Andrs Flores Len

Kinesilogo
ARTICULACION
GLENOHUMERAL
Diagnstico Diferencial
KINESIOLOGIA DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
CON APLICACIN CLINICA
Diagnstico Diferencial
Cada diagnstico ofrece una revisin de la patogenia y la
mecnica patolgica, los hallazgos de la exploracin y el plan de
tratamiento propuesto, haciendo hincapi en el ejercicio.
Despus del lumbago, el dolor de
hombros es la segunda causa de
consulta traumatolgica en los
servicios de urgencia.
Sahrmann, 2002.
Exploracin y Evaluacin
Exploracin y Evaluacin
Anamnesis.
Comienzo y progresin de la afeccin actual.
Localizacin, naturaleza y comportamiento de los sntomas.
Estado actual y pasado de salud.
Efecto de las intervenciones intra y extraindividuales.
Efecto que la afeccin tiene sobre las AVD y los roles sociales.
Exploracin y Evaluacin
Exploracin Raquis Cervical.
Dolor Referido.
Debilidad.
Tensin Neural.


Alineacin en Bipedestacin y Sedestacin.
Articulaciones de MMSS.
Segmento Cintura Escapular.



Evaluacin protraccin y retraccin
escapular con lateral slide test
Se toma la distancia en cms
desde el angulo inferior de la
escapula a la vertebra
correspondiente en forma
bilateral y en las 3
posiciones.

7 cms se considera como
distancia normal y debe
decrecer con activ muscular.

Se considera simtrico una
diferencia menor a 1,5 cms
entre las escpulas
Klgo Claudio Chamorro L.
Tipos de Diskinesia escapular
Diskinesia IIIAlt. Manguito rotador, Trap. Sup

Diskinesia IIAlt. Trapecio inf., romboides

Diskinesia I Alt Trapecio inferior, serrato

Klgo Claudio Chamorro L.
Palpacin.
Insercin
Porcin larga bceps
Proc. Coracoides por lateral (bceps, porcin corta) y por medial
(pectoral menor)
Art. AC
Etc
Exploracin y Evaluacin
Klgo Claudio Chamorro L.
Exploracin y Evaluacin
Movilidad.
ADM.
CCC.
CCA.
Artrokinematica. (restriccin,
elasticidad)
Exploracin y Evaluacin
Rendimiento Muscular.
Fuerza.
Flexibilidad.



Dolor Inflamacin.
Inicio.
Localizacin.
Intensidad.




Exploracin y Evaluacin
Pruebas Especiales.
Hawkins Kennedy
Jobe
Yocum
Yergason
Gilcrest

Test de Jobe Tendinosis
supraespinoso
Rotura parcial
supraespinoso
Rotura masiva
supraespinoso
sensibilidad 62% 41% 88%
especificidad 54% 70% 70%
JOSPT, 2004
Klgo Claudio Chamorro L.
Pellizcamiento Subacromial
Asociado con frecuencia a los deportistas, tambin afecta
a personas normales.

La compresin en la regin avascular vulnerable de los
tendones del bceps y el supraespinoso contra el
borde anterior o lateral del acromion y el
ligamento coracoacromial durante movimientos de
elevacin de la extremidad superior.
Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop. 1990; 254:35-38.

Estudios con cadveres muestran cambios seos
consistentes en rugosidad, erosin y formacin de
ostefitos en la superficie anteroinferior del acromion en
ancianos que han sufrido compresin del supraespinoso.
Ogata S, Uhthoff HK. Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. Clin Orthop. 1990; 254:39-48.


Alrededor del 30% de los cadveres
muestran desgarro parcial de las fibras
tendinosas del mango de los rotadores.

El tendn del supraespinoso tiene una
zona de menor vascularizacin, que se
ubica a 1 cm. de su insercin en el
hmero.

Pellizcamiento Subacromial
Engstrom JW. "Back and neck pain. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE. Mc Graw Hill. 15
th
edition. 2001: 79-90.
Los factores intrnsecos afectan directamente al espacio subacromial y
comprenden alteraciones de la vascularizacin del manguito de los
rotadores, cambios degenerativos en la articulacin
acromioclavicular y deterioros anatmicos de la forma de la porcin
anteroinferior del acromion.

Pellizcamiento Subacromial
Clasificacin de Bigliani Clasificacin de Wu y Synder
Son factores extrnsecos los deterioros de la postura y el movimiento
durante las AVD (manejo de instrumentales) y los deterioros relacionados con la
capacidad de produccin de fuerza muscular o torque, la resistencia
fsica y la movilidad.
Pellizcamiento Subacromial
Neer (1972) describi tres etapas progresivas para el pellizcamiento
subacromial:

Etapa I: Edema y hemorragia

Etapa II: Fibrosis y tendinosis

Etapa III: Rotura del tendn.
Parcial
Espesor Completo
Masiva.

Pellizcamiento Subacromial
Pellizcamiento Subacromial
Pellizcamiento Subacromial
La radiologa simple presenta varios
signos caractersticos del sndrome
subacromial, aunque slo el
entesofito craco-acromial se
considera especfico.




Se observa adems:
a) Disminucin del espacio subacromial,
b) Quistes subcorticales
c) Artrosis subacromial
d) Ascenso de la cabeza humeral
e) Tipo de acromion.


Bursitis Subacromio-Deltoidea

Es un aumento de grosor asociado
presencia de lquido en la bursa
subacromio-deltoidea; es posible
identificarla en las etapas iniciales o
avanzadas del pellizcamiento
subacromial.


En US y RM es muy fcil de detectar ya
que la bursa normalmente no es visible
y slo la identificamos cuando est
engrosada o distendida.

Bursitis Subacromio-Deltoidea


El proceso patolgico que
generalmente afecta a la bursa
subacromial, es la tendinitis clcica.



Muchas veces, puede semejar una
sinovitis inducida por cristales, que en
este caso no es articular sino bursal.
Otras veces da sntomas ms crnicos,
semejante a la tendinitis
"degenerativa".
Tendinitis Clcicas
Corresponde al depsito de cristales de hidroxiapatita
en los tejidos blandos periarticulares.

El depsito de los cristales ocurre en varias
localizaciones anatmicas siendo el hombro la ms
frecuente, pudiendo existir calcificaciones tanto en
los tendones como en la bursa subacromiodeltoidea.
Resnik Kang. Trastornos internos de las articulaciones. Editorial mdica panamericana. 2000

En anatoma patolgica se encuentran colecciones
granulares de material clcico en el tejido conectivo
fibroso que se asocian a necrosis y prdida de la
estructura fibrilar, acompaadas de
importantes cambios inflamatorios.

Inestabilidad de la Articulacin Gleno-
Humeral
Situacin clnica caracterizada por el movimiento anmalo de la cabeza
humeral respecto de la cavidad glenoidea que difiere de la laxitud, que se
define como la traslacin pasiva asintomtica de la cabeza humeral.
Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral instability: evaluation using MR artrography of the shoulder. Skeletal
Radiol 1999; 28: 365-82.




De Strauss MB, Wroblel LJ, Beff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder: a comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and
dislocations. Physician Sports Med. 1983;11:96.
Inestabilidad de la Articulacin Gleno-
Humeral
Clasificacin

TUBS : (T) traumtica, (U) unilateral, (B) Bankart y (S) surgery.
AMBRI : (A) atraumtca, (M) multidireccional, (B) bilateral, (R)
rehabilitacin e (I) inferior (traslacin capsular inferior).


La literatura respalda la nocin de que el control motor es ms relevante
en el restablecimiento de la funcin del hombro inestable que la mejora general
de la fuerza.
Reid DC, Saboe LA, Chepeha JC. Anterior shoulder instability in athletes: comparison of isokinetic resistance exercises and an electromyographic biofeedback
reeducation program a pilot program. Physiother Can. 1996; Fall:251-256.
Inestabilidad Anterior
Un 95% de las luxaciones son anteriores y se asocian a las siguientes lesiones:

1. Desgarro del labrum ntero-inferior.
2. Desgarro del ligamento gleno-humeral inferior y/o avulsin cpsulo-
peristica.
3. Fractura del margen glenoideo ntero-inferior.
4. Fractura por compresin en el aspecto pstero-lateral de la cabeza humeral
(fractura de Hill-Sachs).
Otras Lesiones Asociadas a
Inestabilidad Anterior
ALPSA (Anterior Labrum Ligamentous Periostal Avulsion), que representa un desgarro del
labrum ntero-inferior.

GLAD: (Gleno Labral Disruption) Esta lesin consiste en un desgarro del labrum anterior
unido a un pequeo fragmento articular.

Extensa lesin labral ntero-superior: Es la segunda localizacin ms frecuente despus de
la lesin Bankart y se extiende desde la base de la insercin de la cabeza larga del
tendn del bceps hasta la insercin del ligamento gleno-humeral inferior,
comprometiendo tambin las inserciones del ligamento gleno-humeral superior y
medio.

HAGL: (Humeral Avulsion Glenohumeral Ligament). Estas lesiones consisten en un desgarro
de los ligamentos gleno-humerales que no comprometen el labrum glenoideo.
La lesin de Bennett se puede encontrar en pacientes con inestabilidad
posterior y consiste en una osificacin posterior extraarticular, asociada
a una lesin del labrum posterior y de la superficie articular
posterior del manguito rotador.

Se piensa que esta lesin es el resultado de una avulsin capsular posterior por
traccin de la banda posterior del ligamento gleno-humeral inferior.

La osificacin extraarticular se extiende desde el glenoides pstero-inferior al
labrum posterior y puede ser diagnosticada con Rx simple, TAC, Resonancia o
Artro-RM.


Stoller. Magnetic Resonance lmaging in Orthopaedics and Sports Medicine. Lippincott-Raven. 1997
Otras Lesiones Asociadas a
Inestabilidad Anterior
Otras Lesiones Asociadas a
Inestabilidad Anterior
BANKART
Arrancamiento del labrum o rodete glenoideo del
hombro en su porcin anteroinferior, como
consecuencia generalmente de una luxacin
anterior del hombro.

Alrededor del 85% de los pacientes con luxacin
de hombro tienen como consecuencia una lesin
de Bankart.
Lesin SLAP
Lesin de un rea del hombro conocida como el Labrum o Rodete Glenoideo, y
el nombre es un acrnimo de sus siglas en ingls: Superior Labrum from
Anterior to Posterior (SLAP).

Existen 2 mecanismos de lesin del SLAP.
Cuando una persona cae con los brazos en extensin
Por la extensin forzada del brazo de los lanzadores
Lesin SLAP
Desgarros del labrum superior orientados de anterior hacia posterior. Estas
pueden asociarse a lesin del complejo labro-bicipital.

Las lesiones tipo SLAP son el resultado de:
a) fuerzas de compresin (28%)
b) cada con el brazo estirado o traccin (22%)
c) tirn repentino (25%)
d) sobreuso (25%).

Han sido encontradas en un 36% de los pacientes con historia clnica de
inestabilidad o dolor crnico de hombro, siendo la ms frecuente la Tipo II
encontrada en aproximadamente un 47% de los casos.





Lesin SLAP
Tipo 1; responden favorablemente al tratamiento no quirrgico.

Tipo 2 y Tipo 4; la rehabilitacin es indicada antes de la ciruga, enfatizando en la
restauracin del rango de movilidad.
Cabestrillo 3 semanas.
Evitar rotacin externa 4 semanas.
Fortalecer biceps (protegido), evitar tensin hasta 3 meses.

Programa de Fortalecimiento con el brazo bajo el hombro para prevenir daos
labrales. (6 semanas mnima proteccin)

HILL SACHS
Depresin cortical en la parte
posterosuperior de la cabeza humeral.

Sucede a causa de la impactacin de la
cabeza humeral contra el reborde
glenoideo anteroinferior al producirse una
dislocacin anterior del hombro.
Pellizcamiento Interno
Contractura Capsular
Posteroinferior
Traslacin Posterosuperior
cabeza humeral
Rotacin Externa + Abduccin
Disminucin Resistencia
Capsula Anterior
Rotacin Externa Adicional
Tendn Supraespinoso y/o
infraespinoso, pellizcan con
labrum posterosuperior .
(Troquiter y la cabeza
humeral posterior).
Osteolisis Acromio-Clavicular
Es un cuadro infrecuente, que causa dolor en el
arco craco-acromial, similar al del pellizcamiento
subacromial, de etiologa desconocida y que se
caracteriza por la reabsorcin sea progresiva
de la clavcula y el acromion ya sea despus de
un evento traumtico o por microtraumatismo
repetido crnicamente.

La Rx simple tiene un rol limitado. La RM sin
embargo, es capaz de detectar el edema seo en
etapas muy precoces.
Inestabilidad Posterior

Como la inestabilidad anterior, la posterior tambin tiene lesiones asociadas:

1) Desgarro de labrum posterior (Bankart reverso).
2) Desgarro o laxitud de la cpsula posterior.
3) Fractura, erosin o esclerosis del glenoides posterior.
4) Fractura de Hill-Sachs reversa (Mc Laughlin).
Capsulitis Adhesiva Escapulohumeral

El 70% de estos pacientes son mujeres.

El trmino capsulitis adhesiva
describe un hombro rgido en el que
los movimientos activos y pasivos estn
restringidos sobre todo en la
articulacin glenohumeral.

La rotacin y elevacin laterales son las
limitaciones ms acusadas, seguidas por
la limitacin de la rotacin medial.
El estudio histopatolgico muestra
engrosamiento de la cpsula
articular, la que se aprecia laxamente
adherente a la cabeza humeral.

Al examen microscpico, en forma
inconstante se encuentra leve
inflamacin crnica con proliferacin
sinovial.
Capsulitis Adhesiva Escapulohumeral
Capsulitis Adhesiva
Escapulohumeral
Cailliet R. Shoulder Pain. Philadelphia, FA Davis 1987
Caractersticas clnicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro ms
frecuentes.
Condicin Caractersticas clnicas
Articulacin
glenohumeral.

Dolor de hombro generalizado. Crepitacion o signos de inflamacin. Limitacin dolorosa en
todos los planos incluyendo las rotaciones internas y externas.
Articulaciones
acromioclavicular y
esternoclavicular.

Arco del hombro doloroso al final de la abduccin. Encogimiento de hombro o protrusin
dolorosas. Sensibilidad a la palpacin y prominencia (comparar con el otro hombro) si hay
separacin, osteofitos o derrame.
Dolor referido al hombro
desde el rea cervical.

Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpacin en el hombro.
Puede haber espasmo muscular
La rotacin del cuello o la compresin cervical provocan un dolor radicular distal en el
dermatoma C5.
Bursitis subacromial y
tendinitis del
supraespinoso no
calcificada.

Dolor en la abduccin activa entre 60 y 120. Regin subacromial sensible. El dolor se puede
irradiar al dermatoma C5. La infiltracin de anestesia subacromial disminuye el dolor al
movimiento.
Tendinitis bicipital.

Dolor que se localiza en la regin anterior sobre la cabeza larga del tendn del biceps. La
vaina est sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hombro es normal.
Sindrome del
pellizcamiento

El pellizcamiento ocurre en abduccin, comienza a los 60-70 y es mximo a los 100-120.
Hay dolor por compresin del tejido subacromial en flexin anterior de 90 a 100.
Desgarro o ruptura del
mango rotador


Post trauma en jvenes; comienzo brusco y dbil o ausencia de la abduccin activa.
En mayores (> 40 aos) comienzo gradual del dolor y de la debilidad. La infiltracin con
anestesia disminuye el dolor, pero la debilidad de la abduccin resistida a 90 o ausencia de
abduccion persiste.
Capulitis adhesiva

Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con prdida de la movilidad gradual la que se
encuentra muy restringida en todos los planos.
Caractersticas clnicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro ms
frecuentes.
Condicin Caractersticas clnicas