Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)


KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama

: ..................................................................................................................

Umur

: ..................................................................................................................

Kelamin

: ..................................................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................................................

Alamat

: ..................................................................................................................

Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,


terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................
Harap menjadi maklum.
Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008

PRAKTEK DOKTER KELUARGA


BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama

: ..................................................................................................................

Umur

: ..................................................................................................................

Kelamin

: ..................................................................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................................................................

Alamat

: ..................................................................................................................

Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,


terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................
Harap menjadi maklum.
Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)

PPK I : 0227U008

Anda mungkin juga menyukai