Introduo O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio. Do 1 grupo fazem parte: obstruo das vias areas, pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco. J, no 2 grupo, incluem-se: contuso pulmonar, contuso miocrdica, ruptura artica, ruptura traumtica do diafragma, lacerao traqueo-brnquica e lacerao esofgica. Incidncia a causa direta de cerca de 25% das mortes traumticas na Amrica do Norte, visto que este segmento corpreo aloja rgos de vital importncia, como o corao, os pulmes, os grandes vasos (aorta, artria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao bito. Aproximadamente 50% das mortes por trauma tm alguma leso torcica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evoluo, enquanto os 15% restantes tm uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivduos que no morrem no local do trauma e que morrero posteriormente, 70%-80% obituaro dentro de 48h e 20%-25% aps essas 48h, por complicaes decorrentes do trauma. Visto isso, conclui-se que os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. Algumas estatsticas mostram que s, aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgio torcico e o restante, qualquer outro mdico est habilitado a diagnosticar e tratar as leses potencialmente letais. Classicamente, os traumatismos torcicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou no) e fechados. No entanto, essa classificao no tem grande valor prtico, pois qualquer destes tipos podem causar leses em qualquer vscera torcica, tornando-se pouco confiveis para o norteamento teraputico. Fisiopatologia A hipxia tecidual, a hipercarbia e a acidose so resultados freqentes do trauma torcico. A hipxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alterao da relao ventilao/perfuso pulmonar (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas (pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, etc). A hipercarbia implica em hipoventilao. Agudamente, a hipxia mais importante. A acidose respiratria causada pela ventilao inadequada, por alteraes nas relaes pressricas intratorcicas, por depresso do nvel de conscincia, etc. J a acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos (choque). Classificao Quanto ao tipo de leso: como j mencionado anteriormente, divide-se em: Aberto: so, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: so as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos. Quanto ao agente causal FAF FAB Acidentes Automibilsticos Outros Quanto manifestao clnica Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento cardaco Contuso pulmonar Leso de grandes vasos (aorta, artria pulmonar, vv cavas) Outros Quanto ao rgo atingido
Mecanismos de leso Muitas vezes fica difcil isolar um nico mecanismo de leso, mas, para fins didticos, so divididos para um melhor entendimento. Os principais so os seguintes: Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico. Trauma por compresso- este mecanismo muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, "prende a respirao", fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios. Trauma por desacelerao (ou contuso) - Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia (Rx de trax com aspecto floconoso; diminuio do murmrio vesicular; dispnia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). A insuficincia cardaca deve ser tratada com diurtico, digital e suporte hemodinmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrtmicos especficos. Alm disso, devem ser feitos RX seriados at 48h aps o trauma. Seu diagnstico feito, basicamente, atrvs da clnica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardacas de modo seriado. Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como por exemplo o volante de um automvel, causa a desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intra-torcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. No momento da distole ventricular (quando a valva est fechada), pela inrcia vertical, ocorre uma grande fora exercida pelo volume de sangue montante da valva, forando-a, causando seu rompimento. Traumas penetrantes- (FAB/ FAF so seus tipos mais comuns) o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento. Trauma de Trax (2 parte) ltima atualizao: 05/04/00
Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.). Mais especificamente, o TT leva com freqncia hipxia tecidual. Esta resultado de um dos fatores abaixo, ou da associao destes, que so: - Queda do volume sangneo circulante - Distrbio na ventilao pulmonar - Contuso pulmonar - Alteraes do espao pleural Desse modo, os seguintes tens devero ser avaliados: Vias areas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias areas ( a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma obstruo, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilao ( exs: elevao do mento e trao da mandbula, uso de cnula orofarngea ou nasofarngea, traqueostomia, etc.) . Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia. Respirao- fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio ,atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Nesta fase, tambm deve-se suspeitar, frente a sintomas caractersticos, de pneumotrax hipertensivo e tamponamento cardaco pois so leses que se no identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao bito. Circulao- para sua avaliao, faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das leses que mais comumente acometem o segmento torcico, dando nfase s suas etiologias, diagnsticos e tratamentos. Toracotomia- para as leses que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poder, eventualmente, ser um procedimento necessrio. A massagem cardaca externa convencional em caso de parada cardaca ou dissociao eletromecnica (DEM) inefetiva em pacientes hipovolmicos. Os pacientes que chegam com perdas volmicas macias (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contnuo na drenagem), com leso penetrante em regio precordial (rea de Ziedler, rea de projeo do corao e dos grandes vasos- ex: ferimento miocrdico, em vasos da base), sem pulso, porm com atividade eltrica miocrdica podem ser candidatos toracotomia na sala de emergncia; em casos de leso do parnquima e/ou do hilo pulmonares, do brnquio ; casos de lacerao de parede costal; casos de quilotrax (embora essa seja uma situao rara, por leso do ducto torcico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); leses de artrias intercostais, de esfago, etc. Presumindo-se que um cirurgio esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torcica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardaca aberta, paralelamente reposio do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais no se evidencia atividade eltrica cardaca, a toracotomia na sala de emergncia raramente efetiva. importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorcica ou pneumotrax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do trax (85% dos casos); nesse caso, realizada com um tubo plstico multifenestrado, no 6 ou 7 E.I.C., na linha axilar mdia, sob sistema de selo d'gua. Outras indicaes para o uso do dreno de trax seriam: 1) Pacientes selecionados, com suspeita de leso pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser transferidos, por transporte areo ou terrestre. 2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses (ex: crnio ou membros), nos quais se suspeita de leso pulmonar significativa. 3) Pacientes que necessitam de ventilao com presso positiva, nos quais se suspeite de leso torcica importante. 2.4 Leses da parede torcica 2.4.1 Tegumento e plano msculo-aponeurtico As leses superficiais que no atingem a fscia endotorcica e o gradeado costal so tratadas de modo idntico s leses localizadas em outros segmentos corpreos. As leses potencialmente penetrantes no espao pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente benignidade podem esconder graves leses torcicas. A explorao digital ou instrumental de ferimentos superficiais deve ser evitada em reas de trajeto vascular e regio precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento tamponado. A palpao e ausculta torcica nos do indcios para suspeitar de ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiolgicos.
Fraturas So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificultam a respirao e levam ao acmulo de secreo. As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos. As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno. 1) Fraturas de costelas- As costelas so as estruturas mais comumente lesadas da caixa torcica. A dor provoca restrio ventilao e consequente acmulo de secreo trqueo-brnquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doena pulmonar pr-existente. Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidncia de leses da coluna crvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso (gravidade das leses associadas), a mortalidade pode chegar 50%. Desse modo, deve ser solicitada avaliao cirrgica. A cintura escapular confere proteo relativa s costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas quando o trauma de grande violncia. Quando h fratura do 1 arco associada com 2 ou 3 arcos, deve-se sempre fazer endoscopia e nela pesquisar leso esofgica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1 arco costal ser mais dificilmente encontrada leso esofgica e/ou traqueal. J as costelas intermedirias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a fora aplicada diretamente sobre as costelas tende a fratur-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do trax, aumenta, desse modo, o risco de leses intratorcicas, tais como o pneumotrax. No caso de fraturas das ltimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplnico. O diagnstico das fraturas simples dado pela sensibilidade e dor palpao, onde se nota tambm a crepitao ssea e tambm por uma possvel deformidade palpvel ou visvel. Esse diagnstico confirmado pelo Raio-X simples de trax que tambm poder evidenciar alguma outra leso intratorcica. O tratamento dessa leso costal baseado no controle da dor, feito atravs de opiceos, analgsicos ou infiltraes. A fisioterapia respiratria, hidratao e uso de fluidificantes visam o no acmulo de secrees. 2) Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)- O afundamento do trax se d quando h fraturas de vrias costelas em mltiplos pontos, levando ao chamado "trax oscilante". Como so, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfurao pulmonar. J as inferiores, como mencionado anteriormente, podero causar leso em fgado e/ou bao e as mais superiores em traquia e/ou esfago. O sinal patognomnico desta leso a respirao paradoxal (esse efeito isolado no causa hipxia no paciente), pela qual, na inspirao, temos a retrao da cavidade torcica, dada pela instabilidade do gradeado costal e pela presso negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do trax assimtrico e descoordenado. A dor, associada restrio dos movimentos respiratrios e leso do parnquima pulmonar, contribuem para a hipxia do paciente. O trax instvel pode no estar aparente inicialmente pelo efeito de suporte da parede torcica. O diagnstico complementado pela dor e pelo Raio-X simples de trax, onde aparecem as fraturas mltiplas das costelas (embora no possa mostrar disjuno costocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficincia respiratria com hipxia, tambm pode ajudar no diagnstico de trax instvel. O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves indicada a intubao orotraqueal (IOT) com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio umidificado e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees. 3) Fraturas do esterno- So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, rotura trqueo-brnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitao ssea aos movimentos respiratrios nos orientam para esse diagnstico, que confirmado com o exame radiolgico em incidncia em perfil do trax. Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. Trauma de Trax (3 parte) ltima atualizao: 05/04/00
Alteraes da Cavidade Pleural Pneumotrax (PTX) O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parnquima pulmonar e prejudicando a respirao. Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax: 1) aberto x fechado; 2) simples x hipertensivo. *Aberto: caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente ( soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Se o dimetro dessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do dimetro da traquia ou superior a esse valor, o ar entrar, preferencialmente, por esse orifcio (de menor resistncia), proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum. Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. O dreno de trax deve ser colocado longe do ferimento, to logo seja possvel. Qualquer curativo oclusivo (gaze, plstico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliao rpida. Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirrgico. *Simples: O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica. Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar. O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com - 20 a -30 cm de gua de presso. *Hipertensivo: O PTX hipertensivo uma leso grave que pe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser tratado com extrema urgncia. Ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva hipxia. As causas mais comuns de PTX hipertensivo so a ventilao mecnica com presso expiratria final positiva, o PTX espontneo pela ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrizao deficiente e o trauma contuso de trax com leso do parnquima que no ficou selada. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de catteres em veia subclvia ou jugular interna. importante falar que o PTX hipertensivo de diagnstico clnico e nunca deve ser feito radiologicamente. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. Contudo, o PTX hipertensivo mais comum. A diferenciao pode ser feita pelo timpanismo notado percusso sobre o hemitrax ipsilateral. O PTX hipertensivo exige a descompresso imediata e tratado inicialmente pela rpida insero de uma agulha no 2 ou 3 E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitrax afetado. Esta manobra converte a leso em um PTX simples. necessrio proceder a uma reavaliao repetida. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na insero de um dreno de trax no 5 E.I.C. (linha do mamilo),anterior linha axilar mdia. Hemotrax (HTX) O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torcica (ATLS). Suas etiologias mais freqentes so: leso da artria intercostal, lacerao do parnquima pulmonar (que geralmente perifrica), leses em vasos da base, e leso cardaca. O hemotrax assintomtico at que d choque hipovolmico. O diagnstico do HTX dado pela diminuio da expansibilidade torcica, dispnia, diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar percusso. complementado pelo Rx de trax em posio ortosttica, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitrax acometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnstico se torna extremamente difcil e depender do volume de sangue represado na cavidade pleural; portanto, este procedimento contra-indicado. No entanto, o Rx de trax somente deve ser feito se o paciente estiver estvel hemodinamicamente ( nesse caso, aps constatado o derrame pleural, puncionar o hemitrax acometido ); caso contrrio, deve-se partir diretamente para a puno. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5 ou 6 E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade do doente atravs da monitorizao do sangramento; caso o paciente se apresente instvel hemodinamicamente, o passo seguinte ser a realizao de uma toracotomia.; se no, manter a monitorizao (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estvel, oper-lo). importante dizer que a drenagem torcica com auto-transfuso resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes so solucionados por outros procedimentos, como por exemplo, a toracotomia (feita ntero-lateralmente, no 4 ou 5 E.I.C, para que se possa abordar todo o trax do paciente, excetuando-se a artria subclvia - para sua abordagem, deve ser feita toracotomia ntero-lateral + esternotomia + cervicotomia), citada anteriormente. Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue auto-transfundido ou outro, tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado). Quilotrax O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicerdeos, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto.
Traumatismo Cardaco Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca, as quais pem em grande risco a vida do paciente. Tamponamento Cardaco O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at 2 l. de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades , sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente est refratrio s manobras de ressucitao e tem sinais de tamponamento, est indicada a pericardiocentese subxifoideana com auxlio de uma derivao de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver em condies de se fazer uma investigao mais detalhada, devem ser feitos exames complementares como Rx de trax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericrdico e pericardite. Meyer e cols., em estudos na universidade do Texas, mostraram que o ecocardiograma um bom exame para deteco de leses cardacas em ferimentos penetrantes na ausncia simultnea de hemotrax. Na vigncia deste, o ecocardiograma mostrou srias limitaes na identificao das leses, sendo a pericardiotomia a conduta de escolha nessas situaes. Alm disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente no auxilia muito o diagnstico, j que, ele somente sofre alterao em derrames pericrdicos graves, que aumentem a interface meio/corao. Mas se ainda persistir a dvida, mesmo aps estes exames, deve ser realizada uma pericardiotomia subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a sada de menos de 50 ml de sangue, procede-se uma drenagem pericrdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente. Contuso Cardaca Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnstico feito pela intensa dor torcica, pela ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela histria do trauma e pelo traado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilao atrial, bloqueio de ramo direito, extrasstoles, etc. A elevao da presso venosa central, na ausncia de uma causa bvia, pode indicar disfuno ventricular direita secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorizao cardaca em regime de UTI. Trauma de Trax (4 parte) ltima atualizao: 05/04/00
Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel) A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comumente vista na Amrica do Norte. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente. Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem intubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de intubao precoce e de ventilao mecnica. A intubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes descritas acima. Para um tratamento adequado so necessrios oxmetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorizao eletrocardiogrfica e equipamento apropriado para ventilao. Qualquer indivduo com as enfermidades pr-existentes j mencionadas e que ser transferido, deve ser intubado e ventilado.
Leso de Grandes Vasos A desacelerao brusca pode levar ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicao de uma fora de cisalhamento em seus pontos de fixao. Alm deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos so os penetrantes, principalmente os que incidem em tero superior do trax. Somente 20% dos pacientes com leso artica chegam vivos ao hospital e correspondem queles que mantiveram a integridade da ntima arterial. Se o mecanismo de trauma sugerir uma leso de aorta, deve-se estabelecer outros parmetros, como presso arterial, que pode estar diminuda, pulso, que pode estar diminudo e desigual, bem como a presena de sopros na rea de projeo da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo, mediastino alargado, desvio da traquia para a direita, apagamento do boto artico, depresso do brnquio principal esquerdo e desvio da sonda nasogstrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnstico, faz-se uma arteriografia, mas o tratamento no deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior sero as chances de complicaes e bito. O tratamento se baseia na reparao cirrgica direta.
Ruptura Traumtica do Diafragma A ruptura traumtica do diafragma mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento de alas intestinais, do estmago ou de SNG facilita a sua identificao. Uma hrnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo fgado, o que dificulta o diagnstico. O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam herniao. O trauma penetrante produz perfuraes pequenas que levam algum tempo, s vezes anos, para resultar em hrnias diafragmticas. Estas leses so diagnosticadas inicialmente se o Rx de trax for interpretado erroneamente como apresentando elevao da cpula diafragmtica esquerda, dilatao gstrica aguda, pneumotrax loculado ou hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma lacerao do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG. Quando a SNG aparece na cavidade torcica ao Rx de trax, torna-se desnecessrio o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnstico no feito pelo estudo radiogrfico inicial ou mesmo aps a colocao de um dreno de trax esquerda. Se o diagnstico no estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI. A sada de lquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de trax tambm confirma o diagnstico. A ruptura do hemidiafragma direito raramente diagnosticada no perodo ps- traumtico imediato. O fgado freqentemente bloqueia a herniao de outro rgo intra-abdominal para a cavidade torcica. O aparecimento da elevao do hemidiafragma direito no Rx de trax pode ser o nico achado. Freqentemente, a ruptura do diafragma descoberta durante uma interveno motivada por outra leso abdominal. O tratamento a sutura primria.
Lacerao Trqueo-Brnquica As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), ferimento transfixante do mediastino mdio e superior e compresso torcica intensa e fugaz. O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico. Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita. A mais frequente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.
Leso Esofgica Dentre as possveis etiologias que podem levar a leses esofgicas, os ferimentos penetrantes so os de maior destaque, em qualquer poro do esfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as pores mais inferiores do esfago. Uma delas a sndrome de Boerheave ou ps-emtica, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede pstero-lateral do esfago, devido a violentas nuseas ou vmitos, muitas vezes decorrentes de traumas crnio-enceflicos associados. Estes vmitos violentssimos elevam subitamente a presso intraluminal esofgica, resultando nessa ruptura espontnea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da presso abdominal, podendo levar a leses lineares no tero inferior do esfago torcico. O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no tratadas rapidamente. O quadro clnico levanta a suspeita de leso, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnstico e localizar melhor a leso, est indicado o esofagograma com contraste hidrossolvel (Gastrografina). Ao Rx, pode- se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia tambm est indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode agravar as leses. Como j comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possvel. Se diagnosticado a tempo e as leses forem pouco extensas, est indicada uma toracotomia pstero-lateral direita para a confeco da sutura primria e posterior drenagem pleural. Mas, se as leses forem mais extensas ou o diagnstico for feito mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstruo atravs de uma esofagocoloplastia retroesternal. Na associao de ferimentos penetrantes da traquia e do esfago, tem-se preconizado a interposio de um segmento de pulmo ou de epplon entre eles, evitando, assim, as fstulas trqueo-esofgicas, as quais demonstram um pssimo prognstico.
Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torcico O mecanismo bsico da morte precoce no TT a parada cardaca anxica. Esta anxia pode ser provocada tanto por distrbios respiratrios, quanto por distrbios circulatrios, ou por ambos. Nos distrbios respiratrios, o sangue circula normalmente mas no oxigenado. Ele pode ser causado por obstruo das vias respiratrias por aspirao de sangue, vmitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a chegada do oxignio aos alvolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa obstruo funcional. Outra causa muito importante de distrbios respiratrios so as alteraes do espao pleural, como pneumotrax, principalmente o hipertensivo e hemotrax, os quais impedem a expanso pulmonar, prejudicando a ventilao. Em leses extensas da caixa torcica que causam trax oscilante, tambm pode ocorrer uma insuficincia, pois no so gerados gradientes pressricos adequados para a ventilao alveolar. J nos distrbios circulatrios, o sangue no est "disponvel" para ser oxigenado no pulmo, levando igualmente anxia tecidual. Uma grande causa de distrbio circulatrio a hemorrgica, geralmente por acometimento de grandes vasos, parnquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra causa o tamponamento cardaco, que resulta em uma grande queda do dbito cardaco, resultando em anxia tecidual. As causas tardias de morte por TT no sero aqui abordadas.
Mecanismos Profilticos e Atenuadores dos Traumatismos Torcicos Infelizmente, no cabe aos mdicos o papel de prevenir as leses traumticas, mas sim de alertar as autoridades para a importncia dessa preveno. Deve haver, ento, um maior rigor no cumprimento das normas de segurana no trabalho, como em construes civis, indstrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar os possveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torcico, resultando em grande morbidade e mortalidade. Na rea automobilstica, o uso do cinto de segurana deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinao da direo com o lcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este mecanismo tem reduzido bruscamente as leses crnio-enceflicas, cervicais e torcicas. Este pas, em 1994, possua mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a ns lutarmos pela implantao deste sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais leses.
Referncias Bibliogrficas 1. BERNINI, C.O. Abordagem diagnstica e Teraputica no Trauma Torcico. In: BIROLINI, D. Cirurgia de Emergncia 1.ed. So Paulo, Atheneu, 1996. p.191-200. 2. COATS, T.J.; WILSON, A.W.; XEROPOTAMUS, N.: Pre-hospital management of patients with severe thoracic injury. Injury; 26 (9): 581-5, 1995 Nov. 3. DRAPANAS,T. & LITWIN, M. S. Traumatismos: Tratamento do Paciente Agudamente Lesado. In: SABISTON, D.C. Tratado de Cirurgia. 1.ed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979. v.1. p.352-400. 4. EBERT, P.A. Traumatismo Torcico. In: SABISTON, D.C. Tratado de Cirurgia. 1.ed. Rio de Janeiro, INteramericana, 1979. v.2. p.1957-67. 5. KUNER, E.H.; SCHLICKEWEI, W.; OLTMANNS,D.: Protective air bags in traffic accidents. Unfallchirurgie; 21(2):92-9, 1995 Apr. 6. MARQUES, E.F. Traumatismos Torcicos. In: CORRA NETO, A. Clnica Cirrgica. 4.ed. So Paulo, Servier, 1994. v.3. p.48-62. 7. MEYER,D.M.; JESSEN M.E,; GRAYBURN, P.A.: Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma. J Trauma; 39 (5):902-7; discussion 907-9, 1995 Nov.