PT.

YASA INDUSTRI
NUSANTARA
FIRE EXTINGUISER CHECKLIST FORM
Doc. No: 510-WI-HSE Rev. No.0
Date : 01-05-2009
PERUSAHAAN / COMPANY : TANGGAL / DATE :
LOKASI / LOCATION : WAKTU / TIME :
UNIT / AREA : PETUGAS / INSPECTOR :
ALAT PEMADAM API / FIRE
EXTINGUSIHER
HASIL INSPEKSI /
RESULT
REMARKS
Apakah alat pemadam diletaka di latai ! Doe" the
#i$e e%ti&'i"he$ o the #loo$
(a ! (e" )idak ! No
Apakah alat pemadam api di&at'&ka ! Doe" the
#i$e e%ti&'"ihe$ ha&i&
(a ! (e" )idak ! No
Apakah alat pemadam di*e$i omo$ ! tada ! Doe"
the #i$e e%ti&'i"he$ ha" a 'm*e$
(a ! (e" )idak ! No
Apakah ada tada pe'+'k te$pa"a& dididi& !
Doe" the "i& *oa$d o the ,all
(a ! (e" )idak ! No
Apakah alat pemadam te$&at'& d& *aik ! *ea$ !
Doe" the #i$e e%ti&'i"he$ ha&i& i &ood
coditio
(a ! (e" )idak ! No
Apakah ada &at'&a 't'k i"pek"i ! Doe" the
#i$e e%ti&'i"he$ ha" a i"pectio ca$d
(a ! (e" )idak ! No
Apakah alat pemadam di i"pek"i "eca$a $'ti !
Doe" the #i$e e%ti&'i"he$ $o'tiel- i"pect
(a ! (e" )idak ! No
Apakah "la& dalam keadaa *aik .tidak $etak/ !
Doe" the ho"e i &ood coditio ! ot *$oke
(a ! (e" )idak ! No
Apakah '+'& o00le tidak te$"'m*at ! Doe" the
ho"e do ot "t'ck
(a ! (e" )idak ! No
Apakah maomete$ ma"ih *aik ! *ea$ ! Doe" the
maomete$ ,o$k p$ope$l- ! i &ood coditio
(a ! (e" )idak ! No
Apakah ada cacat ! ka$at pada ta*'&-a ! Doe" the
c-lide$ i co$otio
(a ! (e" )idak ! No
Apakah cat-a ma"ih *aik ! tidak p'da$ ! Doe" the
pait "till &ood
(a ! (e" )idak ! No
Apakah alat pemadam te$hala& oleh *eda lai !
Doe" #i$e e%ti&'i"he$ o*"t$'ct ,ith othe$
e1'ipmet
(a ! (e" )idak ! No
Apakah "e&el ma"ih *aik ! Doe" the pi i &ood
coditio
(a ! (e" )idak ! No
Apakah "tike$ pet'+'k pe&&'aa ma"ih *aik !
Doe" the "ticke$ i"t$'ctio i &ood coditio
(a ! (e" )idak ! No
Apakah "tike$ +ei" alat pemadam ma"ih *aik !
Doe" the "ticke$ t-pe o# #i$e e%ti&'i"he$ i &ood
coditio
(a ! (e" )idak ! No
Apakah +ei" alat pemadam "e"'ai tempat ke$+a !
Doe" the t-pe #i$e e%ti&'i"he$ "'ita*le ,ith the
,o$k a$ea
(a ! (e" )idak ! No
REKOMENDASI / RECOMENDATION :222222222222222222222222222..
222222222222222222222222222..
3$epa$ed 4- : Acko,led&e 4- :
5a"a Raha-ati6 S78 I$. S'k$i I*$ahim
HSE I"pecto$ 7a.Dep. 9c : HSE

PT. YASA INDUSTRI
NUSANTARA
FIRE EXTINGUISER CHECKLIST FORM
Doc. No: 510-WI-0;-10-02 Rev. No.0
Date : 0<-0=-2009
DAFTAR PERIKSA ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
>?7ASI 3E8ERI7SAAN :
)AN@@A> DI3ERI7SA :
AENIS 3E8ADA8 ! 7>AS :
3A4RI7 3E84BA) :
3E8ERI7SA :
N? 4A@IAN (AN@
DI3ERI7SA
7?NDISI
7E)ERAN@AN 4AI7 4BRB7
1 )a*'& l'a$ ! c-lide$
2 3e'+'k tekaa ! p$e""'$e
< Se&el ! pi lock
= 3e&a&a ! Hade
5 3eempata ! 3lacemet
; Ho"e ! "ela&
C No00le ! co$o&
D Seal ! Al'mii'm "eal
9
E%ti&'i"h media ! media
pemadam
RE7?8ENDASI
DI3ERI7SA ?>EH DI7E)AHBI ?>EH :
H"e 3t.(IN Eo"t$'ctio maa&e$