Anda di halaman 1dari 115

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. Zainal Abidin, Sp.THT Bandung, September 2013

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT Bandung, September 2013

Curiculum Vitae

Nama Tempat/Tgl lahir

: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:

  • 1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

  • 2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

  • 3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang

  • 4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :

  • 1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang

  • 2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012

PENDIDIKAN:

  • 1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran

  • 2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA :

Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008 Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005 Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992 Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

11 April 2011

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin

dan terlindungi. Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di

rumah sakit oleh direktur Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Susunan Organisasi & Keanggotaan

Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit

Susunan organisasi komite medik :

  • a. Ketua

  • b. Sekretaris

  • c. Subkomite

Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku

Komite medik terbagi dalam sub komite :

  • a. Subkomite kredensial

  • b. Subkomite mutu profesi

  • c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

KETUA KOMITE MEDIK

Struktur Organisasi Komite Medik KETUA KOMITE MEDIK SEKRETARIS SEKETARIAT SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS SUB
SEKRETARIS SEKETARIAT
SEKRETARIS
SEKETARIAT
Struktur Organisasi Komite Medik KETUA KOMITE MEDIK SEKRETARIS SEKETARIAT SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS SUB

SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN MEDIS

SUB KOMITE

KREDENSIAL

SUB KOMITE

ETIK DAN DISIPLIN

Tugas dan Fungsi

Komite

medik

mempunyai

tugas

meningkatkan

profesionalisme

staf

medis

yang bekerja di rumah sakit dengan cara :

  • a. Melakukan kredensial

  • b. Memelihara mutu profesi staf medis

  • c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis

Wewenang Komite Medik :

  • a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

  • b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)

  • c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)

  • d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

  • e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

  • f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan

  • g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)

  • h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan

Komite medik berhak memperoleh insentif

Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial Meningkatkan Mutu Pelayanan Medik Menjaga Etik & Disiplin
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :

Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.

  • 2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium.

  • 3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.

  • 4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan

klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL

Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan

kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan

medis. Dua alasan utama :

Perkembangan ilmu kedokteran Kesehatan seseorang

Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter

spesialis dapat saja berbeda dengan

koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.

Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis.

Menyusun instrumen

Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis.

Pedoman penilaian kompentensi klinis

Formulir yang diperlukan

Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis.

Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi

kognitif, afektif, psikomotor. Kompetensi fisik

Kompetensi mental

Perilaku etis

Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS

Instrumen

Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis

Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umum

Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan

mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah

disediakan komite medik dilengkapi bahan- bahan pendukung.

Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medik

Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau

panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.

Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.

Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.

Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial.

Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan

Kewenangan klinis di tambah

Kewenangan klinis di kurangi

Kewenangan klinis di bekukan

Kewenangan klinis di ubah

Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan

klinis

berakhir

bila

surat

penugasan klinis habis masa berlakunya atau

dicabut oleh direktur.

 

Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

Dengan

dibekukan

atau

diakhirinya

penugasan klinis seorang staf medis

(clinical

appointment)

tidak

berwenang

lagi

melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

PEDOMAN TENTANG

MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang

mempunyai keahlian dalam bidang yang akan

dievaluasi.

Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus

berdasarkan pada lingkup kompetensi atau

sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialis

Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan

Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak

Seorang yang mempunyai pandangan

wawasan luas terhadap keilmuan sebagai

hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi.

Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan

harus melalui proses penapisan oleh Rumah

Sakit tersebut.

Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut.

Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat

dibutuhkan perannya, komite medik dapat

membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTAR MITRA BESTARI

NO.

NAMA

SPESIALISASI

TANDA TANGAN

PEDOMAN

TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi

kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai

seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.

Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat

pengesahan persetujuan kesepakatan dari

semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS DOKTER DIRUT DIRUT KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK KREDENSIAL KREDENSIAL

FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

DOKTER SPESIALIS DOKTER DIRUT DIRUT KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK KREDENSIAL KREDENSIAL KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK DIRUT
DOKTER SPESIALIS
DOKTER
DIRUT
DIRUT
KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK
KREDENSIAL
KREDENSIAL
KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK
DIRUT
PENUGASAN KLINIK
DIRUT

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor

: ..........

/

...

/

/

/ 20

...........

Perihal

: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran

: 1 Berkas

 

Kepada Yth :

 

Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Keterangan :

...................

Pemohon,

(

.................................

)

* Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN LULUSAN

:

:

TAHUN LULUS

:

     

Permohonan

 

No

Rincian Kewenangan klinis

 

Kemampuan Klinis

 

1

2

3

4

1

Typhoid fever

       

2

Gastritis

       

3

Essential hypertension

       

4

Secondary hypertension

       

5

Pulmonary hypertension

       

6

Infeksi Saluran napas atas

       

7

Gastro enteritis

       

8

Asma ringan

       

9

Infeksi saluran kencing ringan

       
 
  • 10 Pharingitis

       
 
  • 11 Rhinitis

       
 
  • 12 Tonsilitis

       
 
  • 13 Food Alergi

       
 
  • 14 Acut Bronchitis

       
 
  • 15 Malaria

       
 
  • 16 Dysentry bacilli

       
 
  • 17 Cholera

       
 
  • 18 Pertussis

       
 
  • 19 Influenza

       
 
  • 20 Morbilli

       
 
  • 21 Mumps

       

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan klinis

Permohonan Keterampilan Klinis

1

2

3

4

1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

       
 

Penanganan sesak nafas ringan

       

2

sampai berat (tanpa ventilator)

 

Penanganan awal

kegawat

       

3

daruratan pada jantung

4

Penanganan Pasien dengan Syok

       

5

Menjahit luka ringan sampai sedang

       
 

Pemasangan tampon hidung bagian

       

6

anterior

 

Partus normal dengan posisi kepala

       

7

sudah dipintu vagina

8

Penanganan awal luka bakar

       

9

Penanganan kejang

       
 

Penanganan keracunan dan gigitan

       

10

binatang

11

Penanganan awal trauma kepala

       
 

Penanganan awal fraktur terbuka

       

12

dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER

:

 
Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2 3
4

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :

  • a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.

  • b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.

  • c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.

  • d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.

  • e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

Pemohon

..................

....................................... Ketua Sub Komite Kredensial

...........................................

Anggota :

  • 1. ...................................................

  • 2. ...................................................

Nomor

: ..........

/

...

/

/

/ 20

...........

Perihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

Lampiran

: 1 Berkas

 

Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat.

Dengan hormat. Mengenai permohonan

Dr................................................,

sebagai dokter

yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami

mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.......................................

Anggota :

1.

..................................................

2.

...................................................

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

.

....................................... Ketua Sub Komite Kredensial

Nomor

: … / KM- RSMK / …./ 20….

Perihal

: permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter

dapat diberikan surat penugasan klinis dan

sebagai Staf

Medis di

............................ rincian kewenangan klinis (terlampir) Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

terima kasih.

...................... Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/DIRUT/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor :

Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut.

sesuai dengan rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka

akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit .............

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

     

Disetujui

 

Kemampuan

No

Rincian kewenangan klinis

 

Klinis

1

2

3

4

1

Typhoid fever

     

4

2

Gastritis

     

4

3

Essential hypertension

     

4

4

Secondary hypertension

   

3

 

5

Pulmonary hypertension

1

     

6

Infeksi Saluran napas atas.

     

4

7

Gastro enteritis

     

4

8

Asma ringan

     

4

9

Infeksi saluran kencing ringan

     

4

10

Pharingitis

     

4

11

Rhinitis

     

4

12

Tonsilitis

     

4

13

Food Alergi

     

4

14

Acut Bronchitis

     

4

15

Malaria

     

4

16

Dysentry bacilli

     

4

17

Cholera

     

4

18

Pertussis

     

4

19

Influenza

     

4

20

Morbilli

     

4

21

Mumps

     

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

     

Disetujui

 

Keterampilan

No

Rincian Kewewnangan Klinis

 

Klinis

 

1

2

3

4

1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

     

4

 

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa

     

4

2

ventilator)

3

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

     

4

4

Penanganan Pasien dengan Syok

     

4

5

Menjahit luka ringan sampai sedang

     

4

6

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

     

4

 

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu

     

4

7

vagina

8

Penanganan awal luka bakar

     

4

9

Penanganan kejang

     

4

10

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

     

4

11

Penanganan awal trauma kepala

     

4

12

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

     

4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/DIRUT/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

drg. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.

sebagai staf

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor :

Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah

Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan penugasan Klinis pada drg. Kewenangan Klinis tersebut.

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. …………………………… sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............. ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Drg .........................

   

Disetujui Kemampuan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

2

3

4

1

Pengobatan gingivitis / stomalitis

   

3

 

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

 

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

 

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis

No

1

2

3

4

1

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

     

4

2

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

     

4

3

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

     

4

4

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

     

4

5

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

     

4

6

Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

     

4

7

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

     

4

8

Perbaikan gigi tiruan yang patah

     

4

9

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

     

4

10

Pembersihan karang gigi / scaling

     

4

11

Aplikasi fluor pada gigi anak

     

4

12

Perawatan gigi sulung dengan karies email

     

4

13

Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

     

4

14

Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

     

4

15

Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

     

4

16

Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

     

4

17

Perawatan resesi ginggira

     

4

18

Perawatan Periodontitis / ulkus

 

2

   

19

Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

     

4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Nomor

: … / .....

/

…./ 20….

Perihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter spesialis

Lampiran

: 1 Berkas

 

Kepada Yth :

 

Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

(

............................

)

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN :

TAHUN LULUS:

Permohonan Disetujui Kemampuan klinis Kemampuan Klinis No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4 1 2
Permohonan
Disetujui
Kemampuan klinis
Kemampuan Klinis
No
Rincian kewenangan klinis
1
2 3
4
1 2
3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan Keterampilan Klinis Disetujui Keterampilan klinis No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2
Permohonan
Keterampilan Klinis
Disetujui
Keterampilan klinis
No
Rincian Kewenangan Klinis
1
2 3
4
1 2
3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon

....................................... Ketua Sub Komite Kredensial

..................

................................................

Anggota :

1.

...................................................

2.

..................................................

Nomor

: ..........

/

....

/

/

/ 20

...........

Perihal

: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan

klinis

dokter spesialis sebagai staf medis

Lampiran

: 1 Berkas

 

Kepada Yth,

 

Ketua Komite Medik

  • Di Tempat.

Dengan hormat. Mengenai permohonan

Dr................................................,

sebagai dokter

spesialis..............................

yang mengajukan permohonan surat

penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis

  • di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan

kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka

dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :

  • 1. .........................................................................................................

  • 2. .........................................................................................................

  • 3. .........................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Anggota :

  • 1. ...................................................

  • 2. ...................................................

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

........................................ Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Nomor

: … /

/ …./ 20….

Perihal

: Permohonan surat Penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter Spesialis ....................................

.......................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di

ucapkan terima kasih.

.......................... Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

 

...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

..............................

   

Disetujui Kemampuan Klinis

 

No

 

Rincian Kewenangan Klinis

 
  • 1 2

3

4

1

Mastoiditis Khronika

   

3

 

2

Tumor Hidung

 

2

   

3

Tonsilitis

   

3

 

4

Tumor Laring

 

2

   

5

Ca Naso Pharing

 

2

   

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

 

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

 

Tingkat Kemampuan 2

: Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

 

Tingkat Kemampuan 4

: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

 
   

Disetujui Keterampilan Klinis

 

No

 

Rincian Kewenangan Klinis

 
  • 1 2

3

4

1

 

Benda Asing dibagian THT

     

4

2

 

Perichondritis

     

4

3

 

Otitis Eksterna

     

4

4

 

Otitis Media

     

4

5

 

Cerumen

     

4

6

 

Keloid Telinga

     

4

7

 

Abses Septum Nasi

     

4

8

 

Sinusitis

     

4

9

 

Polyp Nasi

     

4

 
  • 10 Epistaksis

       

4

 
  • 11 Rhinitis

       

4

 
  • 12 Pharingitis

       

4

 
  • 13 Peritonsiler Abses

       

4

 
  • 14 Laringitis

       

4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

PENYAKIT DALAM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

.................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr.

..........................

   

Disetujui Kemampuan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

2

3

4

1

Interpretasi EKG

     

4

2

Kardioversi

     

4

3

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

     

4

4

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

     

4

5

Pengelolaan penyakit pulmonologi

     

4

6

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

     

4

7

Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi

     

4

8

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

     

4

9

Pengelolaan penyakit rematologi

     

4

10

Pengelolaan penyakit hematology onkologi

     

4

11

Pengelolaan Penyakit Geriatri

     

4

12

Pengelolaan intoksikasi

     

4

13

Pengelolaan syok sepsis

     

4

14

Pengelolaan syok kardiogenik

     

4

15

Pengelolaan syok hipervolemik

     

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2

: Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4

: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

     

Disetujui

 

Keterampilan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

2

3

4

1

Punksi Sumsum tulang

     

4

2

Punksi Pleura

     

4

3

Punksi Ascites

     

4

4

Pemasangan CVP

     

4

5

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

 

2

   

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

.................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr.

..........................

   

Disetujui Kemampuan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

2

3

4

1

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

     

4

2

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

     

4

3

Pengelolaan penyakit pulmonologi

     

4

4

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

     

4

5

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

     

4

6

Pengelolaan penyakit hemato onkologi

     

4

7

Pengelolaan penyakit rematologi

     

4

8

Pengelolaan Penyakit Geriatri

     

4

9

Pengelolaan syok septik

     

4

10

Pengelolaan syok kardiogenik

     

4

11

Pengelolaan syok hipovolemik

     

4

12

Pengelolaan intoksikasi

     

4

13

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

     

4

14

Interpretasi EKG

     

4

15

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

     

4

16

Pengelolaan pasien di ICU

     

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

     

Disetujui

 

Keterampilan

 

Klinis

 

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

2

3

4

1

Pungsi Asites

     

4

2

Resusitasi jantung paru

     

4

3

Pemasangan CVP

1

     

4

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

 

2

   

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

.................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Dr.

..........................

No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampuan Klinis

1

2

3

4

 

RONGEN

       

1

THORAX AP/LAT/OBLIQ

     

4

2

SCHEDEL AP/LAT

     

4

3

SCHULLER & STENVER

     

4

4

WATERS

     

4

5

TMJTMJT

     

4

6

CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL

     

4

7

CLAVICULA

     

4

8

SHOULDER AP/LAT

     

4

9

HUMERUS AP/LAT

     

4

10

ELBOW JOINT AP/LAT

     

4

11

ANTHEBRAHII AP/LAT

     

4

12

WRIST JOINT AP/LAT

     

4

13

MANUS AP/LAT

     

4

14

THORACOLUMBAL AP/LAT

     

4

15

LUMBOSACRAL AP/LAT

     

4

16

BNO POLOS

     

4

17

ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD)

     

4

18

PELPIS AP/LAT

     

4

19

HIP JOINT AP/LAT

     

4

20

FEMUR AP/LAT

     

4

21

GENU AP/LAT

     

4

22

CRURIS AP/LAT

     

4

23

ANKLE JOINT AP/LAT

     

4

24

PEDIS AP/LAT

     

4

 

USG

       

25

KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)

     

4

26

CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

     

4

27

MAMMAE

     

4

28

HEPAR

     

4

29

GALL BLADDER

     

4

30

PANCREAS

     

4

31

LIEN

     

4

No

 

Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis

 

1

2

3

4

 

USG

       

32

ILIACAL

     

4

33

REN

     

4

34

URETER

     

4

35

VESICA URINARIA

     

4

36

PROSTAT

     

4

37

APPENDIX

     

4

38

COLON / MASSA INTRA ABDOMEN

     

4

39

TESTIS / SCROTUM

     

4

40

HERNIA INGUINAL / FEMORAL

     

4

41

UTERUS

     

4

42

AGNEXA

     

4

43

KEHAMILAN

     

4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

 

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

 

Tingkat Kemampuan 2

: Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

 

Tingkat Kemampuan 4

: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

 

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis

 

1

2

3

4

 

PROSEDUR

       

1

BNO IVP

     

2

COLON IN LOOP

     

3

CYSTOGRAFI

     

4

URETROCYSTOGRAFI

     

5

FISTULOGRAFI

     

6

MAAG DUODENUM

     

7

ESOFAGOGRAFI

     

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS

ANESTESIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO.

.................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI

Dr.

..........................

   

Disetujui Keterampilan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

2

3

4

1

Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

     

2

Menunjang fungsi vital tubuh

     

3

Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

     

4

Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

     

5

Mengatasi nyeri akut

     

6

Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

     

7

Memberikan bantuan terapi pernafasan

     

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

PATOLOGI KLINIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :

/

/SK/

/2012

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:

 
  • 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat

Keputusan penugasan klinis an. Dr.

sebagai staf medis

  • 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT

:

 
  • 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

  • 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit

(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

:

Pertama

:

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Kewenangan Klinis tersebut

sesuai dengan Rincian

Kedua

:

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

 

sebagai dokter Spesialis

di rumah sakit dengan Rincian

..................... Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

 

Ditetapkan di

: .....................

Pada tanggal

: ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK NO. Dr.
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
NO.
Dr.
......................
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3 4
Bidang Medis
1
Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,
4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2
Menganalisis
dan
menginterpretasikan
hasil
4
pemeriksaan lab patologi klinik
3
Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4
4
Memberikan pelayanan konsultasi
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
Bidang Teknik
1
Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium
4
2
Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
3
dan spesimen
3
Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
4