Patrones electrocardiogrficos

En el electrocardiograma (EKG) se representa de forma grfica la actividad elctrica del corazn. La

activacin elctrica cardiaca genera una serie de ondas e intervalos, registrados en el EKG, que
identifican distintos momentos de esta activacin y que son considerados normales cuando se ajustan
a unos parmetros concretos.
Ondas:
o Onda P: indica la despolarizacin de las aurculas.
o Complejo QRS: representa la despolarizacin de los ventrculos:
Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa despus de una onda positiva.
o Onda T: es la repolarizacin ventricular.
Intervalos:
o Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duracin normal es de 0.12-0.20
segundos, y representa el tiempo que tarda el estmulo desde que activa las aurculas hasta
que empieza a despolarizar los ventrculos.
o Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarizacin y
repolarizacin ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca.
o Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10
segundos.
Muchas enfermedades cardacas alteran esta actividad elctrica produciendo modificaciones de los
patrones electrocardiogrficos normales.
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Crecimiento de cavidades
Crecimiento aurculas:
o Crecimiento auricular derecho: Se produce un aumento del voltaje de la onda P sin alterar
su duracin. Criterios:
o Amplitud aumentada: 2.5 mm en II, 1.5 mm en V1.
o Duracin normal: 0.12 segs.
o Eje de la P desviado a la derecha 75.
Si existe una diferencia importante de voltaje entre los QRS de V1 (pequeo) y V2 (grande),
es un signo indirecto de crecimiento de cavidades derechas, especialmente de aurcula
derecha.
o Crecimiento auricular izquierdo: se produce aumento de la duracin de la P que suele tener
muescas. Es la P mitrale. Criterios:
o Duracin aumentada 0.12 segs.
o Mellada con separacin entre las melladuras >0.03 segs.
o En precordiales derechas P bifsica y fuerza terminal 0.04 segs.
o Deflexin intrinsecoide en V1 >0.03 segs.
o Crecimiento biauricular: la P aumenta en voltaje y duracin.
Crecimiento ventrculos:
o Crecimiento de ventrculo derecho: estn aumentadas las fuerzas que activan el ventrculo
derecho, lo que aumenta el voltaje de R en V1-V2 y desva el eje del QRS a la derecha.
Criterios:
o Aumento de voltaje: onda R7mm en V1, R/S1 en V1 o 1 en V6.
o Alteraciones del ST-T en precordiales derechas.
o Desviacin del eje de QRS a la derecha (+100).
o Crecimiento de ventrculo izquierdo: aumentan las fuerzas que activan el ventrculo
izquierdo lo que aumenta el voltaje en las ondas S de V1 y en las R de V5-V6. Criterios:
o Aumento de voltaje:
1. Criterios de voltaje en precordiales: R V5-V6 + S V1-V2 >35mm, R
V526mm, Rmax +Smax 45mm, R V6> R V5.
2. Criterios de voltaje en plano frontal: R I + S III 26mm, R aVL >12mm,
R I >14mm, R aVF 21mm.
o Alteraciones de la repolarizacin.
o Aumento de la deflexin intrinsecoide (V5-V6) >0.05 segundos en adultos.
o Desviacin del eje a la izquierda.
o Sistema de Romhilt-Estes.
Criterios de crecimiento ventricular izquierdo de Romhilt-Estes:
Amplitud del complejo QRS: 3 puntos. Cualquiera de:
1. R o S 20 mm en derivaciones de miembros.
2. S V1 o S V2 30 mm.
3. R V5 o R V6 30 mm.
Segmento ST. Patrn de sobrecarga:
1. Sin digital: 3 puntos.
2. Con digital: 1 punto.
Crecimiento de aurcula izquierda: fuerza terminal en V10.04 m/seg. 3 puntos.
Desviacin del eje a la izquierda 30. 2 puntos.
Duracin del QRS 0.09 segundos. 1 punto.
Deflexin intrinsecoide 0.05 segundos en V5 o V6. 1 punto.
Hay Hipertrofia de ventrculo izquierdo definitiva si 5 puntos y probable si 4 puntos.
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Trastornos de la conduccin intraventricular
Bloqueo de rama derecha: BRD: se produce un retraso en la activacin del ventrculo derecho.
Criterios:
o QRS ensanchado 012 segundos.
o Morfologa tpica en V1 rSR.
o Sera bloqueo incompleto de rama derecha si hay morfologa rSR pero duracin 0.10-0.12
segundos.
Bloqueo de rama izquierda: BRI: se produce un retraso en la actuacin del ventrculo izquierdo.
Criterios:
o QRS ensanchado 0.12 segundos.
o Morfologa tpica en V1: rS o QS.
o Bloqueo incompleto de rama izquierda si morfologa rS o QS en V1 con duracin 0.10-0.12
segundos.
Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI): bloqueo del fascclo anterior de la rama
izquierda. Criterios:
o Desviacin del eje a la izquierda (-30 o menos).
o Morfologa tpica: rS en II, III, aVF y qR en I, aVL.
Hemibloqueo posterior de rama izquierda: HPRI: bloqueo del fascculo posterior de la rama
izquierda. Criterios:
o Desviacin del eje a la derecha (+120 o ms).
o Morfologa tpica: qR en II, III, aVF y rS en I, aVL.
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Necrosis, lesin, isquemia
Necrosis. Cuando se necrosa el miocardio no se produce ninguna fuerza elctrica. Si la necrosis
afecta a todo el miocardio no se registran vectores a ese nivel y si se registra la actuacin de
otros segmentos opuestos, lo que genera una onda Q. Si la necrosis no es transmural, y
persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se seguir de una onda R variable, y si la
necrosis afecta slo al epicardio, se producir una onda R al inicio del QRS que ser de menor
amplitud que la que existira sin necrosis. La necrosis se manifiesta en el EKG como:
o Complejo QS.
o Onda Q.
o Disminucin del voltaje de la onda R.
Para que una onda Q se considere patolgica debe cumplir unos criterios:
o Duracin 0.04 segundos.
o Amplitud:
a.>=25% de R en I, II y aVF.
b.>=15% de R en V4, V5, V6.
c.>=50% de R en aVL.
o Cualquier Q en una derivacin que habitualmente no tenga onda Q: V1, V2, V3.
Segn en qu derivaciones aparezca la onda Q, la necrosis ser:
o Anteroseptal: V1, V2, V3.
o Anterior: V3, V4.
o Lateral: V5, V6.
o Lateral alto: I, aVL.
o Inferior: II, III, aVF.
Lesin. Se produce cuando existe una disminucin severa del flujo coronario. Se manifiesta en el
EKG como alteraciones del segmento ST:
o Lesin subendocrdica: descenso del ST. Hay que hacer diagnstico diferencial con cambios
electrocardiogrficos en HVI, bloqueos de rama, preexcitacin ventricular, frmacos como
digoxina.
o Lesin subepicrdica: ascenso del ST. Diagnstico diferencial con pericarditis, aneurismas
ventriculares, repolarizacin precoz.
Isquemia. Produce alteraciones d la onda T:
o Isquemia subendocrdica: onda T alta y positiva. Diagnstico diferencial con
hiperpotasemia, ondas en pacientes con predominio vagal.
o Isquemia subepicrdica: onda T negativa. Diagnstico diferencial con alteraciones
secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o
preexcitacin ventricular.
Las alteraciones de la T debidas a isquemia suelen tener morfologa simtrica, al contrario que
las alteraciones secundarias a la repolarizacin que suelen ser asimtricas.
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Preexcitacin ventricular
En condiciones normales aurcula y ventrculo estn unidas elctricamente slo a travs del nodo A-V,
aunque en algunos pacientes otras vas de conduccin pueden conectar ambas cavidades produciendo
los sndromes de preexcitacin.
Sndrome de Wolf-Parkinson-White. La va anmala conecta la aurcula con el tejido muscular
ventricular, por lo que la activacin del ventrculo se produce desde el nodo A-V y desde el haz
anmalo, dando lugar a un complejo QRS que es el resultado de la activacin por ambas vas. La
va anmala suele conducir ms rpidamente que el nodo A-V, lo que acorta el intervalo PR,
produciendo una onda delta al inicio del QRS por llegar, el haz, al msculo ventricular que
transmite ms lentamente el estmulo. La parte final del QRS se produce por la activacin a
travs del tejido especfico por el nodo A-V. La conduccin a travs de ambas vas vara segn el
momento, dependiendo de la velocidad de conduccin por ambas estructuras lo que produce que
e QRS vare en su duracin (efecto concertina). Criterios diagnsticos:
o Intervalo PR corto (<0.12segundos).
o Onda delta.
o Complejo QRS ancho.
Al existir 2 vas de conduccin puede aparecer reentrada que puede dar lugar a 2 tipos de
arritmias:
o Taquicardia ortodrmica: el estmulo va de aurcula a ventrculo por el nodo A-V y de
ventrculo a aurcula por el haz anmalo. Produce un QRS estrecho, una onda P negativa en
cara inferior e inmediatamente detrs del QRS.
o Taquicardia antidrmica: el estmulo vade aurcula a ventrculo por el haz anmalo y de
ventrculo a aurcula por el nodo A-V. Produce un QRS estrecho.
Sndrome de Long-Ganong-Levine: el haz anmalo salta el nodo A-V y conecta aurculas con el
tejido de conduccin infranodal, lo que acorta el PR pero produce un QRS de caractersticas
normales. Criterios:
o Intervalo PR corto (<0.12 segundos).
o Complejo QRS normal.
o Taquicardias paroxsticas recurrentes.
Haz de Mahaim: las vas anmalas comunican el haz de His con el msculo miocrdico
produciendo un PR normal y onda delta. Criterios:
o Intervalo PR normal.
o Onda delta.
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Arritmias
Arritmias supraventriculares: origen en aurculas y nodo A-V.
o Arritmias sinusales:
Taquicardia sinusal: ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100 latidos/min.
Bradicardia sinusal: ritmo sinusal a frecuencia menor de 60 latidos/min.
Arritmia sinusal respiratoria: variacin de la frecuencia cardiaca con la inspiracin
(aumenta) y la espiracin (disminuye).
o Arritmias auriculares:
Extrasstole auricular: latido adelantado respecto al sinusal que se produce en una
zona distinta del nodo sinusal. Criterios diagnsticos:
Latido adelantado o pre latidos/minturo.
Latido precedido por P distinta a la sinusal.
QRS normal.
Pausa compensadora incompleta.
Taquicardia auricular: tres o ms extrasstoles auriculares consecutivas, y ser
multifocal si aparecen tres o ms morfologas de P.
Ritmo auricular bajo: ritmo auricular a 40-50 latidos/min. con una P retrgrada.
Flutter auricular: la activacin auricular se produce a 250-350 latidos/min produciendo
las ondas F del flutter auricular. El nodo A-V bloquea parte de los estmulos
auriculares con un grado de bloqueo que suele ser 2:1, pero que puede ser variable.
Fibrilacin auricular: se produce una activacin catica de la aurcula a una frecuencia
superior a 350 latidos/min dando lugar a las ondas f. La respuesta ventricular es
irregularmente irregular a una frecuencia de 150-180 latidos/min.
o Arritmias de la unin auriculoventricular:
Extrasstoles de la unin A-V: latidos adelantados de QRS estrecho con una P que
puede ir antes, despus o coincidir con el QRS, y que ser negativa en las derivaciones
inferiores y positiva en aVR.
Ritmo de la unin A-V: la frecuencia del nodo A-V es de 35-60 latidos/min.
Taquicardia no paroxstica de la unin: ritmo del nodo A-V a 70-130 latidos/min que
comienza y termina de forma progresiva.
Taquicardia supraventricular paroxstica: aparicin sbita de un ritmo a 150-200
latidos/min con QRS estrecho.
Arritmias ventriculares:
o Extrasstole ventricular: el latido se produce en una zona del ventrculo originando un QRS
ancho ya que los ventrculos se activan por tejido que no es de conduccin. La actuacin
anormal produce una repolarizacin anormal. Criterios diagnsticos:
Latido adelantado o prematuro.
Latid no precedido de onda P.
Complejo QRS ancho.
Pausa compensadora completa.
Si la extrasstole se produce en el ventrculo derecho tiene morfologa de BRI y si tiene
lugar en el izquierdo la tendr de BRD.
o Latidos de fusin: cuando el ventrculo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la
extrasstole. Criterios diagnsticos:
Debe haber dos morfologas en el EKG (la sinusal y la extrasstole).
Va precedido de P.
El PR es normal o corto.
La morfologa del QRS es intermedia entre la extrasstole y el latido normal.
o Taquicardia ventricular: si hay 3 o ms extrasstoles ventriculares consecutivas a una
frecuencia superior a 100 latidos/min. Puede ser:
Sostenida: dura ms de 30 segundos o produce inestabilidad hemodinmica.
No sostenida: menos de 30 segundos y no inestabiliza.
Tambin puede ser:
Monomrfica: los complejos tienen una morfologa constante.
Polimrfica: si los complejos varan. Un tipo sera la Torsade de Pointes.
o Latido ventricular de escape: si fallan los marcapasos supraventriculares aparece un latid
ventricular a gran distancia del latido previo.
o Ritmo idioventricular: si los marcapasos superiores fallan de forma permanente.
o Ritmo idioventricular acelerado: ritmo ventricular regular a 60-100 latidos/min.
o Fibrilacin ventricular: la activacin ventricular es catica y desorganizada, produciendo
ondas de mltiples formas y tamaos.
Aberrancia de conduccin: un latido supraventricular puede dar lugar a un complejo QRS ancho
por produccin aberrante del estmulo. Existen unas caractersticas para distinguir un ritmo
supraventricular aberrado de un ritmo ventricular.
o Caractersticas sugestivas de ritmo supraventricular con conduccin aberrante:
Actividad auricular previa.
Morfologa trifsica (rSR) en V1.
Deflexin inicial en la morfologa de BRD idntica al QRS sinusal.
Mismo patrn de bloqueo durante la arritmia que en ritmo sinusal.
o Caractersticas sugestivas de taquicardia ventricular (TV):
Ausencia de complejo RS en ninguna derivacin precordial (100% de especificidad
para TV).
Si existen complejos RS:
V2: tiempo desde el comienzo de la r hasta el pico ms negativo de la s >100
msegs.
Disociacin A-V, latidos de fusin y latidos de captura.
Anchura del QRS >0.14 segundos.
Desviacin a la izquierda del eje de QRS.
Criterios de morfologa clsicos en precordiales derechas:
Si existe patrn de BRD:
V1: R, qR, R con doble pico (izquierdo ms alto que el derecho).
V6: R/S <1.
Si existe patrn de BRI:
V1: r en taquicardia mayor que r sinusal.
V2:
Duracin de r>30 msegs.
Muesca en rama descendente de S.
Tiempo desde inicio de r hasta pico ms negativo de s >70 msegs.
V6: qR.
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Bloqueos
Bloqueo sinoauricular: la alteracin a nivel del nodo sinusal se manifiesta ms frecuentemente
como sndrome bradicardia-taquicardia, que alterna ritmos rpidos auriculares con paros
sinusales.
Bloqueo auriculoventricular:
o Bloqueo AV de primer grado: el estmulo se conduce con retraso pero se trasmite. El PR es
mayor de 0.20 segundos y toda las P se siguen de un QRS.
o Bloqueo AV de 2 grado: unas P se conducen y otras se bloquean.
Mobitz I o fenmeno de Wenckebach: el PR se alarga de forma progresiva hasta que
una P no se conduce.
Mobitz II: hay una P que se bloquea sin alargarse previamente el PR.
o Bloqueo avanzado: si dos o ms P consecutivas no se transmiten.
o Bloqueo AV de 3 grado: ningn estmulo auricular conduce a los ventrculos. Se produce
disociacin auriculoventricular, en la que las aurculas tienen su ritmo y los ventrculos se
estimulan por un foco ventricular (dara un QRS ancho) o del haz de His (QRS estrecho).
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Efecto de frmacos y electrolitos
Digital: produce cambios en todos los pacientes tratados (efecto digitlico) y adems puede
desencadenar distintas alteraciones en el EKG en caso de intoxicacin.
El efecto digitlico produce la cubeta digitlica que consiste en una depresin del ST, ms
evidente en las derivaciones que tienen una R alta en el QRS (I, aVL, V4 a V6) y que puede
asociarse a aplanamiento o inversin de la onda T.
En caso de intoxicacin se producen arritmias ventriculares (bigeminismo), arritmias
supraventriculares (taquicardias de la unin) y alteraciones de la conduccin AV (bloqueo AV 2
grado Mobitz I, bloqueo de 3 grado). A veces combina un aumento del automatismo cardiaco
con bloqueo AV.
Quinidina: fundamentalmente prolonga el intervalo QT, dando lugar a la aparicin de arritmias
ventriculares severas.
Hiperpotasemia: produce T altas, picudas y simtricas ms evidentes en derivaciones
precordiales. Si aumentan los niveles de potasio se alarga e PR y se ensancha el QRS. La P
puede desaparecer. Finalmente se producen unos QRS muy anchos, sin evidencia de actividad
auricular, que pueden desencadenar una fibrilacin ventricular.
Hipopotasemia: se produce una T aplanada y aumento de la onda U. A menores niveles da lugar
a un descenso generalizado del ST y la T se fusiona con la U.
Hipercalcemia: acorta el intervalo QT.
Hipocalcemia: se alarga el QT por aumento del segmento ST.
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Miscelnea
Cor pulmonale:
o Cor pulmonale agudo: suele ser debido a un TEP y sobrecarga las cavidades derechas
desviando el eje del QRS a la derecha, aparecen ondas S llamativas y BRD. Tambin
arritmias auriculares y alteraciones del ST que sugieren isquemia o necrosis inferior y
anterior.
o Cor pulmonale crnico: se ven signos de crecimiento auricular y ventricular derechos.
Pericarditis: da lugar a alteraciones difusas del ST-T. Al inicio se eleva el ST con concavidad hacia
arriba. El PR puede estar descendido. Tras unos das el ST se normaliza y las T se invierten. En
unas semanas el EKG vuelve a ser normal. Si se produce derrame el voltaje del QRS est
disminuido.
Marcapasos: genera un estmulo elctrico que desencadena un latido a travs de electrodos
situados en las cavidades derechas. Se produce una espcula que precede al QRS, que ser
ancho, al estimular directamente el msculo ventricular, y con morfologa de BRI. Si el
marcapasos es auricular la espcula se sigue de una onda P y un QRS de morfologa normal. Si el
marcapasos es bicameral reproducen dos espculas, una seguida de una P y otra seguida de un
QRS ancho.
Cardiopatas congnitas:
o CIA: en la tipo ostium secundum suele haber signos de crecimento ventricular derecho con
patrn de sobrecarga diastlica o BRD. En la tipo ostium primum, adems, suele haber
desviacin del eje a la izquierda y alargamiento del PR.
o CIV: si el cortocircuito es importante se suelen producir signos de crecimiento del ventrculo
izquierdo con imagen de sobrecarga diastlica.
o Ductus arterioso persistente: se produce sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas.
o Coartacin de aorta: produce signos de crecimiento de ventrculo izquierdo.
o Estenosis pulmonar: produce hipertrofia del ventrculo derecho con patrn de sobrecarga
sistlica.
o Tetraloga de Fallot: hay estenosis pulmonar y una CIV. Se observan signos de crecimiento
ventricular derecho.
Hipotiroidismo: suele producir bradicardia sinusal y disminucin del voltaje del QRS. Tambin
aplanamiento difuso e inversin de la T.
Hipotermia: alarga todos los intervalos y produce una onda al final del QRS, como una muesca,
que se llama onda J de Osborne.
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Bibliografa
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Ms en la red
Fisterra en soporte papel [Libro: Guas para la consulta de Atencin Primaria]
Material para pacientes [FisterraSalud]