PROTOCOLO DE AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

SETOR FISIOTERAPIA

Data: _____/_____/_______

IDENTIFICAO

Nome: ________________________________________________________
Sexo: _____________________________________________
Idade:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado: Pas:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Separdo ( ) Outros
Cor: ( ) Leucoderma ( ) Feoderma ( ) Melanoderma
Escolaridade:
Endereo:
Telefone:
REVISO DOS SISTEMAS FISIOLGICOS PRINCIPAIS
Geral

Febre: ( ) Sim ____C ( ) No
Mal-estar: ( ) Sim ( ) No
Astenia ( ) Sim ( ) No
Aparncia bem cuidada ( ) Sim ( ) No
Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) No
Tranqilo ( ) Sim ( ) No
3

Palidez cutneo-mucosa
Especificar:
( ) Sim ( ) No
Cianose de extemidades: ( ) Sim ( ) No
Ictercia: ( ) Sim ( ) No

Desidratao:
Especificar
( ) Sim ( ) No
Tireide aumentada: ( ) Sim ( ) No
Ndulo tireoidiano:
Especificar
( ) Sim ( ) No
Linfadenomegalias:
Especificar
( ) Sim ( ) No
Pele e Anexos:
Ceratose actnica ( ) Sim ( ) No
Ceratose Seborrica ( ) Sim ( ) No
Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) No
Xerodermia ( ) Sim ( ) No
Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) No
Uso regular de protetor solar ( ) Sim ( ) No
Neoplasia cutnea ( ) Sim ( ) No
lcera de membros inferiores ( ) im ( ) No
lcera de presso ( ) Sim ( ) No
Localizao ( ) sacral ( ) trocantrica ( ) calcneo ( ) outros
Gravidade: ( ) Estgio 1: presena de vermelhido e irritao local
( ) Estgio 2 : ulcerao comprometendo epiderme/derme
( ) Estgio 3: ulcerao at subcutneo e fscia muscular
( ) Estgio 4: ulcerao comprometendo msculo e/ou osso

Sistema Respiratrio:
Tosse.....................................( ) sim ( ) no
( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas Frequncia Respiratria:
( ) Seca ( ) Produtiva
Palpao:
Chieira torcica.. .................( ) sim ( ) no
Percusso:
Expectorao purulenta........( ) sim ( ) no
Ausculta:
Hemoptise.............................( ) sim ( ) no
Sistema Cardiovascular
Dispnia ( ) Sim ( ) No
( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor
( ) Independente do esforo
Dor torcica ( ) Sim ( ) No
( ) durao de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforo
( ) melhora com repouso ou nitrato

Especificar: __________________________________
Palpitao ( ) Sim ( ) No
( ) incio ou trmino sbito ( ) ritmo irregular
( ) sensao de pausa ( ) repercusso clnica
( ) freqentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente
Fatores desencadeantes: _________________________

_____________________________________________
Perda da conscincia ( ) Sim ( ) No
( ) sncope ( ) lipotmia ( ) sugestivo de hipoglicemia
( ) hipotenso ortosttica ( ) indeterminada
Claudicao mmii ( ) Sim ( ) No
Presso Arterial mmHg Fc (bpm)
Deitado 5 minutos
Ortostatismo 0 min
Ortostatismo 1 min
Ortostatismo 3 min
Ortostatismo 5 min
Ectasia de aorta ( ) Sim ( ) No
Sopro carotdeo ( ) Sim ( ) No
Ingurgitamento jugular ( ) Sim ( ) No
Ictus cordis palpvel ( ) Sim ( ) No

Especificar: ___________________________________
Bulhas cardacas
Sopro cardaco ( ) Sim ( ) No

Especificar: ___________________________________
Estalido ( ) Sim ( ) No

Especificar: ___________________________________

Pulso arterial perifrico:

Veias de mmii:

Sistema Digestivo
Disfagia............................................... ( ) sim ( ) no
( )orofarngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva
( )no progressiva ( )indeteminada
Ictercia ............. ( ) sim ( ) no
Engasgo ......................................................................( )sim ( ) no
1. Ocasionalmente 2.Dependendo da dieta Parede abdominal 3.Frequentemente
Dispepsia ..................................................................( ) sim ( ) no
1.Queimao epigstrica que piora com a fome
2.Empachamento ps-prandial
3.Regurgitao 4. Inderteminada
Nuseas/Vmitos ..................................... ( ) sim ( ) no
Constipao intestinal .............................. ( ) sim ( ) no
( ) < 6 meses ( ) > 6 meses ( ) Necessita do uso regular de laxativo
Diarria ..................................................... ( ) sim ( ) no
( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorria ( )indeterminada
Dor abdominal ...................................... ( ) sim ( ) no
Doena Hemorroidria ............................. ( ) sim ( ) no
Flatulncia .............................................. ( ) sim ( ) no
Aparelho Genito-urinrio:

Prostatismo .........................................................( )sim ( )no
Incontinncia Urinria .........................................( )sim ( )no
( ) recente <30 dias ( ) crnica > 30 dias
( ) urgncia ( ) esforo ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista
( )Limitante ( )No limitante
Urgncia ...............................................................( )sim ( )no
Noctria ........................................................ .....( )sim ( )no
Sistema Nervoso
ANAMNESE
SIM NO PRINCIPAIS CARACTERSTICAS
Cefalia

Radicular

Neuropatia perifrica

Neuralgia do trigmeo

DOR
Ps-herptica
CONVULSO

TONTURAS ( ) rotatria ( ) desequilbrio ( ) viso turva ( ) cabea vazia
( ) Associada a mudanas sbitas da posio do pescoo
( ) Associada ao ortostatismo
( ) Frequentemente ( ) Ocasionalmente
EXAME NEUROLGICO
Normal Anormal Comentrios
MOTRICIDADE
mmss
mmii

Fora
Pescoo/tronco
Tnus
Superficiais
Profundos
Reflexos
Primitivos
Tronco/membros
Apendicular

Coordenao
Diadococinesia
Hipercinesia Discinesia ( ) Tardia ( ) Edentados
Tremor ( ) Cintico ( ) Repouso


Movimentos anormais
Bradicinesia



SENSIBILIDADE
Superficial
Profunda Cintico-Postural
Vibratria
Sinais de irritao menngea/radicular
Sistema Msculo-Esqueltico:

6




















Artralgia .................................................... ( )sim ( )no
( ) pequenas articulaes ( )grandes articulaes ( ) mos ( ) ps ( ) articular

Deformidade: ( ) cifose ( ) torcica ( ) lombar

( )poliartralgia ( )monoartralgia ( )artrite ( )indeterminado

Rigidez matinal ......................................... ( )sim ( )no
Lombalgia .................................................................. ( ) sim ( ) no
1.Ocasional
2.Contnua mas no limitante
3.Contnua e limitante
Especificar: ( ) comum/postural ( ) radiculopatia
( ) espondilite anquilosante ( ) aguda

Ombro doloroso ........................................ ( )sim ( )no
Rigidez generalizada ................................ ( )sim ( )no
Peso ou fraqueza nos membros inferiores . ( )sim ( )no
Ps
( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )lceras ( ) Unha encravada
( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calados inadequados

AVALIAO FUNCIONAL GLOBAL
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA BSICAS (AVD`s bsicas: AUTO-CUIDADO)

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AVDs instrumentais)
Atividade de vida diria Sem ajuda Com
ajuda
parcial
Incapaz
Voc capaz de preparar as suas refeies?
Voc capaz de tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto?
Voc capaz de fazer compras?
Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou finanas?
Voc capaz de usar o telefone?
Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos domsticos ?
Voc capaz de lavar e passar a sua roupa?
Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando
algum transporte, sem necessidade de planejamento especial?


NDICE DE PFEFFER
Avaliao das Atividades de Vida Diria, segundo Pfeffer
0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia faz-lo
1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade
2. Necessita de ajuda
3. No capaz
0 1 2 3 0 1
Ele (Ela) capaz de preparar uma comida?
Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro?
Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios?
Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?
Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo?
Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da
comunidade ou da
vizinhana?

Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio ou televiso,
um jornal ou
uma revista?

Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados?
Ele (Ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para casa?
Ele (Ela) pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?
0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora
1. Sim, com precaues 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade
2. Sim, por curtos perodos
3. No poderia

PONTUAO

Nome:
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Idade:
Endereo:
Profisso:
Lateralidade: ( ) destro ( ) canhoto
Peso:
Altura:
IMC:
Escolaridade:

VISTA ANTERIOR

CABEA: ( ) Alinhada ( ) Rodada D ( ) Rodada E ( ) Inclinada E
( ) Inclinada D.

ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado

CLAVCULA: ( ) Simtricas ( ) Oblquas para baixo
LINHA ALBA ( ) Retilnea ( ) Desvio E ( ) Desvio D

TRINGULO DE TALLES ( ) Simtricos ( ) Maior D ( ) Maior E

TESTE DE ADAMS ( ) Sem giba ( ) Gibosidade E ( ) Gibosidade D

ALTURA DAS MOS ( ) Simtricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta

CRISTA ILACAS ( ) Simtricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta

ESPINHA ILACA ANTERO-SUPERIOR (EIAS) ( ) Simtricas ( ) D mais alta ( ) E mais
alta

JOELHOS ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal

PATELAS ( ) Convergentes ( ) Divergentes ( ) Normais

PS ( ) Planos ( ) Cavos ( ) Normais

HLUX ( ) Hlux Valgus ( ) Alinhado