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TRAUMA ABDOMINAL

1. INTRODUO:

O traumatismo abdominal responsvel por um nmero expressivo de mortes evitveis.
A cavidade abdominal constitui um dos locais do organismo onde perdas ocultas de sangue
podem ocorrer, juntamente com a cavidade torcica, espao retroperitoneal e ossos longos.
O mecanismo de trauma, localizao da leso e o estado hemodinmico do paciente
determinam o momento da avaliao do abdome.
Boa parte dos quadros de hemoperitnio decorrentes de uma leso visceral abdominal so
oligossintomticos. Alm disso, os sintomas abdominais relacionados ao traumatismo muitas vezes
so obscurecidos por leses associadas ou trauma craniano, dificultando sua avaliao. Portanto,
uma avaliao rigorosa do abdome e uma correta orientao iro reduzir os erros na interpretao e
os impactos desfavorveis na evoluo do doente.

1) Regies Abdominais

A) Anatomia externa do abdome
A localizao dos traumas na parede abdominal pode ser dividida em trs regies:
Anterior ou frontal limitada pelas linhas axilar anteriores lateralmente, linhas
mamilares anteriormente e snfise pbica inferiormente.
Dorso entre a linha que une a ponta das escpulas superiormente, linhas axilares
posteriores e crista ilaca inferiormente.
Flancos entre a linha axilar anterior e posterior bilateralmente, do sexto espao
intercostal superiormente e a crista ilaca inferiormente.

B) Anatomia interna do abdome
O abdome contm os principais rgos do sistema digestivo, endcrino e urogenital, alm de
grandes vasos do sistema circulatrio.
O abdome pode ser dividido em trs regies: a cavidade abdominal propriamente dita, o
retroperitnio e a pelve. Cada regio sede de estruturas que podem ser acometidas em funo do
traumatismo.
Podemos correlacionar o mecanismo de trauma a cada uma destas regies, implicando na
possibilidade do estabelecimento mais objetivo da suspeita clnica e da orientao diagnstica.
A cavidade peritoneal pode ser dividida em dois segmentos: o andar superior do abdome que
contm o diafragma, fgado, estmago, bao e clon transverso (muitos em posio subcostal) e o
andar inferior do abdome ocupado principalmente pelo clon sigmide e pelo intestino delgado.
O retroperitnio contm os rins, os ureteres, o pncreas, o duodeno e o clon em suas
pores retroperitoneais, alm da aorta e veia cava inferior. Leses de vsceras retroperitoneais so
difceis de serem reconhecidas, pois uma rea remota para o exame fsico e no avaliada pelo
lavado peritoneal diagnstico.
A pelve acomoda em seu arcabouo sseo a bexiga, o reto, o tero e anexos no sexo
feminino e os vasos ilacos.

2) Histria e Mecanismo de trauma

As informaes colhidas da vtima, quando possvel, ou socorristas que realizaram o resgate
so valiosas.
As noes da biomecnica do trauma, o estado inicial da vtima no local de atendimento,
diagnsticos feitos, a resposta infuso volmica inicial e durante o transporte alm do tempo
decorrido desde o trauma iro auxiliar na suspeita diagnstica de leso abdominal.
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A) Trauma contuso:

No trauma contuso de abdome, as vsceras so submetidas a movimentos de acelerao,
desacelerao, compresso e cisalhamento nas diversas direes.
As vsceras parenquimatosas, tanto pelo seu tamanho como pelo peso, so particularmente
susceptveis s laceraes, cisalhamentos de pedculos vasculares, esmagamentos e roturas. O bao
o rgo lesado em cerca de 40 a 55% das laparotomias por trauma contuso e o fgado em 35 a
45%. Menos freqentemente, as vsceras ocas podem ser lesadas no trauma contuso.

B) Trauma penetrante:

Os agentes penetrantes determinam suas leses de forma direta, em funo de sua trajetria
e das estruturas que atravessa. Tal trajetria limitada aos rgos anatomicamente adjacentes
leso nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por projteis de arma de fogo
podem apresentar trajetrias diversas, alm de provocarem leses teciduais pela fora de cavitao.
Os ferimentos por arma branca acometem mais comumente o fgado (40%), intestino
delgado (30%), diafragma (20%) e clon (15%). Os ferimentos por arma de fogo causam mais
leses intra-abdominais devido a extenso da sua trajetria e a maior energia cintica, envolvendo
mais comumente o intestino delgado (50%), clon (40%), fgado (30%) e estruturas vasculares
abdominais (25%).
Considerando os ferimentos penetrantes abdominais, deve-se lembrar de que os ferimentos
de dorso, perneo, ndegas e trax podem comprometer estruturas abdominais. Assim, todos que
comprometem essas regies devem ser considerados abdominais, at prova em contrrio.
Os ferimentos do trax inferior acometem a regio de transio traco-abdominal, que pode
ser limitada superiormente por uma linha que passa pelo 4 espao intercostal, anteriormente, e pelo
7 espao intercostal, posteriormente, e seu limite inferior dado pelo rebordo costal. Nessa regio,
o diafragma cursa seus movimentos, o que explica o possvel comprometimento torcico e
abdominal dos ferimentos desse segmento do tronco.
A possibilidade de leso varia de acordo com o tipo de agente penetrante. Nos ferimento por
arma branca da parede anterior do abdome, a incidncia de leso de 30 a 40%, sendo ainda
percentualmente inferior nos ferimentos de flanco e da regio lombar, respectivamente. Os
ferimentos por arma de fogo comportam uma taxa de leso interna de at 97%, sendo o poder
destrutivo maior nos ferimentos por armas militares do que por armas civis.

2. SINAIS E SINTOMAS:

Na avaliao do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforos se
concentram em se fazer o diagnstico da presena de uma leso abdominal, sendo menor em
importncia o diagnstico topogrfico especfico da leso.
O quadro clnico mais comum a presena de choque circulatrio sem causa aparente.
Na investigao do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no exame fsico
podem no ser aparentes logo na admisso. Cerca de 50% dos pacientes com hemoperitnio de
considervel volume podem no apresentar manifestaes clnicas na avaliao inicial.
No paciente traumatizado que se apresenta consciente e o mecanismo de trauma no sugere
a presena de uma possvel leso intra-abdominal, podemos mant-lo sob observao clnica com
exames clnicos repetidos. Todas as informaes devem ser anotadas e comparadas com as
avaliaes anteriores, de preferncia realizadas pelo mesmo mdico, pois as alteraes observadas
no exame fsico podem determinar uma investigao diagnostica especfica ou at a indicao
cirrgica.
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O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como
tambm a regio perineal. Escoriaes, contuses, hematomas localizados e ferimentos abertos
sugestivos de penetrao devem ser bem caracterizados.
A ausculta do abdome permite confirmar a presena ou ausncia de rudos hidroareos. A
presena de sangue ou contedo gastrintestinal pode produzir leo, resultando em diminuio dos
rudos hidroareos.
A percusso do abdome pode demonstrar som timpnico devido a dilatao gstrica no
quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitnio est presente.
A rigidez abdominal voluntria pode tornar o exame fsico abdominal no confivel. De
maneira contrria, a rigidez involuntria da musculatura abdominal um sinal confivel de irritao
peritoneal. A dor descompresso brusca, geralmente, indica uma peritonite estabelecida pelo
extravasamento de sangue ou contedo gastrintestinal. Na presena de um tero gravdico deve-se
estimar a idade fetal.
Os sinais de irritao peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia.
A compresso manual das cristas ilacas nterosuperior pode mostrar movimento anormal ou
dor ssea que sugere a presena de fratura plvica em pacientes com trauma contuso do tronco.
O toque retal deve ser parte obrigatria do exame fsico, dando informaes como a
presena de sangue na luz retal, fragmentos de ossos plvicos que penetram o reto, a crepitao da
parede posterior do reto (pneumoretroperitneo), a atonia esfincteriana (leso medular) e a posio
alta da prstata (leso uretral). Nos pacientes com ferimentos abdominais penetrantes, a presena de
sangue no reto demonstra que houve perfurao intestinal e indica a cirurgia.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violncia sexual,
sangramentos e espculas sseas decorrentes de fraturas plvicas.
O exame do perneo e do pnis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal,
sugerindo fortemente a presena de leso uretral, o que contraindica a sondagem vesical.
Os ferimentos penetrantes da regio gltea esto associados com uma incidncia maior de
50% de leso abdominal significante.
importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame fsico do abdome
deve sugerir a presena de uma leso interna, porm, a ausncia de sinais no afasta a possibilidade
de leso.
Em alguns pacientes, o abdome no pode ser avaliado adequadamente pelo exame fsico
devido alterao do nvel de conscincia (traumatismo cranioenceflico, etilismo agudo ou abuso
de drogas depressoras do sistema nervoso central), naqueles cujos achados no exame fsico
abdominal no so confiveis, como nos pacientes com leses da coluna cervical, naqueles com
significante fratura costal baixa ou plvica, que podem confundir o exame fsico abdominal e
naqueles que sero anestesiados para a realizao de procedimentos cirrgicos extra-abdominais.

MEDIDAS AUXILIARES

A) Sonda nasogstrica:
O emprego da sonda nasogstrica visa descomprimir o estmago, diminuindo o risco de
aspirao. Pode, entretanto, detectar a presena de sangue levantando a suspeita de leso no trato
digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. A
contraindicao da utilizao da sonda nasogstrica so as fraturas da face mdia e a suspeita da
fratura da base do crnio. Neste caso, deve-se usar a via orogstrica.
B) Sonda vesical:
A sondagem vesical permite o controle do dbito urinrio, que pode ser utilizado para se
avaliar a reposio volmica. A cateterizao vesical tambm importante para se avaliar o aspecto
da urina. A presena de hematria indica a possibilidade de leso do trato urinrio.
O emprego da sonda vesical est contraindicado quando existem sinais sugestivos de leso
uretral que so: uretrorragia, o hematoma da bolsa escrotal e a prstata em posio elevada no toque
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retal. Diante desses achados, uma uretrografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de
passagem da sonda vesical.

3. DIAGNSTICO:

O avano na tecnologia dos exames de imagem e a difuso destes exames pelos servios de
atendimento mdico de emergncia permitiram o diagnstico mais rpido e preciso das leses
abdominais, diminuindo o risco de leses despercebidas.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma negativo e sem sinais de trauma
abdominal no exame fsico que no sugiram leses, no necessitam ser investigados.
Em todos os pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia ou com sinais positivos no
exame fsico ou com mecanismo de trauma que levem suspeita de trauma abdominal devem ser
submetidos investigao radiolgica para a confirmao ou excluso de leses abdominais.
O exame a ser realizado vai depender do estado hemodinmico aps a reposio volmica.
Nos pacientes que mantm a instabilidade hemodinmica, o lavado peritoneal diagnstico ou o
ultrassom de abdome devem ser utilizados, pois so exames sensveis, embora pouco especficos.
Nos pacientes com estabilidade hemodinmica, a tomografia de abdome o exame de
escolha, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento de todas as leses
abdominais.
Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal devem
ser submetidos explorao cirrgica.
A abordagem diagnstica e de tratamento do trauma penetrante est lentamente mudando de
uma indicao de explorao cirrgica imediata para uma conduta conservadora em casos
selecionados. Esta alterao da conduta tem sido possvel graas a uma maior acurcia do
diagnstico clnico, laboratorial e, particularmente, radiolgico na avaliao e estadiamento de cada
caso.
A explorao local dos ferimentos penetrantes por arma branca da parede abdominal
anterior, em pacientes sem sinais de irritao peritoneal ou hipotenso arterial, til, pois em 25 a
33% dos casos no h violao da cavidade peritoneal, o que evita laparotomias desnecessrias.

4. EXAMES COMPLEMENTARES

A) Exames laboratoriais:
Alm da tipagem sangnea e das provas cruzadas, amostras de sangue podem ser utilizadas
para medidas de hematcrito/hemoglobina, leucometria, amilasemia, testes de gravidez nas
traumatizadas em idade frtil e dosagem de lcool ou drogas.
Dosagens laboratoriais seriadas, caracterizando mudanas como a queda da hematimetria, o
aparecimento de leucocitose e o aumento da amilase podem ser indcios de uma leso oculta
abdominal.
O exame de urina pode eventualmente auxiliar, constatando a presena de micro-hematria,
sugerindo a presena de leso no sistema urinrio em pacientes que estavam instveis
hemodinamicamente na admisso.

B) Exames radiolgicos:

B.1- Radiografias simples:
A radiografia simples de abdome de pouca contribuio diagnstica no trauma abdominal.
No trauma contuso de abdome, somente quando identificar a presena de ar livre na
cavidade peritoneal (pneumoperitneo) ou retroperitoneal (retropneumoperitnio), a radiografia
simples de trax com cpulas poder caracterizar uma provvel rotura de vscera oca. Se o paciente
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no puder ficar sentado ou de p para a realizao da radiografia devido dor ou suspeita de fratura
vertebral, fazemos uma radiografia de abdome com o paciente em decbito lateral esquerdo.
Pode haver tambm a perda da sombra do msculo psoas, o que sugere leso retroperitoneal.
Outros sinais como velamentos ou distenses gasosas so inespecficos. No entanto, o
achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vrtebras
lombares e da pelve pode sugerir a concomitncia de leses dos rgos adjacentes.
Nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de fogo, os pacientes que esto
instveis hemodinamicamente devem ser levados imediatamente para explorao cirrgica. Se o
estado hemodinmico estiver normal, os orifcios de entrada e sada devem ser marcados com clipes
para se obter uma ideia da trajetria presumida.

B.2) Radiografias contrastadas:
Os estudos radiolgicos contrastados podero ser empregados em pacientes que se
apresentam estveis hemodinamicamente e, cuja indicao traga uma real contribuio diagnstica.
A uretrocistografia injetora est indicada nos casos de suspeita de leso uretral (uretrorragia,
hematoma de perneo e prstata em posio elevada ou no palpvel no toque retal), antes da
introduo de uma sonda vesical.
A cistografia, conseguida pela repleo vesical com 250 a 300 ml de contraste hidrossolvel,
seguida de trs incidncias (AP, Perfil e ps-esvaziamento vesical), especialmente utilizada nos
pacientes com traumas plvicos apresentando hematria macroscpica.
A urografia excretora pode ser utilizada em casos com suspeita de trauma renal, porm a
tomografia computadorizada permite melhor caracterizao do tipo e extenso das leses, bem
como a presena de leses associadas.
A duodenografia e o enema baritado do clon, raramente indicados em casos particulares de
leses de duodeno e clon retroperitonial, que no apresentam manifestaes clnicas precoces.

B.3) Ultrassonografia
A maioria dos estudos de ultrassonografia abdominal em pacientes politraumatizados
recomenda a sua utilizao como exame diagnstico inicial, teste de screening ou estudo
adjuvante complementar tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnstico,
devendo ser realizado na prpria sala de admisso por mdico treinado, visando a procura de
lquido livre na cavidade abdominal que em trauma corresponderia a sangue livre na cavidade,
positivando o exame e ou encontrar leses grosseiras de ruptura de bao e ou fgado identificveis
no exame, no esquecendo que o exame examinador dependente, assim a destreza do examinador
e sua experincia contam muito.
O objetivo do exame a deteco e quantificao do hemoperitnio para identificar os
pacientes com leso e no o diagnstico do rgo lesado.
Na sistematizao da ultrassonografia abdominal para trauma so examinadas quatro regies
procura de lquido livre: saco pericrdio, fossa hepatorrenal (Espao de Morrison), fossa
esplenorenal e a pelve. Aps o exame inicial, o mesmo pode ser repetido para detectar
hemoperitnio progressivo.
As principais vantagens da ultrassonografia abdominal so a sua fcil utilizao, podendo
ser porttil, repetido, sem risco de efeitos da radiao e a aquisio de experincia prtica
acumulada, existem aparelhos portteis que j podem ser empregados no servio de pr-hospitalar.
Alguns fatores comprometem a utilizao da ultrassonografia abdominal tais como a
obesidade, a presena de enfisema subcutneo e cirurgias abdominais prvias.

B.4) Lavado peritoneal diagnstico (LPD)
O lavado peritoneal muito sensvel para a deteco de hemorragia (98%), rpido e
simples de ser realizado e no requer equipamento sofisticado. Entretanto, o lavado peritoneal no
diferencia entre sangramento de pequenas leses daqueles significantes, resultando em laparotomias
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desnecessrias em 6 a 25% dos casos. Tambm no mostra a localizao ou extenso das leses,
nem mostra leses do retroperitnio e, assim, no tem sensibilidade para as leses traumticas do
pncreas, rins e poro retroperitoneal do duodeno.
Assim, o lavado peritoneal diagnstico est indicado no politraumatizado que apresenta:
- Exame fsico abdominal de interpretao duvidosa, por apresentar dor abdominal que
pode ser atribuda s fraturas de costelas inferiores, fratura plvica ou lombar.
- Exame abdominal no confivel, como nos traumatizados de crnio e intoxicados ou
com trauma raquimedular.
- Impossibilidade de seguimento clnico do abdome (anestesiados para cirurgias em
outros seguimentos ou submetidos a exames complementares prolongados).
Por se tratar de procedimento cirrgico, com risco, o LPD deve ser feito,
preferencialmente, por um cirurgio. Como o mtodo altera o exame fsico subseqente do abdome,
o cirurgio que ir tratar receber e conduzir o doente, o profissional mais indicado para realizar o
procedimento.
A grande contraindicao da LPD a indicao absoluta de laparotomia exploradora. As
contraindicaes relativas so: obesidade mrbida, gravidez, cirurgias abdominais prvias,
coagulopatia pr-existente e a cirrose avanada.
Os passos da tcnica de LPD so:
1. Assepsia e antissepsia
2. Anestesia local com xilocana sem vasoconstrictor.
3. Inciso longitudinal de 2 cm inferior cicatriz umbilical. Se houver suspeita de
fratura de bacia, a inciso deve ser supraumbilical e, na gestante, a inciso deve ser
realizada acima do fundo do tero.
4. Disseco at o encontro da aponeurose, com hemostasia rigorosa.
5. Inciso da aponeurose longitudinalmente na linha mdia.
6. Disseco com pina hemosttica - tipo Kelly at o encontro do peritnio, sempre
com hemostasia rigorosa.
7. Pinamento do peritnio com Kelly, com realizao de sutura em bolsa no peritnio.
8. Abertura do peritnio e introduo de cateter na cavidade abdominal dirigido
inferiormente e para a esquerda.
9. Tentativa de aspirao de sangue com seringa conectada ao cateter.
10. Infuso de 1000 ml de soro fisiolgico aquecido no adulto e 10 ml por quilo na
criana.
11. Drenagem do lquido infundido, por mecanismo de sifonagem, no prprio frasco de
soro (Importante: no furar o frasco de soro a ser infundido com agulha).
Os critrios de positividade do LPD so:
1. Sada de sangue abertura do peritnio.
2. Sada de sangue no cateter (capilaridade).
3. Sada de sangue drenagem do lquido infundido.
4. Laboratorial: mais de 100.000 hemcias ou mais de 500 leuccitos no lquido
drenado.

B.5) Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada no deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente
instveis e naqueles com sinais bvios de peritonite que requerem explorao cirrgica imediata.
Para a avaliao rpida da presena de leses abdominais, o lavado peritoneal diagnstico e a
ultrassonografia podem ser utilizados.
O exame tomogrfico do abdome tem substitudo outros exames de imagem na avaliao de
pacientes hemodinamicamente estveis. realizado em pacientes nos quais o abdome no pode ser
avaliado adequadamente pelo exame fsico devido alterao do nvel de conscincia (traumatismo
cranioenceflico, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central),
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naqueles cujos achados no exame fsico abdominal no so confiveis e naqueles com significante
fratura plvica ou histria de mltiplas cirurgias.
Contrastes hidrossolveis administrados por via oral e venosa proporcionam melhores
resultados na interpretao das imagens e, portanto, devem ser utilizados. Os cortes tomogrficos
devem abranger o trax inferior e toda a pelve.
A tomografia computadorizada pode perder algumas leses como do aparelho
gastrointestinal, diafragma e pncreas. Na ausncia de leses heptica e esplnica, a presena de
lquido livre na cavidade peritoneal sugere uma leso do trato gastrointestinal e ou do mesentrio.


5. ESTUDOS DIAGNSTICOS ESPECIAIS NO TRAUMA PENETRANTE

A) Ferimentos da regio toracoabdominal
Exames:
- Exame fsico seriado,
- Radiografia simples seriada de trax,
- Toracoscopia, laparoscopia
- Tomografia computadorizada (para ferimentos toracoabdominais do lado direito).
- Tomografia computadorizada com triplo contraste (oral, venoso e retal).
- Lavado Peritoneal
Mesmo com todas estas opes diagnsticas, as hrnias diafragmticas ps-traumticas do
lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma
branca. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta
mais segura a laparotomia.


6. TRATAMENTO

A) Tratamento conservador no operatrio

1. Trauma contuso:

O uso da tomografia computadorizada nos pacientes com trauma abdominal contuso
propicia o tratamento conservador no operatrio das leses de rgos parenquimatosos,
diminuindo a necessidade de cirurgia exploradora e reduzindo a freqncia de laparotomias no
teraputicas. A tendncia atual em direo ao tratamento conservador no operatrio de muitas
leses do fgado, bao e rins devida, em parte, capacidade da tomografia computadorizada no
apenas de definir a presena da leso e a sua extenso, mas tambm de excluir outras leses
significantes, evitando cirurgias desnecessrias.
A deciso final a respeito da indicao de explorao cirrgica deve ser tomada com base
nos achados tomogrficos em conjunto com o quadro clnico completo e a experincia do cirurgio.

2.Trauma penetrante:

Nos traumas abdominais penetrantes, apesar do forte consenso em favor da cirurgia
mandatria, independentemente dos sinais clnicos apresentados, os ferimentos por arma branca
comearam a ter uma abordagem mais seletiva, quando o paciente est relativamente assintomtico
(podendo referir dor no local do ferimento), permitindo realizao de exames fsicos seriados, a
explorao local do ferimento na parede abdominal anterior, o lavado peritoneal diagnstico e a
tomografia computadorizada com triplo contraste em ferimentos do flanco ou dorso.
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O sucesso da poltica de tratamento conservador no operatrio para leses de rgos
parenquimatosos em casos de trauma abdominal contuso e para casos selecionados de ferimentos
por arma branca aceitos na maioria dos grandes centros de trauma encorajou a conduta
conservadora no operatria em pacientes com ferimentos penetrantes por arma de fogo. Apesar do
risco de leso associada em mais de 95% dos casos, tal conduta passou a ser adotada no subgrupo
de pacientes sem penetrao da cavidade peritoneal, que algumas vezes pode ser clinicamente bvia
e, outras vezes, requer a confirmao atravs de exames de imagem, particularmente, a tomografia
computadorizada.
Dois argumentos utilizados para justificar o tratamento conservador no operatrio para
ferimentos penetrantes abdominais, tanto por arma branca, quanto por arma de fogo, tem sido a
significante morbidade, os custos associados laparotomia no teraputica e o significante
potencial para cicatrizao de rgos parenquimatosos (fgado, bao e rins) traumatizados, como
observado no tratamento de leses graves desses rgos no trauma contuso.
O objetivo da adoo de uma conduta conservadora no operatria minimizar a incidncia
de explorao negativa sem aumentar a morbidade de uma leso despercebida.
Nos casos de ferimentos por arma branca, atualmente, prevalece conduta seletiva, visto
que 50% das laparotomias so negativas, se a cirurgia for mandatria.
Certos fatores devem ser considerados na seleo dos pacientes para tratamento conservador
no operatrio, sendo que o primeiro deles a estabilidade hemodinmica. Um paciente instvel,
que no responde reposio volmica, requer explorao cirrgica imediata. Num paciente
estvel, definido como uma presso sistlica maior que 90 mmHg, a avaliao clnica, laboratorial e
o estadiamento radiolgico deve ser realizado para quantificar adequadamente o grau de leso. O
exame fsico deve incluir a explorao local do ferimento, embora a avaliao da integridade fascial
possa ser difcil e pouco acurada no paciente jovem e com musculatura abdominal desenvolvida.
O local de penetrao no tronco tem sido sugerido como um indicador til na avaliao da
leso. Especificamente, os ferimentos posteriores linha axilar posterior podem causar leses renais
que so relativamente menos graves do que queles abdominais anteriores.
Alguns trabalhos mostram a presena de leses orgnicas significantes em apenas 21,4%
dos ferimentos por arma branca dos flancos e 7% dos ferimentos por arma branca do dorso.
A baixa incidncia de leses por ferimentos no dorso atribuda espessura da musculatura
e as barreiras esquelticas.
A tomografia computadorizada com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema)
deve ser utilizada como exame primrio para traumas penetrantes do flanco e do dorso, em
pacientes com estabilidade hemodinmica e sem sinais bvios de peritonismo.
Um risco potencial do tratamento conservador no operatrio de ferimentos por arma branca
a leso diafragmtica despercebida. Os achados radiolgicos na tomografia computadorizada no
so especficos. A mortalidade aps herniao transdiafragmtica aps ferimentos por arma branca
pode chegar a 36%. A herniao ocorre esquerda, uma vez que direita tamponada pelo fgado.


B) Tratamento cirrgico
Os pacientes com sinais de irritao peritoneal, instabilidade hemodinmica ou sangramento
retal aps ferimentos penetrantes, por arma branca ou arma de fogo do tronco devem ser
encaminhados para explorao cirrgica imediata. Demais pacientes devem ficar em observao
clnica e investigao diagnstica por exames de imagem.

1. Indicaes de laparotomia exploradora:

Alguns achados clnicos e de exames complementares determinam a indicao operatria,
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- Evidncia de ferimento penetrante abdominal em doente com instabilidade
hemodinmica.
- LPD francamente positivo em vtima de trauma fechado abdominal com hipotenso.
- Sinais evidentes de irritao peritoneal recente ou na evoluo.
- Sangramento do estmago e reto em ferimentos penetrantes.
- Sinais de trauma abdominal com hipotenso recorrente apesar da reposio volmica.
- Pneumoperitneo na radiografia simples de trax com cpulas ou de abdome.
- Sinais radiolgicos de leso diafragmtica.
- Leso de alguma vscera revelada pela tomografia computadorizada.
- Evidncia de leso nos exames radiolgicos contratados do tubo digestivo.

A explorao cirrgica em pacientes instveis visa atualmente operar e identificar leses
sangrantes e de risco de contaminao e trat-las com prioridade visto que so o risco
imediato sobrevivncia do paciente, utilizando os preceitos da cirurgia de damage
control, ou melhor, controle de danos onde a hemostasia realizada de maneira rpida e a
rfia e ou controle de leses contaminantes das vsceras sejam realizadas de maneira precisa
e rpida, no importando em primeira instncia que sejam definitivas, pois deve-se ter em
conta que o tempo determinante do agravamento do estado do paciente, antes horas e horas
de cirurgia com realizao de todos os procedimentos em um ato s culminavam com o
paciente falecendo na mesa ou na recuperao frustrando a toda a equipe que realizou o
atendimento, hoje visando controle de hemorragia e diminuir os riscos de contaminao com
inventrio das leses e intervenes rpidas e precisas , faz-se com que se abrevie o tempo
operatrio e encaminhe o paciente recuperao e estabilizao hemodinmica, equilbrio
cido bsico, controle dos riscos de distrbios de coagulao, onde ps seu devido controle
ser reoperado visando o tratamento definitivo em melhores condies fsicas (24 horas
depois por exemplo).









Revisado dezembro de 2012
Dr. Csar Augusto Masella
SAMU RIBEIRO PRETO