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www. a b p b r a s i l . o r g . b r PSIQUIATRIA HOJE

Problema de sade pblica
relacionado a doenas mentais em
90% dos casos. Articulistas discutem
como esclarecer sua preveno
Suicdio
debates
Ano 2 . N1 . Jan/Fev de 2010
Publicao destinada exclusivamente a mdicos associados da ABP
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debates
PSIQUIATRIA HOJE
debate hoje | 3
Editorial
Rogrio Wolf Aguiar
Editor
Opinio
Debates
O
Projeto de Lei sobre o Ato Mdico continua sendo debatido, nesta edi-
o do Psiquiatria Hoje Debates, por dois associados da ABP membros
do Departamento de tica e Psiquiatria Legal, Elias Abdalla e Miguel
Chalub. So colegas com ampla experincia na rea e que abordam esta
questo a partir de distores que so divulgadas na grande imprensa,
procurando jogar a opinio pblica e os demais prossionais da sade contra os
mdicos, em nosso caso, os psiquiatras. O PL voltou ao Senado, sua origem, e deve
ser novamente aprovado, particularmente o que foi modicado pela Cmara.
percebido que a mobilizao das entidades mdicas se tornou muito mais forte
no ltimo ano, especialmente nas semanas que antecederam sua aprovao na C-
mara. Parece que houve uma percepo do esgotamento do discurso que procurava
bloquear sua aprovao. O projeto foi modicado, e cou muito mais claro que no
invade o espao conquistado por prosso alguma, o que dispensvel de armar,
pois uma lei no anula as outras. As demais prosses da sade esto com suas
leis aprovadas, restando a medicina. Todas contm os chamados atos privativos
de suas prosses, o que no pode ser modicado por uma lei que trata de outra
prosso. Na medida em que no aprovada uma lei que regulamente o exerccio
da medicina, este campo ca aparentemente vago. Torna-se um espao vulnervel
para que seja invadido progressivamente. Esta situao evidentemente no pode
continuar. A abrangncia da rea de atuao de cada prosso pode ser bem deli-
mitada, favorecendo o trabalho multiprossional, inter e transdisciplinar. Enquanto
no houver isto, no se pode falar verdadeiramente de uma ao multiprossional,
pois o espao legal tratado de maneira desigual, de um lado leis e de outro um
espao que parece vago.
A mobilizao para a aprovao do Projeto de Lei do Ato Mdico deve continuar e
redobrar os esforos para alcanar sua aprovao o mais breve possvel.
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Os artigos assinados no reetem necessariamente a opinio da revista
Diretoria Executiva:
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Joo Alberto Carvalho
Vice-presidente
Luiz Alberto Hetem
1 Secretrio
Paulo Roberto Zimmermann
2 Secretria
Rosa Garcia
1 Tesoureiro
Joo Carlos Dias
2 Tesoureiro
Hlio Lauar
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Suicdio
ndice
O Brasil tem uma mdia de 24 suicdios ocialmente registrados por
dia. Cerca de 90% dos casos so relacionados a doenas mentais sem
tratamento adequado, o que indica uma possibilidade de preveno. Na
matria principal desta edio, articulistas convidados pela revista Psi-
quiatria Hoje Debates discutem importantes abordagens relacionadas
ao tema. Dados sobre suicdio no Brasil e no mundo so complementados
com informaes sobre sua relao com o consumo de lcool e drogas,
alm de estratgias de preveno.
PG.10
Fernando Lejderman
Artigo [Poltica de Sade mental]
Psiquiatra gacho aborda situao de
doentes mentais no sistema prisional e
moradores de rua. Texto discute aborda-
gem e tratamento oferecido pg.48
Elias Abdalla-Filho
Miguel Chalub
Artigo [Ato Mdico]
Especialistas defendem projeto que regu-
lamenta a prtica da medicina. pg.06
Paulo Belmonte de Abreu
Renato Marchetti
Debate [antipsicticos]
Professores da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul abordam eccia, tole-
rabilidade e efetividade de medicamentos
tpicos e atpicos. pg.23
Ana Ceclia Marques
Comentrio [PEC-ABP]
Coordenadora do Departamento de
Dependncia Qumica da ABP apresenta
informaes sobre aulas do Programa de
Educao Continuada. pg.45
Ano 2 . N1 . Janeiro/Fevereiro de 2010
Capa [debate!]
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N
o incio, uma ideia. Depois, um projeto. Hoje, uma realidade.
Sim, apesar de ainda ser ocialmente apenas um projeto, o ato
mdico j foi socialmente legitimado pelo amplo processo de
conscientizao e mobilizao pessoal realizado pela categoria
mdica e hoje tem diversas representaes, dentre elas: segu-
rana para a sociedade, na medida em que esta passa a ser assistida por
prossionais adequada e especicamente preparados para interveno de
natureza mdica; reconhecimento e delineamento do terreno da Medicina e,
consequentemente, sua valorizao; e uma clareza igualmente importante
dos procedimentos que no so privativos dos mdicos.
Desnecessrio fazer aqui toda a exposio do que constitui o projeto de Lei
7703/06 diante de toda sua divulgao. Todo o processo do ato mdico, j
parcialmente aprovado, avana brava e brilhantemente, superando os obstcu-
los que surgem em seu caminho, rumo sua justa e necessria ocializao.
O argumento equivocado e circulado por diferentes vias de comunicao de
que este projeto impediria o direito da populao ao livre acesso aos pros-
O Mdico e o
Aprendiz de
Feiticeiro
Artigo
Ato Mdico
debate hoje | 7
sionais de sade indefensvel, considerando-se
o baixo grau de conhecimento e de informao da
grande maioria da populao, que no a permite
discernir, entre os prossionais de sade, qual o
mais indicado para atender sua demanda. Essa
mesma populao, quando em necessidade de
prossionais na esfera da medicina em situaes
especcas, precisa distinguir o mdico do apren-
diz de feiticeiro.
Esta expresso passa a mensagem de uma pessoa
que, possuidora de uma viso apenas supercial
de alguma matria, sente-se capaz de pratic-la
com maestria. importante ter em mente que
esse aprendiz no tem satisfatria conscincia de
sua limitao. Em outras palavras, quanto menos
sabe, mais acredita que sabe e, consequentemen-
te, acredita na legitimidade de suas aes. As-
sim, essa expresso metafrica pode ser aplicada
a todos os prossionais que, embora no sendo
mdicos, acreditam ter o necessrio conhecimen-
to para praticar alguns atos dessa categoria pro-
ssional, comportando-se como mdicos fossem.
Especicamente na esfera psiquitrica, um exem-
plo paradigmtico, que j foi foco de calorosas
discusses, a argumentao, por parte de muitos
psiclogos, de sua competncia para prescrio
de remdios psicotrpicos. No se discute aqui
a imensurvel importncia dessa classe prossio-
nal, mas nesse aspecto, eles estariam convictos
de poder realizar um ato (mdico), provavelmente
decorrente de uma noo muito supercial do que
seja medicar uma pessoa. Estudar farmacologia
uma condio necessria, mas insuciente para
tal competncia.
De forma semelhante, os psiquiatras que j traba-
lharam em enfermarias ou servios de emergncia
provavelmente tiveram a oportunidade de observar
algum auxiliar de enfermagem, que tem competn-
cia e a prtica de ministrar medicamentos prescri-
tos pelo mdico, ao se deparar com um paciente
apresentando um quadro visto por ele anterior-
mente (agitao psicomotora, por exemplo) che-
gar at a perguntar ao psiquiatra se pode aplicar
uma injeo de um remdio conhecido por ele. Faz
isso com a melhor das intenes, acreditando estar
apenas agilizando o servio, sobretudo em momen-
tos de maior demanda dos pacientes.
Ocorreu com o tema uma distoro que deve ser
esclarecida de maneira denitiva. No se trata de
ampliao do poder mdico. A lei do ato mdico
no diz nada alm do que histrica e cultural-
mente j faz parte das atribuies dos mdicos,
j milenares. O aparecimento das novas prosses
de sade - inteiramente necessrias em face da
enorme complexidade que os problemas dessa na-
tureza assumiram a partir do sculo XIX, mas em
particular no sculo XX com contnua ampliao
no atual - zeram que algumas reas ou proce-
dimentos cassem superpostas com a prtica da
medicina. Esta superposio no benca para
o paciente, pois o confunde, traz desinformao
e, por vezes, atritos entre os prossionais.
A perfeita delimitao do ato mdico com inteiro
respeito s atribuies dos outros prossionais de
sade visa corrigir tal malefcio para aqueles que
sofrem e necessitam de atendimento. O mdico
no quer ter poder que no lhe compete. Equi-
pe multiprossional no signica todos fazem
tudo, o que uma total negao do avano da
cincia e o aperfeioamento da tecnologia, bem
como da identidade de cada prossional. Cada um
faz o que lhe compete, legal, cientca e tecnica-
mente, e todos buscam um consenso e um enten-
dimento em prol do bem-estar do paciente. este
apenas o sentido do ato mdico.
Elias Abdalla-Filho
Miguel Chalub
CAL - Central de Atendimento Lundbeck
Ligue: 0800-2824445
Lundbeck Brasil Ltda.
Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100
www.lundbeck.com.br
Lexapro um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Ao persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Informaes para prescrio no interior desta edio.

Explore a dose mxima antes de trocar ou associar outra droga

Apresentaes: gotas de 20 mg/ml (frasco com 15 ml), 10 mg com 14 e 28 comprimidos e 20 mg com 14 e 28 comprimidos
Contra-indicao: hipersensibilidade ao escitalopram
Interaes medicamentosas: no administrar Lexapro em combinao a IMAOs

1- 2- Lexapro - Bula do produto Fleck MA et al. Diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.
(2)

No busque apenas os sintomas

Trate a
sndr me
Depresso
Ansiedade
Dose nica diria 10-20 mg/dia
com ou sem alimentos
Agora indicado tambm para o tratamento do TOC
(1)
(1)
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oxalato de escitalopram
oxalato de escitalopram
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descontinuao podem ocorrer com a interrupo abrupta do tratamento.
Reaes adversas inerentes classe teraputica dos ISRS:
hipotenso postural.
hiponatremia, secreo inapropriada de ADH.
viso anormal. nusea, vmito, boca seca,
diarria, anorexia. insnia, tonturas, fadiga, sonolncia,
sinusite, reaes anafilticas. testes anormais da
funo heptica. artralgia, mialgia.
convulses, tremores, distrbios motores, sndrome
serotoninrgica. alucinaes, mania, confuso,
agitao, ansiedade, despersonalizao, ataques de pnico, diminuio do
apetite, nervosismo. reteno urinria.
galactorreia, disfunes sexuais,
incluindo problemas de ejaculao, anorgasmia.
cutneo, equimose, prurido, angioedema, sudorese.
relacionadas classe teraputica dos ISRS. Possvel surgimento de acatisia e
ansiedade paradoxal, ocorrncia de convulses, mania e hiponatremia. Possvel
alterao do controle glicmicos em casos de diabetes. Cautela em casos de
eletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou at mesmo a
descontinuao do tratamento devem ser considerados. Pacientes
em tratamento com devem ser monitorados no incio do
tratamento devido possibilidade de tentativa de suicdio, principalmente se o
paciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se j os
apresentou. seguir a orientao do mdico no caso de
pacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentos
conhecidos por afetar a funo de plaquetas e em pacientes com conhecida
tendncia a sangramentos.
o escitalopram no afeta a funo intelectual nem o desempenho
psicomotor. Porm, o paciente deve ser orientado quanto a um possvel risco
de uma interferncia na sua capacidade de dirigir automveis e de operar
mquinas. no potencializa os efeitos do lcool. Apesar
de no haver interao, recomenda-se no ingerir lcool durante o tratamento
com . no usar
durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado
cuidadosamente o risco-benefcio do uso deste medicamento, pois no h
dados clnicos disponveis sobre a exposio durante a gravidez. neste caso, no
interromper abruptamente.Adescontinuao dever ser gradual. Mulheres em
fase de amamentao no devemser tratadas comescitalopram. Emsituaes
onde no for possvel retirar o medicamento devido gravidade do quadro
clnico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializados
especficos para recm nascidos.
aumento da incidncia de reaes adversas e/ou alterao das concentraes
plsmticas do escitalopram podem ocorrer na administrao concomitante
com algumas drogas, sendo necessrio um ajuste de dose. Desta forma,
recomenda-se cautela no uso do com: ltio ou triptofano, erva de
So Joo ( ), drogas que afetama funo plaquetria (ex.:
antipsicticos atpicos e fenotiazidas, antidepressivos tricclicos, aspirina,
AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina,
fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pela
CYP2D6 (antiarrtmicos, neurolpticos), desipramina, metoprolol. Estudos de
interao farmacocintica com o citalopram racmico no demonstraram
quaisquer interaes clinicamente importantes na farmacocintica da
carbamazepina (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4),
teoflina (substrato da CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9),
levomepromazina, ltio e digoxina. No entanto, poder existir o risco de uma
interao farmacodinmica com a carbamazepina e varfarina. no
administrar emcombinao comIMAOs. Iniciar o uso do somente
aps 14 dias da suspenso do tratamento com um IMAO irreversvel e pelo
menos um dia aps a suspenso do tratamento com uma IMAO reversvel
(RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no mnimo 7 dias aps a
suspenso do tratamento com . h relatos de ingesto
de at 190 mg do escitalopram e sintomas graves no foram notificados. Em
casos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias areas,
assegurar uma adequada oxigenao e ventilao. No existe um antdoto
especfico. O tratamento sintomtico.
comprimidos: local fresco, temperatura mxima de 30C. Gotas:
local fresco, temperatura mxima de 30C. Aps aberto, somente poder ser
consumido por 8 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado na
embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto.
comprimidos 10 e 20 mg: cartuchos de cartolina
contendo 1 ou 2 cartelas com 14 comprimidos cada; Gotas 20
mg/ml apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco conta-
gotas de vidrombar de 15ml.
Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S Copenhague, Dinamarca.
Importado e Distribudo por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:
0800-282-4445
Distrbios
cardiovasculares: Distrbios do metabolismo e
nutrio: Distrbios oculares:
Distrbios gastrintestinais:
Distrbios em geral:
Distrbios hepato-biliares :
Distrbios musculo-esquelticos:
Distrbios neurolgicos:
Distrbios psiquitricos:
Distrbios renais e urinrios:
Distrbios do aparelho reprodutor:
Distrbios da pele:
ADVERTNCIAS
Suicdio:
LEXAPRO
Sangramentos:
Efeitos na capacidade de dirigir ou operar
mquinas:
LEXAPRO
LEXAPRO Uso durante a gravidez e a lactao: LEXAPRO
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
LEXAPRO
IMAO:
LEXAPRO
LEXAPRO Superdose:
Armazenagem: LEXAPRO
LEXAPRO
Apresentao: LEXAPRO
LEXAPRO
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DA RECEITA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO
DEVERSERCONSULTADO.
Reg. MS n. 1.0475.0044.004-4 n. 1.0475.0044.005-2
n. 1.0475.0044.006-0 n. 1.0475.0044.007-9 n. 1.0475.0044.012-5
n. 1.0475.0044.016-8
rash
Hypericumperforatum
LEXAPRO (Oxalato de escitalopram) USO ADULTO - VIA ORAL
COMPOSIO: comprimido de LEXAPRO
LEXAPRO Gotas 20 mg/ml
INDICAES:
CONTRA-INDICAES:
MODO DE USO:
LEXAPRO
LEXAPRO
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS -
FARMACODINMICA.
FARMACOCINTICA
POSOLOGIA - Tratamento
da depresso:
Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia:
Tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada:
Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia
social):
Transtorno obsessivo compulsivo:
Pacientes idosos (>65
anos de idade):
Crianas e
adolescentes (<18 anos): LEXAPRO
Funo renal reduzida:
Funo heptica reduzida:
Metabolizadores
pobres da CYP2C19:
LEXAPRO
Reaes adversas:
cada contm 12,77 mg e 25,54
mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg ou 20 mg de
escitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina,
slica coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio,
hipromelose, macrogol 400 e dixido de titnio. Cada 1 ml (20 gotas) de
contm 25,55 mg de oxalato de escitalopram,
equivalente a 20 mg de escitaloprambase (1 mg/gota). Excipientes: galato de
propila, cido ctrico, hidrxido de sdio e gua. Este produto tambmcontm
pequenas quantidades de lcool, menos que 100 mg por dose (cada gota
contm4,7 mg de lcool etlico). indicado para o tratamento
e prevenode recada ou recorrncia da depresso, transtornodopnicocom
ou semagorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de
ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
este medicamento contra-indicado em crianas.
Tambm contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade
a qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com
pimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo a
selegilina em doses acima de 10 mg/dia, contra-indicado.
engolir os comprimidos comgua, semmastig-los. gotas poder
ser diludo em gua, suco de laranja ou suco de ma.
comprimidos ou gotas devemser administrados por via oral, uma nica vez ao
dia, com ou sem alimentos.
o escitalopram um inibidor
seletivo da recaptao de serotonina (ISRS). .
quase completa e independe da ingesto de alimentos (T mdio de 4
horas aps dosagemmltipla). A biodisponibilidade absoluta do escitalopram
emtorno de 80%. o volume de distribuio aparente cerca de
12 a 26 L/Kg, aps administrao oral. A ligao s protenas plasmticas
menor que 80% para o escitalopram e seus principais metablitos.
o escitalopram metabolizado no fgado em derivados
ativos. A biotransformao do escitalopram no metablito desmetilado
mediada pelas enzimas CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. a meia-vida
de eliminao aps doses mltiplas de cerca de 30 h, e o
plasmtico oral de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metablitos
tm uma meia-vida consideravelmente mais longa. Assume-se que o
escitalopram e seus principais metablitos so eliminados tanto pela via
heptica como pela renal, sendo a maior parte da dose excretada como
metablitos na urina. A farmacocintica linear.
dose usual 10 a 20 mg/dia. Aps o desaparecimento dos
sintomas durante o tratamento inicial necessrio o estabelecimento de um
perodo de manuteno, comdurao de vrios meses, para a consolidao da
resposta.
dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento, antes de se
aumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal. Dose
mxima de 20 mg/dia. O tratamento de longa durao.
dose inicial de 10 mg/dia. Pode ser
aumentada at 20 mg/dia, aps 1 semana do incio do tratamento.
Recomenda-se um tratamento pelo perodo de 3 meses para a consolidao
da resposta. Otratamento de respondedores por umperodo de 6 meses pode
ser utilizado para a preveno de recadas e dever ser considerado uma opo
para alguns pacientes.
dose de 5a 20mg/dia. Iniciar com10mg/dia; dependendo da resposta
individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar at 20 mg/dia. Para o
alvio dos sintomas geralmente so necessrias de 2 a 4 semanas de
tratamento. Tratar por um mnimo de 3 meses para a consolidao da
resposta. Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve ser
considerado para a preveno de recada.
dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por um
perodo mnimo que assegure a ausncia de sintomas.
considerar um tratamento inicial com metade da dose
normalmente recomendada e uma dose mxima mais baixa.
no usar para tratar crianas ou
adolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clnica seja
clara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo mdico quanto ao
aparecimento de sintomas suicidas. no necessrio
ajuste da dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No
existem dados em pacientes com a funo renal gravemente reduzida
(clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.
recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia
durante as 2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta
individual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia.
para os pacientes que so sabidamente metabolizadores
pobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia
durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta
individual, aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuao: ao interromper
o tratamento com o , reduzir gradualmente a dose durante um
perodo de 1 ou 2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao.
Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrio usual. No dobrar
a dose. mais freqentes durante a primeira ou segunda
semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuao do
tratamento: sonolncia, tonturas, bocejos, diarria, constipao intestinal,
suor aumentado, cansao, febre, insnia, alterao no paladar. Sintomas de
Mecanismo de ao:
Absoro:
Distribuio:
Biotransformao:
Eliminao:
clearance
max
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Debate
matria de capa
do suicdio
Preveno
S
uicdio. Mais que uma questo losca
ou religiosa, este um problema de sa-
de pblica que, segundo a OMS, res-
ponsvel por 24 mortes dirias no Brasil
e trs mil no mundo todo, alm de 60 mil
tentativas. A terceira causa de mortes entre jovens
entre 15 e 35 anos preocupa os prossionais que
trabalham no atendimento a problemas de sade
mental, relacionados a 90% dos casos.
Apesar da relevncia e da incidncia, levantamen-
tos da OMS indicam que o problema negligen-
ciado. Ao contrrio de outras causas externas de
bito, como acidentes de trnsito e homicdios,
o nmero de casos cresceu 60% nos ltimos 45
anos. Leia a seguir as consideraes feitas por
quatro especialistas convidados pela revista Psi-
quiatria Hoje Debates.
Com a palavra:
Jos Manuel
Bertolote
Professor do Departamento
de Neurologia, Psicologia e
Psiquiatria da Faculdade de
Medicina de Botucatu (Unesp).
Neury
Botega
Professor Titular do Departamento
de Psicologia Mdica e Psiquiatria
da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de
Campinas. Coordenador da
Comisso de Preveno de
Suicdio da ABP.
Luiz Alberto
Hetem
Vice-presidente da ABP.
Membro de banca de exame
de mestrado e de doutorado
da Universidade de So Paulo
e professor da ps-graduao
da Universidade de So Paulo.
Marco Antnio
Bessa
Mestre em Filosoa UFsCar.
Doutor em Psiquiatria
Unifesp. Presidente da
Sociedade Paranaense de
Psiquiatria. Membro da
Coordenao do Programa de
Educao Continuada da ABP
Articulistas convidados
pela revista Psiquiatria
Hoje Debates apresentam
informaes e discutem
abordagens para combater
questo de sade pblica
que preocupa a Organizao
Mundial de Sade e est
diretamente relacionada
sade mental
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debate hoje | 11
COMPORTAMENTO
SUICIDA EM NMEROS
A cada dia, 24 pessoas suicidam-se
Em termos de nmero de bitos, o Brasil gu-
ra entre os dez pases que registram os maiores
nmeros absolutos de suicdios. Foram 8639 sui-
cdios ocialmente registrados em 2006, o que
representa, em mdia, 24 mortes por dia. Do total
de suicdios, 79,3% foram de homens, o que d
uma razo de 3,8:1 entre homens e mulheres.
A mortalidade proporcional corresponde ao per-
centual, do total de bitos, devido a suicdio.
Atinge 0,9% no Brasil como um todo. Entre pes-
soas que tm entre 15 e 29 anos de idade, o
suicdio responde por 3% do total de mortes e
se encontra entre as trs principais causas de
morte. Em Roraima e no Amap a mortalidade
proporcional por suicdio chega a ser trs vezes
maior que a mdia nacional (2,7% e 2,1%), pro-
vavelmente devido ao elevado nmero de suic-
dio na populao indgena.
O coeciente de mortalidade por suicdio fornece
o nmero de suicdios para cada 100.000 habi-
Neury Botega
tantes, ao longo de um ano. No Brasil, o coe-
ciente mdio para o trinio 2005-2007 foi de 5,1
(8,3 em homens; 2,1 em mulheres). Esse ndice
pode ser considerado baixo, quando comparado
aos de outros pases, conforme visualiza-se na
gura abaixo.
Um coeciente nacional de mortalidade por sui-
cdio esconde importantes variaes regionais.
Em um artigo recente sobre a epidemiologia do
suicdio no Brasil (Lovisi et al., 2009), vemos
que a Regio Sul teve coeciente mdio de 9,9
suicdios para cada 100 mil habitantes, no tri-
nio 2004-2006 (13,2 em homens; 3 em mu-
lheres). No Centro-Oeste, no mesmo perodo, o
coeciente mdio foi de 7,4 (9,1 em homens;
2,8 em mulheres). Nas regies com menores coe-
cientes de mortalidade por suicdio, Norte (4,3)
e Nordeste (4,6) algumas capitais notabilizam-
se por ndices que destoam da mdia regional:
Boa Vista (9,30, Macap (8,7) e Fortaleza (7,3).
Em certas cidades, bem como em alguns grupos
populacionais (como por exemplo, o de jovens em
grandes cidades, o de indgenas do Centro-Oeste
e do Norte, e entre lavradores do interior do Rio
Grande do Sul) os coecientes aproximam-se dos
de pases do leste europeu e da Escandinvia.
Se considerarmos, por exemplo, dentre os muni-
COEFICIENTES DE SUICDIO POR 100 000 HABITANTES
> 16
8-16
<8
sem dados
WHO, 2000
12 | debate hoje
cpios com populao igual ou maior do que 50 mil habitantes, os que apresentam as maiores taxas
de suicdio, metade de municpios gachos. Aparecem, tambm, municpios do Cear, Estado que na
Regio Nordeste tem os maiores ndices de suicdio.
20 MAIORES COEFICIENTES DE SUICDIO EM CIDADES COM PELO MENOS
50 MIL HABITANTES (MDIA DO TRINIO 2005 2007)
CIDADE ESTADO POPULAO
EM 2006
COEFICIENTE DE
SUICDIO
Venncio Aires RS 67.373 26,2
Lajeado RS 67.556 19,4
Caic RN 61.705 15,8
Santa Rosa RS 69.988 15,7
Vacaria RS 62.263 15,7
Boa Viagem CE 52.072 15,5
Gaspar SC 54.395 15,2
Itana MG 84.602 15,2
Dourados MS 186.357 15,1
Guaxup MG 52.526 15,0
So Borja RS 67.788 14,6
Canguu RS 52.245 14,5
Uruguaiana RS 136.365 14,3
Tiangu CE 68.466 14,2
Passo Fundo RS 188.303 13,9
Santa Cruz do Sul RS 119.804 13,9
Tailndia PA 53.753 13,8
Sapiranga RS 78.994 13,8
Curvelo MG 73.791 13,5
Russas CE 65.268 13,5
Fonte: SVS, Ministrio da Sade, 2009
Dados esto subestimados
Os dados sobre mortalidade por suicdio derivam
do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM)
do Ministrio da Sade, disponveis na internet.
Certamente esto subestimados. O IBGE, ao com-
parar suas projees demogrcas com o total
de bitos registrados nos cartrios brasileiros,
estima que 15,6% dos bitos no foram registra-
dos (sub-registro). Em relao s estatsticas do
Ministrio da Sade, o IBGE calcula que 13,7%
dos bitos ocorridos em hospitais, no mesmo ano,
podem no ter sido noticados (subnoticao).
Alm disso, no caso de mortes por causas exter-
nas, frequente o atestado de bito trazer a na-
tureza da leso que levou morte, sem se referir
Debate
matria de capa
debate hoje | 13
circunstncia que a ocasionou. esse o motivo
pelo qual se registram, em nosso pas, nessa cate-
goria, em torno de 10% de bitos por causas ex-
ternas de tipo ignorado. Fica-se sem saber se as
mortes foram por homicdio, suicdio ou acidente.
A m de elucidar esse ponto, um estudo avaliou
amostra de 320 bitos ocorridos por causas exter-
nas. Em busca de informaes, os pesquisadores
visitaram Institutos de Medicina Legal, Delega-
cias de Polcia e domiclios dos falecidos. Como
resultado, vericou-se que o nmero real de suic-
dios era quatro, e no dois, como previamente re-
gistrado. Dito de outra forma, o real era o dobro.
No caso, as informaes estavam disponveis,
mas no haviam sido transcritas nas declaraes
de bito (Mello Jorge et al., 2002). Esse tipo de
problema compromete a correo dos dados do
Sistema de Informao de Mortalidade.
Os coecientes de suicdio
aumentaram 29,5%
As taxas de mortalidade por suicdio permaneceram
estveis entre 1980 e 1994, com mdia de 4,5 mortes
por 100 mil habitantes. No trinio 1995-1997 essas
taxas aumentaram para um nvel mdio de 5,4, per-
manecendo estveis at 2006. Isso representa um
acrscimo de 29,5% no coeciente de mortalidade
por suicdio entre 1980 e 2006 (Lovisi et al., 2009).
Os coecientes de mortalidade por suicdio tm
aumentado em nosso pas, notadamente no sexo
masculino, entre 20 e 59 anos, segundo o estudo
acima citado (veja gura abaixo).
As taxas de mortalidade por suicdio aumenta-
ram em municpios com at 50 mil habitantes,
chegando a ultrapassar os valores obtidos em
municpios mais populosos. Os municpios com
mais de 100 mil habitantes apresentaram re-
duo na taxa de mortalidade por suicdio no
perodo de 1996 a 2000, voltando a apresentar
acrscimo em 2001 e tendendo estabilidade
entre 2002 e 2005 (Brasil, 2008).
Tentativas de suicdio
Estima-se que as tentativas de suicdio superem
o nmero de suicdios em pelo menos dez vezes.
No h, entretanto, em nenhum pas, um regis-
tro de abrangncia nacional de casos de tenta-
tiva de suicdio.
8 -
7 -
6 -
5 -
4 -
3 -
2 -
1 -
0 -
1980-1982 1983-1985 1986-1988 1989-1991 1992-1994 1995-1997
1998-2000
2001-2003 2004-2006
Homem 4,7 5,1 4,9 5,2 5,8 6,9 6,8 7,2 7,3
Mulher 1,9 1,8 1,7 1,6 1,6 1,8 1,6 1,8 1,9
Total 4,4 4,5 4,3 4,5 4,8 5,4 5,1 5,5 5,7
Suiddio 1000.000 habitantes - Fonte: Lovisi et al., 2009

14 | debate hoje
O que temos, em termos de Brasil, deriva de um
estudo realizado sob o auspcio da Organizao
Mundial da Sade, na rea urbana do municpio
de Campinas. Nesse estudo, a partir de listagens
de domiclios feitas pelo IBGE, 515 pessoas foram
sorteadas e entrevistadas face-a-face por pesqui-
sadores da Unicamp. Apurou-se que, ao longo da
vida, 17,1% das pessoas pensaram seriamente
em por m vida, 4.8% chegaram a elaborar um
plano para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram
o suicdio. De cada trs pessoas que tentaram o
suicdio, apenas uma foi, logo depois, atendida
em um pronto-socorro (Botega et al., 2005). Es-
ses dados conformam uma espcie de iceberg no
qual uma pequena proporo do chamado com-
portamento suicida chega a nosso conhecimento.
ram divididos aleatoriamente em dois grupos: um
grupo recebeu tratamento usual (geralmente
alta do pronto-socorro sem encaminhamento a
servio de sade mental); e outro grupo recebeu
uma interveno breve, que incluiu entrevista
motivacional e telefonemas peridicos, segundo
o esquema abaixo.
Um total de 1867 casos de tentativas de suicdio
foram avaliados e aleatorizados nos dois grupos.
Ao nal de 18 meses, a interveno breve re-
duziu em dez vezes o nmero de suicdios, em
relao ao grupo que recebeu o tratamento
usual (Fleischmann et al., 2008). No Brasil, o
projeto recebeu apoio nanceiro da OMS e da
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de
So Paulo (FAPESP).
Alm do projeto SUPRE-MISS, outros realizados
por nosso grupo de pesquisa, na Unicamp com
indivduos com epilepsia (Stefanello et al., 2009),
com adolescentes grvidas (Freitas et al.) - forta-
lecem a ideia de que na preveno de um evento
to traumtico e relativamente raro, como o
suicdio, preciso eleger quais as subpopulaes
de maior risco que, consequentemente, devero
ser alvo de estratgias direcionadas para a pre-
veno do suicdio.
Debate
matria de capa
De cada 100 habitantes
COMPORTAMENTO SUICIDA
AO LONGO DA VIDA
pensamento
plano
tentativa
Atendidas em
Pronto-Socorro
Botega et al., 2005
17
5
3
1
A assistncia prestada a pessoas que tentaram o
suicdio uma estratgia fundamental na preven-
o do suicdio, pois essas constituem um grupo
de maior risco para o suicdio (Botega e Garcia,
2004). Nessa linha de preveno, o Estudo Mul-
ticntrico de Interveno no Comportamento
Suicida (SUPRE-MISS) da Organizao Mundial
da Sade (OMS), realizado em dez pases (Bra-
sil, China, Ir, ndia, Sri-Lanka, Estnia, frica
do Sul, Vietnam, Sucia e Austrlia), realizou um
ensaio teraputico com pessoas que tentaram o
suicdio. Nessa estratgia, indivduos atendidos
em pronto-socorros por tentativa de suicdio fo-
SUPRE-MISS: FLUXOGRAMA DO ESTUDO
DE INTERVENO BREVE
Tentativas de Suicdio
HC Unicamp
Tratamento
usual
Interveno
breve
desfechos 18 m 18 m
Entrevista
Motivacional
Telefonemas
ou
Visitas
domiciliares
1 s
2 s
4 s
7 s
11 s
4 m
6 m
12 m
debate hoje | 15
Referncias
Botega NJ, Garcia LSL (2004). Brazil: the need
for violence (including suicide) prevention. World
Psychiatry 3(3):157-158.
Botega NJ, Barros MBA, Oliveira HB, Dalgalar-
rondo P, Marin-Len L (2005). Suicidal Behavior
in the community: prevalence and factors asso-
ciated to suicidal ideation: Revista Brasileira de
Psiquiatria 27(1):45-53.
Freitas GV, Cais CF, Stefanello S, Botega NJ
(2008). Psychosocial conditions and suicidal
behavior in pregnant teenagers : a case-control
study in Brazil. European Child and Adolescente
Psychiatry 17(6):336-342.
Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia
E (2009). Anlise epidemiolgica do suicdio no
Brasil entre 1980 e 2006. Revista Brasileira de
Psiquiatria 31(Suplemento):86-93
Mello Jorge, MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R (2002).
O sistema de informaes sobre mortalidade: pro-
blemas e propostas para o seu enfrentamento. II
- Mortes por causas externas. Revista Brasileira de
Epidemiologia 5(2):212-213.
Brasil Ministrio da Sade (2008). Sade Brasil
2007: uma anlise da situao de sade.
Stefanello S, Marn-Lon L, Fernandes PT, Min
LL, Botega NJ. Suicidal thoughts in epilepsy: A
community-based study in Brazil. Epilepsy Behav.
2010 (no prelo)
O SUICIDIO NO MUNDO
Apesar de o suicdio ser (felizmente) um even-
to de ocorrncia rara em nosso meio, no mbito
mundial, atingiu recentemente propores tais
que j considerado pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) como uma das prioridades globais
de Sade Pblica. O nmero de vida perdidas por
suicdio anualmente beira os 900.000 (bem docu-
mentados), porm, se considerarmos toda a gama
dos comportamentos suicidas, deveramos acres-
centar ainda cerca de 9 a 35 milhes (estimados)
de casos anuais de tentativas de suicdio.
Entretanto, esses casos de suicdio e de tenta-
tivas de suicdio no se distribuem de maneira
uniforme atravs dos diversos pases e de suas
diversas regies. Quando nos referimos taxa
de mortalidade por suicdio (que reete a ocor-
rncia de casos por 100.000 habitantes), ao
invs de seu nmero absoluto, numa perspec-
tiva global observamos as taxas mais elevadas,
em geral, nos pases hoje independentes, que
anteriormente faziam parte da Cortina de Fer-
ro (taxas acima de 35 por 100.000: Bielorrsia,
Casaquisto, Hungria, Letnia, Litunia, Rssia,
Ucrnia), ao passo que as taxas mais baixas so
registradas em pases islmicos (taxas inferiores
a 2,5 por 100.000: Arbia Saudita, Bahrein, Egi-
to, Emirados rabes Unidos, Ir, Jordnia, Kuai-
te, Sria) seguidos de pases da Amrica Latina
(taxas entre 2,5 e 15 por 100.000).
Inmeros fatores j foram identicados como pre-
disponentes e precipitantes dos comportamentos
suicidas, entre os quais, constituio gentica,
fatores demogrcos (particularmente idade,
sexo e situao conjugal), fatores culturais, fa-
tores nosolgicos (particularmente doenas men-
tais e fsicas crnicas, incurveis e causadoras de
grande sofrimento), fatores psicolgicos (perdas
afetivas ou materiais, reais ou simblicas), fato-
res sociais e ambientais (por exemplo, isolamento
social, condies de vida extremamente adversas,
e importantes perdas materiais).
O conhecimento aprofundado dos mecanismos
de atuao desses diversos fatores, seja isolada-
mente, seja atravs de suas complexas interaes,
ademais de sua relevncia em termos absolutos
de seu valor para a suicidologia, adquire sua
plena importncia para a concepo, planica-
o e implementao de intervenes ecazes e
efetivas para a preveno dos comportamentos
suicidas, sem perder de vista sua especicidades
Jos Manoel Bertolote
16 | debate hoje
socioculturais, ao mesmo tempo em que se crista-
lizam experincias de valor preventivo universal.
Em decorrncia da interao desses fatores, ob-
servam-se importantes variaes da distribuio
das taxas de suicdio em termos de idade e de
sexo. Salvo rarssimas excees (por exemplo,
Nova Zelndia), as taxas de suicdio aumentam
progressivamente com a idade, para ambos sexos.
Em termos globais, as taxas de suicdio na faixa
etria acima de 65 anos so 2 a 3 vezes maiores
do que abaixo de 25 anos. Contudo, na maioria
dos pases altamente industrializados observa-se
atualmente o pico das taxas de suicdio nas ida-
des compreendidas entre 45 e 60 anos, principal-
mente entre os homens.
Deve-se assinalar, entretanto, que nos ltimos
50 anos vem ocorrendo um ntido deslocamento
o pico das taxas de suicdio para faixas etrias
mais jovens. At 1950, 60% dos suicdios eram
observados em pessoas com mais de 45 anos, ao
passo que em 2000 apenas 45% ocorriam nessa
mesma faixa etria. Esta mudana adquire maior
importncia se considerarmos o aumento progres-
sivo da expectativa de vida, que resulta num pre-
domnio crescente da populao idosa. Como no
se observa um aumento divergente das taxas de
suicdio nestas distintas faixas etrias, o resulta-
do observado deve ser atribudo ao fato de que
as taxas de suicdio dos jovens est aumentando
numa velocidade superior dos idosos.
De maneira geral, as taxas de suicdio dos homens
predomina sobre as das mulheres numa proporo
de 3,5 a 5 por 1, sendo as mais importantes dife-
renas registradas em pases industrializados e as
menores, em pases de baixa renda.
Outra importante diferena observada atravs do
mundo diz respeito ao mtodo empregado para
e cometer o suicdio. Embora no Brasil a maioria
dos suicidas utilizem preferencialmente o enfor-
camento, numa escala planetria, a maioria dos
suicdios, para ambos sexos, consumada atravs
da ingesto de produtos txicos, particularmente
defensivos agrcolas (pesticidas e herbicidas). De
Debate
matria de capa
modo geral, o envenenamento uniformemente
empregado preferencialmente por mulheres, ao
passo que em muitos pases os homens recorrem
mais a armas de fogo (por exemplo, Austrlia, Es-
tados Unidos da Amrica e Sua). Certos mtodos
apresentam uma grande especicidade cultural,
como o atirar-se de lugares altos, em Hong Kong,
atear-se fogo, na ndia (particularmente mulhe-
res) e intoxicar-se com gases de escapamento de
motores a exploso, na Inglaterra e na Austrlia.
Trs outros fatores contribuem para o quadro
extremamente diverso das caractersticas dos
comportamentos suicidas de um pas a outro. Um
deles, intrnseco prpria essncia dos compor-
tamentos suicidas, diz respeito ao papel de certos
transtornos mentais como fatores predisponentes
e desencadeantes desses comportamentos. De-
presso, alcoolismo, esquizofrenia so os trans-
tornos mentais mais frequentemente associados
aos comportamentos suicidas: tomados em con-
junto, estes quatro transtornos tm sido observa-
dos em mais de 80% de todos os casos de suicdio
nos quais foi feita uma avaliao diagnstica da
pessoa falecida. Como a distribuio desses trans-
tornos no uniforme atravs do planeta, isso
acaba contribuindo para a diversa ocorrncia de
suicdios de parte a otra.
O segundo fator, este extrnseco ao fenmeno dos
comportamentos suicidas, relativo eccia da
capacidade e prontido de resposta dos distintos
sistemas de sade. Um mesmo comportamento
que atente contra a prpria vida, muitas vezes
pode ter um desfecho fatal ou no dependente da
presteza com que os cuidados mdicos de urgn-
cia so prestados. Quando o sistema altamente
eciente, podemos ter um desfecho no-fatal,
que ser registrado, no mximo, como tentativa
de suicdio. Quando o sistema no o , em casos
semelhantes o desfecho resultante poder ser um
bito, que engrossar as estatsticas de mortali-
dade especca autoiningida.
O terceiro fator est relacionado aos fatores de pro-
teo contra os comportamentos de autodestrui-
o. Campo ainda relativamente pouco estudado,
debate hoje | 17
alguns destes fatores parecem atuar a longussimo
prazo (uma vez que se estabelecem, ou no, na
mais tenra infncia) ao passo que outros tm uma
inuncia muito mais prxima do evento autodes-
truidor (como as redes de apoio social). Em qual-
quer dos casos, os fatores de proteo esto pro-
fundamente enraizados na cultura e na estrutura
de cada grupo social, e, de sua atuao s poderia
resultar uma diversidade geogrca, exatamente o
que se observa numa anlise dos comportamentos
suicidas desde uma perspectiva in internacional.
Referncias
www.who.int/mental_health/prevention/suicide/
suicideprevention/en/index.html.
Bertolote JM, Fleischmann A (2009). A global
perspective on the magnitude of suicide. In: Was-
serman D e Wasserrman C (Eds.): Oxford Textbook
of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford:
Oxford University Press.
PREVENO DO SUICDIO
Aes institucionais
O suicdio, pela freqncia com que ocorre, muito
maior do que se imagina, um problema de sade
pblica. Sua preveno, em princpio, tem a ver
com a identicao precoce e o correto encami-
nhamento de casos de transtornos mentais cuja
complicao mais grave o risco de suicdio.
Os transtornos mentais mais comumente associa-
dos ao suicdio so depresso, transtorno bipolar
e abuso de lcool e de outras drogas. A esqui-
zofrenia e certas caractersticas de personalidade
tambm so importantes fatores de risco. A situ-
ao ainda mais grave quando h comorbidade
destas condies, por exemplo, depresso e alco-
olismo, ou ainda depresso, ansiedade e agitao
psicomotora associados.
Fatores sociais inerentes vida contempornea,
relacionados violncia e falta de expectativa
de vida, sem dvida contribuem para o aumento
da incidncia do suicdio.
Entretanto, apesar do envolvimento de questes
socioculturais, genticas, psicodinmicas, los-
co-existenciais e ambientais, na quase totalidade
dos suicdios um transtorno mental encontra-se
presente, o que denota a possibilidade de preven-
o, caso haja tratamento da causa. Essa seria
mais uma razo dentre tantas outras, talvez a mais
dramtica, para que de fato seja criada uma Rede
de Ateno Integral em Sade Mental que efetiva-
mente atenda as necessidades dos pacientes com
transtornos mentais em todos os nveis de assis-
tncia, como preconizado, j dito e repetido, pela
Associao Brasileira de Psiquiatria.
Estima-se que as tentativas de suicdio superem
o nmero de suicdios em pelo menos dez vezes.
No h, entretanto, registro de abrangncia na-
cional de casos de tentativa de suicdio. A assis-
tncia prestada a pessoas que tentaram o suicdio
uma estratgia fundamental na preveno do
suicdio, pois elas constituem um grupo de maior
risco para o suicdio.
Idealmente, aps a ocorrncia a pessoa deve ser
encaminhada sem demora para atendimento es-
pecializado, quer seja a partir do pronto socorro,
nos casos em que foi necessrio lanar mo deste
recurso, ou quando se tem notcia do acontecido,
mesmo que no haja maiores conseqncias. um
erro pressupor que tentativas de suicdio seriam
apenas uma maneira de se chamar ateno.
At muito recentemente, pouco se fez em termos
institucionais com vistas preveno do suic-
dio. O Plano Nacional de Preveno do Suicdio
do Ministrio da Sade, cujas diretrizes foram pu-
blicadas em uma portaria de agosto/2006, pouco
avanou na prtica. Seus principais objetivos so
desenvolver estratgias de promoo de qualida-
de de vida e de preveno de danos; promover a
educao permanente dos prossionais de sade
Luiz Alberto Hetem
18 | debate hoje
de acordo com os princpios da integralidade e
da humanizao e informar a sociedade de que
o suicdio um problema de sade pblica e que
pode ser prevenido. Por ocasio da publicao
da referida portaria, o Ministrio da Sade lanou
um manual de preveno de suicdio destinado
a equipes de sade mental e uma bibliograa
comentada sobre comportamento suicida. Outra
publicao, destinada ao treinamento de equipes
da rede bsica de sade em preveno do suicdio
j est pronta, mas ainda no foi impressa.
Em virtude desta carncia de aes efetivas e pela
importncia do tema, a Associao Brasileira de
Psiquiatria, por intermdio de sua Comisso de
preveno do suicdio e do Programa ABP Comu-
nidade, visa divulgar informaes isentas e atua-
lizadas sobre o tema, sobre os transtornos men-
tais mais comuns e seu tratamento, em linguagem
acessvel, de modo a sensibilizar as pessoas, di-
minuir o estigma e facilitar a busca por auxlio
mdico especializado sempre que houver suspeita
de risco de suicdio.
Com esse objetivo em mente, durante o XVII Con-
gresso Brasileiro de Psiquiatria, em novembro de
2009, deagrou uma campanha de preveno ao
suicdio. Na ocasio foi distribudo material edu-
cativo para a populao, veiculado um lme na TV
e tambm ocialmente lanado um manual para
a imprensa com orientaes sobre a abordagem
do assunto. Os prximos passos so a publicao
de um boletim com informaes mais detalhadas
sobre o tema, a ser distribudo para todos os as-
sociados, e um programa de conferncias/entre-
vistas sobre suicdio, suas causas e preveno.
Dentre as instituies de ensino brasileiras, a Uni-
camp tem se destacado nas linhas de pesquisa
relacionadas a suicdio e comportamento suicida,
sob liderana do Prof. Neury Botega. Ele o co-
ordenador de um dos poucos grupos do pas que
participaram do estudo multicntrico de interven-
o para preveno de comportamento suicida da
Organizao Mundial da Sade, cujos resultados
auxiliaro na identicao de grupos de risco
para suicdio e no desenvolvimento de formas de
interveno preventiva nestas populaes.
Tambm digno de destaque o trabalho do Centro
de Valorizao da Vida (CVV), instituio brasi-
leira, sem ns lucrativos, que funciona nos mol-
des de sua congnere britnica The Samaritans,
fundada em 1953. Sua proposta oferecer apoio
a quem o solicita por intermdio de ligaes te-
lefnicas. H tambm atendimento pessoal para
quem visita um posto do CVV. Em ambos o sigilo
total garantido por parte dos voluntrios. Exis-
tem postos do CVV espalhados por todo o Bra-
sil, atendendo ligaes 24 horas por dia, 7 dias
por semana. Os atendentes, todos voluntrios,
possuem as mais diversas formaes prossio-
nais. No h vinculao religiosa nem poltica. O
atendimento baseia-se na proposta de abordagem
centrada na pessoa de Carl Rogers. A manuteno
do servio feita pelos prprios voluntrios, atra-
vs de promoes e doaes.
A atual gesto da Associao Brasileira de Psi-
quiatria tem se empenhado, desde o seu incio,
na luta contra o estigma do paciente com trans-
tornos mentais e de seus familiares, to nocivo
ao tratamento adequado. Na rea de preveno
ao suicdio talvez essa batalha seja ainda mais
importante na medida em que atenua barreiras
para a procura de orientao e auxlio especializa-
do. Para aumentar a abrangncia das aes, a ABP
pretende fazer parceria com o CVV e outras ins-
tituies, algumas internacionais, ainda em fase
de planejamento. As Federadas e os Associados
esto convidados a participar de mais esta ao
para a comunidade, envolvendo um problema de
sade pblica, cercado de tabus e infelizmente,
mais comum do que se pensa.

Mais informaes:
www.cvv.org.br
www.abpcomunidade.org.br
Diretrizes tcnicas para um modelo de assistncia
integral em Sade Mental no Brasil, 2009.
Debate
matria de capa
debate hoje | 19
SUICDIO E LCOOL
E OUTRAS DROGAS
O suicdio uma das situaes mais extremas e
dramticas do ponto de vista tico e emocional
que podem ser enfrentadas pelo mdico e, em
particular, pelo psiquiatra. J foi considerado, no
sculo passado, o nico problema losco re-
almente srio (Albert Camus o Mito de Ssifo).
A dependncia qumica lcool e outras drogas
dos transtornos psiquitricos, aquele que mais
mobiliza preconceitos e esteretipos.
A associao entre essas condies graves e de
difcil manejo complica e potencializa todas as
diculdades e estigmas sociais a serem enfrenta-
dos no tratamento desses dois importantes pro-
blemas de sade pblica.
Os estudos cientcos indicam que a prevalncia
de dependncia qumica atinge em torno de 10
a 12% da populao em geral, sendo que atinge
mais aos homens.
Entre 25 a 50% das mortes por suicdio podem es-
tar relacionadas com abuso e dependncia de lco-
ol e drogas. E tais transtornos tambm se associam
com um aumento de seis vezes na mortalidade por
suicdio comparada populao em geral e com
15% de risco de suicdio ao longo da vida.
De acordo com Preuss e colaboradores (2003) di-
versos estudos indicam que quase 40% dos pacien-
tes que buscam tratamento por transtorno por uso
de lcool relatam ter tentado suicdio, uma taxa
que de 6 a 10 vezes maior que as tentativas de
suicdio na populao geral. Tentativas anteriores
so fortes prognsticos de concluso do suicdio,
entre 10% a 15% daqueles que tentam, morrem
por suicdio dentro dos prximos 10 anos.
Aproximadamente 5% daqueles com transtorno por
uso de lcool morrem por suicdio e 20% a 35% dos
suicdios concludos so cometidos por indivduos
com dependncia de lcool. Kaplan indica que indi-
vduos que abusam de substncias apresentam um
risco aumentado para o suicdio como demonstram
estudos de diferentes pases. Nos dependentes de
herona, por exemplo, a taxa de suicdio vinte ve-
zes maior que da populao em geral. H tambm
uma elevada taxa de suicdios entre adolescentes
que usam substncias intravenosas.
Sabemos que alta a prevalncia de outros trans-
tornos psiquitricos tais como transtornos de
humor, de ansiedade e de personalidade em pa-
cientes dependentes qumicos. As comorbidades
elevam o risco de suicdio, especialmente por-
que tais comorbidades no so diagnosticadas e
muito menos tratadas, expondo tais pessoas a
enorme vulnerabilidade de suicdio. A ocorrncia
do abuso de lcool de modo simultneo a um
transtorno psiquitrico um importante fator de
risco para o suicdio. Em torno de trs quartos
dos pacientes dependentes de lcool que morre-
ram por suicido tiveram um episdio depressivo.
Como mostram Preuss e col., uma extensa lite-
ratura descreve caractersticas que relacionam
tentativa de suicdio e sua concluso. Tentativas
de suicdio so mais frequentes entre jovens e
mulheres. Os suicidas completos so tipicamente
homens e mais velhos e alm de uma histria de
transtorno por uso de substncias, outros fatores
esto presentes como ausncia de casamento,
desemprego e ser caucasiano. Os transtornos de
personalidade esto associados tanto com tenta-
tivas de suicdio quanto com suicdios concludos
(por exemplo, personalidade anti-social) e outros
como transtorno de personalidade limtrofe so,
com maior probabilidade, observados em repeti-
das tentativas de suicdio. Diversas condies do
eixo um so mais fortemente relacionadas con-
cluso do suicdio, dentre elas os transtornos de
humor e a esquizofrenia.
Para Gorwood fatores biolgicos que pudessem
detectar pacientes em risco seriam de grande
valor. Nesse sentido, a transferrina decien-
Marco Antonio Bessa
20 | debate hoje
te de carboidrato, a monoaminoxidase B e a
interleucina-2 solvel foram propostas como
marcadores de risco de suicdio em pacientes
dependentes de lcool, embora no espec-
cas e com baixo valor preditivo. Mas, existem
abundantes dados enfatizando a importncia
da desregulao da serotonina como aumen-
tando o risco para comportamento agressivo
contra si prprio, embora no seja claro se a
serotonina est envolvida pela alterao do sis-
tema de inibio de comportamento, aumento
da ansiedade e depresso, ou associao com
sub-tipos especcos de alcoolismo.
Se considerarmos o complexo e signicativo impac-
to do lcool no sistema serotoninrgico provvel
que a serotonina faa a mediao de grande parte
dos predispostos ao lcool para cometer suicdio.
Isso provavelmente explica-se pelas evidncias
que apontam que impulsividade, agressividade,
depresso, suicdio e alcoolismo podem relacio-
nar-se com a diminuio da funo serotoninr-
gica central e pelas alteraes de controle de im-
pulsos, agressividade e busca de novidades que
acompanham esses pacientes.
Parece natural que pensemos que pacientes
dependentes qumicos pelo uso constante de
substncias apresentem complicaes em suas
capacidades de deciso racional e de controle
emocional. Tais condies em momentos de gran-
de tristeza, angstia ou mesmo de agressividade
facilitam que esses doentes possam praticar atos
contra si prprios.
Na clnica diria, imprescindvel prestar ateno
em fatores de risco relacionados ao suicdio en-
tre dependentes qumicos, destacando-se dentre
eles: perdas interpessoais recentes ou iminentes,
perda ou perturbao de uma relao pessoal
prxima, presena de episdio depressivo, comu-
nicao de inteno suicida, tentativas prvias
de suicdio, desemprego recente, viver sozinho,
suporte social deciente, problemas nanceiros e
outras doenas mdicas graves.
Em resumo, do ponto de vista objetivo, o suicdio
uma condio que sempre deve ser considerada
possvel no contexto da prtica psiquitrica e que
deve ser investigada. No caso dos pacientes de-
pendentes qumicos o risco desse desfecho gran-
de. Para diminuir essa possibilidade o psiquiatra
deve sempre avaliar a existncia de comorbidades
psiquitricas com destaque para os transtornos
de humor, de ansiedade e de personalidade e os
outros fatores de risco. As comorbidades devem
ser tratadas de modo simultneo dependncia
qumica, com a utilizao do todos os recursos
disponveis: psicofrmacos, terapia individual, de
grupo e familiar e hospitalizao, se necessria.
Para nalizar, se o suicdio j foi considerado o
nico problema losco, vale destacar que o
socilogo Florestan Fernandes, analisando as pre-
crias condies de vida da populao negra no
Brasil logo aps a o m da escravido arma que o
alcoolismo, nesse quadro, se converte no suced-
neo do suicdio uma forma de protesto contra as
adversidades da vida que se volta contra a prpria
pessoa. Como a dependncia de lcool e outras
drogas atinge todas as classes sociais, poderamos
estender esse raciocnio e pensar na hiptese de
o uso de drogas ser uma forma lenta de suicdio?
Referncias
1) Fernandes, Florestan (2008). A integrao do
negro na sociedade de classes. Editora Globo.
2) Gorwood, P. (2001) Biological markers for
suicidal behavior in alcohol dependence. Eur
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3) Kaplan, H.; Sadock, B.(2007). Compndio de
Psiquiatria. Artmed.
4) Preuss, U.; Schuckit, M.A.; Smith, T.; Danko,
G.P.; Bucholz, K.K.; Hesselbrock, M.; Kramer,
J.R.(2003). Predicotros and correlates of suicide
attempts over 5 years in 1,237 alcohol-dependent
men and women. Am J Psychiatry; 160:56-63.
Debate
matria de capa
Material destinado classe mdica.
Wyeth Indstria Farmacutica Ltda
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 - 10 andar
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de liberao controlada. Cada comprimido contm 50 mg de desvenlafaxina. Pristiq 100 mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberao controlada.
Cada comprimido contm 100 mg de desvenlafaxina. INDICAES: Tratamento do transtorno depressivo maior. Uso adulto. CONTRA-INDICAES:
Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulao. No deve ser usado em
associao a um IMAO ou em, no mnimo, 14 dias aps a descontinuao do tratamento com um IMAO. Deve-se esperar no mnimo 7 dias aps a interrupo do
succinato de desvenlafaxina antes de iniciar um IMAO. ADVERTNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alteraes incomuns de comportamento, piora
da depresso e ideao suicida, especialmente ao iniciar a terapia ou durante alteraes posolgicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou histria familiar.
Sndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninrgicas ou que prejudicam o metabolismo da serotonina.
Midrase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ngulo fechado devem ser monitorados. PRECAUES: No deve ser usado concomitantemente
com produtos contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da presso arterial (PA) e da freqncia cardaca foram observados particularmente com doses
maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a reduo da dose ou a descontinuao deve ser considerada. Hipertenso preexistente deve ser controlada
antes do incio do tratamento. Cautela na administrao a pacientes com distrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso no recomendado em pacientes
com angina instvel. O controle peridico dos lipdios sricos deve ser realizado. Cautela na prescrio a pacientes com histria de convulses. Efeitos adversos de
descontinuao podem ocorrer particularmente com a retirada sbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante
de drogas que afetam a coagulao ou agregao plaquetria. No esperado efeitos sobre as atividades que requerem concentrao. Este medicamento no
deve ser utilizado por mulheres grvidas ou lactantes sem orientao mdica. REAES ADVERSAS: Possvel aumento srico de transaminases, de colesterol
total e fraes, de triglicrides e presena de proteinria. Eventos muito comuns: nusea, boca seca, constipao, fadiga, tontura, insnia, hiperidrose, cefalia.
Eventos comuns: palpitaes taquicardia, tinido, viso anormal, midrase, diarria, vmitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alterao de peso,
elevao da PA, apetite diminudo, rigidez musculoesqueltica, sonolncia, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de ateno, ansiedade, sonhos anormais,
nervosismo, diminuio da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitao urinria, disfuno ertil, ejaculao tardia, bocejos, erupo cutnea, fogachos.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: No so esperadas interaes clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450,
exceto, talvez, um possvel aumento de suas concentraes se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposio menor a uma droga concomitante
que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentrao de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. No indicado uso
concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonrgicos e com drogas que interfram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez
por dia. Pacientes com insufcincia renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes com insufcincia heptica: nenhum ajuste de dose necessrio. Pacientes
idosos: no necessrio ajuste; porm, uma possvel diminuio na depurao renal deve ser considerada. A descontinuao deve ser gradual. Venda Sob
Prescrio Mdica. S Pode ser Vendido com Reteno da Receita. Registro MS 1.2110.0273. Informaes adicionais disponveis aos profssionais de
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TOSA: POSSVEL AUMENTO DE SUAS CONCENTRAES PLASMTICAS SE ADMINISTRADO COM POTENTES INIBIDORES DA CYP3A4.
Referncias bibliogrfcas: 1. Deecher DC et al. Desvenlafaxine succinate: a new serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J Pharmacol Exp Ther 2006;318:657-65. 2. Rush AJ. STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 2007;164:201-4. 3.
Warden D et al. The STAR*D Project Results: A Comprehensive Review of Findings. Curr Psychiatry Rep 2007;9(6):449-59. 4. Lincoln J & Preskorn SH. Desvenlafaxine for depression. J Fam Pract 2008; 7(6). Revista on line. Disponvel em: http://www.jfponline.
com/Pages.asp?AID=6260 Acessado em: 9/dez/2009. 5. Pristiq

Bula do produto. 6. Kamath J & Handratta V. Desvenlafaxine succinate for major disorder: a critical review of evidence. Expert Ver Neurother 2008;8(12):1787-97.
Taxa de abandono por eventos adversos comparvel ao placebo
6
Sem interferncia no peso
6
Baixa interferncia na funo sexual
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5
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teraputica
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debate hoje | 23
Introduo
O texto retirado de debate ocorrido no Congresso da associao Brasileira
de Psiquiatria, em So Paulo, novembro de 2009. O coordenador da mesa,
Dr. Wagner Gattaz, solicitou aos participantes uma polarizao de discusso
a respeito do tratamento com antipsicticos, e coube ao autor do presente
texto polarizar a discusso em torno dos chamados atpicos.
Antipsicticos
Atpicos:
Eccia, tolerabilidade,
efetividade
Paulo Belmonte de Abreu
Programa de Esquizofrenia HCPA
Departamento de Psiquiatria e
Medicina Legal FAMED UFRGS
PPG Psiquiatria UFRGS
Artigo
Antipsicticos
Paulo Belmonte de Abreu
P
ara podermos entender o tratamento da esquizofrenia precisamos
saber alguns fatos bsicos sobre a doena, ou grupo de doen-
as. At hoje no sabemos com certeza se uma doena nica,
ou um grupo de doenas agrupado, da mesma forma como hoje
entendemos o Transtorno de humor bipolar, e o espectro do trans-
torno, com diferentes formas clnicas, em diferentes graus de gravidade e
comprometimento clnico e funcional, associado a diferentes freqncias de
polimorsmos de genes com expresso cerebral. Adicionalmente, precisamos
entender que existem diferentes seqncias de transio da normalidade para
24 | debate hoje
Artigo
Antipsicticos
a doena, com intervalos que podem chegar a mais de 4 anos, desde a primeira
modicao no funcionamento mental, at a exploso de um quadro clnico
com psicose e prejuzo funcional. De qualquer forma, estas pessoas precisam ser
tratadas da forma mais eciente, ecaz e tolervel possvel, com o medicamento
que mais se encaixe em suas caractersticas individuais.
O primeiro passo de um tratamento ecaz se baseia no diagnstico adequado.
Para isto precisamos de uma observao minuciosa do quadro atual, somada
a informaes obtidas de fontes externas conveis, sobre o comportamento
presente, sobre as circunstncias ambientais do sujeito, e da evoluo do qua-
dro desde a normalidade at a doena. Isto requer tempo, disponibilidade e
pacincia. Uma vez identicada a condio clnica e seus antecedentes e fatores
concorrentes, precisamos hierarquizar os sintomas, para poder excluir doenas
que tambm possuem sintomas psicticos em sua apresentao, e excluir a pre-
sena de fatores sistmicos ou cerebrais de doenas conhecidas que pode evocar
sintoma de psicose. Aps a excluso de clnica de sintomas de humor e de evi-
dncias de patologia sistmica e cerebral, chegamos ao diagnstico clnico, que
mesmo excluindo doenas orgnicas, est com freqncia associado a alteraes
orgnicas sistmicas e cerebrais. Sabe-se que em gmeos idnticos existe uma
concordncia em esquizofrenia em cerca de 45 % dos casos, e que no caso de
gmeos discordantes para a doena, o portador da doena possui um crebro
menor, com maiores ventrculos e reduo difusa de tecido cerebral. O afetado
tende a mostrar uma diminuio de clulas no tlamo pulvinar, e um maior
empacotamento celular em reas frontais (o empacotamento signica mesmo
nmero de corpos celulares de neurnios, porm com clulas mais aproximadas,
com menor nmero de espinhas de dendritos, menor conectividade com re-
as subcorticais, e menor expresso de enzimas ligadas a metabolismo de cido
gama-amino-butrico. Adicionalmente, pode haver uma diminuio de clulas
com expresso de parvalbumina em hipocampo, o que signica um crebro com
prejuzo histolgico, bioqumico e de conectividade sutil. Mais recentemente,
estudos tem mostrado que estas alteraes antecedem o incio da doena, e pro-
gridem de forma mais intensa nos 2 a cinco anos iniciais de doena. A substncia
cinzenta diminui signicativamente, e o metabolismo cerebral se modica de
acordo com o quadro clnico, com hiperatividade e hipermetabolismo subcortical
nas fases agudas de psicose, hipermetabolismo temporo-parietal na presena
de alucinaes auditivas, e hipometabolismo frontal nos quadros crnicos, cada
um deste guardando algumas relao com grupos de sintomas. Sabe-se tam-
debate hoje | 25
bm que a exposio a drogas antipsicticas diminui o metabolismo subcortical,
mas estas drogas afetam de maneira varivel o metabolismo frontal, de estru-
turas ao longo do circuito tlamo-estriado-fronto-talmico (o chamado circuito
de Delong), induzindo de forma varivel sintomas endocrinolgicos (lactao,
ginecomastia, amenorria, disfuno sexual), motores (distonias, discinesias)
e cognitivos (lentido motora, bradicinesia, falta de iniciativa, diculdade de
concentrao). De qualquer forma, a interveno mais potente para controlar
sintomas ativos da/das doenas o uso prolongado de drogas antipsicticas.
Estas drogas possuem basicamente um efeito de bloqueio ps-sinptico de re-
ceptores de dopamina, diferindo bastante em termos de estrutura molecular,
potncia sobre outros grupos de neurotransmissores, segurana, tolerabilidade,
custo, aceitabilidade e facilidade de uso.
Informaes obtidas atravs de ensaios clnicos com antipsicticos em esquizo-
frenia permitiram um maior conhecimento de eccia, segurana e efetividade
dos diferentes compostos com ao antipsictica. Os estudos de eccia medem
a diferena de efeito de um agente em condies ideais e controladas, com
observao minuciosa e controle de detalhes de horrio, dose, e observao
rigorosa com instrumentos padronizados aplicados por avaliadores treinados com
medida de conabilidade de medidas, e denio clara de critrios de incluso
e excluso, e preferencialmente com alocao aleatria e com desconhecimento
do agente (se ativo ou inativo-placebo) por parte do avaliador e do paciente.
Estes estudos nos fornecem dados sobre a diferena da droga em relao ao
comparador, seja placebo ou outra droga com efeito conhecido. J os estudos
de segurana e tolerabilidade, nos informam sobre os riscos e complicaes as-
sociados a exposio a droga em questo, e os de efetividade as diferenas de
efeito em condies reais de prtica clnica. Estes ltimos apesar de um desenho
mais sujo, nos fornecem informaes sobre as diferenas de efeito na vida real.
Os estudos de estudos de eccia de neurolpticos j nos forneceram evidncia
clara de efeitos muito semelhantes entre a grande maioria dos antipsicticos,
com algumas diculdades de interpretao de pequenas diferenas evidenciadas
em pequenos estudos, em geral comparando drogas ativas entre si. Uma recente
publicao (AJP) j salientou pelo seu ttulo provocativo (Se A bate B, se B bate
C, C bate D, e D bate A, o que est acontecendo?) que os resultados precisam
ser analisados com critrio, e mostrou que o maior efeito de confundimento
Paulo Belmonte de Abreu
26 | debate hoje
Artigo
Antipsicticos
foi a fonte de nanciamento do estudo, pois a maior parte dos estudos mostra
vantagem da droga produzida pelo patrocinador. Outras meta-anlises mostraram
resultados relativamente conitantes, de que existiriam duas ou trs catego-
rias de drogas antipsicticas em termos de eccia. Alguns, como o de Geddes
(2000), mostram que existem duas categorias diferentes: a clozapina e os outros.
J outros, como o de Davis (2003), mostram a presena de tres grupos distintos
9a clozapina como superior, olanzapina, risperidona, amisulprida no meio, e as
demais em terceiro lugar (gura).
Vrios estudos tambm enfocaram nas diferenas entre o perl de efeitos adver-
sos, mostrando que os neurolpticos mais tradicionais produzidos inicialmente
estavam associados a taxas mais altas de efeitos extrapiramidais, enquanto a
maioria dos mais novos induzia menos este grupo de sintomas, porm com mais
freqncia estava associado a ganho de peso substancial e sndrome metablica.
Entretanto, alguns frmacos contrariavam esta distino; algumas drogas anti-
gas induziam poucos efeitos extra-piramidais, e algumas nova poucos efeitos
sobre metabolismo e peso.
Da mesma forma, vrias outras tentativas de dividir estas drogas de acordo com
outro critrio alm do tempo de sntese e venda (velha e nova gerao) tambm
se mostraram falhas, como dividi-los entre tpicos e atpicos (atpico seria aque-
le que controlaria sintomas de psicose sem produzir sintomas extrapiramidais).
Para tornar a questo mais complexa, diferentes teorias foram formuladas para
explicar diferenas na induo de efeitos extrapiramidais (diferena de anidade
entre receptores D2 e D3, de anidade entre receptores de dopamina e seroto-
nina, diferena de anidade de ligao, ou sensibilidade de deslocamento por
dopamina do receptor). Todos estes estudos mostraram algum poder de previso,
mas nenhum deniu de forma clara o comportamento destas drogas na vida real.
Com isto tudo, progressivamente foi sendo criada a conscincia de que eram ne-
cessrios novos estudos destas drogas em condies de vida real, sem o vis de
patrocnio, ou seja, de estudos com nanciamento independente dos fabricantes.
Podemos encontrar trs grandes grupos de estudos com as caractersticas de
independncia de patrocinador, em condies de vida real, com carter prospec-
tivo, tamanho amostral adequado, em tempo de observao adequado e aferio
de variveis que permitem anlise no s de eccia, mas de tolerabilidade e de
efetividade. So eles o CATIE, o CUTLASS e o EUFEST.
debate hoje | 27
Paulo Belmonte de Abreu
O EUFEST - European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) estudou a efe-
tividade de antipsicticos (APs ) em primeiro episdio de esquizofrenia. Possuiu
um delineamento de ensaio clnico randomizado (ECRA), comparando haloperi-
dol, amisulpride, olanzapina, quetiapina e ziprasidona, envolvendo 50 centros
em 14 pases europeus, em um total de 498 doentes estudados ao longo de 1
ano. Seus resultados foram de que o que eles chamaram de neurolpticos at-
picos (NA) apresentavam menos riscos de descontinuao, sendo o que menor
apresentava risco era a olanzapina. Ao mesmo tempo, no mostraram diferena
na reduo de sintomas de psicose, e mostraram diferena em relao a efeitos
colaterais (haloperidol com mais efeitos extrapiramidais e olanzapina com maior
ganho de peso).
O CUtLASS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Severe Schizophre-
nia) utilizou critrios amplos de incluso em relao a tempo de doena
O CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) estudou
1460 pacientes com esquizofrenia crnica, em 3 fases. Comparou drogas antip-
sicticas entre si com critrios uniformes de avaliao, e forneceu informao
de que a eccia e tolerabilidade eram diferentes para cada droga, sendo que a
Olanzapina apresentava maior efetividade global e tempo mais elevado de pa-
rada de uso por todas as causas (9,2 meses X 3,5-5,6 meses). O CATIE tambm
mediu tolerabilidade, evidenciando vrias diferenas entre drogas antipsicticas,
listadas a seguir:

1. Efeitos adversos e segurana:
Hospitalizao: Menores taxas (0.21 hospitalizao/pessoa/ano) para risperi-
dona, taxas intermedirias (0.45h/p/a) para aripiprazol e ziprasidona, e taxas
mais altas (0.49) para combinao de antipsicticos.
Efeitos adversos (com relato espontneo) de grau moderado a grave: Meno-
res taxas (17%) para olanzapina e risperidona, taxas intermedirias (30%) para
combinao de antipsicticos, e taxas mais altas para qyuetiapina (45%) e clo-
zapina (35%).
28 | debate hoje
Artigo
Antipsicticos
Efeitos anticolinrgicos: menores taxas (0%) para risperidona, taxas mais altas
para quetiapina (36%) e taxas intermedirias (11-25%) para outras drogas
Incontinncia e nocturia: Taxas mais altas para clozapina (19%) e olanzapina
(12%) e outros (5%)
Sialorria e hipotenso ortosttica: taxas mais altas para clozapina (38%) e
olanzapina (24%)m, e mais baixas para os demais (012%).
Ganho de peso acima de 7% nas primeiras 6 semanas: taxas mais altas para
combinao de antipsicticos (39%, seguidas por clozapina (32%), Olanzapina
(23%), e por ltimo aripiprazol e ziprasidona (7%)
Mudana mensal mdia de peso: Aumento: clozapina (700 g) e olanzapina (450
g). Diminuio: aripiprazol (800 g) e ziprasidona (700 g).
Aumento de Glicose: maiores taxas para aripiprazol clozapina e quetiapina
Aumento de Polactina: risperidona maior taxa, clozapina e aripiprazol me-
nores taxas.
Necessidade de uso de ansiolticos associados: A combinao de antipsicticos
mostrou as maiores taxas de necessidade de uso de ansiolticos (23%), seguida
por quetiapina (15%, olanzapina (12%) e os outros atpicos (0-6%).
2. Resultados convergentes dos trs estudos: Todos mostraram equivalncia
clnica entre Tpicos-atpicos, sem vantagem de olanzapina sobre haloperidol em
baixas doses. CATIE e CUtLASS Custo-efetividade: CATIE e CUtLASS mostraram
tambm resultados semelhantes em relao a custos (O CUtLASS mostrou custos
diretos 18 800 libras ao ano para os tpicos e 20.100 libras/ano para atpicos,
mostrando os tpicos mais baratos, e no menos efetivos que os atpicos (Custo
da medicao variando entre 2.1% para tpicos e 3.8% para atpicos, sendo a
clozapina mais cara (4%).
Sntese dos estudos de efetividade de antipsicticos: os mais antigos so mais
baratos, porm tem custo-efetividade muito semelhante; no so inferiores, e
debate hoje | 29
Paulo Belmonte de Abreu
variam entre si em relao a tolerabilidade, taxas de recada, de uma maneira
no uniforme entre as distines usuais por tempo de sntese, o tipicidade-
atipicidade. Seu tamanho de efeito se mostrou comparvel, com pequenas dife-
renas de tamanho de efeito modesto (perto de 0,2). Grande parte das diferenas
observadas em estudos nanciados por empresas era devido a baixa equivalncia
de dose, em geral a comparadora em nveis superiores droga em estudo (com
necessidade de ajuste de dose para anlise dos resultados). Quanto a maior
tempo de uso antes do paciente suspender a medicao, a olanzapina foi a que
seguiu sendo usada por mais tempo. O perl de efeitos adversos foi diferente,
com variao entre as drogas para ganho de peso, sintomas extra-piramidais,
amenorria e disfuno sexual. Por ltimo, todos os antipsicticos foram muitos
semelhantes em efetividade, com exceo da clozapina.
Estes achados levam a trs questes bsicas: 1. quando continuar e quan-
do trocar de antipsictico; 2. ser que estas classicaes ainda tem algu-
ma utilidade, ou podem mais complicar do que ajudar ao clnico? 3. O que
necessrio em termos de desenvolvimento de novas drogas? Diferente
balano entre enidades de receptores e vias j conhecidas ou novos pa-
radigmas de ao?
Na realidade precisamos reconhecer que existe uma tendncia entre os pros-
sionais de balano entre paradigmas psicossociais e neurobiolgicos que os
leva e valorizar e desvalorizar o uso de medicamentos em relao a abordagens
psicossociais, e isto pode inuenciar na troca ou manuteno de uma droga
a despeito de sua falta de eccia, baixa tolerabilidade ou efetividade. A al-
ternativa prefervel a adoo de um balano entre os diferentes modelos de
doena e de medicina, com ajuste contnuo, com busca de objetividade, com o
uso de recursos independentes de fatores externos relao entre o mdico e o
paciente, e manuteno da autoridade da dupla mdico e paciente para decidir
sobre a manuteno ou troca de medicamentos. Este processo deve ser baseado
em evidncias, e necessita ser transparente. necessria a considerao dos ris-
cos antecipados, dos benefcios, das alternativas e dos custos no so solues
(lembrando que custos no so solues). Necessitamos tambm compartilhar
estas incertezas com nossos pacientes e suas famlias, buscar balano e trans-
parncia, aumentar participao dos pacientes na tomada de deciso, fortalecer
a fora do paciente, de seus clnicos e respeitar autonomia dos pacientes. Fica
cada vez mais evidente que a diviso dos antipsicticos em categorias no s
30 | debate hoje
Artigo
Antipsicticos
apresenta fundamento bioqumico e molecular insuciente, como pode ser mais
enganadora do que se til para o clnico e para o administrador. prefervel e ex-
tino destas dicotomias novo-antigo, primeira, segunda-terceira gerao, tpico
e atpico, e passar a estudar cada droga de forma individualizada, ajustada para
a necessidade do paciente. Por ltimo, ca claro que precisamos novas drogas
desenvolvidas sob novos paradigmas e modelos de ao, para irmos alm do ba-
lano dopamina serotonina acetilcolina - noradrenalia e/ou glutamato-gaba.
Ao longo dos ltimos 50 anos, enquanto a pesquisa farmacolgica em medicina
cardiovascular e outras reas da medicina desenvolveu medicaes com novos
mecanismos de ao, a psiquiatria experimentou menos inovaes em termos de
desenvolvimento de novas drogas. Em sua grande maioria, se constituram em
drogas com modestas diferenas de efeito, e grandes diferenas de tolerabilidade
e de custos, sem diferenas entre alvos clnicos (por exemplo, prejuzo cognitivo
ou comportamento suicida) ou mecanismos moleculares (alm do bloqueio de
dopamina). Acima de tudo, necessitamos novas drogas para esquizofrenia! E o
caminho deve ser feito atravs de recursos tradicionais de descoberta de droga,
aliado aos novos, especialmente da medicina translacional, como o trabalho de
institutos dedicados a isto, como o Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia
(INCT) de Medicina translacional do CNPq recentemente criado no Brasil.
Referncias:
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safety of antipsychotics for real world treatment of schizophrenia. Int J
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A. 2001 Sep 25;98(20):11650-5.
www.seroquel.com.br

Seroquel

na Esquizofrenia

Mantm seu paciente sob controle reduzindo sintomas positivos e negativos.
3
Oferece tranquilidade por mais tempo devido baixa taxa de recada.
4,5

Seroquel

no THB
O nico atpico aprovado para tratar os polos do THB.
9
Restaura o convvio familiar controlando rapidamente os sintomas manacos.
6,7
Auxilia no retorno vida produtiva e social devido rpida ao antidepressiva.
7,8
S
Q
A
.
1
0
.
B
.
0
7
6

-

P
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o
d
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o

e
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m
a
r

o
/
2
0
1
0
Material destinado exclusivamente classe mdica. A bula do produto encontra-se no interior da publicao.
A persistirem os sintomas, o mdico dever ser consultado.
Dose efetiva:
Esquizofrenia e Mania Depresso Bipolar
600 mg no dia 2
9
300 mg no dia 4
9
Apresentaes:
10 COMPRIMIDOS 30 COMPRIMIDOS
300 mg 200 mg 50 mg 50 mg
Recuperando o paciente e a harmonia familiar.
1,2
Referncias Bibliogrcas: 1. Bowden C, Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction Neuropsychiatr Dis Treat. 2006 Jun;2(2):149-53. 2. Endicott J, Rajagopalan K,
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Clinical Drug Evaluation Meeting May 27-30, 2008, Phoenix, Arizona, USA. 9. Bula do Produto Seroquel

XRO.
Contraindicao: Seroquel

XRO contraindicado a pacientes com hipersensibilidade

conhecida a qualquer componente de sua frmula. Interao medicamentosa: devido
aos efeitos primrios da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel

deve ser
usado com cuidado em combinao com outros agentes de ao central e com lcool.
Seroquel

um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas,

pois sua agilidade e ateno podem ser prejudicadas.
Seroquel

fumarato de quetiapina. Seroquel

(fumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico. Indicaes: Seroquel

indicado
para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar,
dos episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar e no tratamento de manuteno do transtorno afetivo bipolar I (episdios
manaco, misto ou depressivo) em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato. Contraindicaes: Seroquel

contraindicado
a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e
comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e
comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados
quanto piora clnica, suicidalidade ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade
de observao do paciente e comunicao com o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois
meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e
relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol e
diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes
com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os predisponham hipotenso. Disfagia e aspirao foram
relatadas com Seroquel

. Seroquel

deve ser usado com cautela em pacientes com risco de pneumonia por aspirao. Convulses: Recomenda-se
cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Discinesia tardia e Sintomas extrapiramidais: Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia
tardia, a reduo de dose ou descontinuao da quetiapina devem ser consideradas. Os sintomas da discinesia tardia podem agravar ou mesmo
surgir aps descontinuao do tratamento. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado,
rigidez muscular, instabilidade autonmica e aumento da creatinofosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a
quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel

deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo
QT: Assim como com outros antipsicticos, a quetiapina deve ser prescrita com cautela a pacientes com distrbios cardiovasculares ou histrico
familiar de prolongamento de intervalo QT, tanto com medicamentos conhecidos por aumentar o intervalo QT como em concomitncia com
neurolpticos, especialmente para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, como pacientes idosos, pacientes com
sndrome congnita de intervalo QT longo, insucincia cardaca congestiva, hipertroa cardaca, hipocalemia ou hipomagnesemia. Descontinuao:
Sintomas de descontinuao aguda assim como insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com
frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso
durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel

s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justicarem os
riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentar enquanto estiverem tomando Seroquel

(para maiores informaes, vide

bula completa do produto). Interaes medicamentosas: Seroquel

deve ser usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao
central e com lcool. O uso de quetiapina concomitante com outros frmacos conhecidos por causarem desequilbrio eletroltico ou por aumentar
o intervalo QT deve ser feito com cautela. A coadministrao de carbamazepina aumentou signicativamente a depurao de quetiapina. Dependendo
da resposta clnica, um aumento da dose de Seroquel

deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel

podem ser necessrias para manter o

controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel

e fenitona ou outros indutores de enzimas
hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel

deve ser reduzida durante uso concomitante de quetiapina e
potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras interaes medicamentosas,
vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura, sonolncia, boca
seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefaleia, diarreia, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides sricos,
elevaes do colesterol total, diminuio de HDL colesterol, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, viso borrada, constipao,
dispepsia, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, elevaes das transaminases sricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para nveis
hiperglicmicos, elevaes da prolactina srica, sncope, sintomas extrapiramidais, disartria, aumento do apetite, rinite, hipotenso ortosttica e
sonhos anormais e pesadelos (para outras reaes adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel

deve ser administrado por via

oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia: Seroquel

deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose total diria para os quatro dias iniciais do
tratamento 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). A partir do 4 dia de tratamento, a dose deve ser ajustada at atingir a
faixa considerada ecaz de 300 a 450 mg/dia. Dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente, a dose pode ser ajustada na
faixa de 150 a 750 mg/dia. Episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel

deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose
total diria para os quatro primeiros dias do tratamento 100 mg (dia 1), 200 mg (dia 2), 300 mg (dia 3) e 400 mg (dia 4). Outros ajustes de dose
at 800 mg/dia no 6 dia no devem ser maiores que 200 mg/dia. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade
individual de cada paciente, dentro do intervalo de 200 a 800 mg/dia. A dose usual efetiva est entre 400 a 800 mg/dia. Episdios de depresso
associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel

deve ser administrado noite, em dose nica diria. A dose deve ser titulada como a seguir: 50
mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). Seroquel

pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e para at 600 mg no dia 8. Manuteno
do transtorno afetivo bipolar I em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato: Seroquel

deve ser administrado duas vezes ao

dia. Os pacientes que responderam ao Seroquel

na terapia combinada a um estabilizador de humor (ltio ou valproato) para o tratamento agudo de
transtorno bipolar devem continuar com a terapia de Seroquel

na mesma dose. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da
tolerabilidade individual de cada paciente. A eccia foi demonstrada com Seroquel

(administrada duas vezes ao dia totalizando 400 a 800 mg/

dia) como terapia de combinao a estabilizador de humor (ltio ou valproato). Insucincia heptica: a quetiapina extensivamente metabolizada
pelo fgado. Portanto, Seroquel

deve ser usado com cautela em pacientes com insucincia heptica conhecida, especialmente durante o perodo
inicial. Pacientes com insucincia heptica devem iniciar o tratamento com 25 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos
de 25 a 50 mg at atingir a dose ecaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depurao plasmtica mdia
de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Superdose: A maioria dos pacientes
com superdosagem no apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas
relatados foram resultantes da exacerbao dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso. No h antdoto especco para a quetiapina. Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do
paciente. Apresentaes: Embalagem com 14 comprimidos revestidos de 25 mg. Embalagens com 14 e 28 comprimidos revestidos de 100 mg e
200 mg. Embalagem com 28 comprimidos revestidos de 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER
VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto. (SER007) AstraZeneca do Brasil Ltda.,
Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel

. M.S. 1.1618.0232.
debate hoje | 35
O contexto da
esquizofrenia
e seu tratamento
Renato Marchetti
Instituto de Psiquiatria da
Universidade de So Paulo
Artigo
Antipsicticos
Renato Marchetti
C
om prevalncia de 0,4 a 1,4% a esquizofrenia pode ser caracte-
rizada como uma doena mental grave, em que mais de 80% dos
pacientes recaem aps o primeiro episdio (1), apresentando curso
crnico (2) e com impacto signicativo, levando a desemprego
maior que 80% (3) e taxa estimada de suicdio de 10% (4). Trata-
mento antipsictico de longo prazo recomendado para todos os pacientes
com esquizofrenia (5), pois o risco de recada 5 vezes menor com tratamen-
to antipsictico (6, 7, 8, 9), embora a esquizofrenia se apresente resistente
a tratamentos (ERT) em 20 a 30% dos casos (10, 11).
Os APG e a promessa dos ASG
Os antipsicticos so um grupo heterogneo de psicofrmacos. Podem ser clas-
sicados em antipsicticos de primeira gerao (APG), ou tpicos, e antipsic-
ticos de segunda gerao (ASG), ou atpicos. As principais caractersticas dos
APG so efetividade antipsictica em pacientes esquizofrnicos, neurolepsia
(lenticao motora e indiferena comportamental em animais de laborat-
rio), sintomas extra-piramidais (SEP) e hiperprolactinemia, propriedades rela-
cionadas ao antagonismo dopaminrgico D2, sua principal propriedade farma-
colgica. Outros efeitos colaterais dos APG so relacionados a antagonismos
colinrgico, adrenrgico e histamnico. Aps o lanamento da clozapina, nas
duas ltimas dcadas, houve a introduo e expanso do mercado dos ASG,
36 | debate hoje
Artigo
Antipsicticos
principalmente baseadas em alegaes de superioridade dos ASG no tratamento de
sintomas negativos e depressivos, melhora cognitiva, menos SEP e melhor tolera-
bilidade, com maior adeso e eccia na reduo de disfuno social e vocacional
e melhora de qualidade de vida. Sua principal propriedade farmacolgica o anta-
gonsimo serotoninrgico 5HT2A e dopaminrgico D2. Os principais problemas dos
ASG so ganho de peso e obesidade, diabetes, dislipidemia e alto custo. No caso
da clozapina, tambm se oservam epileptognese e agranulocitose.
A mudana de paradigma de tratamento da esquizofrenia
As alegadas vantagens dos ASG levaram a mudana de paradigma no tratamento
da esquizofrenia (12). O uso dos ASG como primeira linha no tratamento da
esquizofrenia foi proposto por diretrizes da APA, UKNIHCE, Texas Medication Al-
gorithm Project e Expert Consensus Guideline Series (13). Atualmente, nos EUA,
90% dos pacientes com esquizofrenia recebem ASG (14) e no Brasil, os ASG so
fornecidos gratuitamente pelo programa de medicamentos excepcionais para os
pacientes com diagnstico de F20 pela CID10.
Os impactos dos ASG
O impacto econmico dos ASG pode ser considerado importante. Considerando-se
os gastos totais com antipsicticos no EUA , em 1994, com menos de 5% dos
pacientes recebendo ASG, os gastos eram de US$ 1,4 bi. Em 2004, com 90% dos
pacientes recebendo ASG, os gastos passaram para US$ 10 bi (14). Os gastos
dirios com cada paciente com esquizofrenia somam US$ 6 a 12, enquanto com
cada paciente com depresso, se gastam US$ 2 a 3,5 (15). Em levantamente
recente realizado junto farmcia do IPq, pudemos vericar que, considerando-
se os custos mdios de compra do ano de 2008, os ASG so, como regra, vrias
centenas de vezes mais caros que os APG.
Por outro lado, vrias evidncias nos alertam para o crescente impacto do uso
dos ASG sobre a sade do pacientes, particularmente no que diz respeito obe-
sidade, dilpidemia e diabetes (16).
Questes importantes no respondidas
Face aos dados acima, podemos armar que ainda h questes importantes no
respondidas: a diviso em grupos vlida? APG e ASG so homogneos como
grupos? Os ASG so medicamentos superiores aos APG? A indicao de ASG como
primeira linha no tratamento da esquizofrenia se justica? Os APG so medica-
mentos obsoletos?
debate hoje | 37
Renato Marchetti
Vrias meta-anlises e revises sistemticas permitem se armar que efetiva-
mente os APG so superiores a placebo na esquizofrenia aguda e na esquizofrenia
crnica (17, 18, 19), que ASG so superiores a placebo na esquizofrenia aguda
(20), que clozapina superior a APG em ERT (21, 22, 23, 24). Estudos pragm-
ticos tambm mostram que clozapina superior a outros ASG em ERT (25, 26).
ASG so mais efetivos e bem tolerados que APG?
Geddes et al, em 2000, realizaram meta-anlise de 52 estudos controlados rando-
mizados, envolvendo 12.649 pacientes, comparando ASG contra APG nas seguintes
variveis de interesse: escores globais de sintomas, taxas de sadas de estudo e de
efeitos colaterais. Os resultados foram heterogneos. Com doses de haloperidol in-
feriores ou iguais a 12 mg/dia (ou equivalentes), os ASG no foram superiores aos
APG em eccia e tolerabilidade, embora provocassem menos SEP (27). Portanto,
no h evidncia de que ASG so mais efetivos ou mais bem tolerados.
ASG induzem menos SEP que APG de baixa potncia?
Leucht et al, em 2003, realizaram meta-anlise de 31 estudos controlados ran-
domizados, envolvendo 2.320 pacientes, comparando ASG contra APG de baixa
potncia, em dose mdia menor que 600 mg/dia de clorpromazina ou equivalen-
te. A varivel de interesse estudada foi o nmero de pacientes com ao menos 1
SEP. Apenas clozapina esteve associada com signicativamente menos SEP. Como
grupo, ASG foram moderadamente mais ecazes (28). Portanto, doses timas de
APG de baixa potncia no induzem mais SEP que ASG.
ASG so homogeneamente superiores aos APG?
Davis et al, em 2003, realizaram meta-anlise de 124 ensaios clnicos duplos
cegos randomizados, envolvendo 18.272 pacientes, comparando ASG contra APG,
estudando as seguintes variveis de interesse: eccia global, sintomas positivos
e negativos. Clozapina, amisulprida, risperidona e olanzapina foram signicati-
vamente mais ecazes com tamanho de efeito de respectivamente 0,49, 0,29,
0,25 e 0,21. Outros ASG no foram superiores. A dose de haloperidol no alterou
os resultados (29). Portanto, ASG no so uma classe homognea. Seus resulta-
dos devem ser analisados individualmente.
Leucht et al, em 2009, realizaram meta-anlise de 150 ensaios clnicos duplos
cegos randomizados, envolvendo 21.533 pacientes, comparando ASG contra APG.
38 | debate hoje
Artigo
Antipsicticos
As variveis de interesse foram eccia global, sintomas positivos e negativos.
Clozapina, amisulprida, olanzapina e risperidona foram signicativamente mais
ecazes com tamanho de efeito de respectivamente 0,52, 0,31, 0,28, 0,13.
Outros ASG no foram superiores (30). Portanto, ASG no so uma classe homo-
gnea. Seus resultados devem ser analisados individualmente.
ASG so mais efetivos que APG?
Lieberman et al, em 2005, realizaram o estudo CATIE de efetividade, um ensaio
clnico pragmtico, envolvendo 1.493 pacientes, randomizados entre olanzapi-
na, quetiapina, risperidona e perfenazina. A varivel de interesse estudada foi a
descontinuao de tratamento. O tempo para descontinuao por qualquer causa
para olanzapina foi signicativamente maior que para quetiapina e risperidona,
mas no para perfenazina (31). Interpretao: ASG no so mais efetivos, como
grupo, que APG
Jones et al, em 2006, realizaram o estudo CUtLASS 1 de efetividade, um ensaio
clnico pragmtico, envolvendo 227 pacientes, comparando APG contra ASG (me-
nos clozapina) nas seguintes variveis de interesse: qualidade de vida, sintomas,
efeitos adversos, satisfao do paciente e custos de tratamento. Pacientes sob APG
apresentaram tendncia para superioridade nas melhoras de qualidade de vida e
escores de sintomas. No houve preferncia por qualquer grupo de droga. Custos
foram similares (32). Portanto, ASG no so mais efetivos, como grupo, que APG.
Rosenheck et al, em 2003, realizaram ensaio clnico controlado duplo cego de
longa durao (12 meses), envolvendo 309 pacientes, comparando olanzapina
contra haloperidol em associao a benztropina. As variveis de interesse foram
reteno em tratamento, sintomas, qualidade de vida, estado neurocognitivo,
efeitos colaterais e custos globais de tratamento. No houve diferenas signi-
cativas em reteno em tratamento, sintomas e qualidade de vida. Olanzapina
causou menos acatisia, discinesia tardia, problemas de memria e funo moto-
ra, mas apresentou ganho de peso e custos totais de tratamento superiores (33).
Portanto, no houve diferenas de efetividade global.
Castro e Elkis, em 2007, realizaram estudo naturalstico retrospectivo, envolven-
do 96 pacientes, comparando clozapina, haloperidol e risperidona. As variveis
de interesse foi tempo de readmisso hospitalar ao longo de 3 anos. Embora os
pacientes com clozapina apresentassem menores taxas de rehospitalizao, no
debate hoje | 39
Renato Marchetti
houve diferenas signicativas entre os grupos (34). Portanto os ASG no so
mais efetivos, como grupo, que APG.
Explicaes para a disparidade de resultados
O que explicaria a disparidade de resultados, frente aos anteriormente alegados?
Um conjunto de fatores pode ser considerado: o uso de estudos de eccia,
em comparao com de efetividade (35), ensaios clnicos controlados de curta
durao, em comparao com ensaios clnicos pragmticos de longa durao
(35, 36). Aspectos culturais relacionados ao apelo do moderno na comunidade
mdica e de pacientes (37), o marketing agressivo da indstria farmacutica
(37), o nanciamento de estudos de fase 4 pela indstria farmacutica (37), o
fato de os resultados em geral favorecem a droga da indstria nanciadora (38,
39), a durao do ensaio clnico (40), o critrio de resultado (37), a escolha do
APG de comparao (baixa ou alta potncia) (37), a escolha das doses do ASG
e APG de comparao (37) e o uso concomitante de medicao anticolinrgica
proltica (27).
Possveis concluses
Podemos tecer as seguintes concluses sobre os APG e ASG. APG e ASG no tm
comportamento uniforme enquanto grupo. No h evidncia suciente para con-
siderar os ASG superiores aos APG, como grupo (com exceo da clozapina). No
h evidncia suciente para considerar os ASG como indicao de primeira linha
no tratamento da esquizofrenia. Os APG no podem ser considerados obsoletos.
O risco de SEP para os APG deve ser balanceado contra o risco de problemas me-
tablicos e custo para os ASG. Estudos de farmacoeconomia e custo-efetividade
e ensaios clnicos pragmticos de longa durao se fazem necessrios.
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JANSSEN-CILAG
F A R M A C U T I C A
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Interao Medicamentosa: carbamazepina.
Contraindicao: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula.
A
g
o
s
t
o

d
e

2
0
0
9

-

c

d
i
g
o

1
6
5
0
9
1
Sua prescrio pode refletir no
prognstico de seu paciente.
Na esquizofrenia, recadas esto associadas com piores prognsticos.
1
Risperdal

Consta

reduz recadas e hospitalizaes.

2,3*
Risperdal

Consta

tem melhor perfil de efeitos

colaterais e menores nveis de prolactina
do que a risperidona oral.
4
*Em estudo comparativo com quetiapina (recada) e com pacientes
previamente tratados com risperidona oral (hospitalizao)
Risperdal

Consta

(risperidona). Forma farmacutica e apresentaes: P injetvel e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com p injetvel (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa
preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituio, 1 dispositivo (SmartSite

) para auxiliar na reconstituio e 1 agulha (Needle-Pro

) para aplicao no paciente. Uso adulto. Indicaes e posologia:

tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episdio psictico, exacerbaes esquizofrnicas agudas, esquizofrenia crnica e outros transtornos psicticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejam
proeminentes. Manuteno da melhora clnica, durante o tratamento de manuteno em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cada
duas semanas por injeo intramuscular profunda na regio gltea, alternando-se o lado da aplicao da injeo. No administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada 25 mg em injeo intramuscular a
cada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clnicos com 75 mg no foram observados benefcios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanas
no so recomendadas. Cobertura antipsictica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas aps a primeira injeo. A dose no deve ser aumentada com freqncia maior do que 1 vez a cada 4
semanas. O efeito do ajuste posolgico no deve ser esperado antes de 3 semanas aps o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada de 25 mg em injeo intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficincia renal
ou heptica: no foi estudado em pacientes com insuficincia heptica e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral,
2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal

Consta

(na
dose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicaes: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula. Precaues e advertncias: Em pacientes virgens de tratamento
com a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal

Consta

. Pacientes idosos com demncia tratados com antipsicticos atpicos tiveram um

aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clnicos de Risperdal

controlados com placebo nesta populao, a incidncia de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal

comparado 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade mdia de pacientes que vieram bito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal

com placebo em pacientes idosos

com demncia, uma maior incidncia de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. O
aumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clnicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefcios desta combinao antes da deciso de
uso. No houve aumento na incidncia de mortalidade entre pacientes recebendo outros diurticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratao foi um fator geral de risco para
mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demncia. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clnicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com
demncia mostraram uma incidncia maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episdios de isquemia transitria), incluindo bitos, em pacientes (idade mdia: 85 anos, intervalo de
73 a 97 anos) tratados com Risperdal

comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doena cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrncia de hipotenso ortosttica), discinesia tardia, sintomas
extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, insuficincia renal ou heptica, doena de Parkinson ou Demncia com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurana durante a gestao no est
estabelecida. Sintomas extrapiramidais reversveis em neonatais foram observados ps-comercializao da risperidona durante o ltimo trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal

Consta

s deve ser usado durante a gestao se os

benefcios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal

Consta

no devem amamentar. O risco-benefcio deve ser avaliado ao prescrever antipsicticos, incluindo Risperdal

Consta

, para pacientes com

demncia de corpos de Lewy ou Doena de parkinson, em razo do possvel aumento do risco de sndrome neurolptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicticos, deve-se
ter cuidado ao prescrever Risperdal

Consta

em pacientes com histria de arritmias cardacas, em pacientes com sndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongam
o intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam ateno. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Risperdal

Consta

pode intensificar o efeito do lcool. Assim, no tome bebidas alcolicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interaes medicamentosas: possvel antagonismo da levodopa e outros agentes
dopaminrgicos. A carbamazepina pode reduzir os nveis plasmticos da frao antipsictica ativa da risperidona. Na descontinuao do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepticas, a dose de
risperidona deve ser reavaliada e, se necessrio, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas no da frao antipsictica ativa. Portanto, esta interao provavelmente no
apresenta significncia clnica. Fenotiaznicos, antidepressivos tricclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentraes plasmticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da
risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da frao antipsictica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentrao plasmtica de risperidona, mas menos que a
concentrao da frao antipsictica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina iniciada concomitantemente ou descontinuada, o mdico deve reavaliar a dose de Risperdal

Consta

. Veja, no item Advertncias e

Precaues, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demncia recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal

. Reaes adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)

talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depresso, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabea, infeco no nariz e na garganta; tremores, reduo e rigidez dos movimentos, postura
instvel. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietao, aumento de peso, constipao, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, nusea,
vmito, espasmo muscular, dor nos braos e nas pernas, tosse, sonolncia, dor articular, infeco das vias areas, desconforto estomacal, aumento do nvel sanguneo do hormnio prolactina, distrbio do sono, dor de dente,
movimentos involuntrios da face ou msculos dos membros, presso arterial alta, erupo cutnea, secreo excessiva de saliva, infeco do trato urinrio, congesto nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perda
de peso, dor abdominal, dor no local da administrao, dor muscular, aumento da temperatura corprea, fraqueza muscular, ausncia de menstruao, enzimas hepticas aumentadas, queda, batimentos cardacos
acelerados, dificuldade de respirar, disfuno ertil, viso turva, dor torcica, inchao dos braos e das pernas, secreo nas mamas, diminuio da hemoglobinas ou da contagem de hemcias (anemia), presso
arterial baixa, incontinncia urinria, vermelhido na pele, infeco estomacal, acar sangneo aumentado, infeco do ouvido, infeco pulmonar (pneumonia), infeco nasal, conjuntivite, conduo eltrica anormal
do corao, traado eltrico anormal do corao (ECG), quadro semelhante gripe, infeco sinusal, infeco viral, sensao de tontura quando est parado. Superdose: Sintomas: sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulses foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinao de de Risperdal

oral e paroxetina. Em caso de

superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de mltiplos frmacos. Tratamento: estabelecer e manter vias areas livres, garantindo boa ventilao, com oxigenao adequada. Monitorizao
cardiovascular deve ser instituda imediatamente, incluindo ECG contnuo para deteco de possveis arritmias. No existe antdoto especfico para Risperdal

Consta

. Portanto, apenas medidas de suporte devem ser

institudas. Hipotenso arterial e colapso circulatrio devem ser tratados com medidas adequadas, como infuso de lquidos e/ou administrao de agentes simpatomimticos. Na ocorrncia de sintomas extrapiramidais
graves, medicao anticolinrgica deve ser administrada. Monitorizao intensiva, com rigorosa superviso mdica, deve ser mantida at a recuperao do paciente.Venda sob prescrio mdica, com reteno da receita.
A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Janssen-Cilag Farmacutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informaes adicionais para prescrio: vide bula completa.
INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cd: R-CCDS1008_NovaIndicao.
Reproduo e Distribuio Proibidas
Revista Psiquiatria Hoje 25.08.09 11:54 Page 1
debate hoje | 45
A
s questes mais importantes e os conceitos atualizados sobre o tema
foram claramente destacados pelos relatores.
A dependncia de drogas um fenmeno complexo, e assim deve ser
o tratamento, a preveno e a represso, as polticas ainda incipien-
tes no Brasil. Esta carncia vem apresentando como consequncia, um aumento
drstico do consumo e dos problemas relacionados ao uso de drogas ilcitas.
O sistema de sade no aplica prticas baseadas em evidncias cientcas e por-
tanto, no consegue manejar o problem.. A desassistncia do usurio e de sua
famlia notria. A falta do tratamento adequado leva outras consequncias
como o aparecimento de doenas gerais e psiquitricas, violncia, perda da
capacidade laboral e de capacidade de obteno de renda, perda do vnculo
social, que tornam os casos ainda mais graves.
Diante de epidemias como a do crack, o descompasso entre a necessidade de
abordagens ultra especializadas e a falta de treinamento dos prossionais, a
falta de programas especcos para populaes especiais, como adolescentes,
gestantes, mulheres e idosos, e a falta de rede que oferea mltiplos recursos,
como moradias assistidas e programas de recolocao no mercado de trabalho, o
tratamento da famlia, entre outros, tornam a situao ainda mais catica.
E o que possvel fazer?
Iniciar com o desenvolvimento de aes preventivas universais que desmisti-
quem o tema, levando populao conceitos atualizados e estratgias de en-
frentamento do problema. Maconha uma droga psicotrpica, no leve apesar
de utilizada in natura, que causa dependncia sim, e muitos outros problemas.
Sobre o tratamento da dependncia, o redirecionamento imprescindvel. Ele
deve conter no mnimo trs etapas que so: a desintoxicao e o diagnstico; a
aquisio da autonomia perdida, isto , da estabilizao da doena, e a manu-
Mdulos do PEC
sobre Drogas
Artigo
PEC - ABP
Ana Cecilia Marques
Coordenador da Comisso Jurdico-
institucional da ABP
46 | debate hoje
teno com seguimento prolongado, alm de tratar a famlia. A farmacoterapia
moderna associada com as intervenes psicossociais so preconizadas como a
base do tratamento. Todos os recursos da comunidade devem integrar a rede de
ateno sade, aps uma avaliao rigorosa das condies e da sua aplicabili-
dade. Entre eles destacam-se: as Unidades Bsicas de Sade; os Centros de Aten-
o Psicossociais (CAPS e CAPS AD); os Ambulatrios de Especialidades (AME);
os Hospitais Gerais com leitos para desintoxicao, os Hospitais Psiquitricos,
as Comunidades Teraputicas, os Grpos de Ajuda Mtua, como o AA, o NA e o
Amor Exigente.
Como garantir que tudo isto seja feito?
Desenvolvendo uma poltica local forte, tica e contextualizada e que ande de
braos dados com a Cincia!
Artigo
PEC - ABP
debate hoje | 47
C
O
M
P
R
I
M
I
D
O
S
SULC
A
D
O
S
3
ZOXIPAN UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NO DIRIJA VECULOS OU OPERE MQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENO
PODEM ESTAR PREJUDICADAS.
Zoxipan (citalopram): 20 mg embalagens com 15 ou 30 comprimidos revestidos. Indicaes: tratamento e preveno da recada da depresso; de transtornos do pnico com ou sem agorafobia e em transtornos obsessivo compulsivo.
Contraindicaes: pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um dos componentes e em tratamento concomitante com IMAOs, em dose acima de 10 mg/dia.
Precaues e Advertncias: pacientes com transtorno do pnico podem apresentar sintomas de ansiedade intensifcados no incio do tratamento, que desaparecem dentro de duas semanas. A descontinuao do
tratamento deve ser realizada gradualmente em uma a duas semanas. Cuidado em pacientes com antecedente de convulses. Pode modifcar as respostas de insulina e glicose, exigindo ajuste da terapia antidiabtica em
pacientes com diabetes. Recomenda-se o uso com cuidado durante a gravidez e lactao. Os pacientes devem ser advertidos quanto sua capacidade de dirigir carro e operar mquinas. Interaes medicamentosas:
a administrao simultnea de Zoxipan (citalopram) e inibidores da MAO pode causar sndrome serotoninrgica.
A cimetidina causa um aumento moderado dos nveis mdios do citalopram. O tratamento concomitante com ltio deve ser conduzido com cuidado. Reaes adversas: nuseas, boca seca, sonolncia, sudorese aumentada,
tremor, diarreia, distrbio de ejaculao, cefaleia, insnia, constipao e astenia. Posologia: depresso: dose nica diria de 20 mg; transtorno do pnico: dose de 10 mg recomendada na primeira semana, antes de se
aumentar a dose para 20 mg por dia; TOC: dose inicial de 20 mg ao dia. USO ADULTO. Registro no MS: 1.0181.0556. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS
SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Material destinado aos profssionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Janeiro/2010.
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Registro no MS: 1.0181.0556.
Alta seletividade antidepressiva
com segurana e menor custo.
1,2
2 2
AF_An_202x266.indd 1 2/10/10 12:56 PM
48 | debate hoje
*Baseado no artigo publicado no jornal Zero Hora do dia 13/01/2010
A
doena mental do personagem Nathaniel Ayers, no lme O so-
lista, ilustra a difcil realidade dos moradores de rua de Los An-
geles, EUA; tambm correspondente realidade das grandes
cidades brasileiras. O enredo do lme se baseia na histria de um
jornalista de sucesso que, ao procurar uma matria interessante
para o jornal no qual trabalha, encontra um morador de rua com um passado
especial. Com o passar do tempo e mediante a amizade que se estabelece
entre eles, o jornalista realiza inmeras tentativas para recuperar o potencial
artstico e a sanidade mental do personagem que um dia fora um msico de
talento com um futuro promissor.
Em sua grande maioria os moradores de rua so pessoas que se desgarraram
das famlias de origem devido gravidade da doena que os aige e/ou
pelo uso simultneo de lcool e drogas de toda espcie, sobretudo, as mais
baratas como o crack. Sem as condies mnimas exigidas por um mercado
de trabalho progressivamente mais competitivo e, portanto, incapazes de se
sustentarem, o nico caminho que lhes resta seguir o das ruas.
O nmero desses moradores de rua vem aumentando desde o incio dos anos
1990, aps a mudana da legislao em relao hospitalizao psiquitrica
que, a partir de ento, exige a vontade manifesta e a anuncia dos doentes
para serem hospitalizados. A Pesquisa Nacional sobre Populao em Situa-
o de Rua, realizada pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome, entre agosto de 2007 e maro de 2008 (1), revelou que a cidade
de Curitiba tem 2.772 moradores de rua, Salvador 3.289 moradores e o Rio
Que mundo este em que
doentes mentais ficam
nas ruas e nas
prises?
Artigo
Poltica de Sade mental
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de Janeiro 4.585 moradores. Em Porto Alegre, de acordo com uma pesquisa da
Fundao de Assistncia Social e Cidadania (FASC), no ano de 2007, o nmero
de moradores de rua era de 1203 pessoas e havia quadruplicado nos ltimos 13
anos (2). Em So Paulo, segundo estimativas da Prefeitura da cidade em 2008,
o nmero de moradores em situao de rua se encontraria prximo a 14.000
pessoas, com um crescimento anual de 9% em relao ao ano anterior (3).
Presumir que uma pessoa delirante, com o pensamento fragmentado, desconec-
tada do senso de realidade comum, que se imagina poderosa como um Deus ou
um ser extraterrestre, manifeste a sua vontade ou assine um termo de responsa-
bilidade aceitando a necessidade de tratamento especializado algo incompre-
ensvel, desprovido de conhecimento, em relao lgica dos processos mentais.
O mesmo argumento aplica-se a uma pessoa sob o efeito permanente de lcool
ou drogas. No entanto, exatamente isso que vem acontecendo no dia a dia da
assistncia aos doentes mentais graves desamparados no que se refere a suas
doenas de base, que s deterioram o estado psicolgico, aumentam o contgio
de doenas infecciosas, como hepatite C, tuberculose e AIDS, levando a uma si-
tuao de completa decadncia fsica e mental. Muitos moradores de rua chegam
a iniciar algum tipo de tratamento para as patologias acima referidas, mas como
no o seguem adequadamente, contribuem para o surgimento de cepas cada vez
mais resistentes.
Alm das ruas, das rarssimas emergncias psiquitricas, tambm as prises vm
se tornando gradativamente um lar alternativo para uma parcela dessa popula-
o de doentes que, por m, acaba cometendo pequenos delitos ou quadros de
agressividade e agitao psicomotora. Recentemente, o jornalista Nilson Souza
publicou uma crnica em Zero Hora (4), que conta justamente a histria de um
doente mental que permaneceu durante vrios meses numa priso em Caxias do
Sul, cujo apelido, certamente no por acaso, era Quase Nada. Segundo Nilson
Souza, o termo Quase Nada emblemtico para designar seres humanos que
perambulam pelas grande cidades como zumbis, dormem sob marquises, reviram
cestos de lixo em busca de restos de alimentos e vivem para o lcool e para as
drogas . Que mundo este em que doentes mentais cam nas ruas e nas prises?
Este cenrio grave e revela uma signicativa ausncia de assistncia em sade
mental. J se passaram mais de 20 anos do movimento de reforma na assistncia
psiquitrica no Brasil - tempo sucientemente longo para se observar os resul-
tados positivos e corrigir rumos, como foi preconizado inicialmente. Nestas duas
dcadas houve uma campanha gigantesca contra os antigos hospitais psiqui-
tricos como se eles fossem o principal responsvel da qualidade assistencial da
Fernando Lejderman
Ex - Presidente da Associao
de Psiquiatria do Rio Grande do Sul
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poca. O Brasil possua ao redor de 120.000 leitos psiquitricos ao nal dos anos
1970; hoje possui cerca de 35.000 leitos em hospitais psiquitricos e 2,5 mil em
hospitais gerais (5). uma diminuio de mais de 80.000 leitos de uma especia-
lidade mdica. Acreditar que uma poltica pblica desta envergadura, em um pas
de dimenses continentais como o Brasil, no traga conseqncias desastrosas
, certamente, uma iluso. Neste perodo, a populao de doentes mentais nas
ruas segue aumentando ininterruptamente. Est na hora de rever esta reforma
e uma legislao que acredita resolver problemas to complexos condenando o
hospital psiquitrico ao invs de qualic-lo.
Referncias:
1. Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua. Ministrio do Desen-
volvimento Social e Combate Fome. www.mds.gov.br
2.Cadastro e Estudo do Mundo da Populao de Rua Adulta em Situao de Rua de
Porto Alegre/RS. FASC/UFRGS/ Instituto de Filosoa e Cincias Humanas, 2008
3.Jornal Folha de So Paulo, maro de 2008.
4.Jornal Zero Hora, janeiro de 2010
5.Entrevista com o Dr. Pedro Gabriel Delgado, coordenador da rea de Sade
Mental , lcool e drogas do Ministrio da Sade . Jornal Correio Brasiliense,
dezembro de 2009
Fernando Lejderman
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Poltica de Sade mental
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