Anda di halaman 1dari 52

CLINICAL SCIENCE SESSION

TERAPI CAIRAN






Oleh :
Andar Laura 1301-1208-0256
Bayu Adrian 1301-1208-0073
Roy Martin 1301-1208-0022

Preceptor :
Husi Husein, dr., SpAn (K)










PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
PERJAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2009

1
BAB I
PENDAHULUAN

Cairan merupakan hal terpenting dalam kehidupan. Cairan membantu
mempertahankan suhu tubuh, bentuk sel, serta membantu mentransport nutrisi, gas,
dan zat sisa. Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan
komposisinya stabil adalah penting untuk homeostasis.
Terapi cairan dibutuhkan, bila tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan
zat-zat makanan secara oral, misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama, karena
pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoksia berat,
mual muntah terus menerus, dan lain-lain. Selain itu, dalam keadaan tertentu adanya
terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat
makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-
basa.



















2
BAB II
FISIOLOGI CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT

Volume Air dan Penyebarannya
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat
berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada
bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi
usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan
seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun
yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50
% berat badan.
Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada
perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun
perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan
tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka
resiko penderita menjadi lebih besar.
Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan
kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi
cairan intravaskular dan interstisial. Caoian intertisial khusus disebut cairan
transeluler misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum dan
lain-lain.
a. Kompartemen Intravaskular
Volume darah normal adalah sekitar 70 ml per kilogram berat badan pada
dewasa dan 85-90 ml per kilogram berat badan pada neonatus. Selain komponen
sel darah, kompartemen intravaskular mengandung protein dan ion, dimana yang
terbanyak antara lain natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97-105 mmol/liter),
dan bikarbonat. Kalium hanya terdapat sedikit dalam plasma (3-4,5 mmol/liter).
b. Kompartemen Interstitial
Kompartemen interstitial lebih besar dari kompatemen intravaskular, secara
anatomis terdapat pada seluruh rongga intersisial tubuh. Jumlah total cairan
ekstraselular (intravaskular dan intersisial) bervariasi antara 20 sampai 25 persen
dari berat badan pada dewasa dan antara 40 sampai 50 persen pada neonatus. Air

3
dan elektrolit dapat berpindah bebas antara darah dan rongga interstisial, dimana
memiliki komposisi ionik yang serupa, sedangkan protein plasma tidak dapat
keluar bebas dari intravaskular kecuali terdapat kerusakan kapiler seperti pada
luka bakar dan syok septik. Bila terdapat defisit cairan dalam darah atau
penurunan cepat dari volume darah, air dan elektrolit akan keluar dari
kompartemen intersisial ke dalam darah untuk mempertahankan volume
sirkulasi.
Cairan infus intravena yang terutama mengandung ion natrium dan klorida
seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat dapat bebas rongga intersisial dan dengan
demikian hanya efektif menaikkan volume cairan intravaskular untuk waktu
yang pendek. Larutan yang mengandung molekul lebih besar seperti plasma
ekspander lebih efektif menjaga sirkulasi karena bertahan lebih lama dalam
kompartemen intravaskular.
c. Kompartemen Intraselular
Kompartemen intraselular adalah bagian terbesar dari cairan tubuh dan
merupakan cairan di dalam sel. Komposisi ioniknya berbeda dengan cairan
ekstraselular karena mengandung ion kalium dengan konsentrasi tinggi (140-150
mmol/L), konsentrasi ion natrium dan klorida yang rendah (natrium 8-10
mmol/L dan klorida 3 mmol/L). Cairan yang mengandung ion natrium dan
klorida akan cenderung bertahan di kompartemen ekstraselular, sedangkan
cairan dengan solusi glukosa dapat didistribusikan ke seluruh kompartemen
tubuh karena glukosa dapat di metabolisme.

4

Distribusi Cairan Tubuh
Diambil dari Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for Veterinary Health. 2006.
http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.html

Distribusi volume cairan tubuh bervariasi menurut umur, sebagaimana
tercantum dalam tabel dibawah ini :
Jenis Bayi Baru
Lahir
Bayi 3
Bulan
Dewasa Orang
tua
Cairan intraseluler 40% 40% 40% 27%
Cairan Plasma

Ekstraseluler Interstitial
5 %

35%
5%

25%
5%

15%
7%

18%
Total Cairan 80% 70% 60% 52%
Tabel 1 : Distribusi Volume Cairan Tubuh Berdasarkan Usia

Komposisi Ion
Cairan tubuh mengandung elektrolit yaitu :
- Zat-zat bukan ion : Dextrosa, Ureum, Kreatinin.
- Zat-zat ion (garam) :
- Kation : Na
+,
K
+
, Ca
++
, Mg
++

- Anion : HCO3
-
, Cl
-
, Posfat, serat protein, dan asam organik.
Body
100%

Water
60 % (100)

Tissue
40 %

Intracellular space
40 % (60)

Extracellular space
20 % (40)

Intravascular space
5 % (10)

Interstitial space
15 % (30)


5
Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit atau
diperlukan proses khusus supaya dapat melintasinya, karena itu komposisi elektrolit
didalam dan diluar sel berbeda. Elektrolit dan protein merupakan zat yang
menentukan besarnya tekanan osmotik. Pada cairan intraseluler K
+
merupakan
kation utama dan PO4
3-
merupakan anion utama. Pada cairan ekstraseluler, Na
+

merupakan kation utama dan Cl
-
merupakan anion utama.

Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler
Diambil dari Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2:56

Proses Pergerakan Cairan Tubuh
Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan
mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan
energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan
osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif
berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung
secara:
a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat pelarut) melalui membran
semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju
larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan
kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh

6
kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air
(pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.


Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl
0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).


b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Tekanan hidrostatik
pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut.
Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Starlings Forces
Tekanan osmotik protein sekitar 25 mmHg sedangkan tekanan darah pada
ujung arterial sekitar 35 mmHg dan pada akhir venosa 15 mmHg. Akibatnya proses
difusi air dan elektrolit keluar dari kapiler dan kemudian masuk ke cairan interstitial
pada ujung arterial kapiler serta absorpsi air dan elektrolit berkisar sekitar 90%.



d. Gibbs Donnan Equilibrium
Cairan intraseluler mengandung lebih banyak anion protein dibandingkan
cairan interstitial. Akibatnya kation yang berdifusi (kalium, natrium) meningkat dan
anion yang berdifusi (klorida) menurun sehingga jumlah ion yang berdifusi pada
cairan intraseluler lebih banyak.



e. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion
natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium
dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah
keadaan hiperosmolar di dalam sel.



Keseimbangan Cairan Tubuh
Untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit agar berada
dalam batas-batas normal maka tubuh akan melakukan mekanisme homeostatisnya
yang diselengarakan oleh ginjal, anak ginjal, kelenjar hipofisis, dan paru-paru.



7
Dengan makan dan minum tubuh kita mendapat air, elektrolit, karbohidrat,
protein, lemak, vitamin dan lain-lainnya. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan
elektrolit yang masuk dan keluar lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air
pernafasan dapat diperkirakan seperti pada tabel berikut:
___________________________________________________________________
Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24jam)
___________________________________________________________________
Tampak Tidak Tampak Tampak Tidak tampak

Minum 1200 Urine 1200
Makan 1000 Tinja 100
Hasil oksidasi 300 Keringat 800
Paru 400
Total 1200 1300 1200 1300

Diambil dari Latief, A.S, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi: Terapi Cairan pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoteran UI. 2002

Pengeluaran air melalui kulit dan paru akan meningkat pada keadaan berikut:
- Pernafasan meningkat (hiperventilasi)
- Demam (+ 12 % setiap kenaikan suhu 1
o
C)
- Bekerja atau aktivitas yang meningkat.
- Luka bakar.
- Udara luar yang kering dan panas.


Ada beberapa rumus perhitungan praktis kebutuhan harian cairan untuk
rumatan pada seorang sehat yang dapat dipilih :
1) Dewasa
- 2-3 liter/24jam (100-125 ml/jam)
- 25-40 ml/kgBB/hari
- Insensible loss = 1 liter
- Diuresis 1ml/kgBB/jam (1-2 liter/hari)
- 1,5-2 ml/kgBB/jam

8
2) Bayi dan anak-anak
- 1500 ml/m2 luas permukaan tubuh/hari
- Untuk berat badan sampai 10kg = 100ml/kgBB/hari
- Berat badan 10-20kg = 1000ml + 50ml/kgBB/hari
- Berat badan diatas 20 kg = 1500 + 25ml/kgBB/hari.

Kehilangan Cairan Abnormal
Kehilangan cairan abnormal sering terjadi pada pasien bedah. Kehilangan
bisa bersifat sensible atau insensible.
Kehilangan cairan paling sering terjadi, seperti tindakan suction nasogastrik,
pemberian laksatif, dan obstruksi pada lumen usus. Walaupun komposisi cairan hasil
sekresi gastrointestinal bervariasi, tetapi penggantian cairan tetap menggunakan
saline 0,9% dengan 13-26 mmol L
-1
kalium dalam KCl. Jika kehilangan cairan
banyak (>1000 ml perhari), maka harus diambil sampel cairan yang cukup untuk
kemudian dikirim ke laboratorium untuk dilakukan analisis biokimia sehingga
penggantian cairan dan elektrolit dapat menjadi lebih rasional.
Peningkatan insesible losses dari kulit dan paru-paru mungkin akan
menimbulkan manifestasi klinis berupa demam atau hiperventilasi. Normal insesibel
losses adalah 0,5/kg/jam untuk peningkatan satu derajat temperatur.
Kehilangan cairan dari tempat dilakukannya operasi merupakan penyebab
tersering pasien bedah. Cairan seperti plasma banyak terdapat disekitar daerah
luka,yang volumenya sesuai dengan tingkat keparahan trauma. Cairan ini biasanya
disebut third space loss karena cairan merembes kedaerah yang proses
metabolismenya masih normal. Walaupun demikian kehilangan cairan ini tidak
mudah untuk dikenali, karena rembesan cairan ini akan direabsorbsi dalam 48-72
jam.

Kekurangan Cairan
Hal ini terjadi preoperatif dan sebab utamanya adalah kehilangan cairan di
usus. Kesulitan dalam mengkoreksi kekurangan ini berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengukur kekurangan secara tepat. Defisit cairan dan
elektrolit mungkin langsung ke ekstraseluler. Jika kehilangan cairan bersifat isotonik

9
hanya volume cairan ekstravaskuler saja yang berkurang, walau begitu, jika hanya
air dan cairan hipotonis yang hilang, maka akan terjadi redistribusi cairan dari
intraseluler ke ekstraseluler untuk mempertahankan tekanan osmotik.
Dehidrasi dengan kehilangan garam adalah kelainan yang sering ditemukan
pada pasien pembedahan akut.

Penilaian Dehidrasi
Anamnesis. Sudah berapa lama pasien mengalami kehilangan cairan yang
abnormal? Berapa banyak kehilangannya? Misalnya berapakah frekuensi
muntahnya.
Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan luar didapatkan pasien terlihat haus,
mukosa kering, penurunan turgor kulit, hipotensi ortostatik atau takikardia,
penurunan JVP atau CVP dan penurunan diuresis. Pada ginjal dengan fungsi normal,
dehidrasi berhubungan dengan pengeluaran urin 0,5 ml/kgBB/hari. Tingkat
keparahan dari dehidrasi dibagi mejadi ringan,sedang,berat. Kriteria yang dipakai
untuk menentukan tingkat keparahan dehidrasi adalah:
- Mild : Kehilangan 4% berat badan (rata-rata 3 L pada 70 kg BB)
terdapat penurunan turgor kulit,mata cekung, mukosa kering.
- Moderate : Kehilangan 5-8% dari berat badan (rata-rata 4-6 L pada 70
kgBB) terdapat oliguria,hipotensi orthostatik dan takikardia.
- Severe : kehilangan cairan 8-10% (rata-rata 7 ml pada 70 kgBB)
ditemukan oliguria dan sudah terdapat gangguan fungsi kardiovaskuler.
Laboratorium
Derajat hemokonsentrasi dan peningkatan konsentrasi albumin mungkin
bermanfaat pada pasien yang tidak memiliki anemia dan hipoproteinemia.
Peningkatan kadar urea darah dan osmolalitas urin (>650 mmol./kgBB) kemudian
rujuk ke sarana yang lebih lengkap.

Dasar-dasar Terapi Cairan Perioperatif
Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi cairan
perioperatif:
A. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian

10
Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35ml/kgbb/hari dan
elektrolit utama Na 1-2mmol/kgbb/hari.
Berat badan Kebutuhan cairan perjam
0-10 4 ml/kgbb/jam
10-20 40+2ml/kgbb diatas 10kg
20 60+1ml/kgbb diatas 20kg
Tabel 1. Kebutuhan harian cairan menurut Holliday Segar

Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat
pembentukan urin, sekresi gastrointestinal,keringat dan pengeluaran cairan lewat
paru atau yang dikenal sebagai "insensible losses". Cairan yang hilang ini
bersifat hipotonis.
A. Defisit cairan dan elektrolit prabedah
Timbul sebagai akibat dari :
Dipuasakannya penderita, terutama untuk penderita bedah elektif rata-
rata sekitar 6-12jam.
Kemungkinan meningkatnya insesnsible losses akibat hiperventilasi,
demam dan berkeringat banyak.
Kehilangan cairan prabedah ini sebaiknya harus segera diganti sebelum
dilakukan pembedahan.
B. Kehilangan cairan saat pembedahan
1. Perdarahan
Secara teoritis jumlah perdarahan dapat diukur dengan tepat dari :
Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah
Dengan menimbang kasa yang penuh darah (ukuran 4X4cm)
mengandung darah 10ml, sedangkan tampon darah mengandung 100-
150ml.
Dalam prakteknya jumlah perdarhan selama pembedahan hanya dapat
ditentukan berdasarkan taksiran dan keadaan klinis penderita.
2. Kehilangan cairan lainnya
Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih
menonjol disbanding perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan

11
translokasi cairan internal. Banyaknya cairan yang hilang dipengaruhi oleh
lama dan luas pembedahan. Perpindahan cairan interna akan mengakibatkan
deficit cairan intravaskuler.
C. Gangguan fungsi ginjal
Trauma, pembedahan dan anestesi dapat mengakibatkan laju filtrasi
glomerular menurun. Reabsorpsi Na di tubulus meningkat, sebagian
disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron. Meningkatnya kadar
hormone anti diuretik menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na
di duktus koligentes meningkat. Ginjal tidak mampu mengekskresikan " free
water" atau untuk menghasilkan urine hipotonis.























12
BAB III
TERAPI CAIRAN

Sebagian besar pasien yang akan dioperasi elektif tidak makan dan minum
selama 4-6 jam, akibatnya terjadi kehilangan cairan pada pasien tersebut. Sebelum,
selama, dan sesudah operasi, pasien mengalami kehilangan cairan dan darah yang
mengakibatkan adanya masalah pada pengaturan asam basa, keseimbangan elekrolit
dan hemostasis.
Dalam pemberian terapi cairan pada pasien perioperatif, harus diperhiungkan
kebutuhan cairan basal, penyakit-penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan
obat anestesi serta kehilangan cairan akibat trauma / pembedahan. Trauma dan
pembedahan secara akut mengubah volume dan komposisi ruangan cairan intra dan
ekstraseluler.
Terapi cairan dapat direncanakan dengan penilaian adekuat volume
intravaskular dan Na
+
, air, dan kandungan-kandungan protein plasma. Penilaian fisis
volume inravaskular ditambah dengan penemuan laboratorium, dapat membantu
identifikasi hipovolemia dan hipervolemia. Untuk mengidentifikasikan gangguan
volume intravaskular absolut atau relatif, diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi
akan abnormalitas volume potensial yang berkaitan dengan penyakit, cedera, atau
medikasi.
Tanda-tanda fisis tambahan dapat membantu memperkirakan jumlah volume
darah. Nadi radialis dan dorsalis pedis, bila ada dan penuh berarti volume sirkulasi
adekuat. Ekstremitas hangat dan berwarna merah jambu dengan pengisian kembali
kapiler yang cepat berarti volume darah adekuat. Ini berlawanan dengan tangan dan
kaki yang sianotik dan dingin yang menyertai syok sirkulatori. Edema perifer dan
ronki paru dapat mengidentifikasi hipervolemia, khususnya pada pasien dengan
gagal jantung, hati, atau ginjal. Takikardia dalam keadaan istirahat atau setiap
gangguan irama jantung yang dapat mengidentifikasi volume darah yang abnormal
tinggi atau rendah disertai dengan perfusi organ akhir yang buruk. Kehilangan turgor
kulit, membran mukosa kering dan kulit yang keriput menandakan adanya defisit
cairan yang berat. Begitu pula, membran mukosa kering, khususnya pada anak,
menandakan adanya defisit volume intravaskular paling sedikit 10%.

13
Orang dewasa sehat memerlukan sekitar 2500 ml air setiap hari untuk
mengganti kehilangan gastrointestinal 100-200 ml, kehilangan tidak nyata lewat
kulit dan pernafasan 1000 ml dan kehilangan lewat urine 1200 ml. Keluaran urine
yang tinggi dapat mencerminkan baik penyimpanan garam atau air yang terganggu
atau ekskresi yang tepat secara fisiologis dari volume ekstraseluler yang meningkat.
Penggabungan kebutuhan sehari-hari akan air, Na
+
dan K
+
menghasilkan rumatan
cairan pada orang dewasa 2500 ml/hari 0,2% NaCl yang biasa dipakai perioperatif,
dengan anggapan bahwa sistem kardiovaskular dan ginjal dapat mengekspresikan
tambahan Na
+
.
Pemasukan glukosa pada cairan intraoperatif dan resusitasi akhir-akhir ini
dipertanyakan. Secara konvensional, glukosa diberikan intraoperatif untuk
mencegah hipoglikemia dan membatasi katabolisme protein. Hiperglikemia
intraoperatif terjadi sebagai respon terhadap stress bedah, namun tidak tergantung
pada pemberian glukosa eksogen. Hiperglikemia intraoperatif juga dapat
menyebabkan diuresis osmotik sehingga mengganggu pemantauan resusitasi cairan
dan meningkatkan kehilangan urine secara tidak tepat dan dapat memperberat cedera
neurologis traumatik dan iskhemik. Sekarang glukosa diberikan secara rutin hanya
pada pasien dengan resiko hipoglikemia.
Perubahan cairan dan elektrolit pada saat anestesi berlangsung antara lain :
banyak zat anestesi yang menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi relatif akibat
hipovolemia
mengakibatkan perubahan pada aktivitas sistem saraf simpatis dan sistem
endokrin
meredistribusi aliran darah karena perubahan resistensi pembuluh darah
mereduksi kecepatan aliran urine, aliran darah pada ginjal, dan filtrasi
glomerulus.

Penatalaksanaan Terapi
Volume cairan yang adekuat sangatlah penting, sehingga setiap defisit cairan
harus diganti. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti mileu
interior dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid
(plasma ekspander) secara intravena. Pembedahan dengan anestesi memerlukan

14
puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk
mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan ssudah pembedahan, menganti
kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti cairan pindah ke ruang ketiga. Tujuan
dari terapi cairan antara lain :
1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit
2. Memenuhi kebutuhan
3. Mengatasi syok
4. Mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.
Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan
pada masa pra bedah, selama pembedahan, dan pasca bedah.
Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena penyakitnya itu atau karena
adanya pembedahan, terjadi perubahan-perubahan fisiologis tubuh antara lain :
1. Peningkatan rangsang simpatis, yang menimbulkan peninggian sekresi
katekolamin dan menyebabkan takikardia, konstriksi pembuluh darah,
peninggian kadar gula darah yang berlansung 2-3 hari.
2. Rangsang terhadap kelenjer hipofise :
a. Bagian anterior : menimbulkan sekresi growth hormon yang
mengakibatkan kenaikan kadar gula darah, dan sekresi ACTH yang
merangsang kelenjer adrenal untuk mengeluarkan aldosteron.
b. Bagian posterior : menimbulkan sekresi ADH yang mengakibatkan
retensi air.
3. Peningkatan sekresi aldosteron karena :
a. stimulasi ACTH
b. berkurangnya volume ekstraseluler
keadaan ini berlangsung selama 2-4 hari
4. Terjadi peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan
metabolisme.
Prinsip yang paling penting dari terapi cairan adalah volume dan komposisi
cairan yang diberikan harus mendekati cairan tubuh yang hilang. Kehilaangan
akut (seperti pada perdarahan) harus diganti dengan segera, sementara pada
kehilangan cairan kronis (sepert pada dehidrasi dan malnutrisi) lebih banyak

15
faktor yang harus diperhatikan karena infus yang cepat dapat menyebabkan
gagal jantung yang fatal.


Penatalaksanaan pra bedah
Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) pada seseorang adalah sesuai dengan
aturan 4-2-1 yaitu :
4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama
2 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg kedua
1 ml/kgBB/jam sisa berat badan
Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavament)
harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa prabedah
sebelum induksi, kemudian dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam
pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya.
Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis
seperti garam fisiologis, Ringer Laktat, dan Dextrose. Pada penderita yang karena
penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi
enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena
akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapat penggantian cairan
sebanyak 2 mlo/kgBB/jam lama puasa.

Usia Jumlah Kebutuhan
(ml/Kg/Jam)
Dewasa
Anak
Bayi
Neonatus
1,5 2
2 4
4 6
3
Tabel 2. Kebutuhan Cairan Rata-rata untuk Rumatan

Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi)
yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan
melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.


16
Penatalaksanaan selama pembedahan
Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan
kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan
(pendarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi)
Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahan dan
jumlah darah yang hilang.
Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis cukup
hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan. Misalnya pada
bedah mata, ekstraksi katarak.
Pembedahan dengan trauma ringan, misalnya appendektomi, dapat
diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk mengganti akibat trauma pembedahan.
Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam
seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R
Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2
ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 6 ml/kgBB/jam untuk
mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 8
ml/kgBB/jam.
Pembedahan dengan trauma berat diberikan cairan sebanyak 2
ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk
mengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 10
ml/kgBB/jam.
Pengganti darah yang hilang
Kehilangan darah sekitar 20% taksiran volume darah akan menibulkan
gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral
Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang mengalami
pembiusan sehingga gejala-gejala tersebut sering kali tidak begitu
tampak karena depresi komponen vasoaktif serta pengaruh obat dan
teknik anestesi yang diberikan. Darah yang hilang dapat diganti dengan
cairan kristaloid 3 kali atau cairan koloid sebanyak darah yang hilang.



17
Pascabedah
Ditujukan terutama untuk:
Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi.
Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal
sekitar 50 ml/kgBB/jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak
dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari
sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat
stress pembedahan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung
menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu pada 2-3 hari pasca
bedah tak perlu pemberian natrium. Penggantian cairan pasca bedah
cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis.
Mengganti cairan pada masa pasca bedah. Akibat demam kebutuhan
cairan meningkat sekitar 15 % setiap kenaikan 1 C suhu tubuh. Adanya
pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
Penderita dengan hiperventilasi atau pernfasan hiperventilasi atau
pernafasan lewat tracheostomi tanpa humidikasi.
Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama
pembedahan yang belum selesai.
Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan
tersebut.

Terapi Cairan pada Pediatrik
Perhitungan jumlah cairan dan elektrolit yang diberikan pada bayi dan anak
berdasarkan :
Adanya tanda-tanda dehidrasi prabedah
Defisit cairan akibat puasa prabedah
Pemeliharaan selama pembedahan
Perkiraan kehilangan cairan akibat pembedahan
Pengaruh suhu tubuh
Defisit ini mutlak harus diganti bertahap sebelum pembedahan. Bila
ada tanda-tanda kehilangan cairan lewat rongga ketiga maka penggantian

18
sekitar 10ml/kgBB/jam dengan Ringer Laktat atau NaCl fisiologis. Untuk
cairan rumatan umumnya dipilih N4 (NaCl 0,225% dalam Dextrose 5%).
Untuk pembedahan singkat (kurang dari 1 jam), pada bayi/anak sehat,
klinis tidak ada defisit cairan dan perdarahan minimal, maka terapi cairan
dan elektrolit tidak perlu diberikan karena bayi/anak segera minum (pasca
bedah)
Untuk pembedahan yang besar/lama atau bila puasa lama, maka :
Diberikan cairan/rumatan dengan N4
Bila perdarahan lebih dari 10% diberikan Ringer Laktat, Normosol R,
dan transfusi darah
Perkiraan volume darah (EBV = Estimate Blood Volume) :
- Neonatus = 90ml/kgBB
- Bayi-anak 1 tahun = 80ml/kgBB
- Anak >1 tahun = 70ml/kgBB
Perkiraan jumlah sel darah merah (ERCM = Extimated Red Cell Mass)
ERCM = EBV x Hematokrit
100
Acceptable Red Cell Loss(ARCL)
= ERCM-ERCM30 pada hematokrit 30%
Acceptable Blood Loss (ABL)
= ARCL x 3

Prinsip terapi cairan :
Bila kehilangan darah kurang dari 1/3 ABL (kehilangan darah masih
dapat ditolerir) maka penggantian darah yang hilang cukup dengan
larutan Ringer Laktat.
Bila kehilangan darah melebihi 1/3 ABL maka penggantian darah yang
hilang dengan larutan koloid (albumin 5%)
Bila kehilangan darah melenihi ABL yaitu sekitar >10% EBV, maka
harus diberikan tranfusi darah atau PRC (Packed Red Cell) ditambah
koloid dengan volume yang sama.

19
Kehilangan darah pada bayi atau anak sulit diukur dengan pasti
sedangkan kehilangan darah sedikit saja sudah akan dapat menimbulkan
gangguan, oleh sebab itu menghadapi perdarahan pada bayi atau anak
perlu perhitungan yang tepat antara lain selain memperhatikan keadaan
umum juga perlu mengukur pemeriksaan hematokrit agar pemberian
tranfusi darah tepat pada waktunya.

Kehilangan spesifik dan penggantiannya
Deplesi air paling sering terjadi karena intake yang tidak adekuat dan
kehilangan cairan yang terus menerus seperti pada berkeringat, demam, atau diare.
Cara rehidrasi terbaik adalah per oral, menggunakan air bersih atau minuman lain.
Bila rehidrasi secara oral tidak memungkinkan, jalan terbaik adalah memberikan
larutan intravena glukosa 5%. Larutan ini tidak bisa dianggap sebagai pengganti
makan karena kandungan karbohidrat dan kalorinya rendah (hanya837 kJ atau 200
kkal per liter). Untuk penderita dengan kondisi stabil dan yang juga memerlukn
terapi elektrolit , 2-3 liter larutan glukosa atau garam fisiologis (4 % glukosa dan
0,18 % NaCl) menyediakan kebutuhan harian air dan natrium untuk dewasa.

Diare dan muntah
Pada diare dan muntah terjadi kehilangan air, natrium, kalium, serta ion lain.
Penggantian paling baik adalah secara oral menggunakan larutan rehidrasi oral atau
yang sejenis. Larutan rehidrsi oral standar mengandung 20 gram glukosa, 3,5 gram
NaCl, 2,9 gram trisogium sitrat dihidrat dan 1,5 gram KCl per liter.
Penggantian secara intra vena memerlukan larutan garam, glukosa, dan kalium.
Jumlah yang dibutuhkan dapat ditentukan dengan pemeriksaan ematologi dan
elektrolit plasma penderita.

Perdarahan dan luka bakar
Penggantian cairan yang ideal adalah dengan yang komposisinya terdekat
dengan cairan yang hilang, darah atau plasma. Untuk resusitasi inisial pada pasien
dengan syok hipovolemik, penggunaan larutan garam fisiologis atau ringer laktat
adalah umum, tetapi harus diingat bahwa cairan ini cepat keluar dari sirkulasi ke
kompartemen lain. Plasma ekspander memiliki berat molekul yng relatif tinggi
sehingga dapat bertahan dalam pembuluh darah. Larutan ini dapat digunakan pada

20
perdarahan hebat untuk mengurang kebutuhan transfusi darah, tetapi larutan ini tidak
dapat mengangkut oksigen.

Teknik pemberian
Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan
pembuluh vena di punggung tangan, sekitar pergelangan tangan, lengan bawah atau
daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki,
depan mata kaki dalam, atau di kepala. Pada bayi baru lahir dapat digunakan vena
umbilikalis.

Penggunaan jarum antikarat atau kateter plastik trombogenik pada vena
perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan
macetnya tetesan.

Pemilihan Jenis Cairan
Pemakaian larutan koloid atau larutan kristaloid perioperatif untuk resusitasi
cairan masih kontorversial. Meski terdapat perbedaan-perbedaan penting pada sifat
fisis antara larutan koloid dan kristaloid, penelitian-penelitian terdahulu belum dapat
menunjukkan perbedaan hasil antara kedua cairan tersebut. Larutan koloid dengan
berat dan ukuran molekul yang lebih besar cenderung untuk tinggal dalam ruang
intravaskular lebih lama daripada larutan kristaloid. Efek volume koloid bergantung
pada jumlah koloid yang beredar dan kapasitas mengikat air spesifik.
Pada satu penelitian terakhir, Gan dkk mendapatkan perbedaan-perbedaan
yang klinis bermakna pada profil pemulihan pasca bedah yang diberi larutan koloid
Hextend atau Hespan atau larutan krislatoid Ringer Laktat. Pasien-pasien yang
mendapat koloid intraoperatif (Hextend atau Hespan) mempunyai frekuensi mual
yang lebih rendah, begitu pula pemakaian antiemetik lebih sedikit. Lebih banyak
pasien pada kelompok kristaloid yang mengeluh nyeri pascabedah yang hebat dan
penglihatan ganda yang kemungkinan adalah akibat frekuensi edema periorbita yang
tinggi.




21
Cairan Kristaloid
Kristaloid adalah suatu kelompok cairan, tanpa penambahan solut ionik atau
non-ionik seperti NaCl ke dalam air. Sebagian besar, namun tidak seluruhnya, iso-
osmolar dan tidak seperti koloid, kristaloid murah, mudah membuatnya dan tidak
menyebabkan reaksi imunologis. Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan
karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. Penyebarannya ditentukan
terutama oleh kadar Na
+
. Karenanya, larutan-larutan yang mengandung kadar Na
+

yang hampir isotonik (misal:0,9% NaCl, RL, dan larutan hartmann) akan berdiam di
ruang ekstraselular. Karena ukuran ruang interstitial 3 kali lipat ruang intravaskular,
kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstitial dan ke ruang intravaskular.
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraselular (CES=CEF).
Keuntungan dari cairan ini antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu
cross match, tidak menimbulkan reaksi alergi atau syok anafilaktik,
penyimpanannya sederhana dan dapat disimpan cukup lama.
Cairan kristaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali jumlah cairan
koloid) ternyata sama efektifnya dengan pemberian cairan koloid untuk mengatasi
defisit volume intravaskular, masa paruh cairan kristaloid di ruang intravaskular
sekitar 20-30 menit.
Heugnan et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit
larutan kristaloid akan masuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan
paru dengan akibat oksigenasi jaringan akan terganggu. Selain itu pemberian cairan
kristaloid yang berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial.
Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak
digunakan untuk resusitasi cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan
yang hampir menyerupai cairan intravaskular. Laktat yang terkandung dalam cairan
tersebut akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya
yang sering digunakan adalah NaCl 0,9% tetapi jika diberikan terlalu banyak dapat
mengakibatkan asidosis hiperkloremik dan menurunkan kadar bikarbonat plasma
akibat peningkatan kadar klorida.




22
Komposisi Beberapa Cairan Kristaloid
Larutan Tipe* Na Cl K Ca Mg Lact Ace Glu %Dex pH Osm
Plasma - 144 107 5 5 1,5 - - - - 290
2,5% Dex,
0,45%NaCl
M 77 77 - - - - - - - - 280
2.5% Dex,
strength
LRS
M 65,
5
55 2 1,5 - 14 - - - - 263
5% Dextr. - - - - - - - - - - - 252
10% Dextr. - - - - - - - - - - - 505
0,9% NaCl R 154 154 - - - - - - - 5,0 308
Ringers S. R 148 156 4 4,5 - - - - - 6,0 309
LRS R 130 109 4 3 - 28 - - - 6,5 273
Plasmalyt A R 140 98 5 - 3 - 27 23 - 7,4 294
Plasmalyt
148
R 140 98 5 - 3 - 27 23 - 5,5 294
Plasmalyt56
+5% Dext.
M 40 40 16 - 3 - 16 - 5 5,0 362
Plasmalyt56 M 40 40 13 - 3 - 16 - - 5,5 110
7,5% NaCl
Hypertonic
R 128
3
128
3
5 -
5,5
2567


Diambil dari Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University Centre for Veterinary
Health. 2006. http://member.tripod.om/~lyser/ivfs.html

Cairan Koloid
Koloid adalah cairan yang mengandung partikel tekanan onkotik, sehingga
menghasilkan tekanan onkotik. Bila diinfuskan, koloid akan tinggal terutama dalam
ruang intravaskular. Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa
disebut plasma substitute atau plasma ekspander. Di dalam cairan koloid terdapat zat
/ bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang
menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam
ruang intravaskular. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan
secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hemoragik atau pada penderita dengan
hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misalnya luka bakar).

23
Darah dan produk darah, seperti albumin menghasilkan tekanan onkotik
karena mengandung molekul protein besar. Koloid artifisial juga mengandung
molekul besar seperti gelatin, dekstran, atau kanji hidroksietil, kendati semua larutan
koloid akan mengekspansi ke ruang intravaskular, koloid dengan tekanan onkotik
yang lebih besar daripada plasma (hiperonkotik), juga akan menarik cairan ke dalam
ruang intravaskular. Koloid ini dikenal sebagai ekspander plasma, mengekspansikan
PV lebih besar dari volume yang diinfuskan. Koloid iso-onkotik mengekspansikan
PV sebesar volume yang diinfuskan dan dikenal sebagai substitut plasma. Macam-
macam koloid adalah darah, albumin, gelatin (poligelin dan modifikasi gelatin),
dekstran dan kanji hidroksietil. Masing-masing koloid mempunyai keuntungan dan
kerugian, sehingga untuk pemeriksaan yang rasional perlu mengenal karakteristik
mereka.

Jenis Koloid Produksi Tipe BM
rata-rata
Waktu
Paruh
Intravask.
Indikasi
Plasma
protein
Human plasma Serum consered
Human Albumin
50.000 4 15 hari -pengganti
volume
-hipoproteinemi
-hemodilusi
Dextran Bleuconostac
mesenteroid
B512
D 60/70 60.000/
70.000
6 jam -hemodilusi
-gangguan
mikrosirkulasi
(stroke)
Gelatin Hidrolisis dari
kolagen binatang
-Modified
gelatin
-Urea linked
-Oxylopi gelatin
-Hydroxyl ethyl
35.000 2 3 jam -volume
substitusi
Starch Hidrolisis asam
dan ethylen ixide
treatment dari
kedelai dan
jantung
Hydroxy ethyl 450.000 6 jam -volume
substitusi
-hemodilusi
Polyvinyl
pyrrolidone
Sintetikpolimer
vinyl pyrrolidone
-Subtosan
-Periston
50.000
25.000
-volume
substitusi


24
Diambil dari Kaswiyan. Terapi Cairan pada Pembedahan. Bagian Anestesiologi dan Perawatan Intensif Fakultas
Kedokteran Unpad. 2001.

Kerugian dari plasma ekspander selain mahal juga dapat menimbulkan reaksi
anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match.
Berdasarkan pembuatannya dibedakan 2 jenis larutan koloid :
a. Koloid Alami
Yaitu fraksi protein plasma 5 % dan human albumin (5% dan 2,5%).
Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60
0
C selama 10 jam untuk
membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.
Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga
mengandung -globulin dan -globulin. Prekalikrein activators (Hagemans factor
fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam
albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali
menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskular.
b. Koloid Sintetik
1. Dextran :
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70
(Macrodex) dengan berat molekul 70.000 diproduksi oleh bakteri. Leuco-nostoc
mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70
merupakan volume ekspander yang lebih baik dibandingkan Dextran 40 namun
Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat
menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek
trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor
VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.
2. Hydroxylethyl Starch (Heta Starch) :
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000-1.000.000 rata-
rata 71.000 osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg.
Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46%
lewat urine dalam waktu 2 hari dan sisanya 54% dalam waktu 8 hari. Larutan
koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan
kadar amilasi serum (walau jarang).

25
Low-mollecular-Weight Hydroxyethyl Starch (Penta-Starch) mirip heta-
starch mampu mengembangkan volume plasma sampai 1,5 kali volume yang
diberikan dan berlangsung sampai 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma
volume ekspander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak
mengganggu koagulasi penta-starch banyak dipilih sebagai koloid untuk resusitasi
cairan pada penderita gawat.
3. Gelatin :
Larutan koloid 3.5-4% dalam balance eletrolyte dengan berat molekul rata-
rata dibuat dari hidrolisis kolagen binatang.
Ada 3 macam gelatin, yaitu modified fluid gelatin (Plasmion dan
Hemaccel), urea-linked gelatin dan oxypolu gelatin.
Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita
gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari
golongan urea-linked gelatin.
Dari tabel berikut dapat dilihat perbedaan antara kristaloid dan koloid.
Kristaloid Koloid
Keuntungan Murah
volume intravaskular
Dipilih untuk penanganan
awal resusitasi cairan pada
trauma atau perdarahan
Mengisi volume
intravaskular dengan cepat
Mengisi kekosongan ruang
ke-3
Bertahan lebih lama di
intravaskular
Mempertahankan tekanan onkotik
plasma
Memerlukan volume yang lebih
sedikit
Edema perifer minimal
Menurunkan TIK
Kerugian Menurunkan tekanan
osmotik
Menimbulkan edema perifer
Kejadian edema pulmonal
meningkat
Memerlukan volume yang
Mahal
Dapat menimbulkan koagulopati
Pada kebocoran kapiler, cairan
pindah ke interstitial
Mengencerkan faktor pembekuan
dan trombosit

26
lebih banyak
Efeknya sementara
adhesiv trombosit
Bisa menimbulkan reaksi
anafilaktik dengan dekstran
Dapat menyumbat tubulus renal
dan RES di hepar

Elektrolit Utama Tubuh
A. NATRIUM
1. Keseimbangan Natrium (Na
+
)
Kebutuhan harian akan Na
+
antara 50-300 mmol. Pengeluaran melalui
keringat dan faeces minimal ( 10 mmol/hari) dan keseimbangan diatur oleh ginjal.
Eksresi Na
+
melalui urin mencapai 2 mmol/hari pada diet garam dan 700 mmol/hari
selama konsumsi garam. Keseimbangan natrium berkaitan dengan ECFV dan air.
2. Hipernatremia
Hipernatremia adalah keadaan kadar natrium plasma yang melebihi 150
mmol/l disebabkan oleh kehilangan air, kehilangan cairan hipotonik dan konsumsi
garam. Pada poin pertama dan kedua diatas, ECFV berkurang, dalam hal ini
konsumsi garam berhubungan dengan ECFV bertambah. Oleh sebab itu, penentuan
jumlah cairan sangat penting untuk diagnosis dan penatalaksanaan hipernatremia.
Abnormalitas yang sering terjadi pada keadaan hipernatremia berupa
dehidrasi interselular akibat hiperosmolaritas ECF. Kehilangan air
mengakibatkan hipernatremia terjadi pada demam yang lama, hiperventilasi atau
akibat cuaca panas dan kering. Selain itu, penyebab lain yang sering terjadi apabila
ada kelainan produksi maupun pelepasan ADH (diabetes insipidus cranial) atau
gangguan respon terhadap ADH (diabetes insipidus nefrogenik).
Pemberian diuretik osmotik memberikan keadaan hiperosmolaritas plasma
yang sementara. Selama terjadi diuretik osmotik, zat yang bersifat diuretik seperti
glukosa dan manitol, mengubah komposisi urin dan elektrolit yang terlarut sehingga
urin menjadi hipotonik relatif terhadap plasma natrium. Diuretik osmotik
tersebut menyebabkan urin hipotonik sebagai akibat dehidrasi hipernatremia.

27
Dehidrasi hipertonik juga terdapat pada pasien pediatrik dengan diare,
muntah, dan anoreksia sehingga kekurangan air (hypotonic loss) semakin buruk jika
ditambah dengan demam yang berulang, hiperventilasi dan konsumsi makanan yang
kental. ECFV akan dipertahankan dengan perpindahan cairan dari ICF ke ECF untuk
keseimbangan osmolaritas. Secara klinis, dehidrasi tidak akan bermanifestasi sampai
dehidrasi mencapai 10-15% daro berat badan. Rehisrasi harus segera dilakukan
untuk mencegah edema cerebral.
Pengukuran osmolaritas urin dan plasma serta output urin akan membantu
diagnosis hipernatremia.
Jika terjadi oliguri dan osmolaritas urin > 800 mosmol/kg, maka sekresi ADH
dan responnya baik. Penyebabnya dari ekstra renal (diare, muntah, penguapan)
atau kurang konsumsi.
Jika terjadi poliuri dan osmolaritas meningkat maka disebut diuretik osmotik.
Jika osmolaritas urin lebih rendah dari osmolaritas plasma maka kemungkinan
terjadi hiposekresi ADH atau gangguan respon ginjal terhadap ADH.
Hipernatremia akibat iatrogenik umumnya disebabkan konsumsi garam yang
berlebihan. Hal ini muncul pada pemberian larutan bikarbonat saat resusitasi
cairan atau pemberian larutan isotonic pada keadaan insensible losses. Terapi
berupa loop-diuretic dengan syarat fungsi ginjal baik dan hemodialisa pada
gangguan ginjal.
3. Klinis hipernatremia
Manifestasi klinis pada hipernatremia akan melibatkan sistem saraf pusat
yang berbanding lurus dengan proses terjadi hipernatremia. Pada keadaan akut akan
berhubungan dengan perpindahan air dari ICF sehingga volume cairan sel berkurang
teruatam pada otak. Hal ini membuat permeabilitas kapiler otak dan ruang
subarakhnoid meningkat sampai ruptur. Gejala klinis yang terjadi gangguan
termoregulator berupa pireksi, muntah, kejang, koma dan berbagai gejala neurologis
lainnya.
Angka mortalitas dan morbiditas meningkat pada hipernatremia yang tidak
terkoreksi ( Na
+
> 160 mmol/L dalam > 48 jam). Dalam beberapa kasus,
hipernatremia dapat dicegah misalnya cedera kepada dapat mencetuskan cranial

28
diabetes insipidus , monitor dan penanganan terhadap pasien cedera kepala harus
dilakukan.
4. Penatalaksanaan hipernatremia
Perkiraan kehilangan air dapat diketahui dengan pengukuran kadar Natrium plasma
dan berat badan dengan rumus :



Misalnya pada pasien dengan BB = 75 kg dan kadar Na
+
= 170 mmol/L
Defisit air = ( 170/140 x 0,6 x 75 ) ( 0,6 x 75 ) = 9,6 L
Bagi pasien dengan hipernatremia tanpa kekurangan volume (volume
depletion) diberikan glukosa 5%. Penyebab terbesar dari hipernatremia adalah
hipovolemia dan pemberian cairan intravena akan memperbaiki kadar elektrolit dan
air. Cairan isotonic adalah yang terpenting untuk mengatasi kekurangan cairan
karena cairan ini menjadi relatif hipotonik pada keadaan hipernatremia sehingga
jumlah cairan juga terkoreksi. Terapi cairan harus dilakukan dalam waktu 48-72 jam
untuk mencegah edema serebral.
5. Hiponatremia
Hiponatremia adalah keadaan kadar natrium plasma yang kurang dari 135
mmol/L. Hal ini banyak ditemukan pada pasien yang dirawat akibat retensi air,
kehilangan garam atau keduanya, dapat terjadi pada keadaan ECFV yang normal,
meningkat atau menurun. Serti halnya hipenatremia, penentuan status ECFV sangat
membantu menentukan penyebab gangguan elektrolit.
Saat osmolaritas plasma turun, gradien osmolaritas akan bergerak pada
permukaan sel sehingga air berpindah ke ICF. Perpindahan pada sel otak ini yang
membuat gejala hiponatremia atau intoksikasi air berupa : muntah, letargi dan
lemah. Pada kasus yang berat dimana kadar plasma Na
+
< 115 mmol/L terjadi
kejang dan koma.

Defisit air = ( Na
+
terukur / 140 x BB ) BB


29
Bagan 39.4 Skema proses terjadinya hiponatremia













6. Manifestasi Hiponatremia
Gejala klinis berdasarkan etiologinya tergantung besar dan kecepatan
penurunan kadar natrium plasma. Komplikasi melibatkan system saraf pusat dan
pembengkakan intraseluler, edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial,
mual,muntah, delirium dan koma.
7. Penatalaksanaan Hiponatremia
Keadaan akut hiponatremia ditangani secara emergensi dan perlu intervensi
cepat dengan larutan hipertonik. Terapi koreksi terhadap hiponatremia secara cepat
masih kontroversi sebab perubahan elektrolit tiba-tiba dapat menyebabkan
myelinosis pontin serebral sehingga rawan terjadi paralisism koma dan kematian.
Hubungan antara sindrom ini dengan peningkatan plasma natrium belum disepakati,
HIPONATREMIA
Kadar ECF
Normovolemik Hipervolemi
k
Hipovolemik
Renal Ekstra
renal
Diuretik
Hipoadrenalisme
Kehilangan
garam akibat
nefropati


Diare
Muntah
Kehilangan
cairan ke
ruang ketiga


Gagal jantung
kongestif
Sirosis
Sindroma nefrotik


Osmolaritas plasma
Rendah Normal
Pseudo-
hiponatre
mia

SIADH
SIIVT
Obat-obatan
Hipotiroid
Stress pos-op
Gagalginjal


30
hanya perlu diwaspadai. Kadar natrium dalam plasma dikembalikan pada kisaran
125 mmol/L dan koreksi dalam interval maksimum 12 jam. Penentuan kadar
natrium berdasarkan rumus :
Na
+
yang dibutuhkan = TBW x (Na
+
yang diinginkan -Na
+
terukur)
Larutan hipertonik 3% mengandung 514 mmol/L natrium dan pemberiannya
beresiko pada edema paru.

B. KALIUM
Keseimbangan Kalium ( K
+
)
Konsumsi kalium normal per hari adalah 50-200 mmol. Jumlah kehilangan
kalium melalui kulit dan feses sedikit karena diregulasi oleh ginjal. Mekanisme
retensi kalium kurang efisien dibandingkan natrium.Pada keadaan kekurangan
kalium, ekskresi urin per hari tidak boleh kurang dari 5-10 mmol.Kekurangan
kalium total tubuh yang dratis terjadi kalau asupan asupan tidak mencukupi.
Kelainan hipokalemia adalah lebih sering dari hiperkalemia.
1. Hipokalemia
Hipokalemia adalah keadaan konsentrasi kalium plasma kurang dari 3.5 mmol /L.
Gejala non spesifik hipokalemia adalah anoreksia dan nausea , efek terhadap
otot rangka dan polos ( kelemahan otot, ileus paralitik ) dan konduksi jantung
abnormal ( repolarisasi lambat dengan depresi segmen ST, penurunan tinggi
gelombang T, peningkatan tinggi gelombang U and pelebaran kompleks QRS ).
Penyebab hipokalemia diringkaskan pada Tabel 39.5. Penatalaksanan termasuk
diagnosis dan terapi penyakit dasar serta penggantian kalium total tubuh. Secara
umum, pengurangan konsentrasi K
+
plasma sebanyak 1 mmol /L menunjukkan
defisit kalium total tubuh sebanyak 100 mmol. Suplemen kalium bisa diberikan
secara oral atau intravena. Kadar maksimum infus tidak boleh melebihi 0.5 mmol
kg
-1
h
-1
untuk mencapai kesimbangan intraseluler, kadar yang rendah lebih sering
digunakan.



31
Tabel 39.5 Penyebab Hipokalemia
Penyebab Keterangan
Asupan kurang Pengaruh minimal
Redistribusi jaringan Terapi insulin, alkalemia,
2
adrenergik
agonis, paralisis periodik familial,terapi
vitamin B
12

Sekresi meningkat
Gastrointestinal
( K
+
urin < 20 mmol /L )
Ginjal
Diare, muntah, fistula, penghisapan
nasogastrik, adenoma vili kolon.
Terapi diuretik, hiperaldosteron primer
atau sekunder, hipertensi malignan,
stenosis arteri renalis ( renin tinggi ),
asidosis tubular renal, hipomagnesium,
gagal ginjal ( fase diuretik).

Penggunaan kalium penting untuk terapi penggantian. Pada situasi terbanyak,
dan terutama pada keadaan alkalosis, kalium harus digantikan seperti halnya klorida.
tambahan lain juga terdapat sebagai bikarbonat dan fosfat.
2. Hiperkalemia
Hiperkalemia adalah keadaan konsentrasi kalium plasma melebihi 5 mmol /L.
Kelemahan otot yang bisa progresif ke paralysis flaccid. Gejala klinis yang mayor
pada keadaan konsentrasi kalium plasma tinggi di karekteristikkan oleh kelainan
EKG. Perubahan dini adalah gelombang T yang tinggi dan pemendekan interval QT
, menggambarkan repolarisasi yang lebih cepat ( 6-7 mmol /L ). Bila K
+
plasma
meningkat ( 8-10 mmol /L ), kelainan depolarisasi bermanifestasi sebagai pelebaran
kompleks QRS , dan akhirnya kehilangan gelombang P , kompleks QRS yang
mengalami pelebaran akan bergabung dengan gelombong T ( gambaran gelombang
sinus ). Pada keadaan konsentrasi plasma melebihi 10 mmol /L terjadi fibrilasi
ventricular. Kadar toksisitas jantung oleh K
+
diperberatkan oleh hipokalsemia,
hiponatremia atau asidemia.
Penyebab Hiperkalemia : Pseudohiperkalemia, Hemolisis in vitro, Trombositosis,
Leukositosis, Torniquet, Senaman, Gangguan ekskresi, Gagal ginjal,

32
Hiperaldosteron akut atau kronik, Penyakit Addisons, Diuretik hemat K
+
,
Indometacin, Redistribusi tisu, Kerusakan tisu ( luka baker, trauma ),
Rhabdomiolisis, Nekrosis tumor, Paralisis periodik hiperkalemia, Hemolisis massif
intravaskular, Succinycholine, Kelebihan asupan, Transfusi darah, Pengambilan
intravena berlebihan
Terapi secepatnya diperlukan apabila konsentrasi kalium plasma melebihi 7
mmol /L atau bila terdapat kelainan gambaran EKG yang serius. Terapi spesifik bisa
dicapai dengan empat mekanisme :
Efek membran melalui antagonisme kimia
Meningkatkan pengambilan K
+
selular
Dilusi cairan ekstraseluler
Pengeluaran K
+
dari tubuh
Konsentrasi kalium plasma bisa dikurangi dengan cara yang telah diringkaskan
pada Tabel 39.7.

Tabel 39.7 Terapi Hiperkalemia
Kalsium glukonas 10 % i.v ( 0.5 ml kg
-1
sehingga maksimum 20ml ) diberi
lebih dari 5 menit. Tidak mengubah [ K
+
] plasma. Efek perlahan
Glukosa 50 g ( 0.5- 1.0 g /kg ) ditambah insulin 20 unit ( 0.3 unit g /kg )
dosis tunggal bolus i.v. Kemudian diberi infuse glukosa 20 %, ditambah
insulin 6-20 unit/jam ( tergantung glukosa darah )
Natrium bikarbonat 1.5-2.0 mmol/ kgi.v lebih 5-10 menit
Resonium kalsium 15 g p.o atau 30 g p.r 8 jam
Peritoneal atau hemodiliasis.

Transfusi Darah
a. Indikasi transfusi darah
Transfusi darah umumnya > 50% diberikan pada saat perioperatif dengan
tujuan untuk menaikan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular.
Kalau hanya menaikan volum intravaskular saja cukup dengan koloid atau
kristaloid. Maka indikasi transfusi darah adalah :

33
a. Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dl atau Ht <30.
Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 gr/dl.
b. Bedah mayor kehilangan darah > 20% volume darah.
Tabel Volume darah
USIA ml/KgBB
Prematur 95
Cukup bulan 85
Anak kecil 80
Anak besar 75-80
Dewasa
Laki-laki 75
Wanita 65

b. Kehilangan darah
Pada bayi angka dengan kadar Hb normal, kehilangan darah sebanyak 10-
15% volume arah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka cukup
diberikan cairan kristaloid dan koloid, sedangkan diatas 15% perlu transfusi darah,
karena ada gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang dewasa dengan
kadar Hb normal, angka patokannya ialah 20%. Kehilangan darah sampai 20% ada
gangguan faktor pembekuan. Cairan kristaloid (RL, Asering) untuk mengisi ruang
intravaskuler diberikan sebanyak 3x lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan
koloid diberikan dengan jumlah sama.

Klasifikasi syok hipovolemik berdasarkan jumlah darah yang hilang
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Darah
=Presentase
=Volume (cc)

<15
750

15-30
800-1500

30-40
1500-2000

>40
>2000
Tensi
=Systole
=Distole

Tetap
Tetap

Normal
Meningkat

Turun
Turun

Sangat rendah
Sangat rendah

34
Nadi (x/mnt) Sedikit
Takikardi
100-120 120 halus >120 sangat
halus
Pengisian kapiler Normal Lambat (>2s) Lambat (>2s) Tidak terdeteksi
Frekuensi nafas Normal
(20x/mnt)
Normal Takipnoe Takipnoe
Urine (cc/jam) >30 20-30 10-20 0-10
Ekstremitas Normal Pucat Pucat Pucat, dingin
Warna kulit Normal Pucat Pucat Kelabu
Status mental Sadar Cemas/gelisah Cemas,
gelisah/menga
ntuk
Mengantuk,
bingung, tidak
sadar

Keterangan:
- Kelas 1: Tidak perlu tansfusi kecuali kehilangan darah terjadi pada pasien
yang sebelumnya anemia atau pasien tidak mampu mengkompensasi
kehilangan sejumlah darah karena penyakit jantung atau paru yang berat.
- Kelas II: perlu pemberian cairan kristaloid atau koloid. Tidak perlu tranfusi
kecuali sebelumnya pasien anemia atau cadangan kardiorespirasinya turun
atau jika perdarahan darah terus berlangsung.
- Kelas III: Penggantian volume darah yang cepat dengan kristaloid atau
koloid dan transfusi seldarah merah mungkin dibutuhkan.
- Kelas IV: Penggantian volume darah dengan cairan dan termasuk
transsfusi sel darah merah.
Keputusan transfusi atas dasar pertimbanan nilai hemoglobin. Pertimbangan
keputusan atas nilai dasar Hb harus dipertimbangkan bersamaan dengan faktor
lain seperti laju kehilangan darah:
- Tranfusi sel darah merah tidak diindikasikan bila nilai aktual atau estimasi
konsentrasi Hb > 10gr/dl kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya
penyakit yang membutuhkan kapisitas transport oksigen lebih tinggi
(PPOK dan jantung iskemik berat).
- Transfusi sel darah merah selalu diindikasikan bila nilai Hb<7gr/dl.
Transfusi harus diberikan dalam hubungnannya dalam laju kehlangan

35
darah. Jika pasien stabil, 2 unit darah harus diberikan pada dewasa dan
kemudian klinis dan nilai Hb harus dinilai ulang. Transfusi dapat ditunda
jika pasien asimptomatik dan / atau penyakitnya memiliki terapi spesifik
lain, maka batas kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima.
- Bila Hb berkisar 7-10 gr/dl, strategi pemberian tranfusi kurang tepat. Para
klinisi sering memberikan transfusi walaupun bukti yang ada tidak
menyarankan. Tranfusi dapat diberikan bila ditemukan hipoksia atau
hipoksemia yang bermakna secara klinis dan laboratorium.
- Pada pasien dengan toleransi anemia yang jelek misalnya pasien usia
lanjut lebih dari 65 tahun dan pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan
respirasi, nilai Hb yang lebih tinggi dipertimbangkan bila Hb<8 gr/dl.

c. Bahan yang ditransfusikan
1. Darah lengkap (Whole Blood)
Darah lengkap ada 2 macam, yaitu:
a. Darah segar : masa simpan 4 6 jam
Keuntungan : faktor pembekuan lengkap,fubgsi sel darah merah relatif
masih baik
Kerugian : Pengadaan sulit diperoleh dalam waktu yang tepat, bisa
menimbulkan sifilis,CMV
b. Darah baru : Masa simpan 3 4 hari.
Keuntungan : Pengadaan tidak terlalu sulit,biasanya tersedia di bank
darah. Bahaya penularan sifilis dan CMV tidak ada.
Kerugian : Faktor-faktor pembekuan banyak berkurang, kemampuan
pengangkutan oksigen kurang, kadar K,ammonia dan asam
laktat meningkat.
Darah lengkap diindikasikan untuk mengatasi syok hipovolemik akibat
kehilangan darah akut (hebat)atau untuk pengantian kehilangan darah akibat
pembedahan yang melebihi 1500 ml. Dengan trasfusi darah lengkap resusitasi
defisit volume intravaskular pun ikut teratasi.Penyulit yang mungkin timbul
adalah faktor V dan VII bisa menurun demikian jumlah trombosit akibat

36
pengenceran. Untuk mengatasi penyulit ini sebaiknya diberikan juga trombosit
atau fresh frozen plasma.
2. Sel darah merah (SDM)
Keuntungan secara umum :
a. Sebagian besar plasma tidak ikut diberikan sehingga bebabn sirkulasi pada
penderita berkurang. Hal ini sangat menguntungkan pada usia
lanjut,kelainan jantung dan payah ginjal.
b. Hematokrit dapat diatur
c. Mengurangi penularan penyakit ,seperti hepatitis.
d. Bermanfaat pada penderita gangguan ginjal dimana diperlukan pembatasan
protein.
e. Mengurangi reaksi alergi terhadap protein plasma
f. Mengurangi kemungkinan pembekuan badan-badan penangkis ( anti
leukosit,anti trombosit)
g. Bebas dari zat anti pembekuan.
Kerugian :
a. Bahaya infeksi sekunder dapat terjadi saat pembuatan
b. Masa simpan pendek, 4 6 jam untuk Washed red cells dan 12 jam untuk
Packed red cells pada temperatur 2 6
o
C.
Jenis jenisnya :
i. Packed red cells (PRC)
Didapat dari darah lengkap yang diambl/di[isahkan sebagian
plasmanya melalui metoda pemutaran atau sedimentasi/pengendapan. PRC
yang dibuat khusus jauh lebih baik dan relatif tahan lama dalam
penyimpanan daripada yang dibuat dengan cara sedimentasi. 1 Unit PRC
berisi 240-340 ml dengan Ht 75-80% dan Hb 24 gr/dl. Untuk menaikkan Hb
1 gram/dl diperlukan PRC 4 ml/KgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar Ht
3-5%.
Dengan PRC ini kita mendapatkan :
- hematokrit : 70 80 %
- Volume plasma : 15 25 ml
- Volune antikoagulan : 10 15 ml

37
Pemberian transfusi dengan PRC bertujuan untuk meningkatkan dan
memperbaiki oksigenasi jaringan dan keadaan itu tercapai bila kadar Hb
lebih besar 8 gr%, Keuntungan PRC :
1. Kemungkinan overload ciculation berkurang.
2. Reaksi transfusi akibat plasma komponen menjadi minimal
3. Akibat samping karena volume antikoagulan yang berlebihan menjadi
minimal.
4. Meningkatkan daya guna dari pemakaina darah karena sisa plasma dapat
dibuat komponen-komponen yang lain.

ii. Washed Red Cells
Komponen ini didapat dengan mencuci PRC sebanyak 3 kali dengan
larutan garam fisiologis sama banyak. Sehingga akhirya didapat PRC yang
bersih dari plasma, tetapi masih mengandung sedikit lekosit dan trombosit.
Karna komponen ini tidak mengandung plasma maka komponen ini harus
segera ditransfusikan selambat-lambatnya tidak lebih dari 6 jam setelah
pembuatan.
Keuntungan :
1. Pembentukan antibodi terhadap lekosit maupun trombosit dapat dicegah.
2. Reaksi Ig A dari plasma donor terhadap anti IgA dari plasmapenderita
tidak terjadi.
3. Semua allo amntibodi anti A, anti B dan komplement titdak ada.
4. Kemungkinan penularan hepatitis pasca transfusi minimal.
5. Hasilnya cukup baik untuk penderita yang sebelumnya ada reaksi
transfusi non hemolitik atau penderita yang membutuhkan transfusi
berulang-ulang.
Kerugian : Karena pembuatan komponen ini memakai proses terbuka maka
kemungkinan kontaminasi bakteri cukup besar.

iii. Red Cell Suspension
i. Plasma

38
Komponen ini didapat dari pemisahan PRC dari darah lengkap
memalalui metode pemutaran atau sedimentasi. 1 unit plasma berisi 200 ml
diperoleh dari mengendapkan darah lengkap selama 72 jam. Semua faktor
pembekuan ada kecuali faktor V dan VIII. Pada plasma segar beku, faktor
V dan VIII tetap aktif.
Indikasi : - Untuk mengatsi keadaan syok ( sebelum darah datang )
- Memperbaiki volume intravaskuler
- Memperbaiki volume intravaskuler
- Menganti protein plasma yang hilang
- Menganti dan menambah jumlah faktor-faktor tertentu yang
hilang,misalnya fibrinogen atau albumin.
Dosis pemberian tergantung keadaan klinis, umumnya 10 15
ml/kg/hari. Hati-hati pada orang tua karena kemungkinan terjadinya
payah jantung atau kelebiahan volume.
Kerugian : -Resiko hepatitis pasca transfusi besar.
-Reaksi transfusi seperti urtikaria, mengigil dan
febris dapat timbul.
Keuntungan :Tersedia dengan cepat dan dapat diberikan test
kompatibilitas.
ii. Fresh Frozen Plasma
Didapat dari pemisahan darah segar ( darah donor kurang dari 6 jam )
dengan pemutaran, kemungkinan dibekukan dan disimpan pada tempratur -
30
o
C.
Indikasi :- Penderita yang mengalami perdarahan dengan defisiensi faktor
pembekuan misal penyakit hati dengan hematemesis melena.
- Haemophilia.
- Defisisensi protrombin komplex
- Defisiensi faktor V
Efek samping : - Reaksi allergi
- Menggigil dan demam.
- Resiko Penularan hepatitis.
iii. Cryorecipitate = AHF Concentrate.

39
Komponen ini didapat dengan cara pemisahan plasma segar atau
fresh frozen plasma yang dicairkan pada temperatur 4 oC melalui metoda
pemutaran dengan waktu dan kecepatan pemutaran tertentu.
Indikasi :- Haemophilia A
- von Willebrands disease
- Hipofibrinogenemia
- Defisiensi faktor XIII.
iv. Trombosit
Transfusi Trombosit diberikan pada penderita dengan kekurangan
trombosit baik karena primer ataupun sekunder akibat perdarahan.
Pemberian trombosit yang berulang-ulang dapat menyebabkan
terbentuknya antibodi trombosit pada penderita. Jenis-jenisnya :
a. Platelet Rich Plasma
b. Platelet Concentrate
v. Leukosit Concentrate
Komponen ini dibuat dari seorang donor dengan metoda pemutaran
melalui hemonetic -30.
Indikasi: - Penderita neutropenia dengan febris tinggi yang gagal dengan
antibiotika adekuat.
- Aplastik anemia dengan lekosit kurang dari 2000/ml

d. Transfusi dalam praktek
A. Cara Menaksir perdarahan
1. Dengan menimbang kasa yang digunakan untuk menghapus perdarahan
(1 ml darah beratnya 1 gram)
2. Dengan kolorimeter.
3. Taksiran secara visual.
4. mengukur darah yang tertampung dalam suction apparatus.
5. Dengan menilai keadaan klinis penderita




40
e. Komplikasi transfusi Darah
Reaksi hemolitik akibat dari destruksi eritrosit donor oleh antibodi resipien
dan sebaliknya.Jika jumlah kurang dari 5% volum darah, reaksi tidak begitu
gawat.
Infeksi bisa infeksi virus ( HIV-AIDS,Hepatitis),bakteria
(citrobakter,stafilokokus) dan juga parasi (malaria).
Demam
Urtikaria
Anafilaksis
Hyperkalemia
Hypothermia

Syok
Syok adalah sindroma klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan
oksigen jaringan tubuh.
Stadium Syok
1. Stadium kompensasi.
Pada stadium ini fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme
kompensasi fisiologis tubuh dengan cara meningkatkan refleks simpatis.
Sehingga terjadi:
a. Resistensi sistemik meningkat:
- Distribusi selektif aliran darah dari organ sekunder ke organ primer
(jantung, paru, otak).
- Resistensi arteriol meningkat diastolic pressure meningkat
b. Heart rate meningkat cardiac output meningkat
c. Sekresi vasopresin, renin angiotensin aldosteron meningkat ginjal
menahan air dan sodium di dalam sirkulasi.
Manifetasi klinis : takikardia, gelisah, kulit pucat dan dingin, pengisian
kapiler lambat (>2)
2. Stadium dekompensasi
Pada stadium ini telah terjadi:

41
a. Perfusi jaringan buruk O
2
sangat turun emtabolisme anaerob
laktat meningkat laktat asidosis, diperberat oleh penumpukan CO
2
,
diman CO
2
menjadi asam karbonat. Asidemia akan menghambat
kontraktilitas miokardium dan respons terhadap katekolamin.
b. Gangguan metabolisme energy dependent Na
+
/K
+
pump di tingkat seluler
integritas membran sel terganggu, fungsi lisosom dan mitokondria
memburuk kerusakan sel
c. Aliran darah lambat dan kerusakan rantai kinin serta sistem koagulasi, akan
diperburuk dengan terbentuknya agregasi trombosit dan pembentukan
trombus disertai tendensi perdarahan
d. Pelepasan mediator vaskular : histamin, serotonin, sitokin (TNF dan
interleukin I). Xanthin oxydase membentuk oksigen radikal serta
Platelet Aggregating Factor. Pelepasan mediator oleh makrofag
menyebabkan vasodilatasi arteriol dan permeabilitas meningkat venous
return meningkat preload turun cardiac output turun
Manifestasi klinis: takikardia, tekanan darah sangat turun, perfusi perifer
buruk, asidosis, oliguria, dan kesadaran menurun.
3. Stadium irrevesible
Syok yang berlanjut alan menyebabkan kerusakan dan kematian sel multi
organ failure. Cadangan ATP akan habis terutama di jantung dan hepar
tubuh kehabisan energi
Manifestasi klinis: nadi tak teraba, tekanan darah tak terukur, anuria, dan
kegagalan organ.

Klasifikasi Syok
Penyebab syok dapat diklasifikasikan sebagai berikut (LANGE : Current Medical
Diagnosis and Treatment):
1. Syok hipovolemik
a. Kehilangan darah (syok hemoragik) eksternal maupun internal
b. Kehilangan plasma (luka bakar)
c. Kehilangan cairan dan elektrolit (dehidrasi)
2. Syok kardiogenik

42
a. Gangguan irama jantung
b. Kegagalan pompa jantung (sekunder terhadap penyakit jantung iskemik
atau kardiomiopati)
c. Disfungsi katup jantung akut
d. Ruptur septum ventricular atau dinding ventrikel
e. Obat-obat yang mendepresi jantung
3. Syok obstruktif
a. Pneumothoraks
b. Kelainan pericardial (tamponade jantung, konstriksi)
c. Kelainan vaskulasi pulmonal (emboli paru masif, HT pulmonal)
d. Tumor kardiak
e. Kelainan katup obstruktif (stenosis aorta atau stenosis mitral)
4. Syok distributif
a. Syok septik
b. Syok anafilaksis
c. Syok neurogenik
d. Cedera medulla spinalis atau batang otak
e. Obat-obatan
f. Insufisiensi adrenal akut

Penatalaksanaan Syok
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk
memperbaiki perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi tubuh dan mempertahankan
suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus
segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal. Degera berikan
pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC.
Prinsip dasar penanganan syok
Tujuan utama pengobatan syok ialah melakukan penanganan awal untuk :
1. Menstabilkan kondisi pasien.
2. Memperbaiki volume cairan sirkulasi darah
3. Mengefisiensikan system sirkulasi darah
4. Setelah pasien stabil , temukan penyebab syok

43
Terapi inisial
Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam
menghadapi syok:
Penaganan awal
1. Mintalah bantuan segera mobilisaasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan
fasilitas tindakan gawat darurat
2. Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum dan harus dipastikan bahwa
jalan nafas bebas.
3. Mengukur tanda vital
4. Jangan berikan cairan melalui mulut
5. Jagalah penderita agar tetap hangat tetapi jangan terlalu panas karena hal ini
akan menambah sirkulasi perifernya dan mengurangi aliran darah ke organ
vitalnya.
Posisi tubuh:
1. Secara umum posisi penderita dibaringkan terlentang dengan tujuan
meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital.
2. Penanganan yang sangan penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas tetap
terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.
3. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita terlentang
dengan kaki ditinggikan 20 cm, sehingga aliran darah balik ke jantung lebih
besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih
sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan, segera turunkan kakinya
kembali.
Pertahankan respirasi
1. Bebaskan jalan nafas, lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah
2. Tengadah kepala, topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas
3. Berikan oksigen 6 l/mnt
4. Bila pernafasan atau ventilasi tidak kuat, berikan oksigen dengan pompa
sungkup (ambu bag) atau ETT.
Pertahankan sirkulasi
Segera pasang infus intra vena, bisa lebih dari satu infus, pantau nadi, tekanan darah,
warna kulit, isi vena, produksi urin dan CVP. Cari dan atasi penyebab.

44
Terapi Kausal
1. Syok hipovolemik
Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien
trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak
terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau hematemesis dari tukak
lambung. Perdarahan yang tidak terlihat misalnya perdarahan dari saluran cerna,
seperti tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan diluar uterus, patah tulang pelvis,
dan patah tulang besar atau majemuk.
Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat. Kecuali jika
miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat kurang. Respon
tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan dan lama
perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk
memepertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan
mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati dan kulit. Akan terjadi
perubahan-perubahan hormonal melalui system renin-angiotensin-aldosteron,
system ADH dan system syaraf simpstis, cairan interstitial akan masuk kedalam
pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravascular, dengan akibat terjadi
hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.
Dengan demikian, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah
menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume
interstitial hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi
defisit interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan
produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma dan interstitial itu hanya
mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid, darah, dan cairan garam seimbang.
Infus cairan tetap menjadi pilihan pertama dalam menangani pasien. Bila telah jelas
ada peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus
yang cepat adalah edema paru, terutama pasien tua. Perhatian harus ditujukan agar
jangan sampai terjadi kelebihan cairan.
Penanganan khusus
1. Berikan oksigen dengan kecepatan 6-8 liter/menit dengan sungkup atau kanula
hidung untuk mengoptimalkan ventilasi dan oksigenisasi

45
2. Kendalikan perdarahan yang jelas terlihat dengan tekanan langsung pada tempat
perdarahan. Jangan menggunakan tornikuet, karena dapat menyebabkan nekrosis
jaringan.
3. Mulailah akses ke sistem pembuluh darah, sebaiknya dengan dua infus intravena
menggunakan kanula atau jarum terbesar (minimum 16 Gauge). Gunakan kateter
yang pendek. Darah diambil sebelum pemberian cairan infus untuk pemeriksaan
golongan darah atau uji kecocokan (cross match). Pemeriksaan Hb, Ht, dan jika
memungkinkan pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit, ureum,
kreatinin, pH darah dan elektrolit, faal hemostatis, uji pembekuan.
4. Kemudian lakukan penggantian cairan :
a. Larutan elektrolit isotonis digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini
dapat mengisi cairan intravascular dalam waktu singkat dan juga
menstabilkan volume vascular dengan cara menggantikan kehilangan cairan
berikutnya ke dalam ruang interstisial dan intraselular. Segera berikan cairan
infus (RL atau NaCl) awalnya dengan kecepatan 1L dalam 15-20 mnt, atau
sesuai kelas perkiraan kehilangan cairan dan darah.
b. Berikan paling sedikit 2 liter cairan ini pada 1 jam pertama. Jumlah ini
melebihi cairan yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan cairan yang
sedang berjalan.
c. Setelah kehilangan cairan dikoreksi, pemberian cairan infus dipertahankan
dalam kecepatan 1 liter/6-8 jam.
d. Infus dengan kecepatan yang lebih tinggi mungkin dibutuhkan dalam
penatalaksanaan syok akibat perdarahan. Usahakan untuk mengganti 2-3x
lipat jumlah cairan yang diperkirakan hilang.
3. Jika vena perifer tidak dapat dikanulasi, lakukan venous-cut down.
4. Pantau terus tanda-tanda vital (setiap 15 mnt) dan darah yang hilang. Apabila
kondisi pasien membaik, hati-hati agar tidak berlebihan memberi cairan. Nafas
pendek dan pipi bengkak merupakan kemungkinan tanda kelebihan pemberian
cairan.
5. Lakukan kateterisasi kandung kemih dan pantau cairan yang masuk dan jumlah
urin yang keluar, produksi urin harus diukur dan dicatat.


46
Terapi pengganti intravena merupakan terapi baris pertama untuk
pengobatan hipovolemia. Pengobatan awal dengan cairan ini dapat menolong nyawa
seseorang dan dapat memberikan waktu untuk mengendalikan perdarahan dan
mendapatkan darah untuk tranfusi jika dibutuhkan.
Untuk mengganti cairan yang hilang, infus NaCl atau RL cukup efektif,
misalnya pada syok perdarahan atau kehilangan cairan pada pembedahan. Larutan
dekstrose merupakan cairan pengganti yang buruk. Jangan gunakan cairan ini untuk
mengobati kasus hipovolemia kecuali tidak ada alternatif lain. Banyak kontroversi
yang berhubungan dengan penggunaan kristaloid dan koloid sebagai terapi cairan.
Penggunaan kristaloid dapat menyebabkan dilusi protein plasma dan berkurangnya
tekanan onkotik plasma sehingga menyebabkan perembesan cairan dari ruang
intravascular ke ruang interstisial dan terbentuknya edema paru. Namun, dalam
kasus tertentu, molekul koloid dapat berpindah ke ruang interstisial, menyebabkan
edema jaringan karena adanya perbedaan tekanan onkotik dan drainase koloid
melalui sistem limfatik. Pemindahan koloid dari ruang interstisial membutuhkan
waktu lebih lama dari kristaloid.
Penting untuk diingat :
1. Gunakan cairan kristaloid untuk pemeliharaan, mengganti cairan yang keluar
melalui kulit, feses dan urin. Jika dapat diketahui bahwa penderita tersebut akan
menerima cairan i.v selama 48 jam atau lebih, infuslah dengan larutan elektrolit
yang seimbang. Hanya garam fisiologis (NaCl 0.9%) atau cairan garam
seimbang lainnya yang memiliki konsentrasi yang sama dengan natrium pada
plasma yang merupakan cairan pengganti yang efektif
2. Plasma manusia sebaiknya tidak digunakan sebagai cairan pengganti. Semua
bentuk plasma mempunyai resiko yang sama dengan darah lengkap yang dapat
menularkan infeksi seperti HIV dan hepatitis.
3. Air murni tidak pernah digunakan untuk infuse i.v karena akan menyebabkan
hemolisis dan akan berakibat fatal.
4. Sebelum memberikan cairan perinfus, cek segel botol kantong cairan tidak sobek
dan waktu kadaluarsa. Periksa bahwa cairan terlihat jernih dan bebas dari
partikel-partikel.

47
Efek Samping pemberian terapi cairan
Pemberian cairan secara massive beresiko menyebabkan edema paru. Paru
memiliki mekanisme yang bervariasi untuk mencegah edem paru. Hal ini termasuk
meningkatkan aliran limfe, menurunkan tekanan onkotik interstitial paru dan
meningkatkan tekanan hidrostatik. Namun jika pemberian cairan berlebihan,
mekanisme ini tidak dapat mengkompensasinya sehingga terjadi edem paru. Hal ini
dapat dicegah dengan pemberian cairan yang rasional dan memperhatikan timbulnya
gejala klinis edem paru seperti sesak dan bising usus.

Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus:
Respon penderita terhadap resusitasi cairan awal merupakan kunci untuk
menentukan terapi selanjutnya.
1. Nadi
Nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemik
2. Tekanan Darah
Bila TD <90 mmHg pada pasien normotensi atau TD turun > 40mmHg pada
pasien hipertensi, menunjukkan masih perlunya tranfusi cairan.
3. Produksi urin
Pemasangan kateter urin diperlukan untk mengukur produksi urin. Produksi
urin harus dipertahankan minimal 1,2 ml/kgBB/jam. Bila kurang menunjukkan
adanya hipovolemia.
Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila volume
intravaskuler cukup, tekanan darah baik, produksi urin <0,5 ml/kgBB/jam bisa
diberikan lasik 20-40mg untuk mempertahankan produksi urin. Dopamin 2-5
gr/kgBB/menit bias juga digunakan. Pengukuran tekanan vena sentral (normalnya
8-12 cm H20) dan bila masih terdapat gejala umum pasien seperti gelisah, haus,
sesak, pucat dan ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu transfusi cairan.

2. Syok kardiogenik
Semua pasien syok kardiogenik akibat infark miokard akut sebaiknya di
kirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas kateterisasi angioplasti dan operasi
kardiovaskuler.

48
1. Letakkan pasien pada posisi telentang, kecuali bila terdapat oedem paru
berat.
2. Beri oksigen sebanyak 5-10 L/mnt dengan kanul nasal atau sungkup muka
dan ambil darah arteri untuk pemeriksaan analisis gas darah (AGD).
3. Intubasi trachea perlu dipertimbangkan bila terdapat asidosis respiratorik dan
hipoksia berat.
4. Lakukan kanulasi tepi vena dengan kateter no.20 dan berikan infuse
dekstrosa 5 % perlahan-lahan.
5. Keluarkan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, ureum,
kreatinin dan enzim-enzim jantung, seperti CPK, LDH dan SGOT.
6. Buat rekaman EKG dan monitor irama jantung.
7. Beri natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul) perlahan-lahan untuk
mengoreksi asidosis metabolik (> 5 menit) dan mempertahankan PH darah
diatas 7,2. Periksa kembali AGD.
8. Bila klinis maupun radiologist tidak menunjukkan oedem paru, beri cairan
garam fisiologis 100 ml perlahan-lahan untuk mengoreksi hipovolemik. Bila
terdapat tanda-tanda perbaikan fungsi miokardium, teruskan infuse sehingga
syok dapat diatasi.
9. Bila terapi cairan tidak memberi respon yang sesuai berikan dopamine
dengan dosis permulaan < 5 gr/kgBB/menit. Dengan dosis ini diharapkan
aliran ginjal dan mesenteric meningkat serta memperbanyak produksi urin.
Dosis dopamine 5-10gr/kgBB/menit akan menimbulkan efek adrenergic,
sedangkan pada dosis > 10 gr/kgBB/menit, dopamine tidak efektif dan yang
menonjol adalah efek adrenergic.
10. Bila terjadi oedem paru, beri furosemid dengan dosis 20 mg intravena dan
bila tidak menunjukkan perbaikan setelah 30 menit, tingkatkan dosis menjadi
40 mg. Pertimbangkan juga untuk segera memberi salep nitrogliserin 0.5-1
% sebagai vena dilator sentral yang bermanfaat untuk menurunkan preload.

3. Syok Obstruktif
Tension pneumothoraks terjadi bila ada udara yang masuk ke rongga pleura,
yang karena suatu mekanisme ventil mencegah aliran keluarnya. Tekanan

49
intrapleural meningkat, menyebabkan paru-paru kolaps. Untuk sementara, tension
pneumothoraks dapat diatasi dengan menusukkan jarum ke ruang pleura.
Tamponade jantung dapat diatasi dengan menusukkan jarum ke dalam kantung
perikardial. Pada emboli pulmonal masif dapat dilakukan pemberian antikoagulan
atau trombolitik.

4. Syok septik
Merupakan syok yang disertai adanya infeksi. Pada pasien trauma syok
septik bisa terjadi jika pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok
septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan
kontaminasi rongga peritoneum dengan isi usus.
Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan
syok hipovolemia (takikardi, vasokonstriksi perifer, produksi urin <0,5
ml/kgBB/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-
pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal mempunyai
gejala takikardi, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal dan tekanan nadi yang
melebar. Penanggulangannya dengan optimalisasi volume intravaskuler dan
pemberian antibiotik, dopamin serta vasopresor.
Penanganan medikamentosa pada syok septic.
1. Terapi cairan.
Pemberian cairan garam berimbang harus segera diberikan pada saat ditegakkan
diagnosis syok septik. Pemberian cairan ini sebanyak 1-2 liter selama 30-60
menit dapat memperbaiki sirkulasi tepi dan produksi urin. Pemberian cairan
selanjutnya tergantung pengukuran tekanan vena sentral.
2. Obat-obat inotropik
Dopamin sebaiknya diberikan bila keadaan syok tidak dapat diatasi dengan
pemberian cairan tetapi tekanan vena sentral telah kembali normal. Dopamin
permulaan diberikan kurang dari 5 gr/kgBB/menit. Dengan dosis ini
diharapkan aliran ginjal dan mesenteric meningkat serta memperbanyak
produksi urin. Dosis dopamine 5-10gr/kgBB/menit akan menimbulkan efek
adrenergic, sedangkan pada dosis > 10 gr/kgBB/menit, dopamine tidak efektif
dan yang menonjol adalah efek -adrenergic.

50
3. Antibiotik
Pemberian dosis antibiotik harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan
secara i.v. Kombinasi pemberian dua antibiotik spektrum luas sangat dianjurkan
karena dapat terjadi efek yang sinergis.

5. Syok anafilaktik
Penatalaksanaan syok anafilaktik tergantung tingkat keparahan. Namun yang
terpenting harus segera dilakukan evaluasi jalan nafas, jantung dan respirasi. Bila
ada henti jantung dan respirasi, lakukan resusitasi jantung paru. Terapi awal
diberikan setelah diagnosa ditegakkan.
Untuk terapi awal diberikan adrenalin 1:1000 0,3 ml sampai maksimal 0,5 ml
s.c atau i.m. Dapat diulang 2-3 kali dengan jarak 15 menit. Pasang tourniquet pada
proksimal dari suntikan infiltrasi dengan 0,1-0.2 ml adrenalin 1:1000. Lepaskan
tourniquet setiap 10-15 menit. Tempatkan pasien dalam posisi terlentang dengan
elevasi ekstermitas bawah (kecuali kalau pasien sesak). Awasi jalan nafas pasien,
periksa tanda-tanda vital setiap 15 menit. Bila efek terhadap adrenalin kurang,
berikan difenhidramin klorida 1mg/kgBB sampai maksimal 50 mg i.m atau i.v
secara perlahan-lahan.
Bila terjadi hipotensi segera berikan cairan i.v yang cukup. Bila tidak ada
respon, berikan dopamine 400 gr (2 ampul) dalam cairan infuse glukosa 5 % atau
RL atau NaCl 0,9 % untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90-100 mmHg.
Bila terjadi bronkospasme persisten berikan oksigen 4-6 liter/menit. Bila
tidak terjadi hipotensi berikan aminophilin dosis 0,5-0,9 mg/kgBB/jam. Berikan
aerosol 2 agonis tiap 2-4 jam.
Untuk mencegah relaps (reaksi fase lambat), berikan hidrokortison 7-10
mg/kgBB i.v lalu dilanjutkan hidrokortison suntikan 5 mg/kgBB i.v setiap 6 jam
sampai 48-72 jam.
Awasi adanya edema laring jika perlu dilakukan trakeostomi. Bila kondisi
pasien stabil, berikan terapi supportif dengan cairan selama beberapa hari, pasien
harus diawasi karena kemungknan gejala berulang minimal selama 12-24 jam.
Kematian dapat terjadi dalam 24 jam pertama.


51
DAFTAR PUSTAKA

1. Muhiman, Muhardi dr.,dkk. Editor. Anestesiologi. 1989. Jakarta:CV
Infomedika
2. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi Revisi VII. 2003
3. Sunatrio, S., dr., SpAn.KIC, Resusitasi Cairan. 2000. Jakarta:Media
Aesculapius
4. Wayne E. Wingfield, MS, DVM. Fluid and Electrolyte Therapy. 1998.
http://www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm
5. Kolecki, Paul.MD. Shock Hypovolemic. 2005. www.emedicine.com
en.erg/topic532.htm
6. Noer HMS, Waspadi, Rachman AM. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I.
Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
7. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons
Committee On Trauma. First Impression. 1998.