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ALLEGATO n. 1 AL REGOLAMENTO CIAK SI GUIDA a. s. 2011-2012 QUINTA EDIZIONE


PRE ISCRIZIONE 5 EDIZIONE

ciaksiguida

Compilare a video o in stampatello con colore nero e restituire entro il 30 novembre 2011 a: Polizia Locale di Milano - Scuola di Formazione via Boeri 7 20142 Milano

fax 0277275063/4 o indirizzo posta elettronica: pl.scuolaeducazionestradale@comune.milano.it

(Se non si riesce ad effettuare la pre-iscrizione entro i termini richiesti, contattare lindirizzo mail:
susanna.toffetti@comune.milano.it, specificando la propria richiesta)

DATI SCUOLA

Primaria

Secondaria 1grado

Secondaria 2grado

Altro (specificare)

Nome Istituto (per esteso)


Indirizzo
Citt

Provincia

Telefono

Fax

E-mail

Cap

Sito web
E-mail MIUR

Dirigente Scolastico

E-mail

Insegnante di riferimento:
E-mail

Telefono

Fax

Classe/Gruppo

Liscrizione sar formalizzata solo al ricevimento della scheda di iscrizione compilata in tutte le sue parti e reperibile sui siti

www.comune.milano.it - www.istruzione.it - www.fedic.it

Data,

Nome e Cognome,
In qualit di:

Info e Contatti:
susanna.toffetti@comune.milano.it
marisa.bovolenta@comune.milano.it

tel. 02/77270623 - 02/77275061/62


tel. 02/77275060

Informativa Privacy
Ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) si informano i soggetti interessati che il trattamento dei dati personali da
essi forniti in sede di partecipazione al concorso o comunque acquisiti a tal fine effettuato dal Comune di Milano-Polizia Locale, in qualit di titolare del trattamento,
nellambito dei propri compiti istituzionali. Il trattamento dei dati raccolti finalizzato unicamente allespletamento delle attivit connesse al concorso ed avverr a cura
delle persone preposte al procedimento concorsuale (ivi compresa la Commissione Esaminatrice), presso la Polizia Locale del Comune di Milano e presso i partner che
collaborano nelliniziativa, designati responsabili del trattamento ai sensi dellart. 29 del D.Lgs. 196/2003.
Il conferimento dei dati di cui alle allegate liberatorie e alla scheda tecnica dello spot obbligatorio e la loro mancata indicazione pu precludere la partecipazione al
concorso. I dati raccolti non saranno oggetto di comunicazione a terzi, salva la possibilit di ulteriore utilizzo di tutti i materiali inviati per la loro eventuale diffusione, ivi
inclusi i nominativi degli autori e degli attori degli spot, in relazione alle finalit istituzionali del Comune di Milano-Polizia Locale.
Ai soggetti interessati sono riconosciuti i diritti di cui allart. 7 del D.Lgs. 196/2003, rivolgendo la relativa richiesta a Comune di Milano-Polizia Locale.

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ALLEGATO n. 2 AL REGOLAMENTO CIAK SI GUIDA a. s. 2011-2012 QUINTA EDIZIONE


SCHEDA TECNICA DI ISCRIZIONE 5 EDIZIONE

ciaksiguida

Compilare a video o in stampatello con colore nero e restituire entro il 29 febbraio 2012 a: Polizia Locale di Milano - Scuola di Formazione via Boeri 7 20142 Milano

fax 0277275063/4 o indirizzo posta elettronica: pl.scuolaeducazionestradale@comune.milano.it


1.DATI SCUOLA
Primaria

Secondaria 1 grado

Secondaria 2 grado

Altro (Specificare)

Nome Istituto (per esteso)


Indirizzo
Citt

Provincia

Telefono

Fax

Cap

Sito web

E-mail

E-mail MIUR

Dirigente scolastico

E-mail

2. DATI VIDEO
Titolo
Indicare il tema
scelto:

Il percorso da casa a scuola, unavventura


quotidiana

Due ruote e un casco: in ciclomotore


si va sul sicuro

Classe/Gruppo/Studente Singolo :

La strada non una pista:Rispettiamo i


limiti (anche al bar e in discoteca)

Et studenti:
Cast & Credits :
Musica:
Suono :
Montaggio :
Interpreti :

Autore del soggetto :


Regia :
Sceneggiatura :
Riprese :
Scenografia :

Durata

Fotografia

BN COLORE

.AVI

DVD VIDEO:

. MPEG

. MPEG2

.VOB

.MPEG4

Insegnante di riferimento:
E-mail

Telefono

Fax

Soggetto del film (Breve trama)

Obiettivi didattici

Allegati:
Collaborazioni esterne
Sono stati svolti corsi di educazione stradale?

(Specificare)

NO

SI

Come siete venuti a conoscenza del Premio CIAK SI GUIDA?


Nello spot sono contenuti brani musicali o video tratti da altre
opere (se si indicare quali)

SI:

Sono stati assolti i relativi diritti dautore

SI:

Non sono stati assolti i relativi diritti dautore

NO
il/la sottoscritto/a, dichiaro
1.
di aver letto e di accettare integralmente il regolamento di ciak si guida edizione a.s. 2011/12 pubblicato sul sito www.comune.milano.it
2.
di allegare alla presente numero
liberatorie e copyright sottoscritte dagli studenti maggiorenni e/o dai genitori dei minori
Data
Il Dirigente Scolastico
Data
LInsegnante Referente
Note: termine ultimo per la consegna dei filmati 29 febbraio 2012.
Info e Contatti: susanna.toffetti@comune.milano.it tel. 02/77270623 - 02/77275061/62 - marisa.bovolenta@comune.milano.it tel. 02/77275060
Informativa Privacy
Ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) si informano i soggetti interessati che il trattamento dei dati personali da essi forniti in sede di partecipazione
al concorso o comunque acquisiti a tal fine effettuato dal Comune di Milano-Polizia Locale, in qualit di titolare del trattamento, nellambito dei propri compiti istituzionali. Il trattamento dei dati raccolti
finalizzato unicamente allespletamento delle attivit connesse al concorso ed avverr a cura delle persone preposte al procedimento concorsuale (ivi compresa la Commissione Esaminatrice), presso la
Polizia Locale del Comune di Milano e presso i partner che collaborano nelliniziativa, designati responsabili del trattamento ai sensi dellart. 29 del D.Lgs. 196/2003.
Il conferimento dei dati di cui alle allegate liberatorie e alla scheda tecnica dello spot obbligatorio e la loro mancata indicazione pu precludere la partecipazione al concorso. I dati raccolti non saranno
oggetto di comunicazione a terzi, salva la possibilit di ulteriore utilizzo di tutti i materiali inviati per la loro eventuale diffusione, ivi inclusi i nominativi degli autori e degli attori degli spot, in relazione alle
finalit istituzionali del Comune di Milano-Polizia Locale.
Ai soggetti interessati sono riconosciuti i diritti di cui allart. 7 del D.Lgs. 196/2003, rivolgendo la relativa richiesta a Comune di Milano-Polizia Locale.

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ALLEGATO N. 3 AL REGOLAMENTO CIAK SI GUIDA A.S. 2011-2012 QUINTA EDIZIONE

LIBERATORIA E COPYRIGHT
Per la partecipazione a

ciaksiguida quinta edizione a.s. 2011/2012


(da compilare a video o in stampatello)

DICHIARAZIONE
Studente attore/autore maggiorenne Io sottoscritto
nato a
residente a
Genitore dello studente attore/autore minorenne Io sottoscritto
nato a
residente a
nella mia qualit di esercente la patria potest di
(indicare nome e cognome e data di nascita):

il
in via

il
in via

Autorizzo a titolo gratuito il Comune di Milano e i partner che collaborano con lEnte nelliniziativa al libero utilizzo, per fini
divulgativi, culturali, didattici, educativi e formativi e comunque per finalit istituzionali del Comune di Milano-Polizia Locale,
non a scopo di lucro:
1. del filmato partecipante al concorso ciak si guida, ferma restando la citazione degli autori.
A tal proposito dichiaro che:

a)

b)

lopera originale e gli autori cos come indicati nella scheda tecnica dello spot ne detengono i diritti, ovvero
sono stati utilizzati brani musicali/video non coperti da copyright;

(in caso di opera parzialmente non originale)


ho assolto tutti gli obblighi dettati dalla normativa in materia di diritto dautore, acquisendo i relativi diritti
di utilizzazione e diffusione, e sollevo il Comune di Milano e i partner coinvolti nelliniziativa da ogni obbligo
e responsabilit in proposito.

In ogni caso dichiaro

che lo spot non lede i diritti di terzi e non presenta contenuti diffamatori;

di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere.
2.

di ogni immagine fotografica e ripresa video, relativa allevento della premiazione o comunque effettuata
nellambito del concorso.
Autorizzo, in particolare, il Comune di Milano e i partner dellEnte che collaborino alla manifestazione, alla riproduzione,
trascrizione, esecuzione, rappresentazione, comunicazione al pubblico, distribuzione, elaborazione, modificazione del
filmato/immagini fotografiche/riprese video o parti di essi, mediante:

pubblicazioni cartacee su riviste, locandine, ecc.,

pubblicazioni a mezzo siti internet,

messa in onda su TV, TV satellitari, digitali, ecc.;

utilizzo in manifestazioni ed eventi correlati a scopo culturale, divulgativo e didattico.


e per ogni altro uso consentito dalla legge, senza scopo di lucro.
Pertanto, in relazione a quanto sopra dichiaro di non aver nulla a pretendere dal Comune di Milano o da altri Soggetti a
questo collegati, ora e in futuro, ad alcun titolo, per tutti gli usi del filmato partecipante al concorso e comunque del materiale
fotografico e video sopra indicato, ferma restando lindicazione degli autori.
Dichiaro di avere letto e di accettare integralmente il Regolamento del Concorso ciak si guida edizione a.s. 2011-2012.
Luogo, data

_______________ Firma_______________________________________
Firma_______________________________________

Firma per presa datto del dirigente scolastico e dellinsegnante di riferimento


Firma_______________________________________

Firma_______________________________________

Informativa Privacy
Ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs. 196/2003) si informano i soggetti interessati che il trattamento dei dati personali da
essi forniti in sede di partecipazione al concorso o comunque acquisiti a tal fine effettuato dal Comune di Milano-Polizia Locale, in qualit di titolare del trattamento,
nellambito dei propri compiti istituzionali. Il trattamento dei dati raccolti finalizzato unicamente allespletamento delle attivit connesse al concorso ed avverr a cura
delle persone preposte al procedimento concorsuale (ivi compresa la Commissione Esaminatrice), presso la Polizia Locale del Comune di Milano e presso gli Enti che
collaborano alliniziativa, designati responsabili del trattamento ai sensi dellart. 29 del d.lgs. 196/2003.
Il conferimento dei dati di cui alle allegate liberatorie e alla scheda tecnica dello spot obbligatorio e la loro mancata indicazione pu precludere la
partecipazione al concorso. I dati raccolti non saranno oggetto di comunicazione a terzi, salva la possibilit di ulteriore utilizzo di tutti i materiali inviati per la loro
eventuale diffusione, ivi inclusi i nominativi degli autori e degli attori degli spot, in relazione alle finalit istituzionali del Comune di Milano-Polizia Locale.
Ai soggetti interessati sono riconosciuti i diritti di cui allart. 7 del d.lgs. 196/2003, rivolgendo la relativa richiesta a Comune di Milano-Polizia Locale.

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ALLEGATO n. 4 AL REGOLAMENTO CIAK SI GUIDA a. s. 2011-2012 QUINTA EDIZIONE

PRENOTAZIONE ALLEVENTO DI PREMIAZIONE

ciaksiguida VENERDI 30 MARZO 2012


Compilare a video o in stampatello e restituire a Polizia Locale e sicurezza, Scuola di Formazione via g. B. Boeri 7, 20142
Milano
Fax n. 02 77275063/64 o pl.scuolaeducazionestradale@comune.milano.it
DATI SCUOLA PARTECIPANTE
Nome Istituto (per esteso)
Scuola Primaria

Secondaria
1grado

Secondaria
2grado

Altro (Specificare)

Indirizzo
Citt

Provincia

Telefono

CAP

E-mail

Insegnante di Riferimento
Telefono

E-mail

Ho partecipato al film festival:

NO

SI:

Titolo del film:

Chiedo di riservare numero:

posti

Cos suddivisi:
Adulti n.:
Studenti n.:
Di cui portatori di
Handicap

Specificare quanti in carrozzella:

Raggiungeremo il teatro:

A piedi

Indicare se richiesto ausilio viabilistico:

Con pullman

Indicare il numero:

Con mezzi propri

Con mezzi pubblici

Data

Il Dirigente Scolastico

Data

LInsegnante referente

Solo per le scuole che non hanno partecipato al film festival:


Il/la sottoscritto/a, dichiaro
di allegare alla presente numero

liberatorie (allegato 3) sottoscritte sottoscritte dagli studenti maggiorenni e/o dai genitori dei minori

Data

Il Dirigente Scolastico

Data

LInsegnante referente

Info e Contatti: susanna.toffetti@comune.milano.it tel. 02/77270623 - 02/77275061/62 - marisa.bovolenta@comune.milano.it tel.


02/77275060

La segreteria di

ciaksiguida dar conferma dellavvenuta


prenotazione

Informativa Privacy
Ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs. 196/2003) si informano i soggetti interessati che il trattamento dei dati personali da essi forniti in sede di partecipazione
al concorso o comunque acquisiti a tal fine effettuato dal Comune di Milano-Polizia Locale, in qualit di titolare del trattamento, nellambito dei propri compiti istituzionali. Il trattamento dei dati raccolti
finalizzato unicamente allespletamento delle attivit connesse al concorso ed avverr a cura delle persone preposte al procedimento concorsuale (ivi compresa la Commissione Esaminatrice), presso
la Polizia Locale del Comune di Milano e presso i partner che collaborano nelliniziativa, designati responsabili del trattamento ai sensi dellart. 29 del D.Lgs. 196/2003.
Il conferimento dei dati di cui alle allegate liberatorie e alla scheda tecnica dello spot obbligatorio e la loro mancata indicazione pu precludere la partecipazione al concorso. I dati raccolti non saranno
oggetto di comunicazione a terzi, salva la possibilit di ulteriore utilizzo di tutti i materiali inviati per la loro eventuale diffusione, ivi inclusi i nominativi degli autori e degli attori degli spot, in relazione
alle finalit istituzionali del Comune di Milano-Polizia Locale.
Ai soggetti interessati sono riconosciuti i diritti di cui allart. 7 del D.Lgs. 196/2003, rivolgendo la relativa richiesta a Comune di Milano-Polizia Locale.