Clasificacin de los sin elevacin del ST angina inestable

e infarto de miocardio


Clasificacin de los sin elevacin del ST angina inestable e infarto de miocardio
Autor
Michael Simons, MD
Editor de la Seccin
Christopher P Cannon, MD
Adjunto Editor
Gordon M Saperia, MD, FACC
Revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 10 2012 | El tema de la ltima
actualizacin: 21 de septiembre 2012.
INTRODUCCIN El sndrome sin elevacin del ST coronarios agudos (SCA) - - angina
inestable (AI) y sin elevacin del ST (sin onda Q) el infarto de miocardio (IMSEST) - se
producen en una variedad de entornos clnicos. Las definiciones y sistemas de
clasificacin para la UA y SCASEST y su uso para evaluar el riesgo sern revisados
aqu. Las cuestiones relacionadas con la evaluacin, el tratamiento y la estratificacin
de riesgo de los pacientes con elevacin del ST ACS se analizan por
separado. (Ver "Descripcin general del tratamiento agudo de angina inestable e IM sin
elevacin del infarto de miocardio" y "La estratificacin de riesgo despus de la angina
de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio" .)
Tanto UA y SCASEST, as como elevacin del segmento ST, se asocian con lesiones
coronarias inestables y ruptura de la placa. (Ver "El papel de la placa vulnerable en los
sndromes coronarios agudos" .)
DEFINICIONES - El grupo de trabajo conjunto 2012 de la Sociedad Europea de
Cardiologa (ESC), American College of Cardiology Foundation (ACC), la American
Heart Association (AHA), y la Federacin Mundial de la Salud (WHF) definen MI (en
trminos patolgicos) como la muerte celular miocrdica por isquemia prolongada
[ 1 ]. (Ver "Criterios para el diagnstico de infarto agudo de miocardio", seccin sobre
Definiciones .)
La fuerza de tarea conjunta refin an ms la definicin de MI mediante el desarrollo
de una clasificacin clnica de acuerdo a la causa prxima supuesta de la isquemia
miocrdica:
Tipo 1 (espontnea): MI espontnea relacionada con la ruptura de la placa
aterosclertica, ulceracin, fisuras, erosin, resultante de la diseccin con
trombo intraluminal en una o ms de las arterias coronarias que conducen a
la disminucin del flujo sanguneo miocrdico o embolia distal de plaquetas
con la consiguiente necrosis de miocitos.
Tipo 2 (secundaria a un desequilibrio isqumico): Los casos de lesin
miocrdica con necrosis en una condicin distinta de la enfermedad arterial
coronaria contribuye a un desequilibrio entre la oferta de oxgeno al
miocardio y / o de la demanda, como podra ocurrir con la disfuncin
endotelial coronaria, espasmo de la arteria coronaria, embolia coronaria,
arritmias taquicardia / bradicardia, anemia, insuficiencia respiratoria,
hipotensin, hipertensin y con o sin hipertrofia ventricular izquierda.
Tipo 3 (MI con resultado de muerte cuando los valores de biomarcadores no
estn disponibles): muerte cardaca con sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica y presuntos nuevos cambios isqumicos en el ECG o nuevo
bloqueo de rama izquierda, pero la muerte que ocurren antes de las
muestras de sangre se podran obtener, antes de biomarcador cardiaco
podra aumentar o en raras ocasiones no se recogieron los biomarcadores
cardacos.
Tipo 4 bis (PCI): intervencin coronaria percutnea relacionada MI se define por
elevacin de la troponina cardaca (CTN) valores> 5 x 99
th
lmite superior de
referencia percentil (URL) en los pacientes con valores basales normales
(99

percentil URL) o un aumento de cTn> 20 por ciento si los valores de

referencia son elevados y son estables o se caiga. Adems, ya sea (1)
sntomas sugestivos de isquemia miocrdica, o (2) nuevos cambios
isqumicos en el ECG o nuevo bloqueo de rama izquierda, o (3) la prdida
angiogrfica de la permeabilidad de una arteria coronaria principal o una
rama lateral o persistente lento-o no-flujo o embolizacin, o (4) la
demostracin de imagen de nueva prdida de miocardio viable o nueva
alteracin de la movilidad regional de la pared se requieren.
Tipo 4b (trombosis del stent): MI asociado con trombosis del stent se detecta
mediante angiografa coronaria o autopsia en el contexto de la isquemia
miocrdica y con una subida y / o cada de los valores de biomarcadores
cardacos con al menos un valor por encima del 99

percentil (URL) .
Tipo 5 (CABG): MI asociada a la arteria coronaria ciruga de injerto de derivacin se
define por elevacin de los valores de los biomarcadores cardacos <10 x
99

percentil de URL en los pacientes con valores normales (Tn 99

URL
percentil). Adems, ya sea (1) nuevas ondas Q patolgicas o nuevo bloqueo de rama
izquierda, o (2) angiogrfica documentados nuevo injerto o una nueva oclusin de la
arteria nativa, o (3) evidencia la formacin de imgenes de nueva prdida de
miocardio viable o nueva pared regional anormalidad de movimiento.
De acuerdo con esta definicin y las directrices del ACC / AHA, UA y NSTEMI difieren
principalmente en si la isquemia es suficientemente grave como para causar dao
miocrdico suficiente para liberar cantidades detectables de un marcador de dao
miocrdico. La angina inestable se considera que est presente en los pacientes con
sntomas sugestivos de isquemia un SCA y elevacin en troponinas o CK-MB, con o sin
cambios en el ECG indicativos de isquemia (por ejemplo, depresin del segmento ST o
elevacin transitoria o una nueva inversin de la onda T). Desde una elevacin de las
troponinas y / o CK-MB puede no ser detectable hasta 12 horas despus de la
presentacin, UA y NSTEMI son frecuentemente indistinguibles en la evaluacin
inicial.Segmento ST y / o cambios en la onda T son a menudo persistentes en NSTEMI
mientras que, si se producen en la UA, que suelen ser transitorios. (Ver"Las troponinas
y la creatina quinasa como biomarcadores de lesin cardiaca" .)
El impacto clnico de el cambio de definicin se ilustra en dos estudios de pacientes con
un SCA en los que el 11 y el 20 por ciento tena CK-MB normal pero elevacin de la
troponina I o T [ 2,3 ]. Estos pacientes fueron diagnosticados con un NSTEMI aguda
por los nuevos criterios, pero se habran considerado tener UA por los antiguos
criterios de la OMS.
CLASIFICACIN de la angina inestable - La angina inestable puede tener una
variedad de diferentes presentaciones que, como se describir en ms detalle a
continuacin, puede correlacionarse con el pronstico en ausencia de
intervencin. Independientemente del tipo, el riesgo es mayor con angina refractaria o
se produce a pesar del tratamiento mdico mximo y con un ritmo acelerado de los
sntomas isqumicos en las anteriores 48 horas (angina crescendo) ( tabla 1 ). (Ver "El
pronstico segn el tipo ' a continuacin.)
Angina de reciente comienzo - La historia natural de la angina de reciente
comienzo depende en parte del grado de esfuerzo requerido para inducir dolor en el
pecho. Los pacientes con angina de reciente comienzo se producen slo despus de un
esfuerzo fsico intenso tienen un pronstico similar a los pacientes con angina crnica
estable. En comparacin, nueva angina producida despus del ejercicio mnimo o en
reposo, en particular si se prolonga, lleva a un peor pronstico en ausencia de
intervencin.
Angina Rest - Rest angina, sobre todo si es prolongada y / o asociado con cambios
transitorios del segmento ST> 0,05 mV, identifica a los pacientes con mayor riesgo
( tabla 1 ).
Early angina post-MI - angina postinfarto temprana (definida como dolor en el
pecho que ocurre dentro de las 48 horas despus de un IM agudo) se asocia
tpicamente con lesiones complejas y / o trombo intracoronario persistente y con
enfermedad coronaria ms grave [ 4,5 ]. El dolor en el pecho recurrente puede
significar ya sea restante miocardio viable en la zona de infarto o un rea diferente de
miocardio en riesgo [ 6 ]. En un informe del ensayo GISSI-3, angina ocurri en reposo
en un 94 por ciento de los pacientes; un tercio de los episodios se produjo dentro de
las 72 horas de la MI y entre 6 y 10 a.m. [ 7 ].
La angina de pecho se produce poco despus de un IM agudo se asocia con un alto
riesgo en ausencia de intervencin [ 5,7-9 ]. Esto se puso de manifiesto en un informe
del estudio GUSTO-IIb [ 8 ]. Entre 3513 pacientes con un SCASEST (con la antigua
definicin que no inclua las troponinas sricas), 36 por ciento tenan isquemia
recurrente que era sensible a la terapia mdica en el 79 por ciento. Los pacientes con
isquemia recurrente y refractaria o responden al tratamiento farmacolgico tenan una
mayor tasa de reinfarto a los 30 das (29 y 12 frente al 3 por ciento en los pacientes
sin isquemia recurrente) y seis meses. Adems, la ocurrencia de isquemia refractaria
se asoci con una mayor mortalidad en comparacin sensible a la isquemia o la
isquemia no a los 30 das (16 frente a 6 y 4,3 por ciento) y un ao. Se observaron
resultados similares entre los 4.125 pacientes con un SCACEST y en ms de 40.000
pacientes con un SCACEST en GUSTO-I [ 9 ].
GUSTO IIb tambin incluy 4.488 pacientes con AI; 34 por ciento tena isquemia
recurrente que era sensible a la terapia mdica en el 82 por ciento [ 8 ].Los pacientes
con isquemia recurrente y refractaria o responden al tratamiento farmacolgico tenan
una mayor tasa de reinfarto a los 30 das (22 y 7,2 frente a 2,3 en el sin isquemia
recurrente) y seis meses. Adems, la ocurrencia de isquemia refractaria se asoci con
una mayor mortalidad 30 das en comparacin sensible a la isquemia o sin isquemia
(8,2 frente a 2,9 y 1,6 por ciento).
Angina posrevascularizacin - Angina despus de la intervencin coronaria
percutnea (ICP) o ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) puede reflejar un
caso de procedimiento o, en el largo plazo, la reestenosis despus de la ICP (menos
con stent en comparacin con la angioplastia sola, sobre todo con la droga de elucin
stents), estenosis en un injerto (por lo general con injertos de vena safena), o la
progresin de la enfermedad nativa. (Ver"complicaciones periprocedimiento de la
intervencin coronaria percutnea" y "stents farmacoactivos intracoronario: principios
generales" y "Las primeras complicaciones cardacas de la arteria coronaria ciruga de
injerto de derivacin" y "Prevencin, presentacin y gestin de safena estenosis del
injerto venoso", seccin sobre "La presentacin clnica ' .)
Periprocedimiento - dolor torcico isqumico dentro de las 48 horas despus de la
colocacin de stents suele ser resultado de eventos de procedimiento, como cierre
abrupto buque (por lo general debido a la trombosis del stent o progresin de una
diseccin sin tratamiento), el espasmo coronario transitorio, lado oclusin de rama, o
la embolizacin distal de escombros aterosclertica o trombtico . Algunos pacientes
presentan elevaciones de las enzimas asintomticos indicativos de pequeos
infartos. (Vase "Despus de PCI ' abajo y "complicaciones periprocedimiento de la
intervencin coronaria percutnea" .)
En el ensayo EPISTENT, la incidencia de dolor torcico isqumico fue del 11 por ciento,
12 por ciento de los cuales haban asociado cambios en el ECG [ 10]. Cuando los
cambios en el ECG estuvieron presentes, hubo un aumento significativo del riesgo (42
por ciento) de un evento cardaco (muerte, todo MI, nueva revascularizacin) en
comparacin con un riesgo intermedio de un evento cardaco (13 por ciento) cuando el
dolor en el pecho y sin cambios en el ECG estaba presente , y el riesgo baja (5 por
ciento) en la ausencia de dolor en el pecho.
Una consideracin de diagnstico importante poco despus de PCI es la distincin
entre el dolor torcico y no isqumica. Dolor en el pecho no isqumica se manifiesta
tpicamente en reposo, sin cambios en el ECG o elevacin de las enzimas cardacas
[ 11,12 ]. La mayora de los pacientes describen diferentes caractersticas del dolor de
su angina tpica (ms localizada y con frecuencia pleurtico). Este malestar tiene una
duracin de menos de 72 horas en un 80 por ciento de los pacientes, y menos de dos
semanas en el resto [ 11 ]. Expansin excesiva de la endoprtesis vascular se cree que
es responsable en la mayora de los casos. (Ver "complicaciones periprocedimiento de
la intervencin coronaria percutnea" .)
Como despus de la ICP, angina recurrente durante el perodo postoperatorio despus
de la CRM es por lo general debido a un problema tcnico con un injerto o con cierre
precoz del injerto. Por tanto, es una indicacin para cateterismo inmediato con
revascularizacin mediante ICP, si es factible. El diagnstico de la isquemia recurrente
puede ser difcil de hacer despus de CABG, desde elevaciones de las enzimas
cardiacas ocurren como resultado de la intervencin quirrgica y ya que los cambios
electrocardiogrficos pueden reflejar inflamacin postoperatoria
pericrdico. (Ver "complicaciones cardacas tempranas de la arteria coronaria ciruga
de injerto de derivacin" .)
Late - El retraso en la aparicin de la angina puede reflejar la reestenosis despus de
la ICP, la estenosis del injerto despus de CABG, o la progresin de la enfermedad
materna. Los pacientes afectados presentan tpicamente con el retorno gradual y
progresivo de la angina de esfuerzo. Pruebas de estrs Prompt se debe realizar, ya que
estos pacientes tienen un mayor riesgo. Se prefiere Estrs cintigrafa de perfusin
miocrdica o la ecocardiografa durante la prueba ECG de esfuerzo, ya que estas
modalidades pueden documentar tanto el sitio y la extensin de la isquemia. (Ver "El
papel de las pruebas de estrs despus de la revascularizacin coronaria" .)
Aunque menos frecuente, algunos pacientes con isquemia recurrente presente con
UA. Estos pacientes deben ser evaluados con el cateterismo cardaco despus de la
estabilizacin mdica adecuada.
La angina inestable puede ocurrir tambin en pacientes con CABG previa; estos
pacientes tienen una mayor tasa de eventos coronarios importantes [13,14 ]. Este
problema se ilustra mejor en el ensayo PURSUIT de casi 11.000 pacientes con un no-
ST ACS, el 12 por ciento (1.134 pacientes) de los cuales tena un previo CABG
[ 13 ]. Los pacientes con CABG previa tenan una mortalidad significativamente mayor
a los 30 das (5,2 frente a 3,4 por ciento sin un CABG previa, ajustada relacin peligros
1.45) y seis meses (de relacin de 8 frente a 6,6 por ciento, los riesgos ajustados
1,32). Esta diferencia puede reflejar un mayor grado de enfermedad cardaca.
El ms viejo es el injerto de vena safena, mayor ser la probabilidad de que la AU se
debe a una lesin causal dentro del injerto ( figura 1 ) [ 15 ]. Los injertos son ms
propensas que los vasos nativos que muestran la oclusin total o trombo,
complicaciones que son ms resistentes al tratamiento farmacolgico. Entre los
pacientes que se someten a PCI para la enfermedad de injerto de vena safena, el
desarrollo de la reestenosis se manifiesta por una presentacin UA en hasta el 25 por
ciento de los pacientes [ 16 ]. (Ver "La prevencin, la presentacin y gestin de vena
safena estenosis de injerto".)
La ausencia de enfermedad coronaria significativa - En diferentes ensayos
clnicos y el registro CRUSADE, del 9 al 14 por ciento de los pacientes con un sin
elevacin del ST ACS tiene, en la angiografa coronaria, ya sea vasos normales o
ningn buque con 50 a 60 por ciento la estenosis [ 17- 23 ].
Posibles mecanismos para la ausencia de enfermedad coronaria marcada en estos
pacientes incluyen la trombosis coronaria con la lisis de cogulos rpida, vasoespasmo,
macroemboli y microembolias, coagulopata, vasculitis, enfermedad de vasos
pequeos, disfuncin microvascular coronaria y miocarditis. A favor del ltimo
mecanismo es la observacin en un informe del ensayo TIMI IIIA que
aproximadamente un tercio de estos pacientes tenan anormalmente lento llenado
angiogrfica (flujo TIMI 2 o menos) [ 18 ]. La ausencia de enfermedad coronaria
significativa tambin se ha descrito en pacientes con angina estable. (Ver "El sndrome
cardaco X: Angina de pecho con arterias coronarias normales" .)
En el ensayo TIMI III de 391 pacientes con angina de reposo que hizo o no recibieron
tratamiento fibrinoltico, 53 (14 por ciento) cumpli este criterio; la mitad no tenan
estenosis coronaria detectable visualmente en la angiografa, y la mitad tena un
estrechamiento coronario no crtica sin hallazgos sugestivos de una lesin inestable
como la ulceracin o trombosis [ 18 ]. En comparacin con los pacientes con AI y una
lesin coronaria causal en la angiografa, aquellos con arterias coronarias
relativamente normales tenan ms probabilidades de ser mujeres y tener ninguna
desviacin del segmento ST.
Las caractersticas de los pacientes con AI que tienen enfermedad coronaria leve o no
se examin en un estudio de 5.767 pacientes con elevacin del segmento ST ACS que
se inscribieron en el ensayo PURSUIT y quin realiz una angiografa: 6 por ciento
tena enfermedad coronaria leve (> 0 a 50 porcentaje de estenosis) y 6 por ciento
tena ninguna enfermedad [ 19 ]. Los ms fuertes predictores independientes de
enfermedad coronaria significativa fueron:
Una edad ms joven.
El sexo femenino; una mayor prevalencia de leve o no la enfermedad coronaria
en las mujeres tambin se observ en el 18 ensayo TACTICS-TIMI (17 frente
a 9 por ciento en los hombres) [ 22 ].
La ausencia de inscripcin IM, angina previa, diabetes o depresin del segmento
ST.
Predictores similares de enfermedad coronaria significativa, as como la falta de
tabaquismo actual / reciente, se encontraron en el registro CRUSADE [ 23].
El posible papel de la resonancia magntica cardiovascular en los pacientes que se
presentan con dolor en el pecho, los niveles elevados de troponina y la ausencia de
enfermedad coronaria significativa en la angiografa se examina por
separado. (Consulte "Utilidad clnica de la resonancia magntica cardiovascular" .)
Los pacientes con elevacin del ST ACS que no tienen enfermedad coronaria
significativa tienen un mejor resultado que los que tienen una lesin coronaria
causal. (Ver "La estratificacin de riesgo despus de la angina de pecho inestable o sin
elevacin del ST infarto de miocardio", seccin "La ausencia de enfermedad coronaria
significativa ' .)
CLASIFICACIN DE NSTEMI - Como se mencion anteriormente, UA y NSTEMI son
frecuentemente indistinguibles en la evaluacin inicial de los pacientes que se
presentan con sospecha de dolor torcico, ya que una elevacin de las troponinas
sricas y / o CK-MB son generalmente no detectable durante cuatro a seis horas
despus de una MI y al menos 12 horas se requieren para detectar elevaciones en
todos los pacientes. Por lo tanto, la discusin anterior de la clasificacin de la UA
tambin se aplica a los pacientes con SCASEST. (Ver "Las troponinas y la creatina
quinasa como biomarcadores de lesin cardiaca" .)
Cambios en el segmento ST - Muchos pacientes con SCASEST presentan con dolor
en el pecho y la depresin del segmento ST. La depresin del segmento ST es un
predictor adverso en los pacientes con una elevacin del segmento ST no ACS ( figura
2 y figura 3 ) [ 24,25 ]. Esto se debe en parte a un aumento de la incidencia de la
enfermedad principal o tres vasos izquierda en comparacin con aquellos sin depresin
del segmento ST [ 26 ]. (Ver"Factores de riesgo de resultados adversos despus de la
angina de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio", seccin
"depresin del segmento ST" .)
Otro subgrupo de pacientes se presentan con dolor torcico y elevacin inicial del
segmento ST, pero no hay ondas Q. Estos pacientes son tratados por una elevacin MI
ST, pero algunos nunca desarrollan ondas Q. Estos pacientes tienen un mejor
pronstico que los que desarrollan ondas Q debido a la reperfusin ms frecuentes y
un infarto menos grave. (Ver "fibrinolticos (trombolticos) agentes en la elevacin
aguda del ST infarto de miocardio: Marcadores de eficacia", seccin "La ausencia de
ondas Q despus de la terapia ' .)
La ausencia de ondas Q en pacientes con una IMSEST refleja una alta tasa de
reperfusin espontnea o la presencia de una estenosis estrecha sin oclusin inicial; 60
a 85 por ciento no tiene la oclusin de la arteria causante de la arteriografa se realiza
poco despus de la presentacin. Esto explica probablemente la falta de beneficios de
la terapia tromboltica en pacientes con un IAMSEST. (Ver "fibrinolticos (trombolticos)
agentes en la angina inestable y sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio" .)
Despus de PCI - NSTEMI (Tipo 4a) puede ocurrir despus de la intervencin
coronaria percutnea (ICP), un entorno en el que se manifiesta principalmente por
una asintomtica elevacin de biomarcadores en suero [ 27-33 ]. Este problema se
discute en detalle en otra parte, pero se revisar brevemente
aqu. (Ver "complicaciones periprocedimiento de la intervencin coronaria
percutnea" .)
La incidencia reportada de periprocedural NSTEMI ha oscilado entre 5 y 30 por ciento y
es mayor con stent de angioplastia con baln sola [ 27,31 ]. Entre los pacientes que
recibieron un stent, la incidencia se incrementa con la colocacin de stents subptima
(por ejemplo, el 8,7 frente al 4,2 por ciento con stent ptima en el ensayo STARS)
[ 28 ], un perodo ms corto de tratamiento previo con una tienopiridina [ 29 ], y una
mayor carga aterosclertica [ 30].
Las troponinas cardacas son un marcador ms sensible que la CK-MB para menores
grados de dao miocrdico, y valores elevados despus de la ICP con o sin colocacin
de stent puede ser ms comn de lo que los aumentos de los niveles sricos de CK-MB
[ 31,32 ]. Existe una relacin escalonada entre el grado de elevacin de las enzimas y
el aumento de la mortalidad de seis meses [ 33 ].
Se cree que la causa ms comn de las enzimas sricas elevadas despus de la ICP es
la embolizacin distal de los componentes de la placa friables y oclusin de las ramas
laterales de menor importancia, en lugar de reducir el flujo sanguneo epicrdico
[ 34,35 ]. Se ha sugerido que los pacientes con suero CK-MB ms de tres veces el
lmite superior de lo normal o con cambios en el ECG de diagnstico de un SCACEST
deben ser tratados como si tuvieran un IM agudo [ 27 ].
La fuerza de tarea conjunta 2012 de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC),
American College of Cardiology Foundation (ACC), la American Heart Association
(AHA), y la Federacin Mundial de la Salud (WHF) definido IM agudo despus de la ICP
como una elevacin de cardiaco los valores de troponina> 5 x 99

percentil en
pacientes con valores normales de referencia (99
th
lmite de referencia superior
percentil) o un aumento de los valores de troponina cardaca> 20 percentil si los
valores iniciales son elevadas y son estables o caer [ 1 ]. (Ver "Criterios para el
diagnstico de infarto agudo de miocardio", seccin "Despus de la revascularizacin
' .)
Despus de CABG - La precisin diagnstica de biomarcadores sricos se reduce
despus de la CRM debido a su lanzamiento como una secuela de rutina del
procedimiento. Como ejemplo, un aumento en el suero CK-MB por encima del lmite
superior de la normalidad se ha observado en el 60 a 90 por ciento de los
pacientes. Como resultado, el diagnstico de SCASEST o STEMI despus de CABG (tipo
5) por lo general requiere cambios en el ECG caractersticos.Sin embargo, los
pacientes con elevaciones sustanciales en los marcadores sricos (por ejemplo, suero
CK-MB ms de 10 veces el lmite superior de lo normal) se considera en general que
un MI y un peor resultado [ 36 ]. La fuerza de tarea conjunta 2012 de la Sociedad
Europea de Cardiologa (ESC), American College of Cardiology Foundation (ACC), la
American Heart Association (AHA), y la Federacin Mundial de la Salud (WHF) define
IM agudo despus de la CRM como una elevacin de cardiaco valores de
biomarcadores> 10 x 99

percentil lmite superior de referencia en pacientes con

valores normales de referencia de troponina cardaca (99
th
lmite de referencia
superior percentil) [ 1 ]. (Ver "Las primeras complicaciones cardacas de la arteria
coronaria ciruga de injerto de derivacin" y "Criterios para el diagnstico de infarto
agudo de miocardio", seccin "Despus de la revascularizacin ' .)
PRONSTICO SEGN EL TIPO - Los diferentes tipos de sin elevacin del ST ACS
estn asociados con diferentes riesgos de resultados adversos. Esta observacin dio
lugar a intentos de estratificar el riesgo de estos pacientes. Sin embargo, como se
describir ms adelante, estos esfuerzos han dado que casi todos los pacientes de alto
riesgo o intermedios y muchos pacientes de bajo riesgo aplicabilidad limitada a la
prctica actual ahora se someten a revascularizacin coronaria si est
disponible. (Ver "La arteriografa coronaria y la revascularizacin por angina inestable o
sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio" .)
Clasificacin original Braunwald - Una clasificacin de UA fue propuesta por
Braunwald en 1989 para facilitar la asignacin de los pacientes a un grupo de riesgo en
particular [ 37 ]. Esta clasificacin, que incluy pacientes con SCASEST, ya que no se
midieron las troponinas, tiene en cuenta la gravedad de los sntomas, las
circunstancias clnicas que rodean al episodio anginoso, y la intensidad del tratamiento
( tabla 2 ).
Severidad
Clase I - Nueva aparicin, grave o acelerada
(No hay episodios de angina en las 48 horas anteriores a) Angina de reposo y
subaguda - Clase II
Clase III - Angina de reposo y agudo (angina de pecho dentro de las 48 horas
anteriores)
Circunstancias clnicas
Clase A - UA Secundaria (en el ajuste de la anemia, infeccin, fiebre, etc)
Clase B - UA Primaria
Clase C - Post-MI angina
La intensidad de tratamiento
No o tratamiento mnimo
Los sntomas que ocurren en el entorno de la terapia mdica estndar
Los sntomas que se producen a pesar de las dosis mximas toleradas de
bloqueadores beta, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio
La correlacin con los hallazgos angiogrficos - gravedad de Enfermedades
predichos por la clasificacin original se correlacion con los hallazgos angiogrficos
[ 38-40 ]. A modo de ejemplo, correlatos angiogrficos se evaluaron en 238 pacientes
consecutivos ingresados con el diagnstico de la UA a un gran hospital de tercer nivel:
2 por ciento tena angina secundaria (clase A), 60 por ciento tenan angina primaria
(clase B), y el 38 por ciento tena mensaje angina -MI (clase C) [ 38 ]. El anlisis de
regresin multivariable identific una puntuacin de angina (asignado sobre la base de
un punto de clase I y clase A, dos puntos para la clase II y clase B, y tres puntos para
la clase III y clase C) como el predictor ms importante de intracoronaria demostrable
angiogrficamente trombo y la complejidad de la lesin en la arteria relacionada con
isquemia ( figura 4 ).
En otro informe, los pacientes con angina de clase III (angina de reposo dentro de las
48 horas) eran ms propensos a tener lesiones complejas (,, bordes irregulares
ulceradas excntricas, o bordes sobresalientes, asociados con un defecto de llenado
intracoronaria) y la disminucin de Trombolisis en el Infarto de Miocardio (TIMI flujo)
de grado [ 40 ]. Los pacientes con angina clase C (angina post-infarto) eran ms
propensos a tener lesiones complejas, reduccin del flujo TIMI y trombo
intracoronario. Clase C angina (refractaria a la terapia mdica) tambin se correlacion
con trombo intracoronario.
A pesar de estas correlaciones generales entre la presentacin clnica y la angiografa,
de aproximadamente 12 a 14 por ciento de los pacientes con un sin elevacin del ST
ACS no tiene enfermedad coronaria significativa en la angiografa [ 18-21 ]. (Ver "La
ausencia de enfermedad coronaria significativa ' arriba.)
Prediccin de resultados - Un estudio prospectivo de 417 pacientes trat de
identificar la incidencia y el pronstico de los diferentes grupos de clasificacin
[ 41 ]. Despus de la hospitalizacin, la recurrencia del dolor de pecho aumenta con
mayor grado de severidad (28, 45, y 64 por ciento para las clases I, II y III), pero fue
la misma en diferentes clases clnicos circunstancias (49, 53, y 53 por ciento para las
clases A , B, y C). Seis meses del infarto-libre y supervivencia de los pacientes fueron
significativamente ms bajos para la clase C que para las clases A y B (89 frente a 97
por ciento y el 80 frente al 89 por ciento, respectivamente). Adems de la clase C,
otros predictores independientes de muerte fueron la edad avanzada, el sexo
masculino, la hipertensin y el tratamiento mdico mximo.
Se observaron resultados similares en una serie basada en la comunidad de 393
pacientes [ 42 ]. Otros dos factores clnicos, la edad avanzada y la diabetes, tambin
fueron predictores de resultados adversos.
Limitaciones y ajustes - La clasificacin original Braunwald tenan una serie de
deficiencias, incluyendo la superposicin sustancial entre los grupos y la dificultad en la
identificacin de pacientes de riesgo muy bajo. Adems, no se incluyeron una serie de
importantes consideraciones clnicas, tales como la edad, el gnero, la exploracin
fsica, la presencia o ausencia de (ECG) cambios electrocardiogrficos, la presencia de
enfermedades comrbidas sabe que aumenta el riesgo de enfermedad coronaria como
la diabetes o enfermedad de la arteria perifrica, y la importancia pronstica de las
troponinas sricas que, segn la definicin de infarto de miocardio, identifica a los
pacientes con un IMSEST [ 1 ]. (Ver 'Definiciones' arriba.)
El 2007 del Colegio Americano de Cardiologa directrices / American Heart Association
sobre la gestin de los sin elevacin del ST ACS propone criterios para la identificacin
de grupos de alto, intermedio y bajo riesgo del paciente, tanto para la enfermedad
coronaria significativa ( tabla 3 ) y corta riesgo -TERM de muerte o infarto de
miocardio no fatal ( tabla 1 ) [ 43 ].
La importancia pronstica de las troponinas sricas y la depresin del segmento ST se
demostr en un informe en el que los pacientes con AI clase IIIB se subdividieron en
troponina pacientes positivos y negativos de troponina [ 24 ]. Los pacientes que
estaban troponina positiva (que ahora se considera que tienen un NSTEMI) tenan un
riesgo mucho mayor de muerte cardiaca o infarto de miocardio a los 30 das (15 a 20
frente a menos del 2 por ciento) (figura 2 ). La depresin del segmento ST tambin
tena valor predictivo independiente adverso. El resultado adverso en pacientes de
troponina positivo podra estar relacionado con una mayor probabilidad de
caractersticas de la lesin complejos y trombo visible al inicio del estudio [ 44 ].
Aunque las caractersticas angiogrficas no fueron incluidos en ninguna de estas
clasificaciones de riesgo, el subconjunto de pacientes (12 a 14 por ciento) sin
enfermedad coronaria significativa es en mucho menor riesgo a corto plazo que
aquellos con una lesin causante [ 19,20 ]. (Ver "La ausencia de enfermedad coronaria
significativa ' arriba.)
Aplicabilidad a la prctica actual - El original y modificado clasificaciones
Braunwald y las directrices del ACC / AHA permanecen valiosa durante la evaluacin de
los pacientes con elevacin del ST ACS. Sin embargo, su valor predictivo de los
resultados es limitada, ya que casi todos los pacientes altos o intermedios de riesgo y
muchos pacientes de bajo riesgo ahora se someten a revascularizacin
coronaria. (Ver "La arteriografa coronaria y la revascularizacin por angina inestable o
sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio" .)
El TRS es el instrumento predictivo ms utilizado y validado en pacientes con elevacin
del ST ACS ( calculadora 1 ) [ 25 ]. En el estudio TACTICS-TIMI 18, por ejemplo, slo
los pacientes en riesgo moderado a alto (puntuacin 3) se beneficiaron de una
estrategia invasiva precoz [ 21 ]. (Ver "La estratificacin de riesgo despus de la
angina de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio", seccin
"puntuacin de riesgo TIMI ' .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". all de lo bsico" Los Fundamentos
Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el
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paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para
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de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
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Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra
clave (s) de inters.)
Ms all del tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: Ataque
al corazn (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN - La angina inestable (UA) y sin elevacin del ST infarto de miocardio
(IAMSEST), junto con elevacin del ST infarto de miocardio (STEMI), son los tres tipos
de sndromes coronarios agudos (SCA). UA y NSTEMI difieren principalmente en si la
isquemia es suficientemente grave como para causar dao miocrdico suficiente para
liberar cantidades detectables de un marcador de dao miocrdico.
La angina inestable es presente en los pacientes con sntomas sugestivos de un SCA,
pero no hay biomarcadores de elevacin. Electrocardiogrfica (ECG) los cambios
indicativos de isquemia (por ejemplo, depresin del segmento ST o elevacin
transitoria o una nueva inversin de la onda T) pueden o no estar presente. Desde una
elevacin de biomarcadores puede no ser detectable hasta 12 horas despus de la
presentacin, UA y NSTEMI son frecuentemente indistinguibles en la evaluacin
inicial. Segmento ST y / o cambios en la onda T son a menudo persistentes en NSTEMI
mientras que, si se producen en la UA, que suelen ser
transitorios. (Vase "Clasificacin de angina inestable" arriba.)
La angina inestable se clasifica posteriormente en base a las caractersticas del
paciente en el momento de la presentacin. Nueva aparicin, descanso, temprana
post-infarto de miocardio y la angina de pecho despus de revascularizacin son
ejemplos. (Vase "Clasificacin de angina inestable" arriba.)
Para los pacientes en quienes se diagnostica NSTEMI en ltima instancia por una
elevacin de biomarcadores, un esquema de clasificacin detallada (que tambin se
aplica a STEMI) fue desarrollado por el grupo de trabajo conjunto 2012 de la Sociedad
Europea de Cardiologa, American College of Cardiology Foundation, la American Heart
Association y la Federacin Mundial de la Salud. (Ver 'Definiciones' arriba.)
En los pacientes con SCASEST, el ECG en la presentacin puede mostrar anomalas
manifiestas, elevacin ST o depresin, o inversin de la onda T. Ondas Q en el ECG
pueden o no desarrollarse en aquellos con anormalidades, depresin ST o inversin de
la onda T. (Vase "Clasificacin de NSTEMI ' arriba.)
Los diferentes tipos de sin elevacin del ST ACS estn asociados con diferentes riesgos
de resultados adversos. Aplicabilidad Sin embargo, estos esfuerzos se han limitado a la
prctica actual ya que los pacientes casi todos los altos o intermedios de riesgo y
muchos pacientes de bajo riesgo ahora se someten a revascularizacin
coronaria. (Ver "El pronstico segn el tipo de ' ms arriba.)
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miocardio: un informe de la American College of Cardiology / American Heart
Fuerza de Tarea Asociacin de Guas de Prctica (Comit de Redaccin para
revisar las directrices de 2002 para la Gestin de pacientes con angina
inestable / Non-ST-infarto con elevacin): desarrollado en colaboracin con el
Colegio Americano de Mdicos de Emergencia, Colegio Americano o Mdicos,
Sociedad Acadmica de Medicina de Emergencia, la Sociedad para la
Angiografa Cardiovascular e Intervenciones, y la Sociedad de Cirujanos
Torcicos. J Am Coll Cardiol
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Informacin general sobre el tratamiento agudo de sin
elevacin del ST angina inestable e infarto de miocardio


Informacin general sobre el tratamiento agudo de sin elevacin del ST angina
inestable e infarto de miocardio
Autores
Jeffrey A Breall, MD, PhD
Julian M Aroesty, MD
Michael Simons, MD
Editores de la Seccin
Christopher P Cannon, MD
James Hoekstra, MD
Donald Cutlip, MD
Adjunto Editor
Gordon M Saperia, MD, FACC
Revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 10 2012 | El tema de la ltima
actualizacin: 11 de abril 2012.
INTRODUCCIN - La angina inestable (UA), sin elevacin del ST infarto agudo de
miocardio (IAMSEST), y la elevacin aguda del ST infarto de miocardio (STEMI) son las
tres presentaciones de los sndromes coronarios agudos (SCA). El primer paso en el
manejo de los pacientes ACS es rpido reconocimiento, ya que los efectos beneficiosos
de la terapia son mayores cuando se realiza poco despus de la presentacin
hospital. Para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torcico
sospechoso de un SCA, el diagnstico de infarto de miocardio puede ser confirmado
por el ECG y elevacin de biomarcadores cardacos en suero; la historia se bas en
gran medida para hacer el diagnstico de angina inestable. (Ver "Criterios para el
diagnstico de infarto agudo de miocardio" y "Evaluacin inicial y manejo del sndrome
coronario agudo sospechoso en el departamento de emergencia" .)
Una vez que se hace el diagnstico de cualquiera de UA o un NSTEMI aguda, el
tratamiento agudo del paciente implica la consecucin simultnea de varios objetivos
[ 1,2 ]:
El alivio del dolor isqumico. (Ver 'terapia mdica inicial' a continuacin.)
Evaluacin del estado hemodinmico del paciente y de correccin de
anormalidades. La hipertensin y taquicardia, ambos de los cuales
lograremos aumentar considerablemente las necesidades de consumo de
oxgeno del miocardio, pueden ser tratados con bloqueadores beta y los
intravenosa de nitroglicerina .
Estimacin del riesgo (ver 'la estratificacin de riesgo temprano' ms
adelante).
Eleccin de una estrategia de gestin, es decir, una estrategia invasiva precoz
(con la angiografa y la intencin de revascularizacin con ICP o CABG segn
la definicin de la anatoma) frente a una estrategia conservadora con
tratamiento mdico. (Vea 'angiografa y revascularizacin inmediata " a
continuacin.)
El inicio del tratamiento antitrombtico (incluyendo antiagregantes y
tratamientos anticoagulantes) para prevenir una mayor trombosis o embolia
de una placa ulcerada.
Terapia con bloqueadores beta para prevenir la isquemia recurrente y arritmias
ventriculares potencialmente mortales
Los objetivos de gestin de agudos se deben seguir por la administracin de diferentes
medicamentos que pueden mejorar el pronstico a largo plazo [ 1 ].Algunos de estos
tratamientos incluyen:
Tratamiento antiplaquetario a largo plazo para reducir el riesgo de trombosis de
la arteria coronaria recurrente o, con PCI, la arteria coronaria trombosis del
stent
Las estatinas
Anticoagulacin oral a largo plazo en presencia de trombo ventricular izquierda
o la fibrilacin auricular crnica para prevenir la embolizacin
Posible uso de un enzima convertidora de angiotensina (ECA) en pacientes con
mayor riesgo
En este tema se har un resumen de los problemas de gestin emergentes / temprana
para los pacientes con AI o aguda NSTEMI y luego dirigir al lector a un anlisis ms
detallado en otros temas. La gestin de la paciente despus de una estrategia de
revascularizacin ha sido elegido y llevado a cabo se examina por
separado. (Consulte "Visin general de la gestin no aguda de la angina inestable y sin
elevacin del ST infarto de miocardio" .)
El manejo del paciente con elevacin del segmento ST o con una complicacin de un
infarto de miocardio agudo (por ejemplo, shock cardiognico, insuficiencia mitral,
defecto septal ventricular) se examina por separado. (Ver "Descripcin general del
tratamiento agudo de la elevacin del ST infarto de miocardio" y "Pronstico y
tratamiento del shock cardiognico que complica el infarto de miocardio
agudo" y "complicaciones mecnicas del infarto agudo de miocardio" y "Evaluacin
inicial y manejo del sndrome coronario agudo sospechoso en la emergencia
departamento " .)
PRINCIPIOS GENERALES - Un nmero creciente de centros utilizan algoritmos,
listas de control, o vas crticas estructuradas para evaluar a los pacientes con
sospecha de ACS ( algoritmo 1 ) [ 3-8 ]. Muchas de estas estrategias se combinan la
evaluacin de diagnstico, tales como electrocardiografa y suero biomarcadores, con
intervenciones teraputicas, como la aspirina , betabloqueantes, agentes
antitrombticos, y, en la mayora de los pacientes, la angiografa coronaria precoz y la
revascularizacin. (Ver "Evaluacin y manejo del sndrome coronario agudo sospechoso
en el departamento de emergencia inicial" .)
Definiciones - Entre los pacientes considera que tienen angina de pecho, hay tres
presentaciones de angina que sugieren un sndrome coronario agudo (SCA) [ 1 ]:
Angina de reposo, que es por lo general ms de 20 minutos de duracin
Angina de reciente comienzo que limita notablemente la actividad fsica
El aumento de la angina de pecho que es ms frecuente, de mayor duracin, o
se produce con menos esfuerzo que la angina previa
UA y NSTEMI difieren principalmente en si la isquemia es suficientemente grave como
para causar suficiente dao miocrdico para liberar cantidades detectables de un
marcador de lesin miocrdica (troponinas):
UA se considera que est presente en los pacientes con sntomas sugestivos de
isquemia un SCA y elevacin en las troponinas, con o sin cambios en el ECG
indicativos de isquemia (por ejemplo, depresin del segmento ST o elevacin
transitoria o una nueva inversin de la onda T).
IMSEST se considera estar presentes en pacientes que tienen las mismas
manifestaciones como los de UA, pero en los que una elevacin en las
troponinas est presente.
Desde una elevacin de troponinas puede no ser detectable durante horas despus de
la presentacin, UA y NSTEMI son frecuentemente indistinguibles en la evaluacin
inicial. Como consecuencia, el tratamiento inicial es el mismo para estos dos
sndromes. Por esta razn, y debido a los mecanismos patognicos de las dos
condiciones son similares, se consideran a menudo juntos. (Vase "Clasificacin de la
angina inestable y sin elevacin del ST infarto de miocardio" .)
Pacientes ancianos - Se estima que 60 a 65 por ciento de los infartos de miocardio
se producen en pacientes 65 aos de edad y 33 por ciento de ocurrir en pacientes
75 aos de edad [ 9,10 ]. Adems, hasta el 80 por ciento de todas las muertes
relacionadas con el MI se producen en personas 65 aos de edad.
Aunque los pacientes mayores de 75 aos han sido poco estudiados en pruebas
clnicas de la ACS, las siguientes observaciones en relacin con infarto agudo de
miocardio en los adultos mayores en comparacin con los pacientes ms jvenes son
generalmente aceptados [ 11 ]:
Los pacientes mayores tienen ms probabilidades de tener un NSTEMI en lugar
de un SCACEST.
Los pacientes ancianos con mayor frecuencia tienen una presentacin atpica,
incluyendo en silencio o no reconocida MI por presentar sntomas de sncope,
debilidad o confusin (delirio) [ 11,12 ]. Los retrasos en el diagnstico han
sido bien documentada y, a menudo dar lugar a retrasos en la terapia [ 11 ].
Pacientes 75 aos de edad tienen una mayor mortalidad hospitalaria (19
frente a 5 por ciento en una serie) [ 13 ]. Tanto la hemorragia y IM
recurrente tambin son ms frecuentes [ 11 ]. (Ver "La importancia de la
dosificacin" a continuacin.)
Los pacientes mayores tienen ms probabilidades de sufrir insuficiencia cardaca
asociada con el MI (40 frente a 14 por ciento en un informe), el riesgo de que
aumenta progresivamente en cada grupo de edad sucesiva del 36 por ciento
en los 65 a 69 aos de edad a 65 por ciento en los 85 aos de edad [ 14 ].
Algunos de los peores resultados despus de un IM agudo, probablemente son el
resultado de las comorbilidades en los pacientes de edad avanzada, pero tambin se
puede atribuir en parte a una menor probabilidad de recibir tratamientos
potencialmente beneficiosos debido a las preocupaciones sobre la toxicidad. Terapias
como los betabloqueantes, la intervencin coronaria percutnea (ICP), o injerto de
bypass de arteria coronaria (CABG) son todos utilizados en menor grado en los
pacientes de edad avanzada [ 13-15 ].
Una revisin retrospectiva de casi 57.000 pacientes con sndrome coronario agudo sin
elevacin del ST encontrado que, despus del ajuste, los pacientes (incluidos los 75
aos de edad) que recibieron terapias ms recomendadas tenan menores tasas de
mortalidad en el hospital que aquellos que no lo hicieron [ 16 ]. Por lo tanto, aunque la
preocupacin acerca de los riesgos y efectos secundarios es apropiada y no est claro
que el ajuste represent para todos los factores de riesgo, la edad avanzada por s sola
no debe ser una indicacin de retener la terapia recomendada.
Las directrices del ACC / AHA 2007 recomienda que los pacientes de edad avanzada
(definido como mayor de 75 aos de edad) con angina de pecho inestable y SCASEST
deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes ms jvenes con las
precauciones siguientes [ 1 ]:
La salud del paciente en general, las comorbilidades, el estado cognitivo, y la
esperanza de vida se deben tomar en cuenta.
Aumento de la sensibilidad a los frmacos que inducen hipotensin y posibles
farmacocintica de drogas alteradas debe ser considerado. Se recomienda
Clculo del aclaramiento de creatinina para todos los pacientes 75 aos de
edad en el momento de la atencin inicial [ 11 ]. Este clculo requiere una
concentracin de creatinina srica estable. (Ver "La evaluacin de la funcin
renal", la seccin sobre "Evaluacin de la TFG ' .)
Tratamiento mdico y de intervencin intensiva puede llevarse a cabo con un
control riguroso de los efectos adversos.
Informacin de particular importancia para los adultos mayores se menciona a lo largo
del resto de este tema.
La cocana infarto de miocardio asociado - MI es una complicacin bien descrita
en los pacientes que se presentan con sntomas de isquemia inducida por la
cocana. (Ver "Evaluacin y manejo de las complicaciones cardiovasculares de abuso
de cocana", seccin "La reperfusin y revascularizacin ' .)
Estamos de acuerdo con la declaracin cientfica 2008 American Heart Association
sobre la gestin del dolor en el pecho cocana asociada y el infarto de miocardio, que
establece que estos pacientes deben ser tratados de una manera similar a otros
pacientes con SCA [ 17 ].
Tambin se hicieron los dos puntos siguientes:
Las benzodiazepinas deben administrarse temprano
Los bloqueadores beta no se deben utilizar en el ajuste de la intoxicacin aguda
de cocana con dolor en el pecho debido a la posibilidad de la exacerbacin de
la vasoconstriccin de las arterias coronarias
INICIALES DE TERAPIA MDICA - Los pacientes con AI o IMSEST deben ser
tratados con un rgimen mdico temprano similar a la utilizada en un STEMI con una
excepcin: no hay evidencia de beneficio (y el posible dao) de la fibrinlisis. El
tratamiento inicial, que debe interponerse en el plazo de 20 minutos de presentacin,
se discute en detalle por separado. (Ver "Evaluacin y manejo del sndrome coronario
agudo sospechoso en el departamento de emergencia inicial", la seccin sobre
"intervenciones ED inmediatas ' .)
El metabolismo del frmaco es ms probable que se reduzca en los pacientes de edad
avanzada, en particular con respecto a los medicamentos que se excretan por el
rin. El ajuste de dosis es necesario con inhibidores de la GP IIb / IIIa y heparina no
fraccionada o de bajo peso molecular, pero no
conaspirina y clopidogrel [ 11 ]. (Ver "Los pacientes ancianos ' arriba.)
Anti-isqumico y la terapia analgsica
Oxgeno - Recomendamos oxgeno suplementario a los pacientes con una saturacin
arterial de menos de 90 por ciento, los pacientes con problemas respiratorios, o los
que tienen otras caractersticas de alto riesgo para hipoxemia [ 1 ].
No ha sido bien estudiado el papel del oxgeno suplementario en pacientes sin
hipoxia. Una revisin Cochrane de 2010 evalu tres ensayos de 387 pacientes con
sospecha de infarto de miocardio (IM) que fueron asignados al azar para recibir
oxgeno o aire de la habitacin. Los pacientes reclutados eran o hipoxia y normoxia. El
estudio no encontr diferencias significativas en la mortalidad (riesgo relativo
combinado 2,88 [IC del 95%: 0,88 a 9,39], en un anlisis por intencin de tratar y
3.03, [IC del 95%: 0,93 a 9,83] entre los que tienen confirmada MI). No anlisis de
subgrupos se realiz en aquellos con normoxia [ 18 ].
La sugerencia de dao con oxgeno suplementario encontrado en esta revisin
Cochrane es de preocupacin, sobre todo en pacientes con normoxia, como base
fisiopatolgica de tal dao se ha articulado [ 19 ]. La hiperoxia, lo que podra ocurrir
con la administracin de oxgeno a los individuos de normoxia, se ha demostrado que
tiene un efecto vasoconstrictor directo en las arterias coronarias [ 19 ].
Hasta mejor evidencia para apoyar el uso de oxgeno suplementario en pacientes con
infarto agudo de miocardio normxicas est disponible, le sugerimos (a recomendacin
dbil) su uso.
La nitroglicerina - sublingual de nitroglicerina se administra a los pacientes con
dolor torcico tipo isqumico, seguido de nitroglicerina por va intravenosa en
pacientes con dolor persistente despus de tres tabletas de nitroglicerina sublingual,
hipertensin o insuficiencia cardiaca. (Ver "Los nitratos en el tratamiento del sndrome
coronario agudo" .)
Los nitratos se deben utilizar con precaucin o evitarse en los entornos en los que es
probable que la hipotensin o podra dar lugar a una descompensacin hemodinmica
grave, como el infarto del ventrculo derecho o estenosis artica severa. Adems, los
nitratos estn contraindicados en pacientes que han tomado un inhibidor de la
fosfodiesterasa para la disfuncin erctil dentro de las 24 horas previas. (Ver "La
actividad sexual en pacientes con enfermedades del corazn" y "infarto de miocardio
del ventrculo derecho", seccin "Optimizacin de la precarga del ventrculo derecho" .)
La morfina - intravenosa de sulfato de morfina a una dosis inicial de 2 a 4 mg, con
incrementos de 2 a 8 mg repetidos a intervalos de 5 a 15 minutos, se debe dar para el
alivio de dolor en el pecho o la ansiedad.
Los bloqueadores beta - ensayos controlados han documentado repetidamente los
efectos beneficiosos de los bloqueadores beta en pacientes con infarto agudo de
miocardio; sin embargo, no ha habido ensayos aleatorios que aborden especficamente
la eficacia de estos frmacos en sin elevacin del ST ACS. (Ver "Los bloqueadores beta
en el tratamiento del sndrome coronario agudo", seccin en "Resumen y
recomendaciones ' .)
Sin embargo, dada la eficacia demostrada en pacientes no seleccionados con un IM
agudo y la ausencia de daos en NSTEMI o UA, la ACC 2007 / AHA recomienda que la
terapia con bloqueadores beta se debe administrar universalmente a todos los
pacientes sin contraindicaciones [ 1 ]. Recomendaciones similares fueron hechas por
un grupo de trabajo de 2004 de la Sociedad Europea de Cardiologa [ 20 ].
En nuestra opinin, el tratamiento debe incluir el uso temprano de bloqueo beta
intravenoso en pacientes sin contraindicaciones que tienen dolor constante en el
pecho, hipertensin, taquicardia o no causado por insuficiencia cardaca. Este enfoque
es apoyado por la AHA declaracin cientfica de 2007, sobre la hipertensin [ 21 ]. Un
agente cardioselectivo ( metoprolol o atenolol se prefiere).
Sin embargo, en base a los resultados del ensayo COMMIT / CCS2, el ensayo
controlado con placebo ms grande jams realizado con bloqueadores beta en el IAM,
parece razonable aplazar bloqueadores beta intravenosos en pacientes que estn
hemodinmicamente comprometidos en los que la mortalidad en realidad puede ser
aumentado por dicha terapia. Una vez que el paciente est estable, un bloqueador
beta por va oral se puede iniciar con la titulacin gradual a la dosis de mantenimiento
se citan a continuacin. (Ver "Los bloqueadores beta en el tratamiento del sndrome
coronario agudo", seccin "La administracin temprana ' .)
El tratamiento con estatinas - El tratamiento con estatinas debe ser instituido
antes del alta hospitalaria, con algunos datos que apoyan la iniciacin en el momento
del diagnstico [ 1 ]. Se recomienda el tratamiento con atorvastatina 80 mg / da, que
se utiliz en los PROVE IT-TIMI 22 y MIRACL ensayos [ 22,23 ]. Entre los pacientes
que fueron tratados previamente con un rgimen de estatina diferente, sugerimos
cambiar a atorvastatina 80 mg / da. (Ver "El colesterol bajar despus de un sndrome
coronario agudo", seccin "La continuacin de la terapia con estatinas antes ' .)
La terapia intensiva con estatinas inicial, en lugar de dosificacin gradual hacia arriba,
se recomienda debido a la sugerencia de beneficio en el PROVE IT-TIMI 22 juicio
dentro de los 30 das [ 24 ], por lo general se obtiene un intervalo antes de la primera
medicin del colesterol srico en terapia. (Ver "El colesterol bajar despus de un
sndrome coronario agudo" .)
Sobre la base de estas recomendaciones, la mayora de los pacientes deben tener un
perfil lipdico realizado al principio de su hospitalizacin, aunque algunos pacientes
pueden haber tenido pruebas recientes ambulatoria. En el caso de que la prueba no se
realiza temprano despus de un SCA, valores obtenidos hasta cuatro das despus del
evento puede representar los valores basales. (Ver "La medicin de los lpidos y las
lipoprotenas sricas", seccin "Despus de un SCA ' .)
Evaluacin de la respuesta a la terapia con estatinas despus de un sndrome coronario
agudo se aplace por dos meses, ya que las respuestas de fase aguda y tal vez otros
factores pueden transitoriamente reducir el LDL-colesterol en un 40 a 50 por ciento y,
por tanto, en algunos pacientes, causar falsamente de aspecto normal niveles despus
de un sndrome coronario agudo. Sin embargo, la magnitud de este efecto, por lo
menos pronto despus de la hospitalizacin, parece ser menos con las terapias
actuales que limitan el grado de dao miocrdico, como la intervencin coronaria
percutnea o terapia fibrinoltica [ 25 ]. (Ver "La medicin de los lpidos y las
lipoprotenas sricas", seccin "Despus de un SCA" y "bajar el colesterol despus de
un sndrome coronario agudo" .)
El objetivo a largo plazo de LDL-colesterol se examina por separado. (Ver "La
intensidad de la terapia hipolipemiante en la prevencin secundaria de la enfermedad
coronaria" .)
El tratamiento antitrombtico
El tratamiento antiplaquetario - En ausencia de una contraindicacin absoluta, el
tratamiento antiplaquetario con aspirina y un bloqueador del receptor P2Y12 de las
plaquetas est indicada en todos los pacientes con elevacin del ST ACS
[ 1,2 ]. (Ver "Los agentes antiplaquetarios en los sndromes coronarios agudos sin
elevacin del ST agudos" .)
Anticoagulacin - Para todos los pacientes con elevacin del ST ACS, se recomienda
el tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible despus del
diagnstico. (Ver "La terapia anticoagulante en sin elevacin del ST sndromes
coronarios agudos" .)
Importancia de la dosificacin - dosificacin excesiva de agentes antitrombticos y
antiplaquetarios es comn y se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado. Este
tema se discute por separado. (Ver "La terapia anticoagulante en sin elevacin del ST
sndromes coronarios agudos", seccin sobre "regmenes anticoagulantes ' .)
El potasio y el magnesio - Aunque no hay ensayos clnicos que documentan los
beneficios de reemplazo de electrolitos en el IAM, la ACC / AHA recomiendan mantener
la concentracin srica de potasio por encima de 4,0 mEq / L y una concentracin
srica de magnesio por encima de 2,0 mEq / L (2,4 mg / dL o 1 mmol / L)
[ 26,27 ]. Gran parte de la evidencia de esta recomendacin se deriva de los estudios
antes de que el uso rutinario de bloqueadores beta y el uso de la reperfusin en
muchos pacientes. (Ver "Caractersticas y tratamiento de las arritmias ventriculares
durante el infarto de miocardio agudo clnicos", seccin "La fibrilacin ventricular" .)
Un estudio de cohorte retrospectivo 2012 encontr que los pacientes con infarto agudo
de miocardio se observ la mortalidad ms baja en los pacientes con valores sricos de
potasio despus del ingreso entre 3,5 y <4,5 mEq / L [ 28 ]. (Ver "La estratificacin
del riesgo de eventos cardacos despus de la elevacin aguda del ST infarto de
miocardio", seccin "potasio srico ' .)
Sugerimos que la cada del potasio srico dentro del rango de 3,5 a 4,5 mEq /
l. Algunos de nuestros crticos prefieren una gama ms estrecha de 4,0 a 4,5 mEq /
l. Puede ser difcil para bajar el potasio por debajo de 4,5 mEq / l en algunos
pacientes, tales como aquellos con enfermedad renal crnica.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos - Medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (excepto la aspirina ) se debe interrumpir de
inmediato debido a un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados con
su uso. (Ver "Los AINE no selectivos: efectos cardiovasculares adversos" .)
Intravenosa de glucosa-insulina-potasio - No se recomienda el uso de la va
intravenosa de glucosa-insulina-potasio (GIK) para mejorar los resultados en pacientes
con sospecha o diagnstico de IM agudo. Gran parte de la evidencia disponible
proviene de estudios en pacientes con elevacin del ST. La discusin sobre el uso
potencial de GIK en estos pacientes se encuentra en otra parte. (Ver "Descripcin
general del tratamiento agudo de la elevacin del ST infarto de miocardio", seccin
sobre 'intravenosa de glucosa-insulina-potasio " .)
El juicio inmediato asign al azar 871 pacientes con sndromes coronarios agudos
(sospechosos aproximadamente el 60 por ciento sin elevacin del segmento ST en el
electrocardiograma de presentacin) a GIK intravenosa o de apariencia idntica 5 por
ciento con placebo glucosa, que fue administrado por los paramdicos en la escena del
fuera del hospital y continu durante 12 horas [ 29 ]. No hubo diferencias en la tasa de
progresin a IAM (medido por los biomarcadores y pruebas ECG) a las 24 horas o la
tasa de mortalidad a los 30 das entre los pacientes que recibieron GIK en comparacin
con los que recibieron placebo (48,7 frente a 52,6 por ciento; odds ratio 0,88, IC 95%
0,66-1,13 y 4,4 frente al 6,1 por ciento; odds ratio 0,72, IC del 95%: 0,40 a 1,29,
respectivamente).
Tratamiento de la arritmia - Tanto arritmias auriculares y ventriculares pueden ser
vistos durante y despus de la fase aguda de una IMSEST. Estos incluyen la fibrilacin
auricular o aleteo, que puede causar hipoperfusin sintomtica debida a un ritmo
rpido, y la taquicardia ventricular en peligro la vida o fibrilacin ventricular. (Ver "Las
arritmias supraventriculares despus de un infarto de miocardio" y "Caractersticas y
tratamiento de las arritmias ventriculares durante el infarto de miocardio agudo
clnicos" .)
Profilctica intravenosa o intramuscular lidocana es prevenir VT / VF en el paciente
agudo MI no recomienda. Medidas profilcticas recomendadas incluyen la
administracin temprana de un bloqueador y el tratamiento de la hipopotasemia e
hipomagnesemia beta. El tratamiento de las taquiarritmias ventriculares en la
configuracin de IM agudo se examina por separado. (Ver "Caractersticas clnicas y
tratamiento de las arritmias ventriculares durante infarto agudo de miocardio" .)
TEMPRANO estratificacin de riesgo - la estratificacin del riesgo precoz en
pacientes con SCA es esencial para identificar a los pacientes con mayor riesgo de
eventos cardacos futuros que podran beneficiarse de un enfoque teraputico ms
agresivo [ 1,30,31 ]. Los ensayos clnicos han identificado una serie de factores que
predicen un alto riesgo y un beneficio de una estrategia invasiva precoz [ 32-
36 ]. Estos incluyen la presencia y el alcance de la depresin del segmento ST, los
biomarcadores cardacos elevados, evidencia de inestabilidad hemodinmica, y el dolor
de pecho persistente a pesar del tratamiento mdico adecuado. Estas variables se han
utilizado para crear las puntuaciones de riesgo tales como TIMI, GRACE, y
seguimiento. (Ver "La estratificacin de riesgo despus de la angina de pecho inestable
o sin elevacin del ST infarto de miocardio" y "Ensayos de conservador versus
tratamiento invasivo temprano en la angina inestable y sin elevacin del ST infarto de
miocardio" .)
Cabe sealar, sin embargo, que los factores individuales en el de siete puntos
puntuacin de riesgo TIMI pueden conllevan ms riesgo que otros, o ser ms especfico
para el sndrome coronario agudo que otros. A modo de ejemplo, la elevacin de
troponina srica y la depresin del segmento ST de forma individual son marcadores
de riesgo alto, independientemente de los otros factores de riesgo TIMI.
Puntuacin de riesgo TIMI - Anlisis de datos de la TIMI 11B y ensayos ESENCIA
encontr que siete variables en la presentacin eran un factor predictivo independiente
de los resultados en pacientes con angina inestable o un NSTEMI; un valor de uno
cuando se le asign un factor estaba presente y 0 cuando estaba ausente ( calculadora
1 ) [ 37 ]:
Edad 65 aos
Presencia de al menos tres factores de riesgo para las enfermedades del
corazn (hipertensin, diabetes, dislipemia, tabaquismo o antecedentes
familiares positivos de principios MI)
Estenosis coronaria previa de 50 ciento
Presencia de desviacin del segmento ST en el ECG de ingreso
Al menos dos episodios de angina en 24 horas anteriores
Biomarcadores cardacos en suero elevada
El uso de la aspirina en anteriores siete (que es probablemente un marcador de
enfermedad coronaria ms severa) [ 38 ]
Los pacientes se consideran de bajo riesgo con una puntuacin de 0 a 2; riesgo
intermedio con un resultado de 3 a 4; y alto riesgo con una puntuacin de 5 a 7
( figura 1 ).
Reperfusin precoz y la revascularizacin
Evitar la fibrinolisis - ensayos prospectivos han demostrado que el tratamiento
fibrinoltico no es beneficiosa en pacientes con elevacin del ST ACS [1,32,39 ]. La ACC
/ AHA y ACCP recomiendan contra el uso rutinario de agentes fibrinolticos en
pacientes con elevacin del ST ACS [ 40,41 ]. (Ver"fibrinolticos (trombolticos) agentes
en la angina inestable y sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio" .)
Inmediatos de angiografa y revascularizacin - Los pacientes que tienen un sin
elevacin del ST ACS y una o ms de las siguientes caractersticas se encuentran en
muy alto riesgo de un evento cardiovascular adverso en el corto plazo:
La inestabilidad hemodinmica o shock cardiognico
Disfuncin ventricular izquierda severa o insuficiencia cardaca
Angina de reposo recurrente o persistente a pesar de la terapia mdica
intensiva
Nuevo o empeoramiento de la insuficiencia mitral o nuevo defecto septal
ventricular
Arritmias ventriculares sostenidas
Se recomienda que los pacientes con cualquiera de estas cinco caractersticas ser
referidos para inmediata arteriografa coronaria y la revascularizacin.
Para los que no tienen una de las caractersticas extremadamente altos de riesgo
mencionados anteriormente, los ensayos aleatorios han demostrado beneficio de un
enfoque invasivo temprano en SCA de alto riesgo. Mientras que el tiempo ptimo es
incierto, la mayora de los pacientes sometidos a revascularizacin coronaria temprana
(es decir, dentro de las 24 horas). Esta sincronizacin temprana ha demostrado ser de
beneficio claro en los pacientes de alto riesgo en el juicio TIMACS y anlisis de
subgrupos de los ensayos principales apoyan este enfoque en pacientes de edad
avanzada, as como los pacientes ms jvenes [ 11 ]. (Ver "La arteriografa y la
revascularizacin por angina inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio
agudo coronario", seccin "El momento de la intervencin temprana ' .)
Un modelo predictivo utilizado ampliamente utilizado para guiar invasivas versus
estrategia conservadora es la puntuacin de riesgo TIMI, que se basa en siete
variables disponibles en la presentacin [ 37 ]. Los pacientes con puntuaciones de alto
riesgo TIMI de cinco a siete, as como las puntuaciones TIMI de riesgo intermedio de
tres a cuatro, beneficiado de la estrategia invasiva precoz en el 18 ensayo TACTICS-
TIMI. (Ver 'estratificacin precoz de riesgo " arriba y "La arteriografa coronaria y la
revascularizacin por angina inestable o sin elevacin del ST infarto agudo de
miocardio", seccin "puntuacin de riesgo TIMI ' .)
Criterios de alto riesgo tambin han sido definidos por las directrices del ACC / AHA
2007 sobre la angina inestable y sin elevacin del ST MI y el 2005 de la Sociedad
Europea de Cardiologa se como elevaciones de biomarcadores cardacos, depresin del
segmento ST, angina recurrente, inestabilidad hemodinmica, sostenido VT / VF , PCI
anterior dentro de los seis meses anteriores o CABG, y la diabetes [ 1,42 ]. (Ver "La
arteriografa coronaria y la revascularizacin por angina inestable o sin elevacin del
ST infarto agudo de miocardio" .)
La eleccin del procedimiento de revascularizacin despus de la angiografa depende
de la localizacin y extensin de la enfermedad. Entre los pacientes con una lesin
apropiada, se realiza con mayor frecuencia PCI, pero de bypass de arteria coronaria
(CABG) por lo general se prefiere para el tratamiento de pacientes con enfermedad
principal izquierda o hacia la izquierda principal equivalente, o tres o dos enfermedad
de los vasos que involucra la arteria descendente anterior con disfuncin ventricular
izquierda o diabetes tratada [ 43 ]. (Ver "La arteriografa y la revascularizacin por
angina inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio agudo coronario", seccin
"PCI CABG frente ' .)
MI con arterias coronarias normales - En los ensayos clnicos, del 9 al 14 por
ciento de los pacientes con elevacin del ST ACS que se someten a una angiografa
temprana no tienen estenosis coronaria significativa [ 33,34,44-46 ]. Los posibles
mecanismos incluyen la lisis rpida de cogulos, vasoespasmo, miocarditis y
enfermedad microvascular coronaria. Estos pacientes tienen un pronstico mucho
mejor a corto plazo que aquellos con una lesin causante
[ 45,46 ]. (Vase "Clasificacin de la angina inestable y sin elevacin del ST infarto de
miocardio", seccin "La ausencia de enfermedad coronaria significativa" y "La angina
variante" y "Evaluacin y manejo de las complicaciones cardiovasculares de abuso de
cocana" y "sndrome cardaco X: Angina angina con arterias coronarias normales ",
seccin" sndrome coronario agudo " y "Manifestaciones clnicas y diagnstico de
miocarditis en los adultos", seccin "electrocardiograma" .)
RESUMEN - La angina inestable y elevacin aguda del segmento ST infarto de
miocardio (IMSEST) son emergencias mdicas que requieren la aplicacin simultnea
de mltiples terapias. Despus del perodo emergente, pueden necesitar ser iniciado
otras terapias. (Consulte "Visin general de la gestin no aguda de la angina inestable
y sin elevacin del ST infarto de miocardio" .)
Las mujeres y los hombres deben ser gestionados de manera similar. Otros pacientes,
como los ancianos y los que tienen ya sea cocana asociada MI, se gestionan de
manera algo diferente. (Ver Principios generales arriba.)
La evaluacin inicial y el tratamiento de la angina inestable y NSTEMI se resumen en
forma de tabla ( tabla 1 ).
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La estratificacin de riesgo despus de la angina de
pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de
miocardio


La estratificacin de riesgo despus de la angina de pecho inestable o sin elevacin del
ST infarto de miocardio
Autores
Jeffrey A Breall, MD, PhD
Michael Simons, MD
Editor de la Seccin
Christopher P Cannon, MD
Adjunto Editor
Gordon M Saperia, MD, FACC
Revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 10 2012 | El tema de la ltima
actualizacin: 14 de agosto 2012.
DEFINICIONES - Entre sin elevacin del ST sndromes coronarios agudos (SCA),
angina inestable (AI) y sin elevacin del ST infarto de miocardio (IMSEST) difieren
principalmente en si la isquemia es suficientemente grave como para causar suficiente
dao miocrdico para liberar cantidades detectables de un marcador de lesin
miocrdica. (Ver "Criterios para el diagnstico de infarto agudo de miocardio", seccin
sobre Definiciones .)
Entre los pacientes con presuntos dolor o cambios isqumicos en el ECG inestables sin
elevacin del ST:
IMSEST se considera estar presente si hay un aumento tpico y la cada gradual
(troponinas) o ms rpido aumento y cada (CK-MB) de los marcadores
bioqumicos de necrosis miocrdica [ 1 ].
UA se considera presente si no hay elevacin de las troponinas sricas o CK-MB,
con o sin el electrocardiograma (ECG) indicativos de isquemia (por ejemplo,
depresin del segmento ST o elevacin transitoria o una nueva inversin de
la onda T).
Desde una elevacin de las troponinas sricas y / o CK-MB puede no ser detectable
durante horas despus de la presentacin, UA y NSTEMI son frecuentemente
indistinguibles en la evaluacin inicial y por lo tanto sern considerados juntos aqu.
La estratificacin del riesgo de los pacientes con un SCA comienza con la presentacin
y es entonces un proceso continuo para predecir aquellos que estn en alto riesgo de
nuevos episodios isqumicos o resultados adversos. Entre los pacientes con AI /
IMSEST, la estratificacin del riesgo comienza con la evaluacin inicial para detectar
pacientes con alto riesgo inmediato. La evaluacin posterior se dirige a identificar a los
pacientes que se beneficiarn de una estrategia invasiva precoz a las 4 y 48 horas y,
por ltimo, a predecir qu pacientes tienen un mayor riesgo despus del alta [ 2 ].
El enfoque general de la estratificacin del riesgo de los pacientes con AI / IMSEST
ser revisado aqu, comenzando con un breve resumen del pronstico de los pacientes
con un SCA. Los factores de riesgo individuales que influyen en el pronstico se
analizan por separado. (Ver "Factores de riesgo de resultados adversos despus de la
angina de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio" .)
La estratificacin del riesgo para los pacientes con una elevacin ST IM agudo (STEMI),
que por lo general han sido reperfundido con intervencin coronaria percutnea
primaria (PCI) o la terapia fibrinoltica, y para aquellos con riesgo de arritmias
potencialmente mortales se examinan por separado.(Ver "La estratificacin del riesgo
de eventos cardacos despus de la elevacin aguda del ST infarto de miocardio" y "La
incidencia de la y la estratificacin de riesgo para muerte sbita cardiaca despus de
un infarto de miocardio agudo" .)
PRONSTICO - El pronstico de los pacientes con un IMSEST y UA se comparan
entre s y para STEMI se ha evaluado en varios estudios. El resultado es mejor con UA,
mientras que los pacientes con un SCASEST pueden tener una menor mortalidad
intrahospitalaria, pero, en la mayora de los estudios, un resultado similar o incluso
peor a largo plazo que aquellos con STEMI [ 3-6 ]. Sin embargo, la aplicabilidad de las
siguientes observaciones a la prctica clnica actual es incierta, ya que el pronstico del
IAMEST ha mejorado con el aumento del uso de la ICP primaria en lugar de la
trombolisis y el pronstico de NSTEMI y UA han mejorado con el uso creciente de la
revascularizacin, la colocacin de stents, y tratamiento antiplaquetario ms agresivo.
La mayor experiencia proviene del estudio GUSTO IIb realizado a principios de 1990 de
12.142 pacientes en los que los pacientes con un SCA fueron diagnosticados con
STEMI, NSTEMI (utilizando slo la CK-MB no troponinas para el diagnstico), y UA
[ 3 ]. Entre los pacientes con STEMI, la ICP primaria se realiz en slo el 11 por
ciento; entre los pacientes con IMSEST o UA, la angiografa y revascularizacin se
realizaron en slo el 57 y el 34 por ciento, respectivamente.
Se observaron los siguientes resultados en los tres grupos, con los valores
significativamente ms bajos para UA en todos los puntos:
La mortalidad a los 30 das fue del 6,1 (STEMI), 5.7 (IAMSEST), y el 2,4 por
ciento (UA)
La mortalidad a los seis meses fue de 8,0, 8,8, y 5,0 por ciento
La mortalidad al ao fue de 9.6, 11.1, y el 7 por ciento
La tasa de mortalidad en GUSTO IIb al ao fue significativamente mayor con NSTEMI
de STEMI (11,1 frente a 9,6 por ciento). Un hallazgo similar se observ en el estudio
observacional basado en la comunidad antes citada de casi 6.000 primeros infartos de
miocardio en un perodo de 23 aos;pacientes con un IAMSEST tuvieron una mayor
mortalidad dos aos que aquellos con un SCACEST (20 versus 11 por ciento) [ 4 ].
El pronstico similar o peor en NSTEMI est en parte relacionado con ms de una
prevalencia de la enfermedad de mltiples vasos 50 por ciento en los pacientes
afectados [ 7 ] y una mayor probabilidad de isquemia residual [ 3,8 ]. Por lo tanto, una
cantidad significativa de miocardio puede permanecer en riesgo. En GUSTO-IIb,
isquemia recurrente fue ms frecuente con sin elevacin del ST ACS que con STEMI
(35 versus 23 por ciento) y, en todos los grupos, se asoci con un aumento de dos a
tres veces en la mortalidad [ 3 ]. En pacientes con IMSEST, por ejemplo, la
supervivencia a un ao para aquellos con refractario, refractario, y no hay isquemia
recurrente fue 23, 12 y 9 por ciento, respectivamente.
Superior en el hospital y las tasas de mortalidad a los 30 das despus de MI se han
descrito en pacientes no incluidos en los ensayos clnicos. Para IAMCEST y SCASEST, la
mortalidad hospitalaria fue del 14 y 12 por ciento en el estudio observacional basado
en la comunidad [ 4 ] y la mortalidad a 30 das fue de 11 y el 7,4 por ciento en el
examen Euro Heart Survey de ms de 10.000 pacientes con un SCA en 103 hospitales
(en su mayora acadmicos) de 25 pases de Europa visto desde finales de 2000 hasta
mayo de 2001 [ 6 ]. En este ltimo informe, la mortalidad a 30 das fue de nuevo muy
por debajo de UA (1,7 por ciento).
INMEDIATOS PACIENTES DE ALTO RIESGO - Los pacientes con cualquiera de las
siguientes caractersticas se consideran en riesgo tan alto que la angiografa coronaria
debe proceder sin demora [ 2 ]:
El shock cardiognico
La insuficiencia manifiesta cardaca (IC) o disfuncin ventricular izquierda
severa
Angina de reposo recurrente o persistente a pesar de la terapia mdica
intensiva
La inestabilidad hemodinmica debido a complicaciones mecnicas (por
ejemplo, la regurgitacin mitral aguda, defecto septal ventricular)
Arritmias ventriculares inestables
Las nicas razones para excluir la angiografa en pacientes con cualquiera de los
citados riesgos sera si no consideraran revascularizacin o si tienen condiciones
subyacentes que impiden PCI o injerto de bypass de arteria coronaria (CABG).
Menos graves grados de HF, la angina de pecho y arritmias ventriculares son tambin
indicios de mayor riesgo (vase "Factores de riesgo de resultados adversos despus de
la angina de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio", seccin "Tipo
de angina inestable" y "Factores de riesgo para resultados adversos despus de
angina inestable o IM sin elevacin del infarto de miocardio ", seccin" La insuficiencia
cardaca " y "Factores de riesgo de resultados adversos despus de la angina de pecho
inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio", seccin sobre 'Arritmias' )
Invasiva precoz VERSUS ESTRATEGIA CONSERVADORA - Entre los pacientes con
AI / IMSEST que carecen de caractersticas que indican la necesidad de intervencin
inmediata, el siguiente paso en el proceso de estratificacin del riesgo es la
identificacin de pacientes que deben ser tratados con una estrategia invasiva
precoz. Los factores que se consideran en la toma de esta decisin se describen en
detalle en otra parte. (Ver "La arteriografa coronaria y la revascularizacin por angina
inestable o sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio" .)
Resumiendo brevemente, una estrategia invasiva precoz consiste en la cateterizacin
pronta y posterior revascularizacin, en su caso, una vez que el paciente se ha
estabilizado en terapia mdica inicial; La angiografa se realiza generalmente dentro
de 4 a 48 horas de la admisin. Los ensayos aleatorios, tales como TIMI IIIB, FRISC
II y TACTICS-TIMI 18 han demostrado que la intervencin temprana mejora los
resultados en pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas:
Enzimas cardacas elevadas, que identifica a los pacientes con SCASEST
Depresin del ST en el electrocardiograma (ECG)
Edad superior a 65
Acelerado angina plazo de dos meses de la admisin
Pequeas elevaciones en las enzimas cardacas en ACS se cree que reflejan reas
pequeas y localizadas del miocardio [ 9 ]. Sin embargo, el pronstico adverso
asociado con este hallazgo en IMSEST tambin puede estar relacionado con la
enfermedad subyacente peor [ 10 ]. (Ver "Factores de riesgo de resultados adversos
despus de la angina de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio",
seccin sobre 'troponinas sricas' .)
El American College of Cardiology Foundation / American Heart Association sobre sin
elevacin del ST sndromes coronarios agudos recomienda una estrategia invasiva
precoz de la depresin del segmento ST, enzimas cardiacas elevadas (que identifica un
IAMSEST), y una serie de otros factores en los pacientes con un SCA [ 11 ]. La minora
de los pacientes considerados en riesgo bajo (TIMI 0 a 2) ( figura 1 ) pueden ser
tratados con una estrategia invasiva o conservadora temprana (vase 'puntuacin de
riesgo TIMI' ms adelante) [ 2,12,13 ].
En nuestros hospitales, la mayora de estos pacientes, particularmente aquellos con
depresin del segmento ST o biomarcadores cardacos elevados, se someten a una
angiografa temprana en ausencia de contraindicaciones. (Ver "La arteriografa
coronaria y la revascularizacin por angina inestable o sin elevacin del ST infarto
agudo de miocardio" .)
Hay otros dos escenarios en los que un enfoque invasivo temprano se justifica debido a
un alto riesgo de posteriores eventos isqumicos: angina despus de un infarto agudo
de miocardio [ 3,11 ], y la angina de pecho despus de la ICP (ahora en su mayora
relacionados con la colocacin de stents) o CABG [ 11, 14 ]. (Ver "complicaciones
periprocedimiento de la intervencin coronaria percutnea" y "la reestenosis del stent
intracoronario" y"El resultado a largo plazo despus de la ciruga coronaria de
bypass" .)
La ausencia de enfermedad coronaria significativa - En diferentes ensayos
clnicos, as como en el registro CRUSADE, del 9 al 14 por ciento de los pacientes con
una elevacin del ST ACS que se someten a una angiografa temprana no tienen
estenosis coronaria significativa [ 12,15-18 ].Aproximadamente la mitad de estos
pacientes no tienen estenosis coronaria y la mitad tienen una estenosis no crtica
(menos de 50 a 60 por ciento) coronaria [ 15-17 ]. (Vase "Clasificacin de la angina
inestable y sin elevacin del ST infarto de miocardio", seccin "La ausencia de
enfermedad coronaria significativa ' .)
Estos pacientes tienen un pronstico mucho mejor a corto plazo que aquellos con una
lesin causante crtico. En un informe del ensayo PURSUIT, por ejemplo, los pacientes
con ninguna o leve enfermedad coronaria tenan una tasa mucho menor de muerte o
IM no fatal a los 30 das que aquellos con enfermedad significativa (2 y 6 frente al 17
por ciento) [ 16 ]. Se observaron resultados similares en un informe del registro
CRUZADA [ 18 ]. Entre los pacientes con un SCASEST, la tasa de mortalidad
hospitalaria fue significativamente menor en los pacientes sin enfermedad coronaria
significativa (0,65 frente a 2,36 por ciento para aquellos con enfermedad coronaria).
Los resultados a un ao en pacientes con enfermedad normal o leve se proporcionaron
en un anlisis de 7.656 pacientes agrupados de tres ensayos TIMI, que consultaron un
punto final primario compuesto de muerte, IM, angina inestable que requiera
hospitalizacin, revascularizacin o accidente cerebrovascular [ 15 ] . Entre los 710 (9
por ciento) de los pacientes con enfermedad arterial coronaria no obstructiva, un punto
final primario ocurri en el 12 por ciento, incluyendo una tasa de eventos del 2 por
ciento para la muerte y la MI.
La estratificacin del riesgo TEMPRANO - A pesar del aumento en el uso de la
revascularizacin coronaria, los pacientes con AI / IMSEST permanecen en riesgo de
eventos cardacos y arrtmicos posteriores. Como resultado, la estratificacin del riesgo
en curso sigue siendo importante. La siguiente discusin se revisar las diversas
caractersticas que se han aplicado en la estratificacin del riesgo en curso. Sin
embargo, algunos de estos resultados pueden no ser aplicables a la prctica actual
ya que muchos de los pacientes tratados de forma conservadora entonces sera ahora
someterse a revascularizacin precoz. Adems, algunos de los hallazgos, como la
reduccin de la FEVI y la localizacin del infarto, se aplican a NSTEMI pero no UA.
Los pacientes de alto riesgo generalmente son referidos para angiografa si ya no se ha
realizado. Decisiones para pacientes intermedio y bajo riesgo por lo general se hacen
despus de las pruebas no invasivas.
La importancia de la estratificacin del riesgo antes del alta es ilustrado por la
observacin de que, entre todos los principales eventos cardacos que ocurren en las
primeras seis semanas, aproximadamente una cuarta parte se producen despus del
alta [ 19 ].
Puntuacin de riesgo TIMI - Anlisis de datos de la TIMI 11B y ensayos ESENCIA
encontraron siete variables a ser un factor predictivo independiente de los resultados
en pacientes con angina inestable o un NSTEMI. Estos criterios se definieron como la
puntuacin de riesgo TIMI. Para calcular la puntuacin, un valor de uno se le asigna
cuando cada variable estaba presente y 0 cuando estaba ausente [ 20 ]:
Edad 65 aos
Presencia de al menos tres factores de riesgo para CHD
Estenosis coronaria previa de 50 ciento
Presencia de desviacin del segmento ST en el ECG de ingreso
Al menos dos episodios de angina en 24 horas anteriores
Biomarcadores cardacos en suero elevada
El uso de la aspirina en anteriores siete das
En lugar de la aspirina provoca un peor resultado, parece ms probable que el uso de
aspirina antes es un marcador de enfermedad vascular subyacente ms [ 21,22 ]. En
trminos de su efecto especfico, el uso previo de aspirina parece reducir la gravedad
de la ACS (es decir, menos NSTEMI, ms UA) [ 21,22 ]. (Vea "Beneficios y riesgos de
la aspirina en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular" .)
A mayor puntuacin de riesgo TIMI correlacion significativamente con un mayor
nmero de eventos (mortalidad por todas las causas, nuevos o IM recurrente o severa
isquemia recurrente que requiere revascularizacin) a 14 das ( calculadora 1 ):
Puntuacin de 0/1 - 4.7 por ciento
Puntuacin de 2-8,3 por ciento
Puntuacin de cido 3 - 13,2 por ciento
Resultado de la 4 - el 19,9 por ciento
Puntuacin 5 - 26.2 por ciento
Score de 7.6 - 40.9 por ciento
El score de riesgo TIMI ha sido validado aplicndolo a la base de datos PRISM-PLUS
[ 23 ] y para pacientes no seleccionados atendidos en un hospital general de distrito
[ 24 ].
Un valor predictivo similar se ha observado para los eventos posteriores al alta a las
seis semanas [ 19 ] y para los principales eventos cardacos a los 30 das en pacientes
que han sido sometidos a PCI, que ahora se lleva a cabo en la mayora de los
pacientes con SCA no ST [ 25 ]. (Ver "La arteriografa coronaria y la revascularizacin
por angina inestable o sin elevacin del ST infarto agudo de miocardio" .)
Como era de esperar, las puntuaciones de riesgo TIMI ms altos se han correlacionado
con la enfermedad angiogrfica ms grave [ 25,26 ]. En un anlisis de PRISM-PLUS, el
aumento de las puntuaciones de riesgo TIMI 0-2 (bajo riesgo) a 5 al 7 (de alto riesgo)
se asociaron con un aumento progresivo en la frecuencia de los hallazgos angiogrficos
de alto riesgo como grave (> 70 por ciento) estenosis culpable (58-81 por ciento),
enfermedad multivaso (43 a 80 por ciento), trombo visible (de 30 a 41 por ciento), y la
enfermedad principal izquierda [ 26 ].
El score de riesgo TIMI tambin puede identificar a los pacientes con ms
probabilidades de beneficiarse de terapias especficas:
En TACTICS-TIMI 18, slo los pacientes en riesgo moderado a alto (puntuacin
3) se beneficiaron de una estrategia invasiva precoz [ 12 ]. La presencia de
elevacin de biomarcadores y desviacin del segmento ST son dos de las
variables de puntuacin de riesgo TIMI. Sin embargo, un anlisis posterior de
TACTICS-TIMI 18 mostr que el grado de elevacin de la troponina y la
magnitud de la desviacin del segmento ST fueron predictores
independientes de un resultado adverso y de beneficio a partir de una
estrategia invasiva precoz [ 27 ]. (Ver "La arteriografa coronaria y la
revascularizacin por angina inestable o sin elevacin del ST infarto agudo de
miocardio" .)
En PRISM-PLUS, slo los pacientes con una puntuacin 4 beneficiado de la
adicin de tirofibn a la heparina [ 23 ].
En TIMI 11B y ESENCIA, la enoxaparina se asoci con mejores resultados
posteriores al alta de 14 das y seis semanas en comparacin con la heparina
no fraccionada; estos beneficios se observaron principalmente en pacientes
de alto riesgo con una puntuacin de riesgo 4 y 5, respectivamente
[ 19,20 ]. (Ver "Los agentes antiplaquetarios en los sndromes coronarios
agudos sin elevacin del ST agudos" .)
Una posible limitacin de la puntuacin de riesgo TIMI en la identificacin de pacientes
con mayor riesgo es que algunos pacientes que estn troponina negativa al inicio del
estudio tienen un valor elevado a las 12 horas. Una puntuacin de riesgo se ha
diseado y validado para la identificacin de los pacientes que son ms propensos a
desarrollar troponinas elevadas [ 28 ]. Los factores de riesgo ms importantes fueron
alguna desviacin del segmento ST, la presentacin de menos de ocho horas de inicio
de los sntomas, y sin antecedentes de PCI. Sin embargo, el marcador se mantuvo
predictivo en pacientes sin desviacin del segmento ST. La utilidad clnica de estas
observaciones es incierto.
ndice de riesgo TIMI - El ndice de riesgo TIMI (TRI) es un modelo ms simple
derivado del ensayo Intime-II de la terapia tromboltica para elevacin del segmento
ST. Se puede utilizar simultneamente con la puntuacin de riesgo TIMI. (Ver "La
estratificacin del riesgo de eventos cardacos despus de la elevacin aguda del ST
infarto de miocardio", seccin "ndice de riesgo TIMI ' .)
El TRI se calcula a partir de la siguiente ecuacin, utilizando los datos obtenidos en la
presentacin ( tabla 1 ) [ 29 ]:
TRI = (Heart Rate x edad [/ 10] al cuadrado) presin sistlica
Cuando se aplica a ms de 337.000 pacientes con ST sin elevacin del MI en el
Registro Nacional de Infarto de Miocardio (NRMI) en los Estados Unidos, haba una
relacin gradual a la mortalidad hospitalaria, entre 1,0 y 34,4 por ciento desde el ms
bajo (0 a <10) con las puntuaciones ms altas (80) [30 ]. Los pacientes con un TRI
<30 eran de bajo riesgo. Los pacientes con ndices de mayor riesgo fueron ms a
menudo de clase Killip> 1 y tena comorbilidades ms frecuentes, tales como la
insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal y la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
Una relacin similar se observ en ms de 150.000 pacientes con STEMI. El porcentaje
de pacientes con alto riesgo (TRI> 60) fue del 10 por ciento en los pacientes con
SCASEST, el 14,1 por ciento con STEMI que no fueron reperfunde, y slo un 2,1 por
ciento con IAMCEST que fueron reperfunde.
Clasificacin ACC / AHA - El Colegio Americano de Cardiologa directrices Fundacin
/ Asociacin Americana del Corazn esboz un conjunto de criterios para la
clasificacin de los pacientes con un sin elevacin del ST ACS en grupos de alto,
intermedio y bajo riesgo ( tabla 2 ) [ 2,11 ] . Estos criterios, que incorpora la historia,
las caractersticas clnicas, el carcter del dolor, ECG y biomarcadores cardacos, se
modificaron a partir de un conjunto de factores de riesgo identificados a partir de una
amplia revisin de la literatura y propuestas originalmente por la Agencia para la
Poltica de Salud y de Investigacin (AHCPR) [ 31 ].
La versin AHCPR de estos criterios fue validado en un estudio de 457 pacientes que se
presentan con sntomas de isquemia cardiaca aguda [ 32 ]. De esta poblacin de
estudio, 6, 54, y 40 por ciento fueron clasificados como de bajo, intermedio y alto
riesgo, respectivamente. A los 30 das, las tasas de morbilidad cardiovascular
(insuficiencia cardaca o arritmias ventriculares) para los grupos de riesgo bajo,
intermedio y alto fueron 0, 6, y 29 por ciento, respectivamente, con tasas de
mortalidad de 0, 1.2, y 1.7 por ciento.
Modelos de riesgo GRACE - La puntuacin de riesgo TIMI, mientras ampliamente
validado como se describe anteriormente, se deriva a partir de dos bases de datos de
ensayos clnicos. El registro GRACE, un registro global de los pacientes con SCA de 94
hospitales en 14 pases, ha desarrollado dos modelos para estimar el riesgo de en el
hospital y seis meses de mortalidad entre todos los pacientes con un SCA. Este
punto final es diferente del criterio de valoracin combinado en la puntuacin de riesgo
TIMI de la mortalidad por todas las causas, nuevos o IM recurrente o severa isquemia
recurrente que requiere revascularizacin.
El modelo GRACE en el hospital se bas en los datos de 11.389 pacientes, ya sea con
un SCACEST o sin elevacin del ST ACS [ 33 ]. A continuacin, este modelo fue
validado en base a los datos de un adicional de 3.972 pacientes de la gracia y 12.142
pacientes del estudio GUSTO IIb. Se encontraron ocho factores de riesgo
independientes para dar cuenta de casi el 90 por ciento de la informacin pronstica:
Edad
Killip (vase "Factores de riesgo de resultados adversos despus de la angina
de pecho inestable o sin elevacin del ST infarto de miocardio", seccin en
"clase Killip ' ).
La presin arterial sistlica
Presencia de desviacin del segmento ST
Paro cardaco durante la presentacin
Concentracin de creatinina srica
Presencia de los biomarcadores cardacos sricos elevados
La frecuencia cardaca
Se asignaron puntajes para cada factor predictivo y se suman para llegar a una
estimacin del riesgo de mortalidad hospitalaria. Un nomograma fue publicado con el
modelo de riesgo GRACE para permitir el clculo de la puntuacin de riesgo. El
software est disponible en el archivo: //www.outcomes-
umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html para permitir el clculo de la
puntuacin de riesgo GRACE.
Aunque est diseado para evaluar el riesgo de mortalidad hospitalaria, este modelo
de riesgo GRACE tambin predice la mortalidad o IM recurrente en un ao [ 34 ]. Su
valor predictivo en un ao es ligeramente mayor que la de la puntuacin de riesgo
TIMI, que fue diseado para evaluar la mortalidad a corto plazo ( figura 1 ).
El modelo de seis meses se bas en los datos de 15.007 pacientes y validado en una
cohorte de 7.638 pacientes, todos en el registro GRACE [ 35 ]. Las variables
incorporadas en este modelo incluyen la edad, antecedentes de insuficiencia cardaca,
antecedentes de infarto de miocardio, frecuencia cardaca en reposo, la presin arterial
sistlica, la depresin del segmento ST, la concentracin inicial de la creatinina srica,
los biomarcadores cardacos sricos elevados, y el rendimiento de intrahospitalaria
PCI. El riesgo de mortalidad de seis meses a base de este modelo se puede calcular
utilizando la pgina web de internet www.outcomes-umassmed.org/grace/ .
La base de datos de GRACE tambin se ha utilizado para desarrollar una herramienta
para identificar a los pacientes de bajo riesgo, llamada la "libertad de eventos"
puntuacin, que incluye muchas de las mismas variables que el score de riesgo GRACE
[ 36 ]. El 30 por ciento de la poblacin con un riesgo ms bajo estimado tena un 0,5
por ciento la mortalidad hospitalaria.
Score CHADS2 - Mientras que el modelo de prediccin GRACE est bien validado y es
su uso es recomendado por varias organizaciones de orientacin, su complejidad hace
que sea un poco difcil de usar en algunos entornos clnicos. El valor de la puntuacin
CHADS2 ( tabla 3 ), que es una herramienta bien validado para predecir el riesgo de
ictus en pacientes con fibrilacin auricular, se evalu en un estudio de ms de 2.300
pacientes con SCA (el 73 por ciento con AI / IMSEST; 19 ciento con AF) atendidos
entre 1995 y 2001 [ 37 ]. Todas las causas de mortalidad a los 10 aos se asoci
fuertemente con la puntuacin CHADS2 en pacientes con y sin FA. Como era de
esperar, la puntuacin GRACE ms complejo proporciona una mejor prediccin de la
mortalidad a corto y largo plazo. (Ver "El riesgo de embolizacin en la fibrilacin
auricular", en la seccin 'score CHADS2' .)
Los pacientes con bajo riesgo - Los modelos de riesgo abordados anteriormente los
pacientes incluidos en el espectro de riesgo. Para los pacientes de bajo riesgo con dolor
en el pecho, pero no desviacin del segmento ST en el primer ECG y niveles de
troponina normales, el riesgo de muerte o infarto de miocardio puede ser tan bajo
como 6,7 por ciento en un ao [ 38 ]. En un estudio de 646 pacientes con estas
caractersticas, una puntuacin de riesgo se construy e incluy las caractersticas del
dolor en el pecho, el nmero de episodios de dolor torcico en las 24 horas antes de la
presentacin, la presencia de diabetes mellitus dependiente de insulina, la angioplastia
coronaria percutnea previa, y una mayor edad 67 aos [ 38 ].La puntuacin de
riesgo fue validado en una cohorte posterior y se encontr que era ms predictivo de
los resultados de la puntuacin de riesgo TIMI en esta poblacin de bajo riesgo.
Factores de riesgo individuales - La discusin anterior ha presentado los modelos
de riesgo para los pacientes con una elevacin del ST ACS. Los datos sobre los factores
de riesgo individuales se presentan por separado. (Ver "Factores de riesgo de
resultados adversos despus de la angina de pecho inestable o sin elevacin del ST
infarto de miocardio" .)
LATE estratificacin de riesgo - la estratificacin del riesgo Late se realiza antes o,
a veces despus de la descarga. Los principales componentes son la medicin de la
fraccin de eyeccin ventricular izquierda y, sobre todo en administradas
mdicamente pacientes, las pruebas de estrs para detectar una posible isquemia
residual. Tambin se discute la posible utilizacin de la monitorizacin continua del
segmento ST.
La funcin ventricular izquierda - Evaluacin de la funcin ventricular izquierda en
reposo es una parte importante de la estratificacin del riesgo en pacientes con una
elevacin aguda del segmento ST ACS. Los pacientes con disfuncin sistlica
ventricular izquierda han aumentado la mortalidad a largo plazo de seguimiento y ms
de un 50 por ciento de probabilidad de tener enfermedad coronaria de mltiples vasos
[ 7 ]. La actualizacin enfocada 2011 del Colegio Americano de Cardiologa directrices
Federacin / Asociacin Americana del Corazn para el manejo de pacientes con
angina inestable / sin elevacin del ST infarto de miocardio y la Sociedad Europea de
Cardiologa 2011 de las directrices para el manejo de los sndromes coronarios agudos
en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST hacer fuertes recomendaciones
para la evaluacin de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) despus de
un IM [ 39,40 ].
En ausencia de una indicacin especfica (por ejemplo, insuficiencia cardaca o
sospecha de complicacin mecnica), la FEVI se suele medir antes de la descarga. Sin
embargo, las mediciones iniciales pueden ser engaosas, ya que la mejora de la FEVI,
que comienza dentro de tres das y en gran medida completa por 14 das, es comn en
los pacientes que ya sea de forma espontnea o reperfundir sometidos a ICP, un
presunto reflexin, al menos en parte, de la recuperacin de aturdimiento miocrdico
[ 41 ]. (Ver "sndromes clnicos de miocardio aturdido o hibernado", seccin "infarto
agudo de miocardio" .)
Tcnicas de imagen mltiples para evaluar la funcin ventricular izquierda estn
disponibles y cada uno tiene un valor pronstico equivalente en el paciente post-MI. En
general, la ecocardiografa se debe utilizar para la evaluacin rutinaria de la FEVI
despus de un sin elevacin del ST ACS. Entre los pacientes que han tenido un
NSTEMI, tiene la ventaja aadida de detectar otros factores que pueden estar
asociados con un peor pronstico, como la disfuncin diastlica, disfuncin ventricular
derecha concurrente, izquierda aumentada, volumen auricular, insuficiencia mitral, y
un ndice de motilidad alto muro , lo que refleja un deterioro ms severo de la funcin
sistlica ventricular izquierda global [ 42-47 ]. (Ver "El papel de la ecocardiografa en
el infarto de miocardio agudo", seccin sobre "la funcin sistlica ventricular
izquierda" y "El papel de la ecocardiografa en el infarto de miocardio agudo", seccin
sobre "la funcin diastlica ventricular izquierda" y "regurgitacin mitral isqumica" .)
Entre los pacientes con un IAMSEST que tienen un ECG interpretable (es decir, no hay
un bloque de rama izquierda, ritmo acelerado, o hipertrofia ventricular izquierda con el
patrn de deformacin), la ausencia de un infarto anterior, una onda Q infarto de
miocardio previo, o una historia de HF predice una FEVI de al menos 40 por ciento
(valor predictivo positivo de 91 a 98 por ciento) [ 48,49 ]. La FEVI es variable entre los
pacientes que no se ajustan a la regla de prediccin, pero puede ser preservado,
incluso en el contexto de un patrn de infarto anterior si se logr reperfusin
(mecnica, farmacolgica o espontnea).
La funcin ventricular derecha - el deterioro a largo plazo de la funcin sistlica
del ventrculo derecho despus de MI se asocia con un peor pronstico. (Ver "infarto de
miocardio del ventrculo derecho", seccin "La previsin a largo plazo ' .)
Las pruebas de estrs - Las pruebas de estrs, por lo general con el ejercicio, se
puede utilizar para detectar la isquemia residual y para evaluar la capacidad de
ejercicio que se necesita para la prescripcin de ejercicios de rehabilitacin
cardiaca. (Ver "El rendimiento de la prueba de esfuerzo" .)
Los candidatos a las pruebas - pruebas de estrs previo al alta para detectar
isquemia residual generalmente no se realiza en pacientes que han sido sometidos a
ICP o CABG y han sido totalmente revascularizados (por ejemplo, enfermedad de un
solo vaso y exitosa PCI) [ 11 ]. Estos pacientes a menudo se someten a la prueba de
esfuerzo de algunas semanas o ms despus de la descarga como parte de un
programa de rehabilitacin cardaca o para el asesoramiento actividad.
Por el contrario, los pacientes que se han sometido a una revascularizacin parcial o
sin revascularizacin son candidatos para la prueba previa al alta, pero deben ser
adecuadamente evaluados. Las pruebas de esfuerzo parece ser seguro si [ 2 ]:
El paciente ha sido sometido en el hospital de rehabilitacin cardiaca
No ha sido sntomas de insuficiencia cardaca o angina recurrente durante 12 a
24 horas
El electrocardiograma se ha mantenido estable durante 12 a 24 horas
Timing - Una prueba de esfuerzo debe ser obtenido antes o despus de poco despus
del alta. El 2012 del American College of Cardiology Foundation / American Heart
Association sobre la angina inestable y sin elevacin del ST MI reconoci la importancia
de la estratificacin temprana del riesgo [ 2 ]. Mientras que el paciente de alto riesgo a
menudo se someter a un estudio invasivo, los pacientes de bajo riesgo podrn
someterse a las pruebas de estrs despus de estar libre de sntomas y estable
durante 12 a 24 horas.
Protocolo de estrs - El estrs protocolo adecuado en pacientes que no han sido
completamente revascularizados vara con las preferencias del mdico, las
caractersticas del paciente, su experiencia y profesionalismo de laboratorio. Las
pruebas de esfuerzo ECG, que se realiza con mayor frecuencia, se basa en los
sntomas y cambios objetivos en el ECG.
En pacientes de bajo riesgo seleccionados (es decir, sin insuficiencia cardaca, arritmias
o angina de pecho), un protocolo anticipada total Bruce (sntoma limitado) se ha
completado de manera segura antes de 24 horas o antes del alta [ 50-
52 ]. Proporciona un mayor esfuerzo fsico y es ms probable que una prueba
submxima para detectar isquemia residual [ 51,52 ]. Sin embargo, el valor pronstico
de la depresin ST ocurre a un nivel ms alto de trabajo no est comprobada y se
necesitan ms datos para establecer la seguridad y la utilidad de este protocolo
temprano.
Interpretacin exacta de ECG de esfuerzo no se puede lograr en los pacientes con
alteraciones del ECG basales como bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular
izquierda con ST-T cambios de la onda, preexcitacin ventricular o estimulacin
ventricular. En estos pacientes, ya sea ejercicio cintigrafa de perfusin miocrdica
(RMPI) o la ecocardiografa de ejercicio se puede realizar. Se requiere de esfuerzo
farmacolgica en pacientes que no pueden hacer ejercicio, aunque tales modalidades
proporcionan menos informacin que la prueba de esfuerzo, ya que no son capaces de
evaluar la capacidad funcional ( algoritmo 1 ) [ 2,53 ]. (Ver "Ventajas y limitaciones de
las diferentes modalidades de las pruebas de estrs" y "La imagen de perfusin
miocrdica con radionclidos en la estratificacin del riesgo previa al alta de los
pacientes tratados mdicamente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST" .)
Las pruebas de estrs en las mujeres - Las pruebas de esfuerzo ECG se asocia con
una tasa de falsos positivos ms alta en mujeres que en hombres, debido al menos en
parte a una menor probabilidad pretest [ 54,55 ]. Sin embargo, entre los pacientes con
un sin elevacin del ST ACS, las puntuaciones de riesgo del ECG de esfuerzo parecen
ser tan til para predecir el pronstico en las mujeres como en los hombres [ 56 ] y las
recomendaciones para las pruebas de estrs en las mujeres en este contexto son
generalmente similares a las de los hombres. (Ver "Las pruebas de estrs para el
diagnstico de la enfermedad coronaria" .)
La gestin de isquemia silente descubierto en las pruebas de estrs despus de un sin
elevacin del ST ACS se examina por separado. (Ver "Silent isquemia miocrdica:
pronstico y la terapia", seccin sobre 'Post-MI isquemia' .)
Electrocardiografa continua - isquemia silenciosa detectada en el
electrocardiograma continuo (monitorizacin continua del segmento ST) se asocia con
un mayor riesgo a corto plazo de episodios cardiovasculares. (Ver "Factores de riesgo
de resultados adversos despus de la angina de pecho inestable o sin elevacin del ST
infarto de miocardio", seccin "La monitorizacin continua del segmento ST" .)
Hallazgos similares se han observado en el ms largo plazo de seguimiento
[ 57,58 ]. En el estudio MERLIN-TIMI 36, que compar ranolazina con el placebo en
pacientes con SCASEST, 6.355 pacientes fueron sometidos a un promedio de seis das
de ininterrumpida 2 derivaciones (Holter) [ 58 ]. Se observaron uno o ms episodios
isqumicos transitorios en 20 por ciento de los pacientes. Despus de un seguimiento
medio de casi un ao, los pacientes con episodios isqumicos transitorios tuvieron
aumentos significativos en el riesgo de muerte cardiovascular (7,7 frente a 2,7 por
ciento), MI (9,4 frente a 5,0 por ciento) e isquemia recurrente (17,5 frente a 12,3 por
ciento). La asociacin entre los episodios isqumicos transitorios y la isquemia
sintomtica no fue evaluado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
ECG de serie debera obtenerse una vez al da o con cualquier cambio en los
sntomas. La monitorizacin continua de ECG es til para establecer la
ocurrencia de cambios en el segmento ST que sugieren isquemia silenciosa.
Troponinas sricas y CK-MB deben elaborarse cada ocho horas durante un
perodo de 24 horas.
Otros marcadores biolgicos, particularmente en combinacin, pueden ser
considerados para establecer el pronstico (por ejemplo, CRP, BNP, y el
recuento de glbulos blancos), a pesar de que an no se utilizan de forma
rutinaria para este propsito clnicamente.
Antes de la descarga, los pacientes que han sido tratados
mdicamente deben someterse a la evaluacin no invasiva de isquemia
inducible residual. Una recomendacin firme acerca de la eleccin de la
prueba no invasiva no se puede hacer. Realizamos pruebas de ejercicio
esfuerzo limitada por sntomas en pacientes con ECG de reposo normales que
no estn recibiendo digoxina y que son capaces de ejercer en una cinta
rodante. En todos los dems, la eleccin entre la gammagrafa de esfuerzo
farmacolgica y la ecocardiografa de estrs se debe basar en los
conocimientos tcnicos disponibles en la institucin especfica.
En ausencia de una indicacin especfica (por ejemplo, insuficiencia cardaca o
sospecha de complicacin mecnica), la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo se mide por lo general antes del alta y la ecocardiografa es a
menudo el mtodo preferido. Si la revascularizacin se ha realizado, algunos
expertos son cmodas esperar hasta despus de la descarga para obtener
una evaluacin de la funcin ventricular izquierda.
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menos isquemia en Non-ST-Elevacin sndrome coronario agudo-Trombolisis
In Myocardial Infarction 36) juicio. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1411.