diafragma hacia arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax).Lo normal es q al
inspirar se expanda el trax y el abdomen, porque al inspirar el diafragma desciende los msculos y hace que el
contenidoabdominal se vayahacia delante, entonces si hay alguna debilidad del musculo ya sea paresia o parlisis,
no va a tener la fuerza para descender, entonces al inspirar la fuerza negativa me va succionar el diafragma, por
lo tanto el contenido abdominal se va a ir hacia abajo.
AUSCULTACIN. (2CLASE)
Es en donde escucho los ruidos pulmonares los cuales me pueden orientar a lo quetenga el paciente, aqu se utiliza el
fonendoscopio, se realiza bajo la ropa, adems, si el paciente se quita la polera se puede evidenciar si esta con
retracciones subcostales o intercostales etc.
Se le solicita primero que el paciente respire profundamente por la boca, debido a que esto genera un mayor
flujo, lo que nos va a permitir auscultar mejor; se explica bien esto al paciente ya que l no debe hacer ruidos
con la boca cuando ejecute la respiracin, ya que uno podra pensar que hay alguna obstruccin, entonces: 1 le
ensea al paciente como debe respirar, 2 se observa si lo hace correctamente, 3 recin se le ausculta.
Se debe auscultar METODICAMENTE el trax en sus caras anteriores, posteriores y laterales.
Idealmente de ausculta sucesivamente lugares homlogos de ambos lados( comparacin inmediata)
El paciente debe estar sentado (preferentemente), o de pie, pero no acostado.
Nunca se debe hacer bajo la ropa , ya que el roce del mismo fonendo simulara ruidos que nos pueden confundir
No va a ser igual si se escucha
ms arriba en comparacin de
mas abajo, por la diferencia de
grosor de la vaarea, debido a
que a diferentes grosor habr un
distinto FLUJO, (laminar o
turbulento), obviamente si es
turbulento el ruido ser mayor y
si laminarser menor el ruido,
por ejemplo: se ausculta la base
del pulmn, y de inmediato
ausculto el pice, claramente el ruido en la base ser menor. En via area central el ruido es ++ mayor, en una V.A
perifrica el ruido es + ms bajo.
ORIGEN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS
Cuando ingresa aire a la va area, crea un flujo que causa turbulencias, dando origen a vibraciones en las paredes
que percibimos como ruidos.
Las turbulencias se producen en la zonas donde al velocidad es mayor, y en aquellas con configuracin geomtrica
que van a dificultar un flujo laminar, es decir en las bifurcaciones de bronquios mayores lobulares y segmentarios,
tambin ocurre principalmente en laringe.
En las vas perifricas el flujo es laminar, mas lento y por lo tanto el ruido es menor.
Clasificacin de los ruidos pulmonares
Son tres:
Ruidos de la respiracin. (2)
Ruido respiratorio normal1ruido laringo traqueal o traqueo bronquial: se produce por el paso del airepor las V.A
de grueso calibre(hasta llegar a los bronquiolos mayores a 4 mm), porlo tanto es un ruido de altaintensidad, se da
tanto en la inspiracin como en la espiracin, y lo podemos auscultar en la zona superior del esternn. 2 El
murmullo pulmonar:un ruido que se presenta en una V.A ms distal, donde el calibre es menor, de baja
intensidad y de baja tonalidad, y se presenta en todala fase inspiratoria, no as en la fase espiratoria en la cual se
presenta en la mitad , incluso un poco menos por lo tanto : lo escucho en toda la fase inspiratoria pero en la
espiratoria, a la mitad ya no escucho ruido pulmonar, esto sucede porquedisminuye la resistencia al paso del airey
adems el flujo es menor , por eso que no se percibe ruido.
Alteracin del ruido respiratorio1 respiracin ruidosa:normalmente no hay ruido cuando respiramos
normalmente, pero cuando la respiracin es msrpida y profunda generan un ruido, como en el ejercicio, en el
jadeo, y en ciertos grados de obstruccin.
2 respiracin suplante: se presenta tanto en la inspiracin como la espiracin, es de alta intensidad y de alta
tonalidad, y se da porque hay una solidificacin del parnquima pulmonar(lo solido tiene msconduccin de ruido
que el aire), y la condicin que debe tener es: que la va este permeable y pueda pasar el aire. Es respiracin
soplante o soplo tubario porque es intenso, como soplar por un tubo.
3 disminucin o abolicin del MP(murmullo pulmonar): es cuando al auscultar,percibe comparando con el lado
contralateral, que el murmullo est muy disminuido,esto puede ocurrir por una disminucin a la ventilacin, o por
que hayan ciertos factores que impidan la trasmisin de este sonido( ej: atelectasias , obstrucciones) tambin
pueden ser por derrames que tapen al transmisin del ruido.
Trasmisin de la voz (3):
Normal: En un pulmn sano generalmente no se articulan todas las palabras, perdindose las vocales, esto es lo
normal , se transmite mejor las voces graves.
Broncofona: Es cuando la transmisin de la voz se oye un poco ms, aqu ocurre casi lo mismo que en el soplo
tubario hay una solidificacin del parnquima pulmonar con una V.A permeable ( se da en las neumonas), uno
le pide al paciente que diga una palabra que tenga muchas erres ej: TREINTA Y TRES. Si existe una
broncofona, se debe auscultar mientras se est diciendo la palabra, est se va a escuchar completa, tanto vocales
como consonantes a eso se le llama Pectiroloqua.
Egofona: Es un tipo de broncofona, en la cual es un poco ms intensa, en general se escucha las palabras de una
manera entrecortada, se presenta cuando hay derramesen los bordes superiores, se escucha como los sonidos de
una cabra.
Ruidos agregados o adventicios(2):
Continuos : roncus y sibilancias: ambos intentan reflejar que hay una obstruccin, se sabe que cuando la V.A
esta normal el murmullo pulmonar est presente, en el cual se va a escuchar en toda la fase inspiratoria y solo en
la mitad de la fase espiratoria, y esto pasa por que la resistencia que opona la V.A es menor en la espiracin , por
lo tanto el fujo disminuye, entonces si el pulmn seobstruye solo un poco generara una mayor resistenciaal paso
de aire, y lo primero que ocurre es una espiracin prolongada, es decir. No solo escuchare solo la mitad del
murmullo en la espiracin, sino que lo escuchare en toda la espiracin tambin ,incluso ms. Debido a que esa
V.A se est obstruyendo. Eso eslo primero que ocurre, pero si la obstruccin es mayor se generara
un1Roncus: Este ruido puede ser tanto hmedo (por presencia de secreciones) ,como seco ( si es netamente
por una obstruccin ) es de baja tonalidad y de baja intensidad ,se da en ambas fases de la respiracin, por eso
est dentro de la clasificacin continuos. Si al toser el paciente, el ruido se modific es porque era un ruido
hmedo,pero, si al toser el ruido persisti, es porque es seco.2 la sibilancias: es el grado de obstruccin
mximo,(ya supere la espiracin prolongada, ya supere el roncus, y ahora poseo sibilancias), hay mucha
resistencia en la V.A , es de alta tonalidad, se presenta tanto en fases de espiracin comoinspiracin, incluso si es
muy intensa se puede or a distancia(este se puede evaluar en el score de tal). 3 el estridor: tambin es un
signo de obstruccin pero de una va de grueso calibre, se da sobre todo en la laringe(se presenta en la laringitis
obstructiva), se da generalmente en la fase de inspiracin, es de alta intensidad y posee alta tonalidad.
Discontinuos:1 Crepitos: se da sobretodo en la neumona, es casi un signo patognomnico de esta patologa, se
produce por un foco de condensacin en el alveolo ,entonces al inspirar est todo bien , pero en el momento de
espirar, hay un colapso prematuro del alveolo, por lo tanto al volver a inspirar, se genera una resistencia debido
que el alveolo est colapsado, entonces se ejerce presin, presin, para poder inflar de nuevo al alveolo, y en el
momento que el alveolo sali de su colapso, el sonido que emite, ese es el CREPITO, es como despegar un
velcro . 2el frote pleural: Se da cuando hay unainflamacin de la pleura, que va ser producido por el roce entre
ambas pleuras, y el sonido es similar a los crepitos. 3 estertor traqueal: es cuando hay secreciones en una V.A
de grueso calibre.
Programa I.R.A
Se considera a los menores de 5 aos, se cre este programa por la gran mortalidad infantil por estas enfermedades.
Aspectos epidemiolgicos
Las IRA constituyen el 60% de todas las consultas peditricas en APS (70% meses fros, 45% meses clidos)
El SBO es la 1 causa de consultas peditricas en servicios de urgencia (promedio anual 23%)
Las IRA son la 1 causa de hospitalizacin en pediatra
El SBO est presente en el 60% de la hospitalizaciones por neumona y en un 20% de la infecciones
nosocomiales( o intrahospitalarias)
Mortalidad por Neumona en Chile:
Primera causa de mortalidad infantil tarda
Hasta los 80, 60% falleca en domicilio, muchos sin atencin mdica oportuna
Riesgo: varn, < 3 meses(por que tiene ms riesgo de generar un paro cardio-respiratorio), extrema pobreza
Resto de factores sistematizados en puntaje de riesgo (existe una escala de riesgo para la neumona)
Es la causa de mortalidad infantil de mayor descenso en la ltima dcada
nica propuesta que haba
Se crea que era neumona a cualquier paciente que tenaTaquipnea sin estridor ni tiraje Neumona
Conducta: que cualquier trabajador de la salud le diera antibiticos .
til para pases con alta mortalidad por neumonas bacterianas y sin posibilidad de atencin mdica precoz u
oportuna
Ninguna de esas condiciones se cumpla en Chile
y por lo tanto el modelo no serva.
Objetivos
Disminuir la morbimortalidad por I.R.A.
Disminuir la mortalidad por neumona en
domicilio
Dignificar el nivel primario de atencin
Contexto epidemiolgico
Desde 1990, las IRA han tenido en Chile un
manejo de salud pblica regular y sistemtico.
Esta modalidad ha resultado altamente exitosa.
Hace poco ms de una dcada fallecan cada ao
760 nios < 1 ao por neumona. En el 2007 esta
cifra fue slo de 45 en todo el pas.
Resultado del programa
Disminucin de hospitalizaciones por SBO, en beneficio de
pacientes con neumona
Disminucin de infecciones intrahospitalarias por ADV y otros
agentes
Disminucin de mortalidad infantil por neumona
Infeccin Respiratoria Aguda baja de manejo ambulatorio en
menores de 5 aos
Definicin:
Inflamacin
Origen generalmente infeccioso
Compromete uno o varios segmentos de la va area
inferior
Nota: el lmite de V.A superior e inferior es la LARINGE, de su
borde superior va a ser una V.A alta, y de su borde inferior, va a
ser una V.A baja.
IRAS ALTAS IRAS BAJAS
Rinofaringitis SBO
Amigdalitis Laringitis obstructiva
Adenoiditis Neumona
Otitis coqueluche

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin(por lo tanto el ruido que ms
escucharemos ser el estridor, y se da en la inspiracin)
Etologa:
La ms comn es VIRAL (para influenza, VRS virus sincisial respiratorio, ADV adenovirus)Tambin se da por alergias ,
agentes fsicos y qumicos
Cuadro Clnico: Anamnesis + Examen fsico
Nota: me sirve clasificarlo para ver el grado de gravedad y porque su tratamiento no es igual)
Grado I : Disfona de tos (tos de perro) y voz, estridor inspiratorio. leve e intermitente (quiere decir intermitente
que no en cada inspiracin va a sonar el estridor), que se acenta con el esfuerzo. (en un menor de5 aos el
esfuerzo que hace es LLORAR)
Grado II: Disfona de tos y voz, estridor inspiratorio. Continuo( en cada inspiracin va a sonar el estridor), tiraje
leve. ( se refiere a las retracciones subcostales)
Grado III: Disfona de tos y voz , estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia,
disminucin MP(murmullo pulmonar).
Grado IV:Fase de agotamiento(se deve a que l bebe ya supero todas la fases y no tiene fuerza para respirar)
TRATAMIENTO
Grado I: Observacin, manejo ambulatorio, educacin a la madre de los signo del grado 2 y 3 , por ej: se le dice
a la madre si escucha un pitito 2 cuando l bebe respira, se le hunden las costillas, que se puso con un color
morado, etc., debe traerlo de inmediato al servicio de urgencia.
Nota. La laringitis es una enfermedad con rpida evolucin en una noche puede pasar fcilmente del grado I al III, no
as por ejemplo un neumona, si esta con antibitico, le decimos a la madre que al 2do 3er da la fiebre ya a va a
bajar.
Grado II - NBZ c/ adrenalina racmica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis en 3,5 ml solucin salina.
Nota. La nebulizacin debiera ser de 8 a 10 min. Y el paciente siempre debe estar sentado, no sobrepasar el tiempo
de nebulizacin por que el medicamento se evapora, por lo tanto si sigo, le estar dando solo gas al paciente
- NBZ c/ adrenalina corriente 0,5-0,9 mg/kg/dosis.
Tambin se debe inyectar:
- Corticoides va parenteral.
- Hospitalizar si no mejora o empeora post 2 hrs de tto.
Grado III Hospitalizacin. Medidas de grado 2 si hay demora.
Grado IV Hospitalizacin inmediata
Es importante la diferencia entre una laringitis y un S.B.O, porque en ambas puede haber un aumento de la
frecuencia respiratoria, retracciones, pero hay ciertas cosas que van a inferir si es que se trata de un SBO o una
laringitis, y todo eso va a depender de una excelente anamnesis. En este caso no se debe hacer kinesiterapia porque
solo irritara ms la va.

PINO QL. (3 CLASE)
IRA (COQUELUCHE Y ASMA) (4CLASE)
COQUELUCHE
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa principal bacteriana (Bordetella Pertusis)
Afecta VA alta y baja: No es especfico que afecte a una va u otra.
Curso prolongado: Semanas
Riesgo vital primeros 3 meses de vida: Este riesgo se genera porque puede ocurrir un paro cardiorespiratorio
(mismo cuidado que en NAC)
Tos caracterstica: Tos coquelucheidea
ANAMNESIS
La mam o el adulto a cargo nos referirn los siguientes datos:
Cuadro catarral
Tos progresiva Paroxstica (fuerte e intensa) que puede generar: Cianosis, apnea, gallito inspiratorio.
Duracin 1 a 3 meses
< 3 meses: Riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio
EXAMEN FSICO
Congestin facial
Petequias: Pequea mancha en la piel de color rojizo que aparece a consecuencia de una diminuta hemorragia en
la dermis. El tamao de las petequias suele ser menor de 1 o 2 mm. En el coqueluche
aparecen ms en mejillas (bajo zona ocular)
Hemorragias subconjuntivales
+/- Epistaxis: Sangrado nasal (Rinorrea)
Examen pulmonar Normal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SNDROME COQUELUCHEIDEO
Clnica similar, pero de evolucin ms benigna y < prolongada, producido por otros agentes etiolgicos (VRS,
Chlamydias, Mycoplasma
Pneumoniae), pero conserva la misma tos caracterstica.
TRATAMIENTO
Hospitalizacin inmediata menores de 3 meses por riesgo vital
Medidas generales Reposo, alimentacin fraccionada, lquidos
Medicamentos Eritromicina: 50 mg/kg/da x 14 das
Instrucciones a la madre Consultar en caso de sntomas o crisis de apnea, llevar al servicio de urgencia
Inclusin al 5
to
da de tratamiento: Como es de etiologa bacteriana, se debe evitar el contagio y no enviar al
jardn.

ASMA
Se diagnostica despus de los 6 aos porque a esa edad tienen ms edad, tiene ms conciencia y va a recibir rdenes
y ejecutar la orden para la intensidad que se necesita para diagnosticar la enfermedad, porque el asma tiene una
parte clnica y una confirmacin diagnostica de laboratorio (espirometra).
Enfermedad crnica: Se puede tener el asma controlado (sin exacerbaciones) pero siempre estar presente.
Ms frecuente de la niez
La que ms afecta la calidad de vida: Provoca cansancio ante actividades que demandan grandes esfuerzos fsicos
(correr, jugar, etc)
Provoca ausentismo escolar
El 43,1% de los nios ha presentado sibilancias recurrentes al cumplir un ao de edad. Si son sibilantes recurrentes y
menores de un ao debiesen haber sido diagnosticado con SBOR.
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
Caracterizada por obstruccin bronquial, total o parcialmente reversible, frente a distintos estmulos.
En la evaluacin al paciente, se puede determinar si es reversible o no con el tratamiento de salbutamol que es
cuando se toma la espirometra (examen para ver la funcin pulmonar). La espirometra se toma primero sin
administracin de ningn tipo de medicamentos que sean broncodilatadores, luego, se realiza el examen, se
broncodilata al paciente, se espera un lapsus de 15 minutos y se vuelve a hacer el examen y de esa manera se puede
comprobar si es reversible o no ante el uso de broncodilatadores
Su evolucin puede conducir a una modificacin estructural de va
area (remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no
reversible.
En los casos ms severo se vuelve irreversible. La patologa que cursa con
un patrn obstructivo no reversible con el broncodilatador es el EPOC.
VA AREA NORMAL
V
/
S
VA AREA EN EL ASMA
DESCRIPCIN DE LA IMAGEN: En la primera imagen se puede apreciar una
va area permeable, por el contrario en la segunda imagen se puede
apreciar una capa muscular contrada, va area estrecho volviendo esa va a
area cada vez menos permeable generando la obstruccin.
DIAGNOSTICO
1. Criterios Clnicos:
a. Anamnesis: Lo que nos refiera el paciente o la madre (en caso de menor de edad)
b. Examen fsico pulmonar: Efectuado por el Kinesilogo
2. Criterios de Laboratorio:
a. Radiografa de trax
b. Flujometra
c. Espirometra basal y post broncodilatador
d. Pruebas de provocacin bronquial: Test de los 6 minutos, donde se intenta obstruir al paciente
para que caiga el PEF (mayor a un 15%) para determinar si es asmtico o no
e. Otros exmenes: Pricktest, eosinfilos en expectoracin y en sangre perifrica.
Lo que nos dar cifras objetivables ser la espirometra
CUADRO CLNICO
Anamnesis
1. Tos (con o sin secreciones), sibilancias, disnea
2. Ritmo circadiano; Noche y amanecer: se exacerba en la noche y amanecer
3. Se acentua ante factores especficos (exposicin a alergenos, infecciones virales, drogas) y factores inespecficos
(ejercicio, emociones, irritantes ambientales)
4. Historia familiar de enfermedades atpicas
Es muy importante el factor gentico, ya que es determinante del asma
Examen fsico pulmonar
1. Polipnea, retraccin, hipersonoridad (o timpanismo, es un aumento de sonoridad de la percusin torcica que
se puede observar en el curso de una exploracin del trax), ruidos cardiacos apagados, espiracin
prolongada, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable (dependiendo del grado de obstruccin).
CRITERIOS FUNCIONALES
Radiografa de Trax
Nos sirve para ver el diagnostico diferencial en otras patologas capaces de producir sntomas y signos similares, como
por ejemplo un paciente que haya tragado un objeto que produjo una obstruccion de las VA
Espirometra
Generalmente presentan una espirometra de caractersticas obstructivas, reversibles con el broncodilatador.
FLUJOMETRA: Sirve como prueba funcional
Es la ms simple y fcil de las pruebas de funcin pulmonar
Una espirometra es ms complicada porque se necesita mucho esfuerzo de paciente, si el paciente no logra hacer una
buena curva, o no logra mantener el tiempo o simplemente no logra espirar bien el aire no resultara.
Aplicable desde los 4 aos de edad: Siempre y cuando el paciente coopere con el Kinesilogo
Se mide el flujo espiratorio mximo: (FEM o PEF) en litros por minuto
Instrumento: flujmetro Wright o mini Wright (Se mide en
Lt
/
Min
y flucta entre los valores de 60 a 850)
Es dependiente del esfuerzo y requiere entrenamiento
Se le debe ensear al paciente como realizar la prueba, con trminos simples, se le
colocara una pinza nasal para impedir que salga el aire por la nariz y todo este sea
expulsado al flujometro con su mximo esfuerzo, tomando aire profundamente, adosando
la boca a la boquilla teniendo cuidado de no interponer los dientes o la lengua y debe
expulsar el aire de una sola vez, a diferencia de la espirometra.
UTILIDAD:
Determinar reversibilidad de la obstruccin bronquial
Con este flujometro se puede realizar el test de provocacin bronquial para determinar si
tiene asma. Primero se miden los valores basales y se manda a correr al paciente, a los 2
minutos se le vuelve a medir todos los valores y una vez terminada la prueba se hace un seguimiento hasta llegar casi
a los 30 minutos donde se mide todo de nuevo incluido el PEF
En un test de provocacin bronquial lo que debe ocurrir es el descenso del PEF, lo que nos indicara que el paciente al
realizar ejercicos si se obstruye y efectivamente el flujo espiratorio mximo es menor que al inicio de una situacin
basal

Monitorear la obstruccin bronquial en el nio asmtico: Mediante unas tablas de gravedad
Establecer gravedad del asma segn la variabilidad del PEF
FLUJOMETRA
-Recordar que para ver la respuesta
broncodilatadora se debe ocupar
Salbutamol, no salmeterol (respuesta
lenta) ni budezomida (corticoides), ya
que el brocodilatador debe ser de accin
corta.
-Si el PEF varia en un 15% o ms seria
efectivo el uso del broncodilatador y si
varia menos probablemente el paciente
no es asmtico y se debe seguir
pesquisando que patologa puede estar
provocndole la obstruccin.
-Sirve tambin para la prueba de
provocacin del ejercicio, donde el PEF
en lugar de aumentar debiese caer en
un 15%

FLUJOMETRA: VALORES PREDICTIVOS

Flujo = 184 + (talla -105) 4,7 + 31

Flujo = litros/minutos,
Talla = centmetros

Curva que demuestra los valores de flujometria en pacientes peditricos en
la ciudad de Santiago. Recordar que la capital es la ciudad MAS
CONTAMINADA de Chile por lo tanto el nmero de pacientes asmticos ante
agentes contaminantes como los compuestos del SMOG es bastante alto.

CLASIFICACIN DEL ASMA EN CHILE

Leve o Episdica Infrecuente
Moderada o Episdica Frecuente
Severa o Persistente

Aqu hay que tener en cuenta al SBOR que es un tipo de pseudo asma que
no se puede diagnosticar porque no se han hecho las pruebas de funcin
pulmonar como en el caso del asma

Exacerbacin: es un aumento de los sntomas que no son controlables con
la medicacin normal.




CLASIFICACIN CONSENSO CHILENO
PARMETROS LEVE MODERADA SEVERA
N EXACERBACIONES 5 < por ao 6 > por ao Semanales
SNTOMAS NOCTURNOS No Poco frecuentes Frecuentes
PERIODO INTERCRISIS Asintomticos Tos sibilancias ocasionales Tos y sibilancias persistentes
ASMA POR EJERCICIO No Frecuente Siempre
AUSENTISMO ESCUELA No Frecuente Frecuente
CONSULTA SERVICIO
URGENCIA
No Ocasionales Frecuente
HOSPITALIZACIONES No Infrecuentes Frecuente incluso en UTI

CARACTERSTICAS
CLNICAS
Buena y rpida
respuesta al
broncodilatador
Crisis ms intensas o
prolongadas que pueden
requerir de hospitalizacin
Crisis ms severas a veces
con hipoxemia y prdida de
conciencia
VARIABILIDAD DEL PEF < 20% 20 30% > 30%
ESPIROMETRA Normal Normal o alterada alterada
RADIOGRAFA TRAX Normal Hiperinsuflacin Hiperinsuflacin
Sntomas nocturnos asociados al ritmo circadiano
Asintomtico: no presenta ningn sntoma
En el ejercicio se acentan los sntomas del asma porque al esfuerzo fsico, comenzaremos a inspirar por la boca,
haciendo que entren partculas ms grandes y obstruyendo las VA, el ejercicio mas asmagenico es una carrera
libre, y el menos asmagenico es la natacin por la humedad (necesaria para evitar que el paciente se obstruya).
El asma es una de las patologas que mas ausentismo escolar presenta
Siempre se ver alterada la espirometra en la clasificacin SEVERA
TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADOS DE SEVERIDAD

Leve Los puff pueden ser c/4 hrs dependiendo de la evaluacin del kinesilogo, nunca debiese ser c/ 8 hrs
ModeradoAl igual que en el SBOR se da un tratamiento de mantencin (corticoides inhalados), con re-evaluacion
del especialista luego de una crisis
SeveroBromuro de ipatropio es un anticolinergico, Salmeterol es un broncodilatador de accin prolongada y
corticoides inhalados
PROPUESTA ACTUAL DE GINA (SOCIEDAD DEL ASMA) PARA EL MANEJO DEL ASMA
Asma Controlada
Asma Parcialmente Controlada
Asma No Controlada
Si tenemos un paciente con sospecha de
asma se deben hacer exmenes para
confirmar el diagnostico, si se descarta el
diagnostico se debe seguir buscando otra
patologa. Si se confirma se debe clasificar en
leve, moderado o severo para entregar el
tratamiento.
En los casos de tratamiento de mantencin
debemos continuar con el flujograma de
tratamiento
FLUJOGRAMA ASMA INFANTIL



Si el paciente est controlado (sin sntomas que motivaron a consultar) se debe bajar en el escaln de tratamiento
farmacolgico con el ms mnimo pero que controle la situacin.
Si est parcialmente controlado se debe considerar un aumento mnimo del tratamiento farmacolgico pero que
contine controlado.
Si no est controlado se debe avanzar en el paso del tratamiento con dosis ms leves para evitar la remodelacin de
las vas areas que nos puede llevar a que sea irreversible con el tratamiento del salbutamol
ERA (BRONQUITIS AGUDA)
La gua clnica de ERA engloba: BRONQUITIS, NAC, ASMA y EPOC (ENFISEMA + BRONQUITIS CRNICA)
BRONQUITIS AGUDA
DEFINICIN
Inflamacin del tracto respiratorio bajo, cuyo sntoma principal es la TOS con o sin expectoracin (eliminacin de
la flema) y en la que se ha excluido la neumona.
Generalmente viral 90 %
CUADRO CLNICO
Anamnesis
Episodio agudo (menor a 3 semanas)
Tos abundante c/ secreciones: porque principalmente se inflama la mucosa que genera un aumento de las
secreciones
Fiebre baja y de corta duracin
Antecedente o prodrodomos de infeccin de las VA superiores
Prodromos: Signo, sntoma o estado de malestar que precede a la aparicin de una enfermedad.
Examen fsico
Fiebre baja
Malestar general
Sntomas de compromiso rinofarngeo (prdromos de VA superior)
Expectoracin mucosa o purulenta.
Crepitaciones gruesas: Similar a los estertores (ruido adventicio que hace alusin a la presencia de secresion
dentro de la VA)
Estridor: obstruccin generalmente de una VA alta
Pacientes con VIH son
inmunodeprimidos y esto
complica las enfermedades
por ejemplo complicar una
BA. Muchas veces en el
adulto mayor no se
presentara la BA como tal
si no que como una
descompensacin de sus
patologas crnicas que
indica el desarrollo de
alguna patologa
respiratoria, por ejemplo
en las neumonas
TRATAMIENTO
ATB NO deben ser usados como rutina: genera resistencia a los antibiticos
Reposo relativo, aumentar ingesta de lquidos: para la licuefaccin de la flema.
Medicamentos:
o PCT: En caso de fiebre
o SBT: Si est generando dificultad para eliminar las secreciones, adems potencia el movimiento
ciliar, acercando las secreciones hacia distal a los receptores de la tos que estn ubicados en la
laringe, trquea, etc.) Tambin se ocupa al momento de hacer la KTR para llevar la flema hacia
los bronquiolos mayores a 4 mm
KTR + Educacin
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
En este caso se deben considerar parmetros de pacientes mayores a 65 aos.
Inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso (viral, bacteriana o mixta)
adquirida en la comunidad y en
pacientes que no estn hospitalizados o
viviendo en instituciones especiales.
Si el paciente est hospitalizado de
gastritis y dentro del hospital se contagia
no se considerara NAC, si no que una
infeccin intrahospitalaria, tampoco los
pacientes que viven en asilos.
ETIOLOGA
Neumococo 37%
Desconocido 32%
Otros 31%
Haemophilus 10%
Virus 5%
Gram (-) 4%
Legionella
Micoplasma
3%
Otros >3%
DIAGNSTICO
Nosotros no realizamos el diagnostico, pero es muy importante saber las caractersticas de cada patologa ya que si
nos llega un paciente con un diagnostico y un tratamiento mdico para esa patologa y nosotros mediante nuestros
exmenes y criterios nos damos cuenta que el diagnostico que trae el paciente esta errado debemos ser capaces de
sugerir al mdico que en base a nuestra evaluacin se contine la pesquisa para dar un diagnostico correcto.
Sospecha Tos c/ expectoracin y adems fiebre, dolor torcico, crepitacin o aumento de la frecuencia
respiratoria
> Edad pueden no tener fiebre o tos
Generalmente son pacientes adultos mayores que tienen patologas concomitantes y las descompensaciones de estas
patologas pueden ser indicio de alguna patologa respiratoria.
Diagnostico se confirma c/Rx
Pronstico depende de la precocidad del tratamiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Se logra cuando:
Rx no muestra infiltrado: Que puede significar que:
Infeccion respiratoria alta
Bronquitis aguda
Embolia pulmonar
Rx muestra infiltrado y no responde al tratamiento: Nos indica que el paciente puede estar pasando por las
siguientes causas
TBC
Rx Secuelares (ya haya tenido NAC)
Cancer pulmonar
Fibrosis pulmonar
Edema pulmonar
Neumonia que no responde al tratamiento: Porque el paciente puede ser resistente a ese antibiotico, se debe
continuar con un tratamiento ms efectivo y fuerte
CLASIFICACIN SEGN ATS
FACTORES
Edad
Enfermedades concomitantes (ver tabla ms abajo) mas todas las
nombradas anteriormente
Necesidad de hospitalizacin
Neumona de gravedad extrema
CLASIFICACIN DE LAS NEUMONAS SEGN LA ATS


Grupo 3: el paciente necesita hospitalizacin,
y debe recibir tratamiento de oxigenoterapia
por ejemplo
Grupo 4: Es el caso ms grave y requiere de
asistencia intrahospitalaria y ser asistido en
UTI
Recordar que el diagnostico de la patologa
depender de la precocidad del tratamiento,
eso genera xito en la recuperacin o
afectara mucho mas al paciente.
Grupo 3 y 4 importa el lugar de donde este
ETIOLOGAS MS PROBABLES POR GRUPOS SEGN LA ATS



CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE UN PACIENTE CON NAC DETERMINADOS POR EL MINSAL
Compromiso de conciencia
Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto:
Recordar que la FR es una de las caractersticas que indica gravedad, por lo tanto si el pcte tienen una FR muy alta
requiere de atencin hospitalaria
PAS < 90 mmHg
La presin arterial ptima es 120/80 si tiene menos de 90 la sistlica es uno de los criterios que propone el minsal
para ser hospitalizado, aunque si es una situacin normal del paciente no se debe hospitalizar pero si registrar la
normalidad del paciente para futuros tratamientos
> 60 aos
Comorbilidad
Compromiso radiolgico multilobar o derrame pleural: Una neumona puede llevar a un compromiso pleural
BUN > 30 mg/dL: BUN es un indicador de alteraciones a nivel renal
Sat O
2
< 90%: que requiera oxigeno
Pacientes sin red de apoyo social:
Un abuelito que no tenga la asistencia de otros para administrar sus medicamentos y esto lo lleve a no cumplir con el
tratamiento correctamente lo que puede manifestarse en una exacerbacin de la enfermedad y agravarse su estado
de salud
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN UTI SEGN LA ATS (2 menores o 1 mayor)

PAFI: Presin arterial de oxigeno dividida por la FIO
2
que se le aporta al paciente, por ejemplo si el paciente tiene
50 mmHg de PaO
2
(normal de 60 a 90) y le estamos dando un aporte de oxigeno o una FIO2 de 30% nos dar un
valor de 166 de PAFI que es un criterio obligatorio para hospitalizar.
Recordar que la FIO
2
ambiental es de 21%
Necesidad de ventilacin mecnica: estos pacientes presentan compromiso de conciencia e insuficiencia
respiratoria que genera una prdida de autovalencia
Cuando las lesiones aumentan de un da para otro
La gua minsal lo que busca es un tratamiento ambulatorio, los otros son criterios que debemos tener en
consideracin cuando el paciente debe ser hospitalizado
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas generales
Reposo domiciliario durante perodo de tratamiento ATB
Hidratacin oral adecuada
Evitar alcohol, cigarrillo e irritantes
Medicamentos ATB (Amoxicilina)
ANTIBITICOS
Solamente se presentan dos grupos por el III y IV son de
manejo intrahospitalario
La administracin de medicamentos en ambos grupos debe
ser entre 7 a 10 das
La amoxicilina se convina con el acido clavulonico porque los
inhibidores de -lactamasas como el cido clavulnico,
cuando se combinan con la amoxicilina aumentan el
espectro de actividad del antibitico. El cido clavulnico slo acta cuando una -lactamasa est presente. No
alterar la susceptibilidad de los organismos inherentes, resistentes a la amoxicilina, ni alterar los patrones de
resistencia debido a otras causas, como alteracin de las protenas ligadas a la penicilina (PBP) (el mecanismo de
la resistencia para Staphylococci resistentes a la meticilina). La combinacin de cido clavulnico con amoxicilina
da lugar a un compuesto con amplio espectro antibacteriano, con actividad contra cepas productoras de -
lactamasas de E. coli, H. influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, muchas especies de Klebsiella, la
mayora de Bacteroides sp., S. aureus y S. epidermidis, con excepcin de las cepas de estafilococos meticilino
resistentes.
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que causa episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.
Causa obstruccin reversible y con el paso del tiempo se puede producir una remodelacin de estas VA.

CRITERIOS DIAGNSTICOS EN LOS ADULTOS
Historia de Asma en la infancia
Historia de sibilancias recurrentes
Historia de disnea recurrentes
Historia de tos o disnea inducidas por; Risa, ejercicios, fro, irritantes
Alivio inmediato c/ broncodilatador
Alivio espontneo de sntomas previos
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Se puede determinar mediante diferentes pruebas de
funcin pulmonar como:
A. Flujometria en la cual el PEF debe ser:
< o igual a 70 % del terico, normaliza c/ 2 puff
SBT
< o igual a 70% del terico, normaliza despus
de una semana c/ PDN 0,5 mg/kg y despus de
administrar 2 puff SBT
B. Espirometria
Patrn ventilatorio obstructivo, normaliza c/SBT
CONDUCTA PRCTICA: CLASIFICACIN DE
GRAVEDAD
La calidad de vida del paciente nivel 4 se ver muy
afectada, porque no dormir bien y se vern dificultadas
sus AVD y sus actividades laborales.
CRITERIOS DE CONTROL ADECUADO
Cuando el paciente en atencin primaria va a control por asma, en los tarjetones debe considerar los criterios del
control de asma mediante preguntas que se le realizan al paciente.
1. Sin limitaciones en su vida habitual: ha dejado de ir a gimnasia, al trabajo por los sntomas de asma
2. Sin despertar nocturno por asma
3. No requiere aumentar uso de B2 agonista por sobre lo habitual: por ejemplo si el paciente se inhalaba cada 6
horas pero en la consulta llega diciendo que se debe inhalar cada 3 hrs es indicio que su asma no esta controlada
4. Sin visitas al SU
5. Paciente siente que su enfermedad est bien controlada
Estos 5 puntos son muy importante para saber si est controlada.
ASMA: NIVELES DE CONTROL
Controlada: no hay tos, disnea, sibilancias
P. Controlada: Aumentar levemente la dosis hasta que podamos
considerar que est controlada
No Controlada: Avanzar a la etapa siguiente del tratamiento
farmacolgico
CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA
1. Diagnstico presenta dificultades: no estamos seguro de que sea asma
2. Pacientes de alto riesgo: asma muy grave o comorbilidades que se vean muy afectadas por esta patologa
3. Clasificados como asma persistente grave
4. Clasificados como asma persistente moderada c/ comorbilidad importante
5. De cualquier gravedad que no logra control adecuado
6. Reacciones adversas a medicamentos
7. Complicaciones
CRISIS DE ASMA
Muchas veces llegan pacientes en una consulta espontanea por
una crisis de asma, debemos evaluarlo y sacarlo de la crisis.
CRISIS DE ASMA: Acentuacin aguda de sntomas que NO ceden
c/ la medicacin habitual del paciente. El paciente dice que se ha
desmayado, siente el silbido al respirar etc.
La FC normal es entre 60 a 90 lpm
Estado de conciencia agitado: porque no puede respirar
bien
Trax silencioso: a la auscultacin no se oye mucho murmullo porque est muy obstruido
Si esta con riesgo vital se debe derivar a un centro de salud ms especializado para volver sus parmetros
vitales a la normalidad.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
1. Oxgeno Sat > 90 %
2. B2 Agonista de accin corta: SBT para broncodilatar esa va area y disminuir el esfuerzo
a. SBT 4-8 puff c/ 20 x 3: No es la misma dosificacin que una hospitalizacin abreviada (2 puff
cada 10 minutos) pero igual durante 1 hr
b. NBZ de SBT 0,5-1 ml diluidos en 3 ml de solucin fisiolgica
3. Corticoides oral (PDN 0,5-1 mg/kg) o parenteral (Hidrocortisona): Estas dosis son de adultos, porque en
nios es de 1 a 2 mg. siendo mayor en los nios
porque estos pesan menos.
4. ATB: Solo en caso que encontremos una sobre infeccin tales como:
a. BA Amoxicilina 500 mg c/ 8 hrs x 7 ds
b. Sinusitis Amoxicilina 750 mg c/ 8 hrs x 10 ds
CRITERIOS DE DERIVACIN AL SU
1. Paciente en riesgo vital: Bradicardia, hipotensin etc.
2. Persistencia o deterioro de los sntomas despus de completado tratamiento inicial (60)
Luego de haberle dado los puff, oxigenoterapia, corticoides si los sntomas persisten es porque no lo pudimos sacar de
la crisis debemos deribar al SU
3. Si despus del tratamiento inicial el PEF persiste < 50% del terico o mejor conocido
4. Si hay comorbilidad asociada descompensada.
INDICACIONES POST CRISIS
1) SBT 2 puff c/ 4-6 hrs: dependiendo de la sintomatologa
2) Beclometasona 2 puff c/ 8 hrs: solo posterior a la crisis
3) PDN: 0,5 mg/kg/da x 7 das: se puede dar cada 12 hrs o dosis nica matinal
4) ATB frente a sospecha de infeccin bacteriana
5) Instrucciones uso correcto de inhalador: siempre se debe realizar en cada KTR que se realice
6) Control en 48 hrs en consultorio si la crisis fue leve moderada, por especialista si fue grave
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (5CLASE)
DEFINICIN:
Enfermedad crnica caracterizada por el desarrollo progresivo de limitacin del flujo areo que no es completamente
reversible. Esta limitacin es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones frente a
partculas o gases nocivos.
Se da en pacientes fumadores, fumadores pasivos, que cocinen a lea, o que estn expuestos a gases nocivos y
contaminantes ambientales. Tambin puede ser
hereditario, faltndole la Alfa 1 Anti-tripsina, es una enzima
encargada de proteger a las clulas respiratorias, evita que
al inflamarse las vas areas por los contaminantes, estas
se irriten, se rompan y generen un enfisema.
No es totalmente reversible a la accin del broncodilatador.
Las subpatoligias del EPOC, o sea, por cuales se produce el
EPOC, es por un enfisema ms una bronquitis crnica.
La diferencia entre el bronquio normal y el del EPOC es que
hay una disminucin del lumen de la va area y hacia
distal en los alveolos habr destruccin de las paredes
alveolares. Esto es lo que va produciendo una limitacin
crnica al flujo areo, lo que pasara es que el aire
ingresara a las vas areas pero estas no tendrn la
elasticidad para volver a su forma normal antes de la
deformacin para eliminar este aire, por lo tanto, va
formando una hper-insuflacin.
Caractersticas de la hper-insuflacin en una radiografa:
horizontalizacin de las costillas, el diafragma se aplana, el corazn se verticaliza.
Inflamacin crnica: remodelacin de
las vas areas pequeas menores a 2
mm. Esto genera una reduccin del
lumen. No confundir con la bronquitis
crnica, ya que estas se producen en
las vas areas de mayor calibre.
Enfisema: son destrucciones de los
alveolos en su capacidad o su forma, lo
que provoca que al ingresar el aire este
se dilata anormalmente y ya no podr
volver a su forma original en la
espiracin, por lo tanto, ira
acumulando la ventilacin y va a
generar una hper-insuflacin.
Tenemos el agente nocivo, este ingresa a la va area, lo que el organismo intenta hacer para defenderse es
inflamando las vas areas y esta inflamacin est determinada principalmente por los neutrfilos, estos no responden
al uso de corticoides.
No como en el asma donde la inflamacin est determinada por los eosinfilos que estos si responden al uso de
corticoides inhalados (betametasona, budesonida y fluticasona), corticoides oral (prednisona).
Los neutrofilos van a secretar o favorecen a la formacin de la elactasa y de la proteasa, estas dos son enzimas que
producen una destruccin de la protena de la elactina de la va area distal, y esta destruccin nos forma el enfisema.
Si el alveolo tuviera la dosis necesaria de Alfa 1 Anti-tripsina debiese proteger de esta destruccin.
El EPOC generalmente se presente sobre los 40 aos, y comienzan a aparecer la sintomatologa, y existe una examen
de laboratorio el cual mide el Alfa 1 Anti-tripsina para saber si estas ms propenso a tener EPOC.

El tabaco en bronquios de mayor dimetro generara una
hper-secrecin de mucus.
Tos y expectoracin crnica (mayor de 30 das)
En los bronquiolos pequeos (menores de 2mm de
dimetro) genera una inflamacin crnica determinada
por los neutrfilos, generando una obstruccin que
progresar a una remodelacin de la va area, junto con
esta destruccin alveolar generar una disminucin de la
retraccin elstica y en conjunto con la inflamacin habr
una limitacin crnica al flujo areo que generar EPOC.
Esquema de la historia natural del EPOC:
Ahora el riesgo se considera antes de los 20 aos, porque
ahora las personas empiezan a fumar ms jvenes, por lo
que el dao de las vas areas tambin comenzara a
temprana edad (+/- 30 aos). Alrededor de los 40 aos
comenzara la tos con expectoracin (por la inflamacin de
bronquios de mayor calibre que hper-secretaran mucus),
pasado los 40 aos habr una disminucin del VEF 1
(volumen espiratorio forzado del 1 segundo), de aqu en
adelante ya comenzara con la disnea (sensacin de falta
de aire), este es el sntoma que motiva al paciente a la consulta ms que la tos, cuando la enfermedad ya se
encuentra avanzada comenzara con la insuficiencia respiratoria, hipertensin arterial pulmonar y corazn pulmonar
crnico.
VEF 1: este intenta reflejar el grado de obstruccin del paciente, y se obtiene de una espirometra, es el valor que se
obtiene al mximo volumen espiratorio que sale en el 1 segundo. Existe un cuadro donde salen los valores que
debieran dar dependiendo de la talla, edad, peso, indicando la gravedad de la obstruccin. Al tener el VEF 1
disminuido, esto indica que ya hay dao de las vas areas.
Al paciente no se le puede obligar a no fumar, hay que saber cmo decrselo de buena forma, y es atacndolo por las
consecuencias que tendr por seguir fumando enfermo (mucha tos, cansancio, etc.) a esto se le llama educacin,
entonces se trata de que comience a disminuir los cigarrillos diarios hasta llegar a cero.
Signos de obstruccin bronquial: roncus,
espiracin prolongada.
IRP: insuficiencia respiratoria parcial. O2
disminuido bajo los 60 mmhg, CO2
normal.
IRG: insuficiencia respiratoria global. Hay
una alteracin de la presin de los gases,
aumento de la presin arterial del CO2 y
disminucin de la presin arterial del O2.
DG: sospecha + laboratorio
(indispensable)
1 Espirometra basal y con
broncodilatador trastorno ventilatorio
de tipo obstructivo que no se modifica
con aerosol broncodilatador.
2 Rx de trax signos de hper-
insuflacin pulmonar
3 Examen de gases en sangre arterial
(pacientes con signos de insuficiencia
respiratoria o con VEF1 menor de 50%)


Primero existe una sospecha de EPOC y se confirma con el laboratorio.
En la espirometra basal el paciente no debe estar con ningn medicamento que pueda alterar los resultados del
examen. Si la variacin es menor del 12% o menor de 200 ml. El diagnostico es positivo a EPOC.
Confirmacin:
- Historia compatible, incluyendo un factor de riesgo.
- Obstruccin crnica irreversible (espirometra).
- Descartar otras enfermedades que causan LCFA (limitacin crnica al flujo areo).
Clasificacin funcional: (para efectos del tratamiento)
- Etapa A VEF1 50% del valor esperado (parte en el 1 escaln del tto)
- Etapa B VEF1 < 50% del valor esperado (parte en el 3 escaln del tto)
Objetivos del tratamiento del paciente estable:
- Mejorar la capacidad fsica
- Disminuir los sntomas
- Mejorar la sobrevida
- Mejorar la calidad de vida
- Prevenir las exacerbaciones
- Detener la progresin de la enfermedad
Mejorar la capacidad fsica: porque es una patologa multi-sistmica que con el paso del tiempo va a daar todas las
estructuras, el paciente tendr disnea que lo va a limitar a la actividad fsica por lo que generara una atrofia por
desuso.
Disminuir los sntomas: alejar todos los factores contaminantes del paciente.
Elementos teraputicos:
- Cesacin del tabaquismo
- Manejo ambiental
- Anualmente vacuna influenza
- Oxigenoterapia domiciliaria
- Educacin
- Rehabilitacin Respiratoria
- Medicamentos
La cesacin del tabaquismo con el manejo ambiental va de la mano, ya que no saco nada con que el paciente deje de
fumar si sigue cocinando a lea.
Vacuna para la influenza: porque cualquier patologa aguda puede desatar una exacerbacin de los sntomas, recordar
que los pacientes con EPOC tienen insuficiencia respiratoria crnica, por lo que ya no tendr los mecanismos de
defensa (reservas funcionales) necesarios para una IR aguda sobre crnica.
Medicamentos:
Primer Escaln SBT, SOS
Segundo Escaln SBT 2 puff c/ 6 hrs
Bromuro de ipratropio 2-3 puff c/ 6 hrs
________________________________________________________________________________
Tercer Escaln Agregar lo anterior, Salmeterol o Teofilina de accin prolongada, c/ 12 hrs
Cuarto Escaln Probar corticoide oral
Etapa A: 1 escaln, en caso de que siga con la crisis o exacerbaciones se pasara al 2 escaln. En caso de pacientes
cardipatas se da el Bromuro de ipratropio. Y se le recomienda que cada vez que se inhale se enjuague la boca para
botar las partculas restantes, ya que le producira aumento de la frecuencia cardiaca.
Etapa B: 3 escaln, 4 escaln, probar con corticoides, dar en dosis pequeas y no por mucho tiempo, porque no
habr mucho efecto por los neutrofilos y porque despus el organismo generara una resistencia.
REHABILITACIN RESPIRATORIA
Adems de la desventaja mecnica, los msculos respiratorios se ven afectados por otros factores:
Fatiga por aumento del trabajo ventilatorio, especialmente durante la exacerbacin
Atrofia por desnutricin
Atrofia por desuso debido a la limitacin de la actividad fsica
Hipoxemia y acidosis
Alteracin del metabolismo muscular
Atrofia por desnutricin: al ser una patologa multi-sistmica no solo afecta al sistema respiratorio.
CRISIS DE EPOC
Aumento de la disnea, la tos o expectoracin que no responde al tratamiento habitual
Causas:
- Uso inadecuado del tratamiento
- Infecciones respiratorias
- Exposicin a contaminantes
- IC izquierda
- TEP (trombo embolismo pulmonar)
- Neumotrax
Uso inadecuado del tto: por ejemplo; que no se sepa inhalar, ni cuantas dosis, etc.
IC izquierda: se produce por la HTA pulmonar producto de la insuficiencia respiratoria.
EXACERBACIONES
Objetivos del tratamiento:
- Corregir la causa desencadenante
- Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea
- Corregir la insuficiencia respiratoria
Corregir la causa desencadenante: uno no saca nada con corregir la exacerbacin del paciente si no se el porqu se
produjo.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
1 oxgeno Sat < 90% (0,5 2 L/min)
2 B2 agonista de accin corta;
- 4-6 puff c/ 20 x 3
- NBZ de SBT 0,5 1 ml diluidos en 3 ml de solucin fisiolgica x
10 minutos.
3 corticoides oral (PDN 0,5 mg/kg) o parenteral (hidrocortisona)
4 ATB sobreinfeccin bacteriana; amoxicilina 500 750 mg c/ 8 hrs x 7
das *
*fiebre, aumento del volumen de expectoracin, expectoracin
mucopurulenta.
1 Oxgeno para que el paciente sature su nueva modalidad de oxgeno. Si
hace unos aos el paciente saturaba 88% no podemos darle 99% de
saturacin ya que hay que ajustarse a la nueva normalidad del paciente.
2 hospitalizacin abreviada, en la nebulizacin siempre hay que lograr que
la mezcla sea de 4 ml. Son 10 minutos porque despus ya se da solo gas, el
remedio ya se evaporo.
3 corticoides por la inflamacin, y en dosis nica.
4 expectoracin mucopurulenta; de coloracin verde por la distribucin de
los glbulos blancos.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Signos de descompensacin grave
- Comorbilidad de alto riesgo
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, despus de 2 hrs.
- Tres o ms tratamiento de urgencia en 48 hrs.
- Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento domiciliario
Signos de descompensacin grave: Que al paciente pierda la conciencia, que
le disminuya la saturacin de O2, que genere una hipoxia, cianosis.
Lo ms importante es la PREVENCION
Se puede lograr con la EDUCACION del paciente