12-09-2014

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR

Facultad de Psicologa
Neuropsicologa
Francisco Hinojosa
Cristian Viteri
Trauatiso Cra!eoe!ce"#lico $TCE%
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases
industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la
polaci!n peditrica y adulta jo"en# Tanto es as $ue en EE#%%#, en tan solo un a&o,
ocurren '( millones de casos, de los $ue el )(* lle"an asociados lesiones cererales#
(+u$ue, -osc, )((')#
+os accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal
cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del "e.culo, peatones,
motociclistas y ciclistas# +as cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo#
+as lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesi!n penetrante en
Estados %nidos y e/plican .asta el 00* de las anomalas craneales en algunas series#
+os factores etiol!gicos "aran consideralemente con la demografa local, pro/imidad
a las grandes carreteras, etc, +os datos resultantes del caso difieren de un centro a otro
en t1rminos de incidencia de .ematoma intracraneal, edad promedio del paciente y
resultado de la lesi!n# +os adultos ms j!"enes son los afectados con mayor frecuencia
en los accidentes de trfico, mientras $ue las personas de mayor edad suelen lesionarse
como resultado de cadas# 2nte una situaci!n de coma e$ui"alente, presentan peor
pron!stico la mayor edad y la presencia de .ematoma intracraneal# (+u$ue, -osc,
)((')#
+os TCE afectan al cerero por "arias razones3
'# 4ueden lesionar directamente el cerero, como en el caso de una .erida por arma de
fuego
)# 4ueden interrumpir el flujo sanguneo cereral originando una is$uemia y en algunos
casos un infarto#
5# 4ueden causar .emorragias y .ematomas incrementando la presi!n intracereral#
0# Como en cual$uier tejido, en el cerero se produce inflamaci!n como consecuencia
del trauma (endemia), lle"ando igualmente a un incremento en la presi!n intracereral#
6# 7e fractura el crneo (traumatismo aierto) y se incrementa la posiilidad de la
infecci!n#
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8# +as cicatrices $ue deja el TCE pueden con"ertirse en un foco epil1ptico, cuyas
manifestaciones clnicas aparecern meses despu1s del traumatismo# (9als., ':;<)#
El da&o cereral producido por un TCE puede ser primario o contusi!n, laceraci!n y
.emorragia, o secundario a is$uemia, anore/ia, adema y .emorragia intracraneal#
(2rdila, )((<)#
Clasi"icaci&! del TCE
T'ri!os
TAC
+a Tomografa 2/ial Computarizada (T2C) genera imgenes a partir de "arias
fuentes de radiaci!n x $ue giran alrededor del paciente, mientras la mesa se desplaza#
=e esta forma, se otienen millones de datos resultantes de la diferencia entre la
radiaci!n producida y la asorida por el tejido, diferencia medida por unos detectores
uicados al otro lado del sujeto estudiado, $ue, mediante sofisticadas y ultrarrpidas
operaciones matemticas, la transforma en se&ales anal!gicas $ue componen la imagen
representada en diminutos cuos de densidad o voxels. (>onta&1s, -rigard, )('')#
Coma
7e define, tradicionalmente, como la falta total de respuesta a los estmulos ms
dolorosos (puntuaci!n de 5 en la escala de ?lasgo@)# +a escuela de ?lasgo@ tiene otro
concepto de coma, al $ue se define en funci!n de la respuesta a los estmulos3
- El paciente no .ala#
- Ao are los ojos#
- Ao oedece !rdenes#
Estos datos dan una puntuaci!n por deajo de :, por lo cual se considera en
coma a un paciente $ue tiene puntuaci!n de ; .acia aajo# (Herrera, )('')#
Muerte Cerebral
7e define como un coma irre"ersile por lesi!n estructural enceflica, con
p1rdida permanente del automatismo respiratorio y de todos los reflejos del tallo
cereral# (Herrera, )('')#
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Escala de Coma de Glasgow
7e realiza teniendo en cuenta el ni"el de conciencia medido segBn la C?lasgo@
Coma 7caleD (?C7)# +a ?7C e"alBa tres tipos de respuesta de forma independiente3
ocular, "eral y motora# 7e considera $ue un paciente est en coma cuando la
puntuaci!n resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a :# =ificultades
a la .ora de e"aluar al paciente con este m1todo seran el edema de prpados, afasia,
intuaci!n, sedaci!n, etc# (+u$ue, -osc, )((')#
EE74%E7T2 >FTFE2 EE74%E7T2 VEE-2+ 24EET%E2 FC%+2E
8 Fedece !rdenes
6 +ocaliza el dolor 6 Con"ersaci!n orientada
0 Eetirada 0 Con"ersaci!n desorient# 0 Espontnea
5 Fle/i!n anormal 5 4alaras inapropiadas 5 2 la orden
) E/tensi!n anormal ) 7onidos incomprensiles ) 2l dolor
' Aula ' Aula ' Aula
En funci!n de esta escala diferenciamos3
G TCE le"es3 ?C7 '6G'0
G TCE moderados3 ?C7 '5G:
G TCE gra"es3 ?C7 H :
() TCE Le*es $+CS (,-(.%/
+a presencia de sntomas como p1rdida de conciencia, amnesia, cefalea
.olocraneal, "!mitos incoerciles, agitaci!n o alteraci!n del estado mental, "an a
diferenciar un TCE le"e de un impacto craneal sin importancia $ue permanecera
asintomtico tras el golpe y durante la asistencia m1dica#
+os TCE le"es deen permanecer ajo oser"aci!n las )0 .oras siguientes al
golpe# 7i e/isten antecedentes de toma de anticoagulantes o inter"enci!n
neuro$uirBrgica, ?C7 '0, I 8( a&os o crisis con"ulsi"a tras el traumatismo, presentan
mayor riesgo de lesi!n intracraneal#
0) TCE 1oderados $+CS (2-3%/
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Ee$uieren realizar T2C y oser"aci!n .ospitalaria a pesar de T2C normal#
2) TCE +ra*es $+CS 4 3%/
Tras reanimaci!n, T2C y neurociruga si la precisara, re$uieren ingreso en las
unidades de cuidados intensi"os#Es importante descartar pre"iamente a$uellos casos en
los e/istan factores $ue causen deterioro del ni"el de conciencia como alco.ol, drogas,
s.ocJ, .ipo/ia se"era o $ue .aya permanecido con ese ni"el de conciencia al menos
durante 8 .oras#
2tendiendo a esta clasificaci!n, los TCE moderados y gra"es deeran ser
trasladados en un primer momento a centros .ospitalarios en los $ue se disponga de
ser"icio de neurociruga, mientras $ue los le"es s!lo seran remitidos a estos centros en
caso de $ue presentaran T2C seriados patol!gicos, fracturas de crneo, .eridas aiertas,
o a$uellos en los $ue la gra"edad de las lesiones e/tracraneales dificulten seriamente el
seguimiento neurol!gico del paciente# (+u$ue, -osc, )((')#
Otras categoras
+os traumatismos craneoenceflicos pueden di"idirse en dos grandes grupos3 aiertos y
cerrados#
- A5iertos
El crneo sufre penetraci!n, con la posiilidad de $ue fragmentos de .ueso se
incrusten en el par1n$uima cereral# ?eneralmente $uienes sufren este tipo de
traumatismo no pierden la conciencia y las alteraciones neurol!gicas y
neuropsicol!gicas son secundarias a la lesi!n cortical focal# Este tipo de TCE es comBn
en casos de .eridas por arma de fuego
- Cerrados/
En los TCE cerrados el cerero sufre por los efectos mecnicos de la rpida
aceleraci!n y desaceleraci!n (contusi!n o conmoci!n), como sucede comBnmente en los
accidentes de trnsito# 2un$ue no .aya fractura del crneo, el cerero puede sufrir
lesiones deidas al efecto del golpe y el contragolpe $ue e"entualmente puede afectar
los l!ulos frontales y temporales#
El impacto contra el ala menor esferoides $ue di"ide la fosa anterior de la fosa
media del crneo se asocia con contusi!n cereral# El mo"imiento del cerero causa
.emorragias pe$ue&as $ue pueden formar .ematomas, los cuales unidos al edema, son
una causa potencial de presi!n sore otras estructuras cererales#
?eneralmente en los TCE cerrados se pierde la conciencia proalemente como
consecuencia de alteraciones en las estructuras del tallo cereral# En TCE le"es la
p1rdida de la conciencia puede presentarse por un tiempo muy le"e# (2rdila, )((<)
Tuores
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+a palara tumor se refiere al crecimiento anormal de c1lulas, organizadas en
forma atpica, $ue crecen $ue crecen a e/pensas del organismo pero $ue no cumplen un
prop!sito dentro de este# Tami1n se las denomina neoplastias (formaciones nue"as)
(2rdila, )((<)
Sig!os de Locali6aci&! Tuoral
Consecuencia de la in"asi!n o del rec.azo del tejido ner"ioso por el tumor,
pueden constituir la primera manifestaci!n o suceder a una fase ms o menos
larga de fen!menos puramente paro/sticos de naturaleza epil1ptica#
+a manera progresi"a como se constituyen y se agra"an es altamente e"ocadora
de su etiologa tumoral# +os signos de localizaci!n son tardos en los tumores
desarrollados en el interior del sistema "entricular o a ni"el de ciertas zonas mal
llamadas mudas del cerero3 4olo frontal, l!ulo temporal derec.o, etc#, en
todos estos casos, la .ipertensi!n intracraneal puede preceder a la aparici!n de
los signos de localizaci!n# (Eey, )(())
Clasi"icaci&!/
+os tumores o neoplastias pueden ser enignos o malignos#
- 7e!ig!os
4ueden crecer fuera del cerero (tumores e/tra cererales), como sucede en el
caso de los .emangiomas, $ue son deri"ados de las meninges# 7u crecimiento es lento y
pueden alcanzar un gran tama&o s $ue sr oser"e una sintomatologa e"idente
Sintomatologa
- 2parecen como consecuencia del efecto de masa sore otras estructuras
cererales#
- +os tumores enignos permanecen ien definidos y no se infiltran en la
par1n$uima cereral# (2rdila, )((<)#
- 1alig!os
7urgen frecuentemente de las c1lulas gliales, se infiltran y confunden con el
tejido cereral, por lo $ue su re secci!n es ms difcil# 4or lo comBn reaparecen en casos
en $ue se logra resecarlos#
+lioas
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- +os ?+KF>27 representan los tumores malignos ms frecuente (apro/# 06* de
los tumores cererales), sin emargo su grado de malignidad es "ariale#
- Entre los gliomas se pueden mencionar los astrocitoas8 los
oligode!drioglioas 9 los glio5astoas#
- +os primeros pueden tener un grado ajo de malignidad y un crecimiento
relati"amente lento, los oligodendriogliomas representan un tipo de tumor
particularmente lento en su crecimiento, y los glioastomas son altamente
malignos, con una alta "elocidad de crecimiento# Estos Bltimos pueden
considerarse como gliomas de alta malignidad (2rdila, )((<)
1et#stasis
%na pe$ue&a cantidad de tumores cererales son metstasis, es decir, c1lulas
tumorales $ue .an sido transportadas desde otro punto de origen del cerero (pulmones,
sistema digesti"o, etc#) y por eso recien el nomre de tumores secundarios, en
contraposici!n a los tumores primarios, $ue .an tenido su origen en el propio sistema
ner"ioso#
+os tumores $ue con mayor frecuencia producen metstasis al cerero son los
del pul&! 9 se!o, en general, son mBltiples y su pron!stico es muy reser"ado (2rdila,
)((<)#
Si!toatologa
+a presentaci!n clnica de un tumor es "ariale y depende de la localizaci!n del
mismo# +as crisis con"ulsi"as son la primera manifestaci!n clnica en muc.os de los
pacientes con neoplastias, en otros, las primeras manifestaciones pueden mostrar
disminuci!n en la capacidad de concentraci!n, y lenificaci!n en la comprensi!n y en la
capacidad cogniti"a general#
En casos de .ipertensi!n endocraneana son frecuentes la ce"alea8 el *&ito8 la
prese!cia de papiledea $aue!to del disco &ptico% 9 la diplopa $*isi&! do5le%)
2lgunos pacientes presentan alteraciones neurol!gicas yLo neuropsicol!gicas muy
focales $ue permiten sospec.ar una alta proailidad de un tumor y diagnosticar con
cierta precisi!n su localizaci!n en el cerero
Tuores prese!tados seg:! cada L&5ulo
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Fro!tal
+os tumores desarrollados en la parte posterior del l!ulo frontal, a ni"el de la
regi!n prerrol#!dica8 tienen semiologa motora
+os tumores de punto de partida frontal anterior dan lugar tardamente a signos
neurol!gicos deficitarios# +as alteraciones ps$uicas, con frecuencia, las
primeras en aparecer, asociando una reducci!n progresi"amente creciente de la
acti"idad, trastornos de atenci!n y de la memoria para los .ec.os recientes,
desinter1s e indiferencia afecti"a "an aparejadas con un estado de euforia y de
e/citaci!n necia (moria)#
7e presenta tami1n una relajaci!n de las conductas sociales en forma de
micciones o defecaciones en lugares inapropiados# 7on frecuentes las crisis
con"ulsi"as, a menudo inaugurales, puede tratarse de crisis parciales, crisis
a"ersi"as, crisis del rea motora suplementaria, $ue une de forma "ariale una
ele"aci!n del miemro superior contralateral .acia el cual se "uel"e la caeza y
los ojos, en otras oportunidades el cuadro se inicia con crisis generalizadas
Teporal
E/iste en su semiologa diferencias importantes segBn $ue se desarrollen en el
.emisferio dominante o en el .emisferio menor# +os tumores temporales
dominantes tienen una e/presi!n clnica rica dominada por trastor!os del
le!gua;e# En camio, los tumores temporales derec.os pueden permanecer largo
tiempo latentes, no se e/presan ms $ue tardamente por signos de <iperte!si&!
i!tracra!eal#
Tami1n estn muy son las crisis olfatorias y psicomotoras (punto de partida
temporal profundo), las crisis auditi"as, los estados de ensue&o y deja"u
(con"e/idad temporal)# 4or Bltimo, una lesi!n desarrollada en el seno del l!ulo
temporal puede ocasionar en el campo "isual contralateral una <eia!opsia en
cuadrante superior, en relaci!n con la alteraci!n del ucle, $ue descrien las
radiaciones !pticas alrededor del asta temporal#
Parietal
Tienen una semiologa se!siti*a predominante, este d1ficit sensiti"o se
manifiesta sore todo en los aspectos discriminati"os de la sensiilidad,
ocasionando una astereognosia#
+a lesi!n de la circun"oluci!n parietal ascendente puede e/presarse por
trastornos sensiti"os paro/sticos de tipo parest1sico, realizando crisis
jacJsonianas sensiti"as#
4resenta fen!menos apr/icos y trastornos del es$uema corporal, la
configuraci!n de estos trastornos es diferente segBn $ue se trate del .emisferio
dominante, o menor# Es posile oser"ar una .emianopsia lateral .om!nima en
el cuadrante inferior#
Occipital
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2$u se manifiestan alteraciones del campo "isual, su mayor e/presi!n es la
<eia!opsia lateral <o&!ia# Este trastorno puede ser desconocido por el
enfermo y no ser descuierto ms $ue por un e/amen sistemtico ante un
sndrome de .ipertensi!n intracraneal# Crisis del tipo de alucinaciones "isuales
elementales son e"ocadoras de un punto de partida occipital# +os fen!menos de
agnosia "isual pertenecen tami1n a la semiologa occipital, pero se trata
entonces, por regla general, de lesiones occipitales ilaterales# (Eey, )(())
Tuores I!tracere5rales
+a presencia de masas ocupantes de di"ersas etiologas, puede e/presarse a
tra"1s de un sndrome demencial# Knclusi"e en algunas neoplasias cererales, el
deterioro intelectual y los trastornos de la personalidad pueden ser los primeros o
Bnicos indicadores de patologa durante los perodos iniciales del cuadro
tumoral# +os tumores $ue afectan los l!ulos frontales y $ue tienen crecimiento
lento son los ms proales $ue se manifiesten con demencia# (Eey, )(())
Trataie!tos
2# Ciruga Con"encional
=esde el ad"enimiento del microscopio $uirBrgico, la ciruga a cielo aierto constituye
el m1todo ms seguro y eficaz para la e/tirpaci!n completa de procesos ien
delimitados (meningiomas, metstasis, etc### El ojeti"o es lograr una tumorectomia sin
da&o a las estructuras "ecinas# En caso de gliomas o tumores mal definidos la cito
reducci!n fa"orece la resoluci!n del conflicto continente M contenido, mejorando la
calidad de "ida# (cita pdf)
-# Eadioterapia
El m1todo se .a mostrado efecti"o para retardar el crecimiento de los tumores sore
todos los in"asi"os, agresi"os (gliomas anaplsicos, gliomas mi/tos, medulolastoG
ms, etc# Con la incorporaci!n de los aceleradores de partculas se .a mejorado la
eficiencia#
C# Eadiociruga
Es un m1todo $ue tiene como ojeti"o la destrucci!n de la masa e/pansi"a mediante
finos .aces de radiaci!n de coalto :(# Kndicada en tumores profundos y mBltiples
(>#T#7#)# Es una alianza de la terapia radiante y la computaci!n y digitalizaci!n de
imgenes desde su ad"enimiento los resultados .an ido mejorando, al punto de
constituirse en una opci!n muy interesante
=# Nuimioterapia
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Kndicada en algunos gliomas de alta malignidad, mi/tos, su aporte no es al momento
significati"o, solo en casos muy especiales, c!mo los oligodendroGastrocitomas
anaplsicos# Oltimamente se .an comunicado algunos progresos en el uso local (insitu)
de agentes antilasticos como la carmustina# (cita pdf)
E# ?en1ticos
4or a.ora a ttulo e/perimental, seguramente en el futuro tendrn decisi"a importancia,
se asan en la incorporaci!n de genes supresores tumorales# =entro de los tumores
cererales se .a identificado la ausencia de genes tumor supresores de determinados
cromosomas en el meningioma (cromosoma ))), neurinomas del acBstico ('< y ))),
.emangiolastoma (5p) y astrocitoma (cromosoma '( y '<)# Eecientes in"estigaciones
.an demostraG do $ue el gen tumor supresor 465 foco de gran atenci!n en la
in"estigaci!n del cncer, se encuentra mutado en los tumores colorectales, pulmonares,
mama, "ejiga y cererales# (Eey, )(())
Los Tuores e! estrec<a relaci&! a las Co!*ulsio!es
+as crisis con"ulsi"as pueden ser parciales simples o complejas, aun$ue a "eces
el deut es con crisis generalizadas, el 6(* de los pacientes con tumores
cererales presenta crisis con"ulsi"as durante el curso de la enfermedad, en
especial los corticales y de la con"e/idad (C.iofalo)#
Todo paciente de ms de )( a&os $ue presenta una crisis con"ulsi"a dee ser
estudiado para descartar un tumor y tami1n en a$uellos epil1pticos $ue
modifi$uen el patr!n de sus crisis, sean resistentes al tratamiento o cuando se
agrega un foco $ue no e/ista pre"iamente#
+a aparici!n de crisis depende de la localizaci!n y "elocidad de crecimiento del
tumor# 7on ms frecuentes cuando el 7HE se desarrolla con rapidez# Cuando el
tumor se localiza en el l!ulo temporal se acompa&a de crisis parciales
complejas, con alucinaciones gustati"as, olfati"as o "isuales# Cuando se localiza
en l!ulo occipital dan alucinaciones "isuales simples como luces o destellos y
en el l!ulo frontal crisis a"ersi"as# En el l!ulo parietal crisis sensiti"as simples
o complejas (Eey, )(())
A!e=os
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TCE
Tumores
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7i5liogra"a
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2rdila, 2# ()((<)# Aeuropsicologa Clnica# >anual >oderno#
Herrera, E# ()('')# Traumatismo Craneoenceflico3 Fundamentos de patologa,
fisiopatologa clnica, diagn!stico y tratamiento# >1/ico =#F#3 Trillas
>onta&1s, 4# -rigard, F# ()('')# Aeuropsicologa Clnica y Cognosciti"a# %ni"ersidad
Aacional de Colomia#
+u$ue, ># -osc, 2# ()((')# Clnico %ni"ersitario de >laga# Traumatismo
Craneoenceflico# Eecuperado de3 file3LLLC3L%sersL4C5L=o@nloadsLtraumatismo
*)(cereral*)(con*)(cuestionario#pdf
Eey, E# ()(())# Fundamentos de Aeurologa y Aeurociruga# 7an >iguel de Tucumn3
>agna 4ulicaciones#
9als., P# (':;8)# Aeurop/icologa Clnica# >adrid3 2l.amra#