ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh
lobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang
berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R., !""#).
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian ba$ah yang mengenai
parenkim paru. enurut anatomis pneumonia anak dibedakan men%adi pneumonia lobaris,
pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (&apita Selekta &edokteran, '((()
Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang ter%adi pada
anak. (Suriadi, '((!)
)ronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak*bercak tersebar
mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan edis &esehatan +nak RS,D
-ates, '((!)
enurut -./ pneumonia dibedakan men%adi 0
! Pneumonia sangat berat 0 bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dira$at di
RS
' Pneumonia berat 0 bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dira$at di
RS dan diberi antibiotic
1 Pneumonia 0 bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat 0
2#( 34menit pada bayi 5 ' bulan
26( 34menit pada anak ' bulan 7 ! tahun
28( 34menit pada anak ! 7 6 tahun
tidak perlu dira$at, cukup diberi antibiotik oral
8 )ukan pneumonia 0 hanya batuk tanpa tanda dan ge%ala seperti di atas, tidak perlu dira$at, tidak
perlu antibiotik.
B. Etiologi
!. )akteri 0 Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, .aemophilus
influen9a, Pseudomonas, ycoplasma pneumonia
'. :irus atau kemungkinan virus 0 +denovirus, :irus influen9a, Sitomegalovirus
1. Jamur 0 &andida, .istoplasma, +spergilus
8. )ahan kimia 0 +spirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyak
tanah, bensin )
(&apita Selekta &edokteran, '((()
C. Patoi!iologi
)akteri penyebab terisap ke paru*paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi
%aringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. )agian paru
yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu ter%adinya sebukan sel P; (Polimorfonuklear),
fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (&apita Selekta &edokteran, '((()
ikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus
menyebabkan sekret meningkat dan ter%adi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia
lebih sering ter%adi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan edis &esehatan +nak
RS,D -ates, '((!).
)anyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dan
anak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan
dangkal, cepat dan nadi meningkat. )atuk biasanya kering dan sangat mengganggu.
&emungkinan terdapat %uga ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis dan
berhubungan erat dengan keterlibatan paru*paru. (Sacharin, R., !""#).
D. anifestasi &linik
!. anifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,
gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.
'. <e%ala umum saluran pernapasan ba$ah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping
hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. +nak yang lebih besar lebih suka berbaring pada sisi
yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
1. =anda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian ba$ah ke dalam saat bernapas
bersama dengan peningkatan frekuensi napas)., perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas
melemah, dan ronkhi.
8. =anda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak,
fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku
kuduk4meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang ter%adi bila iritasi
mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan ba$ah).
6. =anda infeksi ekstrapulmonal
(&apita Selekta &edokteran, '((()
>. &omplikasi
!. eningitis ?. Sepsis
'. >ncepalitis @. +telektasis
1. Perikarditis ". Syok
8. /titis edia !(. <agal nafas
6. +bses kulit !!. Pneumotorak
#. Sinusitis
(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
A. Penatalaksanaan
!. &epera$atan
a. embersihkan %alan nafas
b. emberikan oksigen
c. Aisioterapi dada
d. Posturnal drainase
e. Resusitasi paru
f. emenuhi kebutuhan nutrisi (diet =&=P) dan cairan
'. edis
a. +ntibiotik (selama 6*!( hari) 0
* +mpisilin !(( mg4kg ))4hari, 1*8 kali sehari
* Penisilin Prokain 6(*!((.((( unit4hari
* &ombinasi +mpisilin !(( mg4kg ))4hari dengan &loramfenicol 6(*!(( mg4&g ))4hari , 1*8
kali sehari (untuk anak umur 2 ' bulan)
* &ombinasi +mpisilin !(( mg4&g ))4hari dengan <entamisin 6 mg4kg ))4hari, ' kali sehari
(untuk anak 5 ' bulan)
b. Bnfus .
c. Aisioterapi dada
d. /ksigenasi
e. =erapi inhalasi
(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).
<. +suhan &epera$atan
!. Pengka%ian
a. Bdentitas
b. Ri$ayat &esehatan 0
!) &eluhan utama 0 batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
') Ri$ayat kesehatan sekarang (ri$ayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
1) Ri$ayat kesehatan yang lalu (ri$ayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien) 0 sesak napas, batuk lama, =)C, alergi
8) Ri$ayat kesehatan keluarga (ri$ayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) 0 sesak napas, batuk
lama, =)C, alergi
6) Ri$ayat imunisasi 0 )C<
#) Ri$ayat tumbuh kembang
c. Pemeriksaan persistem 0
!) &eadaan umum 0 kesadaran, vital sign, status gi9i ()), =))
') Sistem persepsi sensori 0
a) Sistem persyarafan 0 kesadaran, iritabel, kaku kuduk, ke%ang.
b) Sistem pernafasan 0 kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu, ronkhi, produksi
secret meningkat
c) Sistem kardiovaskuler 0 takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary refill lambat, akral
hangat4dingin, sianosis perifer
d) Sistem gastrointestinal 0 kadang diare
e) Sistem integumen 0 sianosis, bibir kering
f) Sistem perkemihan 0 bak # %am terakhir, oliguria4anuria
g) Sistem muskuloskeletal 0 tonus otot menurun, lemah secara umum
d. Pola Aungsi &esehatan
!) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 0 kebiasaan bab di $c4sungai4kebun, personal hygiene
D, sanitasi D &eluarga perokok D
') Pola nutrisi dan metabolisme 0 anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan, alergi,
baru sa%a ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat.
1) Pola eleminasi 0 bak terakhir, oliguria4anuri
8) Pola aktifitas dan latihan
6) Pola tidur dan istirahat 0 susah tidur
#) Pola kognitif dan perceptual
?) Pola toleransi dan koping stress
@) Pola nilai dan keyakinan
") Pola hubungan dan peran
!() Pola seksual dan reproduksi
!!) Pola persepsi diri dan konsep diri
.. Diagnosa &epera$atan
!. )ersihan %alan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif
'. Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar
1. Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat
8. Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi
6. .ipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi
#. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas
?. Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan
@. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
". =akut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi
!(. &urang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter*batasan kognisi, tidak
kooperatif dengan sumber informasi
Ren"ana Pera#atan
No Diagno!a Ke$era#atan T%&%an Ren"ana Ke$era#atan
!. )ersihan %alan napas tidak
efektif b.d obstruksi %alan
nafas 4 peningkatan sekresi
trakheobronkheal.
Bata!an 'ara'teri!ti' (
Dispneu
/rthopneu
Sianosis
Ronkhi 4 krepitasi
&esulitan berbicara
)atuk tidak efektif atau tidak
ada
ata melebar
Produksi sputum me*ningkat
<elisah
Perubahan frekuensi dan
irama napas
Setelah dilakukan tindakan
kepera$atan selama E 3 '8 %am
%alan napas klien efektif, dengan
kriteria 0
Stat%! Re!$ira!i ( Paten!i )alan
Naa! *+,-+. (
Suara napas bersih
=idak ada sianosis
=idak sesak napas 4 dispneu
Brama napas dan frekuensi napas
dalam rentang normal
&lien tidak merasa ter*cekik
=idak ada sianosis
=idak gelisah
Sputum berkurang
Stat%! Re!$ira!i ( /entila!i
*+,+0.
endemonstrasikan ba*tuk
efektif
Suara nafas yang bersih
=idak ada sianosis
=idak ada dispneu (mam*pu
bernafas dengan mudah)
=idak ada pursed lips
Air#a1 S%"tioning *0-2+.
Pastikan kebutuhan suctioning
+uskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
Bnformasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
eminta klien napas dalam sebelum
suctioning
)erikan oksigen dengan kanul nasal untuk
memfasilitasi suctioning na*sotrakheal
<unakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
+n%urkan klien napas dalam dan istirahat
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
onitor status oksigen pasien
.entikan suction apabila klien me*
nun%ukkan bradikardi
Air#a1 3ana&e3en * 0-,+.
)uka %alan napas, gunakan teknik chin lift
atau %a$ thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi*malkan
ventilasi
Bdentifikasi pasien perlunya pema*sangan
%alan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Fakukan fisioterapi dada bila perlu
&eluarkan secret dengan batuk atau suction
+uskultasi suara napas , catat adanya suara
nafas tambahan
&olaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
onitor respirasi dan status oksigen
Co%g4 En4an"e3ent *056+.
onitor fungsi paru*paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan ' detik lalu batuk '*1 kali
+n%urkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pe*lan*pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi
Tera$i O'!igen *005+.
)ersihkan secret di mulut, hidung dan
trakhea 4 tenggorokan
Pertahankan patensi %alan nafas
Jelaskan pada klien 4 keluarga ten*tang
pentingnya pemberian oksigen
)erikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan 0 kanul
nasal !*1 l4mnt, head bo3 6*!( l4mnt, dll
onitor aliran oksigen
onitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
/bservasi tanda kekurangan oksigen 0
gelisah, sianosis dll
!(. onitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
!'. +n%urkan klien 4 keluarga untuk me*ngamati
persediaan oksigen, air humidifier, %ika habis
laporkan petugas
Mengat%r $o!i!i *+7,+.
+tur posisi pasien semi fo$ler, ekstensi
kepala
iringkan kepala bila muntah
8i!iotera$i 9a9a *050+.
=entukan adanya kontraindikasi fisioterapi
dada
=entukan segmen paru*paru yang
memerlukan fisioterapi dada
Posisikan klien dengan segmen paru yang
memerlukan drainase dile*takkan lebih
tinggi
<unakan bantal kepala untuk membantu
mengatur posisi
&ombinasikan teknik perkusi dan posturnal
drainase
&ombinasikan teknik fibrasi dan posturnal
drainase
&elola terapi inhalasi
&elola pemberian bronchodilator, mukolitik
onitor dan tipe sputum
Dorong batuk sebelum dan sesudah
posturnal drainase
'. Resiko aspirasi b.d aku*
mulasi sekret, sesak nafas
8a'tor Re!i'o (
Penurunan reflek ba*tuk dan
gag reflek
;gt
Penurunan kesadaran
<angguan menelan
Produksi secret me*ningkat
Dispneu
Setelah dilakukan tindakan
kepera$atan selama E 3 '8 %am
klien tidak mengalami aspirasi,
dengan kriteria 0
Re!$irator1 !tat%! ( :entilation
*+,+0.
Respirasi dalam rentang normal
Ritme dalam batas normal
>kspansi dada simetris
=idak ada sputum
=idak ada penggunaan otot*otot
tambahan
=idak ada retraksi dada
=idak ditemukan dispneu
Dispneu saat aktivitas ti*dak
ditemukan
;apas pendek*pendek ti*dak
ditemukan
=idak ditemukan taktil fremitus
=idak ditemukan suara napas
tambahan
Re!$irator1 !tat%! ( ga!
e'"4ange *+,+5.
Status mental dalam batas
normal
)ernapas dengan mudah
<elisah tidak ditemukan
=ida ada sianosis
=idak ada somnolent
Air#a1 S%"tioning *0-2+.
Pastikan kebutuhan suctioning
+uskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
Bnformasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
eminta klien napas dalam sebelum
suctioning
)erikan oksigen dengan kanul nasal untuk
memfasilitasi suctioning na*sotrakheal
<unakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
+n%urkan klien napas dalam dan istirahat
setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal
onitor status oksigen pasien
.entikan suction apabila klien me*
nun%ukkan bradikardi
Air#a1 3ana&e3en * 0-,+.
)uka %alan napas, gunakan teknik chin lift
atau %a$ thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi*malkan
ventilasi
Bdentifikasi pasien perlunya pema*sangan
%alan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Fakukan fisioterapi dada bila perlu
&eluarkan secret dengan batuk atau suction
+uskultasi suara napas , catat adanya suara
nafas tambahan
&olaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
onitor respirasi dan status oksigen
A!$iration Pre"a%tion *05++.
onitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag
reflek dan kemampuan menelan.
onitor status paru*paru
Pertahankan air$ay
+lat suction siap pakai, tempatkan
disamping bed, dan suction sebelum makan
)eri makanan dalam %umlah kecil
Pasang ;<= bila perlu
Cek posisi ;<= sebelum membe*rikan
makan
Cek residu sebelum memberikan makan
.indari pemberian makanan %ika residu
banyak
!(. Fibatkan keluarga selama pemberian makan
Potong makanan men%adi kecil*kecil
!'. intakan obat dalam bentuk sirup
!1. Puyer pil sebelum diberikan
!8. Jaga posisi kepala klien elevasi 1(*8(G
selama dan setelah pemberian makan
!6. +n%urkan 4 atur posisi klien semi fo$ler
atau fo$ler ketika makan
!#. &4p per sonde atau drip feeding
!?. Cek apakah makanan mudah di telan
Mengat%r $o!i!i *+7,+.
+tur posisi pasien semi fo$ler, ekstensi
kepala
iringkan kepala bila muntah
Re!$ira!i Monitoring *006+.
onitor rata*rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas
Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
onitor cro$ing, suara ngorok
onitor pola napas 0 bradipneu, takipneu,
kusmaull, apnoe
Dengarkan suara napas 0 catat area yang
ventilasinya menurun 4 tidak ada dan catat
adanya suara tambahan
&4p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
onitor peningkatan gelisah, cemas, air
hunger
onitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
!(. onitor secret di saluran napas
onitor adanya krepitasi
!'. onitor hasil roentgen thorak
!1. )ebaskan %alan napas dengan chin lift atau
%a$ thrust bila perlu
!8. Resusitasi bila perlu
!6. )erikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, in%eksi, atau terapi in*halasi)
1. Pola nafas tidak efektif b.d
perubahan membrane
alveoler
Bata!an 'ara'teri!ti' 0
Penurunan tekanan in*spirasi
4 ekspirasi
Penurunan ventilasi per
menit
Penggunaan otot na*fas
tambahan
Pernafasan nasal fla*ring
Setelah dilakukan tindakan
pera$atan selama E H '8 %am
pola nafas klien efektif, dengan
kriteria 0
Re!$irator1 !tat%! ( Air#a1
$aten"1 *+,-+. (
Suara napas bersih
=idak ada sianosis
=idak sesak napas
Brama napas dan frekuensi napas
dalam rentang normal
Air#a1 3ana&e3en * 0-,+.
)uka %alan napas, gunakan teknik chin lift
atau %a$ thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi*malkan
ventilasi
Bdentifikasi perlunya pemasangan %alan
napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Fakukan fisioterapi dada bila perlu
&eluarkan sekret dengan batuk atau suction
+uskultasi suara napas , catat adanya suara
tambahan
Dispneu
/rtopneu
Penyimpangan dada
;afas pendek
Posisi tubuh menun*%ukkan
posisi 1 poin
;afas pursed*lip (de*ngan
bibir)
>kspirasi meman%ang
Peningkatan diameter
anterior*posterior
Arekuensi nafas
)ayi 0 5 '6 atau 2 #(
!*8 th 0 5 '( atau 2 1(
6*!8 th 0 5 !8 atau 2 '6
2 !8 th 0 5 !! atau 2 '8
&edalaman nafas
:olume tidal de*$asa saat
istira*hat 6(( ml
:olume tidal ba*yi #*@ ml4kg
))
Penurunan kapasitas vital
=iming rasio

&lien tidak merasa ter*cekik
=idak ada sianosis
=idak gelisah
Sputum berkurang
Re!$irator1 !tat%! ( :entilation
*+,+0.
Respirasi dalam rentang normal
Ritme dalam batas normal
>kspansi dada simetris
=idak ada sputum di %alan napas
=idak ada penggunaan otot*otot
nafas tambahan
=idak ada retraksi dada
=idak ditemukan dispneu
Dispneu saat aktivitas ti*dak
ditemukan
;apas pendek*pendek ti*dak
ditemukan
=idak ditemukan taktil fremitus
=idak ditemukan suara napas
tambahan
&olaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
onitor respirasi dan status oksigen
Re!$ira!i Monitoring *006+.
onitor rata*rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas
Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
onitor cro$ing, suara ngorok
onitor pola napas 0 bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
Dengarkan suara napas 0 catat area yang
ventilasinya menurun 4 tidak ada dan catat
adanya suara tambahan
&4p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
onitor peningkatan gelisah, cemas, air
hunger
onitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
onitor sekret di saluran napas
onitor adanya krepitasi
onitor hasil roentgen thorak
)ebaskan %alan napas dengan chin lift atau
%a$ thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
)erikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, in%eksi, atau terapi in*halasi)
Co%g4 En4an"e3ent *056+.
onitor fungsi paru*paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan ' detik lalu batuk '*1 kali
+n%urkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pelan*pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi
Tera$i O'!igen *005+.
!1. )ersihkan secret di mulut, hidung dan
trachea 4 tenggorokan
!8. Pertahankan patensi %alan nafas
!6. Jelaskan pada klien 4 keluarga ten*tang
pentingnya pemberian oksigen
!#. )erikan oksigen sesuai kebutuhan
!?. Pilih peralatan sesuai kebutuhan 0 kanul
nasal !*1 l4mnt, head bo3 6*!( l4mnt, dll
!@. onitor aliran oksigen
!". onitor selang oksigen
'(. Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
'!. /bservasi tanda kekurangan oksigen 0 geli*
sah, sianosis dll
''. onitor tanda keracunan oksigen
'1. Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
'8. +n%urkan klien 4 keluarga untuk me*ngamati
persediaan oksigen, air humidifier, %ika habis
laporkan petugas
8. Bntoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen,
kelemahan
)atasan &arakteristik 0
Faporan ker%a 0 kele*lahan
dan kelemahan
Respon terhadap akti*vitas
menun%ukkan na*di dan
tekanan darah abnormal
Perubahan >&< me*
nun%ukkan aritmia 4 disritmia
Dispneu dan ketidak*
nyamanan yang sangat
<elisah
Setelah dilakukan tindakan
kepera$atan selama E 3 '8
%am, klien mampu mencapai 0
activity toleransi , dengan kriteria
0
A"ti:it1 toleran"e *+++6.
Saturasi oksigen dalam batas
normal ketika beraktivitas
.R dalam batas normal ketika
beraktivitas
Respirasi dalam batas normal
saat beraktivitas
=ekanan darah sistolik dalam
batas normal saat beraktivitas
=ekanan darah diastolik dalam
batas normal saat beraktivitas
>&< dalam batas normal
-arna kulit
,saha bernafas saat beraktivitas
)er%alan di ruangan
)er%alan %auh
;aik tangga
&ekuatan +DF
&emampuan berbicara saat
latihan
Tera$i A'ti:ita! *,0-+.
Catat frekuensi %antung irama, perubahan
tekanan darah sebelum, selama, setelah
beraktivitas sesuai indikasi
=ingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan
berikan aktivitas senggang yang tidak berat
)atasi pengun%ung
onitor 4 pantau respon emosi, fisik, sosial
dan spiritual
Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara
bertahap
)antu klien mengenal aktivitas dengan
penuh arti
)antu klien mengenal pilihan untuk
baktivitas
)antu klien mengenal dan mem*peroleh
akal, sumber yang di*butuhkan untuk
keinginan ber*aktivitas
=entukan klien komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan atau %arak
untuk aktivitas
&olaborasi yang berhubungan de*ngan fisik,
terapi rekreasi, penga*$asan program
aktivitas yang tepat
)antu klien membuat rencana yang khusus
untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
)antu klien 4 keluarga mengenal kekurangan
mutu aktivitas
Fatih klien 4 keluarga mengenai pe*ran fisik,
sosial, spiritual , pe*ngertian aktivitas
didalam peme*liharaan kesehatan
)antu klien 4 keluarga menyesuaikan
lingkungan dengan keinginan akti*vitas
)erikan aktivitas yang meningkatkan
perhatian dalam %angka $aktu tertentu
Aasilitasi penggantian aktivitas ketika klien
sudah mele$ati batas $aktu, energi dan
pergerakan
)erikan lingkungan yang tidak berbahaya
untuk ber%alan sesuai indikasi
)erikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
)antu klien menghasilkan motivasi sendiri
onitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual
dalam aktivitas
Mana&e3en Energi *+-7+.
/bservasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
&a%i adanya factor yang menye*babkan
adanya kelelahan
onitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
onitor klien adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
onitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
onitor pola tidur dan lamanya tidur 4
istirahat klien
Mana&e3en Di!rit3ia *,+;+.
engetahui dengan pasti klien dan keluarga
yang mempunyai ri$ayat %antung.
onitor dan periksa kekurangan oksigen,
keseimbangan asam basa, elektrolit.
Rekam >&<
+n%urkan istirahat setiap ter%adi serangan.
Catat frekuensi dan lamanya ke%adian
serangan .
onitor hemodinamik.
5. Defisit self care b.d ke-lemahan,
kelelahan, sesak nafas
Batasan karakteristik :
Klien tidak mampu mengambil
makanan
Klien tidak mampu ke toilet
Klien tidak mampu ke kamar
mandi
Klien tiodak mampu me-makai
baju sendiri
Kebutuhan ADL klien terpenuhi
selama perawatan
Indikator:
Klien tampak bersih dan rapi
Mengerti secara sederhana cara
mandi, makan, toileting, dan
berpakaian serta mau mencoba
secara aman tanpa cemas
Klien mau berpartisipasi dengan
senang hati tanpa keluhan dalam
memenuhi AD
Kebutuhan makan minum, mandi,
toileting, dll terpenuhi
NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi
dan toiletting
Aktifitas:
!empatkan alat-alat mandi ditempat "ang mudah
dikenali dan mudah dijangkau klien
ibatkan klien dan dampingi
#erikan bantuan selama klien masih mampu
mengerjakan sendiri
ibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
mandi dan toileting
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
Informasikan pd klien dalam memilih pakaian
selama pera$atan
%ediakan pakaian di tempat "ang mudah
dijangkau
#antu berpakaian "ang sesuai
&aga pri'c" klien
#erikan pakaian pribadi "g digemari dan sesuai
ibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
berpakaian
NIC: ADL Makan
Anjurkan duduk dan berdo(a bersama teman
Dampingi saat makan
#antu jika klien belum mampu dan beri contoh
ibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
makan dan minum
#eri rasa n"aman saat makan
#. =akut b.d hospitalisasi,
tindakan invasife, terapi
inhalasi, pengalaman 4
lingkungan yang kurang
bersahabat. *++-,7.
Bata!an 'ara'teri!ti' (
Panik
=eror
Perilaku menghindar atau
menyerang
Bmpulsif
;adi, respirasi, =D sistolik
meningkat
+noreksia
ual, muntah
Pucat
Stimulus sebagai an*caman
Felah
/tot tegang
&eringat meningkat
<empar
&etegangan mening*kat
enyatakan takut
enangis
Protes
elarikan diri
Setelah dilakukan tindak*an
kepera$atan selama E H '8 %am
rasa takut klien berkurang atau
hilang dengan kriteria 0.
8ear "ontrol *-,+,. (
&lien tidak menyerang atau
menghindari sumber yang
menakutkan
&lien menggunakan tek*nik
relaksasi untuk me*ngurangi
takut
&lien mampu mengontrol
respon takut
&lien tidak melarikan diri.
Durasi takut menurun
&lien kooperatif saat dilakukan
pera$atan dan pengobatan
(terapi inha*lasi)
An<iet1 "ontrol *-,+5.
=idur pasien adekuat
=idak ada manifestasi fisik
=idak ada manifestasi perilaku
&lien mau berinteraksi sosial
Co$ing en4an"e3ent *650+.
&a%i respon takut pasien 0 data ob%ektif dan
subyektif
Jelaskan pasien 4 keluarga tentang proses
penyakit
=erangkan klien 4 keluarga tentang semua
pemeriksaan dan peng*obatan
Sampaikan sikap empati (diam, mem*
berikan sentuhan, mengi%inkan mena*ngis,
berbicara dll)
Dorong orang tua untuk selalu menemani
anak
)erikan pilihan yang realistik ten*tang
aspek pera$atan
Dorong klien untuk melakukan aktifitas
sosial dan komunitas
Dorong penggunaan sumber spiritual
An<iet1 Re9%"tion *675+.
Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
yang mungkin dialami selama men%alani
prosedur
)erikan ob%ek yang dapat mem*berikan rasa
aman
)erbicara dengan pelan dan tenang
embina hubungan saling percaya
Jaga peralatan pengobatan di luar
penglihatan klien
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Ciptakan suasana saling percaya
Dorong klien mengungkapkan pe*rasaan,
persepsi dan takut secara verbal
)erikan aktivitas 4 peralatan yang
menghibur untuk mengurangi ke*tegangan
!(. +n%urkan klien menggunakan teknik
relaksasi
+n%urkan orang tua untuk memba*$akan
mainan kesukaan klien dari rumah
!'. Fibatkan orang tua dalam pera$atan dan
pengobatan
!1. )erikan lingkungan yang tenang
!8. )atasi pengun%ung
?. Cemas orang tua b.d
perkembangan penyakit
anaknya (sesak nafas,
gelisah)
Bata!an 'ara'teri!ti' (
/rang tua sering bertanya
/rang tua meng*ungkapkan
perasaan cemas
&ha$atir
&e$aspadaan me*ningkat
udah tersinggung
Setelah dilakukan tindakan
kepera$atan selama E H
pertemuan kecemasan orang tua
hilang atau berkurang, dengan
kriteria 0
An<iet1 "ontrol *-,+5.
=idur adekuat
=idak ada manifestasi fisik
=idak ada manifestasi perilaku
encari informasi untuk
mengurangi cemas
Co$ing en4an"e3ent *650+.
&a%i respon cemas orang tua
Jelaskan orang tua tentang proses penyakit
anaknya
=erangkan orang tua tentang pro*sedur
pemeriksaan dan pengobatan
)eritahu dan %elaskan setiap per*kembangan
penyakit anaknya
Dorong penggunaan sumber spiritual
An<iet1 Re9%"tion *675+.
Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
<elisah
-a%ah tegang, me*merah
&ecenderungan me*
nyalahkan orang lain
enggunakan teknik relaksasi
untuk me*ngurangi cemas
)erinteraksi social
Aggre!!ion Control *-,+-.
enghindari kata yang
meledak*ledak
enghindari perilaku yang
merusak
ampu mengontrol verbal
Co$ing *-0+5.
ampu mengidentifikasi pola
koping yang efektif dan tidak
efektif
ampu mengontrol verbal
elaporkan stress 4 ce*masnya
berkurang
engungkapkan menerima
keadaan
encari informasi ber*kaitan
dengan penyakit dan pengobatan
emanfaatkan dukungan sosial
elaporkan penurunan stres
fisik
elaporkan peningkatan
kenyamanan psikisnya
engungkapkan membu*tuhkan
bantuan
elaporkan perasaan ne*
gatifnya berkurang
enggunakan strategi ko*ping
efektif
yang mungkin dialami selama men%alani
prosedur
)erikan ob%ek yang dapat membe*rikan rasa
aman
)erbicara dengan pelan dan tenang
embina hubungan saling percaya
Dengarkan dengan penuh perhatian
Ciptakan suasana saling percaya
Dorong orang tua mengungkapkan
perasaan, persepsi dan cemas secara verbal
)erikan peralatan 4 aktivitas yang
menghibur untuk mengurangi ke*tegangan
+n%urkan untuk menggunakan teknik
relaksasi
)erikan lingkungan yang tenang
)atasi pengun%ung
@. &urang pengetahuan klien 4
orang tua tentang pneu*monia
b.d kurang infor*masi,
keterbatasan kognisi, tak
familier dengan sumber
informasi.
Bata!an Kara'teri!ti' (
engungkapkan ma*salah
=idak tepat mengikuti
perintah
=ingkah laku yang
berlebihan (histeris,
bermusuhan, agitasi, apatis)
Setelah dilakukan pen%elasan
selama E H pertemuan klien 4
orang tua mengetahui dan
memahami tentang penyakit*nya,
dengan kriteria 0
Kno#le9ge ( Di!ea!e Pro"e!!
*-7+0. (
engetahui %enis 4 nama
penyakitnya
ampu men%elaskan pro*ses
penyakit
ampu men%elaskan fak*tor
resiko
ampu men%elaskan efek
penyakit
ampu men%elaskan tan*da dan
ge%ala penyakit
ampu men%elaskan komplikasi
ampu men%elaskan ba*
gaimana mencegah kom*plikasi
Tea"4ing ( Di!ea!e Pro"e!! *62+5.
)erikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien 4 orang tua tentang proses
penyakitnya
Jelaskan patofisiologi pneumonia dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi dengan cara yang
sesuai.
<ambarkan tanda dan ge%ala yang biasa
muncul pada pneumonia (pernafasan cepat,
tarikan dinding dada) dengan cara yang
sesuai
<ambarkan proses penyakit pneumonia
dengan cara yang sesuai
Bdentifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
)antu klien 4 orang tua mengenali factor
pencetus serangan sesak nafas
)erikan informasi pada klien 4 orang tua
tentang kondisi penyakit dengan tepat
Bnformasikan kepada orang tua tentang
kema%uan 4 perkembangan penyakit klien
Kno#le9ge ( Healt4 =e4a:ior!
*-7+6.
ampu men%elaskan pola nutrisi
yang sehat
ampu men%elaskan akti*fitas
yang bermanfaat
ampu men%elaskan efek
tembakau 4 merokok
ampu men%elaskan tek*nik
mana%emen stress
ampu men%elaskan efek 9at
kimia
ampu men%elaskan ba*
gaimana mengurangi resiko sakit
ampu men%elaskan ba*
gaimana menghindari lingkungan
yang berba*haya (factor
pencetus)
ampu men%elaskan pe*
makaian obat sesuai resep
dengan cara yang sesuai
Sediakan informasi tentang pengu*kuran
diagnostic yang tersedia
!(. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pe*ngontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau pe*nanganan
!'. <ambarkan pilihan rasional reko*mendasi
mana%emen terapi 4 pe*nanganan
!1. Dukung klien 4 orang tua untuk me*
ngeksplorasikan atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat
!8. >ksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan dengan cara yang tepat
!6. Bnstruksikan klien 4 orang tua me*ngenai
tanda dan ge%ala untuk me*laporkan pada
pemberi pera$atan
!#. &uatkan informasi yang disediakan tim
kese*hatan yang lain dengan cara yang tepat
Tea"4ing Pro"e9%r>Treat3ent *62-7.
Bnformasikan kepada klien dan orang tua
kapan prosedur pengobatan akan dilaksa*
nakan
Bnformasikan seberapa lama prosedur
pengobatan akan dilakukan
Bnformasikan tentang peralatan yang akan
digunakan dalam pengobatan
Bnformasikan kepada orang tua siapa yang
akan melakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tu%uan dan alasan dilakukan
prosedur pengobatan
+n%urkan kepada klien untuk kooperatif saat
dilakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tentang perasaan yang mungkin
akan dialami selama di*lakukan prosedur
pengobatan
". Resiko kekurangan volume
cairan
8a'tor re!i'o (
&ehilangan melalui rute
normal 0 muntah, diare
Sesak napas sehingga
sehingga mempenga*ruhi
intake men%adi kurang
Peningkatan metabo*lisme
Diaporesis
Setelah dilakukan tindakan
kepera$atan selama E H '8
%am klien tidak mengalami
kekurangan cairan, dengan
kriteria 0
Hi9ra!i *+2+5.
&riteria hasil 0
.idrasi kulit adekuat
=ekanan darah dalam ba*tas
normal
;adi teraba
embran mukosa lembab
=urgor kulit normal
)erat badan stabil dan dalam
batas normal
Monitor Cairan *,-0+.
=entukan ri$ayat %enis dan ba*nyaknya
intake cairan dan kebiasaan eleminasi
=entukan faktor resiko yang meyebabkan
ketidakseimbangan ca*iran (hipertermi
diuretic, ke*lainan gin%al, muntah, poliuri,
diare, diapo*resis, terpapar panas, infeksi)
enimbang ))
onitor vital sign
onitor intake dan output
Periksa serum, elektrolit dan mem*batasi
cairan bila diperlukan
Jaga keakuratan catatan intake dan output
onitor membrane mukosa, turgor kulit dan
rasa haus
onitor $arna dan %umlah urin
&elopak mata tidak ce*kung
,rin out put normal
=idak demam
=idak asites, edema pe*rifer
=idak ada rasa haus yang sangat
=idak ada napas pendek 4
kusmaul
Balan"e Cairan *+2+-.
Kriteria 4a!il
=ekanan darah normal
;adi perifer teraba
=idak ter%adi ortostatik
hypotension
Bntake*output seimbang dalam
'8 %am
Serum, elektrolit dalam batas
normal.
.mt dalam batas normal
=idak ada suara napas tambahan
)) stabil
=idak ada asites, edema perifer
=idak ada distensi vena leher
ata tidak cekung
=idak bingung
Rasa haus tidak ber*lebihan 4
rakus
embrane mukosa lem*bab
.idrasi kulit adekuat
!(. onitor distensi vena leher, krakles di paru,
odem perifer dan pe*ningkatan berat badan.
onitor akses intrvena
!'. onitor tanda dan ge%ala asites
!1. Catat adanya vertigo
!8. )erikan cairan
!6. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Mana&e3en Cairan *,-5+.
=imbang berat badan sesuai ke*butuhan dan
monitor kecenderung*annya.
=imbang popok
Pertahankan keakuratan catatan in*take dan
output
Pasang kateter bila perlu
onitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, denyut nadi, tekanan
darah)
onitor vital sign
onitor tanda*tanda overhidrasi 4 kelebihan
cairan (crackles, edema perifer, distensi vena
leher, asites, edema pulmo)
)erikan cairan intra*vena
onitor status nutrisi
!(. )erikan cairan intravena
)erikan intake oral selama '8 %am
!'. )erikan cairan dengan selang (;<=) atau
drip feeding bila perlu
!1. onitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
!8. &olaborasi dokter %ika ada tanda dan ge%ala
kelebihan cairan
Mana&e3en Hi$o:ole3ia
*,-7+.
onitor status cairan intake dan output
Pertahankan patensi akses intravena
onitor .b dan .ct
onitor kehilangan cairan (perda*rahan,
muntah, diare)
onitor tanda vital
onitor respon klien terhadap pe*rubahan
cairan
)erikan cairan isotonic 4 kristaloid (;aCl,
RF)
onitor tempat tusukan intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
onitor B-F (missal 0 diaporesis)
+n%urkan klien untuk menghindari
mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
onitor berat badan
onitor tanda dehirasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus meningkat,
nadi lemah
Dorong intake oral (distribusikan cairan
selama '8 %am dan beri ca*iran diantara
$aktu makan)
Pertahankan aliran infus
+tur posisi klien =rendelenburg 4 kaki
elevasi lebih tinggi dari kepala ketika
hipotensi bila perlu
Monitoring Ele'trolit *5+5+.
onitor elektrolit serum
Faporkan %ika ada ketidakseimbang*an
elektrolit
onitor tanda dan ge%ala ketidak*
seimbangan elektrolit (ke%ang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, le*targi, cemas,
bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan irama
%antung, penurunan kesadaran 0 apatis,
coma)
Mana&e3en Ele'trolit *5+++.
Pertahankan cairan infus yang me*
ngandung elektrolit
onitor kehilangan elektrolit le$at suction
nasogastrik, diare, diaporesis
)ilas ;<= dengan normal salin
)erikan diet makanan yang kaya kalium
)erikan lingkungan yang aman bagi klien
yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
+%ari klien dan keluarga tentang tipe,
penyebab, dan pengobatan keti*
dakseimbangan elektrolit
&olaborasi dokter bila tanda dan ge%ala
ketidakseimbangan elektrolit menetap.
onitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
onitor efek samping pemberian suplemen
elektrolit.
&olaborasi dokter pemberian obat yang
mengandung elektrolit (al*dakton, kalsium
glukonas, &cl).
)erikan suplemen elektrolit baik le$at oral,
;<=, atau infus sesuai advis dokter
!(. .ipertermi b.d dehidrasi,
peningkatan metabolik,
proses infeksi
)atasan karakteristik 0
Suhu tubuh 2 normal
&e%ang
enggigil
Britabel 4 gragapan
=akikardi
Setelah dilakukan tindakan
pera$atan selama E H '8 %am
suhu badan klien normal, dengan
criteria 0
Ter3oreg%la!i *+7++.
Suhu kulit normal
Suhu badan 16,"GC* 1?,1GC
=idak ada sakit kepala
=idak ada nyeri otot
Pengat%ran Pana! *0;++)
onitor suhu sesuai kebutuhan
onitor tekanan darah, nadi dan respirasi
onitor suhu dan $arna kulit
onitor dan laporkan tanda dan ge%ala
hipertermi
+n%urkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
+%arkan klien bagaimana mencegah panas
yang tinggi
Respirasi meningkat
Diraba hangat 4 panas
&ulit memerah
=idak ada perubahan $ar*na
kulit
;adi, respirasi dalam batas
normal
.idrasi adeIuate
&lien menyatakan nya*man
=idak menggigil
=idak iritabel 4 gragapan 4
ke%ang
)erikan obat antipiretik
)erikan obat untuk mencegah atau
mengontrol menggigil
Pengo=atan Pana! *0?,+.
onitor suhu sesuai kebutuhan
onitor B-F
onitor suhu dan $arna kulit
onitor tekanan darah, nadi dan respirasi
onitor dera%at penurunan kesadaran
onitor kemampuan aktivitas
onitor leukosit, hematokrit
onitor intake dan output
onitor adanya aritmia %antung
!(. Dorong peningkatan intake cairan
)erikan cairan intravena
!'. =ingkatkan sirkulasi udara dengan kipas
angin
!1. Dorong atau lakukan oral hygiene
!8. )erikan obat antipiretik untuk men*cegah
pasien menggigil
!6. )erikan obat antibiotik untuk me*ngobati
penyebab demam
!#. )erikan oksigen bila perlu
!?. &ompres hangat diselangkangan dan aksila
%ika suhu kurang dari 1" C
!@. )erikan kompres dingin %ika suhu 2 1"C
!". +n%urkan klien untuk tidak memakai
selimut
'(. +n%urkan klien memakai ba%u ber*bahan
dingin, tipis dan menyerap keringat.
Mana&e3en Ling'%ngan *2,7+.
)erikan ruangan sendiri 4 isolasi bila perlu
)erikan tempat tidur dan kain 4 linen yang
bersih dan nyaman
)atasi pengun%ung
Mengontrol Ine'!i *26,+.
+n%urkan klien untuk mencuci tangan
<unakan sabun untuk mencuci ta*ngan
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan kegiatan pera$atan
<anti tempat infus dan bersihkan sesuai
dengan S/P
)erikan pera$atan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Fakukan pemasangan infus dengan teknik
aseptik
+n%urkan klien minum antibiotik sesuai
advis dokter
DA8TAR PUSTAKA
* +rif ans%oer, dkk, &apita Selekta &edokteran, edia +esculapius A&,B Jakarta, '(((
* )udi Santosa, Panduan Diagnosa &epera$atan ;+;D+ '((6*'((#, Prima edika
* .elen Fe$er, Fearning to Care on the Paediatric -ard 0 ter%emahan, ><C Jakarta, !""#
* Joanne C. cCloskey, ;ursing Bntervention Classification (;BC), osby*Jear )ook, !""#
* Judith . -ilkinson, Prentice .all ;ursing Diagnosis .andbook $ith ;BC Bntervention and
;/C /utcomes, ,pper Saddle River, ;e$ Jersey, '((6
* Joyce >ngel, Pocket <uide to Pediatric +ssesment 0 ter%emahan, ><C, !""@
* arion Johnson, ;ursing /utcomes Classification (;/C), osby*Jear )ook, '(((
* Suriadi, +suhan &epera$atan pada +nak, C: +gung Seto, Jakarta, '((!
* =ri +tmad%a DS, Standar Pelayanan edis &esehatan +nak, RS,D -ates, '((!