Revista Cubana de Estomatologa

versin On-line ISSN 1561-297X

Facultad de Estomatologa. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana
Obturaciones de amalgama defectuosa en cavidades de II clase
de Black observadas radiogrficamente
Durante el ejercicio de nuestra profesin, como estomatlogo general primero y despus
como docente, hemos visto pacientes que acuden con frecuencia a nuestros servicios y
refieren algunos dolor en las obturaciones cuando mastican, principalmente alimentos
fibrosos, al introducirse estos en el espacio interdentario; otros han referido sensacin de
cuerpo extrao entre la obturacin y la enca, tanto es as que utilizan palillos, para
"pincharse" y sentir alivio. A la inspeccin clnica, la enca se presenta cerca de la
obturacin, inflamada, rojiza, sangrante, y radiogrficamente se han observado defectos en
la obturacin por su cara proximal, y en algunos casos, prdida de hueso, frente a esta.
Analizando lo antes expuesto nos motivamos a realizar esta investigacin.
Este estudio tiene una finalidad comn u unificadora: proporcionar una base para superar
una de las deficiencias en que con frecuencia se incurre en la labor diaria, al realizar
obturaciones de II clase defectuosas o conservar aquellas que llegan en mal estado.
Las lesiones periodontales son frecuentes, iniciadas, mantenidas y agravadas por una
deficiente operatoria dental; es el mismo profesional el que las genera en el sano y las
agrava en el enfermo, debido a las maniobras operatorias inadecuadas y por no tener
presente los principios biolgicos que rigen toda labor tcnica en la boca.1
El profesional puede controlar la mayora de los fracasos de las restauraciones
aproximadamente en el 96 %.2,3
En muchas circunstancias se puede observar clnica y radiogrficamente que al existir
obturaciones con defectos, ya sea por mala relacin de contacto, contornos proximales
deficientes o exceso de material en la zona gingival, se puede producir la enfermedad
periodontal.4
Las enfermedades periodontales son enfermedades infecciosas, pero si bien "las bacterias
son necesarias para que las enfermedades se produzcan, la presencia de ellas no es
suficiente". La accin de las bacterias puede ser modulada por la respuesta del husped
(factores generales) y por factores del medio ambiente (factores locales).5,6
Los factores involucrados en la respuesta del husped son edad, sexo, raza, herencia,
enfermedades sistmicas crnicas, tales como: diabetes, enfermedades cardacas y
circulatorias.5
Dentro de los locales, deber considerarse la mala higiene bucal, que contribuye a facilitar
el depsito de placa y clculo, lo que aumenta el nmero total de las bacterias.
Otros factores locales son: obturaciones incorrectas, una corona subgingival mal adaptada,
el estrs, factores socioeconmicos,7 y el empaquetamiento alimentario, los que pueden
provocar cambios especficos in situ y aumentar la respuesta inflamatoria local, la que a su
vez cambia la cantidad y calidad de los nutrientes bacterianos, el tenor de oxgeno, el pH y
favorece el sobrecrecimiento especfico de las bacterias ms periodontopticas.5
Los primeros signos y sntomas en la fase ms temprana de la enfermedad periodontal
(gingivitis) son: enrojecimiento y/o hinchazn de la enca, sangramiento de estas al
cepillarse los dientes o de un modo espontneo. Estos procesos inflamatorios raramente
presentan un dolor intenso, por lo que muchos pacientes los padecen sin estar conscientes
de ello.
La gingivitis, adems de producir inflamacin de la enca y sangramiento, en algunos
individuos evoluciona a veces a periodontitis. La periodontitis, al destruirse el hueso que
soporta los dientes en los maxilares, provoca movilidad y separacin de estos. Con el
tiempo los dientes acaban perdindose, bien por la necesidad de extraerlos debido a su
inestabilidad o bien por caerse prcticamente solos.8,9 La prevencin10 se basa
principalmente realizando una operatoria dental correcta, eliminando coronas mal
adaptadas y manteniendo una buena higiene bucal por medio de un buen cepillado,9 la
utilizacin de hilo dental, palillo interdental o de cepillo interdental.10 El cepillo dental no
elimina la placa11 ni los detritos interproximales, y es necesario la eliminacin peridica de
la placa del espacio interproximal, por el hecho de que el lugar ms susceptible a los
patgenos periodontales es precisamente el tejido interdental.12
Si la enfermedad se encuentra instalada, la conducta a seguir consiste en eliminar los
factores de riesgo involucrados que la produjeron y proceder a realizar la fase correctiva,
para detener el proceso destructivo, y de este modo, se puedan conservar los dientes y
tejidos periodontales. De esta forma, se podrn sobrepasar los 70 aos, con relativa
facilidad, no solo en cuanto a salud general, sino tambin el mantenimiento de una buena
denticin.8
As pues, son muchos los autores que han estudiado los defectos de las obturaciones de II
clase y las enfermedades que pueden provocarle al periodonto. Schultz, en su estudio sobre
contornos proximales, observ que la alteracin prolongada de los contornos poda producir
destruccin del hueso alveolar.13
Otros autores en sus estudios, han encontrado gran destruccin de hueso alveolar frente a
obturaciones que presentaban exceso de material en el margen gingival.
Barranco en 1980, destac la importancia de realizar correctas relaciones de contacto,
contorno y margen gingival en las obturaciones proximales y las lesiones periodontales que
pueden producir las alteraciones de estos factores.14
Snchez Carrillo, en su estudio Contornos interproximales en restauraciones de
amalgama concluye que: Las regiones de ms difcil acceso son la interproximales para una
buena obturacin y si estas no son bien efectuadas se convierten en regiones inaccesibles
para la higiene bucal.15
En 1990, un colectivo de autores del Departamento de Estomatologa Conservadora, public
el tema LaOperatoria en relacin con la Periodoncia, donde se explica la importancia de
realizar correctas obturaciones y las alteraciones que pueden instalarse en el tejido
periodontal si no se realizan correctamente.16
Garca Barbero, en 1997 en su texto Patologa y teraputica dental explica la importancia de
realizar obturaciones de II clase, con margen gingival correcto y buenos contornos
proximales.17
Como todas las obturaciones analizadas se realizaron con amalgama de plata, material que
en los ltimos aos ha desencadenado una gran polmica por la posible toxicidad del
mercurio que contiene, cremos oportuno investigar algunos estudios que han realizado
diferentes autores al respecto.
Se sabe que la amalgama se ha utilizado como principal material para restauraciones a lo
largo de este siglo, y ha servido bien para su propsito durante muchos aos. Este dato
podra ser por s solo un indicador de que su principal ventaja reside en la resistencia que
adquiere al ser colocada en una preparacin adecuada, y sus principales desventajas: su
color oscuro, el deterioro de las mrgenes de la reconstruccin y que no se adhiere a la
estructura dental. Sobre este ltimo aspecto, en la actualidad se ha planteado la posibilidad
de la utilizacin de adhesivos junto con las amalgamas.
En estudios realizados en restauraciones tipo MOD, con tratamiento previo de grabado y
colocacin de adhesivo, se ha conseguido una resistencia posterior a la fractura de entre el
10 y 15 %, superior a dientes tratados de igual forma, pero sin la utilizacin de adhesivos.
Se realizaron estudios sobre la aplicacin de estos adhesivos sobre la pulpa humana, en las
reconstrucciones con amalgama, lo que dio por resultado ni la presencia de severa
inflamacin pulpar ni reacciones histolgicas.18-23
Pese a las ventajas de este material, en la actualidad se ha suscitado una gran polmica
sobre su uso clnico, quizs por los reportajes algo sensacionalistas de hipotticas
consecuencias para la salud, por el mercurio que contiene.
La opinin de los diferentes autores, se ha dividido en 2 grupos:
A. Los que consideran el mercurio contenido en la amalgama un elemento potencialmente
txico para la salud.
Henrikson y colaboradores (1995), y Smart y colaboradores (1995), afirman que la
amalgama dental tiene un papel etiolgico en el desarrollo de lesiones liquenoides en
pacientes predispuestos, la cual debe ser eliminada y sustituida, por lo que deben
eliminarse todas las amalgamas de la boca.24,25
Henning y colaboradores (1996) diferencian personas sanas de pacientes con sntomas
derivados de sus amalgamas dentales, mediante el test de mercurio de defensa, con el que
observan una latencia generalizada en portadores de amalgamas dentales.26
B. Los que abogan por la utilizacin de la amalgama de plata.
Son varios los autores que en estudios comparativos entre personal expuesto y no expuesto
no hallan diferencias entre sus sistemas inmunolgicos o funciones endocrinas, ni en
ninguno de los parmetros estudiados.27-29
Estudios comparativos entre personas con obturaciones de amalgama o sin ellas,
demostraron que si se realiza anlisis de orina, comparando personas portadoras de
amalgamas con personas que no las llevan, la diferencia en orina es tan pequea que no
representa riesgo alguno para la salud renal.30
Otros autores opinan que de todos los estudios y trabajos revisados se puede deducir que
existe una pequea parte de la poblacin con una predisposicin gentica que la hace ms
susceptible al efecto de las amalgamas dentales, y que esta pequea parte de la poblacin
s podra tener efectos colaterales de hipersensibilidad al mercurio.
Este grupo de personas suelen presentar alteraciones inmunolgicas, asma e
hipersensibilidad a otros tipos de sustancias como jabones, cremas, otros metales, etc.31
Un trabajo reciente de Olea y Pulgar (1996)32 analiz la posible toxicidad de los
componentes y selladores usados en odontologa.
A pesar de las presiones por parte de la opinin pblica, la FDI y la Asociacin Dental
Americana (ADA) siguen apoyando el uso de la amalgama dental.33,34
Objetivos
General:
Contribuir a elevar la salud de los pacientes realizando correctas obturaciones con
amalgama de plata en la II clase de Black.
Especficos:
Determinar radiogrficamente la frecuencia de obturaciones de amalgama
defectuosas en cavidades de II clase de Black.
Determinar radiogrficamente los tipos de defectos en las obturaciones de
amalgama en cavidades de II clase de Black.
Determinar si el exceso de amalgama en el margen gingival puede producir
reabsorcin sea, al igual que el defecto de material pueda ser la causa de la recidiva
de caries.
Mtodos
Esta investigacin se realiz en la Clnica de Estomatologa General Integral de la Facultad
de Estomatologa, ISCM-H.
Se analizaron 260 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 aos, que acudieron al servicio
de urgencia de esta clnica.
Se les realiz la anamnesis y se llen una planilla confeccionada la efecto. Posteriormente
se les indicaron radiografas en todas las obturaciones de II clase.
Se utiliz un equipo calibrado a 110 V y 10 miliamperes a una distancia de 8 pulgadas
nodo pelcula y con un tiempo de exposicin de segundo. Las pelculas que se utilizaron
fueron de alta sensibilidad y el revelado fue por el mtodo visual.
La observacin se realiz en el negatoscopio y se interpretaron dichas radiografas.
Se valoraron 3 aspectos fundamentales en las obturaciones proximales realizadas en
dientes posteriores, como son: relacin de contacto, contornos proximales y el margen
gingival, ya que estos aspectos son de gran importancia para la conservacin de los tejidos
periodontales y solo se puede realizar un buen diagnstico por medio de la radiografa, pues
clnicamente se dificulta, debido a la presencia de la papila interdentaria.
Se consider una relacin de contacto deficiente cuando:
1. En una obturacin con amalgama prximo oclusal, la superficie proximal queda
ms plana de lo que el diente requiere, trayendo por consecuencia la acumulacin de
los alimentos y por lo tanto, lesiones periodontales.
2. La convexidad de la cara proximal resulta exagerada, se reducen los nichos y se
acumulan los alimentos fibrosos que no pueden ser eliminados por el paciente.
3. En casos de atrofia de hueso y papila, la relacin de contacto se encuentra en
forma de punto y las caras proximales, por debajo de la relacin de contacto en forma
convexa, lo que acenta la lesin periodontal instalada.
4. La relacin de contacto se encuentra ubicada ms hacia gingival, por lo que la
lengeta interdentaria queda comprimida y forzada de tal manera que se compromete
la libre circulacin sangunea. El nicho oclusal aumenta su tamao por descenso de la
relacin de contacto, pierde su accin de corte y se facilita la acumulacin de los
alimentos.
5. La relacin de contacto queda muy hacia oclusal, se pierde el surco interdentario
y la accin de deslizar los alimentos hacia vestibular y lingual, se aumenta el espacio
interdentario, lo que permite la acumulacin de los alimentos lateralmente.
Se considera un contorno proximal deficiente cuando:
1. Se observa un contorno aplanado o en forma cncava. De esta forma queda la
lengeta gingival floja, lo que favorece la acumulacin alimentaria lateral, por la accin
de la lengua y el carrillo.
2. En presencia de un exceso de amalgama proximal gingivalmente a la relacin de
contacto. La lengeta gingival queda comprimida por la masa metlica, lo que produce
una inflamacin por accin metlica, agravada por el proceso qumico, debido a la
acumulacin bacteriana que se desarrolla en ese material irregular y spero.
Se considera el margen gingival defectuoso cuando:
1. El material de obturacin rebalsa la pared gingival; esto no solo provocar
recidiva de caries, sino una retraccin gingival con reabsorcin sea.
2. El material obturante se encuentra en defecto en el margen gingival; esto
provocar recidiva de caries e irritacin de la enca con las consecuencias a que esto
puede llegar.
Se computaron las obturaciones proximales encontradas, se analizaron los resultados
porcentualmente, las correctas y las defectuosas, y se observ la frecuencia y tipos de
defectos que presentaban.
Se realizaron tablas para exponer los resultados.
Resultados
Se analizaron 260 pacientes, en los que se observaron 817 obturaciones de amalgama de II
clase, de las cuales 518 eran correctas, o sea, el 63 % de las obturaciones y 299
defectuosas, que representaron el 37 % (tabla 1).

Tabla 1. Obturaciones con amalgama en cavidades de II clase
No. de pacientes
Obturaciones con amalgama proximales de II clase
817
260
Correctas Defectuosas
518 299
63 % 37 %
Presentaron alteraciones de contorno proximal 145, o sea, el 49 %; 64 obturaciones
presentaban alteraciones en la relacin de contacto, lo que represent el 21 % (tabla 2).
Tabla 2. Tipos y frecuencia de defectos encontrados en las obturaciones de amalgama II
clase
Obturaciones defectuosas Contornos proximales Relacin de contactos Margen gingival
299
145 64 90
49 % 21 % 30
Se observaron 90 alteraciones de margen gingival, para el 30 % de las obturaciones con
defectos; de estas 75 fueron por exceso, o sea, el 83 % y 15 por defecto (17 %). De las 75
obturaciones con exceso de material se observaron 15 con reabsorcin sea frente al
exceso de material, signo evidente que la lesin periodontal es prcticamente irreversible
(tabla 3).34
Tabla 3. Alteraciones del margen gingival encontradas en las obturaciones de II clase
Margen gingival Material en exceso Material en defecto
90
75 15
83 % 17 %
De las 15 obturaciones que presentaban deficiencia de material en el margen gingival, 6
tenan recidiva de caries (tabla 4).
Tabla 4. Consecuencias derivadas por alteraciones producidas en el margen gingival en
obturaciones de II clase
Material en exceso Material en exceso con recidiva de caries
75 15
Material en defecto Material en defecto con recidiva de caries
15 6
Discusin
Como se observa, el porcentaje de obturaciones defectuosas es bastante alto, defectos que
pueden afectar la salud bucal y producir lesiones periodontales, como opinan los diferentes
autores antes citados.
El contorno gingival por exceso de material fue el que ms se observ. Este se produce
cuando se obturan cavidades prximo oclusales sin colocar la matriz o queda floja an
cuando haya sido bien acuada en la regin gingival.
La lengeta queda comprimida por la masa metlica y se produce una inflamacin por
accin mecnica, agravada por el proceso qumico, debido a la acumulacin bacteriana que
se desarrolla en ese material irregular y spero. Para prevenir ese exceso es necesario que
la matriz est correctamente adaptada, contorneada y acuada.
En cuanto a la relacin de contacto cuando la cara proximal queda muy plana, se produce
porque la cara del diente contiguo a la restauracin est reconstruido muy convexa y el
operador al realizar la restauracin vecina no elimina el exceso de convexidad que tiene el
diente vecino. Tambin cuando el escaln es muy amplio vestbulo lingal, al aplicar la
matriz, esta queda muy tensa y aplanada, y la pared gingival muy amplia. En este caso, se
aplican 2 cuas (una no es suficiente), una de vestibular a lingual y otra de lingual a
vestibular, para pegar bien la matriz al diente, lo que evita el exceso de material hacia
gingival.
Despus de condensar bien la amalgama en la zona gingival, comenzando con
condensadores pequeos, para que no queden espacios vacos, se da al tornillo del porta
matriz media vuelta para que la matriz quede flexible y condensar la amalgama contra la
banda, tratando de realizar una correcta relacin de contacto con el diente vecino.
Si se deja la superficie proximal ms plana de lo que el diente requiere, traer por
consecuencia la acumulacin de los alimentos, y por lo tanto, lesiones periodontales.
En cambio, si el contacto queda muy prximo a oclusal, la presin natural de la arcada
empuja al diente fuera del plano oclusal, establece un contacto prematuro y ocasiona una
carga traumtica.
Si la relacin queda muy hacia gingival, se aumentan las vertientes proximales de los
rebordes marginales (nicho oclusal) a expensas del nicho gingival. La lengeta interdentaria
queda comprimida y forzada de tal manera que se compromete la libre circulacin
sangunea, lo que favorece la aparicin de infeccin. Por otra parte, el paciente experimenta
una sensacin de molestia, incomodidad y un prurito, por xtasis sanguneo. Para aliviar esa
tensin se siente obligado a llevar cuerpos extraos a esa zona, agravando el cuadro y
facilitando el impacto alimentario.
En caso de atrofia de hueso y papila, el contacto no puede impedir la acumulacin de
alimentos en el espacio interdentario libre, ya que son empujados por la accin de la lengua
y carrillos (impacto horizontal).
La nica forma de solucionar esos casos es la reconstruccin de las caras proximales en
forma cncova. En este caso, la restauracin debe proveer contactos ms fuertes para
eludir el impacto alimentario vertical que se acenta con la movilidad dentaria. Esto se logra
con una cua de madera gruesa para realizar una relacin de contacto en forma de
superficie o faceta y la zona donde existe retraccin de papila y prdida de hueso, en forma
cncava.
La deficiencia de material en el margen gingival puede ser provocado por le hecho de que se
obtura con amalgama una cavidad prximo oclusal y no se condensa bien el material,
especialmente hacia las caras bucal y lingual de la caja proximal. Al retirar la matriz, suelen
quedar poros o huecos entre la obturacin y el borde cavo superficial de la caja proximal.
Este defecto tambin puede ser provocado por no cubrir la matriz completamente la pared
gingival o la ubicacin de la cua por encima de la pared gingival, introduciendo esta en la
cavidad y dejando la pared sin proteccin de material.
Se pudo observar que muchos de los casos con exceso de material en la pared gingival,
presentaron el piso gingival muy profundo; en estos casos, el encoframiento es complicado
y el riesgo de producir una sobre obturacin es muy alto.
Por todo lo planteado anteriormente podemos concluir que:
Radiogrficamente fue elevada la frecuencia de obturaciones de amalgamas
defectuosas en cavidades de II clase de Black.
La alteracin de los contornos proximales fue el tipo de defecto ms frecuente;
le sigui en orden la alteracin de margen gingival y la relacin de contacto deficiente.
Por exceso de material del margen gingival se observ considerable reabsorcin
sea, y por dficit, recidiva de caries.
La radiografa sigue siendo un medio auxiliar de diagnstico muy efectivo para
observar defectos que clnicamente no se diagnostican correctamente.