1.

DEFINICIN
Es una enfermedad infecciosa aguda, causada por una bacteria
formadora de esporas, el Bacillus Anthracis. Afecta principalmente
a mamferos herbvoros como vacas, ovejas, cabras, camellos y
antlopes, pero tambin puede presentarse en animales
carnvoros. En el ser humano se produce fundamentalmente por
contacto con animales infectados o con tejidos de animales
infectados. Afecta principalmente la piel y rara vez la bucofaringe,
vas respiratorias inferiores o intestino. (1)

2. EPIDEMIOLOGA DEL NTRAX
A. EPIDEMIOLOGA DEL NTRAX A NIVEL MUNDIAL
El carbunco es una zoonosis ampliamente distribuida por todo el
planeta. Sigue siendo enzoontica en la mayora de los pases en
vas de desarrollo, y ocurre de forma espordica en muchos otros
pases. En cuanto a los casos humanos es una enfermedad que se
produce comnmente en profesionales que trabajan con ganado,
cuero, lana, etc.
El anlisis histrico de los datos epidemiolgicos a nivel
mundial, segn la OMS, revela las siguientes proporciones
aproximadas:
a. Un casos de ntrax cutneo humano por cada 10 carcasas
de ganado con ntrax,
b. Un caso de ntrax entrico humano por cada 30 - 60 animales
infectados con ntrax,
c. Se producen entre 100 - 200 casos cutneos por
cada caso entrico enseres humanos. Estas proporciones son en
realidad variables, segn el nivel debido al diferente control
veterinario y las distintas condiciones del ganado, siendo la
incidencia de enfermedad humana ms alta en frica,
Oriente Medio y Asia central y meridional.

Por REGIONES, la situacin del carbunco puede resumirse as:
- Como ocurre en muchas otras enfermedades de origen
zoontico, la regin ms intensamente afectada es el Oeste
africano, pero tambin es un problema significativo en otras
regiones de frica. Cabe destacar el brote ocurrido en
Zimbawe entre 1979 y 1985. Debido a la guerra y la
consecuente interrupcin de todas las medidas preventivas
veterinarias, se produjo en este pas el mayor brote conocido,
con unos 10.000 casos, casi todos de carbunco cutneo, por
lo que se produjeron slo por su causa alrededor de 100
muertes.
- La verdadera situacin en Amrica Latina no est bien
definida, pero es enzotica en Centroamrica, Mxico y
Guatemala, disminuyendo segn se progresa en direccin sur
(no se da ya en Belice). No existe en todo el Caribe con la
excepcin de Hait y es de nuevo enzotico en Per, Bolivia y
Venezuela.
- Los pases de Oriente Medio y las antiguas repblicas de la
URSS siguen experimentando ntrax hiperendmico. Un
incidente muy conocido fue la liberacin accidental de
esporas en 1979, por un laboratorio de Sverdlovsk, en la
Unin Sovitica, que caus 64 muertes, casi todas por
carbunco pulmonar.
- En Asia, el ntrax es enzotico en el sur de la India, pero es
menos frecuente o est ausente en los estados indios del
norte, (donde el suelo es ms cido), mientras que en Nepal la
enfermedad es endmica. Algunos pases del Sudeste Asitico
se encuentran afectados gravemente (Myanmar, Vietnam,
Camboya, China occidental y Tailandia, que sola estar libre,
ahora es endmica). En los ltimos aos se han producido
varios brotes en Bangladesh, como el brote explosivo de 607
casos ocurrido en 2010. Malasia y Taiwn se encuentran libres
de enfermedad y en Filipinas e Indonesia se limita a las
regiones concretas.
- Europa ha experimentado una reduccin global progresiva
en el nmero de casos (de ganado y humanos) gracias a los
programas de control veterinario. Como resultado, la
enfermedad est ahora ausente o es espordica en las
latitudes medias y superiores del continente, pero todava es
comn en muchos pases europeos del Mediterrneo
(Espaa, Grecia, Italia, Turqua y Yugoslavia)
- En EEUU y Canad la incidencia es muy baja (a excepcin de
ciertas regiones concretas en Canad y del suroeste de
Texas), pero se debe mencionar el ataque bioterrorista que
sufri EEUU, con esporas de B.anthracis en septiembre
de 2001. Se repartieron mediante envos de correo y resultaron
afectadas 18 personas, de las cuales 7 presentaron formas
cutneas y 11 formas pulmonares, de las que murieron 5. Este
incidente puso de manifiesto la importancia real de este bacilo
como agente biolgico para la guerra y el terrorismo, ya que
presenta una relativa facilidad de manejo y es muy virulento.
- En Espaa es una EDO, pero slo en aquellas regiones donde
an es muy prevalente, con unos 50 casos declarados de
media anual. Como en la mayora de los pases desarrollados,
a partir del ataque deliberado en EEUU, en nuestro pas existe
un plan elaborado para afrontar este tipo de posible
contingencia. Es el Protocolo de actuacin ante una emisin
deliberada de esporas de B. anthracis, publicado por la Red
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. (3)

B. EPIDEMIOLOGA DEL NTRAX A NIVEL PER
En el Per, el carbunco o "ntrax" se convierte en una enfermedad
de notificacin nacional por la Oficina General de Epidemiologa
despus del brote de carbunco en el Callao en enero de 1995; sin
embargo, ya vena vigilndose en el nivel regional. En nuestro
pas, casi todos los casos son de la forma cutnea, algunos se
presentan como septicemias casi siempre letales. La Libertad es el
nico departamento que ha reportado un brote de carbunco
cutneo donde un caso present compromiso intestinal. (4)

En el Per se han venido presentando casos de ntrax en varios
departamentos; sin embargo, es difcil conocer la magnitud exacta
del problema por la falta de documentacin adecuada. Esta
zoonosis mantiene su importancia dentro de la salud pblica
peruana no por su impacto, ya que relativamente son pocos los
casos anuales, sino por el potencial epidmico, en especial si se
presenta la forma gastrointestinal o neumnica.
En enero de 1995 (de la primera a la cuarta semana
epidemiolgica) se produjo un brote de carbunco en la provincia
del Callao con 25 personas infectadas por B. Anthracis. La fuente
de infeccin fue el contado directo con vacas y cerdos. Tambin en
1995, otro brote se present en el distrito de Pachacmac con
ocho casos.
Un brote de carbunco aconteci en 1995 en el departamento de la
libertad e incluy casos con compromiso intestinal, que incluso
fueron intervenidos quirrgicamente.
Asimismo, en octubre de 1997, en el distrito de Guadalupe,
provincia de Pacasmayo, en el departamento de la libertad, se
inform de casos compatibles con carbunco. El caso ndice estuvo
en contacto con carne de vacuno beneficiada en un camal
clandestino local. Hubo tres casos con lesiones cicatriciales; otros
seis ingirieron carne contaminada, pero no se evidenci
sintomatologa de carbunco intestinal.
Otros episodios relacionados a la enfermedad han ocurrido entre
1996 y 1999 en Ancash, Cajamarca y Caete y no hubo fallecidos.
Muestra la tendencia histrica en el periodo 1980 al 2001.
El Programa de Control de Zooriosis (PCNZ) del Ministerio de
Salud, en los ltimos aos ha sido la entidad responsable de su
control y coordina con la Oficina General de Epidemiologa. As, las
Direcciones de Salud de lima Sur (provincia de Lima), Cajamarca
(provincias de San Pablo y Cajamarca), lima Norte (provincia de
Barranca) y Ancash (provincia de Santa) fueron las ms
comprometidas durante 1997 y 1998, con un total de 58 casos en
ambos aos. En el 2001, durante la semana epidemiolgica 15 (del
8 al 14 de marzo), se notific un brote de carbunco con siete casos
humanos, cuya fuente comn de infeccin fue el contado con
carne contaminada procedente de la localidad de Rinconada Bajo,
en el distrito de Lurn; y en Ayacucho un ganadero adquiri
carbunco. Los casos del 2001, hasta la semana epidemiolgica 41,
son 21 y provienen principalmente de las Direcciones de Salud de
lima Sur, Lima Norte e Ica, las que son frecuentemente
comprometidas en los ltimos aos.
Algunos aspectos crticos en los brotes son:
o La notificacin muchas veces no es oportuna y a
veces las personas infectadas evitan los
establecimientos de salud por haber manipulado
carne proveniente de ganado beneficiado en
camales clandestinos.
o Las personas no conocen el riesgo de la
enfermedad y este desconocimiento los lleva a
manipular inadecuadamente, e incluso a
comercializar, el producto contaminado. Este
desconocimiento se presenta hasta en el
personal de salud.
o Muchas veces no existe documentacin
adecuada en salud que permita conocer la ruta
de dispersin del brote.
En reas con antecedentes de carbunco animal o brote en
humanos y en las zonas vecinas, el sistema de vigilancia debe
mantenerse alerta ante la probable aparicin de casos humanos
asociados a manipulacin de ganado enfermo, ms an si existe
un desconocimiento de la poblacin del riesgo que este contado
ocasiona. El riesgo se torna crtico si la carne de animales
enfermos es comercializada.
Los casos de carbunco en animales se notifican a los servicios de
Sanidad Animal. En el caso del Per, el Servicio Nacional de
Sanidad Agrada (SENASA), dependiente del Ministerio de
Agricultura, se hace cargo de la vigilancia y control del dao. El
flujo de informacin se realiza a travs de las agencias agrarias
que informan a las coordinaciones departamentales, y stas, a su
vez, hacia el nivel central. El SENASA promueve la vacunacin de
los animales mayores.
Un ejemplo de esta vigilancia se traduce en los datos obtenidos
hasta junio de 19981, cuando se notificaron 12 casos de carbunco
en bovinos. Sin embargo, slo siete fueron confirmados, lo que
muestra la dificultad para realizar la confirmacin.
En el Per, al parecer no existe documentacin nacional de casos
de transmisin de persona a personal. (5)

La vigilancia del carbunco nos permite conocer su distribucin,
factores de riesgo y su comportamiento en el tiempo, as como
detectar la presentacin de los brotes para orientar las medidas de
prevencin y control, y reducir su letalidad. Si bien, la magnitud de
la enfermedad ha disminuido a partir de los primeros aos de los
90, el carbunco es un problema de salud pblica por el potencial
epidmico que posee, sobre todo en las formas adquiridas por va
digestiva o inhalatoria.

Brote
En el Per, los brotes usualmente se presentan por el faenado de
animales infectados y la carne puede ser transportada desde de un
lugar a otro presentndose casos en zonas no endmicas.
En situacin de brote, para el carbunco cutneo se puede utilizar
una definicin de caso sospechoso y evaluar si la lesin evoluciona
o no a la necrosis

Notificacin y flujo de informacin
Notificacin inmediata y obligatoria de todo caso probable o
confirmado de carbunco, mediante los formatos de notificacin
individual al nivel inmediato superior, a nivel nacional hasta la
Oficina General de Epidemiologa.
La notificacin debe ser por la va ms rpida (fax, correo
electrnico, telfono, radio, u otro medio). La investigacin de los
casos humanos debe hacerse en la ficha clnico - epidemiolgica
(Anexo).
Un resultado negativo de tincin Gram, o de cultivo, no descarta un
caso cuando existe cuadro clnico y epidemiolgico compatible,
debido a que estos exmenes tienen baja sensibilidad, y ms an
si hubo tratamiento previo.
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA), organismo del
Ministerio de Agricultura, realiza la vigilancia y el control de los
casos de carbunco animal. La informacin es recogida a travs de
las agencias agrarias que informan a las sedes departamentales,
stas, a su vez, informan al SENASA.
Es importante la coordinacin entre las oficinas de epidemiologa y
las sedes departamentales del SENASA para el control de las
epizootias.

Indicadores de vigilancia de ntrax o carbunco:
- N de casos de ntrax o carbunco humano (probables
y confirmados)
- N de casos de ntrax o carbunco en animales por
especies.
- Tasa de letalidad de ntrax o carbunco en humanos
(4)


3. FACTORES DE RIESGO
Un nmero de factores que aumentan el riesgo de ntrax en
desarrollo. No todas las personas con factores de riesgo recibirn
carbuncos. Factores de riesgo de ntrax incluyen:
Acn
Las enfermedades que debilitan el sistema inmunolgico,
tales como medicamentos inmunosupresores utilizados en
quimioterapia
Dermatomiositis (enfermedad caracterizada por la
inflamacin muscular y erupcin en la piel)
La diabetes (enfermedad crnica que afecta la capacidad
del cuerpo para utilizar el azcar para obtener energa)
El eccema (inflamacin de la piel)
Mal estado de salud general
La falta de higiene
Dao en la piel causada por el roce abrasivo (6)
Trabajar en un laboratorio con Bacillus anthracis
Trabajar con animales infectados de ntrax o sus productos
(como en una granja, curtidura de pieles, produccin de
lana, clnica veterinaria, etc)
Exposicin a actos criminales o terrorismo biolgico (7)



4. CADENA EPIDEMIOLGICA
(8)
La infeccin de la piel se produce por contacto con tejidos
animales (bovinos, ovejas, cabras, caballos, cerdos y otros ms)
que han muerto de la enfermedad, y tal vez por insectos picadores
que se han alimentado parcialmente de dichos animales; por pelo,
lana o cueros contaminados o por productos hechos con ellos
como tambores, cepillos, etctera.; por tierra contaminada por
animales infectados o harina de hueso contaminada que se usa
como abono
en horticultura y jardinera. El carbunco por inhalacin es
provocado por la inhalacin de esporas en procesos industriales
peligrosos como el curtido de cuero o el procesamiento de lana o
huesos, en los que pueden generarse aerosoles con esporas de B.
Anthracis. El carbunco intestinal y el bucofarngeo se deben a la
ingestin de carne contaminada; no hay pruebas de que la leche
de animales infectados transmita el carbunco. La enfermedad se
propaga entre los animales herbvoros por medio del suelo y
piensos ontaminados, entre los omnvoros y carnvoros por la
ingestin de carne, harina de hueso u otros productos alimentarios
contaminados, y entre los animales salvajes, al devorar la carne y
otros tejidos de animales con carbunco. Se ha sealado que los
buitres diseminan el microorganismo de una zona a otra. El
personal de laboratorio puede presentar infecciones accidentales.
(13)


5. ASPECTOS CLNICOS
A. ETIOLOGA
El Bacillus anthracis es una bacteria gram positiva, no motil,
grande (1 a 1.5 um por 4 a10 um), aerbica, encapsulada, que
puede formar esporas ovales. Estas esporas son resistentes al
calor y a la sequedad. Pueden resistir 10 minutos a 100 grados
centgrados en calor hmedo, y hasta 3 horas a 140 grados
centgrados en calor seco. Las esporas se destruyen en agua
hirviendo por 10 minutos, en soluciones de permanganato de
potasio, agua oxigenada y formaldehido. Las esporas pueden
sobrevivir en la tierra por dcadas hasta que las condiciones son
adecuadas para su germinacin, esto es ambientes con alta
humedad y alta temperatura. La bacteria crece a 37C en agar
sangre y forma colonias blanco/grises, rugosas y no hemolticas o
levemente hemolticas. Los bacilos poseen una exotoxina que es
liberada al germinar las esporas. La virulencia tambin est dada
por una capsula que inhibe la fagocitosis. La exotoxina consta de
tres antgenos:
1. El Antgeno Protector,
2. El Factor Edema y
3. El Factor Letal.
El antgeno protector, sirve como puerta de entrada a los otros dos
antgenos, se une a la membrana de las clulas y permite que
penetren a estas, El Factor Edema y El factor Letal. El factor
Edema produce edema e inhibe la accin de polimorfonucleares.
El Factor Letal causa muerte celular por mecanismos
desconocidos. Las vas de entrada al hombre son la respiratoria
(inhalacin), gastrointestinal (ingestin) o cutnea, cuando las
esporas llegan a heridas o laceraciones en la piel, siendo esta
ltima forma, la ms frecuente de las tres. Los animales herbvoros
son contaminados al estar pasteando en lugares contaminados de
esporas. El ntrax en el ganado, tiende a ser severo y a tener una
alta tasa de mortalidad. Los animales enfermos pueden sangrar
por la nariz o por los intestinos contaminando el agua, la tierra
diseminando la enfermedad, al morir y descomponerse tambin
depositan millares de bacilos en la tierra. (2)

B. ETIOPATOGENIA
Una vez que las esporas han entrado al organismo por cualquiera
de las vas ya descritas (cutnea, oral o respiratoria), se depositan
en la placa subcutnea, mucosa gastrointestinal o espacios
alveolares. En la localizacin cutnea y gastrointestinal se produce
germinacin de la bacteria en pocas cantidades, pero que produce
edema y necrosis local. Luego las esporas son fagocitadas por los
macrfagos y llevadas a los ganglios linfticos regionales. Dentro
del macrfago las esporas germinan y toman la forma vegetativa,
produciendo una linfadenitis hemorrgica regional. Al ser liberadas
empiezan a multiplicarse e invaden el torrente sanguneo.
Cuando llegan a una concentracin de 107 a 108 organismos por
mL de sangre causan septicemia masiva. En unos pocos casos, el
ntraxsistmico lleva a una complicacin menngea por medio de
diseminacin linftica o hematgena. La linfadenitis hemorrgica
peribronquial puede bloquear el drenaje linftico y causar edema
pulmonar. La muerte resulta de septicemia, toxemia o
complicaciones pulmonares y puede ocurrir de uno a siete das
despus de la exposicin.
Los principales factores de virulencia del Bacillus anthracis son el
polipptido capsular y la toxina de ntrax. La cpsula est
compuesta por cido poli-D-glutmico que le confiere resistencia
para la fagocitosis. La txina del ntrax est comformada por tres
factores: factor edema, factor letal y el antgeno protector. ste
ltimo es una protena de 83-kd y el papel que cumple este ltimo
es el de adherirse a la superficie de la clula y facilitar la entrada
de los otros dos factores. Es as que, el antgeno protector cuando
se combina con el factor edema forman la toxina edema y cuando
se combina con el factor letal forman la toxina letal. Este es el
principal factor de virulencia del Bacillus anthracis y es la causa de
muerte en los animales infectados.
Los factores de virulencia mencionados se encuentran codificados
en dos plsmidos, el pXO1 y el pXO2. La toxina edema es una
adenilato ciclasa dependiente de calmodulina y convierte la
adenosina trifosfato en adenosina monofosfato cclico (AMPc),
incrementando sus concentraciones intracelulares.
Niveles incrementados de AMP cclico altera la homeostasis del
agua, lo cual sera la causa del edema masivo en el ntrax
cutneo. Tambin inhibe la funcin de los neutrfilos. La toxina
letal es una metaloproteasa de zinc; dentro del macrfago induce
un influjo de calcio y la inhibicin de la sntesis de macromolculas.
Causa tambin apoptosis y necrosis va protenas fosfatasas,
produciendo la lisis del macrfago en dos horas. Estimula al
macrfago a liberar el factor de necrosis tumoral alfa e interleukina-
1, las cuales son parcialmente responsables de la muerte sbita
en el ntrax sistmico. Se cree que IL-1 y otros mediadores pro
inflamatorios son almacenados dentro del macrfago en los inicios
de la infeccin por ntrax, cuando los niveles de la toxina son
menores que las concentraciones crticas requeridas para la lisis.
Posteriormente, cuando la infeccin progresa y el nmero de
bacterias se incrementa, el umbral para lisis es alcanzado y
grandes cantidades de mediadores preformados son liberados a la
circulacin. Esta rpida liberacin de mediadores inflamatorios
puede explicar la muerte sbita en los pacientes con ntrax. Para
evaluar la hiptesis que los macrfagos son importantes en la
patognesis de la enfermedad, se ensay la aplicacin de la toxina
letal en ratones depletados de macrfagos y en ratones normales.
En estos ltimos, la sobrevida fue <10 % mientras que los ratones
depletados de macrfagos fue de 100%. (9)

Dosis infecciosa:
Para la forma cutnea es probable que no sean necesarias
muchas esporas para producir infeccin. El riesgo es incrementado
significativamente cuando existen abrasiones en la piel, lo cual
logra disminuirse con el uso de guantes, lavado de manos y
cubriendo las heridas que pudiera tener la persona.
Para el ntrax inhalatorio, la dosis letal 50 (DL50) en primates es
de 2500 a 760 000 esporas. Se estima que para los humanos la
DL 50 debe ser 8000 a 10 000 esporas. Ello evidencia que es
necesaria una exposicin sustancial para que el riesgo de
enfermedad sea significativo. La probabilidad que las esporas
penetren lo suficiente como para inducir ntrax por inhalacin
depende del tamao de las partculas a las cuales estn adheridas.
Una espora de un tamao por encima de 5 mm de dimetro
difcilmente alcanzar los alvolos. En relacin a la infeccin por la
ruta oral, el riesgo es incrementado con la existencia de una lesin
en el epitelio a travs de la cual la espora pueda entrar. (9)


C. PATOLOGA
Segn la va de entrada se distinguen varios tipos clnicos de
Carbunco:
1.- Carbunco Cutneo: Es el tipo ms frecuente (95% de los
casos). Comienza con prurito en la piel expuesta, que evoluciona
en 2 a 6 das hacia una escara oscura (negra) hundida, rodeada de
edema extenso, generalmente no dolorosa. Los sitios ms
frecuentes de infeccin son la cabeza y las extremidades
superiores. Sin tratamiento puede diseminarse (en un 10-20% de
los casos) a los ganglios linfticos regionales y a la sangre,
apareciendo septicemia masiva, o atacar a las meninges,
presentando una tasa de letalidad sin tratamiento del5 al 20%,
pero con tratamiento antibitico adecuado pocos pacientes
mueren. (9)
Las reas expuestas, principalmente brazos y manos seguidos de
cuello y cara, presentan una ppula pruriginosa como una picadura
de insecto que crece, y en 24 a 48 horas se desarrolla una lcera
rodeada por vesculas. Esta lesin llega a tener de 1 a 3 cm de
dimetro y se mantiene redondeada y regular. Posteriormente,
esta lesin se necrosa y se presenta una escara central negra que
es caracterstica y est asociada a edema.
La lesin es indolora, y el prurito es el signo que la hace
identificable por el paciente. Despus de una a dos semanas la
escara se seca, comienza a desprenderse y deja una cicatriz
permanente. Al mismo tiempo puede aparecer linfadenitis y
adenopata regional con fiebre, malestar general y cefalea.
El uso de antibiticos no modifica la progresin natural de la lesin
pero disminuye el desarrollo del edema y la sintomatologa
sistmica.
En el brote de carbunco cutneo de 1995 en el Callao las
manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron fiebre (40%),
cefalea (50%) y lesin cutnea no dolorosa (100%). El 60% de los
enfermos present lesin nica; el 20%, dos lesiones; 10%, tres; y
10%, cuatro.
Las lesiones cutneas prevalecieron tambin en la mayora de los
episodios notificados en nuestra rea endmica. (5)

2.- Carbunco por inhalacin: Es la denominada enfermedad de los
cardadores de lana. Los sntomas iniciales son mnimos e
inespecficos (fiebre, tos leve, y malestar general) y se producen
tras la inhalacin de esporas del B.anthracis. En el trmino de 3 a
5 das aparecen los sntomas de insuficiencia respiratoria, fiebre
alta y choque sptico (con mediastinitis hemorrgica),
sobreviniendo la muerte en casi el 100% .de los casos an con
tratamiento. (9)
Se contrae por la inhalacin de esporas de B. anthracis y es
conocida como "enfermedad de los clasificadores de lana".
Al principio de la enfermedad la sintomatologa es inespecfica y
leve, semeja cualquier infeccin de las vas respiratorias altas. El
trmino relacionado a inhalacin es ms adecuado que el de
carbunco neumnico o pulmonar porque no se produce una
bronconeumona.
El patrn clnico es bifsico; la primera fase es benigna y la
segunda, ms grave y letal. En la primera fase se presenta
malestar general, fatiga, mialgias, febrculas, tos seca y puede
aparecer opresin precordial. Al examen fsico no se encuentra
mayor signologa salvo algunos roncantes. Entre los dos y cuatro
das se presenta mejora que termina bruscamente al aparecer una
mediastinitis caracterizada por dificultad respiratoria con hipoxa y
disnea intensa. Puede presentarse edema subcutneo en el cuello
y trax. Concomitantemente aparecen fiebre, crpitos y sufusin
pleural ("derrame"). Radiogrficamente se observan
ensanchamiento mediastinal y sufusin. La hipotensin, sepsis y
meningitis llevan al paciente a la muerte despus de
aproximadamente 24 horas del inicio de la fase aguda. El
diagnstico de esta forma de carbunco es difcil y la letalidad es
alta. (5)
.
3.- Carbunco intestinal: Ms raro y difcil de identificar. Tiende a
manifestarse en brotes de intoxicacin alimentaria. Se debe a la
ingesta de esporas, que en parte resisten el jugo gstrico y
germinan en el intestino. Se inicia con dolor abdominal seguido de
fiebre, septicemia y la muerte en aproximadamente el 50% de los
casos. (9)

La forma gastrointestinal se contrae por la ingestin de animales
enfermos y se manifiesta por una violenta gastroenteritis con
vmitos y heces sanguinolentas o manifestaciones oro farngeas.
El perodo de incubacin vara entre tres y siete das. Lo
presentacin abdominal se caracteriza por presentar nuseas y
vmitos, anorexia y fiebre. Pueden existir lesiones intestinales en
el duodeno o reas del intestino grueso. Posteriormente, aparece
dolor abdominal, hematemesis y diarrea con sangre, que pueden
provocar choque, cianosis y muerte, entre los dos y cinco das.
La forma orofarngea se presenta con edema y necrosis tisular en
la regin cervical. Se ha descrito el desarrollo de lesiones
inflamatorias semejantes a las cutneas en la cavidad oral que
lesiona la pared posterior del paladar duro o las amgdalas; el
paciente manifiesta odinofagia, disfagia, fiebre, adenopata
regional en el cuello y toxemia. La muerte se produce por toxemia
y sepsis. Es una forma muy grave y con una alta letalidad. (5)

D. MANIFESTACIONES CLNICAS
Las tres formas de manifestaciones clnicas de ntrax en humanos
son: la cutnea, pulmonar y gastrointestinal. De las tres formas, las
dos ltimas, pueden ser fatales, si no son tratadas oportunamente.
Ms de 95% de los casos de ntrax tiene manifestaciones
cutneas. Antes del uso de antibiticos y de la vacuna, de 10 a
20% de las formas cutneas evolucionaban a formas fatales.
Las formas gastrointestinales y pulmonares son las ms letales,
porque no son reconocidas oportunamente, lo que retrasa el
tratamiento; sin embargo, evidencias epidemiolgicas y serolgicas
sugieren que formas gastrointestinales y pulmonares leves, no
diagnosticadas, pueden ocurrir y no son infrecuentes entre los
expuestos. El desarrollo de las meningitis es un riesgo potencial de
las tres formas de ntrax.

ntrax Cutneo
El perodo de incubacin puede oscilar entre nueve horas a 14
das, en promedio es de dos a siete das. La evolucin es la
siguiente:
Da 0 Entrada de la infeccin por Bacillus anthracis (usualmente
esporas) a travs de una lesin superficial (corte, abrasin,
picadura de insectos, etc.).
Das 2-3 Aparece un pequeo grano o ppula.
Das 3-4 Un anillo de vesculas rodea a la ppula. El fluido
vesicular puede tener un exudado. Empieza a desarrollar marcado
edema. A menos que exista una infeccin secundaria no hay pus
en la lesin y no hay dolor, aunque puede haber dolor en ndulos
linfticos satlites a la lesin.
Das 5-7 La ppula original se ulcera. El edema se extiende a
mayor distancia de la lesin. Las manifestaciones clnicas pueden
ser ms graves, si las lesiones estn ubicadas en la cara, el cuello
o el pulmn. En estas formas ms graves se puede evidenciar
fiebre alta, adenopata regional dolorosa, edema extenso, toxemia,
shock y puede devenir la muerte.
Da 10 La lesin empieza su resolucin, toma casi seis semanas, y
no se acelera por el tratamiento. Un pequeo nmero de pacientes
que no recibe tratamiento puede desarrollar ntrax sistmico con
sintomatologa hiperaguda.

ntrax gastrointestinal
Ocurre luego de la ingestin de Bacillus anthracis con agua o
alimentos contaminados.
Se pueden dar las siguientes formas:
1. ntrax intestinal: Los sntomas incluyen nuseas, vmito, fiebre,
dolor abdominal, diarrea con sangre y ascitis masiva. Si no hay
tratamiento temprano
conlleva al desarrollo de toxemia y shock. Hay evidencias que
casos leves no diagnosticados se recuperan satisfactoriamente de
la enfermedad.
2. ntrax orofarngeo: Las manifestaciones clnicas incluyen dolor
de garganta, disfagia, fiebre, linfadenopata regional del cuello y
toxemia.
Inclusive con tratamiento la mortalidad es alrededor de 50%.

ntrax pulmonar
Los sntomas no son especficos y requieren de la sospecha de
ntrax en razn al conocimiento de la historia del paciente. La
enfermedad tiene un inicio insidioso, con fiebre, malestar, fatiga,
dolor torcico de uno a ms das. Esta fase inicial es seguida por el
desarrollo sbito de disnea, cianosis, desorientacin y muerte. La
muerte ocurre dentro de las 24 horas de la fase hiperaguda.
Esporas aerosolisadas de ntrax mayores a 5mm de tamao son
depositadas en las vas respiratorias altas (faringe, laringe y
trquea) y pueden ser atrapadas y eliminadas efectivamente por el
sistema mucociliar.
Esporas ente 2 y 5 mm de tamao pueden llegar a los ductos
alveolares y a los alvolos. Estas esporas son captadas por
macrfagos pulmonares y transportados a los ganglios linfticos
mediastinales e hiliares. Luego de un perodo de germinacin, una
gran cantidad de toxina es producida. A partir de estos ganglios la
toxina es diseminada por la circulacin sistmica, dando como
resultado edema, necrosis y shock sptico que conlleva al
fallecimiento. Aunque el microorganismo es inicialmente
transportado a los ganglios mediastinales, un mayor lugar para su
desarrollo es el mediastino (Figura 9a). El edema y toxina letal
causan una mediastinitis hemorrgica, que es tpica del ntrax
inhalacional.
La dosis inhalatoria mnima necesaria para causar infeccin en el
humano no est bien determinada. En chimpancs, esta dosis es
de 40 000 a 65 000 esporas. El Departamento de Defensa de los
Estados Unidos, estiman que la dosis letal de 50% para sujetos
expuestos est entre 8000 y 10 000 esporas. En la naturaleza, el
ntrax inhalacional es usualmente de comportamiento bifsico. El
perodo de incubacin es alrededor de seis das. El inicio de la
primera etapa es insidioso y dura en promedio cuatro das, se
presentan: mialgias, malestar, fatiga, tos no productiva, sensacin
de opresin retroesternal y fiebre. Antes de iniciar una segunda
etapa, que en promedio dura 24 horas, puede haber una transitoria
y aparente mejora, luego de lo cual se desarrolla un rpido
deterioro del paciente presentando distrs respiratorio, hipoxemia y
cianosis, terminando con la muerte. En algunos casos puede
presentarse hipotermia y desarrollar shock. Al examen clnico hay
evidencias de efusin pleural. En 50% de los casos puede haber
complicacin menngea. La radiografa de trax muestra aumento
del mediastino y efusin pleural, pudiendo el parnquima pulmonar
parecer normal.

Meningitis por ntrax
La meningitis por ntrax es una seria manifestacin que se
desarrolla a partir de las otras tres manifestaciones clnicas
descritas. La tasa de letalidad es cercana al 100%. Se observan
signos de meningitis, con intensa inflamacin de las meninges,
marcada elevacin de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR)
y la aparicin de sangre en ste, seguido de compromiso de
conciencia y muerte. En muy pocos casos, en los que se sospecha
de ntrax y se instaura
tratamiento tempranamente, puede haber recuperacin.

Sepsis por ntrax
La sepsis en el ntrax se desarrolla despus de la diseminacin
del Bacillus anthracis por va linftica y hematgena, a partir de
una lesin primaria (cutnea, gastrointestinal o pulmonar). Las
manifestaciones clnicas son fiebre alta, toxemia y shock con la
consiguiente muerte en un perodo relativamente corto. (7)


6. DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la enfermedad es muy importante investigar
la profesin del paciente y la oportunidad de contagio por contacto
con animales enfermos. El diagnstico se puede confirmar por la
presencia de las bacterias en la sangre, lesiones cutneas ,
vmitos, heces o expectoraciones.
Los animales muertos de carbunco normalmente no
presentan rigor mortis. El cadver est hinchado y se descompone
rpidamente, observndose prdida de sangre oscura y no
coagulada por todos los orificios naturales. En el caballo puede
producirse un edema subcutneo muy evidente en las zonas
ventrales del cuello, trax y abdomen. Si existe sospecha de
carbunco est desaconsejada la realizacin de la necropsia, pues
la exposicin al aire de las bacterias fomenta la formacin de
esporas. Al abrir el cadver se hace evidente un tpico cuadro
septicmico, con presencia de sangre oscura y no coagulada, con
hemorragias petequiales o equimticas en ganglios linfticos,
abdomen y trax, pudindose producir asimismo hemorragias y
lceras en mucosa intestinal. La cavidad peritoneal puede albergar
lquido. El bazo se encuentra agrandado y de color oscuro y el
hgado y riones usualmente se encuentran hinchados y
congestivos.
Se recomienda el uso inicial de altas dosis de antibiticos. En el
caso de infeccin por inhalacin, se recomienda al menos dos
tipos diferentes de antibiticos
(como ciprofloxacina o doxiciclina en combinacin con penicilina)
hasta que se obtengan los resultados de susceptibilidad de la cepa
responsable de la infeccin. El tratamiento tambin puede
incluir corticosteroides, para tratar el edema y otros efectos
inflamatorios asociados a la toxina.

7. EL NTRAX COMO ARMA BIOLGICA

Lo que sucedi el 2 de abril de 1979 en Sverdlovsk, en la ex Unin
Sovitica, no fue ms que una prueba de algo que se sospechaba
desde haca ya mucho tiempo: el armamento biolgico de
destruccin masiva es una realidad.
En esa fecha, en el complejo militar nmero 19, hubo una
explosin que accidentalmente liber unos cuantos miligramos de
esporas de Bacillus anthracis. Pocos das despus, 96 personas
enfermaron de ntrax; 69 de las cuales murieron. sta fue la peor
epidemia de ntrax humano adquirido por inhalacin de esporas
registrada hasta la fecha. Durante aos, las autoridades de la
antigua Unin Sovitica argumentaron que la epidemia fue
originada por el consumo de carne contaminada con bacilos del
ntrax, situacin que muy de vez en cuanto sucede sobre todo en
regiones en las que este bacilo habita naturalmente, como es el
caso de Sverdlovsk (hoy Ekaterinburgo). Sin embargo, en mayo de
1992, Boris Yeltsin admiti que en Sverdlovsk se estaban
desarrollando armas biolgicas, el ntrax entre ellas. (11)
A diferencia de la viruela, la bacteria Bacillus anthracis, agente
causal del ntrax, se encuentra naturalmente en muchas regiones
del mundo que incluyen Centro y Sudamrica, el Caribe, frica,
Oriente Medio y algunas regiones de Europa. Esto permite que
cualquier grupo militar o terrorista pueda recolectar y almacenar sin
mucha dificultad esta bacteria. Saddam Hussein tom un camino
ms simple: compr los agentes patognicos a una compaa
biotecnolgica de los Estados Unidos.
El ntrax es una enfermedad propia de animales de sangre
caliente, pero cuando afecta al ser humano es especialmente
maligna. Esta enfermedad se considera como ocupacional, ya que
slo la adquieren aquellas personas que estn expuestas a
animales muertos o sus productos.
En el ser humano se puede presentar en tres formas: como ntrax
cutneo, gastrointestinal o pulmonar. El cutneo se presenta
cuando el bacilo o sus esporas caen en una herida abierta o en los
ojos de su vctima; en esa forma es una enfermedad agresiva pero
se puede tratar con antibiticos y raramente es mortal. El ntrax
gastrointestinal se adquiere cuando se consumen alimentos
contaminados con el bacilo o sus esporas; se caracteriza por una
severa inflamacin del intestino, nusea, vmito sanguinolento,
diarreas fuertes y llega a ser un afeccin mortal hasta en un 60%
de los casos. El ntrax pulmonar se adquiere inhalando esporas
del bacilo que son lo suficientemente pequeas como para
penetrar muy adentro en los pulmones. Al principio, la enfermedad
tiene sntomas parecidos a los de una gripe severa: tos, dolor
muscular, de cabeza y de pecho; luego la enfermedad se torna
ms severa, hasta producir un estado de shock en el cual muere el
95% de los afectados. La enfermedad slo puede controlarse si se
empieza un tratamiento drstico con antibiticos dentro de las
primeras 48 horas de iniciarse los sntomas. Sin embargo, debido a
que en sus primeras etapas la enfermedad es difcil de
diagnosticar, generalmente los afectados pocas veces reciben el
tratamiento oportuno.
Otra de las caractersticas que hacen apetecible a esta bacteria
como arma biolgica, es que puede cultivarse fcilmente y a bajo
costo. Lo que tiene realmente valor militar es que las esporas de
ntrax son muy resistentes a las agresiones del medio ambiente y
pueden permanecer viables por muchas dcadas; adems, las
esporas son lo suficientemente pequeas como para que algn
grupo militar intente liberarlas al ambiente en forma de aerosol. Por
fortuna, fabricar aerosoles con esporas de ntrax es tcnicamente
muy difcil ya que stas tienden a agregarse, lo cual complica su
dispersin. El equipo que se necesita para producir ntrax como
bioarmamento no requiere de mucho espacio, ni equipo demasiado
sofisticado: bastara con el equipo que se encuentra comnmente
en un laboratorio de investigacin farmacutico o de biotecnologa.
La nica diferencia es que para producir armamento biolgico se
tendran que extremar las condiciones de seguridad para evitar el
contagio del personal que manipule el bacilo. Los laboratorios de
este tipo son ms o menos fciles de ocultar, ya que, en general,
son pequeos y no tienen equipo demasiado especializado que
delate su existencia. Un laboratorio de bioarmamento se puede
confundir fcilmente con un laboratorio farmacutico de
investigacin. Por esta razn es muy difcil establecer mecanismos
de verificacin que impidan que se desarrolle armamento biolgico
con ntrax.
Utilizar ntrax como arma biolgica puede ser devastador. La
Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que la liberacin de
50 kg de esporas de ntrax, en un frente de 2 km, sobre una
ciudad de 500 000 habitantes, producira la muerte de 95 000
personas. En el caso de un ataque terrorista, digamos en un
estadio de ftbol, esconder una ampolleta con un concentrado de
esporas de ntrax es mucho ms fcil que esconder un artefacto
explosivo, aunque quiz desde el punto de vista propagandstico
sea ms espectacular una explosin. Los efectos de una infeccin
de ntrax se empezaran a notar algunos das despus, lo que
permitira al perpetrador escapar ms fcilmente.
El costo de "devastar" con ntrax un kilmetro cuadrado de
territorio, es aproximadamente de un dlar, y de 2 000 dlares si
se utilizan armas convencionales. Por esta razn hay quien dice
que el armamento biolgico es la "bomba atmica" de los pases
pobres.
Dado el peligro real de una guerra bacteriolgica en la que
seguramente el ntrax sera uno de los elementos importantes en
juego, el gobierno de los Estados Unidos decidi, en diciembre de
1997, vacunar contra el bacilo a 1.4 millones de elementos activos
de su ejrcito.
Por otra parte, una de las grandes desventajas del armamento
biolgico es que su uso puede representar una amenaza para el
propio agresor; por ejemplo, si al rociar al enemigo con un agente
patognico cambia la direccin del viento, resultarn afectadas las
propias tropas. Adems, las regiones atacadas con armas
biolgicas pueden quedar inutilizadas, dada la dificultad de
descontaminarlas eficazmente.
El gobierno de los Estados Unidos ha asignado en el ltimo ao un
presupuesto importante para desarrollar un mecanismo eficiente
que permita prevenir, detectar y combatir ataques con
bioarmamento en su territorio. Mxico, un pas pacifista por
vocacin, debe seguir apoyando, o incluso encabezar, cualquier
iniciativa internacional que detenga la proliferacin del armamento
biolgico. Esto no descarta la conveniencia de tener en nuestro
pas un equipo mdico bien entrenado, que sepa reconocer y
actuar para detener posibles agresiones con armamento biolgico.
Si la cuarta Guerra Mundial se librar con piedras y palos, en la
tercera, estoy seguro, se usarn ampolletas. (11)

8. PREVENCIN
- La vacuna contra el ntrax
La vacuna contra el ntrax protege contra la enfermedad del
ntrax. La vacuna que se usa en Estados Unidos no contiene
clulas de la bacteria B. anthracis y no causa ntrax. La vacuna
contra el ntrax fue autorizada originalmente en 1970 y se volvi a
autorizar en 2008.
Segn pruebas limitadas pero slidas, la vacuna protege contra el
ntrax cutneo (de la piel) y el ntrax inhalado.

- Quines deben vacunarse contra el ntrax y
cundo?
La vacuna contra el ntrax se recomienda para ciertas personas de
18 a 65 aos de edad que podran estar expuestas a grandes
cantidades de la bacteria B. anthracis en el trabajo, incluyendo:
Ciertas personas que trabajan en laboratorios o en remediacin
Ciertas personas que manejan animales o productos de animales
Cierto personal militar, segn lo determine el Departamento de
Defensa
Estas personas requieren 5 dosis de la vacuna (en el msculo): la
primera dosis cuando se identifica un posible riesgo de exposicin
y las 4 dosis restantes a las 4 semanas y a los 6, 12 y 18 meses
despus de la primera dosis.
Se recomiendan dosis anuales de refuerzo para mantener la
proteccin.
Si no se aplica una dosis en la fecha en que se debe aplicar, no es
necesario volver a empezar la serie. Reanude la serie tan pronto
sea prctico.
La vacuna contra el ntrax tambin se recomienda para personas
no vacunadas que estuvieron expuestas al ntrax en ciertas
situaciones. A estas personas se les deben aplicar 3 dosis de la
vacuna (debajo de la piel). La primera dosis se debe aplicar lo
antes posible despus de la exposicin y la 2 y 3 dosis 2 y 4
semanas despus de la primera.
Las personas que tuvieron una reaccin alrgica seria a una
dosis anterior de la vacuna contra el ntrax no se deben poner otra
dosis.
Las personas que tengan una alergia grave a algn componente
de la vacuna no deben ponerse una dosis. Diga a su doctor si
usted es gravemente alrgico a algo, incluyendo al ltex.
Si tuvo alguna vez el sndrome de Guillain Barr (GBS), es
posible que su profesional de la salud le recomiende que no se
ponga la vacuna contra el ntrax.
Si tiene una enfermedad moderada o grave, es posible que su
profesional de la salud le pida que espere hasta recuperase para
vacunarse. Por lo general las personas levemente enfermas
pueden ser vacunadas.
La vacunacin podra ser recomendada para las mujeres
embarazadas que estuvieron expuestas al ntrax y que estn en
riesgo de contraer la enfermedad inhalada. Las madres que
amamantan pueden ser vacunadas contra el ntrax sin peligro.

- Cules son los riesgos de la vacuna contra
el ntrax?
Las vacunas, como cualquier medicamento, pueden causar
problemas serios, como reacciones alrgicas graves.
El ntrax es una enfermedad muy seria y el riesgo de que la
vacuna cause un dao serio es sumamente bajo.
Problemas leves
Reacciones en el brazo en el lugar donde se aplic la vacuna:
- Sensibilidad al tacto (aproximadamente 1 persona de cada 2)
- Enrojecimiento (aproximadamente 1 de cada 7 hombres y 1 de
cada 3 mujeres)
- Picazn (aproximadamente 1 de cada 50 hombres y 1 de cada 20
mujeres)
- Bulto (aproximadamente 1 de cada 60 hombres y 1 de cada 16
mujeres)
- Moretn (aproximadamente 1 de cada 25 hombres y 1 de cada
22 mujeres)
Dolores musculares o limitacin temporal del movimiento del
brazo (aproximadamente 1 de cada 14 hombres y 1 de cada 10
mujeres).
Dolor de cabeza (aproximadamente 1 de cada 25 hombres y 1 de
cada 12 mujeres).
Cansancio (aproximadamente 1 de cada 15 hombres y 1 de cada
8 mujeres).
Problemas graves
Reaccin alrgica seria (ocurre muy rara vez, menos de una en
100,000 dosis).
Como con cualquier vacuna, se han informado otros problemas
graves, pero ellos no parecen ocurrir con mayor frecuencia entre
los vacunados contra el ntrax que entre las personas no
vacunadas.
No hay pruebas de que la vacuna contra el ntrax cause
problemas de salud a largo plazo.
Comits independientes formados por civiles no hallaron que la
vacuna contra el ntrax sea un factor en las enfermedades
inexplicadas de algunos veteranos de la Guerra del Golfo. (12)

DEBEMOS TENER EN CUENTA:

Es difcil de decir si ha estado expuesto. El ntrax es incoloro y no
tiene olor ni sabor. Un caso lleva al miedo de que otros, en el
mismo entorno, se hayan podido tropezar con las esporas. Pida
ayuda mdica si sospecha que ha entrado en contacto con ntrax.
Los antibiticos pueden ser capaces de prevenir la infeccin
seguida de la exposicin. Para prevenir el ntrax, existe
una vacuna . Requiere mltiples inyecciones y slo es
parcialmente efectiva. No se recomienda la aplicacin de la vacuna
al pblico en general. Se administra rutinariamente al personal
militar.
Las estrategias para prevenir la exposicin al ntrax incluyen:

Evite el contacto con animales o productos de animales

infectados.

No toque el lquido drenado de una herida de ntrax.

Maneje las piezas de correo sospechoso apropiadamente:

No abra piezas de correo de una fuente desconocida.

No agite los paquetes.

No huela o pruebe los contenidos.

Baje el paquete e inmediatamente lave sus manos con agua

tibia y jabn.

Llame a la autoridad judicial local. (7)