ASPECTOS CONCEPTUALES BSICOS

Por qu llamarlas Salas ERA?

Se propone dicha denominacin pues en ellas se debe atender, tanto los casos de
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), como los dems casos de ERA, incluyendo
agudizaciones de cuadros recurrentes, o crnicos.

Qu es una Sala ERA?

Son reas definidas en instituciones de cualquier nivel de complejidad, para la
atencin de pacientes con ERA, que puedan ser manejados con esquemas
teraputicos bsicos, sin los requerimientos de una sala de observacin en
urgencias y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro
agudo, una estancia mayor de 4 a 6 horas.

Enfoque inicial para el manejo de paciente con diagnstico de ERA.

Es importante tener claro que la atencin en modalidad de Salas ERA, no est
planteada para la atencin de menores de 2 meses, ni para casos que tengan
factores de riesgo que le generen de por si connotacin de gravedad a cualquier
episodio de enfermedad respiratoria que presente dificultad para respirar, as sea
de leve intensidad. Este tipo de casos deben ser valorados al mximo y
manejados en los Servicios de Urgencia por Pediatra, y de llegar a un primer nivel
de complejidad donde no se cuente con apoyo de ste, amerita ser atendido por el
mdico con la mayor experiencia y la mejor actitud posible para atender este tipo
de pacientes.

Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que se haya
implementado el Programa, se atender en principio en el Servicio de Urgencias o
en el rea definida para valoracin mdica, siempre con enfoque de Atencin
Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Segn dicha
valoracin, el mdico definir la conducta a seguir:

- Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin ningn compromiso
de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad
de la Estrategia AIEPI.
- Manejo en la modalidad de Salas ERA, cuando se trate de un paciente con
cuadro de dificultad respiratoria leve, que rene los criterios enumerados
ms adelante, o casos de dificultad respiratoria moderada, si es un caso
con crisis de Asma, o de exacerbacin de un cuadro sibilante recurrente
con antecedente de respuesta rpida al esquema de manejo definidos en la
Gua.





- Manejo en observacin de urgencias, cuando el paciente tiene un
compromiso mayor, amerita valoracin ms estricta por mdico, y tiene una
mayor posibilidad de requerir hospitalizacin.

- Hospitalizacin desde el inicio, cuando se considere que la severidad del
cuadro lo amerita.

- Remisin a una institucin de nivel superior, cuando las caractersticas
del nio, corresponden con las condiciones descritas en la Gua Bsica de
Atencin, y que ameritan este tipo de conducta.


Sern atendidos en la modalidad de Salas ERA aquellas nias y nios con
cuadros respiratorios, que a juicio del mdico que realiza la evaluacin inicial,
cumpla con los siguientes criterios:

- Tener una edad mayor de 2 meses.
- Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve intensidad, que requiera
suministro de Oxgeno a menos de 1 litro por minuto por cnula nasal, para
lograr saturacin de Oxgeno mayor a 90%.
- No presentar ningn signo de gravedad segn la Estrategia AIEPI (Vomita
todo, no come nada, alteracin de la conciencia, convulsiones).
- No tener factores de riesgo que le generen de por s, connotacin de
gravedad a cualquier episodio de enfermedad respiratoria que presente
dificultad para respirar as sea de leve intensidad.
- Estar en capacidad de ingerir lquidos va oral, sin necesidad de
administracin de lquidos intravenosos.
- Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un perodo breve
(mximo 6 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los
puntajes de severidad.

Cualquier condicin en que se requiera administrar Oxgeno a ms de1 L/minuto
por cnula nasal (como sistema de bajo flujo), y que como tal para traslado a una
estrategia de atencin de mayor complejidad, requiera aportes mayores de
Oxgeno, la fuente de Oxgeno que se utilice, debe tener un mezclador que
permita dar fracciones de Oxgeno y evitar el Oxgeno al 100%, buscando precisar
lo mejor posible al FIO2 que se requiere, dado el riesgo relacionado con efectos
secundarios de la administracin de O2, a concentraciones altas en neonatos y
lactantes pequeos.

Como se expres anteriormente, se manejarn cuadros de moderada intensidad,
slo cuando se trate de crisis de Asma o exacerbaciones de cuadros sibilantes
recurrentes, con antecedente de respuesta a los esquemas de manejo definidos
en la Gua.





De definir el manejo del paciente en la modalidad de Sala ERA, se har con base
en los Protocolos definidos, para cada entidad clnica, buscando siempre
involucrar el componente de IRA de la Estrategia AIEPI, tanto en la aplicacin de
los indicadores de severidad como en la valoracin integral de todos los nios all
atendidos.

Procedimiento a seguir:

- Valoracin inicial por mdico, quien debe realizar la graduacin de la
severidad de acuerdo al Flujograma de atencin y definir conducta a seguir.
- El de enfermera, segn como se haya definido en cada Sala ERA, inicia
manejo ordenado por el mdico, diligenciar los registros de evolucin
clnica correspondientes, e informa al mdico sobre la evolucin del
paciente.
- Segn la evolucin, el mdico define la conducta definitiva: manejo
ambulatorio, con la formulacin correspondiente, si la evolucin es
adecuada; en caso contrario, podr ordenar:
Manejo en observacin de Urgencias.
Hospitalizacin en la misma institucin remisin a una institucin
de nivel superior.
Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren
implementar dichos Programas, se logre el control de un porcentaje alto de
episodios de ERA, o agudizacin de los cuadros de Enfermedad Respiratoria
Recurrente (ERR), para luego continuar manejo ambulatorio, o segn el caso, el
ingreso a Programas de Hospital da u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos
a las dems entidades que hacen parte de la Estrategia de Atencin
Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

En cualquiera de las condiciones anteriores, estas actividades debern estar
acompaadas de un componente de educacin al cuidador de la nia y nio, en
especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, as como en la
identificacin de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a
institucin de salud.

Todo nio o nia, que sea atendido bajo la modalidad de Salas
ERA, que responda al manejo inicial o al manejo de observacin de urgencia, y se
decida continuar su tratamiento ambulatoriamente, debe tener algn mecanismo
de seguimiento en las siguientes 48 horas, idealmente por algn trabajador de
salud capacitado, que podra ser enfermera, auxiliar de enfermera, entrenado en
identificar motivos para reingreso, o incluso a travs de un sistema de llamadas
desde un centro de llamadas, con base en una lista de chequeo definida, para
identificar necesidad de revaloracin o reingreso. Este seguimiento es de mayor
importancia en los menores de 6 meses o en los casos con algn factor de riesgo
especial, como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad
respiratoria grave en el perodo neonatal, antecedente de hospitalizacin previa,
entre otros.





Como ya se coment el profesional a cargo de la atencin directa en la modalidad
de Salas ERA, (enfermera o auxiliar de enfermera debidamente entrenada), debe
tener siempre la posibilidad de lograr apoyo presencial por Mdico General; y el
Mdico General, idealmente debe tener apoyo telefnico por
Pediatra, segn las caractersticas de cada caso.

El mdico debe estar muy atento a la posibilidad de que un nio/a atendido en la
modalidad de Salas ERA u observacin de urgencias, presente signos que pueda
hacer sospechar riesgo de sepsis o sepsis, para segn ello se inicie el manejo
respectivo a la mayor brevedad.






MANEJO SALAS ERA












VALORACIN MDICA
MANEJO AMBULATORIO.
Paciente sin ningn compromiso de esfuerzo
MANEJO EN SALAS ERA.
Paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve
La enfermera inicia manejo ordenado por el mdico
La enfermera diligenciar, los registros de evolucin clnica.
La enfermera informa al mdico la evolucin
Segn evolucin, el mdico define la conducta a seguir
Manejo ambulatorio
Manejo en observacin de urgencias
Hospitalizacin en la institucin inicial de atencin
Remisin a una institucin de nivel superior
Manejo en observacin de Urgencias compromiso
mayor y amerita valoracin cercana por mdico
Hospitalizacin tiene un nivel de severidad mayor
Remisin a una institucin de nivel superior, segn Gua
Bsica de Manejo












GUAS ESPECFICAS DE ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA
AGUDA
El presente Documento define lineamientos para orientar el manejo a nivel
institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud pblica, y organizacin
de los servicios de salud.

4.1. Medidas de prevencin

Recomendaciones para disminuir la propagacin de la infeccin a nivel
comunitario:
- A nivel individual:
Usar pauelos desechables al estornudar o toser.
Si tiene cuadro de Gripa o ERA, y es mayor de 3 aos, protegerse boca
y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo quirrgico, al toser o
estornudar, de no tener esta opcin a la mano, protegerse boca y nariz
con el ngulo entre brazo y antebrazo.
Si la madre tiene Gripa y est lactando a su hija o hijo, puede continuar
hacindolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia,
empleando tapabocas.
Las personas que cuidan al nio o nia, o todos los adultos que
comparten con alguna cercana a los menores si tienen Gripa, deben
tambin proteger su boca y nariz en el momento de dar la alimentacin,
utilizando tapabocas.
Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nias y nios.

A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

- Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que
permanece poblacin concentrada como jardines, escuelas, o colegios,
entre otros.




- Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos nios que
tienen fiebre y sntomas respiratorios. Si esta recomendacin se cumpliera
se cortara la cadena de transmisin de la Infeccin Respiratoria.
- Si el nio o la nia tiene Gripa y es indispensable que asista al colegio o al
jardn, se sugiere que profesores o cuidadores organicen actividades
diferentes en espacios distintos para los nios que se encuentran enfermos
y para los que no la tienen, en especial en poca invernal o de lluvias.
- Igualmente los profesores y cuidadores deben estar atentos ante la
aparicin de signos de alarma, y notificar inmediatamente al padre o
cuidador responsable de la nia o nio.
- Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que
no ameritan atencin mdica, pero estando alerta frente a la aparicin de
los signos de alarma

4.2. Manejo de la Gripa o resfriado comn en casa: se debe seguir con las
siguientes recomendaciones:

- Si el nio o la nia est tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.
- Si recibe alimentacin complementaria, ofrecer lquidos con mayor
frecuencia, en lo posible con buen nivel nutricional, que sean gradables
para el nio, en pequeas porciones y con mayor frecuencia.
- Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 C.C. de solucin salina tibia,
calentada en mano o directamente al seno, y aplicada idealmente con un
gotero, evitando en lo posible la aplicacin con jeringa a presin (Esta
puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja
enfriar y se agrega cucharadita tintera de sal).
- Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de
algodn ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura.
- No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el mdico,
en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolticos o antibiticos.
- No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.
- Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritacin de garganta con remedios
caseros, alimentos o bebidas azucaradas. Podra considerarse la miel en
mayores de 1 ao.
- Idealmente evitar enviar al nio o la nia al colegio o al jardn, si se
encuentra con fiebre.
- Tratar la fiebre con Acetaminofn si la temperatura axilar es mayor de 38,3
grados.
- Estar atento ante la aparicin de los siguientes signos de alarma que
indican justificacin de consulta a una institucin de salud:
Respiracin rpida.
Hundimiento de costillas al respirar o retraccin supra esternal.
Si es una nia o nio menor de 2 meses, disminucin del apetito.
Pero si es mayor de 2 meses si la nia/o no puede comer o beber
nada, o vomita todo.




Est anormalmente somnoliento, o est muy irritable y no se calma
con facilidad. No despierta fcilmente o est inconsciente.
Hace ruidos al respirar o tiene silbadera de pecho.
Si es una nia o nio menor de 2 meses, si hay fiebre. Pero si es
mayor de 2 meses si presenta fiebre persistente por ms de 3 4
das, o fiebre muy alta por 48 horas; o la nia o nio est muy
adinmico en momentos en que la temperatura baja.

Estos signos Indican que el nio se est agravando y por tanto requiere atencin
inmediata en los servicios de salud.

4.3. Gua Mdica Bsica, para la atencin de los casos de Enfermedad
Respiratoria Aguda ( ERA), y en especial de Infeccin Respiratoria
Aguda (IRA)

Como se anot previamente la presente Gua est dirigida a los mdicos
generales, pediatras, enfermeras y, en general a todo el equipo de salud, tanto de
Empresas Sociales del Estado como de IPS, de los diferentes niveles de
complejidad, de la red pblica y privada, cuando manejan casos de baja
complejidad. Se pretende con ella, suministrar unas pautas que faciliten la
unificacin de criterios mdicos y epidemiolgicos para la atencin de nias y
nios menores de cinco aos con cuadros de ERA.

Se precisarn aspectos de las cuatro entidades nosolgicas que generan la mayor
frecuencia de consulta por ERA, por la relevancia desde el punto de vista
epidemiolgico, como son:
Neumona, Bronquiolitis, Sndrome Bronco Obstructivo agudizado por enfermedad
viral y Laringotraqueitis, se menciona brevemente las condiciones de la nia o nio
con empiema y de nia o nio muy grave o con sepsis asociada a cuadro
respiratorio, ante todo como una orientacin inicial para el manejo de este tipo de
casos en las instituciones de baja complejidad, no obstante se considera que para
estas condiciones especiales, puede ser el punto de partida incluso en un tercer o
cuarto nivel de complejidad, pero se debe resaltar, que en particular para
instituciones de tercer y cuarto nivel, es el juicio del grupo de especialistas el que
define el manejo final, siempre y cuando quede plenamente sustentado en la
historia clnica la justificacin a la conducta definida.

Es importante que los profesionales que participan en el manejo de la Enfermedad
Respiratoria Aguda, tengan siempre presente el impacto que tiene en salud
pblica las conductas que se toman.

En cada caso que se maneja a nivel de las instituciones de salud.

Definiciones bsicas





Neumona. Nia o nio con cuadro clnico de Infeccin Respiratoria Aguda, dada
por tos, fiebre de menos de 15 das de evolucin y que presente taquipnea, o
retracciones subcostales, usualmente se auscultan crpitos finos a final de la
inspiracin, y salvo que se trate de un episodio de infeccin viral con
sobreinfeccin bacteriana, no presentan componente bronco obstructivo. Es
importante que al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el nio o nia no est
con alza trmica importante.

Bronquiolitis. Primer episodio de obstruccin bronquial, acompaado de
signologa de Infeccin Respiratoria Aguda, en un nio o nia menor de 2 aos.

Sndrome sibilante (persistente o recurrente) agudizado por IRA de tipo viral.
Nio o nia con antecedente de cuadro bronco obstructivo agudizado, con proceso
infeccioso de tipo viral de cualquier edad.

Laringotraqueitis. Nia o nio con cuadro clnico de Infeccin Respiratoria Aguda
dada por sntomas: nasales, tos disfnica o bitonal, variables grados de disfona,
fiebre en general de menos 5 das de evolucin, con o sin signos de dificultad
respiratoria.

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, SIRS, o riesgo de spsis (Ver
tabla para valores por edad).
Taquicardia.
Taquipnea.
Teucocitosis > 15.000 con Neutrofilia, o Leucopenia < 4000.
Fiebre.

Debe cumplir con dos de estos criterios, en nias o nios debe incluir fiebre, o
leucocitosis o leucopenia para la edad.

Sepsis: SIRS ms foco infeccioso.

Shock sptico: Sepsis refractaria a lquidos (luego de 3 bolos de 20cc/kg), o
Sepsis ms alteracin de conciencia.

Es muy importante tener en cuenta que en nias y nios NO se requiere
Hipotensin para hacer diagnstico de shock.

Shock Hiperdinmico: alteracin del estado de conciencia, extremidades tibias
rosadas, pulsos amplios, perfusin rpida.

Shock Hipodinmico: alteracin de conciencia, extremidades fras, plidas,
perfusin distal lenta, pulsos filiformes.

De estos pacientes con riesgo de sepsis, sepsis o Shock, deben ser valorados y
manejados inmediatamente al consultar a urgencias los que presentan:




Perfusin Distal Flash (<1 s) o >3 s.
Estado de conciencia alterado (Irritable o somnoliento).
Pulsos disminuidos o saltones.
Piel fra moteada o roja y tibia.
Aumento importante de Frecuencia Cardaca.
Aumento importante en FR.
Temperatura, fiebre o Hipotermia.
TA Sistlica baja.

Tres de estos hacen diagnstico de shock.
GRUPO DE EDAD TAQUICARDIA BRADICARDIA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA,
RESPIRACIONES /
MIN.
RECUENTO DE
LEUCOCITOS POR
1.000/mm
PRESIN
ARTERIAL
SISTLICA,
mm Hg
0 das a 1 semana >180 <100 >50 >34 <65
1 semana hasta 1 mes >180 <100 >40 >19,5 O <5 <75
1 mes a 1 ao >180 <90 >34 >17,5 O <5 <100
2 - 5 aos >140 NA >22 >15,5 O <6 <94
6 - 12 aos >130 NA >18 >13,5 O <4,5 <105
13 a < 18 aos >110 NA >14 >11 O <4,5 <117

Atencin ambulatoria.

- Atencin en el hogar: en condiciones ideales, se debe procurar que las
nias y nios con Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, sean atendidos en
su casa teniendo presente las recomendaciones impartidas, las actividades
de educacin individual y comunitaria, e idealmente contando con el apoyo
de los equipos territoriales, en los microterritorios o en los territorios a
travs de los Centros de Salud y Desarrollo Humano. Segn las
condiciones particulares de cada caso, se deben, aplicar las medidas de
soporte, apoyo y manejo ambulatorio ya descritas en la pgina 21, e
identificar a tiempo los signos de alarma, que permitan derivar la atencin,
de manera oportuna, a los servicios de urgencias de instituciones de primer
nivel, cuando ello sea necesario.

- En Consulta externa: puede ser una puerta de entrada y all tambin se
debern aplicar las Guas tcnicas para el Manejo de la ERA.


- En los servicios de urgencias: se atendern aquellos casos que se manifi
estan con los signos de alarma ya descritos. En todo caso, la atencin se
realizar con base en las Guas especficas de atencin y, de acuerdo a los
hallazgos, se decide el destino para su manejo:




Ambulatorio.
En la modalidad de Salas ERA.
En Salas de Observacin de Urgencias de primer nivel.
Hospitalizacin en primer nivel.
En Instituciones de mayor complejidad
Hospitalizacin

Segn el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la recuperacin del
paciente bajo condiciones ideales. Se definieron por niveles, los siguientes
criterios de remisin:

- Criterios de remisin a tercer nivel
Cualquier nio que presente alguno de los siguientes indicadores de severidad,
debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel:
Idealmente toda/o menor de tres meses con requerimiento de Oxgeno, o
nio de cualquier edad con requerimientos de Oxgeno mayor a 1,5 litros
por CN, u Oxgeno con cmara ceflica, a ms de 35% de FIO2 (fraccin
inspirada de Oxgeno).
Imposibilidad para beber lquidos.
Vomita todo.
Estridor en reposo.
Letrgico o inconsciente.
Paciente con cuadro clnico de riesgo de sepsis, sepsis o shock sptico.
Paciente con Enfermedad Pulmonar Crnica de base o Cardiopata.
Nio o nia menor de seis meses de edad cronolgica, con antecedente de
prematurez extrema.
Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

- Criterios de remisin a segundo nivel
Nia o nio entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumona.
Todos los nios y nias con los diagnsticos definidos previamente, que
requieran Oxgeno a ms de 1 litro por minuto con cnula nasal, para
lograr saturacin de Oxgeno mayores de 90%.
Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.
Simultneo a los trmites de remisin se debe iniciar, inmediatamente el manejo
de acuerdo a la complejidad del caso, en especial estar muy atentos a la atencin
oportuna de la sepsis y de la falla respiratoria, teniendo en mente, que mientras se
logra el traslado al nivel superior de complejidad, en la institucin en que se est
llevando el caso, se deben generar los ajustes requeridos, para estructurar para
se paciente dado, una atencin lo ms adecuada posible de acuerdo a la
complejidad que tenga ese caso en particular.

- Criterios de hospitalizacin en primer nivel




Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere Oxgeno, o
presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema
de manejo de las Salas ERA.

Ayudas Diagnsticas

- Caso de bajo nivel de complejidad: no se requiere ningn examen,
excepto oximetra de pulso, previo aseo y limpieza de la nariz, con solucin
salina normal (Salvo condiciones especiales debidamente justificadas en la
historia clnica).

- Caso de mediana complejidad: (En condiciones ideales debera
manejarse en una institucin de segundo nivel de complejidad) Radiografa
de trax, cuadro hemtico, oximetra, otros, en condiciones especiales
debidamente justificadas en la historia clnica.

- Caso de mayor complejidad: (En condiciones ideales debera manejase
en una institucin de tercer o cuarto nivel de complejidad) Radiografa de
trax, cuadro hemtico, oximetra, idealmente panel para virus a todo caso
que amerite atencin en cuidados intermedios o intensivos. Otros
exmenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados.


Los hemocultivos slo estn indicados ante casos de Neumona en paciente
sptico o en aquellas Neumonas denominadas como complicadas, es decir
aquellas que cursan con derrame pleural o empiema, compromiso multilobar, o
presencia de Neumatoceles y/o absceso pulmonar. De igual forma en todo
paciente que estando hospitalizado no responde a los antibiticos de primera
lnea, o en aquellos que presenten criterios de sepsis a pesar de manejo
antimicrobiano adecuado.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD, SEGN ENTIDAD Y ENFOQUE
TERAPUTICO.

Debe aplicarse la siguiente clasificacin y enfoque teraputico segn el contexto
de los niveles de atencin y la situacin particular de cada paciente, tal y como lo
propone la Estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificacin de severidad (ms
que a la clasificacin nosolgica), buscando en forma rpida orientar una conducta
teraputica.

Neumona

Clasificacin segn gravedad

Neumona muy grave en riesgo de sepsis (o enfermedad muy grave)





Son relevantes los siguientes indicadores clnicos:
Nias y nios menores de dos meses con fiebre y/o Hipotermia.
Nias y nios con datos compatibles con riesgo de sepsis, sepsis o shock
segn lo anotado en las pginas 23 y 24.
Nias y nios menores de dos meses con disminucin del apetito, o
mayores de dos meses, con imposibilidad de beber lquidos.
Convulsiones.
Desnutricin grave.

Es usual que en este nivel de severidad exista Taquipnea y retracciones
subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar.

Neumona grave

Nios y nias menores de dos meses con Taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje
subcostal importante, sin los signos anteriores.
Nios y nias mayores de dos meses con signos de dificultad respiratoria
(tirajes subcostales persistentes) con o sin Taquipnea; puede acompaarse
de aleteo nasal y quejido.
Hipoxemia: con saturacin de O2 < a 90% al aire ambiente, a la altura de
Yolomb.

Neumona inicial (Neumona de manejo ambulatorio)

Nias y nios con Taquipnea: nia y nio entre los dos y once meses con 50 o
ms respiraciones por minuto. Nios de 1 a 4 aos con 40 o ms respiraciones por
minuto, con o sin hallazgos auscultatorios para Neumona, tipo crepitancias de alta
tonalidad al final de inspiracin, o soplo tubrico, sin ninguno de los indicadores de
Neumona grave o Neumona en paciente sptico y en ausencia de componente
bronco obstructivo.

Con Oximetras normales, con saturacin de O2 > a 90% al aire ambiente, a la
altura de Yolomb.

Se debe subrayar que un nio o nia menor de 2 meses con
Taquipnea o Frecuencia mayor de 60 por minuto, se debe clasificar como
Neumona grave, por el riesgo que significa en se grupo de edad, esta situacin
clnica.

En todos los casos en que se haga un diagnstico de Neumona se debe estar
muy atento, a descartar un componente broncoobstructivo de base, identificado
bien por el dato de la madre de ruidos bronquiales audibles a distancia, la
auscultacin de sibilancias de alta o baja tonalidad, o auscultacin de crpitos
gruesos a comienzos de inspiracin que cambian con la tos, la risa o el llanto.
Ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se trate de una Neumona




Bacteriana como tal, salvo que se trate de una Neumona por Mycoplasma o una
Neumona Bacteriana sobre agregada a un cuadro inicial de infeccin viral.

NOTA: independiente de que se aplique esta clasificacin con base en la
severidad, todo caso de IRA manejado por mdico debe conllevar una
aproximacin al diagnstico nosolgico, con base en los indicadores expresados
previamente, complementados con la informacin que sea relevante en cada caso
en particular.

Enfoque teraputico

Neumona en paciente sptico (equivalente a enfermedad muy grave que
deben ser remitidos a tercer nivel)

Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con las siguientes
indicaciones, en instituciones de tercer nivel.

- Hospitalizar, y mientras se logra remitir a un tercer nivel, debe asumir el
manejo del caso el mdico que tenga la mayor formacin, experiencia y
competencias para manejar un nio o nia muy grave.
- Organice la atencin de tal manera que tenga un monitoreo permanente de
la evolucin clnica del caso, destinando el recurso humano (auxiliar de
enfermera, enfermera, mdico) el tiempo que sea requerido de acuerdo a
la severidad de dicho caso.
- Aclarar patologa de base y precisar al mximo el diagnstico.
- Precise si tiene riesgo de sepsis, si lo hay inicie manejo inmediato con
Lquidos IV en volmenes altos segn lo anotado en siguiente subttulo.
- Medidas de soporte bsico: Oxigenoterapia, Lquidos IV, manejo de la
fiebre.
- Nutricin, desobstruccin nasal.
- Antibiticos:

Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/da) en 4 dosis c/6 h, 7 das, ms
Aminogliccido: Gentamicina (4 mg/kg/ da una sola dosis diaria) Amikacina (15
mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de
resistencia en cada institucin por tres das. Tener claro el riesgo de toxicidad de
los Aminogliccidos.

Considere opcin de Azitromicina a 10 mg/kg/da ante datos clnicos y
epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra
con hisopo flexible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud
Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.
Nios entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna para Haemophilus
influenzae tipo b y S. pneumoniae):




Ampicilina a 300 mg/kg/da en 4 dosis, Considere agregar Ceftriaxona a dosis de
100 mg/kg/da dosis nica slo en pacientes con sepsis severa o sospecha de
Meningitis y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad posible.
Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis c/12 horas, o Azitromicina a
10 mg/kg/da, ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar
Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secrecin
nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en
tiempo real paraTosferina.

Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / da.
Slo en pacientes con Neumona Complicada a saber:
Empiema pleural o derrame pleural concomitante, presentacin multilobar o
presencia de Neumatoceles y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200
mg /kg/da en dosis cada 8h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/ da en dosis cada 8
h.

Considere opcin de macrlidos ante datos clnicos y epidemiolgicos que le
hagan sospechar Tosferina, o Mycoplasma, si la sospecha es Tosferina, tome
muestra con hisopo flexible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio
de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.


Si el paciente tiene datos de sepsis o shock sptico.

- Oxgeno en sistema necesario para saturacin > 90%, si el requerimiento
es igual o mayor 50% de FIO2 ventilacin no invasiva, remisin inmediata a
UCIP, si requerimiento es mayor a 70% de FIOS, ventilar antes de traslado.
- Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar lquidos en
bolo de 20cc/kg (Solucin Salina normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos
hasta que FC y llenado capilar estn normales.
- Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con Vecuronio 0.1mg/kg bolo
Deatropina 0.02mg/k, en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo.
- Evitar Midazolam o Fentanyl dosis altas por riesgo hemodinmico
(vasodilatacin sistmica y bradicardia).
- Realizar glucometra y corregir Hipoglicemia con Dextrosa en Agua
Destilada al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia, los lquidos de
mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta glucometra inferior a 150mg%.
- Antibitico para administrar en la primera hora de consulta, de acuerdo a la
Gua.
- Si despus de dos y tres bolos de lquidos isotnicos, la respuesta no es
adecuada (ver abajo) iniciar inotrpico Dobutamina por vena perifrica 5-
10ug/kg/min. Preparar as: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar
a 50cc DAD al 5%.
- 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6=
36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min; dosis de 2.5 a 5cc/hr.





Nios menores de 1 mes con shock sospechar Cardiopata Ductus dependiente e
iniciar Prostaglandina e1 0.1ug/kg/min.

- Monitoreo permanente (estado de conciencia, FC, FR, TA, saturacin de
O2, temperatura, llenado capilar, diuresis, revisar pulsos y TA en los 4
miembros).

Objetivos: estado de conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2 segundos
saturacin > 90% otros signos vitales en rangos normales para la edad y diuresis
> 1 cc/kg/h.

Si se dispone de gases, correccin de acidosis metablica con lquidos, no con
bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.

Tratar agresivamente y en forma simultnea, el Sndrome Bronco Obstructivo si lo
presenta el paciente, pero tener en cuenta que la presencia de este componente,
disminuye la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro
de tipo Bronco Obstructivo que presente sobre infeccin bacteriana.
En todo caso, la actitud debe ser lo ms crtica posible ante la posibilidad de
componente bacteriano, que es ms frecuente mientras ms severo sea el caso.



Neumona grave

- Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn criterios ya anotados.
- Medidas de soporte: semejantes a la Neumona muy grave.
- Antibiticos:

Menores de 2 mes: igual a la nia o nio Ampicilina (300
mg/Kg/da), ms Aminogliccido: Gentamicina (4 mg/kg/ da una sola
dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24
horas segn condiciones particulares de resistencia en cada
institucin.

Considere tambin opcin de Azitromicina a 10 mg / kg / da ante
datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina,
al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secrecin
nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS
para PCR en tiempo real para Tosferina.

Mayores de 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000
U/k/da) c/4 horas, en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina
(200 - 300 mg/k/da) c/6h por uno a tres das (colocar va parenteral
el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina va oral




(80 a 100 mg/k/da), dividida en 3 dosis es decir c/8 horas, hasta
completar 10 das.

Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de Oxgeno,
sin compromiso del estado general y tolera bien la va oral, debe
evaluarse la posibilidad de manejarlo desde un comienzo con
Amoxacilina oral, en la dosis ya anotada.

Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 horas, o
Azitromicina a 10 mg / kg / da, ante datos clnicos y epidemiolgicos
que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con
hisopo fl exible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio
de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

Si no hay mejora clnica, evaluar enfoque teraputico y estar atento
siempre a las principales causas de Neumona adquirida en
comunidad, incluyendo la viral de evolucin trpida, tipo Neumona
por Virus de la Influenza o por Adenovirus, que en casos severos con
alguna frecuencia se acompaa de sobre infeccin bacteriana grave.
Al igual que en la Neumona muy Grave se debe manejar el
Sndrome Broncobstructivo si este est presente.

Neumona inicial

Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo debe
ser ambulatorio.
- Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre, continuar alimentacin,
administracin abundante de lquidos fraccionados, desobstruccin nasal
frecuente, segn necesidad.
- No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene
bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados.
- Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta
inmediatamente, si aparece alguno de ellos.
- Antibiticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das.

Neumona Nosocomial

Por definicin, es toda infeccin pulmonar que aparece 72 horas despus de
haber ingresado el paciente a una institucin hospitalaria las que aparecen hasta
una semana despus de su egreso.

El manejo se realiza segn resultados de la evaluacin y anlisis individual, as
como del comportamiento epidemiolgico del rea hospitalaria en que se
encuentre.





Neumona complicada o Empiema (recordar que es un caso de manejo en
tercer nivel de complejidad).

Se define Neumona complicada como aquel que se acompaa de derrame pleural
con caractersticas de exudado, o presencia de neumatoceles y/o abscesos
pulmonares, o presentacin multilobar con compromiso de estado general.

Radiografa del trax: sensibilidad 67% y especifi cidad del 70% en el
diagnstico de efusin pleural, ngulos costo frnicos ocupados, opacidad
densidad de agua, desplazamiento del mediastino y trquea al hemitrax contra
lateral. Si hay borramiento del ngulo costo frnico asumir que el derrame es
mayor de 200 ml. los Rx. en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para
centros que no cuenten con ecografa y/o TAC. Una imagen de derrame mayor a
10 mm medidos desde la pleura parietal hasta el borde del derrame o pueden
indicar necesidad de toracostoma. Los Rx en de cbito lateral puede ser de ayuda
especial para centros que no cuenten con ecografa y/o TAC.

Ecografa del trax: detecta colecciones lquidas a partir de los 10 ml.
Identifica tabicaciones en el lquido pleural, sirve para diferenciar entre lquido y
engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas ecognicas debemos
sospechar la presencia de un exudado. Sirve para identificar y realizar una
Toracocentesis diagnstica y colocacin adecuada del tubo de trax.

Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografa del trax, o
evidencia de efusiones loculadas.

Toracocentesis diagnstica que debe realizarse en todo caso en el que se
evidencia cualquier cantidad de lquido en espacio pleural.

El exudado pleural es el derrame pleural producto de la inflamacin con
consecuente aumento de la permeabilidad facilitando un nmero importante de
componentes celulares y metablicos, y es el asociado a las infecciones -
Neumonas. Otras causas, aunque mucho menos frecuente en nias y nios son:
Neoplasia, Colagenosis, afectacin abdominal postoperatoria, drogas,
traumatismos, lesiones esofgicas o del conducto torcico. El citiqumico mostrar
protenas totales mayor o igual a 3 gr/dl, DHL mayor o igual a 200 UI/L, relacin
pleura/plasma de protenas mayor o igual a 0.5 y de DHL mayor o igual a 0.6.

Derrame Paraneumnico:

Es cualquier derrame asociado a Neumona bacteriana, absceso pulmonar o
Bronquiectasia.

- Derrame Paraneumnico no complicado (no requiere tubo de trax):
PH mayor a 7.2
DHL menor a 1000 UI/L.




Glucosa mayor a 40 mg/dl.
No se observan grmenes en el Gram, o el cultivo es negativo.

- Derrame Paraneumnico complicado: aquel derrame que no se resuelve
sin drenaje torcico.
PH menor o igual a 7.0
DHL mayor o igual a 1000 UI/L.
Glucosa menor o igual a 40 mg/dl
Puede o no haber grmenes

- Empiema: presencia de pus en el espacio pleural o grmenes en el lquido
pleural.

TAC pulmonar

No est indicada de rutina.

Es eficaz para definir anomalas parenquimatosas.

Sirve para diferenciar Empiemas con niveles hidroareos de abscesos
pulmonares. Proporciona informacin sobre el efecto del derrame en el pulmn
subyacente.

Se debe tomar en caso de presentacin atpica del Empiema para diferenciar
tumores o abscesos.

Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiogrfica de efusiones
loculadas y sospecha de Paquipleuritis, o para confirmar dx de malformaciones
congnitas asociadas al derrame.

Resonancia nuclear magntica: reservada para pacientes sospechosos de
tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por
hipersensibilidad al medio de contraste.

Orientacin teraputica

El tratamiento quirrgico precoz est asociado con:

Bajas tasas de mortalidad y de reintervenciones, reduccin de la estancia
hospitalaria, disminucin del tiempo del tubo de toracotoma, curso corto de
tratamiento con antibiticos.

La presencia de un empiema requiere drenaje urgente, que puede ser mediante:

- Tubo de trax - Toracostoma cerrada, ante presencia de exudado con
componente purulento, pero con residuos fibrinoides claros.





- Minitoracotoma o Toracotoma limitada: indicadas en Empiemas
organizados o en fase fibrinopurulenta tarda, cuando hay mltiples
loculaciones.


- Toracotoma amplia.
- Decorticacin ante evidencia de Paquipleuritis.
- Toracoscopia vdeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones
limitadas y desbridamiento en pacientes con Empiema en estado
fibronopurulento temprano.

Terapia antibitica

- Ante la presencia de germen no aislado, evale opcin de: Cefuroxime
como antibitico nico, o Ampicilina-Sulbactan.

- Si tiene aislamiento bacteriano: Estafi lococo Oxacilina sensible 200-300
mgr/Kg/da, en dosis de cada 4 horas.

- Haemophilus Infl uenza: si Betalactamasa negativa: Ampicilina 300
ml/kg/da,; si Betalactamasa positiva: Cefuroxime Sdico: 100-150
mg/kg/da, Ampicilina/ Sulbactan.

- Neumococo sensible a Penicilina: Penicilina cristalina: 250.000/kg/da.


Duracin de la terapia

Antibiticos intravenosos hasta que el nio este afebril y se haya retirado el tubo
de trax. Se debe continuar va oral con Amoxicilina-Clavulanato o Cefuroxime
Axetil durante una a cuatro semanas, si hay enfermedad residual.

Bronquiolitis

En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero
adems, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma,
Influenza Tipo A. El principal evento es la obstruccin de los bronquios y
bronquiolos terminales como resultado de la infiltracin linfomonocitaria de la
mucosa e hipersecrecin que conlleva a atrapamiento de aire y produccin de
reas de Atelectasia.

Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para poblacin de
nias y nios con enfermedad severa de base.
Cuando amerita hospitalizacin, idealmente deben buscarse las condiciones que
minimicen el riesgo de contagio para otros menores hospitalizados,




preferiblemente con el establecimiento de cohortes de hospitalizados por este tipo
de patologa.

Paraclnicos

Rayos X de Trax: se justifica en paciente que presenta cuadro de dificultad
respiratoria moderado a grave, siempre y cuando se cuente con equipo adecuado,
tcnica de toma adecuada y profesional de la salud capacitado para su correcta
interpretacin.
Usualmente se identifican infiltrados intersticiales difusos, atrapamiento de aire,
edema peribronquial y diferentes grados de Atelectasia.

Prueba rpida positiva para panel viral de los siete virus respiratorios ms
importantes, en muestra tomada por hisopado farngeo. Est indicada
fundamentalmente para apoyar programas de vigilancia epidemiolgica, desde el
punto de vista de apoyo en diagnstico clnico, como se mencion anteriormente
est justificada en todos los casos que por su severidad ameriten atencin en
unidad de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos, es
importante buscar tomar la muestra en forma adecuada, con hisopo flexible y no
con escobilln, y ser muy estrictos en su conservacin y en su traslado adecuado
al laboratorio clnico que tenga desarrolladas este tipo de pruebas diagnsticas de
manera adecuada.

Si es un caso que justifica la Rx de trax evaluar silueta cardaca y pedculo
vascular evaluar volumen intravascular y compromiso miocrdico (Cardiopata o
Miocarditis).

En casos severos gases venosos perifricos, permiten evaluar estado cido base,
lactato y permite evaluar perfusin tisular.

Orientacin teraputica

Manejo ambulatorio

En casos que no presenten dificultad respiratoria con factores de riesgo, ni signos
de alarma o enfermedad grave. En la mayora de los casos, se realiza bajo el
esquema del manejo general de la IRA, de la fiebre, alimentacin haciendo nfasis
en lquidos fraccionados, administracin de alimentos lubricantes de la regin
farngea, buscando disminuir la tos que se genera por irritacin de la zona
farngea; limpieza de las fosas nasales con solucin salina tibia y
recomendaciones de signos de alarma.

Manejo la modalidad de atencin en Salas ERA o en observacin de
urgencias, segn el caso





El manejo de base en un caso de enfermedad respiratoria en estas modalidades
de atencin, son medidas de soporte y apoyo semejantes a los mencionados para
el manejo ambulatorio, ms Oxgeno con cnula nasal a mximo1 lit/min,
mantener una posicin adecuada, evitando al mximo estar acostado, y un
seguimiento cuidadoso de los signos que hacen parte del puntaje clnico para
evaluacin de estos casos como son FR, intensidad de los tirajes, signos
auscultatorios, oximetra de pulso y FC.

Beta 2 agonistas en inhalador de dosis medida (IDM), tres a cuatro inhalaciones
cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3
veces; luego segn evolucin. Aunque es discutida su eficacia, tendra mayor
importancia, si hay factores de riesgo claros para Asma. Se debe ser muy crtico
en evaluar si hay o no respuesta teraputica, despus de un perodo mximo de 2
horas de una adecuada administracin, para mantener esquemas con Beta 2 o
en su defecto, suspenderlo. En nuestro Programa continuamos recomendndolo
con base en:

- Saber que hay discusin en la literatura mundial, incluyendo algunos
estudios que soportaran su uso.
- Dificultad en precisar los datos sobre antecedentes familiares de atopia en
un porcentaje de casos atendidos.
- La experiencia del grupo Chileno en cuyo Programa se han atendido ms
de 250.000 casos con este tipo de esquemas con respuesta positiva en
cerca del 90% de los casos.
- Nuestra experiencia propia donde hemos atendido ms de 75.000 casos
con un 85% de resolutividad, de los cuales un 50% al menos corresponden
a la definicin mencionada de Bronquiolitis y un grupo de 18.000 casos
analizados de primer episodio bronco obstructivo, con una respuesta de un
82% de los casos.

Manejo hospitalario

- Lquidos basales, oxigenacin hasta lograr saturacin mayor de 90%.
- Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cmara, en esquema y
dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con
monitorizacin de signos vitales y pulsoximetra, continuando su aplicacin
si hay respuesta clnica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar las
inhalaciones segn respuesta clnica para mantenerlas o en su defecto,
suspenderlas.
- Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de
cinco das para casos severos o de mala respuesta al manejo previo
establecido. Ms clara su indicacin, si existen antecedentes personales o
familiares de Atopia.
- No usar antibiticos, excepto si hay suficientes elementos clnicos y
paraclnicos para pensar en coinfeccin bacteriana.




- Indicaciones para ventilacin mecnica: en general se debe plantear en
ventilacin temprana, en todo paciente que muestre dificultad respiratoria
progresiva, sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos de O2
a ms de 50% para lograr saturacin mayor de 90%, mucho ms evidente
si se toman gases arteriales y se obtienen los siguientes datos: ph (7.25),
PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2 que
aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clnica.
Adicionalmente, en caso de apneas, o ante inminencia de fatiga muscular.
En nias y nios con Bronquiolitis severa, el manejo en UCI Peditrica debe
ser cada vez ms precoz, especialmente cuando el cuadro clnico haga
sospechar evolucin hacia falla respiratoria.

NOTA: el inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mnimo 15
centmetros de longitud y con un volumen mnimo de 300cc. (inhalocmara de
fabricacin industrial, o de fabricacin casera, tipo botella desechable de agua).

Observaciones especiales

Son criterios de hospitalizacin y se consideran factores de riesgo para desarrollar
enfermedad progresiva ms severa, los siguientes:

Prematurez.
Enfermedad pulmonar subyacente.
Primeros 3 meses de vida.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Deshidratacin.
Mal estado general.
Apneas.
Cardiopatas.
Desnutricin severa.
Abandono social.

Obstruccin aguda de vas areas superiores

Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad,
con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor).

Parmetros para clasificacin
En el marco del diagnstico, es prioritario:

- Determinar la gravedad de la obstruccin de la va area
(Cuadro 1).
- Determinar causa de la obstruccin o el diagnstico diferencial (Cuadro 2).





Cuadro 1. Escala de Westley (modifi cada por Fleisher), para valoracin clnica de
la dificultad respiratoria en nias y nios con Laringotraqueobronquitis, pero
aplicable a todas las formas deobstruccin de VAS.






CUADRO 0 1 2 3
Estridor Ninguno
Solo con
agitacin
Leve en
reposo
Grave en
reposo
Retraccin Ninguna Leve Moderada Grave
Entrada
de aire (a la
auscultacin) Normal
Leve
disminucin
Moderada
disminucin
Marcada
disminucin
Nivel de
conciencia Normal
Inquieto
cuando se
molesta
Inquieto
an sin
molestarlo Letrgico

Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada. y, 9 ms: Grave.

Cuadro 2. Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor.


CROUP VIRAL-
LARINGOTRAQUEITIS EPIGLOTITIS
TRAQUEITIS
BACTERIANA
CROUP
ESPASMDICO
Historia:
Edad
Prodomos
Inicio
Disfagia
2m. 4 a.
Gripales (-)
Gradual
+ -
3 6 aos.
Ninguno
Fulminante
+++
2-4 aos.
Gripal
Variable
+ -
Antec.atopia
Nios 1 a l2a
Inusual gripal
Rpido
-
Signos:
Fiebre
Estridor
Babeo
Postura
Baja
+++
-
Yacente
Elevada, txica
++
+++
Sentado
Elevada,
txica
+++
+
Variable
Inusual
++
-
sin importancia
Pruebas:
Leucocitos
Rx
Cultivos
<10.000
Estrechamiento
Subgltico y
dilatacin de la
hipofarige
Parainfl uenza, VSR
>10.000
Epiglotis
Edematizada
H. Infl uenzae,
estreptococo
Gr. A.
>10.000
Irregularidad
Subgltica
S. aureus
<10.000
Usualmente
sin hallazgos
especiales
Negativos


Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas, en
especial en nias y nios entre los l0 meses y 3 aos, por ello, siempre hay que
interrogar ante esta posibilidad. Adems, tener en cuenta otras opciones como son
el absceso periamigdalino, la ingestin de corrosivos y el angioedema.






Exmenes paraclnicos

Slo ante situaciones particulares, ejemplo:
- Rayos X de trax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extrao.
- Cuadro Hemtico y Protena C reactiva ante sospecha de cuadro
bacteriano.
- Estudio para RGE (selectivo), ante Laringotraqueitis recurrente con cuadro
clnico compatible con RGE.

Orientacin teraputica

Se debe decidir URGENTEMENTE si est indicado establecer una va respiratoria
artificial con entubacin endotraqueal. No esperar a que se presente una falla
respiratoria o que se llegue a una entubacin de ltima hora con un riesgo mayor
para el paciente.

Segn la posibilidad diagnstica se debe definir el manejo y, adicionalmente,
establecer observacin clnica y evaluacin peridica para detectar
empeoramiento.

Laringotraqueobronquitis

Enfoque general:

- Leve (puntuacin menor o igual a 4): manejo ambulatorio la mayor parte
de las veces con esteroides inhalados en IDM, en altas dosis y esquema de
Beta 2 en IDM, y con medidas de soporte bsico, dosis nica de esteroide
oral.
- Leve - moderada (puntuacin 5 6): manejo ambulatorio, evale si
justifica intentar con esteroides inhalados a altas dosis en IDM y Beta 2, en
esquema de crisis, o si lo considera Adrenalina o Epinefrina Racmica
nebulizada, administre dosis nica de esteroide oral. Se puede continuar
manejo ambulatorio si hay evidente mejora, si el/ la menor es mayor de 6
meses y se cuenta con padres confiables.

- Moderada (puntuacin 7 8): hospitalizacin. Iniciar inmediatamente
Adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulizacin, segn edad del nio,
Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV.

- Grave (puntuacin de 9 ms): ingresar a UCI, Adrenalina o Epinefrina
Racmica, posible entubacin.


Medidas especficas:





- Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad.
- Oxgeno humidificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando
saturacin mayor de 90%.
- Manejo de fiebre y deshidratacin si las hay.
- Nebulizar, en nias y nios menores de 2 aos, 2,5 ampollas de Adrenalina
por cada nebulizacin; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina Racmica:
0,05 ml/Kg. de solucin al 2,25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5
ml cada 30 minutos, bajo monitorizacin; vigilar Taquicardia grave. Si
despus de 3 dosis en 90 minutos, no hay una significativa mejora, se
debe considerar entubacin.
Siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe ser con
monitorizacin electrocardiogrfica, estar atentos a Taquicardia severa y a
las Arritmias en general.

Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un efecto
de rebote.

Otra alternativa de nebulizacin son los corticoides nebulizados (Budesonida) en
croup leve 2 mg dosis nica nebulizada 8, en croup moderado a severo se
recomienda una dosis inicial de 4 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas
mximo por 48 horas, pero no es clara su justificacin si se tiene en cuenta la
relacin costo beneficio.

- Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV.
- Control de la va area.
- Indicaciones para entubacin: intensidad creciente de las retracciones,
empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo
respiratorio, sensorio disminuido.
Adems, empeoramiento de la Hipoxia, la Hipercapnia o ambas, pero tener
presente que el compromiso gasimtrico en vas areas superiores es muy
tardo y la indicacin de ventilacin, en gran porcentaje debe estar dada por
la evaluacin clnica.

NOTA: no estn indicados los antibiticos. Los esquemas con Epinefrina
Racmica o Adrenalina se deben aplicar bajo monitoreo estricto de la funcin
cardiovascular.

Epiglotitis

La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta
posibilidad de evolucionar a obstruccin completa de vas areas superiores y falla
respiratoria.





- Mnima alteracin: no examinar faringe con baja lenguas, mnimas
punciones y procedimientos invasivos; Oxgeno para mantener adecuada
SaO2; controlar la va respiratoria.

- Paciente inestable con obstruccin severa: ventilarlo con bolsa y
mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar entubacin de urgencia,
por parte de la persona ms experta disponible.


- Paciente con gran sospecha o confirmacin de Epiglotitis: idealmente
traslado al quirfano, para realizar entubacin bajo anestesia general
acompaado por personal experto, con todo el equipo para entubacin, o
en casos extremos para establecer va area por mtodos quirrgicos. El
paciente se debe trasladar a la UCI una vez asegurada la va area

- Paciente estable con diagnstico discutible: se puede intentar confirmacin
diagnstica, con Rx lateral de cuello, acompaado por personal experto en
control de la va respiratoria.


- Antibiticos IV: orientados a H. Influenza Tipo B

Laringotraqueitis espasmdica

Usualmente responde rpido a nebulizaciones descritas para la Laringotraqueitis.
Es de muy buen pronstico en el alto porcentaje de las situaciones y casi nunca
lleva a requerir entubacin y en ese caso se debe considerar otra opcin
diagnstica.

Traquetis bacteriana

- Se deben instaurar medidas de soporte con nfasis en el componente de
dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para Laringotraqueitis de
posible etiologa viral.

- Antibiticos orientados a S. Aureus, H. Influenzae, S.
Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxime
Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados.

Sndrome Sibilante o Bronco obstructivo Recurrente
(SBOR) y Asma

En importante realizar un diagnstico diferencial del SBOR, pues un porcentaje
alto de estos eventos en nias y nios, corresponden a Asma Bronquial, y como
tal, justifica para el objetivo de esta Gua presentar los aspectos referentes a dicha




entidad, pero se debe estar atento, a otras opciones cuya orientacin diagnstica y
de manejo es diferente.

El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crnica inflamatoria de la va
area, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como el fro,
polvo, olores fuertes, virosis o Gripas, entre otras, lo que genera obstruccin de la
va area, que revierte con tratamiento o en forma espontnea segn las
condiciones particulares en que se presente. Fisiopatolgicamente est
determinada por tres factores bsicos: inflamacin de la mucosa bronquial,
aumento de secreciones bronquiales y contraccin muscular bronquial.

Orientacin diagnstica y de clasificacin

Sntomas ms frecuentes del Asma Bronquial son:

- Tos, que en las agudizaciones es generalmente hmeda o con movilizacin
de flemas.
- Ruidos bronquiales audibles a distancia (hervidera de pecho)
- Silbidos en el pecho.
- Dificultad respiratoria.

Estos sntomas se pueden presentar en forma espontnea o asociados a ejercicio;
y son recurrentes con perodos entre las crisis, generalmente con mnimos o nulos
sntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o familiar (primer o segundo
grado) de Atopia (Rinitis Alrgica, Dermatitis Atpica, Asma Bronquial).

Exmenes paraclnicos

Rayos X de Trax: evitar tomarlos en perodos de exacerbacin, salvo crisis en
inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de Neumona severa
sobre agregada, Atelectasias masivas o Neumotrax.

- Cuadro hemtico con Eosinofilia (> 500 absolutos).
- IgE: elevada para la edad. Slo indicado en casos de clnica dudosa, o ante
cuadros de Asma muy severa, buscando identificar posible Aspergillosis
Broncopulmonar Asociada.
- Pruebas funcionales respiratorias: para los mayores de 6 aos, o a veces
desde los 5 aos.
- Pruebas cutneas o RAST especficos confirman alergia. Slo se requieren
ante casos de evolucin trpida.

Orientacin teraputica

Bases generales para el manejo

- Educacin al paciente y su familia.





- Evaluacin y monitorizacin de severidad del Asma.
- Evitar desencadenantes (control ambiental).
- Asegurar seguimiento regular.

- Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa-
hospitalizaciones).

- Planes de manejo a largo plazo.

Manejo de las agudizaciones

Medidas generales

- Hidratacin.
- Oxgeno.
- Utilizar lo necesario para mantener saturacin entre 90-93%. Iniciar con cnula
nasal mximo hasta 2 lt/min.
Si no logra la saturacin ideal, pasar a un sistema de Oxigenoterapia con
reservorio tipo cmara ceflica o Hood. Ante requerimientos altos de oxgeno
sospeche patologa asociada (Neumona, edema, entre otros).

Medicamentos

- Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador
adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clnico: en
general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20
minutos durante 1 hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2
horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 das; luego
segn evolucin.
- 2 agonistas de accin corta (MNB): Terbutalina o Salbutamol, 0,15mg/kg
de peso, diluidas en 4 CC de SSN, idealmente en la misma frecuencia de
los IDM. Se debe administrar con mscara de inhalo terapia en menores, o
sistema de tubo en T para mayores. Slo se debe usar cuando no sea
posible el esquema con IDM y en especial, en pacientes con inminencia de
falla respiratoria. En la mayora de los casos se puede manejar con
inhaladores de dosis medida, segn lo descrito.

- Esteroide oral: debe ser siempre la primera opcin antes de esteroides
parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/da (1 sola dosis matutina
preferiblemente) por 3 a 5 das. En las nias y nios las pastillas se deben
triturar y mezclar con algn alimento agradable, tipo mermelada, por su mal
sabor.





- Esteroide Parenteral: ante intolerancia de esteroides orales:
Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego
1-2 mg/k/da en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible se debe pasar a va
oral.

- Atropnicos: tiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad,
en especial si tienen componente hipersecretante claro. Mejora la funcin
pulmonar y reduce las hospitalizaciones.

- Bromuro de Ipratropio: IDM: 2 puff c/3-6 h. Segn cuadro clnico.

- Antibiticos: raramente son necesarios ya que los virus son los principales
desencadenantes. Si se sospecha infeccin bacteriana se debe pensar en
los mismos grmenes adquiridos en la comunidad, segn la edad y
administrar en lo posible antibiticos de primera lnea.

- Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: necesaria en
pocos casos. Se debe iniciar una vez haya cedido el componente
broncoobstructivo ms agudo que acompaa al cuadro de dificultad
respiratoria clara. Idealmente con nebulizacin previa, aunque no
indispensable, seguida de aceleracin del flujo espiratorio, asistencia de
tos, sin estmulos farngeos ni succin.

- Monitoreo: especialmente a los lactantes, nias y nios pequeos quienes
tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Segn evolucin, definir
justificacin o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI
Peditrica.

Cuadro 3. Sndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad
(Bierman y Pierson-Tal)

FRECUENCIA
RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIN

< 6
MESES
> 6
MESES
0 40 30 No(*) NO NO
1 41 - 55 31 - 45
Fin de
espiracin
con
fonendo
Perioral al
llorar
(+)
Subcostal




2 56 - 70 46 - 60
Inspiracin
y
espiracin
con
fonendo
Perioral en
reposo
(++)
Subcostal e
intercostal
3 > 70 > 60
Audibles sin
fonendo
Generalizada
en reposo
(+++)
Subcostal,
intercostal y
supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave.
Obstruccin leve: 0 5 puntos.
Obstruccin moderada: 6 8 puntos.
Obstruccin grave: 9 12 puntos.
Saturacin de oxgeno: Leve: > 85 %
Moderada: 78 85 %
Grave: < 78 %

NOTA: el manejo ambulatorio del Asma o manejo a largo plazo, no es el objetivo
de esta Gua, pero se debe tener claro que todo caso que sea atendido en una
agudizacin, debe salir de la institucin de salud, con un plan de manejo
ambulatorio, que pueda prevenir un alto porcentaje de las exacerbaciones.

CRITERIOS PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE

Una nia o nio debe estar el menor tiempo posible hospitalizada/o.
En general, se puede dar de alta cuando:

- Se evidencia evolucin hacia la mejora de su cuadro clnico, as no est
completamente recuperado de su enfermedad.
- No requiere antibiticos parenterales.
- Tolera la va oral.
- No requiere Oxigenoterapia, aunque segn el caso, es preferible buscar
apoyo de oxgeno domiciliario.

NOTA: es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la
continuidad del tratamiento y la recuperacin del nio(a), por ejemplo si es posible
va telefnica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la modalidad de
hospital da para este tipo de consulta de control.

DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS





Obstruccin bronquial. Nia o nio con cuadro de sibilancias audibles a
distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, pechuguera, hervidera de
pecho o pecho apretado.

Enfermedad pulmonar crnica de base. Nio(a) con antecedentes de
Enfermedad Pulmonar Crnica del recin nacido, cuadros broncoobstructivos
persistentes, secundarios a infeccin viral o a Neumopata Aspirativa de cualquier
tipo, o cuadros clnicos equivalentes.

Cuadro brocoobstructivo persistente. Nia o nio con cuadro broncoobstructivo
en el que no se logran perodos de total mejora.

Prematuro extremo. Nio(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o
con menos de 1500 gramos de peso.

FIO2. Fraccin de la mezcla de gas que se respira, que est dado por Oxgeno.
Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIN
DE LA INFECCIN ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD

Un grupo de casos de ERA que se manejan en las instituciones de salud
presentan sobre infeccin intrahospitalaria, que generan complicaciones
importantes y en un alto porcentaje de ellos, la muerte. Como tal es vital insistir en
las medidas para controlar o disminuir la transmisin de la enfermedad. Entre ellas
debemos resaltar:
Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado,
antes y despus de examinar cada nia o nio, complementando con
lavado de manos completa despus de 5 nios atendidos.
Uso de guantes, batas y tapabocas en particular como parte del manejo en
los perodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad, que se
comporten como cuadros de riesgo alto para otros pacientes.
Aseo rutinario en fonendoscopios o preferiblemente que cada cama tenga
el suyo.
En condiciones ideales, todo paciente que se atienda en una institucin de
salud, ms si se requiere hospitalizacin, y puede tolerar un tapabocas
quirrgico, debera usarlo mnimo los primeros cuatro das de su estancia
en la institucin.
Medidas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos de terapia
respiratoria, as como de elementos utilizados en la atencin, segn se
precisa adelante.

Tcnicas de antisepsia.

Ambiente debidamente ventilado.




Evitar hacinamiento de pacientes, espacio entre cama y cama de mnimo 1
metro.
Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o
confirmados de germen que se transmite por contacto y por gotas, o en
casos de cepas productoras de Betalactamasa de espectro extendido.
Reglas de circulacin de personal y visitantes.
Disminuir al mximo la cantidad de personal circulante por las salas de
atencin, familiares de los nios y nias, estudiantes y trabajadores de la
salud.
Manejo integral de residuos hospitalarios.
RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD

Generales

En las pocas de pico epidmico, implementar Planes de Contingencia para
atender el aumento de la demanda en forma oportuna.
Priorizar la atencin de la poblacin infantil en consulta externa y urgencias,
aplazando la atencin en otros servicios que puedan generar mayor
congestin y adems favorecer la transmisin del proceso infeccioso a
pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la consulta de crecimiento y
desarrollo para realizar consulta por Infeccin Respiratoria Aguda, as como
aplazar procedimientos o cirugas electivas hasta que pase la poca de
brote por enfermedad respiratoria.
Garantizar la dotacin y el suministro de medicamentos necesarios para dar
una respuesta gil y oportuna.

Adaptar o ampliar servicios como Oxigenoterapia en el primer nivel de
atencin, a fin de evitar la congestin de los segundos y terceros niveles
con casos que no ameritan atencin de mayor complejidad.
Eliminar barreras de acceso a los servicios.

Asistenciales

Triage: tener presente, que no se debe realizar Triage en la atencin de
poblacin menor de 5 aos, en especial para menores de 6 meses, en este
sentido el Triage se entiende ms como un ejercicio para la clasificacin de
pacientes y seleccionar aquellos que se puedan manejar en la modalidad
de Salas ERA, los que requieran observacin en urgencias o los que
definitivamente deban ser hospitalizados.
En todas estas actividades, buscar integracin con los Equipos Territoriales
y con la Estrategia AIEPI.
Incentivar la atencin en casa, con el fi n de descongestionarlos servicios
hospitalarios.
Desarrollar la Estrategia Hospital da y/o Hospital en casa.




Contar con el recurso humano, insumos, dotacin y los procesos prioritarios
asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones.
Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza,
desinfeccin y esterilizacin de reas fsicas y de equipos.
Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe
avalar el uso del mismo en el nmero de veces por ellos recomendado; y
cumplir con los Protocolos definidos para la validacin y seguimiento de los
procesos de lavado, desinfeccin, esterilizacin y almacenaje.

Administrativas

En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la atencin de
los pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda mediante mecanismos como:

Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la atencin de
pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda.
Habilitar camillas de: observacin, de consultorios y secundarias,
garantizando la seguridad de los pacientes.
Habilitar reas asistenciales o de otra ndole que no se encuentren en
servicio, como reas de expansin y, dotarlas con camas o camillas.
Adelantar procesos de remisin segn guas de Referencia y Contra
Referencia. En caso de rechazo de la remisin por parte del usuario, se
debe dejar constancia del hecho en la Historia Clnica del paciente con
firma de los responsables.
Disponer como mnimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes
por turno y de una auxiliar de enfermera por cada 8 pacientes por turno. En
los momentos de los picos, en lo posible contar con una enfermera
profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermera
por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan nias y nios de
mediana a mayor complejidad.
Realizar Convenios con especialistas en Pediatra de las Empresas
Sociales del Estado II y III Nivel o de IPS privadas para apoyar los
Hospitales de I y II Nivel, para asesorar, y responder interconsultas.
Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial: Oxgeno,
Inhaladores de dosis medidas, lquidos y electrolitos, antibiticos,
esteroides, entre otros.
Garantizar disponibilidad de: manmetros, flujmetros de bajo rango,
oxmetros, equipos de succin, inhalocmaras, mscaras, cnulas y
nebulizadores, entre otros.
Garantizar elementos para control de la infeccin intrahospitalaria como:
jabn, toallas de papel para secado de manos, Alcohol Glicerinado,
guantes, tapabocas, batas, ropa de cama.
Garantizar partidas presupuestales adicionales requeridas en temporada de
pico, en especial para compras de medicamentos, inhalocamaras e
insumos en general.





La referencia a niveles de mayor complejidad, debe partir de la disponibilidad de
camas hospitalarias y posibilidad de expansin.

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