Servicio: Ginecologa

Fecha de ingreso: 12/10/13

VALORACIN

Nombre: Lidia Mamani Paye
Edad : 31 aos de edad
Sexo : Femenino


A) EXAMEN FSICO:

Signos Vitales:
Temperatura: 36,5C
Respiracin: 20x
F.C : 78x
P.A : 110/70 mmHg


CABEZA: simtrica, forma redonda, tamao proporcional al resto del cuerpo,
implantacin simtrica del pelo, buen estado de higiene y cabello de color
negro.
CARA: Redonda, proporcional al resto del cuerpo, simtrica, facies de dolor,
ausencia de movimientos involuntarios, escasez de vello facial, temperatura
tibia al tacto, sin presencia de zonas dolorosas ni masas.
REGIN ORBITARIA: Cejas pobladas, buena implantacin de pestaas,
regin palpebral con edema, no doloroso al tacto, no masas tumorales, ni
manchas patolgicas, conjuntivas palpebrales con tinte ictrico, globos
oculares con posicin centrada, tamao normal, posicin poco conservada,
cornea con posicin concntrica, brillo conservado y humedad conservada.
ODOS: Bien implantado, integro, simtrico, su tamao es proporcional resto
del cuerpo, a la palpacin no duele, es mvil y su temperatura es tibia similar a
la temperatura corporal

NARIZ: Alargada, tabique recto, simtrica proporcional a la cara, sin presencia
de alteraciones fsicas, ausencia de aleteo nasal, buena permeabilidad, no hay
masa ni zonas dolorosas, tiene sonda nasoyeyunal que va hasta el yeyuno.

CUELLO: Piel triguea, forma cilndrica, no hay presencia de cicatrices, tiene
simetra en posicin de la trquea, tamao normal, sin presencia de masas. A
la palpacin tibia.

TRAX: Estado de nutricin bueno, piel triguea, sin distribucin de vello;
columna sin desviaciones, ausencia de masas, temperatura tibia al tacto, piel
hidrata y seca.

MAMAS: Simtricas, sin lesiones ni secreciones, flcidas, areola redondeada e
integra, no hay secreciones ni lesiones; pezn centrado, temperatura tibia al
tacto, consistencia blanda, no hay masa ni dolor a la palpacin.

ABDOMEN: Plano, ombligo centrado, inversin, caractersticas de la piel
integra, se observa una cicatriz ubicada en el hipogastrio (debido a un injerto
que tuvieron que hacerle en dos dedos del pie izquierdo) , volumen
proporcional, simetra de los cuadrantes, movimientos de respiracin
presentes, en la auscultacin; ruidos presentes, disminuidos.

SISTEMA NERVIOSO: La paciente se encuentra LOTEP y muy lucida; le gusta
interactuar y apoyo con el examen fsicos y las preguntas.

SENSIBILIDAD: Responde a estmulos (dolorosos)

Mujer de contextura normal de 51 aos de edad no aparenta la edad que tiene,
mide 1.58cm de altura y pesa 62 kilos, con diagnostico medico artrosis,
pancreatitis y gastritis, su conformacin es completa, se encuentra en buen
estado LOTEP, habla con claridad responde al llamado pero hay facies de
dolor porque lleva 6 das hbiles sin defecar, con dolor abdominal, presenta
una sonda nasoyeyunal; BEH y es muy colaboradora ante el examen fsico.
1.- VALORACION:
DATOS TIPO DE
DATOS
TIPO DE DOMINIO

Juana es una mujer madre
soltera de 51 aos de edad.

Naci en Puno-Per. Es
vendedora de chicha y ama
de casa.

Tiene 4 hermanas y 2 hijos y
al cuidado 1 nieta (8 aos de
edad).

Refiere dolor abdominal y a
la presin hay dolor.

T: 36,5 C, R: 20 x, P: 73 x;
P/A: 110/70 mmHg


Es muy colaborada y le
gusta interactuar ya que eso
le ayuda a distraerse para
olvidarse del dolor.




Tiene sonda nasoyeyunal,
no tiene dieta no ingiere
nada.


No defeca 6 das hbiles y el
7mo da defeco pero muy
poco y con mucho dolor.



Subjetivo



Subjetivo



Subjetivo


Objetivo


Objetivo




Objetivo





Objetivo



Objetivo



Objetivo


Dominio 1
Promocin de la salud



Dominio 1
Promocin de la salud


Dominio 5
Percepcin

Dominio 4
Actividad/reposo

Dominio 5
Percepcin



Dominio 4




Dominio 11
Nutricin.


Dominio 2
Nutricin


Dominio 3
Eliminacin





PRIORIZACIN DE DATOS:
Presenta dolor abdominal, tiene facies de dolor y manifiesta quejas
verbales. (Dominio de percepcin)
Postracin en cama.
Intolerancia del cambio posicin por dolor. (Dominio actividad/reposo)
Lleva 7 das de hospitalizacin. (Dominio actividad/reposo)
No recibe alimentos con volumen, solo recibe por sonda nasoyeyunal
enshur. (Dominio 3)

1) DIAGNOSTICO:
PROCESAMIENTO DE DATOS
FORMULACION DEL
DIAGNOSTICO CLASIFICACION
ANALISIS E INTERPRETACION
Presenta dolor abdominal,
tiene facies de dolor y
manifiesta quejas
verbales.
Postracin en cama.
Intolerancia del cambio
posicin por dolor.
Lleva 7 das de
hospitalizacin.
Estreimiento:

Es una afeccin que se define con mayor
frecuencia como el hecho de tener una
deposicin menos de tres veces a la
semana. Generalmente est asociada con
heces duras o difciles de evacuar. Usted
puede presentar dolor mientras se evacuan
las heces o puede ser incapaz de tener una
deposicin despus de hacer fuerza o pujar
durante ms de 10 minutos.

Consideraciones:
Las deposiciones normales son diferentes
para cada persona y es probable que uno no
tenga una deposicin todos los das.
Mientras algunas personas saludables
siempre presentan heces blandas o casi
lquidas, otras tienen heces firmes, pero sin
dificultad para evacuarlas.

Cuando usted rara vez tiene una deposicin
o cuando se requiere de mucho esfuerzo
para su evacuacin, se tiene estreimiento.
El paso de las heces grandes, anchas o
duras puede desgarrar el ano, especialmente
en los nios, lo cual puede causar sangrado
y ocasionar una fisura anal.


Causas:
El estreimiento es causado con mayor
frecuencia por:

Dieta baja en fibra
Falta de actividad fsica
No tomar suficiente agua
Estreimiento
Dominio3: Eliminacin
Clase 2: Funcin
gastrointestinal.

Estreimiento
r/c
disminucin del aporte
de alimentos con
volumen
m/p
Presenta dolor
abdominal, facies de
dolor y molestia,
postracin en cama y
inactividad fsica.
Demora para ir al bao cuando se
presenta la urgencia de defecar
El estrs y los viajes tambin pueden
contribuir al estreimiento u otros
cambios en las deposiciones.

Otras causas de estreimiento pueden
abarcar:

Cncer de colon
Enfermedades intestinales como el
sndrome del intestino irritable
Trastornos de salud mental
Trastornos del sistema nervioso
Embarazo
Hipotiroidismo
Uso de ciertos medicamentos
El estreimiento en los nios con frecuencia
se presenta si ellos retienen las deposiciones
cuando no estn listos para el entrenamiento
en el control de esfnteres o le temen a esto.

Cuidados en el hogar:
Los nios y los adultos deben consumir
suficiente fibra en la dieta. Las verduras, las
frutas frescas, las frutas secas, al igual que el
trigo integral, el salvado o la harina de avena
son excelentes fuentes de fibra. Para
beneficiarse de la fibra, tome mucho lquido
para ayudar a evacuar las heces.

Para los bebs con estreimiento:

De ms de 2 meses: ensayar con 60 a 100 g
(2 a 4 onzas) de jugo de fruta (uva, pera,
manzana, cereza o ciruela) dos veces al da.
De ms de 4 meses: si el beb ha
comenzado a consumir alimentos slidos, se
le puede dar alimentos de beb con alto
contenido en fibra (arvejas, legumbres,
albaricoques, ciruelas secas, duraznos,
peras, ciruelas frescas, espinacas) dos veces
al da.



2.- PLANEAMIENTO CON OBJETIVOS:

OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIOS
DIAGNOSTICO GENERAL ENFERMERIA CIENTIFICOS

Estreimiento
r/c
disminucin del
aporte de
alimentos con
volumen
m/p
Presenta dolor
abdominal, facies
de dolor y
molestia,
postracin en
cama y
inactividad fsica.

Fomentar unos
hbitos
intestinales
regulares
mediante la
realizacin de
ejercicio y
aumento de la
ingesta de
fibra y lquidos
valorar y
desarrollar un
hbito
intestinal a
largo plazo.


Hacer ejercicio fsico de
forma moderada
diariamente, sobre todo en
el que intervienen los
msculos abdominales.
Beber mucha cantidad de
lquidos, al menos dos
litros.
Cambiar de posicin, cada
dos horas.

Revisar conjuntamente la
dieta diaria y fomentar la
toma de alimentos ricos en
residuos y fibras (frutas,
verduras, hortalizas,
cereales), segn
preferencias.


Seguimiento y vigilancia
para ver la frecuencia y
continencia de sus heces.





ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
tono muscular se
mantiene atreves
de los movimientos.

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
peristaltismo debe
ser estimulado por
masajes o actividad
fsica.


MICROBIOLOGA:
Las manos debe
lavarse todos los
das, para as poder
evitar la infeccin
cruzada.
OBJETIVO
ESPECIFICO

Restaurar el
funcionamien
to intestinal.

Lograr que
defeque
todos los
das.






3.- PLANEAMIENTO CON NIC/NOC:

PRINCIPIOS
DIAGNOSTICO NOC NIC CIENTIFICOS
Estreimiento
r/c
disminucin del
aporte de
alimentos con
volumen
m/p
Presenta dolor
abdominal,
facies de dolor
y molestia,
postracin en
cama y
inactividad
fsica.
Dominio: Salud
fisiolgica (II)
Clase: Eliminacin (F)

Etiqueta: Eliminacin
intestinal

Cdigo:0501
Dominio: fisiolgico:
bsico

Clase: B- control de
eliminacin.
Etiqueta: Manejo del
estreimiento/
impactacon

Cdigo:0450

Actividades:

Vigilar la aparicin de
signos y sntomas de
estreimiento.

Explicar la etologa del
problema y las razones
para intervenir al
paciente.

Fomentar el aumento
de lquidos, a menos
que este
contraindicado.

Instruir al
paciente/familia sobre
la relacin entre dieta,
ejercicios y la ingesta
de lquidos para
estreimiento.

Bajo instruccin
medica el uso de
ablandadores o
laxantes.

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
tono muscular se
mantiene atreves
de los
movimientos.

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
peristaltismo
debe ser
estimulado por
masajes o
actividad fsica.


MICROBIOLOGA:
Las manos debe
lavarse todos los
das, para as
poder evitar la
infeccin
cruzada.
Indicadores Escala
Facilidad de
eliminacin
de las
heces.

Eliminacin
Fecal sin
ayuda.

Cantidad de
heces en
relacin con
la dieta.


4




4



4

4.-EJECUCION Y EVALUACION CON OBJETIVOS:




DX
OBJETIVO
GENERAL
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
PRINCIPIOS
CIENTFICOS

EJECUCIN

EVALUACIN

Estreimiento
r/c
disminucin del
aporte de
alimentos con
volumen
m/p
Presenta dolor
abdominal,
facies de dolor y
molestia,
postracin en
cama y
inactividad
fsica.

Fomentar unos
hbitos
intestinales
regulares
mediante la
realizacin de
ejercicio y
aumento de la
ingesta de fibra y
lquidos valorar y
desarrollar un
hbito intestinal
a largo plazo.



Hacer ejercicio fsico de
forma moderada
diariamente, sobre todo en
el que intervienen los
msculos abdominales.
Beber mucha cantidad de
lquidos, al menos dos litros.
Cambiar de posicin, cada
dos horas.

Revisar conjuntamente la
dieta diaria y fomentar la
toma de alimentos ricos en
residuos y fibras (frutas,
verduras, hortalizas,
cereales), segn
preferencias.

Seguimiento y vigilancia
para ver la frecuencia y
continencia de sus heces
(cada 2 horas).





ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
tono muscular se
mantiene atreves
de los
movimientos.

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
peristaltismo debe
ser estimulado por
masajes o
actividad fsica.


MICROBIOLOGA:
Las manos debe
lavarse todos los
das, para as
poder evitar la
infeccin cruzada.

15-11-2012

Persona
mantiene hbitos
intestinales
regulares ante la
estimulacin del
ejercicio y
hbitos de
ingesta
adecuada.





Restauro el buen
funcionamiento
intestinal.

Logro defecar
todos los das.
M
T N


8:00am




















8:00am



















10.00am






















12:00am



OBJETIVO
ESPECIFICO

Restaurar el
funcionamient
o intestinal.

Lograr que
defeque todos
los das.
5.- EJECUCION Y EVALUACION CON NIC/NOC:

















DX

NOC

NIC
PRINCIPIOS
CIENTFICOS

EJECUCIN

EVALUACIN


Estreimiento
r/c
disminucin
del aporte de
alimentos con
volumen
m/p
Presenta
dolor
abdominal,
facies de
dolor y
molestia,
postracin en
cama y
inactividad
fsica.
Dominio: Salud
fisiolgica (II)
Clase:
Eliminacin (F)

Etiqueta:
Eliminacin
intestinal

Cdigo:0501
Dominio: fisiolgico:
bsico

Clase: B- control de
eliminacin.
Etiqueta: Manejo del
estreimiento/
impactacon

Cdigo:0450

Actividades:
Vigilar la aparicin de
signos y sntomas de
estreimiento.

Explicar la etologa del
problema y las razones
para intervenir al
paciente.

Fomentar el aumento de
lquidos, a menos que
este contraindicado.

Instruir al
paciente/familia sobre la
relacin entre dieta,
ejercicios y la ingesta de
lquidos para
estreimiento.

Bajo instruccin medica
el uso de ablandadores
o laxantes.

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
tono muscular se
mantiene atreves
de los
movimientos.

ANATOMIA Y
FISIOLOGIA: El
peristaltismo
debe ser
estimulado por
masajes o
actividad fsica.


MICROBIOLOGA:
Las manos debe
lavarse todos los
das, para as
poder evitar la
infeccin
cruzada.

15-11-2012
M M M
1 Da 2 Da 3
Dia


8:00a
m

















8:00a
m


8:00
am

















8:00
am


8:00a
m

















8:00a
m













3


3



3













4


4



4













4


4



4


NOTAS DE ENFERMERIA

Nombre:
------------
------------
------
Estudian
te de
Enfermer
ia IV
ciclo-
Uladech
FECHA: 15-10-2012 HORA

Paciente adulta, sexo femenino de 51 aos de edad en estado de
reposo se encuentra LOTEP, a la observacin se le encuentra en
BEH, Facies preocupada, molestia y dolor por el dolor abdominal y
manifestaciones verbales de quejas ya que no defeca hace 6 dias.



7:38 am


8:01am

Control de signos Vitales: T= 36,5C, F.R= 20 x, P.A=110/70
mmHg, F.C=73 x.


8:32 am


Se le brinda alimentacin por sonda nasoyeyunal (hasta el yeyuno)
donde solo se le administra enshur en 5000ml 4 cucharadas.


9:10 am


Se realiza examen fsico y valoracin mediante dominios se
encuentra muy colaboradora.


9:25 am
Persona se deja en su unidad, manifiesta quejas verbales ya que
desea defecar.
EVALUACION

1.- Evaluacin Estructura:
Se realiz el proceso de enfermara logrando el 100%, ya que se conto con
todo el material necesario, los ambientes apropiaos y los equipos para brindar
un cuidado de calidad.
2.- Evaluacin del Proceso:
Se realiz el proceso de enfermara en las 5 etapas, obtenindose los
siguientes resultados:
a) Valoracin: Se pudo ejecutar el 100% puesto a la recoleccin de datos
necesarios y su respectiva validacin.
b) Diagnostico: Se pudo realizar el diagnostico al 100% gracias a la
veracidad de los datos obtenidos y la literatura necesaria con la que se
conto.
c) Planificacin: Se ejecuto el 100% en la realizacin del plan de cuidados
porque se obtuvo por la literatura necesaria.
d) Ejecucin: Se realizo el 75% de todas las intervenciones planeadas,
debido que mi prctica se limita a solo una semana teniendo un
determinado tiempo para hacer mis intervenciones de enfermera.
3.- Evaluacin de los Resultados:
El plan de cuidados aplicado, se logro en su mayora, los objetivos totalmente
alcanzados, lo que refiere el 70%.
NOC: El plan de cuidados se alcanzo con la escala N 4 en la evaluacin.