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Sistema de salud argentino


Provisin y financiamiento en busca de la cobertura universal

-INFORME FINAL-




Oscar Cetrngolo (IIEP/UBA UNTREF)
Ariela Goldschmit
Junio de 2012
2


RESUMEN

En Argentina, la cobertura de su sistema de salud alcanza a la totalidad de la poblacin.
No obstante, presenta serias deficiencias en materia de eficiencia y equidad. En parte, ello
se vincula con la falta de integracin entre los subsectores pblico, seguridad social y
privado. El sector salud argentino se caracteriza, en consecuencia, por ser muy
segmentado, heterogneo y poco equitativo tanto en relacin con la organizacin y
financiamiento como con el acceso a los servicios.
Todos los habitantes del pas tienen derecho a la provisin pblica, con independencia de
que sean beneficiarios, adicionalmente, de algn tipo de aseguramiento social o privado.
En consecuencia, los sectores de menores recursos y los que no tienen empleo formal
dependen mayoritariamente de esta cobertura. Por su parte, los trabajadores privados que
se desempean en el mercado formal y los del sector pblico nacional, as como sus
respectivos grupos familiares tienen una cobertura adicional provista por instituciones de
la seguridad social. De este segmento no participan los trabajadores que se desempean
en los sectores pblicos provinciales y sus familias, que estn asegurados en las obras
sociales provinciales. En tanto que los jubilados y pensionados y sus grupos familiares se
encuentran cubiertos por los servicios que brinda el Instituto Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados, ms conocido como PAMI. Por ltimo, existen seguros
voluntarios en empresas de medicina prepaga del sector privado.
Existe la posibilidad de eleccin de la institucin de la seguridad social donde asociarse
slo para los trabajadores que son beneficiarios del sistema de obras sociales nacionales.
En consecuencia, es muy habitual la existencia de mltiple cobertura que resulta no solo de
la duplicacin de cobertura entre el sector pblico y los diferentes tipos de seguros sino
que, a su vez, puede existir triple cobertura (o ms) si los diferentes miembros de un grupo
familiar tienen derecho a diferentes tipos de instituciones y, an peor, cuando se agrega la
afiliacin voluntaria a seguros privados.
3

Adems, en la seguridad social tampoco existe una cobertura uniforme, dependiendo sta
del nivel salarial y aportes de los trabajadores, lo que contribuye a la consolidacin de un
sistema con derechos sumamente fragmentados. Si bien existe un mecanismo por el que se
asegura un conjunto de prestaciones bsicas a todos los beneficiarios del sistema, ese
mecanismo tiende a la consolidacin de un sistema con menor grado de solidaridad.
Adicionalmente, merced a una particular organizacin federal, la mayor parte de
responsabilidades en la provisin de servicios pblicos se encuentra a cargo de los
gobiernos provinciales (y en algunos casos municipales).
Los recursos que Argentina destina al sector salud resultan elevados en comparacin
internacional. Estos ascienden a un total de 9,4% del PIB en 2009, ubicndose
considerablemente por encima del promedio de Amrica Latina. Un 33,6% del total (3,2%
del PIB) es financiado por las propias familias a travs de gastos de bolsillo directos o
pagos de seguros privados, lo que conforma una fuente importante de inequidad. En tanto
que la participacin del sector pblico alcanza el 2,6% del PIB (27,3% del total), con una
clara preponderancia del gasto provincial (1,75% del PIB), que refleja la incidencia que ha
tenido el proceso de descentralizacin (devolucin) del gasto pblico desde la Nacin a los
gobiernos provinciales.
En efecto, este proceso ha contribuido a una mayor fragmentacin del sistema de salud,
multiplicando al menos por 24 la cantidad de sistemas de salud, con significativas
diferencias entre los mismos y donde se combinan diferentes grados de autonoma
hospitalaria, niveles de integracin de las redes de atencin y recursos disponibles. Esta
diversidad determina la ausencia de un nivel nico bsico de cobertura asegurada por la
atencin pblica de la salud a todos los habitantes del pas. Adicionalmente, la localizacin
de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial frente al
acceso a cada unidad pblica proveedora de servicios de salud.
En este contexto, si se quiere alcanzar una cobertura universal y homognea para toda la
poblacin, los principales desafos del sector pasan por integrar los distintos subsectores y
fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de equidad y eficiencia. Ello
implica, entre otras cosas, el aseguramiento de la totalidad de la poblacin, eliminacin de
mltiples coberturas, homogeneizacin de las mismas, ya sea que se financien con
4

contribuciones obligatorias sobre el salario o con recursos de rentas generales,
fortalecimiento de la regulacin efectiva del sector de la seguridad social y el privado
proveedor de servicios de manera independiente o para el resto de los subsectores, al igual
que la produccin de medicamentos y otros bienes y servicios de alta tecnologa.
Para que todo ello sea factible, el fortalecimiento del papel rector y compensador a cargo
del nivel central de gobierno aparece como ineludible. Es por ello que, teniendo en cuenta
la escasa magnitud del gobierno nacional, debern realizarse esfuerzos dirigidos a
incrementar el financiamiento tributario destinado al sector pblico, reduciendo la
dependencia del gasto privado y las cargas sobre la nmina salarial que, en mayor o
menor medida, atentan contra el objetivo de lograr un sistema equitativo e integrado que
asegure una mayor cobertura de mejor calidad.
La provisin gratuita de medicamentos para los sectores ms necesitados, los esfuerzos
para planificar de manera conjunta las polticas pblicas de diferentes jurisdicciones a
travs del Plan Federal de Salud y el avance en el aseguramiento de grupos poblacionales
con mayor vulnerabilidad (Plan Nacer) parecen iniciativas que van en el sentido sealado.
Precisamente, el Plan Nacer se distingue por introducir una poltica diseada desde el
gobierno nacional dentro de un sistema descentralizado que intenta desarrollar Seguros
Pblicos de Salud para la poblacin materno- infantil sin obra social. Adicionalmente, sigue
un modelo de financiamiento basado en resultados, que se propone promover un cambio
cultural en la visin y gestin de la salud que priorice la estrategia de la atencin primaria
de la salud (APS), la eficacia del sistema y la utilizacin efectiva de los servicios de salud
por parte de la poblacin. Estas iniciativas deben ser consideradas como pasos de un
complejo sendero de reformas que, siendo objeto de revisin permanente, tiende a lograr
un sistema de salud ms equitativo, en especial en relacin con el territorio.

5

Introduction
Aun cuando no figura de manera expresa en ninguna norma constitucional, Argentina se ha
preocupado desde la primera mitad del siglo pasado por lograr un sistema de cobertura universal,
entendida como el acceso efectivo a los servicios en tiempo y forma (incluyendo la proteccin
financiera de los riesgos). Las dificultades encontradas para lograr un sistema eficiente de cubrir
las necesidades de toda la poblacin han tenido ms que ver con la falta de coordinacin de
polticas que a la ausencia de stas. En algunos momentos, la salud pblica fue el eje de las
polticas; en otros, la seguridad social; en algunos, incluso, se confi ms en la oferta privada, y
muchas veces, en los tres de manera simultnea. Es as que hoy la sociedad argentina destina una
proporcin importante de sus ingresos al cuidado de la salud y los resultados no son los
esperables, dado ese nivel de gasto.
Este documento ofrece una serie de argumentos que pretenden servir de base para la discusin de
los desafos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para asegurar igualdad de derechos
en materia de servicios de atencin de la salud, evitando el despilfarro de recursos
1
. Para ello, el
captulo 1 inicia la discusin acerca de la existencia y el alcance de la cobertura universal en el pas.
Ello remite al anlisis de los mecanismos de financiacin existentes que se estudian en el captulo
2. All se hace hincapi en la distincin entre las fuentes pblicas, privadas y de la seguridad social
as como tambin en aspectos vinculados con la organizacin federal del pas y la descentralizacin
del gasto en salud en los gobiernos provinciales, factor determinante de la configuracin del gasto
del sector. El captulo 3 presenta la organizacin, cobertura y provisin de servicios del sistema de
salud argentino, mientras que el captulo 4 explora sus implicancias en trminos de equidad.
Finalmente, el captulo 5 presenta una serie de recomendaciones para la estrategia futura del
sector.

1. Universal coverage as a policy goal
Si bien el derecho a la salud no ha sido objeto de mencin explcita en la normativa vigente, se
ver aqu que la organizacin del sector ha determinado la cobertura efectiva de la totalidad de la
poblacin. No es posible afirmar que la cobertura en riesgos de la salud no sea universal. No
obstante presenta serios problemas de equidad. Si bien la proteccin financiera est cubierta para
todos, se hace de manera diferencial. Por un lado, se ver que un grupo de la poblacin tiene
coberturas mltiples y de diferente calidad por la superposicin de la oferta pblica y la cobertura
obligatoria de la seguridad social. Por otro lado, la organizacin descentralizada y las
caractersticas territoriales del pas han determinado un acceso diferente para cada grupo

1
Algunos de los argumentos aqu presentados fueron desarrollados con mayor exhaustividad en Bisang y
Cetrngolo (1998) y Cetrngolo, Goldschmit, Lima Quintana, San Martin y Aprile (2011).
6

poblacional. En la presente seccin sern presentados estos temas, con mencin a la normativa
que, an fragmentada, establece la cobertura en cada uno de los subsectores.
Existe una provisin pblica a la que tienen derecho todos los habitantes del pas, con
independencia de que tengan, adicionalmente, algn tipo de aseguramiento social o privado. Los
trabajadores privados que se desempean en el mercado formal y los del sector pblico nacional,
as como sus respectivos grupos familiares tienen una cobertura adicional provista por
instituciones de la seguridad social denominadas obras sociales nacionales. De este segmento no
participan los trabajadores que se desempean en los sectores pblicos provinciales y sus familias,
que estn asegurados en las obras sociales provinciales. En tanto que los jubilados y
pensionados y sus grupos familiares se encuentran cubiertos por los servicios que brinda el
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, ms conocido como PAMI.
Por ltimo, existen seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga. Consecuentemente, la
existencia de mltiple cobertura resulta no solo de la duplicacin de cobertura entre el sector
pblico y los diferentes tipos de seguros sino que, a su vez, puede existir triple cobertura (o ms) si
los diferentes miembros de un grupo familiar tienen derecho a diferentes tipos de instituciones y,
an peor, cuando se agrega la afiliacin voluntaria a seguros privados. Asimismo, teniendo en
cuenta que la afiliacin a las obras sociales nacionales, PAMI e institutos provinciales es obligatoria
y alcanza a algo ms de la mitad de la poblacin
2
, la cobertura asegurada por la normativa
existente, si bien es universal, dista mucho de ser homognea.
Con relacin a la provisin pblica, es conveniente aclarar que en la particular organizacin
federal existente en Argentina, la Constitucin Nacional define las potestades federales y
concurrentes, dejando todo aquel poder residual no especificado a cargo de los gobiernos
provinciales. Al Ministerio de Salud de la Nacin le corresponde la conduccin del sector, en su
conjunto, a travs del dictado de normas y del diseo de programas y ejecucin de acciones. Sin
embargo, dada la estructura federal del pas, los gobiernos provinciales cuentan con total
autonoma en materia de polticas de salud, lo que hace que los lineamentos del nivel nacional
tengan solamente un valor indicativo. Esto motiva que la mayor parte de responsabilidades en la
provisin de servicios se encuentre a cargo de los gobiernos provinciales. A su vez, la relacin con
los gobiernos locales o municipios es establecida de manera autnoma en cada provincia, por lo
que hay una variada gama de formas de organizacin municipal a lo largo del territorio argentino.
De este modo, el subsector pblico de atencin de la salud est compuesto por el Ministerio de
Salud Nacional y los 24 Ministerios Provinciales (o equivalentes) y sus organismos dependientes
centralizados y descentralizados y 2172 Municipios
3
. Se hace cargo, en forma prcticamente
exclusiva, de las tareas relacionadas con la prevencin, atencin de enfermos crnicos, internacin

2
La existencia de mltiple cobertura impide conocer el porcentaje exacto de poblacin cubierta por seguros
obligatorios. De acuerdo con el Censo de Poblacin del ao 2010 la poblacin cubierta por seguros
(obligatorios y voluntarios) alcanza al 36,1 % de la poblacin,
3
Si bien son pocas las provincias que han descentralizado la provisin de salud en sus municipios, existe
algn tipo de servicio de salud a cargo de gobiernos locales en todo el territorio del pas.
7

psiquitrica, infecto contagiosos, quemados, etctera, y sostiene una red de servicios de urgencias
y atencin bsica (atencin primaria), cubriendo geogrficamente todo el pas.
Las principales funciones del Ministerio de Salud de la Nacin estn contenidas en el Decreto
355/02 entre las que se destacan:
planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones
provinciales de las acciones que tiendan a implementar un sistema federal de salud;
elaboracin de normas destinadas a regular los alcances e incumbencias para el ejercicio
de la medicina, la odontologa y otras especialidades, garantizando la accesibilidad y
calidad de la atencin mdica;
coordinacin, articulacin y complementacin de servicios de salud estatales del mbito
nacional, provincial y municipal, de la seguridad social y del sector privado, en la
fiscalizacin de los regmenes de mutuales y obras sociales y en las relaciones y la
normativa de las empresas de medicina prepaga;
sancin de la normativa especfica relacionada con la elaboracin distribucin y
comercializacin de los productos medicinales, as como correccin y eliminacin de las
distorsiones que operen en su mercado interno;
acciones destinadas a promover la formacin y capacitacin de los recursos humanos
destinados al rea de la salud;
actualizacin de las estadsticas de salud y los estudios de recursos disponibles, oferta,
demanda y necesidad, as como el diagnstico de la situacin necesaria para la
planificacin estratgica del sector salud;
formulacin, promocin y ejecucin de planes tendientes a la reduccin de inequidades en
las condiciones de salud de la poblacin, en el marco del desarrollo humano integral y
sostenible mediante el establecimiento de mecanismos participativos y la construccin de
consensos a nivel federal, intra e intersectorial.
Para completar la presentacin del sector pblico, debe mencionarse un mbito relevante a nivel
institucional de discusin y coordinacin de polticas del sector. La Ley 22.373 de 1981 cre el
Consejo Federal de Salud (COFESA) en el marco del proceso de transferencia de establecimientos
hospitalarios nacionales a las provincias. Mediante el Decreto 1.269 de 1992 sobre Polticas
sustantivas e instrumentales se define una redistribucin de funciones entre jurisdicciones, de tal
forma que el Estado nacional se reserva su rol de conductor general del sistema, articulador y
distribuidor de recursos a la vez que resignaba su funcin de administrador de servicios. Ms
tarde, A fines de 1999 comienza una nueva discusin sobre los criterios para el reparto de fondos,
y el Decreto 455 del ao 2000, estableci dos grandes propsitos del Estado nacional en materia
de salud: (a) afianzar la atencin primaria; y (b) contribuir al desarrollo y fortalecimiento del
sistema federal de salud a partir de un accionar basado en la concertacin, siendo su mbito
natural de articulacin el COFESA.
En la actualidad, el COFESA est integrado por las autoridades de Salud Pblica de ms alto nivel
en el orden nacional, en cada provincia y en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Como
8

consecuencia del tipo de organizacin federal del pas, que fuera comentado anteriormente, no
participan del COFESA los gobiernos municipales
4
. Su principal funcin es coordinar el desarrollo
sectorial en materia de salud en toda la Repblica, evaluando los problemas de salud comunes a
todo el pas, los de cada provincia y de cada regin en particular. En los aos posteriores a la crisis
de 2001/2002 el COFESA ha ido aumentando su protagonismo en particular con la formulacin del
Plan Federal de Salud.
La seguridad social, por su parte, est compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN),
reguladas por las leyes 23.660 y 23.661 de 1988, otros regmenes especiales como las obras
sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y
el PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los
trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas) y pasivos, y sus grupos familiares.
Desde 1970, la Ley 18.610 extendi de la cobertura de salud a toda la poblacin en relacin de
dependencia, al hacer obligatoria la afiliacin de cada trabajador a la obra social correspondiente a
su rama de actividad. Los recursos de cada obra social servan para brindar un nivel de cobertura
homogneo a todos los beneficiarios de cada rama de actividad, aunque existan importantes
disparidades entre obras sociales, bsicamente vinculadas con los diferentes niveles de salario
medio y tamao de los grupos familiares de los trabajadores de cada rama. Los datos disponibles
muestran que la poblacin del pas cubierta por el subsector se increment en forma sustantiva,
desde aproximadamente el 37% en 1967-68 a 73% en 1985 (Cetrngolo y Devoto, 2002).
Posteriormente, las modificaciones en el mercado de trabajo y la ampliacin de la cobertura de los
otros segmentos del subsector derivaron en cambios en esa participacin que, como se ver
luego, se habra reducido hasta el 68% en el ao 2009. Por su parte, la cobertura de prestaciones
mdicas para los jubilados y pensionados fue institucionalizada a partir de la Ley 19032 de 1971,
que cre el INSSJyP.
Con la sancin del decreto 9 de 1993 se incorpor la libre eleccin, donde cada beneficiario puede
reasignar su propio aporte a la obra social de su eleccin, quebrando el esquema solidario por
segmentos, que haba prevalecido hasta entonces. Simultneamente, este decreto reafirm la
obligacin de las obras sociales de asegurar un conjunto de prestaciones bsicas para todos los
beneficiarios del sistema.
Con el objeto de acompaar el lanzamiento de la libre eleccin de obras sociales por parte de los
beneficiarios y frente al descreme resultante de esa poltica, mediante el Decreto N 292/1995
5

se modificaron las funciones de redistribucin asignando automticamente parte de la
recaudacin a los grupos familiares de menores ingresos con el fin de garantizar un valor mnimo

4
Algunas provincias han creado consejos similares dentro de su propio territorio. Un ejemplo es el Consejo
de Salud de la Provincia de Buenos Aires (COSAPRO) creado en 2008. La novedad, en este caso, es que
adems de los representantes de los municipios de la provincia tambin participa el Instituto de Obra
Mdico Asistencial de la Provincia.
5
Actualizado por Decretos 1867/2002 y Decreto 741/2003, garantizndose a los agentes del seguro de
salud la percepcin de una cotizacin mnima mensual por cada uno de sus beneficiarios.
9

de cotizacin mensual, con el que se debiera financiar el Programa Mdico Obligatorio
6
. Este
mecanismo tiende a la consolidacin de un sistema con menor grado de solidaridad, ya que se
trata de un mnimo asegurado en lugar de una cobertura homognea para los beneficiarios de la
seguridad social (como ocurre en la mayor parte de los pases desarrollados y muchos de Amrica
Latina) o al interior de cada sector de actividad, como ocurra previo a las reformas de 1993. En
tanto que la resolucin 684/1997 de la ANSES extendi la libre eleccin a los titulares de una
prestacin previsional otorgada por el actual Sistema Previsional Argentino (ex SIJP).
A partir del ao 2002, mediante decreto 486, se modificaron los porcentajes de aportes al Fondo
Solidario de Redistribucin, estableciendo diversos valores (entre 10% y 20%) en funcin de los
niveles salariales de los aportantes. Por otra parte, en 2006 a partir de la sancin del Decreto N
1.901 se modific la distribucin de la recaudacin del Fondo Solidario de Redistribucin, que deja
de cubrir una cpita uniforme y, en su lugar, incorpora la distribucin por ajuste de riesgo,
tomando en consideracin los diferentes costos segn edad, sexo y nivel de ingreso de los
beneficiarios, definiendo de este modo el subsidio que percibe el 40% de los titulares de menor
contribucin por grupo familiar.
Con relacin al sector privado se encuentra vigente la Ley 24.754 que obliga a las empresas de
medicina prepaga a garantizar una cobertura igual a la vigente para las Obras Sociales Nacionales
(PMOE), y las establecidas por la Ley 24.455, que las obliga a cubrir los tratamientos mdicos,
psicolgicos y farmacolgicos de los pacientes afectados HIV/SIDA y de los que dependan fsica o
psquicamente del uso de estupefacientes. Asimismo, la Ley 26.682 de 2011 brinda un marco
regulatorio a la actividad de las empresas privadas de seguros mdicos, los planes de adhesin
voluntaria y los planes superadores que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS).
En sntesis, se ha visto que la cobertura universal es realmente efectiva, aunque restringida. Brinda
proteccin contra los riesgos financieros para toda la poblacin, pero de manera sumamente
desigual debido a la fragmentacin de derechos derivada de su particular organizacin. En la
seccin siguiente se presentar la fragmentacin financiera como fuente importante de esas
inequidades.

2. Health financing system

a) Health expenditure

6
Durante la crisis de principios de siglo, se declar la emergencia sanitaria y se aprob el Programa Mdico
Obligatorio de Emergencia (PMOE).
10

De acuerdo con las ltimas estimaciones (para el ao 2009
7
), los recursos destinados al
financiamiento de la salud en Argentina han sido considerables. Medidos como porcentaje del PIB,
ascenderan a un total de 9,4% (cuadro 1)
8
, considerablemente por encima del promedio de
Amrica Latina, y acercndose a los valores de pases europeos (Grfico 1). No obstante, la
composicin del gasto difiere mucho de la de estos ltimos. Obviamente, se trata de sistemas con
un diseo diferente, donde la preocupacin por alcanzar una cobertura universal y homognea en
esos pases se traduce en un mayor peso del gasto pblico (en torno al 76% del gasto total del
sector). En Argentina un 33,6% del gasto en salud sera financiado por las propias familias a travs
del gasto de bolsillo directos o pagos de seguros privados (como se ver ms adelante, en el
Esquema 1) segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para 2009, mientras
que en los pases desarrollados el aporte familiar se ubica alrededor del 20% del gasto total. La
necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para acceder a servicios de salud o al consumo de
medicamentos es una fuente importante de inequidad. Cuanto mayor sea la contribucin del
gasto pblico, ms equitativo y redistributivo ser el gasto en salud, mientras que una mayor
participacin del gasto privado da cuenta de un menor grado de solidaridad del sistema. (PNUD,
2010)

Cuadro 1
Gasto en salud en Argentina 2009
% del PIB
Estructura
%
Gasto en Salud Pblico (1) 2,57 27,31
Nacional 0,47
Provincial 1,75
Municipal 0,35
Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74
Obras Sociales Nacionales 1,87
INSSJyP 0,90
Obras Sociales Provinciales 0,87
Subtotal Pblico y Seguridad social ( (1) +(2) ) 6,21 66,06
Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94
Total Gasto en Salud ( (1) +(2) +(3) ) 9,40
Fuente: Gasto pblico y Seguridad social: Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo del
Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas. Gasto privado: Estadsticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.

La elevada magnitud de los recursos volcados al sector salud da cuenta de la universalidad de la
cobertura y tambin de la multiplicidad de cobertura para una proporcin importante de la
poblacin. De este modo, la fragmentacin del sistema, al incrementar los servicios de

7
Lamentablemente, al momento de redaccin del presente informe, este es el ltimo ao para el que se
cuenta con informacin de todos los subsectores.
8
La informacin de gasto pblico y de la seguridad social, en este cuadro, corresponde a registros
administrativos provenientes de fuentes pblicas. En el caso del gasto privado, la ltima estimacin oficial
data del ao 2000. El dato consignado en este cuadro surge de la ltima estimacin realizada por la OPS.
11

intermediacin, puede dar lugar a un aumento del gasto del sector que no tiene, necesariamente,
correlato con un mayor producto, es decir, que no se ve reflejado en mayores prestaciones de
atencin sino que corresponde a una duplicacin de costos y servicios.
Adems, del gasto privado directo
9
que, obviamente, no se integra al financiamiento de los
objetivos de la poltica pblica de salud ni cumple funciones redistributivas, una gran proporcin
del resto del gasto en salud (1,9% del PIB) queda en manos de instituciones sin fines de lucro,
pero con motivaciones difusas con esquemas redistributivos en retroceso y solo parcialmente
reguladas (las obras sociales), como se ver ms adelante.

Grfico 1
Gasto en salud (2009). Comparativo internacional

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de Estadsticas sanitarias mundiales 2012 - OMS


b) Level of decentralization: provincial resources, expenditures and coverage
by provinces
Habida cuenta de la configuracin del sector y como resultado del proceso de descentralizacin
(devolucin) del gasto pblico desde la Nacin a los gobiernos provinciales, las provincias tienen el
mayor peso relativo del componente pblico del gasto en salud. Como se seala en Bisang y
Cetrngolo (1998), a pesar de la organizacin provincial que emerge de las normas
constitucionales, el fuerte impulso de la poltica sanitaria durante los aos cuarenta y cincuenta

9
Cuotas por seguros de salud voluntarios, compra de bienes, pago de honorarios a profesionales de la salud,
etc.
66,4
54,5
76,1
33,6
45,5
23,9
9,4
7,5
10,4
0
2
4
6
8
10
12
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Argentina Amrica Latina EU 15
Pblico y Seg. Soc.
Privado
Gasto en salud en % del PIB - eje der. -
12

obedeci al impulso determinante del gobierno central. Recin a fines de los aos cincuenta, se
comenzaron a plantear los procesos de descentralizacin, a partir de la transferencia a provincias y
municipios de las responsabilidades tcnicas y administrativas de los establecimientos pblicos en
manos del gobierno nacional. Otro conjunto de hospitales fueron transferidos a las provincias
desde mediados de los aos sesenta a inicios de los setenta con el consiguiente traspaso de
fondos. Posteriormente, en el marco de una declinacin de la participacin pblica en el rea de
salud (con aumentos en los otros dos subsectores), se retom en la segunda mitad de los aos
setenta la tendencia a la descentralizacin fiscal de varios de los hospitales que an dependan de
la Nacin, de modo que por Ley 21.883 se transfirieron 65 hospitales desde el Gobierno Nacional a
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y las provincias de Buenos Aires, Catamarca,
Crdoba, Entre Ros, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumn
10
. Por ltimo, a principios de
los aos noventa, fueron transferidos veinte establecimientos que quedaban en manos de la
Nacin. Las motivaciones que guiaron las ltimas etapas de este proceso obedecieron a razones
meramente fiscales sin contemplar las especificidades propias de la poltica sectorial ni se vieron
alentados por objetivos vinculados con la bsqueda de mayores niveles de equidad y eficiencia.
11

Como se observa en el grfico 2, el gasto pblico provincial en salud absorbe en promedio entre
1990 y 2009 ms del 70%
12
del gasto pblico del sector. Contrariamente, sobresale la escasa
participacin que detenta el nivel nacional de gobierno (14,5%), que insume una proporcin del
gasto pblico en salud inferior a la registrada en promedio por los gobiernos municipales en el
mismo perodo (15,2%), si bien la participacin del gasto nacional creci entre los aos 2003 y
2004 (pasando del 15% al 18%) en detrimento del gasto provincial, que se redujo del 70% al 67%.
La introduccin de nuevos programas nacionales destinados a fortalecer la provisin de salud a los
sectores ms necesitados de cada territorio (en especial los Programas Nacer y Remediar) explican
una buena parte de estos cambios.

10
A partir de los aos noventa se retoma la poltica descentralizadora con la transferencia de 20
establecimientos hospitalarios que el estado nacional conservaba, especialmente en la Ciudad de Buenos
Aires.
11
En Bisang y Cetrngolo (1998) se ofrece un anlisis exhaustivo de las polticas de transferencia de
responsabilidades de la Nacin a las provincias durante las dcadas de los aos setenta y noventa.
Adicionalmente a la provisin de salud, estos procesos tambin involucraron otras reas del gasto social
como educacin y provisin de agua, entre otros.
12
Lamentablemente no existe una serie de largo plazo que permita evaluar la evolucin del gasto en salud
por niveles de gobierno como resultado de los procesos de descentralizacin. No obstante, resulta
significativo consignar que el primer dato disponible de gasto pblico por nivel de gobierno y por finalidad y
funcin corresponde al ao 1961, ya iniciados esos procesos. Ese ao, el gasto pblico en salud de la Nacin
alcanzaba al 54,3% del total. Vase Secretara de Hacienda (1982).
13


Grfico 2
Gasto pblico en salud por nivel de gobierno, 1980-2009
Como % del PIB
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
1
9
8
0
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
2
0
0
8
2
0
0
9
Municipal
Provincial
Nacional

Fuente: Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo del Ministerio de Economa y Finanzas
Pblicas.

De todas formas, debe notarse que, como contracara de los procesos de descentralizacin
instrumentados, cada provincia opera con sus propias particularidades, constituyendo un espacio
de recepcin diferente con sus propias restricciones presupuestarias, polticas sanitarias -locales y
regionales-, perfiles diferenciados de demandas y marcos regulatorios especficos (por lo general
cuentan con regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales nicas para el personal de la
administracin pblica, etc.) (Cetrngolo et al, 2011).
La descentralizacin del gasto en salud en Argentina durante la segunda mitad del siglo pasado ha
contribuido a una mayor fragmentacin del sistema de salud, multiplicando al menos por 24 la
cantidad de sistemas de salud, con significativas diferencias entre los mismos y donde se
combinan diferentes grados de autonoma hospitalaria y niveles de integracin de las redes de
atencin, teniendo en consideracin que estos procesos han ocurrido sobre territorios con
marcadas disparidades. En efecto, las fuertes brechas de desarrollo hacia el interior del pas han
derivado en un agravamiento de las diferencias internas al ser muy diferentes las posibilidades
financieras de cada regin. Por tal motivo, el sistema de transferencias financieras entre niveles de
gobierno as como el rol compensador del gobierno nacional desempean un papel fundamental
en la tarea de avanzar en polticas de cobertura universal e igualitaria entre regiones.
14

Como se ha dicho, esta diversidad determina la ausencia de un nivel nico bsico de cobertura
asegurada por la atencin pblica de la salud a todos los habitantes del pas. Adicionalmente, la
localizacin de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial
frente al acceso a cada unidad pblica proveedora de servicios de salud (Cetrngolo et al, 2011).
El cuadro 2 refleja esta heterogeneidad de situaciones. All se presentan cinco indicadores
relevantes de la situacin sanitaria en cada jurisdiccin: i) el gasto pblico en salud (provincial y
municipal) per cpita 2007, ii) el ratio de gasto pblico en salud (provincial y municipal) sobre PBG
2007, iii) el porcentaje de poblacin sin cobertura de seguros de salud (2010), iv) las tasas de
mortalidad infantil (2009), v) el cociente habitantes/mdicos.

Cuadro 2.
Indicadores de la situacin de salud segn provincias


Gasto en
Salud Pblica
p/c 2007 (en
$)
Gasto en
Salud
Pblica/PBG
2007 (en %)
TMI 2009
(%o nac.
vivos)
Poblacin sin
seguro 2010
(%)
Hab/Med
2001
CABA 958 2,7 8,5 17,7 94
Buenos Aires 367 3,2 12,5 35,4 422
Catamarca 693 3,8 14,5 39,1 550
Crdoba 457 3,8 10,7 32,9 244
Corrientes 321 5,5 15,3 48,4 448
Chaco 520 9,2 17,8 57,9 608
Chubut 796 3,6 9,4 27,3 528
Entre Ros 526 6,5 11,8 35,7 519
Formosa 507 10,6 20,5 56,9 734
Jujuy 566 9,2 11,5 45,2 587
La Pampa 825 6,0 13,7 32,3 456
La Rioja 574 8,5 14,6 38,1 428
Mendoza 331 2,7 9,9 37,0 389
Misiones 281 4,9 13,0 43,6 759
Neuqun 1.203 4,7 7,6 34,7 421
Ro Negro 672 5,9 8,8 34,4 442
Salta 375 5,7 14,0 47,6 563
San Juan 564 9,1 11,0 44,0 439
San Luis 535 4,4 12,9 39,6 465
Santa Cruz 1.967 5,3 10,3 16,9 553
Santa Fe 407 3,2 11,1 31,7 338
Santiago del Estero 487 9,4 12,1 55,9 708
Tierra del Fuego 1.462 5,2 4,6 21,5 376
Tucumn 452 7,6 13,1 36,5 385
Total pas 486 3,8 12,1 36,1 331
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo,
DEISMinisterio de Salud y Censo 2010-INDEC.

15

Los datos presentados permiten, por un lado, apreciar las diferencias estructurales entre
jurisdicciones y, por el otro, identificar grupos de provincias de rasgos relativamente similares. De
este modo, es sencillo comprobar, la asociacin fuertemente positiva que existe entre mayor
desarrollo y bajas tasas de mortalidad infantil, mayor cobertura de salud y menor cantidad de
habitantes/mdicos. Ello, asimismo, se ve acompaado de elevados ratios de gasto en salud per
cpita. De este modo, es posible identificar los siguientes tres grupos de jurisdicciones, en lnea
con el agrupamiento de provincias que presenta Cetrngolo et al (2011), y tomando como
referencia el ndice de Desarrollo Humano de las jurisdicciones que elabora el PNUD y la posicin
de cada una de ellas en el ranking nacional:
I- De elevado IDH, producto por habitante, reducida proporcin de poblacin sin cobertura
de salud, bajas tasas de mortalidad infantil, reducido ratio de habitantes/mdicos y elevado gasto
pblico en salud per cpita (aunque el gasto en salud como porcentaje del PBG del grupo se ubica
por debajo del total pas, habida cuenta de los elevados niveles de actividad que se concentran,
fundamentalmente, en la Ciudad de Buenos Aires). Aqu se encuentran, precisamente, la Ciudad
de Buenos Aires y las provincias patagnicas de Tierra del Fuego, Santa Cruz y Neuqun con muy
baja densidad poblacional;
II- De niveles medios de IDH y valores promedio para los indicadores presentados. En este
grupo se renen cuatro provincias que explican la mitad de la generacin del producto y cerca del
60% de la poblacin del pas (Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba y Mendoza) junto con las provincias
de San Luis, Rio Negro, La Pampa, Chubut, Entre Ros, La Rioja y Catamarca.
III- De reducido IDH, menor desarrollo relativo, elevada proporcin de poblacin sin cobertura
de salud, altas tasas de mortalidad infantil y mayores cocientes de habitantes/mdicos junto a un
reducido nivel de gasto en salud per cpita (e inversamente a lo observado en el grupo I niveles
ms elevados de gasto en salud/PBG debido a la menor concentracin de produccin en estas
jurisdicciones, que absorben menos del 10% del PBI). Integran este grupo de mayores problemas
Jujuy, San Juan, Tucumn, Misiones, Corrientes, Chaco, Formosa, Santiago del Estero y Salta.

16

Grfico 3
Agrupamiento de provincias
-
50
100
150
200
250
GP Salud p/c
GP Salud /
PBG
Pob. sin
seguro
TMI
Hab./Med
GRUPO I (T.d.F., S.C., Neu, CABA)
GRUPO II (Bs.As, Cr, Men, R
Negro, S.L., L.P., S.Fe, Chu, Cat,
E.R.y L.Ri)
GRUPO III (Ju, S.J., Tuc, Mis,
Corr., Cha, For, S.d.E, Sal.)
Total pas

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo,
DEISMinisterio de Salud y Censo 2010.

Debe sealarse que el grupo I incorpora una jurisdiccin de caractersticas especiales y nicas: la
Ciudad de Buenos Aires. Se trata de una economa urbana que, por ser la capital de la Nacin,
presenta una fuerte concentracin de poblacin y de la oferta de servicios de salud, una
estructura etrea diferente y mejores condiciones socioeconmicas que el resto. Por tal motivo,
muchos de los indicadores presentados en relacin a la poblacin o el PBG resultan ms bajos en
este distrito que en otras provincias de similar IDH pero sustantivamente menor poblacin. En el
grupo II, por su parte, se encuentra la Provincia de Buenos Aires, cuyos municipios del
denominado conurbano bonaerense tienen un acceso preferencial a los servicios asistenciales de
la Ciudad de Buenos Aires debido a su cercana geogrfica.
Como toda clasificacin, sta contiene simplificaciones que pueden no reflejar situaciones
particulares especficas pero, de todos modos, tiene el valor de presentar cierto ordenamiento e
ilustrar, sin lugar a dudas, sobre la diversidad de situaciones hacia el interior del territorio del pas
y la necesidad de aplicar diferentes acciones para resolver los problemas sanitarios (Cetrngolo et
al, 2011).
Como se seala en Cetrngolo y Goldschmit (2010), lamentablemente, no existen estudios que
permitan evaluar el impacto sobre la equidad que han tenido los procesos de descentralizacin en
la regin (y en la Argentina en particular) y, asimismo, si han generado mejoras efectivas en la
provisin de los servicios de salud a nivel local. No obstante, se puede especular que muchas de
17

las mejoras que esperaban lograrse al acercar la provisin de los servicios sociales bsicos a la
poblacin beneficiaria no han podido lograrse. En algunos casos, incluso, las brechas territoriales
pudieron haberse ampliado como producto de la descentralizacin y la ausencia de capacidades
financieras y de gestin a nivel local.
Ello no implica que los procesos de descentralizacin sean un obstculo insalvable en la bsqueda
de los objetivos de cobertura, equidad y eficiencia del sector que aqu se discuten sino que marca
la existencia de tensiones que deben contemplarse y llama la atencin sobre la necesidad
imperiosa de establecer mecanismos de coordinacin de las polticas sectoriales que contemplen
la compensacin hacia las regiones ms necesitadas.

c) Revenue collection/ source of revenue and financial flow
La fragmentacin del sistema de salud en diferentes subsectores y niveles de cobertura
disponibles para la poblacin tambin se ve reflejada en las variadas fuentes que dispone el
sistema para su financiamiento (esquema 1). La salud pblica (tanto nacional como provincial), se
financia con recursos provenientes de los presupuestos respectivos. Debe tenerse en cuenta que,
la estructura tributaria argentina est conformada bsicamente, por impuestos que se cobran
desde su nivel central, aunque una parte sustantiva es transferida a gobiernos provinciales
mediante diferentes esquemas de reparto que giran alrededor del Rgimen de Coparticipacin
Federal de Impuestos (Cetrngolo y Jimnez, 2004).
El sistema de seguridad social se financia con cargas sobre la nmina salarial. Este incluye las obras
sociales nacionales, las obras sociales provinciales y el INSSJyP (ex PAMI). Las obras sociales
nacionales se financian con aportes del 9% de la masa salarial de los empleados en relacin de
dependencia (3% de aportes personales y 6% de contribuciones patronales)
13
. Cada trabajador
puede derivar ese aporte a la obra social de su eleccin, previo aporte de una porcin (entre el 10
y 20% dependiendo del nivel salarial) al Fondo Solidario de Redistribucin. Este brinda
financiamiento al PMOE y a ciertos tratamientos costosos de baja frecuencia incorporados en la
Administracin de Programas Especiales (APE).
Las OSP cuentan con su propia regulacin donde definieron en cada caso los aportes que deben
realizar los afiliados y el estado provincial. Por lo general, las alcuotas varan entre el 8 y el 10% de
los salarios (entre 3-5% y 4-6%, en cada caso). Tambin brindan atencin a los jubilados y
pensionados provinciales (con aportes de entre 1 y 6,4%)
14
. Por su parte, el INSSJyP se financia con

13
Estas constituyen la fuente principal de los ingresos de las OSN y representan aproximadamente el 87%
del total. El 13% restante reconoce otras fuentes como pagos directos, cuotas de adherentes, cuotas
voluntarias por planes superadores, etc.
14
Tambin reciben copagos y transferencias de los gobiernos provinciales para cubrir dficits financieros.
18

un 5% de aportes y contribuciones sobre los salarios de los trabajadores activos del sector formal y
3/6% de los haberes jubilatorios, segn el monto de los haberes percibidos
15
.
Finalmente, el sector privado se financia a partir de cuotas pagadas en forma de seguros
voluntarios as como gastos de bolsillo de los hogares.

Esquema 1.
Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2009
En porcentaje del PIB
Presupuesto
Nacional
Presupuestos
Provinciales
Presupuestos
municipales
Cargas s/
salario
Gastos de
bolsillo
5% del salario
de activos +
3/6% de
pasivos
9% del
salario
8/10% del
salario
Salud
pblica
nacional
0,47% PIB
Salud pblica
provinciales
1,75% PIB
Salud pblica
municipales
0,35% PIB
INSSJyP
0,90% PIB
OSN
1,87% PIB
OSP
0,87% PIB
Seguros
privados
1,30%
Pagos
directos
1,89%
Gasto
Pblico
2,57% PIB
Seguridad
social
3,64% PIB
Gasto
privado
3,19% PIB
Transferencias
Gasto pblico y
seguridad social
6,21% PIB
Total sector salud
9,40% PIB
Transferencias

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del Desarrollo y
Estadsticas sanitarias mundiales 2012-OMS. La informacin de gastos de bolsillo es estimada por la OMS.

Antes de pasar a comentar la oferta de servicios en cada uno de los subsectores, creemos
conveniente introducir un comentario sobre la forma de pago y distribucin de riesgos hacia el
interior del sector. En su largo desarrollo, desde el original pago por prestaciones con el riesgo
financiero concentrado en el paciente hasta la compleja organizacin actual, el sistema de salud se
ha comportado como un verdadero blanco mvil para la regulacin pblica. Sin duda, el enorme
impulso al sector privado proveniente del desarrollo de la seguridad social ha sido un factor
fundamental en esta evolucin. En un mercado caracterizado por grandes asimetras informativas
y bsqueda de importantes rentas innovativas, cada nueva forma de organizacin fue dando

15
Adicionalmente, en distintas ocasiones esta institucin ha recibido aportes del Tesoro Nacional para
financiar el dficit.
19

origen a nuevas fallas asignativas y nuevas demandas de intervencin pblica. Desde finales de los
aos ochenta, algunas obras sociales, lideradas por el PAMI, inician una estrategia de delegacin
del riesgo financiero y de las funciones de aseguramiento y compra de servicios hacia otros
actores. Esta situacin se produce a travs de la implementacin de contratos capitados (importe
segn cantidad de beneficiarios) o cartera fija (importe global con una cantidad de beneficiarios
estimada de referencia pero sin explicitacin) en reemplazo de los contratos de pago por
prestacin. Estos nuevos contratos de riesgo tienen implicancias relevantes en cuanto a la
configuracin institucional de la oferta integral de servicios, la definicin de precios finales y la
distribucin del riesgo entre los actores involucrados (Bscolo, 2008). En las ltimas dcadas, el
desarrollo de nuevos intermediarios organizadores de la oferta y diferenciadores de la demanda,
ha derivado en un nuevo modo organizacional que demandar nuevos esfuerzos regulatorios.

3. Health care delivery
Como resultado de la falta de organizacin global del sector salud que aqu se ha explicado -e
impide que sea considerado como un verdadero sistema- existe una importante superposicin
de coberturas. De hecho, los tres subsectores ofrecen los tres niveles de atencin, existiendo, en
algunos casos, subcontratacin de ciertas prestaciones con diferente grado de complejidad, entre
los subsectores. Lamentablemente, la informacin estadstica disponible resulta muy deficiente
para lograr un diagnstico acabado del sector y, en especial, no es posible contar con una
cuantificacin de los servicios de salud por nivel de atencin y, mucho menos entre subsectores,
ya que las mayores complejidades se encuentran en la identificacin de la oferta sanitaria. Existe
alguna informacin sobre los efectores del sector pblico y sobre su nivel de produccin (consultas
y egresos) pero, an en ese caso la clasificacin por nivel de complejidad difiere entre provincias y,
adicionalmente, toma como base la informacin de recursos humanos. En la presente seccin se
ofrecer alguna informacin disponible sobre la organizacin de la oferta y los recursos del sector.

a) Provider organization and health coverage
Como se ha sealado, la provisin de salud en Argentina es cubierta por tres subsectores: pblico,
seguridad social y privado. La informacin disponible no permite presentar la evolucin de la
poblacin beneficiaria de seguros de salud. La segmentacin del sistema y la ausencia de
articulacin impiden contar con un nico sistema de registro de poblacin asegurada. Teniendo en
cuenta estas deficiencias, resulta conveniente hacer una primera referencia a partir de la
informacin censal. De acuerdo con esta, la poblacin sin cobertura de seguros de salud se ubic
en torno a 36,9% en 1991, subi a 48,1% en 2001 y se redujo a 36,1% en 2010.
20

Respecto a la distribucin geogrfica de la poblacin sin cobertura de seguros, ese porcentaje
surge de promediar situaciones muy diversas, que van desde las que registran provincias con
niveles por encima del 50% de poblacin total y otras en las que el porcentaje reduce por debajo
del 20% (cuadro 2). En algunos casos la cobertura depende, mayormente, del empleo pblico a
cargo de los institutos provinciales, en otros del empleo privado formal, mientras que, en otras
situaciones, debido a la mayor edad de la poblacin, tiene un papel ms preponderante el PAMI.
Con relacin a la provisin pblica de servicios de salud, sta tiene a toda la poblacin como
potenciales beneficiarios, con independencia de la disponibilidad de algn tipo de seguro o de
capacidad de pago. Como se coment previamente en los aos 70 se desarroll una fuerte
descentralizacin de servicios de salud, que en el campo sanitario ha tenido como contrapartida
una multiplicidad de respuestas locales en lo referido tanto a la forma en que adopta el proceso
como a sus resultados en trminos de equidad y eficiencia. La experiencia argentina muestra que
la ausencia de coordinacin desde el nivel central permite una gran heterogeneidad de conductas
a nivel provincial y municipal que responde, a grandes rasgos, a dos conjuntos de razones que no
dependen, solamente, de las diferentes preferencias de cada comunidad: por un lado, la
configuracin previa de cada sistema de salud
16
, y, por el otro, la poltica de salud adoptada, en
cada lugar, como respuesta al propio proceso descentralizador (Cetrngolo et al, 2011).
Si bien el Ministerio de Salud de la Nacin es responsable de acciones vinculadas con la
planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales, de las
acciones que tiendan a implementar un sistema federal de salud, as como la articulacin y
complementacin entre los servicios pblicos de salud con la seguridad social y el sector privado,
los lineamentos del nivel nacional tienen valor indicativo. Los gobiernos provinciales tienen total
autonoma en materia de polticas de salud y son responsables de la provisin de servicios. De este
modo, el acceso a las prestaciones de salud de la poblacin depende de la capacidad de
produccin y distribucin de bienes y servicios de los gobiernos provinciales
17
, de la estructura
fsica, del equipamiento disponible, de la dotacin de sus recursos humanos especializados y de la
capacidad de gestin.
Dentro del subsector correspondiente a la seguridad social se encuentran numerosas instituciones
que muestran, tambin, importantes diferencias entre s. Estas instituciones cuentan con marcos
normativos propios que delimitan los recursos, los beneficiarios y los beneficios generando, como
consecuencia, variaciones en el acceso y utilizacin de los servicios.

16
Ello vara regionalmente de acuerdo con la importancia del sector pblico como prestador, del desarrollo
del sector privado, de la relacin entre ambos, de la dinmica del modelo de atencin de la seguridad social
(en especial de las OSP), y del perfil socio-econmico sobre el que se asienta la demanda por servicios de
salud.
17
Ms del 60% de los establecimientos con internacin son provinciales y en ellos se encuentra ms de la
mitad de las camas disponibles.
21

La seguridad social est compuesta por aproximadamente 280 Obras Sociales Nacionales (OSN),
otras Obras Sociales como las correspondientes al personal de las FFAA, Seguridad y
Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el INSSJyP (ex PAMI) (jubilados y
pensionados).
Existen diferencias importantes en el acceso y calidad de servicios que reciben los beneficiarios
segn la Obra Social a la que pertenecen y su lugar de residencia. Por otra parte, y debido a la
posibilidad de brindar planes suplementarios al PMO y la utilizacin de los aportes obligatorios
como parte de la cuota a un prepago (en Obras Sociales que derivan los beneficiarios), la
cobertura al interior de cada obra social comenz a depender de las cuotas suplementarias que
pagan sus afiliados, lo que empeora an ms la solidaridad dentro de cada entidad.
Adems de las OSN, integran la seguridad social las Obras Sociales Provinciales (OSP), que no
conforman un sistema articulado y no son reguladas por la Superintendencia de Servicios de
Salud
18
.
Por su parte la cobertura de prestaciones mdicas para los jubilados est a cargo del INSSJyP (ex
PAMI). Los beneficiarios del PAMI pueden ser las personas titulares de un beneficio de jubilacin o
pensin, los veteranos de guerra, los mayores de 70 aos y los familiares a cargo.
Finalmente, el sector privado est conformado principalmente, por los prestadores de servicios
mdico asistenciales, los financiadores o empresas de seguros mdicos, laboratorios de
especialidades mdicas, empresas de equipamiento e insumos mdicos, farmacias y centros de
diagnsticos adems de las instituciones privadas responsables de la formacin de los recursos
humanos en las distintas especialidades mdicas y no mdicas que se desempean en el sector.
El nmero total de empresas de medicina prepaga se desconoce, ya que no existe un registro
oficial, pero se estiman en alrededor de 300 entidades con una gran concentracin en Capital
Federal y Gran Buenos Aires. Relacionado con el sector privado prestador, se registran
aproximadamente 10.000 establecimientos, con y sin internacin, que representan algo ms del
60% sobre el total sectorial
19
. La mayora de clnicas y sanatorios y los centros de diagnstico son
pequeas y medianas empresas con fines de lucro, intensivas en recursos humanos especializados
y, por lo tanto, generadoras de empleo (aproximadamente 390.000 puestos de los cuales 252.000
se encuentran en relacin de dependencia formal).
El cuadro que sigue resume los datos de cobertura de los distintos subsectores analizados as
como el gasto promedio mensual de cada uno de ellos.

18
Estn agrupadas en la COSPRA (Confederacin de Obras Sociales Provinciales de la Repblica Argentina).
19
Ministerio de Salud y Ambiente e Indicadores Bsicos OPS y Ministerio de Salud.
22

Cuadro 3.
Cobertura y gasto promedio de los diferentes grupos institucionales del sector


Sector
Gobierno
Obras Sociales
Nacionales
INSSJyP
(PAMI)
Obras Sociales
Provinciales
Seguros
Voluntarios
Poblacin de
referencia
Total de la
poblacin
Obligatorios:
Trabajadores
formales y
familiares a
cargo
voluntarios :
Adherentes y
Jubilados
Jubilados y
pensionados
nacionales,
cnyuges, hijos,
otros.
Empleados
Pblicos
provinciales y
jubilados y
familiares a
cargo de las
cajas
provinciales.
Afiliados
voluntarios*
Poblacin 40.091.359 18.685.052 3.334.599 5.500.000 3.600.000
Poblacin (%) 100% 47% 8% 14% 9%
Gasto Mensual
per Cpita
(2009) $ 61 $ 96 $ 259 $ 151 Sin informacin

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de INDEC (poblacin) y Secretara de Poltica Econmica y Planificacin del
Desarrollo (Gasto pblico y en seguridad social). Fecha de consulta: 04/06/2012.


b) Resource availability and utilization
Argentina presenta, en promedio, un mdico cada 331 habitantes, lo que indica un nivel elevado
de recursos humanos en el sector, tomando como referencia los estndares internacionales. Ello
puede ser ledo como muestra y a la vez resultado de los problemas de eficiencia en el sector. Por
un lado, la mltiple cobertura tiene su reflejo en un uso ineficiente de los recursos humanos, por
el otro, y vinculado con lo anterior, la falta de patrones claros en la poltica de recursos humanos
del sector, as como la puja distributiva hacia el interior del gremio mdico, determina una
variedad de especialidades que atenta contra un uso adecuado de los recursos humanos.
Los datos disponibles
20
permiten afirmar que existe un nmero creciente de habitantes por
mdico a medida que nos trasladamos hacia provincias de menor desarrollo relativo, a excepcin
del grupo de provincias patagnicas debido a caractersticas propias de esa regin (escasa
densidad poblacional). Lo mismo se observa al poner la atencin sobre la cantidad de mdicos por
cama, que desciende a medida que pasamos a provincias de menor desarrollo relativo (Cetrngolo
et al, 2011). En efecto la Ciudad de Buenos Aires, Tierra del Fuego y Mendoza son las nicas

20
Indicadores Bsicos OPS, Ministerio de Salud de la Nacin.
23

provincias con un ratio Mdicos/camas por encima de 1, mientras que en Formosa, Jujuy, Santiago
del Estero, Chubut y Entre Ros apenas asciende a 0,4.
Esta situacin da cuenta de las diferencias en el acceso a servicios segn el lugar de residencia de
la poblacin que ya fuera remarcado en distintas partes de este documento y la fuerte dispersin
de recursos a lo largo del territorio, lo que se ve agravado debido a que el nmero de
habitantes/mdicos no explica suficientemente el grado de acceso a los diversos servicios
asistenciales.

Cuadro 4.
Recursos fsicos y humanos por provincia

Provincia
Poblacin
2010
% Mdicos %
Hab /
Med
Camas
Hab /
camas
Mdicos
/ cama
CABA 2.891.082
7,2 30.696 25,4 94 21.944 132 1,4
Buenos Aires 15.594.428
38,9 36.931 30,5 422 51.517 303 0,7
Catamarca 367.820
0,9 669 0,6 550 1.470 250 0,5
Crdoba 3.304.825
8,2 13.532 11,2 244 17.718 187 0,8
Corrientes 993.338
2,5 2.215 1,8 448 3.525 282 0,6
Chaco 1.053.466
2,6 1.732 1,4 608 3.537 298 0,5
Chubut 506.668
1,3 959 0,8 528 2.148 236 0,4
Entre Ros 1.236.300
3,1 2.383 2,0 519 6.751 183 0,4
Formosa 527.895
1,3 719 0,6 734 1.680 314 0,4
Jujuy 672.260
1,7 1.145 0,9 587 2.823 238 0,4
La Pampa 316.940
0,8 695 0,6 456 1.179 269 0,6
La Rioja 331.847
0,8 775 0,6 428 1.260 263 0,6
Mendoza 1.741.610
4,3 4.478 3,7 389 4.142 420 1,1
Misiones 1.097.829
2,7 1.446 1,2 759 3.125 351 0,5
Neuqun 550.344
1,4 1.308 1,1 421 1.660 332 0,8
Ro Negro 633.374
1,6 1.432 1,2 442 1.930 328 0,7
Salta 1.215.207
3,0 2.159 1,8 563 3.805 319 0,6
San Juan 680.427
1,7 1.551 1,3 439 1.742 391 0,9
San Luis 431.588
1,1 929 0,8 465 1.218 354 0,8
Santa Cruz 272.524
0,7 493 0,4 553 1.041 262 0,5
Santa Fe 3.200.736
8,0 9.469 7,8 338 11.011 291 0,9
Sgo. del Estero 896.461
2,2 1.267 1,0 708 3.033 296 0,4
24

Tierra del Fuego 126.190
0,3 336 0,3 376 286 441 1,2
Tucumn 1.448.200
3,6 3.757 3,1 385 4.520 320 0,8
Total 40.091.359 100,0 121.076 100,0 331 153.065 262 0,8
Fuente: Poblacin: Censo 2010, Mdicos: 2001 en Abramzon (2005), Camas: 2000 en Indicadores Bsicos, OPS-MS
(2009)

4. Health Equity in financing and utilization of services
Lamentablemente, la informacin censal disponible no brinda informacin especfica sobre un
aspecto importante relacionado con la cobertura de seguros de la poblacin: su distribucin por
niveles de ingreso. En cambio, existen datos en ese sentido provenientes de las Encuestas de
Utilizacin y Gasto en Servicios de Salud 2003 y 2005, de la Direccin de Estadsticas e Informacin
de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud.
Entre los resultados de la ltima encuesta, efectuada 2005, se destaca la variacin en el porcentaje
de cobertura de seguros de acuerdo con los quintiles de ingreso per capita del hogar. El estudio
registra que el porcentaje de poblacin de los quintiles de ingreso 1 y 2 agrupados era del 42,8%
mientras que la poblacin asegurada, perteneciente al 5to quintil era, aproximadamente, el
82,9%. Por lo tanto, la carencia de cobertura de seguros de salud, y, consecuentemente, la mayor
dependencia de los servicios ofrecidos por el sector pblico, aumenta a medida que disminuye el
nivel de ingresos per capita de las familias.
La necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para acceder a servicios de salud o al consumo de
medicamentos ha sido ampliamente reconocida como una fuente importante de inequidad y es
comn definir el grado de inequidad en materia de salud de los pases segn la participacin del
gasto de bolsillo en el gasto total (OPS, 2002). Con este criterio el sistema de salud argentino
aparece como altamente inequitativo. La marcada inequidad inherente al elevado gasto de bolsillo
tambin se refleja con claridad en la proporcin del gasto familiar dedicado al consumo de bienes
y servicios de salud, que tiende a ser ms considerable en las familias de menores ingresos. Este
tipo de gasto tambin tiene un efecto importante en el empobrecimiento de los hogares,
especialmente en trminos de los gastos extraordinariamente elevados o catastrficos que
deben realizarse ante ciertas situaciones adversas (Knaul y otros, 2003 y CEPAL, 2006).
Mientras ms importante sea el subsistema pblico, mayor ser la redistribucin implcita en el
funcionamiento del sistema de salud y ms homognea ser la cobertura. Por el contrario, el
mayor peso del financiamiento de bolsillo se acompaa de una menor redistribucin y mayor
inequidad. Adicionalmente, cuanto ms desarrollada est la seguridad social en la provisin y
financiamiento de la salud, en principio, mayor sera la brecha de cobertura entre los trabajadores
formales y el resto de la poblacin que slo tenga acceso al sector pblico. No obstante, esto ser
cierto dependiendo del grado de articulacin entre la seguridad social y la provisin pblica, y el
nivel de financiamiento del sector pblico (Cetrngolo y Goldschmit, 2011).
25

Con relacin a la utilizacin de los servicios de salud, segn datos de la ltima Encuesta de
Utilizacin y Gastos de Salud (2005) se observa una mayor presencia en los quintiles ms altos de
ingreso per capita familiar. Los consumidores de medicamentos son ligeramente superiores en el
sector ms alto, mientras los consultantes al mdico tienen mayor presencia en el quintil ms bajo
respecto del ms alto y es el nico tipo de utilizacin con una ligera mayor presencia en los
sectores ms pobres. Tambin con excepcin del consumo de medicamentos, la presencia de la
utilizacin tiende a ser mayor entre los afiliados.
Cuando se consideran las consultas mdicas de los consultantes exclusivamente (1,78), no se
observan diferencias por afiliacin aunque se detecta una ligera tendencia creciente con respecto
a los quintiles de ingreso per capita familiar agregados y resultan ms elevadas con la edad, en las
mujeres y en el caso de los niveles intermedios de educacin (cuadro 6).
Cuadro 5.
Usuarios de servicios de salud segn variables demogrficas, 2005
En porcentajes
CARACTERSTICAS O SEGMENTOS
SOCIODEMOGRFICOS
AFILIADOS MDICO DENTISTA
SALUD
MENTAL
OTROS MEDICAMENTOS
TOTAL 62,7% 40,6% 15,3% 4,1% 2,7% 69,2%
SEXO
Varones 61,5% 35,7% 14,0% 3,9% 2,5% 69,0%
Mujeres 63,9% 45,6% 16,8% 4,4% 2,9% 69,4%
EDAD
0-14 aos 57,3% 49,5% 11,9% 3,1% 2,9% 59,4%
15-64 aos 62,8% 35,7% 17,5% 4,7% 2,8% 71,7%
65 aos y ms 84,4% 46,0% 10,7% 3,2% 1,2% 89,0%
EDUCACIN (del adulto)
Hasta secundaria incompleta 52,2% 37,0% 11,7% 2,0% 1,2% 67,2%
Estudios secundarios completos 61,1% 38,6% 14,6% 3,5% 2,3% 67,8%
Estudios superiores(universitarios o terciarios) 80,0% 48,7% 21,8% 8,1% 5,4% 74,2%
QUINTILES INGRESO HOGAR (Per capita y
Agrupados)
1 + 2 42,8% 44,1% 12,3% 2,5% 1,3% 70,4%
3 + 4 74,1% 42,2% 16,0% 4,0% 2,5% 66,5%
5 82,9% 39,6% 21,8% 7,9% 6,4% 79,6%
Sin especificar 66,5% 30,8% 15,1% 4,5% 3,0% 62,9%
AFILIACIN
S 43,8% 16,5% 5,3% 3,0% 69,3%
No 35,2% 13,4% 2,1% 2,2% 69,1%
Fuente: Encuesta de Utilizacin y Gasto de Servicios de Salud (2005), DEIS- Ministerio de Salud

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Cuadro 6.
Promedio de consultas mensuales por consultante segn variables demogrficas, 2005
CARACTERSTICAS O SEGMENTOS
SOCIODEMOGRFICOS MDICAS DENTISTA
SALUD
MENTAL OTROS
PROMEDIO MENSUAL 1,78 1,78 2,96 3,26
AFILIACIN
S 1,78 1,72 2,99 3,87
No 1,80 1,91 2,84 1,82
SEXO
Varones 1,68 1,70 3,58 2,75
Mujeres 1,87 1,84 2,39 3,72
EDAD
0-14 aos 1,58 1,59 3,34 2,89
15-64 aos 1,88 1,85 2,87 3,50
65 aos y ms 2,05 1,63 2,57 2,07
EDUCACIN (del adulto)
Hasta secundaria incompleta 1,75 1,47 2,32 3,42
Estudios secundarios completos 1,82 2,08 2,84 2,25
Estudios superiores(universitarios o terciarios) 1,77 1,69 3,27 3,90
QUINTILES INGRESO HOGAR (Per capita y agrupados)
1 + 2 1,78 1,69 2,29 1,91
3 + 4 1,83 1,84 2,41 5,12
5 1,87 1,66 3,53 3,02
Sin especificar 1,58 1,94 3,82 2,07
Fuente: Encuesta de Utilizacin y Gasto de Servicios de Salud (2005), DEIS- Ministerio de Salud

5. Priority investments and health strategies 2012-2015
Se ha tratado aqu de ofrecer un rpido anlisis de los aspectos relacionados con la organizacin y
financiamiento del sistema de salud en la Argentina. Se ha visto que a pesar de que los recursos
que la sociedad argentina destina al financiamiento de la salud son cuantiosos y que los servicios
alcanzan a toda la poblacin, la modalidad predominante de financiamiento fragmentado
determina la existencia de diferentes niveles de cobertura en funcin de las posibilidades de
insercin de cada persona en el mercado de trabajo, de sus ingresos y localizacin.
Consecuentemente, la integracin de los subsistemas y su financiamiento es un tema que se debe
discutir con sumo cuidado y urgencia. El desafo pasa por integrar los distintos mecanismos y
fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de solidaridad.
Aqu se entiende por cobertura universal algo mucho ms ambicioso que el enunciado de acceso
universal o el lograr algo de cobertura para cada ciudadano, sino que, habida cuenta del
financiamiento fiscal, ello implicara que todos los habitantes tengan derecho a una cobertura
homognea (tanto en cantidad como calidad). Para que la cobertura universal se constituya en un
derecho efectivo de la poblacin deberan hacerse explcitas las coberturas que se garantizan de
manera que puedan ser exigibles por todos los ciudadanos sin barreras de ingreso o informacin y
27

con independencia de la localizacin, los ingresos o el riesgo de las personas (Cetrngolo y
Goldschmit, 2011).
Solamente entendiendo profundamente las causas de la fragmentacin, se puede pensar en
buscar soluciones y caminos tendientes a alcanzar niveles y distribucin de la cobertura que
puedan disminuir las diferencias existentes, integren los subsistemas y mejoren la equidad y
eficiencia del sector.
La cobertura de los diferentes seguros es baja y dispar al interior del pas y, teniendo en cuenta las
limitaciones de los sistemas de proteccin social basados en el empleo formal, no es esperable
una expansin que permita lograr una cobertura universal de seguros basados en el aporte
obligatorio de los trabajadores, al menos en el corto plazo.
La magnitud y caractersticas de los desafos que debieran ser enfrentados para alcanzar un
sistema de salud que brinde cobertura universal homognea, suficiente, de calidad y de manera
eficiente con los recursos fiscales involucrados obligan a pensar en un perodo de reformas que se
prolongar mucho ms all de los prximos aos. Ms an, las caractersticas del sector hacen que
las reformas deban ser consideradas como un proceso permanente de adaptacin a nuevas
exigencias que provienen de los cambios en la morfologa de los mercados, la tecnologa y los
requerimientos de los ciudadanos.
No obstante, los cambios que se esperan lograr en los prximos aos debieran ser considerados
como parte de un sendero de largo plazo que incorpore, desde la puesta en marcha de cada
reforma, una visin estratgica del sector. De esta manera, aspectos que tarde o temprano
tendrn que ser incorporados en este sendero son las iniciativas tendientes a fortalecer el papel
rector y compensador a cargo del nivel central de gobierno. Solo un fortalecimiento de sus
capacidades (no exclusivamente financieras) permitir tener un sistema ms equitativo. Sin duda,
la persistencia de programas del tipo del Plan Nacer y Remediar son deseables, y deben ser
entendidos como pasos ya iniciados del sendero referido.
Asimismo, se requiere profundizar la existencia de este tipo de iniciativas tendientes a lograr el
aseguramiento de la totalidad de la poblacin sin cobertura de seguros. Un eje particular, pero
que cruza diferentes lneas de reforma, se relaciona con la necesidad de profundizar polticas de
compensacin regional frente a un esquema de provisin descentralizada en un pas tan desigual
en su desarrollo. Muchos son los aspectos a ser contemplados aqu, entre ellos, una mayor
presencia del estado nacional en la discusin, instrumentacin y seguimiento de polticas de
fortalecimiento de los hospitales pblicos y la formacin de recursos humanos del sector.
Debe ser atacada la enorme diversidad de situaciones hacia el interior de la seguridad social. Tanto
la regulacin como la definicin de niveles de coberturas asegurados deben alcanzar a todos los
beneficiarios de la multiplicidad de instituciones que componen el subsector. El proceso deber
ser cuidadosamente diseado e instrumentado para evitar reacciones negativas, pero las reformas
debern tender paulatinamente a establecer niveles de financiamiento de las coberturas en
28

funcin de las necesidades de cada grupo poblacional y no de sus niveles de ingreso u otra
caracterstica ajena al propio sector.
Asimismo, se requiere el fortalecimiento de la regulacin efectiva del sector privado proveedor de
servicios de manera independiente o para el resto de los subsectores, al igual que la produccin de
medicamentos y otros bienes y servicios de alta tecnologa.
Difcilmente pueda alcanzarse un ordenamiento efectivo del sistema de salud si no se logra una
integracin paulatina pero efectiva de los diferentes segmentos de la seguridad social entre s, y
entre ellos y el subsector pblico. Por ello, la oferta a cargo del sector pblico ser cada vez ms
importante. En este sentido, debern realizarse esfuerzos dirigidos a incrementar el
financiamiento tributario destinado al sector pblico, reduciendo la dependencia del gasto privado
y las cargas sobre la nmina salarial que, en mayor o menor medida, atentan contra el objetivo de
lograr un sistema equitativo e integrado que asegure una mayor cobertura de mejor calidad.
Finalmente, es conveniente recordar que el estado de salud de la poblacin no depende solo del
patrn de acceso a los servicios de salud, ni del modelo de atencin de las enfermedades, ni de su
forma de financiamiento. Existen numerosos factores que trascienden al sector y tienen gran
incidencia sobre el estado de salud. Ellos tambin deben ser considerados al disear las polticas
del sector.

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29

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