Anda di halaman 1dari 23

Referat

Gangguan Panik












Disusun oleh:
Magdalena Pranata / 11-2013-048


Dosen Pembimbing:
dr. Ratna Mardiati, SpKJ



Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas risten Krida Wacana
Periode 7 Juli 2014 9 Agustus 2014
1

DAFTAR ISI

Daftar isi.................................................................................................................................1

BAB I : Pendahuluan .............................................................................................................2
1.1 Latar Belakang..........................................................................................................2

BAB II : Pembahasan.............................................................................................................4
2.1 Definisi ....................................................................................................................4
2.2 Epidemiologi............................................................................................................4
2.3 Etiologi dan Patogenesis ..........................................................................................5
2.4 Gambaran Klinis.......................................................................................................6
2.5 Diagnosis..................................................................................................................7
2.6 Diagnosis Banding...................................................................................................8
2.7 Terapi .......................................................................................................................9
2.7.1 Psikoterapi.......................................................................................................9
2.7.2 Farmakoterapi.................................................................................................10
2.8 Prognosis..................................................................................................................20

BAB III :Penutup.................................................................................................................21
3.1 Kesimpulan...............................................................................................................21

Daftar pustaka ........................................................................................................................22










2

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya
yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut.Gngguan anxietas mencakup
gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, gangguan
campuran anxietas dan depresi serta gangguan obsesi kompulsif.
1


Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut:















Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas
1


Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai
oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya
bervariasi mulai dari serangan terjadi lebih dari satu kali dalam setahun hingga serangan
yang terjadi beberapa kali dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis
gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi
meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas.
2,3
Anxietas Episodik
Gangguan Anxietas Kontinyu
Gangguan Anxietas Menyeluruh
Pola campuran
Agorafobia dengan
panik
Pada
sembarang
situasi
Gangguan Panik
Agorafobia Fobia Sosial Fobia Spesifik
Pada situasi tertentu
Gangguan Fobik
Gangguan Anxietas
3


Serangan panik dapat terjadi secara spontan ataupun sebagai respon terhadap situasi
tertentu.Variasi serangan sangat berfariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi
berlangsung berbulan-bulan.Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi
diikuti periode tenang selama berminggu-minggu.
1





























4

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Menurut DSM-IV, gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya
terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi stres berat
atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren
(kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga
dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit.
2

Terdapat 3 model fenomenologi gangguan panik yaitu :

a. Serangan panik akut
Ditandai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara
mendadak dan spontan disertai perasaan ketakutan. Serangan ini berakhir 10-30 menit
dan dapat kembali normal.
1,2
b. Antisipasi kecemasan
Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali.
Keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah
dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan.
1,2
c.Menghindari fobia
Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau
fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita
menghindari situasi tersebut.
2

2.2 Epidemiologi
Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk
gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 5.6 %. Sebagai
contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih
secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 %
untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2 % untuk serangan panik
dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.
1,2
Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun
kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi
yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit putih non-
5

Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali
berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau
perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda -
usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun
agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah
dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada
mereka.
1,2

2.3 Etiologi dan patogenesis
Faktor Biologis
Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan
berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat
disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak.
penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang
melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan
panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan
menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli
yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem
neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-
aminobutyric acid (GABA).
1,2,4


Faktor Genetika
Bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka
prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik.
Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik
sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan
panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan
gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.
1,2,4


Faktor Psikososial
Baik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk
menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku
menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku
modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.
1,2,4

6


Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan
yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang
sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan
ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.
1,2,4

Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan
melibatkan alam bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis
serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh
reaksi psikologis.
1,2,4


2.4 Gambaran Klinis
Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan
panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan,
kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan
periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit.Gejala mental utama
adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.Pasien
biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya.Pasien mungkin merasa
kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.Tanda fisik adalah
takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat.Pasien seringkali mencoba untuk
mencari bantuan.Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih
lama dari 1 jam.
1,2

Gejala penyerta
Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada
beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan
panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang
dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan
mental.
2

Disamping agorapobia, fobia lain dan gangguan obsesi kompulsif dapat terjadi
bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan agorafobia
selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat kerja, kesulitan
finansial yang berhubungan dengan hilangnya pekerjaan dan penyalahgunaan alkohol
dan zat lain.
2


7

2.5 Diagnosis
Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan
adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1
bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi
perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu untuk
mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala
berikut ini:
Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan
Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila
Takut mati
Leher serasa dicekik
Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat
Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada
Merasa sesak, bernapas pendek
Mual atau distress abdominal
Gemetaran
Berkeringat
Rasa panas dikulit, menggigil
Mati rasa, kesemutan
Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri)
2

Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa
ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar. Gejala lain
yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin,
timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung.
2
Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama
bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.
3

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas
berat dalam masa kira-kira satu bulan :
1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.
2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga
sebelumnya (unpredictable situation)
3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara
serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga
8

anxietas antipsikotik yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan
sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.
3


2.6 Diagnosis Banding
Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah
gangguan medis dan juga gangguan mental.
1,2,3
Diagnosis banding organik untuk gangguan panik dapat dilihat pada tabel dibawah:
Etiologi Contoh
Penyakit kardiovaskuler Anemia, angina, gagal jantung kongesif,
keadaan adrenergik beta hiperaktif, hiertensi,
prolapsus katup mitral, infark miokardium,
takikardi atrium paradoksal.
Penyakit pulmonal Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru
Penakit neuroloigs Penyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit
Huntington, infeksi, penyakit meniere, sklerosis
multiple, serangan iskemik transien, tumor,
penyakit Wilson.
Penyakit endokrin Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom
chusing, diabetes, hipertiroidisme,
hipoglikemia, hipopaatiroidismer, ganguan
menopause, feokromasitoma, sindrom
prementruasi
Intoksikasi obat Amfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain
Halusinogen Marijuana, nikotin, theophyline.
Putus obat Alcohol, antihipertensi, opiate dan opioid,
sedative-ipnotik,

Kondisi lain Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit,
keracunan logam berat, infeksi sistemik, Lupus,
eritemtous sistemik, arteritis temporalis,
uremia.

Tabel 1 : diagnosis banding organik untuk gangguan panik
1
9

Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan
buatan, hiponkondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia social dan spesifik, gangguan
stress pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia.

2.7 Terapi
2.7.1Psikoterapi
Cognitive-behavioral therapy (CBT)
CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk
gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien.CBT memiliki
efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah.
Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan
terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari
kombinasi CBT dan famakoterapi.
4,5,6


Beberapa Metode CBT
Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode
restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari
terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis
dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan,
seperti pada gangguan panik.
4,5,6

Terapi restrukturisasi,melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi
pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran pikiran negatif yang dapat
mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik
dengan pemikiran-pemikiran positif.
4

Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien
mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocapnia ketika serangan panik terjadi.
Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan
dokter.
4

Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy,dalam terapi ini
setiap pasien mengalami serangan, serangan tersebut diinduksi dalam lingkungan
yang terkontrol untuk memungkinkan pasien untuk menghadapi rasa takutnya dan
belajar menguasainya. Latihan seperti ini berlangsung selama satu menit.Interoceptive
theraphyterbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di
suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan
10

paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara
meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap
stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk
mendesensitasi gangguan panik antara lain:
Hiperventilasi disengaja ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi,
dan pandangan menjadi kabur
Melakukan putaran pada kursi ergonomis ini dapat mengakibatkan rasa
pusing dan disorientasi
Bernapas melalui pipet ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi
saluran napas
Menahan napas - ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman
menjelang ajal
Menegangkan badan untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada
Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit.Kuncinya
dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan
panik.Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi
merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga
beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu.
1,2
Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar
melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak
napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika
pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan
amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang
tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.
1,2

2.7.2 Farmakoterapi
Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan
panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor).
Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial
dalam terapi gangguan panik.
4,5,6



11

What are the first-line treatments? SSRIs and the SNRI venlafaxine
Cognitive-behavorial therapy
When should treatment be stopped because the
lack of efficacy?
After 4-6 weeks
What if partial response occurs after 4-6 weeks? Treat another 4-6 weeks with increased dose
before changing the treatment strategy
What are the treatment options for treatment-
resistant cases?
- Switching from one SSRI to another
- Switching from venlafixine to an SSRI or
vice verca
- Switching to tricyclic antidepressants
- Switching to benzodiazepines,
reboxetine, phenelzine, or
moclobeminde.
- Switching to drugs that have been
effective in preliminary open studies or
case reports: mirtazapine, valproate,
inositol, ondansetron, gabapentin,
tiagabine, vigabatrin
- Switching to drugs that were effective in
other anxiety disorders in double-blind,
placebo-controlled studies: duloxetine,
quetiapine, buspirone.
Can antipanic drugs be combined? Usually, monotherapy is the better option.
Combinations of drug may be used in treatment-
resistant cases. These combination are supported
by studies:
- Benzodiazepines may be used in
combination in the first weeks, before
onset of efficacy of the antidepressants.
- Augmentation of fluoxetine with
pindodol
- Augmentation of clomipramine with
lithium
- Augmentation with olanzapine
Tabel 2. algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik (Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety
Disorders, 2009)
12

1. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors)

Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam
rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan
panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu
ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme Kerja SSRI
SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan
cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga
ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel
post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter
monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI
memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek
sampingnya lebih sedikit.
5,6
SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain
obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi
tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI
digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan
antipanik.
5,6
SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan
secara bertahap tergantung pada kebutuhan.Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini
memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik.Salah satunya,
Fluoxetine dalam tablet salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga
cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh
yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien
lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.
2,4

Contoh Obat Golongan SSRI
1,2

Fluoxetine
Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan
efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau
dopamine.
13

Paroxetine
Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya
merupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan
memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.
Sertraline
Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada
reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.
Fluvoxamine
Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin
neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine
atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-
obatan jeis trisiklik.
Citalopram
Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake
serotonin pada membran neuronal.Efek samping antikolinergik obat ini lebih
sedikit.
Escitalopram
Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip
dengan citalopram.

Efek Samping SSRI
Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika
tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang
timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8
minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun
beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus,
apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual,
muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan
meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.
5,6

2. Golongan Tricyclic/Trisiklik
Golongan trisiklikzat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk
mengatasi depersi.Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama
14

untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun
saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang
terbaru.
5,6

Beberapa golongan trisiklik memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup
1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan.TCA
memiliki keunggulan dosis sekali sehari, berisiko rendah untuk terjadi
ketergantungan.Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena
efek samping yang tidak menyenangkan.Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis
kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan
menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon
terapi.
2

Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik
yang resisten terhadap obat antipanik terbaru.Selain itu golongan trisiklik tidak
menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama.
Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek
terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun
efek terapinya belum tercapai.
1,2


Mekanisme Kerja Trisiklik
Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-
norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan
norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat
bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap
transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti
halusinasi dapat berkurang.
5,6

Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga
bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT
2
(5-HT
2A
and 5-HT
2C
), 5-HT
6
, 5-
HT
7
,
1
-adrenergic, and NMDAreceptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (
1

and
2
), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik
juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan
reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik.
6

Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga
dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker.
Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.
5,6

15


Contoh Obat Trisiklik
1,2

Imipramine
Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan srotonin pada neuron
presinaptikin.
Desipramine
Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP
dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat
menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor
beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.
Clomipramine
Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake
norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya,
desmethylclomipramine.

Efek Samping Trisiklik
5,6

Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang
berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering,
hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan
peningkatan temperatur tubuh.
Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur,
akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

3. MAO Inhibitor
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis
antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik.Pada masa lalu
golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah
resisten terhadap golongan trisiklik.
5

MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai
agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan
penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam
timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.
5,6

16

Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan
efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.
MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal
menyatakan bahwa pasien yang tidak berespon terhadap trisiklik kemungkinan
berespon terhadap MAOI.
5


Cara Kerja MAOI
MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase,
sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan
meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan
MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and
norepinephrine.Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and trace
amines.Dopamine dideaminasi oleh keduanya.
5


Contoh Obat MAOI
1,2

Phenelzine
Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam
mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas
terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik.
Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan
trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.
Tranylcypromine
Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel
pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan
avaibilitas sinaptik.

Efek Samping MAOI
5,6

Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine.
Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat
menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga,
maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan
hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.
17

Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis
hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin
menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini
norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran
norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan
bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi.
Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang
difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan.
Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.


4. Golongan Benzodiazepin
Pemakaian benzodizepin untuk gangguan panik adalah terbatas karena
permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif dan penyalahgunaan. Tetapi
benzodizepin efektif dalam gangguan panik dan mungkin memiliki onset yang lebih
cepat (onset mencapai satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai
delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya.
5


Cara Kerja Benzodiazepin
5,6

Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA
(gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat
menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat
mengakibatkan amnesia.
Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long
acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi
insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan
panik.

Contoh Obat Benzodiazepin
1,2

Lorazepam
Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan
paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang
merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP,
termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.
18

Clonazepam
Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain
itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.
Alprazolam
Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik.Obat ini dapat
terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan
RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam
dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi.
Diazepam
Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah.Namun
dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin
Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya
berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya.Beberapa di antaranya adalah
mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan.Kurangnya
koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat
lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat
berakibat pada tingginya angka kecelakaan.
Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan
terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul
pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan,
pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus
juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.
10,12


5. Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist
Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini
dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta
tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.
5


Contoh Obat
1,2

19

Trazodone
Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia.
Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui
sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor
serotonin, 5-hidroksitriptofan.
6. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors
Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah
mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi
kepanikan.
5


Contoh Obat
Venlafaxine
Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake
serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi
reseptor beta.


Sediaan obat anti-panik dan dosis anjuran
No Nama Generik Golongan Sediaan Dosis Anjuran
1. Imipramine Trisiklik Tab. 25 mg 75-150 mg/hari
2. Clomipramine Tab. 25 mg 75-150 mg/hari
3. Alprazolam


Benzodiazepin
Tab. 0,25-0,5-1
mg
3x 0,25-0,5 mg/hari
4. Diazepam Tab. 25 mg Peroral 10-30
mg/hari, 2-3x/hari,
Parental IV/IM 2-
10 mg/kali, setiap
3-4 jam
5. Klordiazepoksoid Tab. 5 mg
Caps. 5 mg
15-30 mg/hari
2-3 x/hari
6. Lorazepam Tab. 0,5-2 mg 2-3x 1 mg/hari
7. Clobazam Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari
8. Brumazepin Tab. 1,5-3-6 mg 3x 1,5 mg/hari
9. Oksazolom Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari
20

10. Klorazepat Caps. 5-10 mg 2-3x 5 mg/hari
11. Prazepam Tab. 5 mg 2-3x 5 mg/hari
12. Moclobemide RIMA (Reversible Inhibitor
of Monoamine Oxydase-A)
Tab. 150 mg 300-600 mg/hari
13. Sertraline
SSRI (Selective Serotonine
Reuptake Inhibitor)
Tab. 50 mg 50-100 mg/hari
14. Fluoxetine Caps. 10-20 mg 20-40 mg/hari
15. Parocetine Tab. 20 mg 20-40 mg/hari
16. Fluvoxamine Tab. 50 mg 50-100 mg/hari
17. Citalopram Tab. 20 mg 20-40 mg/hari
18. Buspiron Obat lain Tab. 10 mg 15-30 mg/hari

Tabel 3. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis anjuran anti panik
1



2.8 Prognosis
Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau
masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia
pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu.Frekuensi dan
keparahan serangan panik mungkin berfluktuasi.Serangan panik dapat terjadi
beberapa kali dalam sehari atau tidak terjadi sama sekali dalam satu bulan. Namun
demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya bebas dari gejala jangka panjang, kira-
kira 50% memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya
secara bermakna dan kira-kira 10-21 % terus memiliki gejala yang bermakna.
1,2
Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari
semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat
cenderung memiliki prognosis yang baik.
1,2








21






BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Gangguan panik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya beberapa kali
serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: (1)dengan keadaan dimana
sebenarnya secara objektif tidak berbahaya, (2) tidak terbatas pada situasi yang telah
diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya, (3)dengan keadaan relatif dari gejala-gejala
anxietas pada periode diantara serangan panik.
Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah terapi
CBT, terapi medikasi SSRI dan trisiklik sebagai terapi lini pertama dan golongan
benzodiazepine potensi tinggi, MAOI dan obat anti panic jenis lain menjadi terapi lini kedua.
CBT saja mungkin efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat
bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi
medikasi.














22




DAFTAR PUSTAKA

1. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2013.
hal 258-63.
2. Sadock J Bejamin, Sadock A Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi kedua.ECG
Jakarta:2010.hal 230 -33.
3. Departeman Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia III, cetakan pertama. hal. 177-9.
4. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric
Publishing. 2009. hal399-435.
5. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in
Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh
tanggal 18 Juli 2014.
6. Stein MB et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic
Disorder. Second Edition. American Psychiatric Association guideline. 2009.
Diunduh tanggal 18 Juli 2014.