UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

APRENSIZAJE BASADO
EN
PROBLEMA
----------------------------------------------------------------
Caso Clnico 1
Integrantes :


APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1


Paciente varn de 27 aos de edad, procedente de Moorrope,
con cuadro clnico caracterizado por diarreas profusas, acuosas,
con un volumen de una tasa por cada deposicin, en nmero de
10 veces al da; acompaado de nuseas y vmitos no bien
cuantificados.
En mal estado general, mal estado de hidratacin, mal estado de
nutricin; PA = 90/60 mm Hg, Pulso= 100 X mint. , Frec. Resp.
=25 X mint. , Talla: 1,70 mt. . Peso habitual = 97 kg. , Peso
Actual = 94 k. Signo de pliegue (-), mucosas orales secas, ojos
hundidos. Abdomen distendido y timpnico, ruidos hidroaereos
escasos.
EXAMENES AUXILIARES: Grupo S. O Rh (+), Hematocrito = 50%.
Sodio srico= 120 mEq/L, Potasio srico = 6,2 mEq/L. Glicemia =
120 mg/dl. Urea srica = 54 mg/ dl. Creatinina: 2,4 mg / dl.














APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1



RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1.- Identifique y defina los trminos mdicos (SIGNOS Y SNTOMAS) que
desconozca.
Signo de pliegue: a la piel le falta su elasticidad normal y si uno la pellizca, el pliegue
resultante no vuelve a su sitio.

Abdomen distendido: Vientre inflamado; hinchazn del abdomen; distensin abdominal
Se presenta cuando el rea ventral es mayor de lo normal.

Abdomen timpnico: Suena como un tambor.

Ruidos hidroaereos: Sonidos abdominales o borborigmos. Son hechos por el
movimiento de los intestinos a medida que impulsan el alimento.


2.- Calcule el agua corporal total normal del paciente y el agua
corporal perdida.
En el presente caso clnico tenemos el paciente tiene un peso de
97 kg y una talla de 1, 70 mt,con ello se deduce que presente
exceso de peso aproximadamente de 27 kg.
Para calcular el agua porporal total es necesario saber su peso
ideal que corresponde a 70 kg y su exceso de peso que es de 27 kg.
Este ltimo es importante debido a que en una persona obesa la
grasa correspondiente representa un 10% ms de agua.
Sabemos que el agua corporal correspodel al 60% del peso
corporal. Entonces por frmula tenemos que el agua corporal es
0.6x peso en Kg. As tenemos que

70 kg X 0.6 = 42 agua corporal para su peso ideal

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
27 kg X 0.1 = 2,7 agua del exceso de peso

Sumando: 42 + 2,7 = 44,7 que correspondel al agua corporal
total del paciente
Luego, el agua perdida corresponde al peso prdido por el
paciente97 94= 3, es decir 3 litros. El peso perdido es agua
con solutos.
3.- calcule la prdida total de sodio y calcule la osmolaridad
srica.
La prdida total de sodio se calcula de la siguiente manera:
1
ro
se calcula cuanto de sodio se tiene en el compartimento extracelular al principio antes de
las diarreas.
Primero Hallamos el agua corporal total:
Como es un paciente con 1.70m y con 27 aos debera tener un peso ideal de 70Kg. Pero tiene
94Kg, eso quiere decir que tiene un sobre peso de 24Kg que sera de grasa corporal. Por lo
tanto el Agua Corporal Total (ACT) es:
ACT = (70Kg x 0.6) + (24Kg x 0.1) =44.7 L
Y como el agua extracelular es el 20% entonces seria 14.9.
A lo normal que sera 142mEq/L se le multiplica por el volumen de agua que tiene el
compartimento extracelular.
142mEq/L x 14.9L = 2115.8 mEq de Na.
2
do
calculamos el sodio en el paciente deshidratado. Como el paciente a perdido 3 kg de peso
se asume que ha perdido 3 L de solucion.
14.9 L 3 L = 11.9 L de agua.
Por lo tanto su sodio ser
120 mEq/L x 11.9 L = 1428 mEq de Na.
3ro hacemos una simple resta del Na final menos el Na inicial.
2115.8 1428 = 687.8 mEq de Na.

Calculando la osmolalidad del plama.

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
Para calcular la osmolalidad del plasma se tiene en cuenta que la osmolalidad del plasma solo
se determina por la concentracin de Na
+
, K
+
, urea y glucosa por estar en mayores
concentraciones en el plasma. Se utiliza la siguiente frmula:

1
ro
se tranforma la urea y glucosa de mg/dL a mmol/L.
Calculando la urea:
54mg/dL 0.54 g/L
Como 60 g/L equvale a 1000 mmol/L se calcula:
60 g/L 1000 mmol/L
0.54 g/L X
X = 9 mmol/L
Calculando la glucosa:
120mg/dL 1.2 g/L
Como 180 g/L equivale a 1000 mmol/L se calcula:
180 g/L 1000 mmol/L
1.2 g/L X
X = 6.67 mmol/L
2
do
Como ya los valores de Na+ y K+ estn en Eq/L se utiliza una formula para calcular la
osmolalidad:

Osmolalidad = 2. (120 + 6.2 ) + 9 + 6.67 =
268 mOsm/Kg

4.- teniendo en cuenta que la reposicin hdrica es igual al
volumen basal ms las prdidas, calcule: el agua total y el sodio
a reponer.
Agua total a reponer.
Para simplificar datos se ha tomado q todo lo que expulsa en diarreas y vmitos es 3 L.

Sodio a reponer.
Seria de 687.8 mEq de Na. Pero tranformado a mg seria de :
23 mg/L Na 1 mEq/L Na
X 687.8 mEq/L Na
X = 15819,4 mg/L Na
Osm = 2.(Na
+
+ K
+
) + Urea+ Glucosa
Oml = 2.(Na+ + K+) + Urea+ Glucosa

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
X = 15,82 g/L Na

5. Explique la fisiopatologa de la hiperpotasemia.
El potasio es uno de los principales iones del organismo,
encontrndose en una concentracin aproximada de 4mEq/L en el
plasma.
La hiperpotasemia es el aumento de los niveles plasmticos de
potasio por encima de los 5 mEq/L (5 mmol/L). Esto se presenta en
forma infrecuente en personas sanas porque el organismo es muy
efectivo para evitar la acumulacin excesiva de potasio en el
lquido extracelular.
Causas
Las causas ms frecuentes de exceso de potasio son:
- La disminucin de la eliminacin renal de potasio. La
hiperpotasemia crnica siempre se asocia con insuficiencia
renal.
- Hipoaldesteronismo (Enf. Addison)
- La administracin de potasio por va intravenosa con demasiada
rapidez. Exceso aporte: iatrognico por medico.
- El transporte transcelular de potasio fuera de las clulas en
direccin al compartimiento extracelular. Lisis celular:
Quimioterapia, traumatismos

Sntomas
Los sntomas de hiperpotasemia son sobre todo gastrointestinales,
neuromusculares y cardiovasculares. Entre los sntomas
gastrointestinales estn nuseas, vmitos, clicos intestinales y
diarrea; los sntomas neuromusculares comprenden desde
debilidad a parlisis ascendente hasta insuficiencia respiratoria.
Las manifestaciones cardiovasculares varan de cambios en el
electrocardiograma (ECG) a arritmias y paro cardiacos.
Tratamiento

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
El tratamiento del exceso de potasio vara de acuerdo con la
magnitud del incremento de la concentracin plasmtica de
potasio y con la presencia de manifestaciones neuromusculares y
electrocardiogrficas.
El calcio antagoniza la disminucin de la excitabilidad de la
membrana inducida por el potasio y de esta manera restablece la
excitabilidad hasta normalizarla. Los nivelas plasmticos de
potasio alteran el potencial de membrana en reposo, mientras que
los niveles plasmticos de calcio comprometen el potencial
umbral. En pacientes con hiperpotasemia grave se administra
gluconato de calcio (10mL de una solucin al 10%) por va
intravenosa entre 2 a 3 minutos.
La insulina reduce la concentracin plasmtica de potasio por
medio del transporte de potasio hacia el interior de las clulas.
Con este fin se utilizan infusiones de insulina y de glucosa por va
intravenosa.
Otras medidas se concentran en la reduccin de ingesta de
potasio, alimentos ricos en potasio. Tambin se pueden emplear
sulfonato poliestireno de sodio, una resina de intercambio de iones
de K
+
del colon. Los iones de sodio presentes en la resina se
intercambian por iones de K
+
y luego la resina con el potasio se
elimina en la materia fecal.
EN RELACIN AL CASO CLINICO
Con respecto a este caso clnico, a diferencia de lo que ocurre con
el sodio, la concentracin de potasio en las heces diarreicas puede
sobrepasar de 3 a 20veces la concentracin normal de potasio que
existe en el suero. Esto explica el dficit de potasio que se observa
tanto en el nivel intracelular como extracelular, en pacientes
deshidratados por diarrea aguda. A pesar del dficit de potasio que
muestran los pacientes con diarrea aguda, el nivel plasmtico se
encuentra generalmente normal o ligeramente elevado, como
consecuencia de la salida de potasio intracelular que se
intercambia con sodio e hidrgeno en presencia de acidosis
metablica.

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
Los enfermos que presentan hiperpotasemia se asocian con
acidosis metablica descompensada.

6. explique el porqu de los valores de urea y creatinina
La urea es el producto final de desecho del metabolismo de las
protenas, producida en el hgado.
Valores normales de rea en la sangre:

La creatinina es el resultado de la degradacin de la creatina,
que es un componente de los msculos. La creatinina puede ser
transformada en ATP que una fuente de alta energa para las
clulas. La produccin de creatinina depende de la modificacin
de la masa muscular, y ello vara poco y los niveles suelen ser
muy estables.
Valores normales de creatinina en la sangre:


En este caso clnico, los valores de urea y creatinina aumentan
porque:
Cuando la deshidratacin progresa, el volumen de lquido
disminuye y la presin arterial puede bajar. Esto puede disminuir
el flujo sanguneo a rganos vitales como los riones, y como todo
rgano con una disminucin del flujo sanguneo, tiene el potencial
de dejar de hacer su trabajo. Los valores de urea y creatinina
aumentan por una mala perfusin renal.

Adultos: 20 - 40 mg/dL
Adultos: 0,7 1,5 mg/dL

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
7. Utilizando un esquema grafico, seale como es el movimiento
de agua y de los iones: Sodio y Potasio a travs de los
compartimientos corporales.




De los datos consignados en el caso podemos decir que el paciente
presenta Hiponatremia hipoosmolar hipovolmica con
disminucin del sodio y del agua corporal totales (Sinnimos:
deshidratacin extracelular, depleccin hidro-salina).
Se origina cuando se pierden lquidos con sodio y se reponen
parcialmente con lquidos hipotnicos

Las prdidas de agua y sodio pueden ocurrir por dos mecanismos:
Prdidas renales.
I
N
T
R
A
V
A
S
C
U
L
A
R
INTERSTICIAL
INTRACE
LULAR
H
2
O
Na+= 120 mEq/L
K+= 6.2 mEq/L
Urea= 54 mg/Dl
PA = 90/60 mmHg

H2
O

HIPOTENSION
ENTRA COMO RESPUESTA A LA
BAJA OSMOLARIDAD
SHOCK
HIPOVOLEMICO
N
K

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
Prdidas extra-renales: Para nuestro caso estas son
explicables por las diarreas profusas y acuosas
acompaadas de nauseas y vmitos.

Cuando la funcin suprarrenal es normal, pero la hiponatremia
est asociada con deplecin de volumen del LEC e hipotensin, la
administracin de solucin salina al 0,9% suele corregir la
hiponatremia y tambin la hipotensin. Si el trastorno subyacente
responde con lentitud o la hiponatremia es intensa (es decir,
Na
+
plasmtico <120 mEq/l), es muy eficaz la restriccin de la
ingestin de agua a no ms de 500 a 1.000 ml/24 h.
Las consecuencias hemodinmicas de la deplecin de agua y sal
son la hipovolemia y la hipotensin. La hipovolemia estimula la
liberacin de AVP( Arginina vasopresina) , por un mecanismo no
osmtico; si en estas circunstancias el enfermo bebe agua, lo que
es frecuente porque la hipovolemia tambin estimula la sed, o se
administran lquidos sin sodio (p.e. glucosa al 5%), se retiene agua
y se produce hiponatremia, sin que en general se corrija por
completo la volemia (ya que el agua extracelular se transfiere a las
clulas), persistiendo por lo tanto los signos de hipovolemia; sto
justifica el trmino de deshidratacin extracelular que recibe este
sndrome.
Aparte de la hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmtica (tanto
medida como calculada), suele haber aumento de la urea, por el
descenso del filtrado glomerular.






APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
8. De las soluciones endovenosas para hidratacin existentes
en el mercado, cual escogera Ud. para hidratas, que cumpla
con las necesidades de agua y sodio calculados.

Cuando la funcin suprarrenal es normal, pero la hiponatremia
est asociada con deplecin de volumen del LEC e hipotensin, la
administracin de solucin salina al 0,9% suele corregir la
hiponatremia y tambin la hipotensin.
9.- Identifique y explique los mecanismos de retroalimentacin presentes
en el paciente
Los cambios de osmolaridad en un compartimiento producen desviaciones
compensadoras del agua, que puede difundirse libremente a travs
de las membranas celulares desde un compartimento a otro y restablecer la
igualdad de osmolaridad. En la deshidratacin hipotnica, el lquido extracelular es
relativamente hipotnico con respecto al lquido intracelular, y el agua pasa desde
elc ompartimento extracelular al intracelular. El dficit de volumen debido a
prdidas al exterior se acenta en estaforma de deshidratacin producto de
esta desviacin. El consiguiente descenso del volumen de lquido extracelular
p u e d e m a n i f e s t a r s e c l n i c a me n t e p o r u n a p r o f u n d a
deshidratacin que puede traer colapso circulatorio.
El descenso del volumen sanguneo trae consigo la disminucin de la
presin arterial.

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
El incremento de la acides metablica por el exceso de iones K
+
y el de
iones H
+
hacen que el paciente aparezcan aniones HCO
3
-
para
mantener la neutralidad del PH, Ante la presencia de estos iones se da
la siguiente reaccin en la sangre H
+
+ HCO
3
-
= CO
2
+ H
2
O lo que
produce un aumento de CO
2
.
El dixido de carbono tiene un efecto estimulador de la zona quimiosensible
ms potente que los hidrogeniones sanguneos ya que el dixido de carbono
atraviesa la barrera hematoenceflica y la barrera hematocefalorraqudea como
que no existieran. Y a la vez que estimula los cuerpos carotideos y otros
centros de regulacin como el bulbo raqudeo que elevan la frecuencia
respiratoria y cardiaca.
Los pulmones regulan el equilibrio acido-bsico controlando la concentracin
de bixido de carbono y por tanto el contenido de cido carbnico del lquido
extracelular. Lo hacen mediante el ajuste de la frecuencia
respiratoria. Cuando aumenta la presin parcial de bixido de carbono
(PaCO2) es un estmulo importante para que ocurra la respiracin. Se estimula
en centro respiratorio en el cerebro en la mdula oblongada. Mediante la
exhalacin entonces se elimina el bixido de carbono (CO2).



APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Caso clnico 1
10.- Cree usted que el paciente est en peligro de muerte? Por qu?
Si debido a la deshidratacin tiene un desequilibrio en su balance electroltico
a lo que le ha producido una alteracin en sus principales signos vitales como
la presin arterial adems de la frecuencia respiratoria y cardiaca a dems que
y adems le puede producir u shock hipovolemico con consecuencias para el
cerebro







BIBLIOGRAFA:


CAROL M. PORTH. Fisiopatologa. Salud enfermedad, un enfoque
conceptual. Sptima edicin 2006. Editorial panamericana. Pg. 772, 773.


LINKOGRAFA:
http://www.laboratoriosdeanalisis.com/interpretacion-analisis-Urea-7.html
http://pqax.wikispaces.com/file/view/hiperpotasemia.pdf
http://cyberpediatria.com/deshidrodiarrea.pdf
http://tratado.uninet.edu/c060206.html