Anda di halaman 1dari 15

69

LAMPIRAN-LAMPIRAN
70
Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia
di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan
Oleh
Paula Angelina Situmorang
NIM 061101072
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Ingin melakukan penelitian di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi
Medan dengan tujuan untuk mengetahui pengaruh senam otak terhadap
peningkatan daya ingat lansia. Penelitian ini bermanfaat untuk membantu lansia
untuk dapat meningkatkan kemampuannya dalam mengingat.
Pada lansia akan dilakukan senam otak yaitu serangkaian latihan gerak
sederhana yang tidak agresif yang menuntut kesinergisan gerakan anggota tubuh
sebelah kiri dan kanan yang terdiri dari 8 gerakan inti. Senam ini akan dilakukan
dalam waktu 15-30 menit dengan frekuensi 3 kali setiap minggu selama 2 bulan.
Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
skripsi di Fakultas Keperawatan USU Medan. Maka saya mengharapkan
kesediaan Ibu sebagai Pimpinan di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan
untuk memberikan kesempatan bagi saya untuk melakukan penelitian di Panti ini.
Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan dipergunakan untuk pengembangan
ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Partisipasi
71
lansia sebagai responden dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menyetujui
pelaksanan penelitian yang akan dilakukan di Panti Werdha Karya Kasih
Mongonsidi Medan atau menolak pelaksanaan penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun. Jika Ibu menyetujuinya, silahkan Ibu menandatangani formulir
persetujuan ini.
Medan, Januari 2010
Responden
( )
72
Lampiran 2
Lembar Pernyataan Responden
Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul
Pengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia di Panti Werdha
Karya Kasih Mongonsidi Medan. Oleh peneliti, saya diminta untuk mengisi
kuesioner dan menjawab kuesioner penelitian.
Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian,
yaitu judul penelitian, tujuan penelitian, manfaat penelitian serta penelitian ini
tidak menimbulkan resiko bagi individu yang menjadi responden, baik secara fisik
maupun psikis. Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh
peneliti. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh senam otak
terhadap peningkatan daya ingat lansia di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi
Medan.
Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa
adanya sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data responden akan
dirahasiakan dan peneliti akan memusnahkan instrumen penelitian setelah proses
pengumpulan data selesai.
Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, saya sebagai wakil responden bersedia berperan serta sebagai responden
dalam penelitian ini.
Responden
( )
73
Lampiran 4
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
Biaya kertas dan print proposal Rp. 50.000,-
Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,-
Fotocopy perbanyak proposal Rp. 50.000,-
Sidang Proposal Rp. 45.000,-
2. Pengumpulan Data
Izin penelitian Rp. 200.000,-
Transportasi Rp. 200.000,-
Penggandaan Kuesioner Rp. 80.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan
Biaya kertas dan print Rp. 100.000,-
Penjilidan Rp. 150.000,-
Penggandaan laporan penelitian Rp. 50.000,-
4. Biaya tak terduga Rp. 100.000,-
Rp. 1.125.000,-
74
Lampiran 5
KUESIONER DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
1. Nomor responden :
2. Jenis kelamin : Pria Wanita
3. Usia : . Tahun
4. Pendidikan terakhir :
Tidak sekolah
Sekolah Dasar
Sekolah Menengah Pertama
Sekolah Menengah Atas
Perguruan Tinggi
5. Suku bangsa :
6. Penyakit yang diderita:
7. Berapa lama :
8. Pengobatan :
75
Lampiran 6
Kuesioner Mini-Mental State Examination (MMSE)
Instruksi: Tanyakan pertanyaan-pertanyaan yang ada di dalam tabel. Untuk setiap
jawaban yang dijawab dengan benar diberi skor satu poin.
Skor maksimum Skor Responden Pertanyaan
5 Tahun Berapa Sekarang? Musim apa? Tanggal? Hari
apa? Bulan apa?
5 Sedang ada di manakah kita sekarang: Negara? Kota?
Nama tempat? Ruang apa? Lantai berapa?
3 Peneliti menyebutkan tiga buah benda yang tidak
berhubungan, tiap satu benda disebutkan dalam waktu
satu detik. Kemudian peneliti meminta responden
menyebutkan ketiga benda tersebut kembali. Tiap
benda yang dapat disebutkan dengan benar oleh
responden diberikan nilai satu poin. Apabila
responden tidak dapat menyebutkan dengan benar
ketiga benda tersebut, hal ini dapat diulangi sebanyak
enam kali.
Bila responden sudah melewati tahap ini, minta
responden untuk mengingat ketiga kata tersebut
karena akan ditanya kan kembali.
5 Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dari
angka 100. Namun tiap angka yang Anda sebutkan
tersebut harus sudah dikurangi 7.
Alternatif lain: Mengeja kata DUNIA dari belakang.
(A-I-N-U-D)
3 Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi sudah
saya sebutkan pada Anda.
2 Tunjukkan kepada responden dua buah benda,seperti
76
jam tangan dan pensil, lalu minta responden untuk
menyebutkan nama benda tersebut.
1 Coba ulangi frase ini: tidak jika, dan, akan tetapi.
3 Berikan responden selembar kertas, kemudian katakan
Ambil kertas yang ada di depan Anda dengan tangan
kanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan di
lantai.
1 Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa yang
tertulis.
(Instruksi yang tertulis pejamkan mata anda).
1 Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang sesuatu.
(Kalimat ini harus mengandung subjek dan kata kerja
yang masuk akal).
1 Tolong gambarkan kembali gambar ini. (Peneliti
memberikan selembar kertas kosong dan meminta
responden menggambarkan gambar yang dimaksud.
Kesepuluh sisi gambar harus tergambar dan keduanya
saling memotong).
30 TOTAL
77
Lampiran 7
Dummy Table
Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase Pengaruh Senam Otak terhadap
Peningkatan Daya Ingat Lansia d Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan
Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase berdasarkan data Demografi
Responden
(N = orang)
Data Demografi Responden Frekuensi Persentase (%)
Jenis Kelamin
Usia
Mean: ; SD:
Tingkat Pendidikan
Suku bangsa
Penyakit yang Diderita
Tabel Uji paired t-test, orientasi, registrasi, perhatian dan keputusan, recall, dan
bahasa pada lansia yang diberikan senam otak di Panti Werdha Karya Kasih
Mongonsidi Medan dari bulan Januari sampai Februari 2010
Daya Ingat Lansia Skor Persentase (%)
Pre-test
Post-test
78
Lampiran 8
PROSEDUR PANDUAN PELAKSANAAN SENAM OTAK PADA LANSIA
DI PANTI WERDA KARYA KASIH MONGONSIDI MEDAN
1. Lansia dalam keadaan rileks. Musik terdengar mengalun dari audio player.
2. Gerakan I:
Lansia dalam posisi berdiri. Kaki dan tangan digerakkan secara berlawanan,
seperti pada gerakan jalan di tempat, dapat pula dilakukan sambil
menyentuhkan tiap tangan ke lutut yang berlawanan secara bergantian.
Gerakan ini dilakukan selama 1 menit.
3. Gerakan II:
Duduk di lantai. Posisi tangan ke belakang, menumpu ke lantai dengan siku di
tekuk. Angkat kaki sedikit lalu oleng-olengkan pinggul ke kiri dan ke kanan
dengan rileks. Bila tidak dapat melakukan di lantai, dapat dilakukan dengan
menggunakan kursi, dengan cara berpegangan pada sisi-sisi kursi atau lengan-
lengannya untuk menyangga badan sewaktu mengangkat kaki dan bergoyang.
Gerakan ini dilakukan sebanyak 6 kali hitungan.
4. Gerakan III:
Duduk nyaman di kursi, kedua lengan bawah dan dahi diletakkan di atas meja.
Tangan ditempatkan di depan bahu dengan jari-jari menghadap sedikit ke
dalam. Ketika menarik napas, rasakan nafas mengalir ke garis tengah seperti
pancuran energi, mengangkat dahi, kemudian tengkuk, dan terakhir punggung
atas. Diafragma dan dada tetap terbuka dan bahu tetap rileks. Lakukan gerakan
ini sebanyak 6 kali hitungan.
79
5. Gerakan IV:
Dalam keadaan duduk, ketika seolah-olah menguap, tutup mata rapat-rapat
dan pijat pipi setingkat geraham atas dan bawah. Otot yang terasa dekat
geraham atas berperan membuka mulut, sedangkan pada geraham bawah
berperan menutupnya. Ulangi gerakan ini tiga hingga enam kali.
6. Gerakan V:
Duduk nyaman di kursi dan silangkan kaki. Tundukkan badan dengan lengan
ke depan bawah. Buang napas ketika turun dan ambil napas ketika naik.
Ulangi tiga kali. Lakukan dengan posisi kaki berganti-ganti.
7. Gerakan VI:
Duduk di kursi. Sentuhkan dua jari ke belakang telinga, pada lekukan di
belakang telinga sementara tangan satunya lagi menyentuh pusar selama 30
detik, lalu ganti dengan tangan yang satu untuk menyentuh Tombol Imbang
yang lain.
8. Gerakan VII:
Dalam keadaan duduk, ujung jari salah satu tangan menyentuh bawah bibir,
ujung jari lainnya di pinggir atas tulang kemaluan (15 cm di bawah pusar).
Di sentuh selama 30 detik atau 4-6 kali tarikan napas penuh. Lakukan dengan
benapas dengan perlahan dan dalam serta merasakan relaksasinya.
9. Gerakan VIII:
Pada posisi duduk, silangkan kaki kiri di atas kaki kanan, kemudian julurkan
tangan ke depan, lalu silangkan pergelangan tangan kiri ke atas tangan kanan,
kemudian kedua tangan saling menggenggam dan meletakkannya di dada.
80
Pejamkan mata dan bernapas dalam dan rileks selama 1 menit, dan saat
menarik napas, lidah ditempelkan ke langit-langit mulut dan lepaskan saat
mengembuskan napas. Berikutnya, buka silangan kaki, dan ujung jari kedua
tangan saling bersentuhan secara halus di dada atau di pangkuan, sambil
mengambil napas dalam 1 menit lagi.
81
Lampiran 9
Gambar Gerakan Senam Otak
1. Gerakan Silang 2. Olengan Pinggul
3. Pengisi Energi 4.Menguap Berenergi
82
5. Luncuran Gravitasi 6. Tombol Imbang
7. Tombol Bumi 8. Kait Relaks
83
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Paula Angelina Situmorang
Tempat Tanggal Lahir : Medan 26 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Rotan Raya No. 62 Perumnas Simalingkar
Medan 20353
Riwayat Pendidikan :
1. TK Parulian 5 Medan (1993 1994)
2. SD Parulian 5 Medan (1994 2000)
3. SLTP Swasta Katolik Budi Murni 2 Medan (2000 2003)
4. SMA Swasta Dharma Pancasila Medan (2003 2006)
5. Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (2006 2010)