Anda di halaman 1dari 7

< 1 Thn 1 - 2 Thn > 2 Thn Pria Wnt < 20 thn 20 - 40 41 - 60 > 60 Thn SD SMP SMA

Peserta LKC yang terhormat,


1
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pernyataan yang ada
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih
No Buruk Kurang Baik
Sangat
Baik
A Security/Keamanan
1 2 16 2
2 Keamanan lingkungan 1 19
B Pendaftaran
3 Kecepatan pendaftaran 1 15 4
4 Keramahan petugas 2 8 10
5 Kejelasan penyampaian informasi/prosedur 2 15 3
C Kebersihan
6 4 16
7 Kebersihan ruang tunggu apotek 2 18
8 1 19
9
D Poliklinik
10 Kecepatan pelayanan 1 17 2
11 Keramahan perawat 16 4
12 Kejelasan informasi dari perawat 2 15 3
13 Kecepatan pemeriksaan dokter 1 12 7
14 Keramahan dokter 1 12 7
15 Kejelasan informasi dari dokter 15 5
E Farmasi
16 Kecepatan penyediaan obat 1 15 4
17 Keramahan petugas 1 15 4
18 Kejelasan penyampaian informasi obat 1 16 3
F Laboratorium
19 Kecepatan dan kenyamanan pemeriksaan* 1 19
20 Keramahan petugas 1 19
21 Kejelasan informasi 18 2
G Unit Gawat Darurat (UGD)
22 Kecepatan pelayanan 1 17 2
23 Keramahan petugas 1 18 1
24 Kejelasan informasi 19 1
H Kepesertaan
25 Kejelasan informasi
26 Waktu tunggu survey
27 Keramahan petugas
SARAN
Kememberan :
< 20 th : 12
1-2 th : 4
> 2 th : 4
Jenis Kelamin :
Pria : 6
Wanita : 14
Usia :
Hari / Tanggal :
KEMEMBERAN Jenis Kelamin USIA PENDIDIKAN
Kebersihan kamar mandi*
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di LKC
Pernyataan
KUESIONER KEPUASAN PESERTA LKC
Kebersihan ruang tunggu Laboratorium
Kebersihan ruang tunggu dan ruangan poli*
Tanggap dan cepat merespon kebutuhan
< 20 th : 0
20-40 th: 11
41-60 th: 6
> 60 th : 3
Pendidikan terakhir :
SD : 1
SMP : 7
SMA : 8
Lain2 : 4
Lain2
Hari / Tanggal :
PENDIDIKAN
< 1 Thn 1 - 2 Thn > 2 Thn Pria Wnt < 20 thn 20 - 40 41 - 60 > 60 Thn SD SMP SMA Lain2
Peserta GST yang terhormat,
1
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pernyataan yang ada
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih
No Buruk Kurang Baik
Sangat
Baik
A Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran 1 15 4
2 Keramahan petugas 2 8 10
3 Kejelasan penyampaian informasi/prosedur 2 15 3
B Kebersihan
4 4 16
5 Kebersihan ruang tunggu apotek 2 18
6 1 19
7
C Poliklinik
8 Kecepatan pelayanan 1 17 2
9 Keramahan perawat 16 4
10 Kejelasan informasi dari perawat 2 15 3
11 Kecepatan pemeriksaan dokter 1 12 7
12 Keramahan dokter 1 12 7
13 Kejelasan informasi dari dokter 15 5
D Farmasi
14 Kecepatan penyediaan obat 1 15 4
15 Keramahan petugas 1 15 4
16 Kejelasan penyampaian informasi obat 1 16 3
E Laboratorium T.B (Pemeriksaan Dahak)
17 Kecepatan dan kenyamanan pemeriksaan* 1 19
18 Keramahan petugas 1 19
19 Kejelasan informasi 18 2
F Kepesertaan
20 Kejelasan informasi
21 Waktu tunggu survey
22 Keramahan petugas
SARAN
Kememberan :
< 20 th : 12
KUESIONER KEPUASAN PESERTA GS TAMBUN
Hari / Tanggal :
KEMEMBERAN Jenis Kelamin USIA PENDIDIKAN
Kebersihan kamar mandi*
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di GST
Pernyataan
Kebersihan ruang tunggu dan ruangan poli*
Kebersihan ruang tunggu Laboratorium
1-2 th : 4
> 2 th : 4
Jenis Kelamin :
Pria : 6
Wanita : 14
Usia :
< 20 th : 0
20-40 th: 11
41-60 th: 6
> 60 th : 3
Pendidikan terakhir :
SD : 1
SMP : 7
SMA : 8
Lain2 : 4
< 1 Thn 1 - 2 Thn > 2 Thn Pria Wnt < 20 thn 20 - 40 41 - 60 > 60 Thn SD SMP SMA Lain2
Peserta GSB yang terhormat,
1
2 Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pernyataan yang ada
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih
No Buruk Kurang Baik
Sangat
Baik
A Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran 1 15 4
2 Keramahan petugas 2 8 10
3 Kejelasan penyampaian informasi/prosedur 2 15 3
B Kebersihan
4 4 16
5 Kebersihan ruang tunggu apotek 2 18
6 1 19
7
C Poliklinik
8 Kecepatan pelayanan 1 17 2
9 Keramahan perawat 16 4
10 Kejelasan informasi dari perawat 2 15 3
11 Kecepatan pemeriksaan dokter 1 12 7
12 Keramahan dokter 1 12 7
13 Kejelasan informasi dari dokter 15 5
D Farmasi
14 Kecepatan penyediaan obat 1 15 4
15 Keramahan petugas 1 15 4
16 Kejelasan penyampaian informasi obat 1 16 3
E Laboratorium T.B (Pemeriksaan Dahak)
17 Kecepatan dan kenyamanan pemeriksaan* 1 19
18 Keramahan petugas 1 19
19 Kejelasan informasi 18 2
F Kepesertaan
20 Kejelasan informasi
21 Waktu tunggu survey
22 Keramahan petugas
SARAN
Kememberan :
< 20 th : 12
KUESIONER KEPUASAN PESERTA GS BEKASI
Hari / Tanggal :
KEMEMBERAN Jenis Kelamin USIA PENDIDIKAN
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di GSB
Pernyataan
Kebersihan ruang tunggu dan ruangan poli*
Kebersihan ruang tunggu Laboratorium
Kebersihan kamar mandi*
1-2 th : 4
> 2 th : 4
Jenis Kelamin :
Pria : 6
Wanita : 14
Usia :
< 20 th : 0
20-40 th: 11
41-60 th: 6
> 60 th : 3
Pendidikan terakhir :
SD : 1
SMP : 7
SMA : 8
Lain2 : 4