Anda di halaman 1dari 13

1

PENDAHULUAN
Asuransi kesehatan merupakan hak semua orang, baik kaya atau miskin atau pun di
level jabatan apa saja. Saat ini asuransi kesehatan sudah menjadi kebutuhan dasar oleh karena
perkembangan teknologi kedokteran, pemeriksaan yang semakin modern dan kehadiran
pelbagai jenis obat-obatan. Untuk tetap menjaga kualitas pelayanan kesehatan yang diperoleh
masyarakat dan untuk mengontrol biaya pelayanan kesehatan pada hari ini, maka diperlukan
suatu sistem pengelolaan yang efektif dan efisien.
Jika ditinjau perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia, ternyata kesadaran
penduduk untuk membeli atau mempunyai asuransi kesehatan masih rendah. Selain itu,
fasilitas kesehatan yang memegang peran penting untuk mendukung terlaksananya asuransi
kesehatan juga tidak berkembang secara baik. Dari sisi regulasi, Pemerintah Indonesia relatif
lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijinan
dan kepastian hukum dalam berbisnis asuransi atau mengembangkan asuransi kesehatan
sosial bagi masyarakat.




___________________________________________________________________________
*Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510.
Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731. Email: naddyhassan@gmail.com
Makalah PBL Blok 26:
Asuransi Kesehatan
Nadirah Binti Hassan*
(102010385)
2

ISI
Definisi
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia No.2 Tahun 1992, asuransi adalah:
1

Perjanjian antara dua pihak atau lebih, dimana pihak penanggung mengikatkan
diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, atau
tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti; atau untuk
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas hidup atau meninggalnya
seseorang yang dipertanggungkan.
Kata asuransi sendiri berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar kata insure
yang berarti memastikan. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah
memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang
dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya.
1

Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya.
Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi
disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertainty) dari
kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan
pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil
orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun
badan penyelenggara jaminan.
Dari ilustrasi diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa asuransi adalah suatu
mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang
disepakati secara jelas. Melalui mekanisme pembayaran yuran per tahun per penduduk, maka
setiap penduduk yang memerlukan perawatan di rumah sakit akan dibiayai dari dana yang
terkumpul.
1




3

Unsur Asuransi Kesehatan
Unsur-unsur yang terdapat dalam asuransi kesehatan adalah peserta, badan asuransi, dan
pemberi pelayanan kesehatan. Hubungan antara unsur-unsur ini digambarkan seperti di
bawah:


Jenis Asuransi Kesehatan di Indonesia
a. Asuransi Kesehatan Sosial
Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes
(Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991. Peserta program Askes Sosial
adalah:
2
1. Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon
PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat Negara, Penerima
Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan Kementrian Pertahanan,
TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran ( Tuvet dan Non Tuvet) dan Perintis
Kemerdekaan beserta anggota keluarga*) yang di tangggung.
2. Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan)
3. Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta anggota
keluarga*


4

*Anggota Keluarga adalah :
1. Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami (Daftar isteri /
suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan termasuk dalam daftar
penerima pensiun/carik Dapem).
2. Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang mendapat
tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk dalam daftar
penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau telah berumur 21 tahun
sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan pendidikan formal, dan tidak atau
belum pernah kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi
tanggungan peserta.
Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan tanggal
lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu orang.

Hak Peserta Askes Sosial
1. Memperoleh Kartu Peserta.
2. Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara
3. pelayanan kesehatan
4. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
5. PT Askes (Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku.
6. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke
Kantor PT Askes (Persero).
2

Kewajiban Peserta Askes Sosial
1. Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan data peserta.
2. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang
3. tidak berhak.
4. Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia ke
5. Kantor PT Askes (Persero).
6. Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
7. Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.
2


5

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PT ASKES (Persero)

Pemberi Pelayanan Kesehatan Dasar , yaitu :
1. Puskesmas
2. Dokter Keluarga / Dokter Gigi Keluarga
3. Poliklinik Milik Institusi
4. Klinik 24 Jam

Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan, yaitu:
1. Rumah Sakit Umum Pemerintah,
2. RS Khusus Pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi,
3. Kanker dll)
4. Rumah Sakit TNI/POLRI
5. Rumah Sakit Swasta
6. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI
7. Apotek / Instalasi Farmasi RS
8. Optikal
9. Balai Pengobatan Khusus (Paru, Mata, Indera, dll).
10. Laboratorium Kesehatan
11. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan PT Askes

Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Peserta Askes Sosial
Pelayanan Kesehatan Dasar :
1. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.
2. Pemeriksaan dan pengobatan gigi.
3. Tindakan medis kecil/sederhana.
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana
5. Pengobatan efek samping kontrasepsi
6. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.
7. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
8. Pelayanan imunisasi dasar.
9. Pelayanan rawat inap di puskesmas perawatan/puskesmas dengan tempat tidur.


6

Pelayanan Kesehatan Lanjutan :
1. Rawat Jalan
Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik,
Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes.
Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis
Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain
yang ditetapkan oleh PT Askes.
2. Rawat Inap
Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta.
Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis.
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik,
Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes.
Tindakan medis operatif.
Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU).
Pelayanan rehabilitasi medis.
Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain
yang ditetapkan oleh PT Askes.

Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua
hidup.
Pelayanan Transfusi Darah dan Cuci Darah.
Cangkok (transplantasi) Organ.
Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero)
Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kacamata ( 1 kali /2 tahun)
2. Gigi Tiruan (1 kali /2 tahun)
3. Alat Bantu Dengar (1 kali /2 tahun)
4. Kaki / tangan tiruan
5. Implant (alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh) antara lain:
IOL (lensa tanam di mata), Pen & Screw (alat penyambung tulang), dan Mesh
(alat yang dipasang setelah operasi hernia).
2


7

Pelayanan Yang Tidak Dijamin oleh PT ASKES
Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan PT
Askes (Persero)/Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan
kesehatan PT Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat darurat (emergency) dan
kasus persalinan.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
Obat-obatan diluar ketentuan PT Askes (Persero).
Bedah plastik kosmetik, termasuk obat-obatan.
Semua jenis pelayanan imunisasi diluar imunisasi dasar bagi bayi dan balita (DPT,
Polio, BCG, Campak) dan bagi ibu hamil (TT) yang dilakukan di Puskesmas
Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk alat
dan obat-obatnya.
Sirkumsisi tanpa indikasi medis.
Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas pada
anak ketiga dan seterusnya.
Usaha meratakan gigi (Orthodontic), membersihkan karang gigi (scalling) dan
pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik.
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif
lainnya.
Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti
diri sendiri.
Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage.
Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu.
Lain-lain:
1. Biaya perjalanan/transportasi
2. Biaya sewa ambulans
3. Biaya pengurusan jenazah
4. Biaya fotocopy
5. Biaya telekomunikasi
6. Biaya kartu berobat
7. Biaya administrasi

8

b. Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS)
JAMKESMAS adalah program bantuan sosial yang diselenggara oleh Pusat Pembiayaan
dan Jaminan Kesehatan, yang berada langsung di bawah Menteri Kesehatan. Program ini
merupakan salah satu pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka
mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada
hakikatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan
dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah
Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan
pelayanan yang optimal.
3
Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS
Tujuan Umum:
Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan
tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan
efisien.
Tujuan Khusus:
1. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat
pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit
2. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin
3. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel
Sasaran Penyelenggaraan JAMKESMAS
Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia
sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.
3
Sumber Dana
Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan
kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing.
3


9

Alokasi Dana Program
Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan
manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut.
3
1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di:
a. Puskesmas dan jaringannya,
b. Rumah Sakit,
c. Rumah Sakit Khusus
d. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),
e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM),
f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM),
g. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),
h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM).
2. Dana manajemen operasional:
a. Administrasi kepesertaan,
b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program,
c. Advokasi, Sosialisasi,
d. Rekruitmen dan Pelatihan,
e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat,
f. Kajian dan survey,
g. Pembayaran honor, investasi dan operasional, dan
h. Perencanaan dan pengembangan program.

c. Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA)
JAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan
yang diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang berdomisili didaerah tersebut.
1

Sasaran Program Jamkesda adalah seluruh masyarakat yang tinggal didaerah tersebut yang
belum memiliki jaminan kesehatan berupa Jamkesmas, Askes dan asuransi lainnya.
Tujuan Program
Tujuan Umum Penyelenggaraan Jamkesda:
Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat.

10

Tujuan Khusus
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit serta Puskesmas dan
jaringannya termasuk pertolongan persalinan
2. Terselenggaranya pengendalian rujukan kasus
3. Terkendalinya biaya dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
4. Terselenggaranya manajemen pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel
Sasaran Program
Seluruh penduduk yang tinggal didaerah yang menyelenggarakan Jamkesda tersebut,
tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya (Askes sosial/komersial,
Jamsostek dan asuransi swasta).
d. Asuransi Komersial
Menurut UU No.2/1992, setiap perusahaan asuransi jiwa dan kerugian secara otomatis
dimungkinkan menjual jasa asuransi kesehatan, yang dalam konteks ini dikenal sebagai
asuransi kesehatan komersial (Private Voluntary Health Insurance).
1
Asuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi secara
sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk membayar premi.
Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis asuransi ini, dan juga mereka
dapat memilih jenis program yang ditawarkan oleh asuransi komersial. Asuransi komersial
merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan untuk menghasilkan
keuntungan.

Kartu Jakarta Sehat (KJS)
KJS merupakan suatu program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui Unit Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah
(UP Jamkesda) Dinas Kesehatan Provinsi tersebut kepada masyarakat dalam bentuk bantuan
pengobatan. Berikut merupakan tujuan, sasaran, manfaat, dan persyaratan KJS:
4
Tujuan Program
Memberikan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk Provinsi DKI Jakarta
terutama bagi keluarga miskin dan kurang mampu dengan sistem rujukan berjenjang.
11

Sasaran Program
Semua penduduk DKI Jakarta yang mempunyai KTP / Kartu Keluarga DKI Jakarta
yang belum memiliki jaminan kesehatan, diluar program Askes, atau asuransi kesehatan
lainnya.
Manfaat KJS
1. Rawat Jalan diseluruh Puskesmas Kecamatan / Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta.
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat II,
(RSUD, RS vertikal dan RS Swasta yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda) wajib
dengan rujukan dari Puskesmas.
3. Rawat Inap (RI) di Puskesmas dan Rumah Sakit yang bekerjasama dengan UP.
Jamkesda.
Persyaratan Saat Berobat di Puskesmas
1. Kartu Jakarta Sehat atau Kartu Gakin/Kartu Jamkesda.
2. Bagi yang belum memiliki KJS, dapat menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga
Provinsi DKI Jakarta.
Persyaratan Berobat Gratis di Rumah Sakit
1. Wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas.
2. Kartu Jakarta Sehat / Kartu Jamkesda / Kartu Gakin.
3. Bagi yang tidak memiliki Kartu Jakarta Sehat cukup menunjukkan KTP dan Kartu
Keluarga Provinsi DKI Jakarta.

Kebijakan Kesehatan
Banyak definisi yang dibuat oleh para ahli untuk menjelaskan arti kebijakan. Thomas
Dye menyebutkan kebijakan sebagai pilihan pemerintah untuk melakukan atau tidak
melakukan sesuatu.
1
Friedrich mengatakan bahwa yang paling pokok bagi suatu kebijakan
adalah adanya tujuan (goal), sasaran (objective) atau kehendak (purpose).
1
Kebijakan
kesehatan merupakan konsep dan garis besar rencana suatu pemerintah untuk mengatur atau
mengawasi pelaksanaan pembangunan kesehatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan
yang optimal pada seluruh rakyatnya.
12

Asuransi Sebagai Sistem Pembiayaan Kesehatan
Memperhatikan peranan asuransi sebagai sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia, antara
hal-hal yang harus diperhatikan adalah seperti berikut:
1,5
1. Tingkat pendapatan per kapita rakyat Indonesia, yang mencapai 1.000 dolar pada
tahun 2000, membuka kesempatan lebih luas untuk pengembangan program asuransi
kesehatan di Indonesia.
2. Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih model asuransi sosial yang
memberikan cakupan pelayanan yang luas sebagaimana ditempuh banyak negara lain
yang sedang berkembang misalnya Philipina dan negara-negara Amerika Latin.
3. Pemerintah perlu ikut mendorong terselenggaranya pelayanan kesehatan yang efisien,
dengan harga yang wajar serta mutu pelayanan yang baik. Perlu diregulasi pada
Health Provider sehingga tumbuh kompetisi umtuk meningkatkan kualitas pelayanan.
Sebaliknya, perlu dikeluarkan regulasi untuk mendorong terselenggaranya sistem
pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang efisien.
4. Dengan terbitnya perundangan, adalah perlu upaya sinkronisasi dan klarifikasi untuk
mendukung strategi yang diambil dalam mengembangkan asuransi kesehatan di
Indonesia.
Pelajaran dari berbagai negara menunjukkan bahwa setiap program jasa asuransi
kesehatan, selain memberi perlindungan ekonomi pada saat individu sakit juga selalu
mendorong kenaikan biaya pelayanan kesehatan. Antara faktor penyebabnya adalah inflasi
harga pelayanan kesehatan, introduksi teknologi baru, dan pemakaian pelayanan (utilization
rate) yang tinggi dari peserta program asuransi kesehatan.
5

DAFTAR PUSTAKA
1) Sulastomo. Pembiayaan jasa kesehatan oleh pemerintah dan masyarakat. Cetakan
ketiga. Dalam: Manajemen kesehatan. Jakarta: PT Gramedia; 2007.h.82-98.
2) PT Askes (Persero). Program askes. 2012. Diakses pada 1 Juli 2013. URL:
http://www.ptaskes.com/
3) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pembiayaan dan jaminan kesehatan.
2013. Diakses pada 1 Juli 2013. URL: http://www.depkes.go.id/en/
13

4) Portal Resmi Provinsi DKI Jakarta. Peserta kartu Jakarta sehat. November 2012.
Diakses pada 2 Juli 2013. URL: http://www.jakarta.go.id/web/news/2012/11/peserta-
kartu-jakarta-sehat
5) Rokx C et al. Indonesias health financing system. In: Health financing in Indonesia.
Washington: The World Bank; 2009.p.27-40.

Anda mungkin juga menyukai