COMPARACION DE CUATRO ARTICULOS CON LA ORGANIZACIN DEL

ESTUDIO TRANSVERSAL DESCRITO EN MANUAL DE SOMETIMIENTO A

PUBLICACION DE CASOS CLINICOS Y ESTUDIOS TRANSVERSALES
Avances en los objetivos de desarrollo del milenio en Santa Marta,
Magdalena y Colombia (2005 2009)
Variabilidad de la presin arterial pre y post-quirrgica en pacientes
sometidos a ciruga oral que asistieron a la clnica odontolgica de la
Universidad del Magdalena en los meses de abril y mayo periodo 2008
Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de
Cartagena
Reporte de un caso de hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
(caso clnico)



JUAN DAVID GOMEZ HERNANDEZ
Estudiante de Medicina

Seminario Taller Aplicado II: Epidemiologia
LDICE LVAREZ MIO
Terapeuta ocupacional. MSP Salud Pblica



UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
2014

LA IDENTIFICACION DEL DOCUMENTO
Ttulo
Avances en los objetivos de desarrollo del milenio en Santa Marta, Magdalena y Colombia (2005
2009).
Autores
Ldice lvarez Mio; Marialy Ariza.
EL RESUMEN
Con el nuevo milenio los pases miembros del sistema de Naciones Unidas decidieron establecer
objetivos concretos, con metas especficas, para mejorar la vida de la poblacin, principalmente de
la ms pobre. Colombia acogi dicha directriz y propuso metas nacionales a lograr en el 2015. El
avance alcanzado en las metas est determinado por mltiples aspectos estructurales cuya
expresin vara en cada mbito territorial. Para identificar dichas diferencias, se realiz un estudio
analtico-comparativo de los resultados obtenidos en Colombia, el Magdalena y Santa Marta para
el periodo 2005 a 2009, con base en estadsticas del Instituto Nacional de Salud y del
Departamento Administrativo Nacional Estadstica. A partir del clculo de tasas y razones se
estableci que algunos logros registrados a nivel nacional, como la razn de mortalidad materna
(pasando de 73X100.000nv en 2005 a 59X100.000nv en 2009) contrastan con dinmicas como la
del Virus de Inmunodeficiencia Humana (para 2005 registr 3976 casos nuevos mientras para el
2009, 8094 casos nuevos). Adems, se identific la brecha existente entre el nivel nacional y el
local. Se espera que estos resultados llamen la atencin de los decisores de polticas para que,
ms all del cumplimiento formal del objetivo, transformen elementos determinantes de la vida
de la poblacin implicada.
EL CUERPO DEL DOCUMENTO
Introduccin
Al finalizar el siglo XX, los organismos de Naciones Unidas analizaron los avances alcanzados en
el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin mundial y decidieron redefinir su norte
a partir del cambio de estrategias para realmente superar problemticas sociales intolerables,
como el hambre, la desnutricin y la pobreza. Con el concierto de 189 pases y los organismos del
sistema de Naciones Unidas (ONU), el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial
(BM) y la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), se plantearon los
Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Bajo el lema Podemos erradicar la pobreza en el 2015, se propusieron 8 objetivos: erradicar la
pobreza y el hambre; lograr la educacin primaria universal; promover la equidad de gnero;
reducir la mortalidad infantil; mejorar la salud sexual y reproductiva; combatir ciertas
enfermedades como el VIH/SIDA, la malaria, el dengue y otras infecciosas; garantizar la
sostenibilidad ambiental y, por ltimo, fomentar una sociedad mundial de desarrollo.
Todos los sectores trabajando mancomunadamente podrn avanzar con el compromiso
gubernamental hacia la erradicacin de la pobreza, pero en algunos de los objetivos el rol de salud
es primordial y su trabajo debe ser intersectorial, como por ejemplo:
Objetivo 4: reducir la mortalidad en nios menos de cinco aos.
Objetivo 5: mejorar la salud materna.
Objetivo 6: combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
Colombia, al igual que otros pases del mundo, adopt estas medidas con miras a mejorar la
calidad de vida de sus poblaciones. Esto signific la revisin y adecuacin de las metas, segn la
situacin de propia del pas, teniendo en cuenta la informacin de lnea base, a partir de la cual se
plantearon las metas nacionales especficas, es decir, los porcentajes y tasas que al 2015, se deben
alcanzar por objetivo para el mbito nacional.
El contexto nacional cuenta con una diversidad social, cultural, poltica, econmica y poblacional
expresada en diferencias regionales, la cual provoca un avance desigual en el desarrollo de las
metas del pas. Por lo tanto, los avances que se vean en el mbito nacional, no necesariamente
reflejan lo que ocurre en los municipios y departamentos. Ejemplo de esto es el ndice de
desarrollo medido por departamento para el 2005, donde el Magdalena demostr un bajo
desarrollo, comparado con el distrito de Bogot, Santander, Antioquia, Cundinamarca, Valle del
Cauca, entre otros.
Por lo tanto, se propuso identificar las diferencias existentes en el avance hacia los objetivos del
desarrollo del milenio, comparando un municipio, un departamento y el nivel nacional. Para dicho
fin se consult a entidades nacionales, departamentales y distritales, que trabajan con el fin de
obtener los resultados al trmino del plazo establecido. Se calcularon tasas, razones y
proporciones segn la meta propuesta para el periodo comprendido entre 2005 - 2009 (Instituto
Nacional de Salud) y se compararon entre s los datos por ao y territorio. Los resultados se
analizan a la luz del contexto poltico y econmico local y departamental, para generar algunas
explicaciones hipotticas que permitan a los actores polticos tomar decisiones en el corto plazo.
Materiales y mtodos
El estudio que se realiz es un anlisis comparativo a partir de los datos obtenidos de fuente
secundaria, principalmente del Instituto Nacional de Salud (INS) y del Departamento
Administrativo Nacional de Estadstica (DANE). La informacin que estas fuentes aportan es de
carcter pblico y se conforma por los valores absolutos para calcular la mortalidad infantil y
materna, prevalencia de VIH, infecciones por vectores, etc., concernientes al ltimo periodo
acumulado del 2005 al 2009 en el departamento del Magdalena, as como en Santa Marta y en
Colombia. Las metas analizadas dentro de cada objetivo son aquellas que tienen relacin directa
con salud, que se constituyen en indicadores de salud de la regin y de las cuales se hace el
reporte obligatorio por la autoridad sanitaria local.
Posteriormente, a partir de esos datos se calcularon los indicadores de salud necesarios por meta
(tasa, porcentaje, razn), basados en lo establecido por la Organizacin Mundial de la Salud. Para
ese clculo se tom informacin de Colombia, Magdalena y Santa Marta en las bases de datos de
las instituciones antes mencionadas (A partir del 2008, El DANE y el Ministerio de la Proteccin
Social han diseado y han implementado de manera gradual, en las Instituciones de Salud, un
mdulo de captura va Web, en el marco del Registro nico de Afiliados-RUAF, que permite
certificar los nacimientos y las defunciones en tiempo real), relacionada con sexo y edad por
municipio, proyecciones municipales por edad para los aos respectivos, y mortalidad neonatal.
Finalmente, se analizaron las tasas calculadas previamente con relacin a los planes nacionales del
Departamento Nacional de Planeacin (DNP) en relacin a la media nacional, con el fin de
determinar el nivel de avance el departamento del Magdalena y del distrito de Santa Marta. Se
realizaron tablas que muestran la relacin entre los aos escogidos para el estudio, obteniendo
como producto la respuesta al planteamiento del problema.
A partir de los hallazgos encontrados se plantean unas hiptesis explicativas frente al avance
desigual en las metas en cada nivel, para lo cual se realiz una revisin documental de indicadores
polticos y econmicos.
Ms importante, un ambiente para discutir lo que puede venir en el futuro.
Resultados
Los hallazgos se presentan por objetivo comparando los resultados para cada nivel territorial por
ao estudiado.
Con respecto al Objetivo 4, reducir la mortalidad de los nios menores de 5 aos (Metas: reducir la
mortalidad en menores de 1 ao, a 14 muertes por 1.000 nacidos vivos; reducir la mortalidad en
menores de 5 aos, a 17 muertes por 1.000 nacidos vivos)
Segn el Departamento Nacional de Planeacin las estrategias formuladas para lograr las metas
planteadas frente a los ODM, son:
Aumentar la cobertura de afiliacin al SGSSS.
Optimizar el acceso y la calidad de la atencin en salud materno infantil.
Mejorar la vigilancia en salud pblica de los eventos que afecta la salud infantil.
Incrementar la cobertura de vacunacin segn el PAI en la poblacin menor de 5 aos.
Con respecto al Objetivo 5, mejorar la salud sexual y reproductiva (Meta: reducir la razn de
mortalidad materna a 45 muertes por 100.000 nacidos vivos)
Este indicador ha tenido dificultades para medirse en Colombia por algunos desacuerdos con los
datos de nacidos vivos entre el Ministerio de la Proteccin Social y los datos recopilados a travs
de estadsticas vitales del DANE, lo cual complica significativamente la definicin de metas en el
rea de salud materna9. Adems, el dato absoluto, es decir, nmero de casos de maternas
muertas por ao a nivel municipal, no se encuentra o no se hace pblico con facilidad. Sin
embargo, se espera que con el nuevo sistema del DANE de recoleccin de datos en tiempo real
este problema quede superado.
Con base en la informacin que el DANE presenta se pudieron revisar las principales causas de la
mortalidad materna para los aos analizados. Aparece con un mayor nmero de gestantes
fallecidas el grupo de causas que, dentro de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE
10, se determina con el nombre de: otras enfermedades maternas clasificables en otra parte,
pero que complican el embarazo (cdigo 099), el parto y el puerperio. Las enfermedades a las
cuales hace referencia son: enfermedades de la sangre, el sistema circulatorio, endocrino,
enfermedades metablicas y del sistema respiratorio, digestivo y de la piel. En segundo nivel se
encuentra la hipertensin gestacional con proteinuria significativa (cdigo 014), eclampsia (cd.
015) y hemorragia postparto, resultados similares a los encontrados en otros pases tales como
Chile).
Segn el Departamento Nacional de Planeacin, las estrategias para superar el problema de
mortalidad materna incluyen:
Aseguramiento en salud.
Garantizar acceso a la atencin prenatal, del parto y puerperio a la poblacin asegurada y no.
Desarrollar la vigilancia de la mortalidad materna.
Fortalecer el registro de estadsticas vitales.
Incrementar el acceso a la citologa y la adhesin al esquema de deteccin precoz y su Tto.
Con respecto al Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y el dengue, (Metas: mantener la
prevalencia de infeccin por VIH por debajo del 1.2 % en la poblacin de 15 a 49 aos; aumentar la
cobertura de terapia antirretroviral; reducir los casos de malaria y dengue)
Segn un informe presentado por el DNP y el SNU, en Colombia la infeccin de VIH/SIDA an se
encuentra confinada a ciertos grupos poblacionales de alta vulnerabilidad, como es el caso de la
poblacin homosexual, donde la prevalencia es del 18 %, motivo por el cual las muertes por
VIH/SIDA corresponden en un 20 % a mujeres y en un 80 % a hombres, situacin que nos coloca en
ventaja con respecto a otros pases donde la distribucin del VIH/SIDA es muy homognea entre
sus habitantes.
En este mbito, las estrategias de mejoramiento de la situacin actual, estn encaminadas a la
educacin de la poblacin directamente implicada con la juventud, como es el caso de los
docentes, adems de programas de prevencin, promocin y atencin en salud sexual y
reproductiva y coordinacin con instituciones designadas para tales labores
Discusin
Avanzar en el cumplimiento de los objetivos del milenio supone la transformacin de diversas
condiciones de vida de las personas. La perspectiva de Naciones Unidas al plantear estos objetivos
fue meramente operacional. A todas luces es evidente que las Naciones Unidas se han empeado
en destacar el uso de unos cuantos indicadores que permitan medir logros concretos en estos tres
objetivos, lo cual podra terminar generando en cada pas una lgica mecanicista de contar (o
dejar de hacerlo), simplemente para mostrar ante la comunidad internacional que se ha avanzado
en tal o cual meta, sin necesidad de hacer cambios de fondo y perdiendo por consiguiente la visin
integral de lo que implican los problemas de salud.
Los pases latinoamericanos presentan heterogeneidades importantes que se deben considerar al
momento de planear y programar metas concretas. Que se sigan muriendo nios menores de 1
ao, o menores de 5, o que se sigan muriendo las maternas, no es un tema de solo porcentajes o
tasas, sino que muestra una situacin inaceptable e intolerable que la sociedad y el Estado no han
podido superar para el siglo XXI. Una madre muerta es el cien por ciento de prdida para su familia
y genera traumatismos en los procesos de socializacin primaria, en la red de apoyo familiar y en
el adecuado funcionamiento de la familia. Por lo tanto, aunque se reconoce que medir el
desarrollo a partir de clculos de indicadores de salud termina siendo instrumental, es necesario
hacer y hacerlo bien, porque stos permiten identificar aquellas reas que deben ser exploradas a
profundidad para identificar realmente dnde radican los problemas.
Adems, la interpretacin de los indicadores propuestos desde los Objetivos de Desarrollo del
Milenio debe hacerse con otros datos, desde otros sectores, para poder entender mejor lo que
significa la disminucin o aumento del indicador a travs del tiempo. Ejemplo de esto es que para
el 2000, Colombia se constituy en uno de los pases con mayores problemas de desigualdad en la
distribucin en el ingreso en Amrica Latina, medido a travs del coeficiente Gini (Coeficiente de
Gini: es un nmero entre cero y uno que mide el grado de desigualdad en la distribucin del
ingreso en una sociedad determinada. El coeficiente registrara cero (0.0= desigualdad mnima)
para una sociedad en la que cada miembro recibiera exactamente el mismo ingreso y registrara
un coeficiente de uno (1.0= desigualdad mxima) si un miembro recibiera todo el ingreso y el resto
no recibiera nada) de 0,5613 en el 2000 y de 0,57614 en el 2005. Segn el Programa de Naciones
Unidas para el Desarrollo15, en 2001 ya era del 0.57 y para el 2009 subi a 0,585. Es decir que la
brecha en la distribucin de la riqueza ha aumentado, y esto se expresa en las condiciones de
salud, lo cual podra ser uno de los aspectos que explicaran el aumento de la mortalidad en zonas
como Santa Marta o Magdalena.
En relacin con el problema de distribucin se encuentra ligada la prioridad del gasto o inversin
del presupuesto nacional. Aunque se reporta un aumento de la inversin para los ltimos 5 aos,
pasando de 13742 millones en 2006 a 24415 millones para 201016,17, preocupa que mientras a
defensa y seguridad se asignan alrededor del 13% del total, a salud se destine solamente el 7%
aproximado.
Con respecto al tema de salud pblica es relevante el deterioro progresivo que se ha presentado
en los ltimos aos, lo cual se ve reflejado en el aumento de la incidencia de enfermedades
transmisibles que puede ser explicado, en parte, por el descenso de la inversin para el control las
enfermedades transmitidas por vectores, cuyo presupuesto ha pasado de 48122 millones de pesos
a 46370, lo que significa una prdida de -4 % en el periodo 2003- 2010.
A manera de conclusin, el avance alcanzado en el cumplimiento de los objetivos del Milenio es
diferencial segn el contexto espacial desde el cual se analice. Aunque a nivel nacional se pueden
demostrar avances, cuando se afina el lente para detallar lo que ocurre en las ciudades se pueden
identificar brechas significativas. El distrito de Santa Marta, muestra deficiencia en el
cumplimiento de las metas en salud e igualmente ocurre con el departamento del Magdalena.
Esta brecha se puede explicar como se ha mostrado por la priorizacin en la inversin que se ha
destinado a la infancia, la mujer y la salud; pero adems, por aspectos como la inequidad en la
distribucin de la riqueza, la movilidad de la poblacin, la infraestructura y la corrupcin. Aspectos
que debern seguir siendo analizados para aportar en la toma de decisiones sobre bases reales.
Adems, es necesario reiterar el problema de la recoleccin de informacin que existe en el
mbito local y departamental.
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Disponible en: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/pdf/MDG_Report_2009_SP_r3.pdf.
Consultado 10 de agosto 2009.
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Universidad Nacional de Colombia. 2009; 2 (5): 24-27
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17. Departamento Nacional de Planeacin. Presupuesto de Inversin de la Nacin 2010.
Presentacin en PDF. [Citada Julio 12 de 2010]. Disponible en www.semana.com/documents/Doc-
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18. Ministerio de la Proteccin Social. Inversin Nacional de Recursos por prioridades. [Sitio en
internet]. Disponible en:
http://www.acemi.org.co/Comunicaciones/presentaciones/salud_cifras/salud06.pdf (Consultado
el 15 de septiembre de 2010).


LA IDENTIFICACION DEL DOCUMENTO
Ttulo
Variabilidad de la presin arterial pre y post-quirrgica en pacientes sometidos a ciruga oral que
asistieron a la clnica odontolgica de la Universidad del Magdalena en los meses de abril y mayo
periodo 2008.
Autores
Luis Castillo Castilla; Ivn Manotas Arvalo; Dubbling Vargas.
EL RESUMEN
La incidencia de enfermedades cardiovasculares se ha asociado como una de las principales causas
de mortalidad no violenta en Colombia. La hipertensin arterial (HTA) es la patologa
cardiovascular de mayor prevalencia en nuestra nacin, con un rango que oscila entre 13% y 23%,
por la alta frecuencia en la poblacin adulta. Los ltimos avances en el estudio de la HTA revelan
que el componente gentico determina el 50% de los niveles altos de presin arterial (PA) y el 50%
restante es determinado por la presencia de una serie de factores de riesgos exgenos.
Los valores de PA en el ejercicio de la prctica odontolgica pueden alterarse, lo que es
importante tener en cuenta al momento de ejecutar procedimientos quirrgicos ya que puede
estar sujeta a diversos factores de riesgo tales como estrs, alcoholismo, tabaquismo, consumo de
medicamentos y sedentarismo, entre otros, agentes que pueden causar su aumento o
disminucin, constituyendo en su conjunto un serio riesgo para la vida del paciente sino existe su
adecuada atencin ante cualquier prctica quirrgico.
Con el objeto de determinar la variabilidad de la presin arterial generada en los procedimientos
pre y postquirrgicos, se tom una muestra de 33 pacientes en la Clnica Odontolgica de la
Universidad del Magdalena a los cuales se les realiz una toma de presin arterial en cada una de
las fases del evento correspondiente. Los datos se tabularon y analizaron mediante estadsticas
descriptivas; se obtuvo que al 64% de los casos presentaran aumento de la presin arterial tras el
procedimiento quirrgico, el 18% mantuvo la presin normal y el restante manifest descenso de
la misma.
EL CUERPO DEL DOCUMENTO
Introduccin
La fisiologa del sistema cardionector consiste en la succin de sangre de las venas del sistema
cava y las venas pulmonares, para que se d la eyeccin de la misma, transportndose por las
arterias pulmonares y la aorta.
El evento mencionado es conocido como la gran circulacin, cuyo objetivo final radica en la
oxigenacin de todos los tejidos del cuerpo, adems mediante dicho proceso se lleva acabo el
transporte de sustancias nutritivas, se da la eliminacin de los productos residuales y el transporte
de sustancias qumicas, como las hormonas.
Cualquier alteracin del corazn o de los vasos (incluyendo los linfticos) tiene inters no slo por
el trastorno que representa en s mismo, sino tambin por los problemas de regulacin general
que puede acarrear como consecuencia del fallo de aporte de sangre y oxgeno a los tejidos.
Conociendo el proceso fisiolgico, hay que destacar que la presin arterial se define como la
fuerza ejercida por la sangre eyectada por el corazn (gracias a sus movimientos distole y sstole)
sobre las paredes de las arterias; sta depende de 2 factores bsicamente: gasto cardiaco o
volumen minuto cardiaco (VMN) y la resistencia perifrica (Rp) que depende de la elasticidad de
los vasos. La primera depende a su vez de la descarga sistlica que es igual al volumen
telediastlico (volumen de sangre al final de la distole o VTD) menos el volumen telesistlico
(volumen de sangre al final de la sstole o VTS) x la frecuencia cardiaca (FC)
Conociendo el concepto de presin arterial y los procesos fisiolgicos que la generan, adems
de los eventos ms importantes del ciclo cardiaco, podemos definir la HTA como una enfermedad
crnica, controlable de etiologa multifactorial, caracterizada por aumento sostenido de las cifras
de presin arterial, presin sistlica (PS) igual o mayor a 140 mmHg y/o presin diastlica (PD)
igual o mayor a 90 mmHg4.
La HTA es un evento patolgico que consiste en un aumento de los valores de valores de presin
sistlica y diastlica, cuya etiologa es multifactorial, donde el componente gentico es
determinante, y el componente ambiental es agravante.
Genticamente en la HTA se ha encontrado que genes que podran estar asociados con la
enfermedad tales como el gen del angiotensingeno (AGT) regulan la funcin renal y provocan
retencin de sal y vasoconstriccin sistmica. Otros genes estn implicados en el trasporte
molecular de sodio en el rin, como el WNK1 y el GNB3, o poseen accin en la vasculatura, como
el gen del receptor beta 2 adrenrgico.
Adems, los altos niveles en PA se han asociado a factores de riesgos como: sedentarismo, dietas
ricas sodio, exceso de grasa corporal, alcoholismo y tabaquismo.
Es importante medir la presin arterial antes de cualquier procedimiento quirrgico de carcter
odontolgico o mdico. Para ello encontramos dos tcnicas: la directa y la indirecta. En este
proyecto se har nfasis en la segunda, ya que fue la utilizada para tal fin.
sta se fundamenta en el colapso de una arteria al aplicarle extremadamente una presin (por lo
menos ligeramente) a la que la distiende. El dispositivo utilizado para este fin es el
esfigmomanmetro, que registra la presin necesaria para colapsar la arteria. De esta forma, es
posible registrar indirectamente la presin arterial, obtenindose una presin muy cercana a la
real.
Es necesario describir en esta seccin, que el mtodo auscultatorio en la toma de presin arterial
est compuesto por una serie de ruidos que en su conjunto son denominados ruidos de
Korotkow y se agrupan en fases de la siguiente manera:
Fase I: Sonido moderadamente intenso de tipo golpeante.
Fase II: Sonido de soplo ms o menos rasposo aadido a los anteriores y sustituyndolos.
Fase III: Nuevamente ruidos de golpe ms intenso que fase I.
Fase IV: Brusca disminucin de la intensidad de los sonidos durante la fase III.
Fase V: Silencio.
Todos estos procedimientos nos permiten identificar el valor de la presin del paciente, el cual se
clasific de acuerdo con los criterios del VII Comit Nacional (JNC-VII), dentro de algunas de las
categoras planteadas por ste y as poder tomar las precauciones adecuadas antes, durante y
despus de un procedimiento quirrgico para disminuir los riesgos y evitar complicaciones.
Materiales y mtodos
El presente estudio se ha desarrollado dentro un marco investigativo de tipo correlacional
prospectivo. La muestra utilizada para ste, fue de 33 pacientes a partir de una poblacin de 83
individuos que asistieron a la clnica odontolgica de la Universidad del Magdalena, los cuales
fueron atendidos en el rea de ciruga oral durante los meses de abril y mayo, periodo 2008-I, sin
historia de enfermedad sistmica alguna. Los procedimientos se efectuaron entre las 7:00 a.m. y
las 9:00 a.m.
Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusin establecidos de la
siguiente manera:
1. Paciente mayor de 17 aos sin lmite superior de edad.
2. Paciente con indicacin de procedimiento quirrgico oral.
3. No haber asistido por consulta de urgencias, odontolgica o mdica.
Asimismo, se consideraron los siguientes criterios excluyentes:
1. Paciente con dolor abdominal, deseo de miccin, defecacin.
2. Pacientes que han fumado, ingerido caf, analgsicos tipo Aines.
3. Pacientes que han ingerido analgsicos tipo ASA una semana antes del procedimiento
quirrgico.
4. Pacientes con patologa sistmica documentada o sospechada.
Participaron 34 estudiantes de IV semestre y 35 pertenecientes a IX semestre del Programa de
Odontologa de la Universidad del Magdalena, con la colaboracin de 4 docentes especialistas en
ciruga maxilofacial, adscritos a la ctedra de ciruga oral impartida por el Programa y 2 docentes
vinculados a las reas de Ciencias Bsicas, correspondientes a las ctedras de Fisiologa Humana y
Bioqumica, de la Facultad de Ciencias de la Salud, estandarizados previamente para el estudio.
Posteriormente, se procedi a realizar la evaluacin clnica en la toma de presin arterial
basndonos en los protocolos establecidos por el Sptimo Comit Nacional Conjunto (JNC VII, por
sus siglas en ingls) el cual establece una toma de la presin palpatoria y otra auscultatoria de la
siguiente manera:
Palpatoria:
1. Se coloc al paciente en posicin supina sobre la silla odontolgica.
2. Luego se midieron los permetros de los brazos derecho e izquierdo. Este procedimiento se
efectu a la mitad de la longitud total del brazo; la cual se mide con una cinta mtrica desde el
acromion clavicular hasta el olcranon del cbito.
3. Luego de haber localizado el punto medio, posteriormente se procedi a medir el dimetro del
paciente, paso que se ejecut tambin con la cinta mtrica.
4. Posteriormente, se palp la arteria humeral, presionando con cuatro dedos cerca del sitio de
interseccin del tendn bceps y desplazndolos hasta ubicar la arteria.
5. Se procedi a marcar la arteria y a colocar el manguito de tal manera que su parte media
quedar puesta sobre sta.
6. Antes de colocar el manguito en la arteria, se verific que el tamao de ste, fuera adecuado
para el brazo.
7. Recuerde que un manguito pequeo para el brazo da lugar a lecturas elevadas falsas, mientras
que uno muy grande da lecturas bajas falsas.
8. Se envolvi el manguito apretadamente sobre la piel, mantenindolo 2.5 cm. por encima del
pliegue del codo.
9. Se hizo presin firme contra la piel en el extremo que tiene el indicador y sta se mantuvo
conforme se enrollaba el resto del manguito alrededor del brazo; al colocarlo se verific que
hubieran quedado dos dedos debajo del manguito.
10. Se coloc el brazo del paciente a la altura del corazn y su mano entre el codo y la cintura del
examinador; permitiendo que se mantuvieran ambas manos libres.
11. Se oprimi el insuflador con una mano y se palp el pulso radial con la otra.
12. Luego se localiz el pulso radial en la cara interna del hueso radial. Suele ser ms fcil palpar a
uno o dos centmetros de la apfisis estiloides del radio.
13. Se insufl el manguito hasta el punto de que no se percibi el pulso radial, y de esta manera se
obtuvo la presin palpatoria, luego se sigui insuflando hasta alcanzar otros 30 torr (mm/Hg).
Auscultatorio Ruidos de Korotkow:
Luego de realizar los pasos antes mencionados se procedi de la siguiente forma:
1. Se inici colocando las olivas auriculares del estetoscopio en los odos del examinador, de modo
que las ramas metlicas y la cpsula quedaran delante de su pecho. (Procedi con el paso 9 del
mtodo anterior).
2. Se palp la arteria ulnar o cubital muy cerca de la bifurcacin humeral a la altura de la flexura
del codo.
3. Se coloc la cpsula del estetoscopio encima de la arteria.
4. Posteriormente se insufl el manguito hasta llegar a una presin superior de 50 mmHg a partir
del mtodo palpatorio.
5. Con el incremento regular y lento de la presin en el manguito (2 a 3 mm Hg /seg) se
percibieron cinco fases luego del silencio inicial, denominada ruidos de Korotkow.
6. A medida que se desinflaba el manguito, se auscultaron los ruidos del paciente.
7. Se tom en cuenta la presencia de cuando menos dos latidos consecutivos intensos para anotar
la presin sistlica.
8. Se continu desinflando el manguito hasta notar la ausencia de los ruidos. Anotando este punto
como presin diastlica.
Los mtodos palpatorio y auscultatorio para determinar el valor de la presin arterial se realizaron
en los pacientes atendidos en la Clnica.
El primero solo se realiz en el brazo derecho, mientras que el segundo se efectu en los dos
brazos. Los procedimientos se llevaron a cabo antes y despus del evento quirrgico, con el fin de
observar la variabilidad de la presin arterial. Para tal fin se tom como grupo control a los
pacientes antes del evento quirrgico y como grupo a observar a los pacientes post-quirrgicos.
Para lo anterior se utilizaron los siguientes materiales: esfigmomanmetros aneroides Wech-allyn
dura shock previamente calibrados, manguitos de diferentes calibres adecundose al permetro de
cada paciente, por lo cual la presin arterial reportada tiene un gran ndice de veracidad,
fonendoscopios Littman y una cinta mtrica.
Anlisis estadstico: los datos se tabularon y analizaron mediante estadsticas descriptivas en una
hoja de clculo del programa Excel (Windows XP).
Consideraciones ticas y legales: Se tuvieron en cuenta las normas establecidas en la resolucin
8430 de 1993 en Colombia, y se obtuvo el aval tico en Investigacin en Humanos.
Resultados
Gnero: en la muestra estudiada con un total de 33 pacientes. 20 eran de sexo femenino (60.6 %)
y 13 pertenecian al sexo masculino (39. 3 %).
Edad: el intervalo edad en la poblacin estudiada fue entre 17 y 83 aos, adems, la poblacin se
puede distribuir as: entre 17 y 27 aos 11 pacientes (33.3%); entre 27 y 38 aos 6 (18.1 %); entre
38 y 49 aos 6 (18.1%); entre 49 y 60 aos 6 (18.1 %); entre 60 y 71 aos 3 (9%); y mayores de 71
aos 1 (3%). De los pacientes atendidos en la clnica odontolgica de la Universidad del Magdalena
se puede inferir que la edad promedio es de 35 aos. Adems, la edad que con ms frecuencia se
observ fue 21 aos, y el 50 % de los pacientes presentaba menos de 36 aos.
Presin arterial: segn los criterios establecidos por el JNC VII 23 de los pacientes atendidos son
normotensos (69.6%); 6 son pre hipertensos (18.1 %); y 4 hipertensos estado I (12.1%). Estos
valores, segn el estudio realizado, fueron considerados como grupo control, ya que son los de la
fase pre-quirrgica. Despus del evento quirrgico el nmero de pacientes normotensos bajo de
23 a 16, que representa un 48.4%. Los 7 pacientes restantes fueron distribuidos en valores de
pacientes pre hipertensos.
Adems, el nmero de pacientes prehipertensos ascendi de 6 a 9, el cual representa un 27.2%,
mientras que los pacientes hipertensos tipo I en un nmero total de 4 despus del evento
quirrgico no pasaron al estadio dos de la hipertensin.
ste es considerado como grupo a observar para medir el objetivo de la investigacin. Cabe aclarar
que los valores post-quirrgicos son momentneos, los cuales pueden estar sujetos a la
administracin de anestsicos, estrs, o consumo de medicamentos. Dichos valores podran volver
a su estado natural despus de un lapso. Los pacientes son catalogados en las categoras
respectivas tras el procedimiento quirrgico para facilitar el anlisis y la comprensin de la
informacin.
En la mayora de los pacientes atendidos, un 82% mostr variabilidad de la presin arterial
tomando como referencia a los pacientes pre-quirrgicos. La presin vari con tendencia a
alcanzar valores superiores a los pacientes del grupo control (64%), y el 18% restante present
descenso de la misma
Discusin
Las condiciones de vida que actualmente presentan la mayora de las personas se han convertido
en un factor de riesgo para padecer hipertensin. Las condiciones actuales hacen que la vida sea
ms difcil, evidencindose en un incremento del estrs, uno de los principales factores de riesgo
para padecer PA. Adems, hay un alto grado de sedentarismo que sumado a la predisposicin
gentica, afecta la calidad de vida del paciente.
El estrs causa dao en muchas formas y produce cambios tanto fisiolgicos como psicolgicos.
ste es un sndrome de adaptacin general, donde cualquier clase de estmulo ambiental excesivo,
desencadena una reaccin comn defensiva como consecuencia de la activacin simptica y la
consiguiente liberacin de catecolamina, que varan de acuerdo con la naturaleza del estmulo
acarreando una variacin en los valores de PA, generalmente un aumento de la misma.
La variabilidad de la presin arterial observada en los pacientes estudiados, puede ser explicada
por la liberacin de las catecolaminas por parte de la medula suprarrenal, debido a la activacin
simptica que fue producto de la presin que representaba el procedimiento quirrgico, las cuales
estimulan en el corazn los receptores B-adrenrgicos encargados de la contractilidad de las fibras
del msculo cardiaco. Por tanto, el aumento de la contraccin de este tipo de fibras provoca el
aumento de la frecuencia cardiaca, y el aumento de la PA est indicado tanto por el aumento de la
frecuencia cardiaca, como por el nivel de resistencia. Adems, el estrs tiene otros efectos
cardiovasculares negativos, tales como; el descenso de la actividad del sistema parasimptico,
reflejado en la disminucin del tono vagal responsable de la relajacin cardiaca, ya que los nervios
vagos no podrn liberar acetilcolina en sus terminaciones. El efecto de la acetilcolina consiste en el
aumento de la permeabilidad al potasio de las membranas de las fibras contraticles, lo que
permite que el potasio pase del espacio intracelular al intersticial llevando a una hiperpolarizacin,
ampliando el umbral de excitacin, disminuyendo de esta manera la contractibilidad y as la
frecuencia cardiaca, conduciendo a un descenso de la presin arterial. Adicionalmente, produce
depresin de la sensibilidad de los baroreflejos, por lo cual hay deficiencias en la captacin de los
cambios de presin por el sistema nervioso.
Por otra parte, los eventos que provocan ansiedad, y tristeza como los que enfrentan los pacientes
que asisten a los consultorios odontolgicos, desencadenan en los vasos sanguneos una respuesta
poco significativa de los receptores B-adrenrgicos encargados de la su dilatacin, pero producen
una mayor estimulacin de los alfaadrenrgicos encargados de la vasoconstriccin, otro factor
que podra explicar el aumento de presin observado en el presente estudio.
Otro mecanismo por el cual se podra explicar el aumento de la presin arterial en los pacientes
atendidos es la accin de los anestsicos, los cuales impiden la propagacin del impulso nervioso
disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de
accin, conservando de esta manera la clula nerviosa polarizada o hiperpolarizada, para evitar
que sta se despolarice y conduzca el impulso elctrico que se interpretar en la corteza cerebral
como sensacin dolorosa. Para ello, los anestsicos locales deben atravesar la membrana
nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la llevan a cabo unindose al receptor
desde el lado citoplasmtico de la misma.
El aumento de la presin puede deberse a la vasoconstriccin local en el sitio de la inyeccin,
disminuyendo as la absorcin del anestsico local, potencializando su duracin de accin y
minimizando sus efectos txicos. La vasoconstriccin va a provocar un aumento en la resistencia
perifrica, aunque no en gran medida va a contribuir al aumento de esta variable si se observa la
frmula ya antes mencionada.
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LA IDENTIFICACION DEL DOCUMENTO
Ttulo
Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de Cartagena.
Autores
Jaime Andrs Arrieta Hoyos; Enrique Carlos Ramos Clason; Anglica Murillo Mara; Kelly L.
Mercado Ramrez; Otto Silgado la-Neve; Karina Velsquez lvarez; Vinyelys Villadiego Garca
EL RESUMEN
Objetivos: determinar la prevalencia de embarazos en una poblacin de adolescentes escolares de
tres colegios de la ciudad de Cartagena, y estimar su posible asociacin con algunas variables
sociodemogrficas y de conductas sexuales.
Metodologa: estudio de corte transversal, los datos se obtuvieron por medio de una encuesta
realizada a 638 estudiantes adolescentes del sexo femenino. Los datos fueron almacenados y
analizados por medio del programa estadstico EPIINFO versin 3.5.1.
Resultados: el 26.2% de las adolescentes ya haban tenido relaciones sexuales al momento de la
encuesta, y de estas el 27,5% tuvieron su primera relacin sexual a los 15 aos. La prevalencia de
embarazo de las adolescentes escolares fue de 4,4%. El inicio de vida sexual antes de los 16 aos
es un factor de riesgo para embarazo en adolescentes (OR 3,4; IC 95% 1,1 10,9).
Conclusiones: se requieren mayores investigaciones para obtener un diagnstico preciso de los
complejos factores y dimensiones que intervienen en la salud reproductiva de los jvenes en el
pas, as como desarrollar herramientas que promuevan una sexualidad armoniosa y responsable.
EL CUERPO DEL DOCUMENTO
Introduccin
La adolescencia es la poca de transicin desde la niez a la vida adulta. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estableci que la adolescencia se divide en temprana (de los 10 a los 14 aos) y
tarda (de los 15 a 19), adems considera el embarazo en la mujer menor de 19 aos de alto
riesgo; en concordancia con lo anterior la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) define el
concepto de madre adolescente como aquella que tuvo su primer hijo antes de los 20 aos. Una
de cada cinco personas en todo el mundo es adolescente, para un total aproximado de 1.300
millones, siendo esta la mayor generacin de jvenes registrada en la historia. En Colombia, la
poblacin actual de adolescentes corresponde a 20% del total de la poblacin, se estima que hay
aproximadamente 9 millones de adolescentes, de los cuales 4.600.000 son mujeres.
En este contexto, la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes es de gran importancia
por los riesgos y los daos a que estn expuestos. Estudios muestran que las jvenes entre 15 y 19
aos de edad tienen el doble de probabilidades de morir a causa de eventos relacionados con la
reproduccin que las mayores de 20; en las menores de 16 aos este riesgo es seis veces mayor.
Otros estudios mencionan que los riesgos ocurren en las edades ms tempranas (10 a 14 aos), y
que no existe diferencia en los riesgos a los 18-19 aos con los de 20-34 aos, e incluso que la
vivencia de la maternidad es diferente entre los grupos de edad de la adolescencia.
La Academia Nacional de Medicina (2005), titul el embarazo en adolescentes como la ms
grave problemtica en salud pblica de Colombia. sta, adems de ser un marcador de
subdesarrollo en s, es una catstrofe biolgica, antropolgica, social, familiar e individual. De ella
se desprenden en gran medida problemas como el aborto, las infecciones de transmisin sexual, la
violencia de gnero, la violencia sexual y el maltrato infantil.
En la ciudad de Cartagena, es notorio el incremento de los embarazos en adolescentes menores de
15 aos. Monterrosa y Arias, en un seguimiento realizado entre 1999 y 2005 en la Clnica de
Maternidad Rafael Calvo, encontraron 878 partos en jvenes con adolescencia temprana. Este
valor representa a un hospital escuela, que adems es la clnica con el mayor nmero de partos,
cesreas y abortos de la ciudad y sus reas de influencia departamentales, de tal manera que se
considera un valor real y fuertemente representativo.
En cuanto a resultados obsttricos y perinatales, las adolescentes tienen 75% ms riesgo de tener
un parto prematuro que las mujeres adultas. Se ha encontrado que la incidencia de bajo peso al
nacer (menor de 2.500 g) es ms del doble en adolescentes con relacin a mujeres adultas y que la
mortalidad neonatal (entre 0 y 28 das) es casi tres veces mayor. Estudios que confirman lo
anterior concluyen que las adolescentes presentan con mayor frecuencia eclampsia, partos
pretrmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, prematuridad, complicaciones
posparto e infecciones de herida quirrgica; mientras que las adultas presentan hemorragias de
tercer trimestre, diabetes gestacional y cesreas. A pesar de la magnitud del problema, no es
completamente claro si estos resultados dependen de factores biolgicos o son nicamente la
consecuencia de factores socio demogrficos que se asocian con el embarazo en la adolescencia.
La Encuesta Nacional de Demografa y Salud muestra algunos problemas relacionados con la salud
sexual y reproductiva de los adolescentes en el pas, sealan que la tasa de fecundidad de las
adolescentes entre los 15 y los 19 aos de la zona urbana era 71 y del rea rural ascenda a 134,
segn clculo para el perodo 1997-2000. Al comparar las tasas de fecundidad por grupo de edad
se muestra que todas han disminuido, excepto en el grupo de las adolescentes de dicho rango de
edad, en el cual se ha presentado un ligero aumento: de 17% en 1995 a 19% al 2000; es decir, 15%
de estas adolescentes ya han sido madres y 4% estn embarazadas de su primer hijo. El objetivo
de este estudio fue determinar la prevalencia de embarazos en una poblacin de adolescentes
escolares de tres colegios de la ciudad de Cartagena, y estimar su posible asociacin con algunas
variables sociodemogrficas y de conductas sexuales.
Materiales y mtodos
Se realiz estudio de corte transversal, tomando como poblacin las adolescentes de sexo
femenino entre 12 y 18 aos de edad, matriculadas en bsica secundaria de tres instituciones
educativas de la ciudad de Cartagena, Octaviana del C. Vives de carcter privado, Jos Manuel
Rodrguez Torices (INEM) y el Colegio Soledad Romn de Nez, estos ltimos de tipo oficial. Se
estim una muestra representativa para la ciudad de 582 jvenes, teniendo en cuenta una
prevalencia de embarazo en adolescentes de 20,5% (4), una confiabilidad del 95% y un error del
3,3%.
Previa autorizacin de las instituciones educativas mediante documento de consentimiento
informado, se llev a cabo la validacin por prueba piloto, y aplicacin de una encuesta, elaborada
con la terminologa apropiada para su fcil comprensin, la cual iba encaminada a la medicin de
variables sociodemogrficas (estrato, conformacin familiar), conocimiento y utilizacin de
mtodos de planificacin familiar y antecedentes ginecoobsttricos (inicio de vida sexual,
embarazo y abortos).
Anlisis estadstico
Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadstico Epi Info versin
3.5.1. Para mostrar los resultados se realizaron tablas y grficos de frecuencia para variables
cualitativas y medidas de tendencia central y dispersin para las cuantitativas. Como estimacin
de ocurrencia se utiliz la prevalencia, la asociacin se estim mediante los Odds Ratio (OR), a
travs de un modelo de regresin logstica teniendo en cuenta un anlisis univariado y
multivariado.
Resultados
En total se encuestaron 638 adolescentes, el 71,6% de estas eran de estratos bajos (1 y 2), 37,4%
medio (3 y 4) y 0,9% de estratos altos (5 y 6). El promedio de edad de las estudiantes fue de 15
aos, con una desviacin estndar (DE) de 1,6 aos. Con relacin a la escolaridad, el 6,9% cursaba
sexto grado, 9,9% sptimo, 11,8% octavo, 20,4% noveno, 27,1% dcimo y 24% undcimo grado.
La estructura familiar se comport de la siguiente manera: el 82,5% de las adolescentes viven con
su madre, 76% con sus hermanos, 49.8% con su padre, 32.5% con tos, 27,7% con abuelos y 20,4%
con otras personas. El 47,5% de las encuestadas tuvieron el antecedente que sus madres tambin
quedaron en embarazo por primera vez en la adolescencia.
Sobre los mtodos de planificacin familiar (MPF), el 89,5% conoce al menos uno de ellos. El
condn es el ms conocido con el 80,6%, pero slo el 14,4% lo utiliza. En segundo lugar se
encuentra el mtodo del ritmo con 33,5% de conocimiento y 6,1% de utilizacin. Los mtodos
caseros son menos conocidos, con slo el 1,6%, el nico que report ser utilizado fue la ducha
vaginal. Las razones referidas por las adolescentes para la no utilizacin de MPF, fueron no
considerarlos confiables o seguros, tenerle miedo a los efectos secundarios y no considerarlos
adecuados para la edad.
El 26,2% (167) de las adolescentes ya haban tenido relaciones sexuales al momento de la
encuesta, y de estas el 71,3% (119) tuvieron su primera relacin sexual a los 15 aos o antes. La
prevalencia de embarazo fue de 4,4% (28), el 3,4% (22) haba estado en embarazo una sola vez. El
2,4% (15) haba tenido abortos, de las cuales el 1,7% (11) haba abortado una vez, el 0,5% (3) dos
veces y el 0,2% (1) tres veces. Al momento de realizar la encuesta tres adolescentes estaban
embarazadas. El anlisis por regresin logstica mostr tanto en el anlisis univariado como el
multivariado que iniciar relaciones sexuales antes de los 16 aos y utilizar mtodos de
planificacin familiar (muy probablemente de manera inadecuada), se constituyen como factores
de riesgo para embarazo en adolescentes.
Discusin
Una alta proporcin de las adolescentes escolares conocen por lo menos un mtodo de
planificacin familiar, esto est de acuerdo con una publicacin reciente en nuestro pas de un
trabajo realizado en una poblacin de Cundinamarca en donde las participantes adems se
encontraban dentro de la edad promedio observada en este estudio local. En este mismo estudio
se mostr tambin que un alto porcentaje de las adolescentes sabe cmo usar correctamente los
mtodos anticonceptivos que conocen, dato que difiere de lo encontrado en la actual
investigacin.
La frecuencia de relaciones sexuales en las adolescentes es variable en el contexto mundial, en
estados unidos oscila segn dos autores entre el 22 y el 46%; en pases latinoamericanos como
Ecuador, que posee caractersticas socio demogrficas parecidas a Colombia, tambin se aprecia
frecuencias altas con respecto a nuestros hallazgos. La edad promedio de inicio de vida sexual fue
similar en todos estos estudios. Por otro lado la prevalencia de embarazo en adolescentes fue
menor en el presente estudio con respecto a los realizados en Ecuador, Cundinamarca, la Encuesta
Nacional de Demografa y Salud y ms localmente en un estudio desarrollado en Cartagena en
poblacin universitaria.
La estructura familiar ms frecuente, conformada por madre, padre y hermanos fue otro hallazgo
congruente con lo reportado por Castillo (2003) en Bucaramanga, en el estudio la convivencia con
diversos miembros de la familia no constituye un factor protector para embarazos en
adolescentes. Esto muestra que el tipo de conformacin familiar puede constituirse en una
constante en nuestro pas, y reconociendo que estos modelos familiares se transmiten de padres a
hijos, se pueden encaminar programas que promuevan el fortalecimiento del autocuidado y el
respeto a nuestro cuerpo, para una sexualidad responsable.
Por otra parte, los resultados encontrados con respecto a la relacin causal entre el uso de MPF y
el embarazo, muestra que muchas de las adolescentes no utilizan de manera adecuada el mtodo
de su agrado. Este hallazgo adems puede deberse al efecto de la confusin, en el sentido que
muchas de las adolescentes que ya estuvieron embarazadas, son las que usan con mayor
frecuencia los MPF para prevenir un nuevo embarazo. Lo anterior sugiere que es necesario que
todas las entidades colombianas comprometidas con el desarrollo sexual saludable y armnico de
los y las jvenes deben disear campaas de promocin de comportamiento sexual responsable,
de prevencin de infecciones de transmisin sexual y de embarazos no planeados en adolescentes
con una concepcin integral, donde se tengan en cuenta la perspectiva de gnero as como los
factores sociales y culturales.
Esto implica un acompaamiento a las jvenes mediante servicios de orientacin y acceso a los
mtodos anticonceptivos a fin de fortalecer en ellas prcticas de sexo seguro y responsable. Estas
estrategias deberan comprender, igualmente, a los estudiantes de bsica primaria porque un
nmero importante y considerable de nios y nias tienen la primera relacin sexual antes de
ingresar a la secundaria.
La presente investigacin tiene limitaciones propias de un diseo transversal, como no poder
garantizar la temporalidad de la relacin de causalidad. Asimismo, no se estudiaron diversas
posibles variables de confusin como la presencia de sntomas depresivos, la filiacin religiosa,
entre otras, que pueden influir el comportamiento sexual de los adolescentes escolarizados. En la
seleccin de la poblacin de estudio, tambin influy que los estratos socioeconmicos de las
estudiantes fueran en mayor frecuencia el 1, 2 y 3; sera importante realizar estudios posteriores
que abarquen una muestra de la poblacin Cartagenera en los cuales se incluyan de manera
proporcional todos los estratos. Adems se recomienda utilizar una encuesta estandarizada a nivel
mundial para poder homologar nuestros resultados con estudios similares.
Con esta investigacin se observ que el embarazo en adolescentes es un problema de salud
pblica prevenible. Adems, se puede sugerir una relacin de este problema con el dficit de
redes de apoyo familiar y social, y con las carencias en la toma de decisiones a nivel individual.
Nuestro trabajo evidencia que se requieren mayores investigaciones para obtener un diagnstico
preciso de los complejos factores y dimensiones que intervienen en la salud reproductiva de los
jvenes en el pas.
Es necesario considerar espacios alternativos dentro de la institucin educativa para que los
jvenes discutan los acontecimientos importantes de su desarrollo sexual como la menarqua,
espermarquia y la fecundidad entre otros, para que tengan acceso al inicio y control de
anticonceptivos hormonales en el momento necesario. Adems se necesita continuar
sensibilizando al personal de salud acerca de las realidades y las perspectivas de los adolescentes y
aprender a animarlos para que ellos acudan a los servicios de salud y soliciten ayuda cuando lo
necesiten, siempre teniendo en cuenta la necesidad de guardar la confidencialidad y privacidad.
Con este primer acercamiento se espera fortalecer y perfeccionar las herramientas a fin de
satisfacer las necesidades informativas de los jvenes en los temas de salud sexual y reproductiva.
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LA IDENTIFICACION DEL DOCUMENTO
Ttulo
Reporte de un caso de hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
Autores
Paloma Valeria Bobadilla Montes de Oca; Martha Alicia Del Villar Vilchis; Mara de Lourdes
Hinojosa Martnez; Enrique Lpez Valentn
EL RESUMEN
Las inmunodeficiencias se originan por alteraciones congnitas o primarias, adquiridas o
secundarias, y dentro de ellas la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia es un tipo de
inmunodeficiencia primaria, habitualmente en menores de cinco aos (90%), del gnero masculino
(60-80%), con una incidencia global de 1 en 10 000 nacidos vivos, la cual se produce por un
defecto en la sntesis de uno o ms isotipos de inmunoglobulina durante los primeros aos de
vida, de carcter autolimitado, transitorio, etiologa desconocida, se caracteriza por una
disminucin de la IgG srica hacia el cuarto o quinto mes de vida hasta los 18 a 24 meses, con IgA
normal o baja y una IgM normal. El tratamiento es generalmente de apoyo y en casos sintomticos
administracin de antibiticos apropiados. La terapia de reemplazo con inmunoglobulina
intravenosa no es usualmente recomendada a menos que el paciente presente infecciones que
son severas o resistentes a los tratamientos estndar.
EL CUERPO DEL DOCUMENTO
Introduccin
El buen funcionamiento del sistema inmune es esencial para proteger al organismo en contra de
agentes infecciosos. Cuando hay ausencia o disminucin del funcionamiento de uno o ms de los
elementos del sistema inmune se presentan enfermedades, que en ocasiones pueden culminar en
la muerte. La ausencia o mal funcionamiento de elementos celulares, bioqumicos o moleculares
del sistema inmune, que se manifiestan clnicamente, se les conoce como inmunodeficiencias.
Las inmunodeficiencias humanas son un grupo heterogneo de enfermedades que se distinguen
por generar defectos en la capacidad del sistema inmunitario para eliminar grmenes patgenos;
esto da como resultado el desarrollo de procesos infecciosos frecuentes. Las inmunodeficiencias
se clasifican en: primarias o congnitas cuando la causa es una mutacin en un gen, es decir, un
defecto intrnseco en uno o ms componentes del sistema inmune; o secundarias o adquiridas
cuando la causa es externa al propio sistema inmunitario, en ocasiones como consecuencia de otra
enfermedad (desnutricin, cncer) o el uso de terapia inmunosupresora.
Las inmunodeficiencias primarias son poco comunes y constituyen un grupo de enfermedades que
agrupan a ms de 80 patologas diferentes, en las cuales existe una alteracin en alguno de los
efectores del sistema inmune, generalmente de herencia autosmica recesiva o ligada al
cromosoma X, y se agrupan segn el tipo celular que se encuentra ms afectado, su nmero,
funcin o ambos. Se catalogan de acuerdo al componente del sistema inmune que est alterado:
a) deficiencias de anticuerpos, que involucra a las clulas B; b) anomalas de la inmunidad mediada
por clulas T; c) combinadas, es decir por alteraciones de las clulas T y B; d) defectos en las
clulas fagocticas, y e) escasez de componentes del complemento.
Las inmunodeficiencias primarias deben sospecharse en personas que tienen infecciones
persistentes causadas por patgenos normales, infecciones recurrentes o crnicas difciles de
erradicar e infecciones por grmenes oportunistas o no habituales.
Las inmunodeficiencias primarias, aunque son poco frecuentes, se diagnostican principalmente en
la edad peditrica, tienen un diagnstico sencillo de sospecha, y un tratamiento potencialmente
curativo, por lo que es importante que se incluyan en el diagnstico diferencial de cualquier nio
con procesos infecciosos recurrentes, manifestaciones autoinmunes, fenmenos alrgicos o
enfermedades linfoproliferativas. Una sencilla determinacin analtica para valorar el nmero de
linfocitos, neutrfilos y plaquetas y los valores de inmunoglobulinas pueden ayudarnos para la
sospecha diagnstica de estas entidades.
Materiales y mtodos; Resultados. (Caso clnico: Presentacin del caso)
Paciente masculino de seis meses de edad, originario y residente de Villa Victoria, padres de la 3
dcada de la vida, sanos, hijo nico, hacinamiento positivo, regulares hbitos higinicos,
alimentacin con frmula de inicio desde el nacimiento, esquema de vacunacin incompleto.
Producto de la gesta I, control prenatal regular, embarazo normoevolutivo, obtenido va vaginal de
36 semanas de gestacin, peso de 2 300 g, Apgar 6/9, se desconoce resto de somatometra.
Antecedentes personales patolgicos: niega antecedentes quirrgicos, traumticos,
transfusionales positivos en mltiples ocasiones, se desconocen hemoderivados, mltiples
internamientos que se resumen a continuacin.
Padecimiento actual: inicia dos das previos por fiebre no cuantificada, sin predominio de horario,
tos productiva, disneizante, en accesos, no cianozante, dificultad respiratoria con quejido, cianosis
peribucal, retraccin intercostal, conjuntivitis con secrecin bilateral purulenta de moderada
cantidad.
A la exploracin fsica: con FC 130 latidos por minuto, FR 42 respiraciones por minuto, T 36.1, TA
90/60 mmHg, talla 61 cm, peso 5.5 kg. Paciente con palidez mucotegumentaria ++, normocefalo,
aleteo nasal, cavidad oral sin alteraciones, trax con ruidos cardiacos rtmicos de buen tono,
frecuencia e intensidad, campos pulmonares con estertores crepitantes, disociacin
toracoabdominal, abdomen sin alteraciones, genitales masculinos, extremidades integras, llenado
capilar dos segundos, pulsos presentes.
A su ingreso 31.03.12 con los siguientes exmenes de laboratorio: se reporta una biometra
hemtica con hemoglobina de 10 mg/dL, hematocrito 30%, leucocitos 4 000, linfocitos 48%,
linfocitos absolutos 2 304/mL, monocitos 1%, segmentados 52%, neutrfilos totales 2 080/mL,
bandas 1%, plaquetas 380 000, PCR 0.18.
Dado el antecedente de los mltiples internamientos se solicita valoracin por el Servicio de
inmunologa quien valor los estudios previos encontrndose, linfopenia persistente por lo
cual se revisaron otros estudios, encontrndose que la determinacin de inmunoglobulinas
presentaba IgG menor a 500, por lo cual se solicit estudio de citometra de flujo como estudio
complementario.
Durante su internamiento con evolucin insidiosa y mala evolucin a nivel pulmonar por lo cual se
solicit tomografa con foco a nivel pulmonar, curs con descompensacin hemodinmica por
proceso neumnico que incluso amerit apoyo aminrgico, asimismo se solicit valoracin
cardiolgica con realizacin de ecocardiograma el cual report situs solitus con concordancia AV y
VA, PSAP 45 Torr PMAP 29 Torr FEVI 81%, corazn estructuralmente sano que no ameritaba
tratamiento.
El paciente recibi mltiples tratamientos antibiticos debido a los procesos infecciosos asociados
con los que curs, inicialmente complet tratamiento con cefotaxima y dicloxacilina por 14 das,
posteriormente manejo con clindamicina (18.04.12) ante sospecha de neumona por aspiracin, al
no presentar mejora se agreg manejo con meropenem y vancomicina durante 18 das.
Previo a su alta recibi tratamiento profilctico con trimetroprim-sulfametoxazol y fluconazol;
asimismo, posterior a la valoracin y tratamiento por parte del Servicio de inmunologa con
mejora clnica notable, la cual se corrobor con estudios de laboratorio y gabinete.
Discusin
La identificacin de los genes involucrados y el desarrollo de pruebas diagnsticas ms precisas
han permitido una mejor identificacin de inmunodeficiencias primarias, por lo que se estima una
incidencia de 1:10 000 nacimientos. En la ciudad de Mxico, el Instituto Nacional de Pediatra
identific 171 casos de inmunodeficiencias primarias de 1970 a enero 2001.
El signo clnico caracterstico en los enfermos con inmunodeficiencia son las infecciones, y en
algunos enfermos las infecciones ms frecuentes son las sinopulmonares (otitis, sinusitis,
bronquitis, neumona), pero tambin puede haber meningitis y sepsis. El agente infeccioso y la
localizacin de la infeccin son de utilidad para determinar el tipo de defecto inmunolgico.
Asimismo otras manifestaciones clnicas que obligan a descartar inmunodeficiencias son: a) ms
de 10 episodios de otitis media aguda al ao, b) dos o ms episodios de neumona lobar al ao, c)
dos o ms infecciones graves en cualquier tiempo, d) infecciones oportunistas, e) fenmenos
autoinmunes recurrentes, f) rasgos dismrficos en nios con infecciones recurrentes, g)
infecciones postinmunizacin con vacunas de virus vivos y h) historia familiar de
inmunodeficiencia o infecciones recurrentes.
Existen criterios o signos de sospecha de inmunodeficiencias primarias descritos en la literatura
por la Cruz Roja Americana y la fundacin Jeffrey Modall, que tambin pueden apoyar el abordaje
diagnstico de un paciente con inmunodeficiencia primaria.
La hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia corresponde dentro de la clasificacin
fenotpica de las inmunodeficiencias primarias a un dficit predominante de anticuerpos. Los
primeros dos casos de hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia fueron reportados por
Gitlin y Janeway en 1956.
Es un tipo de inmunodeficiencia primaria que se presenta habitualmente en menores de 5 aos
(90%) del sexo masculino (60-80%), con una incidencia global de uno en 10 000 nacidos vivos, la
cual se produce por un defecto en la sntesis de uno o ms isotipos de inmunoglobulina durante
los primeros aos de vida, de carcter autolimitado, transitorio, etiologa desconocida, la cual se
caracteriza por una disminucin de la IgG srica por la prdida progresiva de la IgG de origen
materna y el reemplazo gradual pero lento de la IgG de sntesis propia hacia el cuarto o quinto
mes de vida hasta los 18 a 24 meses, con IgA normal o baja y una IgM normal. Se caracteriza por
presentar nmero de linfocitos B circulantes normales al igual que la respuesta funcional de
anticuerpos especficos ante antgenos proteicos.
Al nacimiento, el neonato presenta concentraciones de IgG similares a los de la madre, los cuales
decaen, con una vida media inicial cercana a los 21 das, de tal forma que declina a cantidades muy
reducidas entre los seis y nueve meses de edad. Aunque la IgM es sintetizada por el feto, la IgG
probablemente no lo es, debido a la presencia de la IgG materna. El recin nacido saludable
comienza a producir inmunoglobulinas y a responder a estmulos del sistema linfoide; en estas
condiciones, cualquier deficiencia en el funcionamiento de la clula B se har aparente durante el
primer ao de vida, aproximadamente entre el quinto y el sexto mes de edad. En este tiempo
muchos lactantes comienzan a experimentar infecciones recurrentes del tracto respiratorio.
En el lactante la sntesis inicial de IgG es principalmente de las subclases IgGl e IgG3; la IgG2 e IgG4
se retrasan en su desarrollo y no alcanzan el 50% del nivel adulto hasta al menos dos aos de
edad. Eventualmente, el nio puede ser incapaz de iniciar la sntesis de IgG en esta etapa, lo cual
resulta en un periodo prolongado de hipogammaglobulinemia, de donde deriva su denominacin.
La hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia es un defecto en la sntesis de uno o ms
isotipos de inmunoglobulinas durante los primero aos de vida del individuo. La condicin es
autolimitante hasta que los niveles bajos de inmunoglobulinas alcanzan con la edad los valores
normales. Los estudios de laboratorio estn limitados a la medicin de inmunoglobulinas en suero,
particularmente de IgG.
Las hipogammaglobulinemias tienen un origen heterogneo, y se caracterizan por
concentraciones sricas de inmunoglobulinas disminuidas, la deficiencia en la respuesta de los
anticuerpos y la existencia de sndromes sinobronquiales pigenos de repeticin.
La infeccin recurrente es muy comn en los nios, por lo tanto es preciso que el mdico
determine si hay que hacer una evaluacin inmunolgica del paciente, para diferenciar entre una
posible inmunodeficiencia primaria y una infeccin de otra naturaleza.
El paciente que padece de infecciones recurrentes representa uno de los principales retos clnicos
para el pediatra, puesto que deber de decidir si amerita de estudios inmunolgicos.
Es de suma importancia tomar en cuenta varios aspectos en el abordaje inicial como:
1) Relacin medio ambiente-husped: determinar si se relaciona con factores ambientales
(guarderas o contacto con otros nios, tabaquismo, estrato socioeconmico) o relacionados al
husped.
2) Frecuencia de infecciones: la mayora de los nios presentan de seis a ocho infecciones de vas
respiratorias al ao, los nios de guardera en promedio nueve al ao.
3) Edad de inicio: en cuanto ms pronto el inicio de los sntomas, ms severo es el defecto; para las
deficiencias por clulas B usualmente se manifiestan despus de los seis meses, cuando los
anticuerpos transplacentarios ya no proveen proteccin, por tanto se presenta entre los siete y
nueve meses: las deficiencias de clulas T se presentan alrededor de los cuatro a cinco meses.
4) Sitios de infeccin: las infecciones recurrentes que involucran un solo sitio anatmico sugieren
una anomala anatmica, mientras que las infecciones recurrentes que comprenden a mltiples
sitios se presentan comnmente en inmunodeficiencias.
El diagnstico de estas alteraciones puede determinarse mediante estudios de laboratorio y de
gabinete.
La historia clnica debe recoger el momento de comienzo de las manifestaciones clnicas; el tipo, la
frecuencia y la localizacin de las infecciones; la repercusin de las mismas en el estado general
del paciente; la historia perinatal, incluyendo el momento de la cada del cordn umbilical;
manifestaciones gastrointestinales; exantemas persistentes o similares a la dermatitis atpicas; la
historia familiar es primordial para aproximarse al diagnstico, antecedente de miembros de la
familia fallecidos durante la infancia, hipersensibilidad, alergia y enfermedades malignas
linforreticulares.
Dentro de las pruebas que se pueden realizar para la evaluacin de la inmunidad mediada por
anticuerpos se encuentran: a) medicin de la concentracin de inmunoglobulinas, b) medicin de
la concentracin de subclases de IgG, c) valoracin de la formacin de anticuerpos especficos
despus de inmunizaciones activas, y por ltimo d) recuento de linfocitos B, ya sea por citometra
de flujo o microscopa utilizando anticuerpos monoclonales especficos (CD19, CD20).
La citometra de flujo se ha convertido en un elemento diagnstico esencial en algunas
inmunodeficiencias primarias, puesto que permiten una mejor categorizacin de estas
enfermedades. Es crucial para la enumeracin de las subpoblaciones; clulas y la valoracin de su
funcionalidad. Los hallazgos en la citometra de flujo en una inmunodeficiencia de anticuerpos
sugieren un defecto en la maduracin del linaje de clulas B.
Las pruebas de funcin respiratoria, la radiografa de trax y la tomografa axial computada (TAC)
de trax permiten detectar anomalas funcionales y anatmicas que contribuyen a desencadenar,
agravar o prolongar los episodios infecciosos recurrentes.
La TAC de alta resolucin es el procedimiento ms til para identificar cambios pulmonares
tempranos en las inmunodeficiencias primarias, especficamente lesiones bronquiales e
intersticiales. Adems, es un auxiliar eficaz en los casos en que las radiografas de pacientes
sintomticos no muestren ninguna alteracin, lo que permite brindar un tratamiento oportuno, as
como implementar medidas que prevengan complicaciones potencialmente graves.
Est comprobado que la inmunoglobulina intravenosa es eficaz para incrementar de manera
especfica las concentraciones de anticuerpos IgG en las inmunodeficiencias; asimismo ayuda, por
su actividad antgeno especfica, a mejorar la opsonizacin, acta en el complemento y disminuye
el nmero y la gravedad de las infecciones.
En las inmunodeficiencias primarias la administracin de inmunoglobulina intravenosa para el
tratamiento de la hipogammaglobulinemia transitoria es una indicacin relativa, puesto que se
trata de un padecimiento con IgG total disminuida o cerca de los valores normales para la edad,
con deficiencia comprobada en la produccin de anticuerpos especficos y antecedentes de
infecciones recurrentes de moderadas a severas. Las ventajas con su administracin incluyen:
menos das de hospitalizacin y menor nmero de internamientos por ao, menor frecuencia y
gravedad de las infecciones, disminucin de la necesidad de tratamiento antibitico y prevencin y
retraso de complicaciones y secuelas, como las bronquiectasias.
El tratamiento es generalmente de apoyo y en casos sintomticos administracin de antibiticos
apropiados. La terapia de reemplazo con inmunoglobulina intravenosa no es usualmente
recomendada a menos que el paciente presente infecciones que son severas o resistentes a los
tratamientos estndar. La mayora se recupera alrededor de los dos aos de edad.
La terapia de reemplazo inmunitario con gammaglobulina parenteral (en dosis de 150-400 mg/kg
cada tres a cuatro semanas) ha reducido la incidencia de infecciones severas del tracto
respiratorio, y se cree que minimiza el riesgo de sufrir dao pulmonar permanente; sin embargo, a
pesar del reemplazo pueden ocurrir complicaciones. El uso de antimicrobianos y dems medidas
de sostn siempre deber formar parte de la terapia integral segn las necesidades clnicas del
momento.
Todos los pacientes tratados con IgG intravenosa en una dosis mensual de 400 mg/kg presentan
un mejor control de los sntomas con antibiticos, menos recadas y hospitalizaciones, a pesar de
encontrarse cifras iguales o menores a 500 mg/dL de inmunoglobulinas sricas totales.
La terapia con gammaglobulina endovenosa humana (en dosis de 400-600 mg/kg cada 30 das)
est indicada en todos los pacientes con inmunodeficiencias primarias de anticuerpos que cursan
con marcada hipogammaglobulinemia IgG y/o deficiente formacin de anticuerpos con
infecciones recurrentes graves o refractarias al manejo convencional. Su objetivo es alcanzar
niveles sricos de IgG residuales por encima de 500 mg/dL en pacientes previamente
hipogammaglobulinmicos, disminuir la incidencia minimizar el riesgo de dao pulmonar
permanente.
El tratamiento profilctico desde el diagnstico de la enfermedad es vital para la prevencin frente
a las infecciones a travs de profilaxis antibitica, frente a Pneumocystis jiroveci con trimetoprim-
sulfametoxazol a dosis de 150 mg/m2 de trimetoprim y 750 mg/m2 de sulfametoxazol, tres das o
todos los das a la semana o antifngica frente a Aspergillus sp con itraconazol.
Si se documenta deficiente formacin de anticuerpos no se deber continuar con el calendario de
vacunacin ya que en casos de hipogammaglobulinemia severa, existe susceptibilidad para
desarrollar meningoencefalitis crnicas por enterovirus o parlisis por polio postvaccinal.
La sospecha de inmunodeficiencia primaria es equivalente, casi siempre, a una urgencia
diagnstica y de tratamiento.
Las neumopatas crnicas son complicaciones frecuentes de las inmunodeficiencias primarias, por
lo cual su diagnstico oportuno, mediante tomografa de trax de alta resolucin, permite su
deteccin en ms de 50% de los casos lo cual disminuir la morbilidad y tiempo de hospitalizacin.
Cuando slo se encuentran manifestaciones en varones, hay que pensar en las inmunodeficiencias
primarias con herencia ligada al cromosoma X: agammaglobulinemia de Bruton, sndrome de
hiper-IgM, sndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad granulomatosa crnica ligada al X e
inmunodeficiencia combinada severa por dficit de la cadena g comn dentro de los posibles
diagnsticos diferenciales
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